"

APARATUL DIGESTIV ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV Aparatul digestiv este format din tubul digestiv si glandele anexe. Tubul digestiv este format din: cavitatea bucala, faringe, esofag, stomac, intestinul subtire, intestinul gros, inlantuite sub forma unui tub continuu de lumen. Glandele anexe: glandele salivare, ficatul, caile biliare, pancreasul. DEGLUTITIA -este actul care cuprinde totalitatea proceselor prin care bolul alimentar este transportat din ca itatea bucala in stomac. functional acest act este realizat in trei timpi: bucal! "arin#ian! eso"a#ian$ -timpul bucal: consta in trecerea bolului alimentar din gura in faringe, act care este voluntar cu o durata foarte scurta (bolul alimentar fiind impins catre istmul bucofaringian); -timpul "arin#ian: act reflex si consta in progresia bolului alimentar din faringe in esofag, in acest timp avand loc un proces complex de contractii musculare; -timpul eso"a#ian: este diferit pentru solide si lic ide, alimentele sunt transportate datorita miscarilor peristaltice iar in momentul cand bolul a!unge la cardia, sfincterul se relaxeaza si bolul trece in stomac. -miscari peristaltice% unde succesi e de contractii inelare precedate de unde de rela&are care propulsea'a continutul or#anelor tubulare. -reglarea deglutitiei este efectuata exclusiv prin caile nervoase:

caile aferente ale reflexului deglutitiei sunt formate din ramurile nervului trigemen, vag, glosofaringian # nervii $, $%%, %&, &. centrul nervos; caile eferente reprezentate prin ipoglos la musc ii limbii, ramuri ale trigemenului, facialului la musc ii cavitatii bucale, glosofaringian la limba si musc ii faringelui, vag la laringe, esofag'nervii $, $%%, %&, &, &%%. ACTIVITATEA ( U!CTIA" #EC$ET%$IE A #T%&ACULUI -consta in secretia #landelor mucoasei #astrice si a celulelor secretorii i'olate! produsul de secretie al #landelor #astrice este sucul #astric (lic)id incolor! usor opalescent! in cantitate de *+ *!, l- ./ ore) -acidul clor idric intervine in procesele c imice ale digestiei, rolul acestuia fiind de a activa enzimele proteolitice din sucul gastric astfel favorizand combinarea cu proteinele alimentare actiunea enzimelor; -acidul clor idric activeaza pepsinogenul in pepsina, avand rol antiseptic (bloc eaza multiplicarea microorganismelor in stomac), controleaza ematopoieza (abstoarbe vitamina (")); enzimele sunt reprezentate de: o pepsina scretata de celule paritale sub forma inactiva de pepsinogen si activate de *+l, o labfermentul din sucul gastric al sugarului are rol in coagularea laptelui (cazeinogenul solubil in lapte este precipitat si transformat in cazeina si paracazeinat de calciu); o lipaza gastrica actioneaza asupra lic idelor alimentare; o gelatina are rol in idrolizarea gelatinei; o mucina rol de protectie a mucoasei gastrice impotriva *+l, a enzimelor proteolitice, a lezarii mecanice

produse de alimente si este secretata de celulele epiteliale de la suprafata mucoasei; o mucusul gastric prote!eaza mucoasa gastrica impotriva factorilor mecanici, termici, c imici, impotriva autodigestiei acesteia datorita aciditatii *+l si a enzimelor proteolitice, fiind un gel lubrefiant. ACTIVITATEA &%T%$IE A #T%&ACULUI -include totalitatea miscarilor imprimate peretilor stomacului prin contractia musculaturii acestora: miscari peristaltice si miscari tonice. miscarile peristaltice: grupuri de unde de contractie intre care exista pauze, pornesc de la cardia si se propaga pana la pilor sau rect la intervale succesive de ",-)- secunde. miscarile tonice, pot fi catalogate ca: -miscarile de adaptare sau umplere a capacitatii stomacului cu mentinerea permanenta a contactului cu alimentele prin umplere de la periferie spre centru in straturi concentrice (tonusul) contractia musculaturii stomacului scade in intensitate pe masura ce acesta se umple cu alimente si scade cand acestea parasesc stomacul; -miscarile de amestec rezultatul acestora este amestecul alimentelor cu sucul gastric; -miscarile de golire sau de evacuare gastrica implica stomacul cat si duodenul; -reglarea motilitatii gastrice se realizeaza neuro-umoral; -nervul vag (nerv parasimpatic) stimuleaza miscarile parasimpatice, iar simpaticul le in iba; -umoral, evacuare stomacului este in ibata de ormoni ca: secretina, enterogastron si stimulata de gastrina si motilina.

DIGE#TIA I!TE#TI!ALA Secretia intestinala -repre'inta totalitatea proceselor "i'ico+c)imice din interiorul intestinului subtire pe care le su"era alimentele pana la "ormarea produsilor de di#estie ce permit absorbtia; -acest proces se realizeaza prin activitatea combinata a pancreasului, ficatului si intestinului subtire reprezentate prin secretia de suc pancreatic, secretia biliara si secretia de suc intestinal. Secretia pancreatica /rodusul de secretie al pancreasului exocrin il reprezinta sucul pancreatic secretat de acinii pancreatici, colectat de canalul 0irdung si drenat in intestinul subtire la nivelul duodenului concomitent cu bila prin ampula lui $ater; -secretia de suc pancreatic este declansata dupa ,-"- minute de la ingestia alimentelor care a!ung in duoden si un maxim de )-. ore de la ingestie iar la , ore inceteaza; -cantitativ si calitativ sucul pancreatic variaza in functie de natura alimentelor consumate; -sucul pancreatic este limpede cu un p ' 1; avand un continut: 213 apa, )3 reziduu uscat compus din substante organice si anorganice (4a*+5.); -subtstantele organice sunt reprezentate de enzimele sucului pancreatic: proteolitice (tripsina, c imiotripsina, labfermentul pancreatic), amiolitice (amilaza pancreatica) si lipolitice (lipaza pancreatica): -tripsina: este secretata sub forma inactiva de tripsinogen care in prezenta ionilor de +a este activata in duoden;

-c'imiotripsina: secretata sub forma inactiva de c imiotripsinogen si activata in lumenul intestinal de tripsina sau autocatalitic; -carbo(ipeptida)a: activata de tripsina si idrolizeaza oligopeptidele in aminoacizi; -amila)a pancreatica: descompune grasimile neutre in glicerol si acizi grasi; -polinuclotida)ele (ribonucleaza, dezoxiribonucleaza), idrolizeaza acizi nucleici A74 si A84 in nucleotide; -reglarea secretiei de suc pancreatic este asigurata prin mecanisme nervoase si umorale. #ecretia biliara -produsul de secretie al ficatului este bila, un lic id a carei culoare variaza in functie de proveninenta acesteia, cantitatea pe )6 fiind de aproximativ 1-- ml; -bila secretata de celulele epatice se numeste bila epatica # lic id limpede de culoare galben-auriu care in perioadele interdigestive se acumuleaza si se concentreaza de circa zece ori in vezicula biliara avand denumirea de vezicula biliara # lic id concentrat, plin de mucus si avand culoare verde-inc is. -compozitia bilei epatice este 293 apa si .3 reziduu uscat, iar cea a bilei veziculare 1,3 apa si ",3 continut reziduu uscat. %n bila umana se gasesc patru acizi biliari: colic, dezoxicolic, c enodezoxicolic si litocolic care sunt sub!ugati de celula epatica in glicocol si taurina. :arurile biliare au urmatoarele roluri: rol tensioactiv prin scaderea tensiunii supericiale a particulelor mari de grasime; rol in accelerarea procesului de descompunere enzimatica, idrolitica a grasimilor alimentare; rol in activarea lipazei pancreatice; rol in procesul de absorbtie intestinala; rol stimulant asupra secretiei biliare.

-pigmentii biliari dau coloratia bilei si sunt produsi de metabolism ai *b: bilirubina si biliverdina; au rol in digestie, dar acumularea acestora in organism produc icter; -icter% impre#narea tesuturilor cu pi#menti biliari ceea ce conduce la coloratia #albena a te#umentelor si mucoaselor. -colesterolul% substanta care prin o&idare se trans"orma in aci'i biliari! nu are rol in di#estie si este eliminat partial in "ecale. -secretia biliara nu este un suc digestiv propiu-zis, deoarece nu contine enzime care sa descompuna substantele alimentare, rolul acesteia fiind de emulsionare a grasimilor prin actiunea sarurilor biliare; -re#larea secretiei biliare si e&cretiei biliare se reali'ea'a prin mecanisme ner oase si umorale; -re#larea secretiei biliare prin mecanism ner os este mani"estata prin actiunea e&citosecretatoare a sistemului ner os e#etati parasimpatic si in)ibatoare a simpaticului; #ucul intestinal -este produsul de secretie al glandelor intestinale care la nivelul intestinului subtire sunt reprezentate de glandele (runner din duoden si glandele ;ieber<u n din !e!un si ileon. =ste un lic id cu aspect opalescent, cu p ' 9,,-1,, si efect neutralizant asupra c imului gastric acid, secretia de suc intestinal in )6 este intre ",,-),,l. =ste compus din apa (cercetari recente sustin ca in compozitia acestuia nu se gaseste apa), mucus, saruri minerale (4a, +a, >g) si enzime. -enzimele sucului intestinal sunt reprezentate de: peptidaze (care descompun peptidele in aminoacizi); diza aridele; maltoza; za aroza; lactoza; lipaza (transforma in glicerol acizii grasi). >ecanismul nervos se realizeaza prin intermediul reflexelor locale la care participa inervatia vegetativa intrinseca si extinseca a intestinului subtire.

Activitatea motorie a intestinului subtire -datorita miscarilor intestinului se asigura contactul alimentelor cu sucurile digestive astfel marindu-se suprafata de atac a alimentelor de enzime si la inaintarea continutului alimentar de-a lungul tractului alimentar. -activitatea motorie este reprezentata de: miscari peristaltice (asemanatoare celor esofagiene si gastrice cu propagare intotdeauna spre rect); miscarile segmentare (contractii circulare ritmice cu localizare alternativa); miscari pendulare (asigura propulsarea continutului intestinal pe distante mari si framantarea). -reglarea activitatii motorie intestinala este realizata de mecanisme nervoase si umorale: -parasimpaticul (nervul vag) exercita impulsuri excitatoare iar simpaticul (nervul splenic) in iba intensitatea miscarilor intestinului gros; -umorale, mecanismul este reprezentat de gastrina (relazeaxa sfincterul ileocecal) si glucogon, metilina, serotonina. Absorbtia intestinala -procesul de trecere a substantelor nutritive din tubul digestiv in mediul intern al organismului reprezinta absorbtia intestinala; -acest proces se dezvolta mai bine adaptat la nivelul intestinului subtire avand ca unitate structural-functionala vilozitatea intestinala (prezinta o bogata irigare sanguina); -absorbtia este slab reprezentata la nivelul stomacului sau colonului, mai activa la nivelul cecului; -mecanismele active sunt realizate prin reactii c imice, specifice, in celule absorbante cu consum de energie care asigura trecerea substantelor alimentare mai departe in vasele sanguine si limfatice.

-absorbtia apei! a itaminelor si electrolitilor are loc pe tot parcursul intestinului subtire si #ros. -apa absoarbe pasiv conform difuziei si osmoziei; -sodiul se absoarbe activ; -clorul se absoarbe pasiv prin insotire cu 4a; -fierul se absoarbe activ; -absorbtia glucidelor secundar activa prin cuplarea intermediului grasimilor si a altor substante transportatoare; -absorbtia proteinelor este efectuata sub forma de aminoacizi, cu un maxim de concentratie in sange de .- minute de la ingestie; -pinocito'a% absorbtia de catre celule a unor particule "ine de lic)id din mediul care o incon0oara; -absorbtia lipidelor este realizata prin mecanisme pasive de difuziune, grasimile neutre sunt absorbite sub forma de acizi grasi, acizii grasi, monogliceridele se absorb usor.

1I2IOLOGIA APARATULUI DIGESTIV i)iologia intestinului gros -intestinul gros are activitate secretorie, de absorbtie, de motricitate, iar secundar activitatii florei microbiene de la acest nivel se desfasoara procesele de fermentatie si putrefactie; aceste procese au loc in colon datorita florei microbiene anaerobe de la acest nivel; -activitatea (functia" de absorbtie a intestinului gros consta in absorbtia apei, a electronilor, vitaminelor si a unor mici cantitati de glucoza si aminoacizi; -activitatea (functia" motorie a intestinului gros este reprezentata de miscarile peristaltice (miscari de masa care conduc continutul colic spre rect) miscari segmentare; -la adult sfincterul anal este supus vointei; -la nou-nascut reflexul acesta nu se afla sub control cortical. E*+L%$A$EA &%$ % U!CTI%!ALA A A+A$ATULUI DIGE#TIV =xplorarea morfofunctionala a aparatului digestiv prin complexitatea acestuia si variatele segmente ale tubului consta in: -examenul clinic; -examenul radiologic; -explorarea ecografica; -metode endoscopice; -explorari functionale ale tubului digestiv; -bioc imia secretiilor digestive;

"-

-examenul materiilor fecale.

E*A&E!UL CLI!IC -examenul clinic este precedat de culegerea de date pentru antecedentele personale fiziologice sau patologice si eredocolaterale care impreuna cu manifestarile, simptomele clinice si tulburarilefunctionale vor canaliza mai direct explorarile si stabilirea diagnosticului; -procedeele clinice de examinare pentru evaluarea functionala a organelor digestive sunt: palparea, inspectia, auscultatia. afectiuni ale gurii si ale faringelui: o culegerea de date@ anamneza, intereseaza descoperirea factorilor mecanici, c imici, termici, infectiosi si a afectiunilor generale agenti c imici: acizi si baze afectiuni generale: diabet za arat, leucemie; boli infectioase: sifilis, tuberculoza, ru!eola; o manifestari si simptome: gust neplacut, senzatie de arsura, dureri spontane, permanente sau ocazionale legate de alimentatie; examenul obiectiv consta in inspectia fetei, a buzelor, limbii, a gingiilor, boltii si valului palatin, a faringelui cu a!utorul unei spatule, astfel evidentiindu-se: o mirosul gurii si al aerului expirat, modificari de culoare, eruptii, ulceratii, limba incarcata-saburala (la "ebrili); limba rosie+ ie (la )epatici); pete ca"enii pe bu'e (la cei cu polipo'a intestinala); o angine (catarala! pultacee! "le#monoasa! ulceroasa! necrotico+#an#renoasa) la nivelul faringelui;

""

o tulburari de salivatie (ptialism in stomatite! in ne ral#ie de tri#emen si &erotomie in des)idratari masi e). -ptialism% )ipersali atie de cau'a neurolo#ica! ne rotica sau prin into&icatii si le'iuni ale mucoasei bucale$ +&erotomie% uscaciunea #urii prin diminuarea sau absenta secretiei sali are! atro"ia #landelor sali are! des)idratare . afectiunile esofagului: o sindromul esofagian, simptome clinice: durere retrosternala aparuta in timpul meselor; disfagie (di"icultatea de a in#)iti); regurgitatie (re"lu&ul alimentelor a0unse in eso"a#+ arsaturi eso"a#iene); o obiectiv la inspectia generala se constata des idratarea pacientilor cu stenoza esofagiana si scadere ponderala. afectiunile stomacului: o simptome: modificarea apetitului, senzatia de presiune sau meteorism, durere de intensitate variabila localizata sau cu iradiere, semitardiva, ipertardiva; eructatia% e acuarea pe #ura a #a'elor din stomac; o regurgitatia si varsatura; ematemeza. inspectia generala ofera informatii pentru tipul constitutional, starea de nutritie a pacientului, culoarea tegumentelor, modificari de volum, forma si ale aspectului peretelui abdominal; o palparea abdomenului se efectueaza cu pacientul adoptand pozitia decubit dorsal cu gambele usor flectate pe coapse, iar coapsele pe bazin sau in ortostatism; zgomotul normal obtinut prin percutia abdomenului (zgomot sonor) este ipersonor la prezenta crescuta de aer in intestine (ocluzii, meteorism sau matitate si submatitate in acumulare de lic id, sarcina, tumori)

")

matitate% sunet lipsit de re'onanta la percutia or#anelor pline; auscultatia abdominala are valoare in ocluziile intestinale, paralizia musculaturii intestinale sau ileus paralitic. afectiunile intestinului: o staza duodenala simptome: simptome dispeptice cavarsaturi, greturi matinale, varsaturi intermitente, diaree, constipatie, scadere in greutate, dureri abdominale, anemie; o ulcerul duodenal este caracterizat de: sindromul 0e0unal: dominat de intoleranta alimentara pentru: lapte, dulciuri, supe, sosuri, alimente cu continut bogat in celuloza; enterocolapatiile: !ena dureroasa in intreg abdomenul, borborisme, meteorism, diaree, constipatie; sindromul ileo+cecal (dispeptic cecla): !ena dureroasa in fosa iliaca dreapta accentuata de efort la mers sau postalimentar noaptea (la ?-1 ore); a"ectiunile recto+si#moidiene: tenesme, scaune cu mucus, puroi, sange; dispepsia interdi#esti a simptomatologie combinata caracteristica nivelului de afectare: duodeno-biliar, bilio-duodeno-intestino-pancreatic E*A&E!UL $ADI%L%GIC -o"era in"ormatii mor"olo#ice si "unctionale ale or#anelor componente si orientea'a esential conduita terapeutica; pregatirea pacientului: o se obtine consimtamantul pacientului pentru explorari; o pregatim pacientul cu labilitate nervoasa;

".

o educam pacientul ca in zilele premergatoare examinarii sa nu-si modifice alimentatia si preocuparile zilnice; o educam pacientul ca inaintea examinarii sa intrerupa cu cateva zile terapia medicamentoasa care contine substante ce pot parazita imaginile (bismut, iod, pe baza de calciu); o e(amenul radiologic se efectuea)a dimineata cu pacientul ,3 0eun- deoarecere secretia diferitelor glande este minima; o nu sunt recomandate e(plorari radiologice femeilor in perioada menstruala (foliculina creste tonusul gastroduodenal ceea ce duce la interpretari gresite ale rezultatului); o pacientul nu are voie sa fumeze sau sa ia medicamente in dimineata examenului; o radiologie, se executa un examen Ape golB al abdomenului, fara substanta de contrast se administreaza pacientului: sulfat de bariu, titanat de bariu, gastrografin; o gradul de fluiditate al suspensiei de baziu variaza in functie de necesitatile examinarii, in genere se dizolva ",- g de sulfat de bariu in .-- ml apa; e(amenul radiologie al stomacului si duodenului cuprinde: o examenul radioscopic de ansamblu al toracelui; o examenul radioscopic al abdomenului, inainte de administrarea substantei opace; in conditiile de sangerare, Dellano.a are urmatoarele reguli: o examenul se efectueaza numai in spital o examenul se efectueaza in decubit, fiind interzis ca pacientul sa fie examinat in orostatism; o in caz de lipotomie pacientul se va aseza in pozitia Trendelemburg;

"6

o un astfel de pacient va ingera o cantitate mai mica de substanta decat un pacient obisnuit; examenul radilogie al colonului se executa dupa Aclisma baritataB cu irigoscopie si irigografie; examenul de radiologie al intestinului subtire este indicat in fistule, tumori, boala lui +ro n si necesita deseori explorare cu dublu contrast (aer C bariu); angiografia arterelor viscerale este aplicata in ma!oritatea cazurilor selectiv, avand indicatii preoperator pentru reprezentarea A artii sanguineB in suspiciune de stenoze, emoragii, anevrisme sau tumori vasculare; o este contraindicat a se efectua in ipertiroidie, insuficienta renala sau cardiaca, tulburari de coagulare, angiografia este de competenta medicului asistat de catre doua asistente medicale. E*+L%$A$EA EC%G$A ICA -reprezinta un examen efectuat rapid, atraumatic pentru pacient, fara contraindicatii, eficient pentru urmatoarele afectiuni digestive (afectiuni epatice, afectiuni biliare, afectiuni pancreatice, ale splinei, afeciuni retroperitoneale, ascita, colectii, tumori in cavitatea abdominala). &ET%DE E!D%#C%+ICE eso"a#o+#astro+duodenoscopia: pe langa pregatirea generala a pacientului, acestuia i se administreaza premedicatie; o pacientul va adopta pozitie decubit lateral stang si dupa anestezia locala a faringeului (spraD cu lidocaina) se introduce endoscopul pentru examinare si prelevare-biopsie la retragere;

",

o pacientul nu va manca "-) ore si va fi supraveg eat pentru a preveni eventuale complicatii: reactii secundare la premedicatie, pneumonie de aspiratie, emoragie, perforatie; retroscopia@ proctoscopia: pentru aceasta examinare se utilizeaza endoscop rigid cu pacientul asezat in pozitie genupectorala sau in decubit lateral stang; coloscopia: o pregatirea pacientului consta in administrarea de laxative in preziua explorarii, seara va avea alimentatie lic ida si in ziua examinarii pacientul va ingera solutie salina, )-A l Aspalatura antrogradaB; o coloscopia permite pe langa investigatia propriu-zisa si eventuale posibilitati terapeutice: in!ectii sub polip, polipectomie, emostaza locala. /I%C0I&IA #EC$ETIIL%$ GA#T$ICE -e&plorarea secretiei #astrice pentru evaluarea debitului de acid gastric se efectueaza dupa suspendarea medicatiei antiacida si anticolinergica cu )6-61 ore anterior testului; pacientul E !eun este condus intr-un salon izolat si i se introduce sonda =in orn oral sau nazal pana la ,, cm (este recomandat, pentru a evita plasarea gresita a sondei, sa se execute control radiologie pentru a confirma ca oliva se afla in zona cea mai decliva a corpului gastric); pacientul este pozitionat in decubit lateral stang si se executa timp de ) extractia prin aspiratie cu seringa de )- ml din . in . minute; aspiratia in prima ora se executa fara administrare de medicamente, in ora a douadupa stimularea maximala a secretiei acide datorita administrarii de istamina, subcutan -,-6 mg@<gc (intramuscular se adminisetraza anti istaminic

"?

de sinteza pentru a preveni fenomenele vasculare negative ale istaminei: 8omegan " fiola) secretia acida se exprima astfel: o debit acid bazal: 7A(; valori normale: ),-F),m=G*@ ; o debit acid maxim: 7A>; valori normale: "1,-F"1,m=G*@ ; valori crescute ale acidului gastric se obtin in: ulcerul duodenal si sindrom Hollenger-=llison, si valori scazute in ulcer sau cancer gastric. -pentru tuba!ul duodenal examinare care permite analiza secretiei biliare se utilizeaza sonda =in orn introdusa in prima etapa 6, cm (te nica >ltzer-;Don); pacientul dupa terminarea procedurii continua sa fie pozitionat in decubit lateral drept cateva minute , .--?- de minute ing ite incet sonda pana la 9--9, cm; se recolteaza in trei timpi bila A,( si +; bila A este bila duodeno+coledociana care contine suc gastric pancreatic, bila si fiziologic este un lic id galben, clar fara flocoane si fara sange; bila 4 sau bila e'iculara se obtine in faza a doua a recoltarii dupa stimularea vezicii biliare cu sulfat de magneziu sol ..3, .- ml, solutie calduta introdusa pe sonda, are culoarea bruna clar, fara flocoane iar volumul este de 6--,- cmI; bila 5 sau bila din caile biliare intra)epatice este un lic id clar auriu, fara flocoane si se obtine prin mentinerea sondei in duoden dupa prelevarea bilei (.

"9