Sunteți pe pagina 1din 7

Anamnez Ea va trebui s precizeze: Vrsta femeii: exist o cretere a riscului prezenei aberaiilor cromozomiale i a scderii fecunditii dup 35 de ani;

Dorina de a avea un copil: nu trebuie s uitm existena nc n practica empiric a manevrelor abortive; Antecedentele personale: ne vom interesa asupra existenei n trecut a unor avorturi, nateri premature sau sarcini ectopice i a eventualelor complicaii obstetricale. Istoricul bolii actuale Va preciza: * data ultimei menstruaii; * data debutului metroragiei; * caracterul spontan sau provocat; * volumul i durata metroragiei - dac hemoragia a fost important i a durat mai mult de 6 - 7 zile ansa de evolutivitate a sarcinii este foarte mic; * existena durerilor de tip colicativ - pot fi att n cadrul unei sarcini ectopice (durere cu character anexial) ct i datorate contraciilor uterine care tind s expulzeze oul (dureri de tip colicativ); * iradierea durerii - iradierea n umr evoc un hemoperitoneu; * persistena sau dispariia semnelor neuro-vegetative; * existena unor scurgeri lichidiene - membrane rupte, endometrit; * existena febrei - ne poate ndrepta diagnosticul etiologic spre o cauz infecioas; * se va ncerca stabilirea exact a vrstei sarcinii. Examenul clinic Va cuprinde: * examenul clinic general - puls, TA, tegumente, mucoase; * examenul snilor - prezena galactoreei i/sau diminuarea tensiunii mamare pledeaz pentru sarcin oprit n evoluie; * examenul abdomenului - poate fi suplu sau balonat cu contractur sau nu, dureros sau nedureros; * examenul cu valve - este indispensabil, el permite excluderea unor cervicite, polipi sau cancer cervical, leziuni ce pot fi cauza metroragiei sau pot fi simplu asociate unei iminene de avort. Dac exist sngerare se va preciza caracterul ei, se vor cuta detritusuri placentare sau eventuale vezicule molare; * tueul vaginal va aprecia: - starea colului uterin care poate fi lung i cu orientare posterioar, nchis sau din contr deschis, lsnd s treac degetul, ceea ce pledeaz pentru avort; - starea corpului uterin care poate corespunde cu vrsta sarcinii i s fie de consisten moale sau din contr s fie mic i dur; - starea fundurilor de sac laterale care pot fi nedureroase sau dimpotriv dureroase, mpstate; - starea fundului de sac Douglas care poate s fie suplu sau dimpotriv bombat, dureros ceea ce invoc un hemoperitoneu. n momentul examinrii putem f\ n faa a dou situaii distincte: 1. Sarcina este oprit n evoluie pentru c: - au disprut semnele neuro-vegetative de sarcin; - femeia a expulzat detritusuri ovulare; - colul este deschis i n vagin gsim fragmente ovulare. 2. Oprirea sarcinii n evoluie este incert ceea ce implic alte trei ntrebri: - unde este oul? - este viu? - care este cauza acestei ameninri de avort? Pentru a rspunde acestor ntrebri ne sunt utile dozarea HCG i ecografia. Dozarea HCG

O reacie de sarcin pozitiv (dozare calitativ a HCG), dar mai mult un nivel plasmatic al beta-HCG-ului corespunztor amenoreei sunt un argument foarte puternic n favoarea evolutivitii sarcinii. n 90% din cazurile n care nivelul plasmatic al HCG-ului este sczut n urmtoarele zile ne putem atepta la un avort. Dozarea HCG-ului ne d ns informaii sigure numai asupra existenei sarcinii nu i asupra localizrii ei sau a vitalitii ei sigure (reacia de sarcin poate rmne pozitiv mai multe zile dup oprirea n evoluie a sarcinii). Diagnostic Examenul clinic i rezultatul examinrilor complementare permit cel mai adesea stabilirea unui diagnostic. Sarcina intrauterin n evoiuie Volumul uterului corespunde cu amenorea, nu gsim formaiuni tumorale anexiale. Ecografic, se pune n eviden un sac ovular situat intrauterin cu embrion ce prezint micri ale tubului cardiac primitiv, nivelul seric HCG este n raport cu vrsta gestaional. Uterul este mai mare dect amenorea, bilateral se palpeaz chiste ovariene, ecografic uterul este plin cu ecouri de tip placentar i lipsete embrionul, HCG-ul are valori mult mai mari dect cele normale. Sarcina oprit n evoiuie Uterul este mai mic dect amenorea, eventual avem secreie lactat, au disprut semnele neuro-vegetative de sarcin, HCG-ul are valori sczute, iar ecografic avem imaginea fie a unui sac ovular mai mic dect amenorea, fr ecou embrionar, fie imagine hiperecogen ce sugereaz fragmente tisulare. Sarcina ectopica Uterul este mai mic dect amenorea, latero-uterin se palpeaz o formaiune foarte sensibil, ecografic nu se constat sac ovular intra uterin, dozarea HCG-ului pune n eviden nivele serice sczute. Din pcate diagnosticul de sarcin ectopica este dificil i n cele mai multe cazuri trebuie s apelm la explorri invazive (puncionarea Douglasului laparoscopie). AVORTUL SPONTAN Definiie Expulzia unui produs de concepie naintea viabilitii fetale estimat a fi la 180 de zile dup raportul fecundant. Expulzia produsului ovular la o greutate de sub 500 gr. sau mai puin de 22 sptmni de amenoree (definiie F.I.G.O. i O.M.S.). Clasificare clinic Din punct de vedere clinic, avortul se clasific n funcie de numrul de avorturi spontane i n funcie de vrsta gestaional la care el a avut loc, astfel: Dup numrul de avorturi: 1. Avortul poate fi unic, poate fi considerat ca un epifenomen accidental. 2. Avorturi repetate sau multiple (avorturi habituale): istoricul sarcinii ne poate orienta spre o etiologie precis dei poate fi vorba i de o succesiune de avorturi cu etiologie diferit. Dup vrsta sarcinii: 1. Avort precoce, expulzia oului are loc n primele 10 -12 sptmni de amenoree i cel mai adesea cauza este o anomalie cromozomial. 2. Avort tardiv, expulzia are loc dup 13 sptmni i cel mai adesea are ia origine o cauz mecanic. Clinica avortului De la starea n care produsul de concepie se gsete n uter i pn cnd acesta este expulzat n afar, avortul trece prin diverse faze ce reprezint etape progresive de efectuare a lui. a. Avortui iminent- pierderea sarcinii este la nceput. Clinic se exprim prin colici jterine intermitente, suportabile, i eventual o hemoragie foarte discret. La tueu,

colul este ramolit, nchis. Este un stadiu reversibil. b. Avortul n curs de efectuare: * Avortul incipient: colici uterine intermitente, hemoragie ce crete cantitativ, col scurtat, ntredeschis; * Avortul efectuat: produsul de concepie a fost expulzat dar putem fi n faa a dou situaii distincte: - avortul complet (avort ovular) oul a fost expulzat "in toto", resturile deciduo-ovulare se elimin spontan, hemoragia sisteaz spontan; - avort incomplet - embrionul a fost expulzat dar n cavitatea uterin sunt prezente resturi ovulare, hemoragia continu i sunt prezente dureri difuze n hipogastru. De reinut: hemoragia este simptomul dominant n avort. Complicaiile avortului apar mai mult n avortul incomplet: - hemoragia de diverse grade n funcie de vrsta sarcinii; - anemia consecutiv (uneori poate fi chiar acut); - infecia prin cheaguri i resturi ovulare infectate. Avortul neglijat sau necorespunztor tratat este momentul etiologic cel mai im portant al metroanexitelor, endometritei cronice i sinechiei uterine, care la rndul lor pot fi cauza unei steriliti secundare. Etiologic Din punct de vedere clinic anamnez, examenul general i genital sunt deosebit de importante. Un avort spontan impune pe lng o atitudine terapeutic riguroas i cutarea cauzei care a dus la ntreruperea spontan a evoluiei sarcinii. Aceast anchet se va face i n situaia primului avort spontan. Se va face un bilan complet i sistematic. Lista cauzelor posibile este foarte lung i ea se mbogete n fiecare an i totui exist un mare numr de avorturi la care nu putem s decelm cauza. Conduita terapeutic Dac sarcina este oprit n evoluie Se va face evacuarea cavitii uterine prin aspiraie sau prin chiuretaj clasic. Ele vor fi efectuate n condiii de spitalizare de o zi. n situaia unei sngerri abundente spitalizarea va fi de 48 de ore i se vor cuta semnele clinice ale unei anemii, dac apare stare febril spitalizarea se va prelungi. Produsul obinut la evacuarea sarcinii se va trimite la examen histopatologic. Dup chiuretaj se va administra cteva zile un uteroton (Ergomet 2 x 1 f/zi; Alchemila 2 x 10 pic./zi, Methergin 2 x 1 f/zi, etc.) i antiinflamatorii nespecifice. Dac sarcina este n evoiuie Trebuie eliminat o alt cauz de hemoragie: polip, cervicit, cancer, etc. a. Dac sarcina nu este dorit, se va discuta cu femeia posibilitatea unei ntreruperi la cerere a cursului sarcinii. b. Dac este o sarcin cu risc obstetricai crescut {1err\e\e peste 40 de ani, obez, hipertensiv, diabetic), se va discuta cu cuplul problemele ce le ridic o astfel de sarcin, deoarece pentru a ajunge la naterea unui copil sntos vom avea nevoie de o cooperare bun cu ambii parteneri. c. Dac sarcina este dorit apare problema tratamentului necesar: * Repaus la domiciliu sau n condiii de spitalizare; * Antispastice pentru a reduce contraciiitatea uterin; * Antibiotice pe cale general n situaia unei iminene de avort febril. Administrarea lor se va face dup efectuarea unui examen bacteriologic din orelevatul endo-cervical; * Tratamentul hormonal este discutabil: Estrogenii sunt contraindicai deoarece nu avem nici o prob a eficacitii lor mai mult administrarea de Dietiistilbestrol a produs cancer vaginai la ft; Progesteronul i derivaii lui par a fi utili pentru c: * modific comportamentul mecanic al fibrei uterine; * determin creterea potenialului de repaus i diminua potenialul de aciune; * prescris la nceputul saricinii nu are efect malformativ; * se tie c una dintre cauzele de avort este legat de insuficiena corpului galben.

Dintre produii de progesteron folosii, amintim: progesteronul retard 1 fiol la dou zile, Alyllestrenol 5 -10 mg./zi. H.C.G. favorizeaz steroidogeneza ovarian i n principiu acest tratament este logic i devine eficace dac este utilizat n doze suficiente. Trebuie de asemenea inut cont, c pe msur ce corpul galben "mbtrnete" apare o rezisten la stimularea cu H.C.G. Din aceste motive H.C.G.-ul se administreaz doar n primele 9 - 10 sptmni de sarcin i n doze de 50 000 - 100 000 U.l. Nu trebuie scpat din vedere c H.C.G.-ul are i efect imunosupresor i deci este util i n tratamentul avorturilor de cauz imun. BOALA TROFOBLASTIC Mola hidatiform sau degenerescenta chistic a vilozitilor placentare apare n rile industrializate relativ rar (1/2 000 sarcini n Suedia) n schimb ea este foarte frecvent n rile slab dezvoltate (1/85 sarcini n India). Aceast diferen pare a fi legat de factorii nutriionali i de vrsta matern. Dac la 20 de ani riscul de a aprea este de 1,5 la 40 de ani acesta este 2,6 i de 25 dup 45 de ani, fapt ce sugereaz rolul jucat de mbtrnirea ovocitului. De ce mol ? Un studiu citogenetic a demonstrat c la 94% din sarcinile molare cariotipul XX este de origine exclusiv patern. Faptul se datoreaz fecundrii unui ovul anucleat de ctre un spermatozoid X care se dedubleaz. Nu exist mol YY deoarece n absena cromozomului X nu se poate dezvolta celula vie. Exist ns n 4% din cazuri de mol cariotip XY i n 2% cariotip XX aceste situaii datorndu-se fecundrii unui ovocit anucleat de 2 spermatozoizi. Variaia frecvenei de apariie se poate explica i printr-o oarecare imuno-depresie existent la femeile din rile srace i mari multipare precum i printr-o relativ compatibilitate HLA ntre mol i mam. Sarcinile molare pariale pot prezenta i o parte placentar molar, o cavitate amniotic i embrion. Citogenetic, n aceast situaie avem o triploidie aprut n urma unei dispermii pe un ovul normal. Configuraia final este 69 XXY, XXX sau XYY. Clinic ea poate avea aspectul unei mole embrionate. Prognosticul este ns diferit pentru c, histologic, nu s-a descris niciodat apariia unui coriocarcinom dup o sarcin molar parial. Tablou clinic Manifestrile clinice sunt acelea ale unei sarcini ce prezint metroragii variabile, n general cu snge nchis la culoare, disgravidie precoce accentuat i preeclampsie. La tueul vaginal uterul este mai mare dect vrsta gestaional i volumul su variaz de la o zi la alta n funcie de volumul sngerarii (uter n acordeon). Prezena chistelor ovariene bilaterale este inconstant. Tabloul clinic poate fi acela al unui avort banal, diagnosticul nefiind sigur dect la vizualizarea veziculelor molare n timpul chiuretajului sau n urma examenului histopatologic. Examinri complementare * Ecografia este principalul mijloc de investigaie care traneaz diagnosticul. Dup 9 sptmni de gestaie aspectul este tipic, uter plin cu ecouri de tip placentar cu lacune lichidiene de mrimi variabile, imagini ce corespund veziculelor molare sau micilor hemoragii n masa molar. Embrionul este absent i n majoritatea cazurilor se vizualizeaz chiste ovariene multiloculare, bilateral. * Dozarea H.C.G. - valorile H.C.G. sunt foarte crescute ele depesc 400.000 U.I./24 de ore. * Radiografia pulmonar - se caut eventualele metastaze pulmonare. Evoluie i tratament * Nediagnosticat la timp, sarcina molar evolueaz pn n trimestrul II, cnd de obicei are loc un avort incomplet nsoit de hemoragie masiv. * Dac diagnosticul s-a fcut n timp util, se face chiuretaj uterin de preferin prin aspiraie, sub protecie de antibiotice i de perfuzie ocitocic. Dac exist un risc real de proliferare trofoblastic persistent (uter foarte mare, vrst peste 40 de ani, chiste luteinice voluminoase, sarcin molar n antecedente) se va administra Methotrexat (1 mgr./kg. corp n zilele 1, 3, 5, 7) sau Actinomycin D (12 mgr./kg corp 5 zile). Dup evacuarea uterului, cazul necesit o supraveghere atent: a. Clinic, se va supraveghea involuia uterin, regresia chistelor, dispariia semnelor neuro-vegetative.

b. Se va doza beta - H.C.G. la interval de 8 - 10 zile i se va urmrii scderea nivelelor serice. La 12 sptmni testul trebuie s se negativeze. Regresia poate fi considerat complet dac sunt trei dozri negative succesive. Se continu supravegherea lunar timp de un an. c. Ecografia i pstreaz acelai loc important ca i n diagnostic. Cu ajutorul ei se va verifica dac nu au rmas resturi n cavitatea uterin i se va urmri involuia chistelor luteinice. d. n al doilea an se va indica o contracepie oral pentru a evita o eventual sarcin. Proliferarea trofoblastic n 10 - 20% din cazuri mola evolueaz spre coriocarcinom. Diagnosticat la timp i tratat corect beneficiaz de un prognostic favorabil. Apariia metastazelor pulmonare, vaginale, hepatice, renale duce la creterea mortalitii pn la 30%. Evoluia stadial a bolii este urmtoarea: - Stadilul I - tumor limitat la uter; - Stadiul II - tumor uterin cu metastaze pelviene; - Stadiul III - tumor uterin i metastaze pulmonare; - Stadiul IV - apariia i a altor focare metastatice. n stadiul I tratamentul const n evacuare i chimioterapie. n stadiul II i III se va face histerectomie total i chimioterapie. SARCINA ECTOPICA Sarcina ectopic este sarcina n care nidaia i dezvoltarea oului se face n afara cavitii endometriale. Se mai folosete i termenul de sarcin extrauterin care nu este corect n caz de localizare a sarcinii ectopice la nivelul uterului (cervical, intramural). n ciuda posibilitilor moderne de diagnostic i tratament precoce, sarcina ectopic continu s rmn o afeciune grav datorit faptului c pune n pericol viaa femeii (n rile occidentale sarcina ectopic constituie cea mai frecvent cauz de deces matern n prima jumtate a sarcinii) i deasemenea pentru c-i poate compromite viitorul obstetrical. Incidena Frecvena sarcinii ectopice variaz semnificativ n diferite statistici i n diferite ori ale lumii, de la rate foarte crescute de 1 la 28 de nateri n Jamaica, pn la rate de 1 la 241 de nateri in SUA. n ultimii 25-30 de ani se constat o cretere continu i dramatic a incidenei sarcinii ectopice (de 4 - 5 ori) n ntreaga lume. ntr-o statistic din 1992 frecvena sarcinii ectopice era urmtoarea: 17 - 19,7/ 1000 de nateri n SUA; 8,3/ 1000 de nateri n Marea Britanie; 10,2/ 1000 de nateri n Olanda; 15,8/ 1000 de nateri n Frana. Cauzele care au determinat aceast tendin sunt: - incidena mereu n cretere a bolilor cu transmitere sexual i a bolii inflamatorii pelvine consecutive; - creterea numrului de intervenii chirurgicale (reconstructive) pe trompe; - tratamentul chirurgical conservativ n caz de sarcin ectopic; - folosirea pe scar tot mai larg a dispozitivelor contraceptive intrauterine; - utilizarea tot mai frecvent a tratamentelor pentru infertilitate (stimulare ovarian, fertilizare in vitro). Cel mai mare numr de sarcini ectopice apar n grupul femeilor de 25-30 de ani. discul de a face o sarcin ectopic crete cu vrsta, fiind cel mai mare la femeile din grupul de 35 - 44 de ani. Majoritatea apar la multipare, doar 10-15% din sarcinile ectopice aprnd la nulipare, n timp ce peste 50% apar la cele care au avut 3 sau mai multe sarcini. Statistic, riscul de a avea o sarcin ectopic este de 1,6 - 2 ori mai mare a negrese dect la albe; la negresele de peste 35 de ani, 2,6% din totalul sarcinilor sunt ectopice. Rziologle n mod normal, ntre gamei sau oul fecundat pe de o parte i anumite segmente ale aparatului de reproducere pe de alt parte, se stabilesc interrelaii biologice complexe

care pot fi perturbate de o serie de obstacole organice sau funcionale. Ovulul este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial extrauterin. Departe de a fi o simpl conduct, trompa are un rol capital n reproducere: pe de o oarte transport spermatozoidul spre ovocit, pe de alt parte capteaz ovulul prin fimbriile oavilionare i apoi l transport spre ampula unde este fecundat. Tot trompa asigur nutriia, maturaia i transportul zigotului spre cavitatea uterin. Epiteliul trompei conine dou tipuri de celule, celulele ciliate i celulele neciliate.Proporia celulelor ciliate diminua progresiv de la nivelul pavilionului spre istm. Rolul acestor celule este determinant pentru transportul ovocitului i zigotului. Transportul oului depinde de asemenea de contraciile musculaturii trompei. Micrile cililor, fluxul secreiei epiteliale i contraciile miosalpinxului asigur transportul complex al oului spre cavitatea uterin. Fiecare din aceti factori este influenat de estrogeni i progesteron (progesteronul inhib activitatea secretorie, scade numrul celulelor ciliate, i reduce amplitudinea i frecvena micrilor cililor). Ca urmare a activitii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea uterin unde ajunge dup 4 - 5 zile. Pentru ca migraia oului s se desfoare normal trebuie ndeplinite cteva condiii: - oul s fie de dimensiuni normale; - lumenul trompei s fie liber; - mucoasa tubar s fie sntoas; - contraciiitatea musculaturii tubare s fie pstrat; - cinetica tubar s fie normal; - echilibrul endocrin i neuro-psihic s fie n limite fiziologice. Modificarea fiziologiei tubei (mecanic, dinamic, biochimic), a fecundaiei sau a procesului de dezvoltare a oului, poate crea premisele unei nidaii ectopice. Fecundaia n afara trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s se nideze acolo unde se afl. Exist 4 mecanisme de baz care duc la apariia unei sarcini ectopice: - captarea tardiv de ctre tromp a oului cnd fecudarea ovulului a avut loc n afara trompei; - migrarea ntrziat a oului prin tromp datorit unor tulburri anatomice sau funcionale ale acesteia; - maturizarea precoce, accelerat a trofoblastului, nainte de parcurgerea drumului tubar; - peristaltism invers al trompei care mpiedic avansarea oului. Etiopatogenie Diversitatea factorilor etiologici ai implantrii ectopice a oului este pe deplin recunoscut, dar rolul fiecrui factor n lanul evenimentelor este mai puin cunoscut. Nu se cunosc cu siguran cauzele apariiei sarcinii ectopice, putndu-se spune c i aceasta este o boal a teoriilor. Orice mecanism infecios, chirurgical sau hormonal care poate s altereze transportul prin tromp sau calitatea oului, poate contribui direct sau indirect la etiologia sarcinii ectopice. Alterrile trompei sunt fie congenitale (malformaii, diverticuli, lungime excesiv, trompe accesorii), fie dobndite n urma inflamaiei - infeciei sau a unei intervenii chirurgicale. Leziunile mucoasei tubare sau a fimbriilor sunt rspunztoare de aproximativ 50% din toate sarcinile tubare. Sarcina tubar poate s apar i ntr-o tromp obstruat (ligaturat) cu trompa contralateral liber, cnd spermatozoidul trecnd prin trompa sntoas migreaz transabdominal i fertilizeaz un ovocit care a fost captat de trompa ligaturat. Controlul hormonal al activitii musculare a trompei poate explica creterea incidenei sarcinii tubare asociat cu folosirea pilulei "morning after", a pilulelor ce conin doar progesteron (mini pilIs), a dispozitivelor contraceptive intrauterine cu progesteron i a inductoarelor de ovulaie. Boala inflamatorie pelvin- sarcina ectopica asociat cu BIP este bine documentat crescut dramatic n ultimii 15 - 20 de ani. Unii consider chiar c aceasta este gura cauz bine stabilit de sarcina ectopica. Endosalpingita (cel mai des posttum sau post-partum), clinic manifest sau de multe ori asimptomatic, "tcut" i consecin netratat, determin leziuni ale mucoasei-distrugerea cililor sau a celulelor.

-jdarea endoteliului tubar determin formarea de aderene intratubare, stenoze care o parte duc la apariia unor "buzunare", adevrai diverticuli unde oul este prins i lai poate s scape, iar pe de alt parte altereaz motilitatea tubar i transportul ji spre cavitatea uterin. ntinderea i gravitatea leziunilor endoteliale crete prin soade succesive de BIP ceea ce face ca dup trei episoade, riscul de sarcin ectopica creasc la 75%.