PROTEZAREA CARDIACA

Chirurgia cardiaca
Domeniul chirurgiei cardiace a fost si ramane unul din domeniile de excelenta ale medicinei in intreaga lume. In Romania acest domeniu s-a dezvoltat constant, iar in prezent chirurgia cardiaca se practica in zece institutii medicale, atat de stat cat si private. De asemenea prcedurile chirurgicale se diversifica in mod constant, fiind disponibile interventii pe cord oprit, pe cord batand, minim invazive, interventii la copii sau nounascuti, transplanturi, etc.

 Afectiunile cardiovasculare sunt una din principalele cauze de deces. Multe cercetari s-au orinetat catre tehnologii avansate pentru dispozitive cardiovasculare care sa inlocuiasca functiuni pierdute In cadrul acestui curs vor fi abordate Valve cardiace Stenturi Pacemaker Defibrilatoare implantabile Hemoanalizoare Catetere Dispozitive de suport pentru circulatie Oxigeneratoare pentru sange

VALVE CARDIACE
Studiu de piata Anual se fac peste 350000 de implanturi de valve din care peste 50% sunt mecanice artificiale Istoric Proiectarea valvelor cardiace artificiale dateaza inca din 1950 existand mai mult de 80 de variante constructive Exista doua tipuri generale de inlocuiri de valve Mecanice Biologice Valvele mecanice sunt de trei tipuri Caged-ball Single-tilting-disc bileaflet

CLASIFICARE
Valve preluate de la acelasi pacient Homograft biologic valves obtinute din valve aortice umane Autograft- valve pulmonare mutate chirurgical in locatie aortica Prelevate de la animale Heterograft bioprosthetic valves obtinute din tesut pericardial de la porcine sau bovine asezate pe o structura suport

Valve cardiace mecanice bidisc

Valva cardiaca mecanica bidisc, model Medtronic Open Pivot

Proteze cardiace mecanice, pentru pozitie mitrala sau aortica, de diferite dimensiuni, cu doua discuri (bileaflet), model Medtronic Open Pivot. Aceste proteze prezinta proprietati hemodinamice deosebite si au peste 25 de ani de utilizare cu rezultate excelente.

Valve biologice cu / fara stent

Valva cu biologica stent, model Freestyle Proteze cardiace porcine stentfara (model Hancock II, Mosaic) cu peste 20 de ani de performante clinice foarte bune si durabilitate dovedite. Proteze cardiace biologice fara stent (model Freestyle), valve de generatia a III-a, o alternativa chirurgicala optima ce ofera multiple optiuni de implant.

Conduct valvulat
Conduct valvulat cu valva mecanica Conduct aortic, din tesatura poliesterica, impregnat cu colagen, cu implantare supraanulara, cu valva mecanica cu posibilitate de rotire, diferite dimensiuni intre 21-33 mm Conduct valvulat cu valva biologica si conector apical pentru ventricolul stang Conduct recomandat pentru reconstructia malformatiilor/patologiilor cardiace si ale vaselor mari, congenitale sau dobandite, obtinut prin suturarea unei valve biologice cu stent la mijlocul unui tub din netesut, prezervat in glutaraldehida. Conectorul apical pentru ventricolul stang (curbat la 900 pentru a facilita anastomoza la aorta descendenta) se foloseste impreuna cu conductul cu valva biologica furnizand o metoda alternativa pentru eliberarea tractului ventricular stang obstructionat.

Conduct valvulat cu valva biologica

Inel pentru reconstructie mitrala

Inel pentru reconstructie mitrala sau tricuspida, Inel de anuloplastie, semirigid sau flexibil semirigid, model ColviSisteme de anuloplastie, inel incomplet sau banda continua, flexibil -pentru valva mitrala sau tricuspida Galloway - model Duran An Core sau semirigid -pentru valva mitrala-model Colvin Galloway, cu flexibilitate graduala a partii posterioare si cu forma anatomica a valvei normale.

Fire pentru pacemaker temporar

Familie de fire pentru pacemaker temporar ce cuprinde gama completa de astfel de produse, pentru uz adult si pediatric, unipolare sau bipolare.

Fire pentru pacemaker temporar

 Oxigenator si set de circulatie extracorporeala pentru adulti si copii, standard sau heparinat Oxigenator pentru adulti (model Affinity NT)sipentru copii intre 8-20 kg ( model Minimax Plus), in variante standard sau tratate cu heparina siseturi de circulatie extracorporeala realizate in conformitate cu cerintele spitalului.

Oxigenator pentru adulti, model Affinity

Canule pentru circulatie extracorporeala

Gama completa, de peste 550 modele de canule pentru circulatia extracorporeala si alte accesorii necesare perfuziei in chirurgia cordului.

Canule venoase

Angioplastia coronariana
Angioplastia coronariana este o procedura interventionala de largire a unei artere coronare (vas de sange care transporta sange spre muschiul inimii) blocata sau ingustata. Este folosita pentru tratarea afectiunilor arterelor coronare si este o procedura minim invaziva. Denumirea medicala a angioplastiei coronariene este angioplastia coronariana transluminala percutana. Angioplastia coronariana este in mod obisnuit folosita pentru tratamentul anginei pectorale, durere toracica ce insoteste afectiunile cardiace. De asemeni poate fi folosita pentru tratamentul de urgenta al unui infarct miocardic acut.

 Pentru angioplastie se foloseste un cateter (un tub flexibil) pentru inserarea unui stent (o plasa din otel inoxidabil) in artera coronara. Un mic balon este umflat pentru a deschide stentul, care va fi impins impotriva peretelui arterial. Astfel artera se largeste iar placa de aterom este impinsa impotriva peretelui arterial, astfel incat fluxul de sange va circula mai liber. In multe cazuri, angina pectorala se poate trata cu medicamente. Dar daca simptomele inca afecteaza viata de fiecare zi, sau daca durerea apare chiar si atunci cand pacientul se odihneste, angioplastia coronariana este de obicei considerata o optiune de tratament.

Stent coronar
Stent-ul este un tub de plasa fabricat din otel inoxidabil care actioneaza ca un mic schelet pentru a mentine artera deschisa. Este folosit la majoritatea angioplastiilor cu exceptia situatiilor in care artera tratata este prea ingusta. Exista doua tipuri de stent-uri: - stent-ul din metal neinvelit, este folosit pentru tratarea majoritatii arterelor ingustate, - stentul cu medicatie (activ farmacologic), este invelit in medicamente care reduc riscul de reblocare a arterelor. Acesta este folosit cand arterele coronare sunt forte mici si foarte inguste.

O clasificare a stenturilor are ca substrat materialul din care sunt fcute: a) stenturi din oel (majoritatea) b) stenturi din nitinol (de ex. cele autoexpandabile) c) stenturi din aliaj de cobalt i miez de platin (Wallstent). n fine, o alt clasificare ar fi n funcie de design: tubulare, inelare, multidesign, plas (mesh) etc. Designul, alturi de modul de prelucrare, grosimea elementelor constitutive i impregnarea cu diverse substane asigur stenturilor proprieti importante: fora radial (capacitatea de susinere a structurii vasculare), flexibilitate (expandare uniform ntr-un vas cudat, fr apariia cudurii n stent), o anumit densitate a elementelor constitutive, care s mpiedice colabarea materialului endovascular printre acestea, posibilitatea de deschidere lateral n abordarea bifurcaiilor (zone de deschidere poteniale), radio opacitate evident (care l face vizibil i uureaz plasarea exact), o anumit rat de restenoz (stenturile acoperite drug elutide). Toate aceste proprieti la un loc, ar genera un stent ideal, inaccesibil nc; cunoaterea elementelor mai sus citate permite ns alegerea stentului potrivit pentru o anumit leziune. Mecanismele de aciune ale acestor dispozitive sunt urmtoarele: ele asigur lipirea endarterei disecate, susinerea peretelui vascular i, ca o armtur, mpiedic colabarea n ansamblu a ctigului luminal obinut .

Designul stenturilor vasculare

Cerinte Radioopacitate mare pentru vizualizare in fluoroscopie Flexibilitate mare pentru a putea fi transportat pe artere Dimensiune mica pentru usurinta la transport Rezistenta la contrareactia arteriala (spasm) Biocompatibilitate pe termen lung (pentru evitarea complicatiilor Durabilitate si rezistenta la coroziune

Cateter cu balon pentru angioplastie

Stent balon expandabil: A. Stentul naintea umflrii balonului. B. Stentul destins prin umflarea balonului.

 Stent autoexpandabil, desfacerea stentului se face prin retragerea dispozitivului de protecie.

 Stent coronarian cu eliberare de substanta antirestenoza: Aceste stenturi sunt stenturi farmacologic active, de ultima generatie, care elibereaza treptat in sange o substanta medicamentoasa care impiedica reinchiderea vasului sanguin.

Stent coronarian

 Stent graft
stent grafturile sau stenturile acoperite n care armtura este dublat de un nveli sintetic (polythene) sau natural (artera sau vena uman) i stenturile impregnate cu heparin sau droguri citostatice. Stent grafturile sunt utilizate n cazul diseciilor profunde cu efracie vascular sau n zone n care coexist anevrisme, ele acoperind aceste regiuni sever afectate i ducnd la reluarea unui flux normal. Stenturile acoperite cu droguri citostatice sunt o achiziie de dat recent i au drept scop scderea ratei de restenoz .

Bypass-ul coronarian
Bypass-ul coronarian este o interventie de revascularizare, folosita pentru a imbunatati fluxul sanguin al inimii la pacientii cu afectiuni severe ale arterelor coronare.

Bypassul coronarian traditional

Acesta este cel mai frecvent tip de bypass coronarian. Se foloseste atunci cand cel putin una dintre arterele coronariene au nevoie de bypass. In timpul operatiei, toracele este deschis pentru a avea acces la inima. Sunt administrate medicamente pentru a opri bataile inimii, si aparatul cord-pulmon artificial este folosit pentru a oxigenarea tesuturilor organismului in timpul operatiei. Acest lucru permite chirurgului sa opereze pe o inima oprita. Dupa operatie, inima este repornita folosind socuri electrice de intensitate mica

By-pass-ul coronarian fara pompa

Acest tip este similar cu cel traditional in aceea ca toracele este deschis pentru a avea acces la inima. Totusi, inima nu este oprita si nu se foloseste aparatul cord-pulmon artificial. Se opereaza in timp ce inima continua sa bata. Acest tip de interventie poate reduce riscul de aparitie al unor complicatii atunci cand este folosit aparatul de cord-pulmon artificial si poate face ca recuperarea dupa operatie sa fie mai rapida.

By-pass-ul coronarian minim invaziv

Aceasta operatie este similara cu cea de mai sus, dar in locul inciziei mari pentru deschiderea toracelui, se realizeaza mai multe incizii mici pe partea stanga a toracelui, intre coaste. Interventia se foloseste in special pentru arterele de pe fata anterioara a inimii. Este o procedura noua, care se foloseste mai rar decat celelalte. Acest tip de operatie nu este pentru toti pacientii, mai ales daca mai mult de una sau doua artere coronariene au nevoie de interventie.

PROTEZAREA VALVULAR AORTIC MINIM-INVAZIV

Stenoza aortic (SAo) valvular degenerativ este cea mai frecvent afeciune valvular la adult reprezentnd 30-40% din afeciunile valvulare

TEHNICI DE NLOCUIRE VALVULAR MINIM-INVAZIV

In prezent exist disponibile dou posibiliti de protezare valvular miniminvaziv: chirurgia robotic i protezarea valvular percutan

Chirurgia robotic
Avantajele sitemului robotic n chirurgia valvular au fost demonstrate de seriile de intervenii de protezare mitral: rezoluie optic nalt, imagine tridimensional, instrumente cu 7 grade de libertate, cu micri intuitive, incizii de mici dimensiuni i, ca urmare, cu dureri postoperatorii mai reduse, spitalizare mai scurt

Protezarea valvular percutan

Protezarea valvular minim-invaziv, percutan, este o tehnic minim invaziv dezvoltat pentru pacienii cu SAo sever i risc nalt. Exist trei tehnici de abord percutan pentru protezarea valvular aortic: anterograd, retrograd i transapical, pentru fiecare fiind concepute tipuri speciale de valve

Tipuri de valve
- Cribier-Edwards bioprotez din pericard ( tunica externa care inveleste inima) de cal pe structur de oel, expandabil pe balon de valvuloplastie - CoreValve ReValving System bioprotez din pericard bovin pe stent autoexpandabil din nitinol disponibil doar pentru calea retrograd; - Edwards-Sapien bioprotez din pericard bovin pe structur din oel inoxidabil, expandabil pe balonul de valvuloplastie pentru abord retrograd sau transapical.

Clasificare
Valve preluate de la acelasi pacient Homograft biologic valves obtinute din valve aortice umane Autograft- valve pulmonare mutate chirurgical in locatie aortica Prelevate de la animale Heterograft bioprosthetic valves obtinute din tesut pericardial de la porcine sau bovine asezate pe o structura suport

Conditii impuse
Considerente structurale Oboseala si integritatea dispozitivului Profilul valvei Rotabilitatea Interferenta de ocluziune Uzura asociata solicitarilor de milioane de mii de ori la inchidere si deschidere au impus folosirea unor oteluri durabile si a unui inel polimeric rezistent Rotabilitatea sugereaza un optim al orientarii care sa minimizeze turbulenta si existenta semnalelor microembolice existente in vivo Ocluziunea alegerea acelor solutii care impiedica realizarea inchiderii complete (tesuturi adiacente, resturi de valve remanente sau material chirurgical )

Conditii impuse
Factor hemodinamic Gradientul de presiune transvalvular Durata de deschidere a valvei Fractia regurgitanta dinamica Rata statica de curgere Gradientul de presiune transvalvular este o functie de regimul de curgere (laminar sau turbulent) si de suprafata efectiva a orificiului masa elementului ocluziv si mecanismul de actionare joaca un rol important in durata de deschidere a valvei si in fractia regurgitanta dinamica Se are in vedere minimizarea depunerilor trombotice

Tipuri de valve cardiace

1. Starr-Edwards Herzklappe 2. Starr-Edwards Herzklappe 3. Smeloff-Cutter Herzklapp

Tehnica anterograd
Tehnica anterograd const n abordul venei femurale, ascensionarea cateterului pn la nivelul atriului drept, traversarea septului interatrial, apoi a valvei mitrale i poziionarea la nivelul valvei aortice stenozate . Avantajul major al tehnicii este reprezentat de diametrul mare i compliana crescut a femuralei care permitea folosirea unor catetere de dimensiuni generoase. Tehnica a fost abandonat datorit riscului lezrii valvei mitrale, cu dezvoltarea ulterioar a unei insuficiene, precum i a dificultilor de manipulare ale protezei

Tehnica retrograd,
Tehnica retrograd, n care calea de acces este reprezentat de artera femural, abordul valvei aortice fiind realizat retrograd. Prima protezare prin abord retrograd a fost raportat n 2005, de Paniagua D , de la Centrul de cardiologie din Caracas, la un brbat de 62 ani, cu SAo calcificat sever i multiple comorbiditi (hipertensiune pulmonar sever, insuficien cardiac congestiv, insuficien renalcronic), dar pacientul a decedat n a 5-a zi postoperator ca urmare a unei embolii pulmonare, dei proteza valvular funciona corespunztor din punct de vedere hemodinamic. Tehnica asigur actualmente rezultate bune, dezavantajele citate fiind riscul de lezare al aortei i femuralei i manipularea dificil a cateterului la nivelul crosei aortei

Tehnica transapical
Tehnica transapical este o intervenie chirurgical minim-invaziv care impune anestezia general; calea de acces este o minitoracotomie de cca 1-2 cm urmat de puncionarea vrfului ventriculului stng cu un ac, catetrizarea i apoi fixarea valvei n poziie aortic. Principalul avantaj este reprezentat de accesul direct asupra valvei aortice; n schimb puncia ventricului stng poate fi sursa unor poteniale complicaii: anevrism ventricular, aritmie, lezarea coronarelor, revrsat pericardic i pleural . Toate cele trei tipuri de abord necesit ghidare fluoroscopic, angiografie coronar i monitorizare transesofagian. Poziia ideal de plasare a protezei este mijlocie, la nivelul valvei aortice, astfel nct s nu influeneze ostiumurile coronare i deschiderea mitralei . Protezele sunt plasate prin umflarea balonului de valvuloplastie sau deschiderea stentului, dezumflarea rapid i retragerea balonului i a cateterului n timpul unei tahicardii ventriculare de cca 10 sec, induse prin stimularea ventriculului drept, de 180-200 /min, care are drept scop scderea volumului btaie i a fluxului transaortic.

Tendinte
Cu implantare percutanata minimum invaziv la implantare In pozitie aortica in valva nativa utilizarea de substante sintetice sau esut decelurizat semnat cu celule

Pacemaker si defibrilatoare implantabile

Se compun din doua componente implantabile si o componenta externa Generatorul Firele de conectare Programator Cerinte Nivel de complicatii redus Dimensiune mica Durabilitate Longevitate

Grefe vasculare artificiale

Grefele vasculare artificiale sau proteze se clasifica dupa origine: biologica sau sintetica Grefele biologice pot fi Xenograft- de la alte specii si Autograft de la pacient Abordarea va fi facuta pentru cele sintetice

Grefe vasculare sintetice

Plasare chirurgicala usoara Complexitatea manufacturarii si cost minim Caracteristici biologice Biocompatibile Rezistente la infectii Antitrombotice Durabile Caracteristici de implantare Tipodimensiuni diferite Sterilizare usoara Saturabilitate buna Flexibile la manipulare Fara scurgeri de sange

Grefele comerciale polimerice

Sunt cu forma textila si nontextila Cele textile sunt din tereftalat de polietilena tesut sau tricotat Cele netesute sunt fabricate in general din politetrafluoretilena expandata se mai folosesc materiale ca Nailon sau poliamide Politetrafloretilena neexpandata Poliacrilonitril Poliuretrani (cel mai folosit)

Inima artificiala
Creat de profesorul francez Alain Carpentier ofer sperane pentru mii de pacieni din lume care au nevoie de un transplant. Proteza,este fabricat din esuturi de animale i senzori electronici, Profesorul Alain Carpentier, specialist n transplant cardiac la Spitalul European Georges Pompidou din Paris, a anunat n cotidianul Le Figaro c inima artificial, la care lucreaz de 15 ani, este superioar celor concepute pn acum. Noua protez cardiac prezint trei mari avantaje, comparativ cu cele 900 de inimi artificiale implantate pn acum. AVANTAJE. Prof. Carpentier recunoate c dispozitivul creat de el nu reprezint o premier. ns el a reuit s rezolve problema formrii cheagurilor de snge, care este ntlnit n cazul protezelor cardiace folosite pn acum. n acest scop, prof. Carpentier a utilizat noi materiale biocompatibile obinute din esuturi de animale tratate chimic. De altfel, profesorul a primit anul trecut Premiul Albert Lasker pentru crearea unor valve cardiace obinute din cartilaje de animale. Acestea sunt deja utilizate cu succes n lumea ntreag. Al doilea avantaj al noii inimi artificiale este arhitectura special a ventriculelor, conceput astfel nct proteza s funcioneze asemenea inimii umane.. Al treilea avantaj major l reprezint capacitatea inimii artificiale de a regla debitul sangvin i ritmul cardiac n funcie de nevoile pacientului (n repaus sau n picioare, n caz de efort). Acest lucru este posibil datorit unei baterii incluse n protez, create n premier de prof. Carpentier.