Sunteți pe pagina 1din 63

COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

INSTITUIA SPITALICEASC
- suport de curs -

Bucureti, iulie 2010

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

- CUPRINS -

I. Obiectivele cursului..................................................................... pag 3 ; II. Spitalul ca instituie - aspecte teoretice................................... pag. 3; III. Modul de realizare a obiectivului ........................................... pag. 14;
A) Dezvoltarea institutiei se bazeaza pe un plan strategic - pag 14; B) Serviciul economic al instituiei asigur desfurarea corespunzatoare a activitii financiare - pag.19; C) Sistemul informaional al instituiei asigur desfurarea corespunzatoare a activitii - pag. 38; D) Departamentul de resurse umane este adaptat evolutiei instituiei - pag.40; E) Serviciul tehnico-administrativ asigur desfurarea corespunzatoare a activitii spitalului.- pag. 45; F) Instituia asigur calitatea serviciilor hoteliere adresate pacientului - pag.46; - pag. 46; H) Calitatea i eficientizarea serviciilor acordate de instituiei este asigurat pag. 47; I) Instituia i evalueaz activitatea - pag. 53; G) Instituia asigur securitatea personalului medical, a pacieilor i a bunurilor

IV. CONCLUZII FINALE ................................................................ pag. 57; V. Evaluarea Cunostiinelor......................................................... pag. 58; Anexa ........................................................................................... pag. 59;

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

I.Obiectivele urmrite:
aprecierea dezvoltrii instituiei n concordan cu obiectivele medicale; detalierea obiectivelor urmrite n procesul de evaluare al spitalului.

II. Spitalul ca instituie - aspecte teoretice


Societatea, ca mod de organizare al existenei, desemneaz ntregul cmp de aciune uman: sistemul social, sistemul cultural, mediul fizic, etc. Alctuit dintr-un sistem normativ de ordine, din status-uri, drepturi i obligaii aparinnd membrilor, pentru a putea supravieui i dezvolta, comunitatea uman trebuie s menin integritatea unei orientri culturale nelese i respectate de ctre membrii si, ca baz pentru identitatea social. Realizarea unei ordini normative solicit existena unui conformism, cu ateptri comportamentale stabilite prin norme i valori, dar i a unui mecanism de constrngere, legat de necesitatea interpretrii autoritare a obligaiilor instituionalizate. Astfel, nevoile colective reclam existena unor instituii publice capabile s satisfac nevoile cetenilor, oferindu-le bunurile materiale sau serviciile necesare i pe care acetia nu i le pot procura prin mecanismul pieei. Instituiile publice pot fi definite ca entiti patrimoniale ce desfoar activiti, de regul sociale, n folosul comunitii, activiti care nu produc venituri sau produc venituri evaluate la preul factorilor i care nu sunt suficiente acoperirii cheltuielilor proprii, fiind necesar alocarea de la buget de surse pentru completarea acestor cheltuieli. Instituiile publice reprezint ansamblul structurilor organizate, create n societate pentru gestionarea afacerilor publice.
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

Rolul instituiei publice este acela de a oferi produse i servicii publice de cea mai bun calitate, pentru satisfacerea nevoilor generale i individuale ale societii, n condiii de eficien economic. Pentru toate acestea, statul nfiineaz servicii publice, de meninere a ordinii, de educaie, de aprare naional, de sntate, de administrare a domeniului public. Participarea autoritilor publice la satisfacerea nevoilor colective este determinat de imposibilitatea sectorului privat de a oferi anumite bunuri i servicii, deoarece: - nu este organizat sub raport tehnic s desfoare astfel de activiti; - nu poate stabili cu exactitate beneficiarii acestora pentru a le solicita plata preului datorat; - nu-i asum producerea de bunuri si servicii dei este capabil de o asemenea sarcin, din cauza incapacitii beneficiarilor de a suporta costul acestora. Funciile sectorului public sunt foarte variate ele incluznd: furnizarea de bunuri i servicii diversificate, de la drumuri pn la spitale, perceperea impozitelor, redistribuirea veniturilor ntre grupurile sociale, relaiile externe cu celelalte ri, implementarea de legi i alte reglementri. Dei i doresc din ce n ce mai multe servicii publice i de o calitate ct mai ridicat, cetenii consider c sectorul public este un parazit al sectorului privat. n loc s fie vzut drept un instrument n slujba poporului, sectorul public este privit cu suspiciune, att datorit puterii acestuia, ct i datorit ineficienei, birocraiei i corupiei existente n cadrul acestuia. n acest context se pune problema: este necesar sectorul public? Multe voci s-au ridicat pentru a afirma c ar trebui ca mecanismul pieei s furnizeze tot ceea ce are nevoie societatea, nemaifiind astfel nevoie de stat. ns, piaa eueaz, acesta fiind conceptul modern al necesitii sectorului public. Nu ar fi nevoie de un sector public, dac toate problemele economice ar putea fi rezolvate prin tranzaciile de pe pia sau de ctre sectorul privat. Astfel, cnd piaa sufer un eec, se justific intervenia guvernului, aplicarea politicii sale ducnd la mbuntiri.
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 4

Sectorul public este rezultatul procesului decizional politic, la nivelul colectivitii publice i nu este rezultatul unui proces decizional de pia. Guvernele se bazeaz pe puterea lor coercitiv, n timp ce pieele presupun relaii voluntare din partea participanilor. Administraie public, management public, politici publice i finane publice sunt termeni care se refer cu toii la studierea sectorului public. n esen, acetia se refer la acelai lucru: cum sunt organizate administrativ diferitele componente ale guvernrii, cum proceseaz acestea informaiile i cum produc politici, legi sau bunuri publice. Este necesar, ns, s precizm care sunt distinciile dintre aceti termeni i ariile de analiz la care se refer. n ceea ce privete distincia dintre management public i administraie public, aceasta este mai dificil de realizat. Rosenbloom (1986) consider c administraia public reprezint utilizarea proceselor i teoriilor manageriale, politice i legislative pentru ndeplinirea mandatelor legislative, executive i judiciare, precum i pentru asigurarea funciilor de reglementare i furnizare de servicii societii. Aceasta este o definiie atotcuprinztoare, care include n administraia public toate aspectele referitoare la sectorul public. Ott, Hyde i Shafritz (1991) vd managementul public ca o ramur a administraiei publice, acea ramur care revizuiete arta i tiina metodologiilor aplicate pentru crearea i restructurarea programelor administrative publice, planificarea politicilor publice, alocarea resurselor prin sistemul bugetar, managementul financiar, managementul resurselor umane i evaluarea i auditarea programelor. Ali autori consider c managementul public i administraia public sunt dou domenii diferite ce trebuie studiate diferit. Dupa Overman, managementul public se diferentiaza de administratia publica ntrucat: - trateaz problematica exercitrii funciilor managementului adaptate sectorului public; - urmarete orientarea activitii desfaurate n sectorul public;
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 5

- se afl n strns legatur ca tiin cu managementul tradiional i cu alte domenii distincte: tiina politic, sociologia. Managementul public este considerat a fi un termen mai nou i mai puin asociat cu birocraia dect vechiul termen de administraie public. Astfel, se consider c administraia public se ocupa cu studiul intern al structurilor guvernamentale, n timp ce managementul public este mai interesat de interaciunea acestor structuri cu mediul extern. n esen managementul este un termen englezesc de origine francez. Se susine c termenul management este derivat din cuvntul francez menage care semnific organizarea i dirijarea unei case (lordre et le train dune maison). Corespondentul semantic al managementului n limba romn este conducere. Prin urmare, managementul public nu numai c abordeaza aspecte ca sistemul de management n instituiile publice, resurse umane, eficien, etc. pe care administraia public le menioneaz ca pari ale aceluiai ntreg dar analizeaz modul de exercitare a funciilor de management, de conducere, ntr-un context bine definit de administraia public. Managementul public reprezint ansamblul proceselor i relaiilor de management bine determinate, existente ntre componente ale sistemului adminisrativ, prin care n regim de putere public, se aduc la ndeplinire legile sau se planific, organizeaz, coordoneaz, gestioneaz i controleaz activitile implicate n realizarea serviciilor care satisfac interesul public. Din definiie desprindem urmatoarele caracteristici : - managementul public reunete un ansamblu de procese si relaii de management care apar ntre componentele sistemului administrativ; - obiectivul managementului public este satisfacerea interesului public prin crearea cadrului instituional corespunztor; - procesele desfaurate n sectorul public nu sunt doar procese de management, ci i procese de execuie;

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

- relaiile de management din instituiiile publice reprezint raporturile care apar n sistemul administrativ. Managemntul public este o disciplin specializat care are ca obiect cunoaterea proceselor i relaiilor de management din administraia public n toat complexitatea lor, n vederea formulrii de principii i legiti pentru perfecionarea permanent a organizrii i funcionrii structurilor administrative, n funcie de valorile puterii politice, de necesitile economico-sociale, de gradul de nzestrare tehnic, de nivelul general de cultur i civilizaie, etc., cu scopul realizrii unor servicii publice eficiente, corespunztoare nevoii sociale generale i satisfacerii interesului public. Managementului este definit ca un proces de proiectare i de meninere a unui mediu, n care persoanele, lucrnd mpreun n grupuri, ndeplinesc n mod eficace scopuri selectate i bine definite. Dintre numeroasele definiii care au fost oferite de-a lungul timpului (o parte enumerate mai sus) cea dat de David Gustafson este simpl i la obiect : Managementul este procesul prin care munca este fcut prin intermediul altora bine, la timp i n limita bugetului. Trebuie subliniat de la nceput c managementul nu este un proces nou. Conceptele sale de baz au fost descrise sub diferite forme de mult timp. n evoluia gndirii manageriale se pot identifica mai multe abordari cu privire la managementul public dintre care merita amintite: 1. Abordarea birocratic (Max Weber, 1904) 2. Abordarea legal (Frank Goodnow, 1905) 3. coala raional de gndire managerial (Henri Fayol, 1916) 4. Teoria managementului tiinific (Frederick Taylor, 1923) 5. Abordarea managerial (Luther Gulick si Lyndall Urwick, 1948) Toate acestea se regsesc astzi n procente diferite, n teoriile moderne ce vizeaz managementul public i de aceea studierea lor este edificatoare nu numai pentru evoluia gndirii despre aceast problem ct i pentru actuala viziune pe aceast tem.
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 7

Managementul presupune studierea proceselor i relaiilor de management, se bazeaz pe principii i legiti, este determinat i determin: valori economice, politice, sociale, culturale, urmrete satisfacerea interesului public, sporete nivelul de performan n organizarea i funcionarea instituiilor publice. Exist, dupa cum s-a sugerat mai sus, economiti contemporani care apreciaz c o economie modern este un sistem mixt, n care forele sectorului public i privat interacioneaz ntr-o manier integrat, iar sistemul economic nu este nici public, nici privat, ci un mix al celor dou. Sectorul privat se bazeaz pe sectorul public pentru furnizarea infrastructurii i pe sistemului juridic, fr de care pieele n-ar putea funciona. Sectorul public se bazeaz pe cel privat pentru furnizarea de bunuri i servicii i pentru veniturile obinute din taxe i impozite. Permanenta interaciune dintre cele dou sectoare ne oblig s le vedem altfel dect separate i antagonice. Pentru a-i ndeplini angajamentele luate n faa electorilor i totodat consumatori de servicii, organele puterii publice trebuie s dispun de dou instrumente de aciune: o strategie pertinent i resursele necesare transpunerii ei n practic. ntre cele dou exist o relaie biunivoc, o strategie este pertinent dac exist resurse disponibile pentru implementarea ei, iar o activitate de investiii benefic nu se poate realiza dect pe baza unei strategii coerente. Deci, decizia strategic i decizia de investiii au o puternic complementaritate iar convergena lor const n faptul c ambele angajeaz viitorul. Evident, c o mare parte din aprecierile fcute mai sus se regsesc i n managementul privat. Merit spus c prezentarea facut trateaz problematica

managementului public n administraia de stat, dei sfera managementului public cuprinde evident i celelalte instituii publice care prin specificul lor desfoar activiti cu caracter social. Separarea este aadar pur didactic fr o relevan practic imediat. Exist cteva caracteristici ale managementului public, definite astfel: 1. Caracterul integrator - Studiind procesele manageriale i de execuie din administraia public, n scopul perfecionrii acesteia, managementul public integreaz
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 8

toate elementele necesare din domeniile vieii sociale : nvmnt, sntate, cultur, asisten social; 2. Caracterul politic - Managementul public este influenat de factorul politic. Deciziile de guvernare se transmit n administraia public pn la nivelurile inferioare din cadrul structurilor administrative; 3. Caracterul de diversitate - Exist instituii cu competen material general i instituii cu competen special: instituii centrale i locale. Din aceast cauz, nivelul administrativ la care se aplic, solicit diferenieri justificate; 4. Caracterul complex - Reunete elemente specifice managementului din diferite domenii aparinnd sectorului public: nvmnt, cultur, sntate, etc. ; 5. Caracterul de sintez - Preia din alte domenii, concepte, metode, teorii ce sunt utilizate n structurile organizatorice administrative. Principiile care guverneaz managementul public sunt: 1. Principiul conducerii unitare - stabilete subordonarea ierarhic, ncepnd cu Parlamentul Romniei, ca instituie suprem i continund cu celelalte instituii ale administraiei publice centrale i locale. Prin aplicarea acestui principiu se asigur o viziune de ansamblu asupra obiectivelor de realizat precum i o mai bun cunoatere a proceselor i activitilor; 2. Principiul conducerii autonome - urmrete adaptarea sistemului la condiiile de timp i loc, ceea ce presupune cunoaterea exact a situaiei i evenimentelor, identificarea elementelor cheie i gsirea soluiilor de ctre funcionarii publici; 3.Principiul adaptrii (al flexibilitii) - vizeaz adaptarea rapid a instituiilor publice la schimbrile care au loc n mediul economico-social, punndu-se accent i pe capacitatea de adaptare a funcionarilor publici, pe flexibilitatea acestora n gndire i aciune; 4. Principiul ierarhiei i ordinii - disciplina administraiei este realizat ca urmare a subordonrii instituiilor administraiei unele fa de altele, permind totodat

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

comunicarea pe vertical i orizontal, repartizarea exact a sarcinilor i supravegherea executrii lor; 5. Principiul restructurrii - necesitatea restructurrii decurge din evitarea supradimensionrii, sau dimpotriv a subdimensionrii activitilor realizate, din necesitatea mbuntirii calitii serviciilor publice oferite, a creterii eficienei managementului public, a optimizrii structurilor din aparatul administrativ, a crerii unui aparat administrativ eficient; 6. Principiul legalitii - administraia acioneaz ntr-un cadru legal, dup anumite proceduri clar stabilite.

Particulariti ale managementului medical Managementul serviciilor publice de santate prezint un grad ridicat de complexitate i se afl ntr-un proces de continu transformare, constituind nu numai obiectul preocuprii salariailor din cadrul unitilor sanitare i instituiilor aferente acestora, ci i o prioritate major pe agenda politic a guvernelor multor ri. Nu puine sunt rile ale cror sectoare sanitare se confrunt cu o situaie de criz multipl, manifestat att pe plan financiar, structural, la nivel de sistem, ct i n ceea ce privete comportamentul salariailor. O astfel de criz se concretizeaz sub forma unor dificulti care diminueaz sensibil eficiena serviciilor de sntate, dintre care amintim: - managementul informaional deficitar; - organizarea nu este orientat in funcie de obiective si de raspundere; - obiective contradictorii; - egoismul la nivel de secie; - stimulente i metode de motivare inadecvate; - personalul medico-sanitar nu este la curent cu legislaia din domeniu; - comunicarea dintre diferitele grupe profesionale este ntrerupt; - procesele decizionale sunt de lung durat;

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

10

- calificarea i perfecionarea pregtirii personalului nu corespund nivelului tehnologic actual; - ntrzierea optimizrii proceselor; - neglijarea integrrii obiectivelor economice ale instituiilor medicale la nivelul seciilor de specialitate; - delimitarea fals a sarcinilor manageriale de serviciu, ale furnizorilor financiari de cele ale unitilor sanitare (n sensul restrngerii libertii de decizie i aciune a unitilor) etc. Astfel de probleme pot fi soluionate numai prin mbuntirea sistemului de management, al serviciilor de sntate, la proiectarea cruia trebuie s se ia n considerare caracterul public al acestor servicii i mediul ambiant n care instituiile medicale i desfoar activitatea. Prin prisma tendinelor viitoare de dezvoltare a ocrotirii sntii, se poate afirma c sistemul sanitar devine din ce n ce mai mult o pia care funcioneaz pe principiul cererii i ofertei. Pacientul devine consumator, se intereseaz de serviciile medicale i dorete s fie prta la pstrarea i ameliorarea strii sale de sntate. Tocmai de aceea, sectorul sanitar romnesc trebuie s-i intensifice eforturile de dezvoltare managerial, deoarece succesul i chiar existena sa depind exclusiv de un sistem de management adecvat, care se perfecioneaz permanent n funcie de cerinele pacientului (clientului) i ale economiei de piaa. Analiza atent a sistemului sanitar scoate n eviden o serie de factori de succes specifici i ei unitilor sanitare, cum ar fi: planificarea, organizarea, managementul resurselor umane, identitatea corporativ, managementul calitii, sistemele complexe de prelucrare a datelor, utilizarea unor tehnici de management (tehnici de creativitate, de prezentare, de moderare etc.). Orice unitate sanitar trebuie s dezvolte sau s menin nalte competene n cadrul acestor domenii de activitate, asigurndu-i astfel avantaje fa de instituiile concureniale. Factorii specifici demonstreaz ca o unitate sanitar nu se mai poate afirma pe piaa sntii numai prin existena unui know-how medical sau de ngrijire medical. Metodele economice i tehnicile manageriale trebuie mbinate cu
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 11

experiena specific domeniului i cu cunotinele care sunt permanent actualizate i perfecionate. Nivelul de calificare, respectiv de experien profesional a personalului, determin n prezent i, n mod cert, vor determina i n viitor succesul unei unitai sanitare. Spitalele mpreun cu celelalte uniti din sistemul sanitar romnesc (cabinetele medicale pentru practica individual, dispensarele medicale pentru practica de grup, centrele de diagnostic i tratament, centrele de sntate etc.) se ncadreaz n categoria instituiilor publice. Unitatea cea mai important care asigur servicii de sntate este spitalul, n cadrul acestuia oferindu-se asistena medical complet preventiv, curativ i de recuperare a sntii populaiei la nivelul unei anumite zone teritoriale. n raport cu specificul patologiei, spitalele sunt organizate ca spitale generale sau spitale de unica specialitate i au n structura lor secii distincte pentru tratamentul i ngrijirea bolnavilor cu afeciuni acute i afeciuni cronice. Ele particip n sistem integrat cu asistena medical primar i ambulatorie de specialitate la asigurarea strii de sntate n teritoriu. Spitalul are ns i un statut de instituie public. El este aadar un element principal att n sistemul sanitar, ct i n sistemul de servicii publice. Spitalul este o organizaie ce urmarete scopuri specifice (creterea nivelului de sntate a populaiei n urma prestrii de servicii medicale de ctre aceasta). El asigur servicii medicale oferind n acelai timp i servicii de cazare pe perioada tratamentului, activitate care ndreptete i denumirea de unitate sanitar cu paturi. Din cele expuse deja putem concluziona c n ciuda unor activiti specifice, instituia spitaliceasc prezint trsturi comune cu ale tuturor celorlalte organizaii dimensiunea social, scopurile specifice, prezena activitilor de planificare i coordonare. Totui ca particulariti putem preciza c principalele aciuni strategice i operaionale necesare la nivelul spitalelor sunt: 1. mbuntirea managementului spitalului, care presupune o serie de activiti: - implementarea unui plan anual de furnizare a serviciilor (tipuri i numr de servicii, resurse disponibile, infrastructura si inteniile de dezvoltare a spitalului etc.);

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

12

- definirea indicatorilor de performan a echipei manageriale (director, directori adjunci, contabil-ef, asistent-ef); - evaluarea performanei spitalului i elaborarea de msuri privind mbunatirea acesteia; - corelarea stimulentelor sau a penalizrilor echipei manageriale cu performanele spitalului; - definirea n fia postului a rolurilor i responsabilitilor celor implicai n gestionarea i funcionarea spitalului, a seciilor etc.; - colectarea continu a datelor necesare managementului sistemului informaional; 2. mbuntairea structurii spitalului (cldiri, echipamente etc.), care implic: - organizarea evalurii i a msurilor necesare pentru obinerea autorizaiei sanitare de funcionare a spitalelor; - ntreinerea corespunztoare a cldirii i echipamentelor: dezvoltarea unui plan anual privind investiiile i reparaiile capitale ale cldirilor i echipamentelor; -funcionarea echipamentelor conform specificaiilor tehnice ale acestora n vederea obinerii eficienei maxime n utilizarea lor (personal adecvat ca numr i pregatire, aprovizionare cu materiale consumabile necesare, etc.); analiza eficienei economice a contractelor de service pentru echipamente; - reorganizarea seciilor, compartimentelor, n vederea creterii eficienei; - utilizarea unei platforme tehnice comune pentru serviciile spitaliceti i cele ambulatorii, cu reducerea numrului de internri care nu sunt necesare; 3. utilizarea eficient a resurselor umane ale spitalului, prin realizarea urmtoarelor activiti necesare: - ncadrarea n normele maximale de personal pentru diferitele structuri ale spitalului; - evaluarea performanelor personalului pe baza ndeplinirii unor criterii definite n concordana cu obiectivele din planul anual al spitalului; - stabilirea unor criterii precise de evaluare i stimulare a personalului;
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 13

- elaborarea unor planuri de recrutare a personalului de specialitate n vederea asigurrii serviciilor necesare pacienilor asigurai;

III. Modul de realizare a obiectivului


A) Dezvoltarea institutiei se bazeaz pe un plan strategic. Aa cum este definit i n Legea 95/2006 spitalele sunt clasificate din punct de vedere al regimului proprietii ca spitale publice i ca spitale private, existnd nsa i uniti publice care au n componena lor secii private. Definite prin prisma patologiei, creia i se adreseaza, identificm spitale generale, spitale de urgenta, spitale de specialitate si spitale pentru bolnavi cu afectiuni cronice. Din punct de vedere al invmntului i al cercetrii stiinifice medicale, spitalele pot fi clinice cu secii universitare i institute. Precizarile facute sunt necesare deoarece exist limitri ale persoanelor care sunt implicate n procesul de acreditare, n sensul c ntr-o instituie privat proiectele privind dezvoltare instituiei nu pot face obiectul prezentei evaluri, respectndu-se secretul managementului privat al instituiei. Exist asadar limite ale activitii unor evaluatori impuse de regimul de proprietate al spitalului i o necesitate a adaptarii evaluatorilor n functie de tipul organizaiei: organizaie privat complet, organizaie public sau organizaie cu infrastructur public i operare privat (seciile private din spitalele publice) ceea ce implic desigur riscuri organizaionale diferite, care nsa nu fac obiectul acestui curs. nainte de a demara o analiz specific a obiectivelor ce se impun pentru evaluarea unui spital este bine sa reamintim c evaluatorul este persoana care are obligaia s aprecieze ntr-un cadru bine definit realizrile sau eecurile institutiei, existena unor documente specifice sau absena lor, bunul mers al instituiei prin observare direct sau

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

14

documentare specific, ori prin folosirea unor chestionare tipizate al cror format este adaptat instituiei n care se desfoar procesului de evaluare. Pregatirea presupune asadar formarea unei echipe care i stabilete obiective clare. n aceast etap se contureaz un sistem de culegere i nregistrare, prelucrare i transmitere a datelor. Echipa care investigheaz, va realiza o documentare preliminara, ce va cuprinde urmatoarele etape: a) prezentarea general a organizaiei ; b) dinamica activitii organizaiei pe o perioad relevant utiliznd informaii din bilanul contabil, raportul de gestiune, rapoartele statistice, etc ; astfel n acest scop se vor utiliza indicatorii de volum (cantitativi) precum si cei calitativi (de eficien); c) caracterizarea nivelului de complexitate al activitii organizaiei n special sub aspect tehnic: sistemul de management / administraia i principalele subsisteme ale acestuia; n spiritul celor afimate mai sus putem deja s trecem la pasul urmtor, unde vom discuta cteva exemple concerte relevante pentru persoanele ce vor fi implicate n procesul de colectare al datelor din cadrul unitii spitaliceti ce urmeaz a fi evaluat. Aadar, exist cteva direcii ce trebuie urmrite atunci cnd se pune problema evalurii activitii unui spital ca organizaie. Aceste direcii se refer la : planul strategic al institutiei, serviciul economic al spitalului, sistemul informaional, departamentul de resurse umane, serviciul tehnico- administrativ, calitatea i eficiena serviciilor de cazare oferite de institutiei, securitatea personalului propriu, a pacientilor si a bunurilor, capacitatea organizatiei de a-i autoevalua a activitatea.

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

15

Prima etap a vizitei echipei de evaluatori const n obinerea urmtoarelor informaii: denumirea spitalului, sediul instituiei, actul normativ de infiintare, statutul juridic, obiectul de activitate, sisteme de procesare, principalii clienti, consumatori, furnizori, principalele relaii cu alte organizaii , s.a. Urmare colectrii informaiilor mai sus menionate se vor obine date legate de capacitatea spitalului de a se organiza ca o instituie eficient ce urmarete un plan predefinit. Astfel pentru a aprecia daca spitalul se bazeaz pe un plan strategic, evaluatorul are obligaia de a obine informaii n legatura cu : nr. parteneriate pentru sectoare de activitate/nr. total parteneriate MSO 1 nr. parteneriate pe tip de subiect (ngrijiri, educaie, social, administrativ) / nr. total parteneriate MSO 1 Aceste informaii sunt indicatori clari ai implicrii conducerii instituiei n identificarea unor soluii viabile pentru problemele spitalului. Este stiut faptul c nici o organizaie nu este autarhica, deci nu i poate asigura funcionalitatea la cote preformante numai prin mijloace proprii (de exemplu nu poate asigura continuitatea ngrijirilor la domiciu dar poate influena pacientul tratabil la domiciliu pentru apela la o organizaie cu care colaboreaz spitalul, garantat de spital care s continue tratamentul la domiciu certificnd calitatea serviciilor medicale asigurate). Evident c o cunotere mai bun a structurii spitalului precum i ntlnirile (certificate de documente ori referate) periodice ale membrilor conducerii spitalului sau
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

16

adresele naintate echipei coordonatoare a activitii spitalului pot fi indicatori ai funcionalitii instituiei i ai regimul de democraie din aceasta instituiei (lipsa unei conduceri dictatoriale). n acest context, pot constitui o bun baz de apreciere a obiectivelor enunate mai sus indicatori precum : nr. persoane afirmnd c tiu structura spitalului/ nr. total persoane sondateMSO2 nr. angajai noi care au luat la cunotin prevederile RI i ROF/nr. total nou angajai MRU 5 nr. msuri propuse de diverse comisii i adoptate de conducere MRU 10 nr. sesiuni de ntlniri cu reprezentanii salariaiilor pe ultimele 12 luni MRU 10 nr. sesiuni de ntlniri ale conducerii cu efii sectoarelor de activitate MRU 10 nr. ntlniri efi sectoare de activitate cu personalul din subordine MRU 10 frecvena ntlnirilor (nr. edine n ultimele 12 luni) MSO 2 nr. de referate i adrese considerate ca nefiind de competena comisiei / nr. total de referate i adrese naintate comisiei (se calculeaz pt. fiecare comisie) MSO 2 nr. de propuneri pentru mbuntirea standardelor clinice i modelelor de practic MSO 2 sau nr. ntlniri consiliul etic n ultimele 12 luni MSO 7 nr. ntlni consiliul etic la sesizare pacieni MSO 7 nr. edine ale comisiei de analiz a deceselor n ultimele 12 luni MSO 7 nr. msuri adoptate/total msuri propuse MSO 7 nr. ajustri sau adaptri operate n planul strategic bazate pe evaluri/nr. total de ajustri (1 obiectiv nedeplinit sau incomplet ndeplinit declarat ca atare = evaluare efectuat; ajustarea efectuat = un numr de msuri subsecvente de ajustare sau adaptare) MSO 9 nr. obiective ndeplinite n termenele prevzute / nr. total obiective scadente n aceiai perioad de timp MSO 9
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

17

Pentru ca un spital s-i ndeplineasc misiunea sa el trebuie s se preocupe totodata i de - politici de promovare a serviciilor medicale furnizate MSO 4 - iar politica managerial trebuie s ntruneasc aprecierile ntregii echipe de evaluare a activitii executivului instituiei prin validarea raportelor de activitate. Asa se face ca indicatorul - nr. de rapoarte de validare a activitii spitaliceti MOI 1arat o buna conlucrare a echipei manageriale iar evaluatorul trebuie s identifice politicile adecvate spitalului. Acesti indicatori ar putea deveni prin comparatii cu spitale de acelasi tip martori importanti in apreciere capacitatii institutionale a spitalului de a-si urmari misiunea precum si preocuparea institutiei pentru atingerea telurilor enuntate. Compararea acestor indicatori, colectai de la spitale de acelai tip poate deveni martor important n aprecierea capacitii instituionale a spitalului prin care ascesta ii urmrete misiunea i i realizeaz elurile enunate. Pentru identificarea particularitiilor capacitii instituionale sunt de asemenea utile informaiile cu privire la capacitatea asistenei medicale secundare de a prelua i orienta cazurile sau ntr-o alt interpretare activitatea de suplinire a sectorului de asisten medical secundar de ctre sectorul de asisten medical teriara (spital n speta) innd cont c exist i spitale care au ambulatoriu de specialitate integrat. nr. pacienilor internai, consultai n afara spitalului/nr. total pacieni internai (grad de complementaritate ntre ngrijirile acordate i cele solicitate sau necesare pentru pacienii internai) MSO 6 Capacitatea organizaional a instituiei iese n eviden i prin msurarea unor procente care pot indica performana ei i implicarea acesteia pentru atingerea propriilor obiective. Urmatoarele exemple sunt de asemenea edificatoare pentru calcularea procentelor ce indic performana: nr. indicatori de performan aplicai pe secie/nr. de indicatori de performan specifici seciei MCS 1
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 18

nr. edine nucleu de calitate/an MCS 1 frecvena ntlnirilor comisiei de analiz a deceselor MCS 1 nr. de protocoale aplicate pe o secie selecionat MCS 1 nr. reclamaii sau plngeri ale pacienilor/nr. total pacieni internaiMCS 1 Toti acesti indicatori, i nu numai, pot evidenia, capacitatea organizaiei de a-i urmri ndeplinirea obiectivelor propuse. O alt apreciere a modului n care funcioneaz instituia o putem avea i prin evaluarea altor indicatori precum - nr. de decizii/nr. Gestionari- care pot indica respectarea, n interiorul organizaiei, a legislaiei n vigoare i arat acribia aplicrii legii. O not aparte privind funcionalitatea instituiei i modul n care se iau deciziile poate fi dat prin msurarea urmtorului indicator - nr. efi de sector de activitate unoscnd reperele repartiiei bugetare/nr. total efi de sectoare de activitate MSO 8 - ca masur a transparenei decizionale n cadrul insituiei.

B) Serviciul economic al instituiei asigur desfurarea corespunzatoare a activitii financiare

Serviciul economic al unei organizaii este de o important deosebit. Cifrele precum i rapoartele ce pot fi puse la dispoziia echipei manageriale, de ctre acest serviciu pot direciona eforturile pentru acumulari cantitative sau calitate n cadrul organizatiei si sunt un bun instrument pentru a caracteriza instituia. Pe de alt parte indicatorii obtinui de la serviciul economic arat nivelul de dezvoltare a instituiei i arat totodat zonele negre unde urmeaz ca eforturile manageriale s se concentreze pentru reducerea pierderilor. n acelai timp statisticile economice furnizate de serviciul financiar contabil acioneaz parial, i sub form de indicatori de calitate, de aceea ei devin un instrument independent de influentele externe. Datele furnizate de acest serviciu sunt credibile i

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

19

elocvente pentru bunul mers al institutiei. Precizarea legislaiei n baza creia i desfoar activitatea serviciul financiar-contabil este un prim pas care standardizeaz indicatorii obtinui, validndu-i. Totui nainte de a ne ocupa de aspectele economice ce trebuie verificate de un evaluator cteva date economice generale sunt asolut necesate. Ele sunt date legate de: clasificarea cheltuielilor publice, regimul de finanare al institutiilor publice, cererea i oferta cu specificaie n domeniul medical /la nivelul medical, evaluarea costurilor.

Clasificaia cheltuielilor publice se face pe mai multe criterii, astfel : clasificaia administrativ pe criteriul instituiilor prin intermediul crora se efectueaz cheltuieli publice (ministere, instituii publice autonome, uniti administrativ teritoriale etc.). clasificaia economic pe dou criterii: al scopului n care sunt efectuate plile : o cheltuieli publice curente sau de funcionare asigur ntreinerea i buna funcionare a instituiilor publice (cheltuieli privind plata de bunuri i servicii de ctre instituiile publice, cheltuieli cu salariile, etc). Aceste cheltuieli reprezint un consum definitiv de PIB i trebuie s se rennoiasc anual. o cheltuieli publice de capital sau de investiii - se concretizeaz n

achiziionarea de bunuri de folosin ndelungat, destinate sferei produciei materiale sau sferei nemateriale. Ele duc la dezvoltarea i modernizarea patrimoniului public. al existenei sau nu a unei contraprestaii:

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

20

o cheltuieli privind bunurile i serviciile cuprind remunerarea serviciilor, a prestaiilor i a furniturilor necesare bunei funcionri a instituiilor publice sau achiziionrii de mobilier, aparatur i echipamente. o cheltuieli publice de transfer reprezint trecerea unor sume de bani de la buget la dispoziia unor persoane fizice, juridice sau a unor bugete ale administraiilor locale. clasificaia funcional acest criteriu este important pentru repartizarea resurselor financiare publice pe domenii de activitate i obiective care definesc nevoile publice i reprezint obiectivul principal urmrit la examinarea i aprobarea prevederilor bugetare de ctre parlament. Instituiile care funcioneaz la diferitele domenii de activitate constituie consumatorii de resurse bugetare, iar conductorii lor sunt desemnai ordonatori de credite bugetare. clasificaia financiar - pe criteriul momentului efecturii i a efectului avut de acestea, cheltuieli publice pot fi : cheltuielile publice definitive care finalizeaz distribuirea resurselor financiare; cheltuieli publice temporare sunt urmate de finalizarea prin pli cu scadene certe; cheltuieli publice virtuale: pe care statul se angajeaz s le efectueze n anumite condiii. clasificaia dup rolul cheltuielilor publice n reproducia social pot fi: cheltuieli publice negative (reale) i cheltuieli publice pozitive (economice) clasificaia folosit de instituiile specializate ale O.N.U. pe criteriile: funcional (cheltuielile publice sunt mprite n cheltuieli pentru: servicii publice generale, aprare, educaie, sntate, securitate social,

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

21

locuine i servicii

comunale, recreaie, cultur i religie, aciuni

economice, alte scopuri) economic (cheltuielile publice reprezentnd un consum final i cheltuielile publice n scopul formrii brute de capital) n Romnia, conform ordinului MFP nr. 1954/2005, se utilizeaz urmtoarele grupri: clasificaia economic, clasificarea funcional, clasificarea n profil departamental. Instituiile publice pot detalia subdiviziunile prevzute n clasificaia economic i funcional a cheltuielilor, pentru necesiti de analiz, raportare sau prelucrare a datelor. Finanarea cheltuielilor curente i de capital se asigur instituiilor publice astfel: integral din bugetul de stat sau bugetele locale; din venituri proprii (care provin din prestri de servicii, chirii, manifestari culturale i sportive, concursuri artistice, publicaii, prestaii editoriale, studii, proiecte, valorificari de produse din activiti proprii sau anexe, i altele) i din subvenii acordate de la bugetul local; integral din venituri proprii. Instituiile publice, finanate integral din bugetul local, vars veniturile realizate la acest buget. Instituiile publice mai pot folosi pentru desfurarea activitii lor bunuri materiale i fonduri bneti, primite de la persoane juridice i fizice sub forma de donaii i sponsorizri, cu respectarea dispoziiilor legale. Fondurile bneti acordate de persoanele juridice i fizice, n situaia instituiilor publice finanate integral de la buget, sunt vrsate direct la bugetul local din care se finaneaz acestea. Cu aceste sume se majoreaz veniturile i cheltuielile bugetului local, iar fondurile respective se vor utiliza cu respectarea destinaiilor stabilite de transmitor.

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

22

Cu fondurile bneti acordate de persoanele juridice i fizice, n situaia instituiilor publice finanate din venituri proprii i din subvenii acordate de la bugetul local sau integral din venituri proprii, se vor majora bugetele de venituri i cheltuieli ale acestora. Aceste instituii au obligaia de a prezenta, n anex la contul de execuie bugetar trimestrial i anual, situaia privind sumele primite i utilizate n aceste condiii i cu care a fost majorat bugetul de venituri i cheltuieli.

Regimul de finanare a unor activiti ale instituiilor publice

Autoritile deliberative pot aproba nfiinarea de activiti integral finanate din venituri proprii pe lng unele instituii publice finanate integral din bugetele locale stabilind totodat domeniul de activitate, categoriile de venituri, natura cheltuielilor, sistemul de organizare i funcionare a acestor activiti. Bugetele de venituri i cheltuieli pentru activitile finanate integral din venituri proprii se aprob odat cu bugetul instituiei publice de care aparin.

n situaia nerealizrii veniturilor prevzute n bugetele activitilor finanate integral din venituri proprii, cheltuielile vor fi efectuate n limita veniturilor realizate. Excedentele rezultate din execuia bugetelor de venituri i cheltuieli ale activitilor finanate integral din venituri proprii se reporteaz n anul urmtor cu aceeai destinaie sau se preiau ca venit la bugetul local, potrivit hotrrii autoritilor deliberative. Comparaia efectelor se va realiza n mod obligatoriu folosind tehnica de actualizare (teoria scontrii). Rata de actualizare (tariful scontului) ne indic ce valoare pierde un bun economic, cnd disponibilitatea sa ntrzie se amn cu un an. Evident, acest procedeu de comparaie este valid numai dac efectele s-au cuantificat i valorificat anterior. n urma acestor analize experii ntocmesc un raport de evaluare, document care st la baza continurii sau sistrii urmtoarele faze ale proiectului, i n primul rnd declanarea negocierilor pentru ncheierea contractelor cu partenerii ce vor contribui la realizarea

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

23

proiectului. Raportul devine operaional numai n urma analizei sale n cadrul negocierilor dintre experii bncii i cei ai promotorului proiectului. tiinele economice se ocup cu studiul producerii i alocrii bunurilor i serviciilor n condiiile unor resurse limitate. Economia sanitar este o aplicaie a tiinelor economice, care studiaz modul n care sunt produse i furnizate ngrijirile de sntate i, de asemenea, comportamentul celor care au legtur cu serviciile de sntate (pacieni, medici, politicieni, etc).

Piaa economic- particularitati ale sistemului de sanatate

Pieele economice au dou componente, i anume : pe de o parte cererea, n care rolul este jucat de consumatori, iar de cealalt parte oferta, n care rolul este jucat de productori. Prin pia se nelege, mecanismul de echilibrare a cererii i ofertei, care permite schimbul de bunuri i servicii ntre consumatori i productori, fr s fie necesar intervenia guvernului. Principalul factor care realizeaz echilibrul dintre cerere i ofert este preul. Productorii i vnd produsele, iar consumatorii i cheltuiesc veniturile de care dispun, n funcie de cerinele i dorinele lor, la un anumit pre. ntr-un sistem de pia perfect, att productorii, ct i consumatorii sunt satisfcui de rezultatul schimbului realizat. La un anumit pre (pre de echilibru), productorii vor fi capabili s vnd tot ceea ce doresc, mrindu-i astfel profitul, iar consumatorii vor putea s cumpere tot ce vor ei, mrindu-i utilitatea. n acest situaie se atinge echilibrul de pia. Astfel, dac mecanismele de pia duc la atingerea acestui echilibru, i deci implicit la maximizarea utilitii, e de dorit s se lase pieele s funcioneze dup propriile lor legi, fr intervenia guvernului, cu att mai mult cu ct, intervenia guvernului n administarea resurselor este destul de costisitoare. Pieele evit utilizarea resurselor necesare de obicei n administraie, transmind informaii de la consumatori la productori i invers, prin
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 24

intermediul semnalelor de pia care sunt reprezentate de preuri i de cantitatea de bunuri sau servicii furnizate. Piaa stabilete punctul n care cererea egaleaz oferta. Acest punct se numete punctul de echilibru, i corespunde unui anumit pre i unei anumite cantiti de produs. Egalarea cantitii de bunuri cerute de consumatori cu cantitatea oferit de productori nseamn c nu exist risip. Mecanismele de pia asigur atingerea acestui echilibrului. Daca privim spitalul prin prisma economiei de pia, unde raportul cerere oferat este caracteristic, putem realiza c spitalul este o instituie care ofer n fapt servicii medicale. Iar beneficiarul (pacientul) le achiziioneaz sau le folosete, pentru c-i ofer anumite avantaje (neconcretizate n majoritatea cazurilor ntr-un bun material), destinate satisfacerii unor nevoi personale sau sociale. innd cont de cele prezentate, putem considera c serviciile medicale n particular reprezint o activitate uman, cu un coninut specializat, avnd ca rezultat efecte utile imateriale i intangibile, destinate satisfacerii unei nevoi (sociale). Ca o particularitate, piaa economica ce funcioneaza liber, n domeniul ngrijirilor de sntate, este foarte rar, n majoritatea sistemelor existnd un anumit grad de implicare a guvernului. Pe de alt parte, chiar n sistemele publice, mecanismele de pia funcioneaz. Posibilitile de aplicare i limitele mecanismelor de pia trebuie luate n considerare n toate dezbaterile care caut soluii privind metodele de finanare i de alocare a resurselor n domeniul sntii. Cnd se discut despre mecanismul de pia n domeniul medical discutm n fapt despre un echilibru ntre cererea (de ngrijiri) de sanatate i oferta de servicii (ngrijiri) de sanatate. Cererea de ngrijiri de sntate. Din punctul de vedere al anumitor economiti, sntatea este mai puin important dect ngrijirile de sntate, deoarece nu poate avea un caracter comercial.

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

25

Sntatea are doar valoare de utilizare, nu i valoare de schimb. Ea nu poate fi considerat un bun de larg consum deoarece nu poate fi cumprat n mod direct, aa cum pot fi cumprate serviciile de sntate. Serviciile de ngrijire a sntii sunt considerate bunuri de consum, avnd totui unele caracteristici particulare: existena unei asimetrii n informaie ntre productorul de servicii (medic) i consumatorul acestora (pacient) consumatorul este aproape ntotdeauna nesigur asupra calitii produsului cererea pentru servicii de ngrijire a sntii este imprevizibil i nu are un caracter regulat costul serviciilor de ngrijire a sntii este destul de mare Cererea pentru sntate depinde de cererea pentru o alimentaie sntoas, pentru o reea de canalizare corespunztoare, igien, exerciiu fizic, consum moderat de alcool, absena fumatului, condiii bune de locuit, ocupaii care nu implic risc, i multe altele. Cererea pentru sntate este influenat n principal de: nivelul de educaie, venitul indivizilor, modul de apreciere i valoarea acordat de individ propriei stri de sntate, perceperea importanei vieii, cultur. Cererea pentru ngrijiri este derivat din cererea pentru sntate. Cteodat, cererea pentru sntate i cererea pentru ngrijiri de sntate sunt invers proporionale. Cu ct este mai mare cererea pentru sntate, cu att este mai sczut cererea pentru ngrijiri. Cererea pentru ngrijiri de sntate este influenat de trei tipuri de factori: 1. factori care in de pacient : nevoi percepute caracteristici personale (vrst, sex, ras, etc) educaie/nivel de cunotine comportament fa de ngrijirea de sine venit

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

26

cererea pentru sntate 2. factori care in de serviciile de sntate : costul serviciilor accesibilitate comportamentul profesionitilor ngrijirile preventive educaia pentru sntate 3. factori care in de societate : nivel de dezvoltare socio-economic caracteristici demografice (mrime, structura pe grupe de vrst, etc) perceperea valorii strii de sntate

Studiul ofertei de ngrijiri de sntate este util pentru: estimarea costurilor serviciilor oferite compararea costurilor diverselor servicii sau modele de furnizare a ngrijirilor evaluarea posibilitilor de a reduce costurile de personal sau de a nlocui o categorie de personal cu alta cercetarea pieelor pentru resurse (medici, personal cu pregtire medie, medicamente, echipamente), i modul n care aceste piee funcioneaz evaluarea impactului pe care diversele sisteme de remunerare l au asupra comportamentului furnizorilor de servicii

Nevoie versus cerere Nevoia pentru servicii de ngrijiri de sntate reprezint capacitatea de a beneficia de pe urma unui tratament. Ea se considera a reprezentant capacitatea de a beneficia de pe

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

27

urma unei stri fizice sau psihice, n aa fel nct individul s-i poat desfura activitatea n cadrul societii. n momentul n care nevoia este exprimat, ea se transform n cerere, dar acest lucru se ntmpl doar n cazul n care nevoia este resimit, iar individul este capabil i dorete s plteasc pentru a-i satisface nevoia respectiv.

Evaluarea economic a spitalului Evaluarea economic are rolul de a sprijini luarea deciziei atunci cnd trebuie s se aleag ntre alternative. Caracteristicile fundamentale ale unei evaluri economice sunt: evaluarea economic analizeaz att costurile ct i consecinele unei activiti; analiza economic impune o alegere. Resursele fiind limitate, nu putem produce toate serviciile, chiar dac unele pot avea efecte terapeutice extraordinare. Prin urmare, trebuie fcute alegeri ntre alternative pe baza unor criterii.Pe baza acestor dou caracteristici, putem defini evaluarea economic: "o analiz comparativ a costurilor i consecinelor diferitelor activiti alternative". Msurarea costurilor. Costul reprezint msura pierderii valorii monetare n momentul consumrii unei resurse. Pentru fiecare activitate, produs sau serviciu exist mai multe tipuri de costuri, deoarece acestea se pot calcula prin metode diferite, n funcie de scopul urmrit. Din moment ce costurile apar datorit activitilor desfurate, pentru a le cunoate trebuie, n primul rnd, s examinm n ce const activitatea respectiv. Clasificarea costurilor. n funcie de comportamentul lor, costurile pot fi clasificate n: costuri fixe deoarece, rmn nemodificate indiferent de schimbrile aprute n nivelul activitii costuri semi-fixe se modific odat cu creterea sau scderea nivelului activitii, dar nu proporional

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

28

costuri semi-variabile au o component fix i una variabil costuri variabile se modific direct proporional cu schimbrile aprute n nivelul activitii costurile unitare reprezint costurile medii pe unitatea de produs sau de serviciu i se calculeaz prin raportarea costului total la numrul de uniti de produs. costul total se refer la suma tuturor costurilor implicate n realizarea unei activiti, furnizrii unui serviciu, funcionrii unui spital sau a unei secii. costurile directe sunt costurile resurselor utilizate de ctre o secie n efectuarea activitilor acesteia. costurile indirecte sunt costurile serviciilor oferite de alte secii (de exemplu radiologie, laborator, etc.). n categoria costurilor indirecte intr i costurile de regie. Acestea nu sunt legate n mod direct de volumul serviciilor oferite de secia respectiv i includ costurile pentru activitatea managerial, nclzire, electricitate, serviciul de paz, etc. Clasificarea cea mai frecvent utilizat n evaluarea economic este cea care are drept criteriu perioada de timp la care apar costurile. Acest criteriu mparte costurile n costuri de capital i costuri recurente. costurile de capital sunt costurile resurselor care au o durat de utilizare mai mare de un an: cldirile, echipamentul, vehiculele, pregtirea profesional. costurile recurente sunt costurile care apar ntr-un interval mai mic de un an: costuri de personal, materiale, ntreinere, pregtire, etc. n analiza costurilor unui serviciu sau a unui program de sntate trebuie s avem n vedere c acestea sunt suportate att de sectorul de sntate, ct i de ctre pacieni i familiile lor, precum i de alte sectoare. Exemple de astfel de costuri sunt: Costuri suportate de sectorul de sntate costuri de personal
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

29

materiale echipamente costuri de capital Costuri suportate de pacieni i familiile lor pli efectuate din buzunar resursele pacientului i ale familiei pentru tratament timpul pierdut de la locul de munc costurile psihice (intangibile) Costuri suportate de alte sectoare n cadrul evalurii economice costurile pot fi clasificate n funcie de modul de msurare n: costuri tangibile costuri intangibile Costurile tangibile sunt la rndul lor directe i indirecte. Cele directe sunt costurile suportate direct de ctre sectorul de sntate, iar cele indirecte sunt suportate de alte sectoare sau de familiile pacienilor. Costurile intangibile sunt cele care nu pot fi msurate direct n uniti monetare i se refer la: durere, anxietate, incapacitate, dependen economic, reducerea activitii, oportuniti pierdute, pierderea timpului liber, izolarea social. Calcularea costurilor. Etapele parcurse n procesul de calculare a costurilor sunt urmtoarele: identificarea prin descrierea amnunit a tipului de resurse utilizate msurarea prin evaluarea cantitilor de resurse de fiecare tip estimarea costului unitar pentru fiecare resurs utilizat calcularea costului total pentru fiecare resurs i pentru fiecare activitate actualizarea temporal datorit posibilitii ca cheltuielile s apar la momente diferite n timp
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

30

Actualizarea costurilor. n studiile asupra costurilor, preurile trebuie s fie exprimate n uniti comparabile. n toate studiile trebuie s se in seama de valoarea n timp a banilor i s se ajusteze corespunzator n funcie de timp. n timp apar variaii ale costului datorit fenomenului de inflaie (creterea preurilor). Astfel se definesc dou tipuri de costuri: costuri nominale sau actuale cele exprimate prin valoarea actual fr a fi ajustate costuri reale sau constante cele ajustate la o valoare unitar standard Pentru a aduce preurile la valori comparabile se utilizeaz indicatori specifici, cum ar fi: indicele preurilor de consum care se calculeaz pe baza unor msurtori anuale ale preurilor diverselor produse dintr-o anumit categorie (couri de bunuri specifice) i indic creterea relativ n timp a costului de cumprare a acelor bunuri indicele deflaiei produsului intern brut care indic creterea preului pentru ntrega economie indicele deflatiei pentru anul in care a aparut costul Costul real = costul actual x indicele deflatiei pentru anul de calculat Un alt aspect este reprezentat de teoria preferinelor n timp, conform creia oamenii prefer s consume n prezent dect s consume n viitor i s plteasc n viitor dect s plteasc n prezent. Ajustarea n funcie de timp este utilizat att pentru costuri ct i pentru beneficii pentru a le aduce la valoarea prezent. Diferena dintre beneficiile i costurile actualizate se numete valoare net actual. Costurile de capital se msoar prin calcularea deprecierii (amortizrii) lor. Aceasta reflect uzarea fizic i moral n timp a bunurilor de capital i se poate calcula: prin mprirea costului unui bun la numrul de ani de via ai acestuia, obinndu-se un cost anual constant prin atribuirea unei proporii constante n fiecare an (reprezentnd consumul anual), astfel c valorile costurilor alocate n fiecare an vor fi descresctoare

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

31

costul echivalent anual, care incorporeaz att conceptul de depreciere ct i conceptul de cost al oportunitii Msurarea consecinelor. Rezultatele unui program de sntate pot fi exprimate sub trei aspecte: I. Efecte reprezentate de schimbri fizice, sociale i emoionale ale indivizilor (efecte/rezultate terapeutice). Acestea, pot fi msurate n uniti naturale sau fizice. II. Beneficii reprezentate de schimbri n utilizarea resurselor pentru organizarea i funcionarea serviciilor de sntate i msurate n uniti monetare. Beneficiile pot fi directe sau indirecte. De ex. un program eficace de screening pentru boala hipertensiv, elimin costurile viitoare care s-ar putea cheltui pentru ngrijirea pacienilor cu accidente vasculare cerebrale. Economiile realizate printr-un asemenea program sunt numite de economiti beneficii directe ale programului de screening. Lund n considerare ntregul sistem de sntate, de multe ori beneficiile directe ale unui asemenea program pot fi i negative. De ex. existena unei alte boli, s zicem artrit, va duce la creterea utilizrii serviciilor de sntate de ctre bolnavii salvai prin programul de screening (beneficii directe negative). Beneficiile indirecte apar n afara sectorului de sntate, fie pentru societate n general cum ar fi creterea productivitii muncii, fie pentru pacient i familia lui - reducerea cheltuielilor pentru ngrijiri de sntate, mai mult timp liber, reducerea timpului de munc pierdut i creterea venitului familiei. III. Utiliti exprim schimbri n calitatea vieii indivizilor n funcie de percepia subiectiv a acestora. Calitatea vieii obinut n urma aplicrii unei terapii este distinct de efectele terapeutice n sine, prin semnificaia sau valoarea pe care pacienii o acord acelor efecte. Calitatea vieii are mai multe dimensiuni printre care: starea fizic, starea psihic i emoional, relaiile sociale, aspectele economice, funciile intelectuale, senzaia general de bine. Pentru efecte se pot calcula ratele medii pentru cele dou alternative i apoi se compar. De asemenea se poate calcula rata marginal. Metodele de msurare a beneficiilor se bazeaz pe teoria capitalului uman i dorina oamenilor de a plti. Exprimarea n termeni monetari a beneficiilor se poate face fie prin
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 32

venitul pe care o persoan l-ar pierde datorit strii de boal, fie prin suma pe care o persoan ar fi dispus s o cheltuie pentru a evita starea de boal. Beneficiile sunt msurate n cadrul analizei cost-beneficiu. Este singurul tip de analiz n care nu este neaprat necesar s se compare dou alternative, ci se calculeaz raportul beneficiu/cost. Dac acest raport este mai mic dect 1, atunci proiectul nu merit luat n considerare. De asemenea se poate calcula beneficiul net care este dat de diferena dintre beneficiu i cost i care, pentru a ne decide asupra proiectului n discuie trebuie s aib o valoare pozitiv. Utilitatea este dificil de msurat. Cea mai cunoscut metod de msurare a utilitii este QALY = ani de via ctigai ajustai cu calitatea vieii acestor ani. Tehnici de evaluare economic. n funcie de modul n care sunt analizate consecinele, evaluarea economic este cunoscut sub patru aspecte: analiza de minimizare a costurilor analiza cost-eficacitate analiza cost-utilitate analiza cost beneficiu 1. Analiza de minimizare a costurilor. Ex chirurgia de zi versus chirurgia clasica Evaluarea economic n acest caz i propune s gseasc alternativa cu costurile cele mai mici. Astfel de analize se numesc analize de minimizare a costurilor. 2. Analiza cost-eficacitate. Ex. Comparatie intre costul pe an de via ctigat. corelat cu un singur efect (msurat n uniti naturale ex. numr ani de via ctigai) care poate s difere n magnitudine de la un program la altul se numesc analize cost-eficacitate. (cost/an de via ctigat), sau (ani de via ctigai/milion de lei cheltuit). 3. Analiza cost-beneficiu. Se compara rezultatele celor dou programe n valori monetare. n acest fel vom compara valorile resurselor necesare aplicrii fiecrui program cu valorile resurselor care ar fi economisite prin aplicarea acelor programe.

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

33

4. Analiza cost-utilitate. n consecin ne putem atepta ca evaluarea utilitii tratamentului (msura n care tratamantul mbuntete calitatea vieii lor) s difere semnificativ. Analiza cost-utilitate ia deci n considerare calitatea vieii, atunci cnd compar costuri i consecine. Msura folosit se numete QALY (quality adjusted lifeyears). Limitele evalurii economice Rezultatele unei evaluri economice nu pot fi generalizate datorit diferenelor culturale i de conjunctur. ntr-o evaluare economic este dificil de analizat distribuia costurilor i a consecinelor unui program/serviciu ntre diferitele categorii socio-economice de populaie, i deci este dificil de analizat desirabilitatea social a unui program sau a unui serviciu. Utilizarea tehnicilor de evaluare economic presupune economisirea unor resurse i realocarea acestora pentru alte programe sau servicii. Acest lucru necesit o analiz minuioas a alternativelor, altfel, resursele nu numai c pot fi irosite, dar pot atrage costuri mult mai crescute pentru sntate ca sistem. Evaluarea economic se bazeaz pe culegerea de date. Dac aceste date nu sunt fiabile, rezultatele evalurii economice vor fi desigur eronate. Realizarea unei evaluri economice presupune utilizarea unor resurse. Din acest motiv, tehnicile de evaluare economic utilizate trebuie s fie corect elaborate, s se determine cu exactitate scopul evalurii i s fie realizate de personal calificat. Cheltuielile publice exprim relaii economico-sociale n form bneasc, care se manifest ntre stat, pe de o parte, i persoane fizice i juridice, pe de alt parte, cu ocazia utilizrii i repartizrii resurselor financiare ale statului, n scopul ndeplinirii funciilor acestuia. Cheltuielile publice se finalizeaz n pli efectuate de stat din resurse mobilizate pe diferite ci, pentru achiziii de bunuri sau prestri de servicii necesare pentru ndeplinirea

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

34

diferitelor obiective ale politicii statului: servicii publice generale, aciuni social-culturale, ntreinerea armatei i a ntregii activiti desfurate n domeniul militar, ordinea public intern, securitatea social, aciuni economice, etc. Coninutul economic al cheltuielilor publice se afl n strns legtur cu efectul produs de acestea pe destinaiile lor. Astfel, unele cheltuieli exprim un consum definitiv de PIB, reprezentnd valoarea plilor pe care le efectueaz instituiile publice n formele specifice ale cheltuielilor curente, iar alte cheltuieli publice exprim o avansare de PIB, reprezentnd participarea statului la finanarea formrii brute a capitalului att n sfera produciei materiale, ct i n sfera nematerial. n prezent, cheltuielile publice sunt extrem de diversificate.Unele se manifest direct, prin finanarea de ctre stat a instituiilor publice pentru a putea funciona. Altele influeneaz direct mediul economic i social i constituie astfel instrumente ale unei politici de transformare a mediului respectiv pentru a-l ameliora. Din perspectiva domeniului n care sunt realizate cheltuielile publice, putem afirma c acestea conin n structura lor: cheltuieli publice efectuate de administraiile publice centrale de stat; cheltuieli publice ale colectivitilor locale; cheltuieli publice finanate din bugetul asigurrilor sociale de stat; cheltuieli publice ale organismelor internaionale. Cheltuielile publice totale reprezint suma cheltuielilor efectuate de tipurile diverse de administraii publice. Indicatorii economici utilizati in evaluarea economica pot fi de doua tipuri catitativi si calitativi iar o simpla enumerare a lor poate fi edificatoare in privinta multitudinii de informatii aduse despre bunul mers al institutiei. Indicatori contabili cantitativi proporia cheltuieli pt servicii de spitalizare de zi/total cheltuieliMCS 1 proporia cheltuieli pt servicii n ambulatoriu de specialitate/total cheltuieliMCS 1

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

35

procentul cheltuielilor de personal/total cheltuieli MCS 1 procentul cheltuielilor cu achiziii de echipament/ total cheltuieli MCS 1 gradul de recuperare a creanelor de ctre spital MCS 1 procent cheltuieli medicamente/total cheltuieliMCS 1 procent cheltuieli bunuri i servicii/total cheltuieli MCS 1 proporia cheltuielilor cu servicii de urgen/total cheltuieli MCS 1 proporia cheltuieli pentru servicii paraclinice/total cheltuieli MCS 1 proporia cheltuieli pt servicii de spitalizare continu/total cheltuieli MCS 1 execuie bugetar fa de bugetul de cheltuieli aprobat bilanul anual MSO 5 structura cheltuielilor pe tipuri de servicii i n funcie de sursele de venit MSO 5 raportul financiar i darea de seam contabil MSO 5 procentul veniturilor proprii din totalul veniturilor spitalului- bilanul anualMSO 5 procentul cheltuielilor de personal din totalul cheltuielilor spitalului-bilanul anual MSO 5 procentul cheltuielilor cu medicamentele din totalul cheltuielilor spitalului MSO 5 bilanul anual MSO 5 procentul cheltuielilor de capital din totalul cheltuielilor spitalului bilanul anual MSO 5 proporia cheltuielilor cu servicii de urgen n total cheltuieli MSO 5 proporia cheltuieli pentru servicii paraclinice n total cheltuieli MSO 5 proporia cheltuieli pentru servicii de spitalizare continu n total cheltuieli MSO 5 proporia cheltuielilor pentru servicii de spitalizare de zi/ total cheltuieli MSO 5 proporia cheltuieli pentru servicii n ambulatoriu de specialitate /total cheltuieli MSO 5 nr. documente cu CFP/nr. total documente verificate MSO 5 cheltuieli bunuri i servicii/total cheltuieli MSO 5 cheltuieli cu reparaiile echipamentelor i instalaiilor MMI2
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 36

-cheltuieli cu service-urile echipamentelor i instalaiilor MMI2 cheltuieli cu echipament de protecie pe ultimele 3 luni MRU 9 structura cheltuielilor cu achiziii tehnic-administrative MMI 1 cheltuieli cu achiziiile tehnic-administrative/bugetul de cheltuieli cu bunuri i servicii pe ultimul an bugerat MMI 1 cost /Kg rufe MMI4 cheltuieli pentru documentare (reviste, tratate etc)/nr. total medici angajai MCS 3 cheltuieli pentru documentare (reviste, tratate etc)/pe ultimul an bugetar MCS 3 ponderea investiiei pentru sistemul informatic n ultimul exerciiu bugetar executat MOI 4 ponderea cheltuielilor cu achiziionarea lenjeriei i mbrcmintei pacienilor/an MCS 4 ponderea cheltuielilor cu achiziia de alimente /an MCS 4 ponderea cheltuielilor prevzute pentru formare profesional MRU 6 procentul de cheltuieli din total buget cu bunuri i servicii pe care instituia l-a alocat pentru implementarea recomandrilor MMI 2 procent de cheltuieli pentru reparaii i consolidri cldiri n bugetul de cheltuieli de capital MMI 2 Indicatori contabili calitativi cost mediu zi de spitalizareMCS 1 cost total/patMCS 1 cost medicamente/zi MCS 1 Costul mediu pe zi spitalizare pe fiecare secie MSO 5 suma cheltuit/pacient MRU 3 proporia pacienilor decedai la 48 ore de la internare MSO 7 % pacieni externai prin deces/ nr. pacieni din secia eantionat MSO 7

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

37

% pacieni decedai la 48 ore de la internare/ nr. pacieni din secia eantionat MSO 7

C) Sistemul informaional al instituiei asigur desfurarea corespunzatoare a activitii Sistemul informaional este o form modern, cu multe avantaje de introducere a unor mecanisme de disciplinare n spitale, orientat spre o mai bun asisten medical a pacientului. Este, dac putem s fim reducioniti, o continuare a aspectelor sesizate de englezului Howard, care a strbtut spitalele i nchisorile continentului intre 1775 si 1780 dar si informatiilor consemnate de chirurgul Rene Tenon, trimis la cererea Academiei Franceze de Stiinte in aceeasi perioada deoarece se punea problema reconstructiei stabilimentului Htel-Dieu din Paris. S-a sesizat inca de atunci necesitatea organizrii spatiului spitalicesc a disciplinrii lui, lucru care s-a concretizat n sec XVIII-XIX cu ajutorul unui sistem de registre permanente si complete n care se consemna tot ce se petrecea n spital. Sistemul informational este aadar o conturare a acestor preocupari cu rezultate mult mai precise i evident mai folositoare avnd n vedere capacitatea i viteza de prelucrare a informatiilor deinute. Indiferent dac vorbim despre o abordare a proceselor administrative, din acest punctul de vedere al teoriilor managementului public a lui Max Weber (1864-1920), Frederick Taylor (1856-1915) sau Henry Fayol (1841-1925), comunicarea este o parte foarte important a bunului mers al unei instituii. Sistemul informaional se refer tocmai la modul concret n care comunicarea devine coerent i permite urmrirea obiectivelor instituiei. Masurarea i stabilirea unor indicatori pentru cuantificarea operaionalitii sistemului informatic devine astfel o problema de care trebuie s se in cont n evaluarea spitalelor. Sistemul informaional utilizat ntr-o instituie (public sau privat) este definit ca ansamblul de date, circuite informaionale, fluxuri informaionale i mijloacele de tratare a informaiilor implicate n procesul de fundamentare a deciziilor elaborate de organele de
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 38

conducere a instituiei n cauza i contribuie prin continuul lor la satisfacerea necesitilor persoanelor care solicit serviciile organizaiei - n spet a spitalului. Fiecare component a sistemului administrativ spitalicesc este att un emitor cat i un receptor deservind n ansamblul ntregul sistem, iar documentele emise au att caracter intern, ct i caracter extern. Modul de distribuire al fluxului infotmaional din cadrul unui spital poate fi: oral, audiovizual sau in scris. Daca ne referim la directia vehiculrii acestor informaii putem aprecia c informaiile se transmit descendent, orizontal sau ascendent ctre subalternii, colegii sau efii ierarhici din interiorul instituiei sau din afara ei. Evident c se poate vorbi de gradul de prelucrare a informaiilor (primare, intermediare, finale), obligativitatea ei (imperative, nonimperative), natura acestora (financiare, comerciale, etc.) sau modul de eviden (evidena curent sau statistic). Funciile sistemului informaional (decizional, operaional sau de documentare) care pot asigura fundamentarea deciziilor luate de echipa managerial a organizaiei (institutiei, spitalului) indic n acelai timp dezvoltarea organizaiei i eliberarea parial de subiectivism a unor decizii care pot fi argumentate cu ajutorul acestui sistem informaional. Putem observa aadar importana sistemului informaional ntr-o instituie, ceea ce duce firesc la concluzia c evaluatorii trebuie s identifice i s aprecieze n baza atribuiilor ce le revin gradul de dezvoltare al unui astfel de sistem Evident c n afara stabilirii i identificrii circuitelor informaionale ale diverselor documente ale instituiei precum i corelarea acestui sistem informaional cu sistemul decizional sau cu sistemele de acumulare extern a datelor privind activitile mai multor spitale (sistemul integrat DRG). O component important este reprezentat chiar de ctre instrumentele utilizate pentru modelarea informaiilor organizaiei (spitalului). i m refer aici la soft-urile utilizate, precum i hardurile folosite. Nu trebuie ignorat desigur anul de fabricaie a softului si chiar a aparaturii utilizate (hard) ceea ce duce la o evaluare corespunzatoare a sistemului informaional att n privina aparaturii folosite, a programelor achiziionate ct i a personalului pregtit pentru ntrebuinarea terminalelor electronice.
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 39

Evaluatorii au deci obligaia de a identifica rspunsurile pentru indicatorii de mai jos iar rspunsurile identificate pot orienta personalul de analiz asupra gradului de informatizare dar i asupra sustenabilitii sistemelor informaionale folosite n spitale. nr. aplicaii informatice specifice MOI 1 nr. utilizatori/aplicaie MOI 1 nr. personal format/nr. total utilizatori MOI 1 nr. calculatoare pe secie/nr. personal medical secie MCS 4 nr. cereri aprobate pentru utilizarea bazei de informaii medicale de ctre specialiti / nr. total de cereri n acest sens consemnate n registrul consiliului tiinific sau similare MOI 3 % specialiti (medici) autorizai pentru utilizarea bazei de date medical i a pacienilor MOI 4 % specialiti finaciar-contabili autorizai n utilizarea bazelor de date finaciarcontabile MOI 4 % specialiti resurse umane cu acces efectiv la datele de personal MOI 4 D) Departamentul de resurse umane este adaptat evolutiei instituiei

Managementul resurselor umane este definit ca un ansamblu de resurse i valori pe care o organizaie le promoveaz n relaie cu membrii si i care reprezint nsi filosofia organizaiei. n prezent se apreciaz c exist patru funcii de baza ale managementului resurselor umane: asigurarea cu personal, formarea i dezvoltarea acestia, motivarea i meninerea lui. Asigurarea cu personal identific efectivul de angajai i calificrile eseniale pentru un anumit loc de munc. Formarea i dezvoltarea personalului are patru faze: instruirea angajatului, dezvoltarea lui, dezvoltarea organizaiei, dezvoltarea carierei.

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

40

Motivarea cere un echilibru ntre management i angajat manifestat prin implicarea angajatului n decizii de management care i afecteaz. Funcia de meninere a angajailor arat preocuparea instituiei i se manifest prin programe de asisten a angajailor pentru reducerea problemelor acestora. Evident c etapele privind planificarea personalului, recrutarea acestora, identificarea calificarilor si a aptitudinilor (analiza postului, descrierea postului- elementele fiei postului, sursele de recrutare a personalului, metodele de recrutare, selcetarea CV-urilor, scrisoare de intenie, recomandare, formular de inscriere, interviul), trebuie consumate pentru c personalul angajat s fie corespunztor activitii pe care o are de ndeplinit. Spitalul atrage dup sine politici de resurse umane cu particulariti determinate de nsui specificul activitii desfurate. Pornind de la actele normative existente n materie de gestionare a personalului precum i de la pregatirea fundamental diferit a resurselor umane utilizate ntr-un spital, pregatirea diferit de a funcionarilor publici care i desfaoar i ei activitatea n unitatea spitaliceasc, s-au conturat n decursul timpului interpretri cu privire la politica de personal n institituiile publice. Prima interpretare se refer n sens restrns la principiile i regulile ce guverneaza ncheierea, modificarea i desfacerea contractului de munca iar cea de-a doua cuprinde etapele necesare pentru realizarea obicetivelor cerute i urmrite de instituie. Aceast a doua accepiune apreciaz aadar i calitatea resurselor umane dintr-o instituie ceea ce duce la preluarea de ctre instituie a obligaiei de asigurare a pregrii continue a personalului, asigurarea siguranei acestuia pe de o parte dar permite i o analiz mult mai complex a resurselor umane ale instituiei (spitalului). Indicatori precum cei enumerai mai jos pot indica att direcia de asigurare a siguranei personalului : nr. fie de post completate, actualizate i semnate de luare la cunotin /nr. fie de post selecionate MRU 1 nr. de fie de post semnate/nr. total angajai MRU 3
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 41

nr. de fie de instructaj semnate/nr. de persoane nou angajate MRU 5 nr. instructaje privind riscurile locului de munc pe ultimele 12 luni MRU 5 grad de concordan ntre autoevaluare i evaluarea final (pe nr. de fie de evaluare eantionate) MRU 4 nr. de contestaii calificative evaluare pe ultimele 12 luni MRU 4 cat si grija institutiei de a avea un personal medical sau nemedical capabil de a acorda ingrijiri medicale (in ansamblu) de performanta, apreciate de pacienti, prin respectarea unui raport munca-odihna activa sau pasiva corespunator nr. grzi/medic/lun MRU 1 nr. ore de gard/medic/lun MRU 1 nr. de grzi asigurate de rezideni/nr. total de grzi MRU 1 nr. grzi asigurate de personal extern spitalului/nr total garzi MRU 1 interval de succedare ture pentru asistente, infirmiere MRU 1 nr. de grzi/medic MSO 6 nr. de ture de noapte/ asistent sau sor medical MSO 6 nr. de ture asistent sau sor medical / o lun MSO 6 sau prin asigurarea unei pregatiri corespunzatoare locului de munca si performantelor cerute nr. cursuri formare specifice pe ultimele 12 luni; MOI 1 nr. personal care a participat la cursuri pe secie/nr. personal pe secie (de aceeai pregtire) MSO 8 nr. congrese interne, internaionale pentru medicii din secie/ fiecare medic MSO 8 nr. congrese interne, internaionale pentru medicii din sectie/ nr. total medici din secie MSO 8 nr. cursuri/personal (de aceeai pregtire) pe secie MSO 8 nr. persoane ce au urmat cursuri de formare profesional/ nr. total persoane avnd aceeai pregtire MRU 7
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 42

nr. cursuri (sesiuni tiinifice, seminarii etc.) suportate din bugetul instituiei/nr. total de cursuri solicitate MRU 7 nr. de cursuri postuniversitare / personal nou angajat MRU 7 nr. de cursuri, instructaje de specialitate/ nr. angajai n specialitate MMI 2 nr. instructaje / tip de echipament MMI 2 nr. personal instruit n asigurarea normelor de igien n aceast activitate/ nr. personal implicat MMI 4 nr. sesiuni instructaje personal spltorie/an MMI 4 nr. sesiuni de instructaje pe ultimele 24 luniMMI 9 nr. personal instruit cu privire la normele de ntreinere curenie / nr. personal implicat n aceast activitate MMI 5 nr. instructaje efectuate pentru personalul specializat MMI 2 frecvena cursurilor de instruire MMI 7 Evident c politica de personal integrat umarete i eficiena personalului n cauz dar i eliminarea apariiei unor dezechilibre ntre numrul personalului care d eficiena imediat a instituiei i numrul personalului implicat n activiti de suport tehnicoadministrativ. Urmtorii indicatori se refer tocmai la aspectele enunate mai sus, ce sunt importante pentru zugrvirea unei tendine de performan sau nu a spitalului. proporia personalului auxiliar din personalul medical MRU 3 proporia personalului medical cu studii superioare din totalul personalului medical MRU 3 proporia medicilor din total personal MRU 3 proporia personalului medical din totalul personalului angajat al spitaluluiMRU 3 nr. de personal medical MRU 3 nr. personal de ntreinere/nr. total angajai MMI 2

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

43

Revenind asupra politicii care se refer la eficiena personalului, mai precis la analizarea acestei eficiene, trebuie amintit faptul c politica de personal trebuie s conceap sau s analizeze informaii cu privire la aceasta eficien. De aceea apar indicatori ce ajuta la definirea unei politici insituionale n acest sens precum: nr. indicatori utilizai pentru evaluarea personalului tehnic MRU 6 nr. indicatori utilizai pentru evaluarea personalului administrativ MRU 6 nr. indicatori utilizai pentru evaluarea personalului auxiliar MRU 6 nr. de reparaii curente executate/nr. personal tehnic angajat MRU 6 nr. de servicii suplimentare asigurate prin personalul format MRU 7 Sigurana, pregatirea, dezechilibru ntre diferitele tipuri de angajai, analiza eficientei sunt alte aspecte ce trebuie avute in vedere de catre un evalutor: coresponden ntre cerinele postului i competenele profesionale pe fie de post selecionate plan de necesiti de personal, fundamentat pe indicatori ai resurselor umane i structuri plan de dezvoltare personal n funcie de evoluia pe termen mediu a instituiei (nsuirea de noi competene) recrutarea este efectuat pe baza fielor de post condiiile de participare, n concordan cu cerinele postului i nediscriminatorii modaliti de identificarea nevoilor de personal a instituiei, existente modaliti de integrare n organizaie a noilor angajai procedur pentru prezentarea instituiei nou-angajailor i rezidenilor, existent previziunea bugetar n conformitate cu necesitile de angajare pe termen scurt i mediu planul de formare profesional corelat cu nevoile organizaionale prioritile de formare profesional, stabilite
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

44

calificrile i competenele personalului, identificate (baz de date) plan de formare profesional, existent

E) Serviciul tehnico-administrativ asigur desfurarea corespunzatoare a activitii spitalului

Serviciul tehnico administrativ este un serviciu de suport n spital pentru asigurarea unor servcii medicale eficiente. Exist numeroase situaii n spitalele din Romania care arat c mare parte din aceste servicii au fost externalizate utilizandu-se n acest sens i legislaia permisiv existent n prezent. Apreciem ca aceste externalizri i-au dovedit eficiena aa ncat nu putem incrimina un asemenea aspect. Din punctul de vedere al evaluatorilor, evaluarea acestor aspecte aduc informatii n plus despre mersul organizaional al spitalului i capacitatea sa de a-i urmri obiectivele. Apreciem c identificarea i masurarea

unor indicatori precum cei de mai jos exprim nu numai o apreciere asupra mediului de ingrijire asigurat n spital dar si asupra instituiei n ansamblul ei. nr. de comisii cu utilizatori inclui/ nr. total comisii achiziii MMI1 nr. de referate ntocmite de personalul tehnic/ nr. total de referate de necesar MMI1 nr. de referate de urgen/an pentru sectorul de activitate selecionat MMI1 nr. de achiziii n regim de urgen / an MMI1 nr. de recomandri tehnice i de exploatare aplicate /nr. total recomandri MMI2 nr. de contracte de ntreinere pe tip de echipamente MMI2 nr. echipamente cu contracte service / nr. echipamente fr contracte service nr. de brancarde i crucioare transport la nivelul spitalului i pe secii MMI6 nr. crucioare/ nr. mediu pacieni internai pe zi MMI6 nr. crucioare/ nr. paturi secie eantionat MMI6 nr. mediu Km parcuri lunar / main de transport MMI6
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

45

F) Instituia asigur calitatea serviciilor hoteliere adresate pacientului

Perfomana n activitatea medical este indisolubil legat de confortul pacientului. n afara unui tratament medical corespunzator i eficient, de folos pentru recuperarea capacitii fiziologice a pacientului (consumator de servicii medicale), confortul pacientului este asigurat i de serviciile auxiliare dar cu o importan covritoare, n funcie de tipul tratamentului aplicat (sanatorii, preventorii, ari, etc.) Un somn odihnitor nsoit de o alimentaie corespunztoare care s conin principiile nutritive necesare i adecvate situaiei patologice a pacientului, este de un ajutor nepreuit n tratarea multor afeciuni i ridic att gradul de apreciere al pacientului fa de instituia n cauz ct i eficiena tratamentului medicamentos, fizioterapic i chirurgical aplicat. Indicatori prezentai mai jos pot contura un tablou al eficienei activitii spitalului n privina serviciilor hoteliere ale spitalului: - nr. de toxiinfeciialimentare / ultimele 12 luni MMI3 - nr. porii de hran /nr. total pacieni existeni MMI3 - nivel mediu calorii/zi/ pe tip de diet MCS 4 - nr. controale n blocul alimentar n ultimele 6 luni MMI10 - nr. controale la stocurile de alimente, efectuate n ultimele 6 luni MMI10 - turn-over-ul lenjeriei MCS 4 - ritmul de schimbare a lenjeriei pe tip secie MCS 4 - nr. de controale interne asupra calitii serviciului spltorie efectuate n ultimele 12 luni MMI10 G) Instituia asigur securitatea personalului medical, al pacienilor i a bunurilor Sigurana personalului angajat n insituie trebuie s reprezinte o prioritate pentru conducererea managerial a spitalului ntruct analizele privind aceste aspecte sunt importante pentru a aprecia implicarea conducerii spitalului n respectarea integritii fizice
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 46

sau psihice a personalului angajat i a pacienilor. Sigurana personalului, pacienilor sau a bunurilor a fost n multe cazuri asigurat prin externalizarea acestui tip de serviciu, ceea ce nu a redus definitiv preocuparea echipei manageriale a spitalului pentru aceste aspecte. Un indicator important cu privire la modul n care instituia i ndeplinete aceast sarcin rezult i din satisfacia beneficiarilor acestui serviciu. Indicatorii (precum cei enumerai mai jos) sunt msuri ale acestei implicri a echipei manageriale n privina securitii personalului propriu, al pacienilor sau a bunurilor celor dou categorii enumerate (personal i pacieni): - nr. accidente de munc pe ultimele 36 de luni MRU 5 - nr. rapoarte de evaluare a condiiilor de munc pe ultimele 12 luni, ale serviciului de sntate i securitate n munc MRU 9 - nr. de accidente de munc pe ultimele 12 luni MRU 9 - nr. dosarelor privind accidentele de munc MRU 9 - nr. vestiare/nr. personal angajat MMI8 - nr. noptiere/ nr. paturi salon MMI8

H) Calitatea i eficientizarea serviciilor acordate de instituiei este asigurat

n timp, au fost elaborate definiii variate referitoare la calitatea serviciilor, dar nici una nu a reuit s cuprind ntreaga palet a referinelor legate de nelegerea i percepia calitii. Calitatea a fost privit astfel: - satisfacerea unei necesiti; - conformitatea fa de specificaie; - gradul de satisfacere al consumatorului; - conformitatea cu caietul de sarcini; - un cost mic pentru o utilizare dat; - capacitatea de a ndeplini o trebuin; - ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil;
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 47

- conformitatea cu un model dat; - respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaie; - satisfacerea n totalitate a beneficiarilor; - reflectarea mrcii fabricii n ansamblul necesitilor beneficiarilor; - corespunztoare pentru utilizarea i adaptarea la cerine; - expresia gradului de utilitate social a produsului, msura n care satisface nevoia pentru care a fost creat i msura n care respect restriciile i reglementrile sociale n contextul unei eficiene economice. Conceptul de calitate a fost parial clarificat de apariia standardului ISO 8402 prin care se ajunge la consensul internaional n ceea ce privete termenii, definiiile i conceptele aplicabile calitii. Acesta a definit calitatea ca ansamblul de proprieti i caracteristici ale unei entiti care i confer acesteia aptitudinea de a satisface necesitile exprimate i implicite. Viziunea asupra calitaii a fost modificat de Standardul ISO 9000:2000. Calitatea este definit aici ca: msura n care un ansamblu de caracteristici (fizic, senzorial, comportamental, temporal sau funcional) implicite, satisface cerinele privite ca nevoia sau ateptarea care este declarat, implicit sau obligatorie. Conceptul de calitate este unul vast i extrem de dezbtut n momentul de fa, experii n domeniu evideniind ns trei dimensiuni fundamentale: 1. calitatea profesional - produsul/serviciul ndeplinete toate condiiile stabilite de profesionitii de top ai domeniului medical (standarde de practic); 2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului) - ce ateapt pacientul s obin de la un anumit serviciu; 3. managementul calitii totale - cea mai eficient i mai productiv modalitate de utilizare a resurselor n cadrul limitelor stabilite de autoriti/ cumprtori (eficiena). Pentru mbuntirea calitii exist patru principii importante:

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

48

focalizarea pe necesitile/ateptrile pacientului (clientului) ; focalizarea pe sisteme i procese; focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza lurii deciziei; focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii; n Romnia, aplicarea standardelor ISO se face n unitile sanitare la nivel de

laborator, sterilizare i imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile auxiliare tip curenie, buctrie, etc. Prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.559/874/ 4017 /2001 s-au nfiinat nucleele de calitate, n unele uniti spitaliceti din ar. Acestea asigur permanent monitorizarea intern a calitii. Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind nfiinarea i funcionarea nucleelor de calitate aprobat prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia

nr.604/1109/487 /februarie 2002. Obiectivele nucleelor de calitate sunt: a) pe termen scurt: - autoevaluarea activitii din punctul de vedere al calitii serviciilor medicale furnizate; - eficientizarea activitii, urmrind mbuntirea continu a calitii; - modificarea comportamentului personalului unitii spitaliceti, prin creterea ateniei acordate pacientului; - evaluarea satisfaciei pacienilor; b) pe termen mediu - selectarea i definitivarea unor standarde i criterii de calitate aplicabile i acceptabile la nivel naional; - realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup criteriile de calitate, pe baza punctajelor acceptate de comun acord de toate prile
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 49

c) pe termen lung: - proiectarea i implementarea unui sistem de management al calitii conform ISO 9001:2000 n unitile spitaliceti; - plata serviciilor medicale n mod difereniat, innd cont i de standardele de calitate atinse de spitalul respectiv Evaluarea calitii se poate realiza prin mai multe metode, cum ar fi: - observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori, tehnic peer review) ; - evaluarea satisfaciei pacientului ; - tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de pacient) ; - revizuirea datelor nregistrate; - testri ale personalului medical; - ancheta personalului medical ; - ancheta la externarea pacientului. Exemple de indicatori de calitate: Indicatorii de acces care evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de sntate corespunztoare i la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare, etc.). - nr. mediu de consultaii / medic n CPU/UPU MRU 1; - rata utilizrii slilor de operaie MRU 3; - nr. de personal medical /nr. de paturi (spital, secii)MRU 3; - rata medie de utilizare a CT, RMN MRU 3; - nr. pacieni dintr-o secie avnd cel puin un consult de alt specialitate/ nr. total; pacieni internai din aceeai secie MSO 6 ; - rata de utilizare a paturilor:(Da/Nu) MCS 1; - timp de ateptare pt. o operaie/examen MRU 3; - nr. transferuri n timpul grzii/nr. pacieni internai MSO 6; - nr. internri/secie selecionat:(Da/Nu) MCS 1;
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 50

- nr. intervenii chirurgicale n urgen/nr.total intervenii chirurgicale (spitale urgen):(Da/Nu) MCS 1; - rata de utilizare a slilor de operaie:(Da/Nu) MCS 1; - nr. internri n urgen/nr. total internri:(Da/Nu) MCS 1; - nr. mediu consultaii interdisciplinare/pacient internat:(Da/Nu) MCS 1, - nr.mediu minute de la prezentare pacient pn la ntocmire FOCG:(Da/Nu) MCS 1 ; - nr. pacieni internai i transferai ctre alte spitale/nr. pacieni internai:(Da/Nu) MCS 1; - rata de utilizare a paturilor (Da/Nu) MCS 1; - nr pacieni internai/nr. pacieni prezeni la camera de gard:(Da/Nu); - nr. mediu ore sau zile spitalizare pn la intervenie chirurgical:(Da/Nu) MCS 1; - nr. medici din secia de profil care au ore de consultaie la nivelul ambulatoriului/ nr. total medici din secia respectiv MCS 3; - timp ateptare lift MMI 10; Indicatorii de rezultat care se refer la starea de sntate a unui pacient, cruia i-au fost acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii postoperatorii, procent de pacieni cu recidive, etc.) pot fi utilizai implicit i ca indicatori privind calitatea siguranei pacientului. Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora sau a observaiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspectele culturale. Un indicator specific n acest sens, de percepie a calitaii serviciilor, ce trebuie urmrit de evaluatori este: - nr. de chestionare completate/nr. de pacieni internai MCS 1 . Alte cteva exemple sunt, credem noi, edificatoare : - nr. de complicaii, decompensri ale pacienilor internai tratate n perioada serviciului de gard/ nr. total de pacieni MSO 6; - nr. de complicaii, decompensri ale pacienilor internai tratate n perioada serviciului de gard/ nr. de transferuri pentru aceleai situaii MSO 6; - nr. de intervenii dintr-o gard /nr. de internri MSO 6;
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 51

- nr. histerectomii la natere/nr. total nateri (secii obstetricale)MCS 1; - nr. intervenii laparoscopice/nr. intervenii chirurgicale clasice MCS 1; - nr. mediu de pacieni externai/medic MCS 1; - nr. mediu consultaii n ambulator/medic de ambulator:(Da/Nu) MCS 1; - nr. mediu consultaii/medic n camera de gard MCS 1; - nr. pacieni operai n ziua internrii/nr. total de pacieni operai MCS 1; - nr intervenii chirurgicalein urgenta/nr total interventii chirurgicale (spitale de urgenta) MCS 1; - nr. accidente transfuzionale/nr. total de transfuzii MCS 1 ; - nr. total de pacieni cu risc crescut ce au beneficiat de profilaxie tromboembolismului venos/nr total de pacieni cu risc crescut trombembolism internai MCS 1 ; - rata infeciilor nozocomiale pe spital i pe fiecare secie MCS 1 ; - concordana ntre diagnosticul la internare i diagnosticul la externare MCS 1; - concordan ntre diagnostic de internare i diagnostic de etap MCS 1 ; - nr. pacieni cu diagnostice secundare/nr. total pacieni MCS 1 ; - indicele de complexitate al cazurilor/spital/secie MCS 1; - nr. Pacieni cu antibioterapie/nr. pacieni operai MCS 1; - nr. total de pacieni care au dezvoltat escare /nr. Pacieni internai MCS 1 ; - nr. total de evenimente cauzate de erori de medicaie/nr. total de pacieni/an MCS1 ; - nr. total de pacieni readmii la un interval de 30 de zile de la externare/ nr. total de externri, cu excepia deceselor/6 luniMCS 1 ; - nr. total de pacieni re-operai, n cadrul aceleiai internri/ nr. total de pacieni operai MCS 1 ; - nr. complicaii anestezice locale/total anesteziai localeMCS 1 ; - nr. complicaii anestezice generale/total anesteziai generalMCS 1; Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui pacient i este totodat un indicator referitor la ngrijirile de sntate, ct i un indicator de siguran pentru o persoan ce apeleaza la serviciile spitalului n cauz. De obicei se refer la compliana
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 52

pacienilor la medicaie sau recomandri, putnd identifica i mai bine nivelul la care sunt necesare interveniile (de ex: procent de pacieni satisfcui de tratament, procent de pacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului, nateri prin cezarian fr indicaie, etc.). - nr. pacieni externai la cerere/nr. total pacieni internaiMCS 1; - nr. decese n primele 48 h de la intervenia chirurgical /nr.pacineti internatiMCS1 ; - rata escarelor secie MCS 1 ; - nr. total pacieni decedai/ nr. total pacieni internai pe ultimele 6 luni - rata mortalitii /secie MCS 1; - nr. decese n primele 48 h de la intervenia chirurgical /nr. intervenii chirurgicale MCS 1; - nr. decese n primele 24h de la internare/nr.pacieni internaiMCS 1 ; - DMS/ secie boli infecioaseMCS 1 ; - DMS /secie chirurgie general MCS 1 ; - DMS/secie obstetric MCS 1 ; - DMS/secie ginecologie MCS 1 ; - DMS/secie profil medical MCS 1; - DMS/secie pediatrie MCS 1; - nr. decese/tip procedur MCS 3; - nr. complicaii/ tip procedur MCS 3; - nr. de specialiti care aplic protocoalele seciei/nr. total specialiti secie MCS3; - nr. comunicri tiinifice privind protocoalele de ngrijire/secie MCS 3;

I) Instituia i evalueaz activitatea Principalul tel al managementului este creterea eficienei i a competitivitii instituiei spitalului iar n cele din urm aceast intentie are o conotaie ecnomic imediat, eficiena managementului instituiei, a spitalului, ducnd la o cretere economic manifestat n esen prin amplificarea eficienei ngrijirilor acordate pacienilor.

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

53

Putem vorbi n context de o eficien cuantificat a spitalului (instituiei, organizaie) care se exprim i masoar cantitativ, sub form valoric prin intrrile i ieirile economice (spitalul privit ca o firm) dar i despre o eficiena necuantificat care se refera la aspectele funcionale de ordin calitativ, referitoare la factorul uman (angajai/ pacieni), comportamentul i interaciunile sale mai puin msurabile direct. Eficiena direct este msurabil prin rezultatele obinute de instituie (indicatorii de aceast natur au fost indicai mai sus) ,dar mai exista i ali indicatori care au capacitatea de a indica n plus, mersul instituiei i eficiena ei. Ei sunt prezentai mai jos i au darul de a crea o viziune cu privire la instituie n ansamblul ei. Evaluarea efectelor, a situaiilor dintr-o instituie spitaliceasc ca n orice instituie public este o procedur, de obicei standardizat, de tratare a informaiilor tehnice, economice i financiare referitoare la spital, n contextul mediului su economic, n urma creia, pe baza unui sistem prestabilit de criterii, este recomandat pentru selecie, modificare sau respingere. Evaluarea sumar este specific fazei incipiente ale vieii proiectului, iar evaluarea final se realizeaz numai pe baza datelor finale furnizate la terminarea formulrii proiectului iniiat n spital, eventual n studiul de fezabilitate. n esen, procesul de evaluare se desfoar n urmtorii pai: - Identificarea parametrilor : economici, sociali, de mediu, n termeni de costuri sau beneficii, indiferent de influena lor negativ sau pozitiv; - Cuantificarea parametrilor, nseamn msurarea i atribuirea de uniti de msur adecvate. - Analiza cantitativ i calitativ a parametrilor. Deoarece evaluarea are un caracter continuu, realizndu-se n diferite momente ale ciclului instituional n spe spitalul, putem preciza mai n detaliu cteva dintre etapele acestui proces. Evaluarea se va realiza: - la finalul fiecrei faze a ciclului de via a proiectului instituional spitalicesc, pentru a hotr dac se continu sau nu proiectul;

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

54

- dup fiecare etap semnificativ n cadrul fazelor (evaluarea sincron) pentru a permite luarea deciziilor tactice n derularea etapelor urmtoare. Astfel, evaluarea continu este decisiv n etapele de formulare corespunztoare primelor faze ale ciclului, unde trebuie s se evalueze avantajele i/sau inconvenientele care, ntr-o perspectiv multicriterial, permit identificarea de variante diferite. Evaluarea periodic (trimestrial, semestrial, anual, etc) este regsit n fazele de gestiune i management, mai ales n segmentele de planificare, programare, motivare, urmrire i control; - la finalul redactrii proiectului instituional spitalicesc, nainte de a ncepe execuia investiiei pentru ceea ce s-a prevazut; - la finalul propunerii finanrii; - la finalul execuiei investiiei; - in faza operaional pentru a observa gradul de ndeplinire al prevederilor specificate. - dup concretizarea investiiei i finalizarea etapei operaionale (evaluarea retrospectiv sau evaluarea ex-post) pentru aflarea rezultatelor definitive. Evalurile care se realizeaz n primele faze, au un grad de risc ridicat pentru c se bazeaz pe ipoteze sau pe informaii viitoare, n timp ce, la evaluarea rezultatelor finale (expost), riscul este mai redus, acestea bazndu-se pe fapte istorice. Pentru ca rezultatele diferitelor evaluri s fie coerente i s permit comparaii, este necesar s se dispun de dou instrumente de lucru : - Sistemul de criterii de valorificare i prioritile (Value System) s se menin sau s prezinte variaii minime; - Metodologia de evaluare s fie aceeai. Este important a evidenia c, rezultatele unei evaluri i, prin urmare, eficiena unui proiect derulat n spital, depind n mare parte de calitatea fazelor de formulare i de pregtire a etapelor premergatoare. Este necesar o evaluare pertinent, n faza preinvestiional, deoarece, este un proces ce solicit eforturi investiionale mari n faz proxim de implementare, fr a genera nici un efect, acestea fiind amnate pentru o perioad ulterioar. De asemenea, este nevoie de evaluare deoarece, exist oportuniti
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 55

alternative de folosire a resurselor i trebuie aleas acea variant care este superioar celorlalte, fie din punct de vedere al impactului macroeconomic fie din punct de vedere al beneficiilor ateptate. Pentru o apreciere ct mai corecta i lipsit de subiectivism a capacitii organizaionale a instituiei evaluate, utilizndu-se toi indicatorii accesibili, se impune o competena analitica indispensabila pe care evaluatorul trebuie s o ndeplineasc. n principal evaluarea capacitii instituiei se face prin prisma rezultatelor obinute. Astfel utilizarea indicatorilor enumerai mai sus crora li se adaug indicatorii de percepie asupra calitii servicilor furnizate de spital precum: - nr. total chestionare completate/nr. total pacieni externai MCS2; - nr. de chestionare prelucrate/nr. de chestionare colectate MCS2; - ritm colectare chestionare completate MCS2; - nr. de litigii cu foti pacieni/secie/spital MCS2; - nr. litigii rezolvate amiabil de ctre spital MCS2; - nr. reclamaii aparintori/spital MCS2; - nr. reclamai, plngeri ale pacienilor/nr. total pacieni MCS2; - nr. de informri personal/nr. de rapoarte elaborate MCS 2; pot constitui o apreciere considerat valabil si obiectiv asupra ndeplinirii misiunii sale ca instituie spitaliceasca. n final prezentm cteva cazuri distincte, care merit meionate, deoarece, de multe ori spitalele au activitai extinse, care ne oblig s inem seama de ele, iar evaluatorul trebuie sa aiba acuitatea necesar sesizrii unor astfel de situaii. 1. Pentru proiecte elaborate, de obicei, evaluarea este o faz care, de regul, se execut de specialiti din firme specializate sau ai finanatorului i are trei componente eseniale ce trebuie derulate indiferent de situaia fazelor anterioare: - Evaluarea financiar examinarea profitabilitii din punct de vedere al agentului promotor;

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

56

- Evaluarea economic examinarea rentabilitii din punct de vedere al colectivitii locale; - Evaluarea riscului i incertitudinii. n fapt, se dicut de o evaluare multicriterial i multidisciplinar a eficienei proiectului propus, bazat pe o analiz critic pluridisciplinar din care nu sunt omise aspectele sociale, juridice sau de mediu care, pe baza unui sistem de prioriti pot fi ordonate diferit de la o situaie la alta. 2. O conotaie aparte o are introducerea variabilelor de mediu n luarea deciziilor ceea ce reprezint evaluarea impactului de mediu. Este vorba de o tehnic generalizat n toate rile industrializate pentru a proteja degradarea continu a mediului, fiind recomandat de organisme internaionale de notorietate, i n special, de UE. Din 1985, evaluarea impactului ambiental (EIA) reglementat printr-o regul specific (Directiva 337/85 CEE) recunoscut ca fiind instrumentul cel mai adecvat pentru prezervarea resurselor naturale i pentru aprarea mediului. Din aceast perspectiv, majoritatea proiectelor sunt obligate s se supun acestui tip de evaluare. n orice caz, situaiile trebuie judecate dintr-o perspectiv multipl, astfel ca ntotdeauna s se realizeze o evaluare multicriterial adecvat.

IV. CONCLUZII FINALE


In final, apreciem c o cumularea a rezultatelor tuturor indicatorilor enumerai, permite o evaluare a sistemului instituional al spitalului. Desigur toi acesti indicatori nu pot fi considerai, dect cu rare excepii, ca definind numai un singur aspect al funcionalitii organizaiei, funcionalitii spitalului. Citarea indicatorilor respectivi ns n diferitele seciuni, au darul de a clarifica, n masura posibilului, aspectele legate de funcionalitatea unei organizaii i s clarifice didactic importanta definirii lor. Acumularea acestor informaii este un pas important n
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

57

procesul de evaluare premergator ponderrii indicatorilor enumerai i a altora, cuprini n manualul de acreditare, n funcie de importana lor. Paii urmtori, legai de punctajul rezultat n urma acestui proces, sunt compleci i au n vedere performanele individuale ale spitalelor n cauz, dar i cele aprute n urma comparrii cu spitale de aceeai factur, de pe ntreg cuprinsul rii. Evaluarea final rmne un proces care implic n final, activitatea organului colegial al CoNAS, singurul n drept s semneze i s nainteze ministrului sntii un raport final, definitiv, privind spitalul supus procesului de evaluare/acreditare.

V. Ce s-a realizat
- ponderea informaiilor ce necesit asimilare, n funcie de importana lor.

VI. Punctaj de evaluare


- pe fiecare obiectiv.

VII. Evaluare final


- grila de evaluare i aplicaie practic.

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

58

ANEX CLASIFICAIA CHELTUIELILOR BUGETULUI INSTITUIILOR PUBLICE FINANATE INTEGRAL SAU PARIAL DIN VENITURI PROPRII CLASIFICAIA FUNCIONAL Partea I-a - SERVICII PUBLICE GENERALE
AUTORITAI PUBLICE I ACIUNI EXTERNE Autoriti executive i legislative CERCETARE FUNDAMENTAL I CERCETAREA PRIVIND DEZVOLTAREA
Cercetare fundamental (de baz) Cercetare i dezvoltare pentru servicii publice generale

ALTE SERVICII PUBLICE GENERALE Servicii publice comunitare de eviden a persoanelor TRANZACII PRIVIND DATORIA PUBLIC I MPRUMUTURI TRANSFERURI CU CARACTER GENERAL NTRE DIFERITE NIVELURI Transferuri din bugetul asigurrilor pentru somaj ctre bugete

Partea a II-a - APRARE, ORDINE PUBLIC I SIGURAN NAIONAL


APRARE Aprare naional ORDINE PUBLIC I SIGURANA NAIONAL Poliie Jandarmerie Paza i supravegherea frontierei Gardieni publici Sigurana naional Autoriti judectoreti Penitenciare Sistemul naional unic pentru apeluri de urgen Cercetare i dezvoltare pentru ordine public i sigurana naional Alte cheltuieli n domeniul ordinii publice i siguranei naionale

Partea a III-a CHELTUIELI SOCIAL-CULTURALE


NVMNT nvmnt precolar i primar nvmnt secundar nvmnt postliceal nvmnt superior nvmnt nedefinibil prin nivel Servicii auxiliare pentru educaie

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

59

Cercetare i dezvoltare pentru nvmnt Alte cheltuieli n domeniul nvmntului SNTATE Servicii publice descentralizate Servicii medicale n ambulator Alte cheltuieli n domeniu sntii CULTURA, RECREERE SI RELIGIE Administraie central Servicii publice descentralizate Servicii culturale Servicii de emisiuni radio-tv i publicaii Servicii recreative i sportive Alte servicii n domeniul culturii, recreerii i religiei ASIGURRI I ASISTEN Administraie central Servicii publice descentralizate Pensii i ajutoare pentru btrnee Asistena acordat persoanelor n vrst Asistena social n caz de boli i invaliditi Cree Cercetare i dezvoltare n domeniul asigurrilor i asistenei

Partea a IV-a - SERVICII I DEZVOLTARE PUBLIC, LOCUINE, MEDIU I APE


LOCUINE, SERVICII I DEZVOLTARE PUBLIC Locuine Servicii i dezvoltare public Cercetare i dezvoltare n domeniul locuinelor, serviciilor i dezvoltrii publice Alte servicii n domeniile locuinelor, serviciilor i dezvoltrii comunale

Partea a V-a - ACIUNI ECONOMICE


ACIUNI GENERALE ECONOMICE, COMERCIALE I DE MUNC Aciuni generale economice i comerciale Aciuni generale de munc INDUSTRIA EXTRACTIV, PRELUCRTOARE I CONSTRUCII Construcii Alte cheltuieli n domeniul industriei AGRICULTUR, SILVICULTUR, PISCICULTUR I VANATOARE Agricultur Silvicultur Piscicultur i vanatoare

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

60

Alte cheltuieli n domeniul agriculturii, silviculturii, pisciculturii TRANSPORTURI Transport rutier Transport aerian COMUNICAII Comunicaii CERCETARE I DEZVOLTARE N DOMENIUL ECONOMIC Cercetare i dezvoltare n domeniul aciunilor generale economice, comerciale i de munc Cercetare i dezvoltare n domeniul agriculturii, silviculturi, pisciculturii i vntorii Cercetare i dezvoltare n domeniul combustibilului i energiei Cercetare i dezvoltare n domeniul industriei extractive, prelucrtoare i construciilor ALTE ACIUNI ECONOMICE Alte aciuni economice

Partea a VI-a - REZERVE, EXCEDENT/DEFICIT

CLASIFICAIA ECONOMIC A. CHELTUIELI CURENTE TITLUL I - CHELTUIELI DE PERSONAL


Cheltuieli salariale n bani Cheltuieli salariale n natur Contribuii (Contribuii de asigurri sociale de stat, Contribuii de asigurri de somaj, Contribuii de asigurri sociale de sntate)

TITLUL II - BUNURI I SERVICII


Bunuri i servicii (Furnituri de birou, Materiale, ncalzit, Iluminat i fora motric, Apa, canal i salubritate, Carburani i lubrifiani, Piese de schimb, Transport,etc) Reparaii curente,Hran, Medicamente i materiale sanitare Bunuri de natura obiectelor de inventar Deplasri, detari, transferri Materiale de laborator Cercetare-dezvoltare Cari, publicaii i materiale documentare Consultan i expertiz Pregatire profesional

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

61

Protecia muncii Muniie, furnituri i armament de natura activelor fixe pentru armat Studii si cercetri Contribuii ale administraiei publice locale la realizarea unor lucrri i servicii de interes public local Finanarea aciunilor din domeniul apelor Prevenirea i combaterea inundaiilor i ngheurilor

TITLUL III - DOBNZI


Dobnzi aferente datoriei publice interne Dobnzi aferente datoriei publice externe

TITLUL IV - SUBVENII
Subvenii pe produse, pentru acoperirea diferenelor de pre i tarif, pentru susinerea transportului public de cltori, etc

TITLUL V - FONDURI DE REZERV


Fond de rezerv bugetar la dispoziia Guvernului Fond de intervenie la dispoziia Guvernului Fond de rezerv bugetar la dispoziia autoritilor locale

TITLUL VI - TRANSFERURI NTRE UNITI ALE ADMINISTRAIEI PUBLICE TITLUL VII - ALTE TRANSFERURI
Transferuri interne Transferuri curente n strintate (ctre organizaii internaionale) Contribuia Romniei la bugetul U.E.(Contribuii din taxe vamale, Contribuii din resursa bazat pe TVA, Contribuii din resursa bazat pe VNB)

TITLUL VIII - ASISTENA SOCIAL TITLUL IX - ALTE CHELTUIELI B. CHELTUIELI DE CAPITAL TITLUL X - ACTIVE NEFINANCIARE TITLUL XI - ACTIVE FINANCIARE C. OPERAIUNI FINANCIARE TITLUL XII - MPRUMUTURI
____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR 62

TITLUL XIII - RAMBURSRI DE CREDITE TITLUL XIV - REZERVE, EXCEDENT/DEFICIT

____________________________________________________________________________ COMISIA NAIONAL DE ACREDITARE A SPITALELOR

63