NUEVAS ESTRATEGIAS EN VENTILACION MECANICA CONVENCIONAL EN NEONATOS MARITZA QUIJANO CUELLAR Fisioterapeuta U.N . Especialista en Cuidado Critico.

Docente Universidad Nacional.

V ENTILACIN

MECNICA

Medida teraputica transitoria

Respiracin artificial Sustituir la funcin respiratoria

VA

Remocin CO2

W Oxigenacin respiratorio tisular

I NDICACIONES
SDR Sndromes de Aspiracin Neumona Displasia Broncopulmonar Neumotrax Inmadurez pulmonar Hernia diafragmtica Laringomalacia Atresia de coanas Sndrome de Pierre Robin Micrognatia Tumor nasofarngeo Estenosis subgltica Parlisis de nervio frnico Lesiones medulares Miastenia Gravis

DE VM EN

NEONATOS

PULMONAR

VIA AEREA

MUSCULOS RESPIRATORIOS

I NDICACIONES
Apnea Convulsiones Asfixia al nacimiento Encefalopata hipxica Hemorragia Intracraneal Falla cardiaca Congestiva Circulacin fetal persistente Anestesia o sedacin POP Inmadurez extrema Sepsis Anormalidades electrolticas Hidrops fetalis

DE VM EN

NEONATOS
PROBLEMAS CENTRALES

MISCELANEA

V ENTILACIN
C. POR PRESION

CONVENCIONAL

C. POR TIEMPO

LIMITADA POR PRESION Y CICLADA POR TIEMPO

TI
PIP

V ENTILACIN
CONVENCIONAL
TCLP

VOLUMEN CORRIENTE RESULTANTE

Caractersticas mecnicas: Patologas, Obstrucciones, Administracin de surfactante. Presin transpulmonar cambia (Evolucin del esfuerzo respiratorio)

V ENTILACIN
CONVENCIONAL
CONTROLADA

ASISTIDO/ CONTROLADO
SIMV CPAP

V ENTILACIN
CONVENCIONAL
Variables de control preestablecidas

CONTROLADA

El paciente recibe toda la ventilacin minuto Riesgos por sedacin o relajacin UTILIZADO

Independiente de su esfuerzo o actividad

DESVENTAJA

V ENTILACIN
CONVENCIONAL
ASISTIDO/CONTROLADO
Esfuerzo inspiratorio + Variables preestablecidas Activacin de ciclado del ventilador por Trigger

Se asegura un mnimo de ventilacin minuto

V ENTILACIN
CONVENCIONAL
Permite respiraciones espontneas intercaladas con el ciclo del ventilador Sincrona ventilador - paciente

SIMV

Frecuencias bajas

Destete de VM

V ENTILACIN
CONVENCIONAL
Presin supra-atmosfrica durante la espiracin del paciente que respira espontneamente

Utilidad: facilitacin de apertura alveolar (Inspiracin) y oposicin al colapso (Espiracin)

CPAP

Hipoxemia, atelectasias, sobrecarga de lquido, apnea

CPAP NASAL

CPAP NASAL Y SURFACTANTE PULMONAR

CPAP NASAL + SURFACTANTE PULMONAR TEMPRANO

Necesidad de vm 33%

Sndromes de escape de aire

Ventaja instituciones con recursos limitados Enfermedad pulmonar crnica

V ENTILACIN
CONVENCIONAL
Antecedentes Patologa Edad Peso

Parmetros
PIP PEEP 12 15 cm H20
3-6 cm H20

FR
TI FIO2 Flujo

40 60 rpm
0.33 0.5 Variable 6 10 l/min

V ENTILACIN
Condicin
SDR DBP ALAM HTP HDC

CONVENCIONAL

APNEA

EMH

EHI

Parmetros
PIP PEEP
10 20 4 -5 20-30 20-25 15-25 20-24 7-15 20-25 15-25 20-25

5-6

3-5

3-4

4-5

3-4

3-4

3-4

FR
TI FIO2

> 60

20-40

40-60

50-70

40-80

10-15

35-45

30-45

35-40

0.30.4
Depen de

0.4-0.7

0.3-0.4

0.3-0.4

0.3-0.5

0.320.34 < 25%

0.340.5 40 60%

0.3-0.4

0.320.35 40-50%

Depende

Depende

80 100%

Depende

Depende SatO2 = >92%

Volutrauma

SOBREDISTENCION

COLAPSO

Dys pulmonar

Daos de clulas epiteliales alveolares

Alteracin del flujo linftico

Alteracion estructural y funcional del surfactante pulmonar

Prdida de protenas alveolar

Formacin de Membranas hialinas

Otras complicaciones

Escapes areos: Neumotrax y Enfisema Intersticial pulmonar. !!!Morbimortalidad!!! Lesin traqueal y complicaciones por el TOT: Estenosis traqueal, deformidad paladar.

N UEVOS

MODOS

VENTILATORIOS

N UEVOS

MODOS

VENTILATORIOS

Creciente popularidad de las formas no invasivas CPAP y de ventilacin nasal con presin positiva intermitente

Ventilacin Mecnica TOT

Tratamiento IRA

N UEVOS
Ventilacin Mecnica

MODOS

VENTILATORIOS
Desarrolla complicaciones (Bebes prematuros) DBP

+ Otros factores etiolgicos

INTRODUCCIN DE NUEVOS MODOS DE VENTILACIN OBJETIVO: Disminuir la incidencia de DBP Principios ms fisiolgicos

N UEVOS

MODOS

VENTILATORIOS
IGUALES OBJETIVOS EN TODAS LAS MODALIDADES

Lograr y mantener un adecuado intercambio gaseoso Minimizar el riesgo de lesin pulmonar Reducir el trabajo respiratorio. Confort para el paciente.

N UEVOS

MODOS

VENTILATORIOS

P RESIN

SOPORTE

Presin de ayuda de fase inspiratoria iniciada por el paciente. Se libera un flujo hasta un nivel de presin programado. Estudios limitados. BENEFICIOS SENSOR SOPORTE MECNICO
*OPTIMIZA MECNICA *CONFORT FLUJO: ESFUERZO INSP DEL PACIENTE ACABA CUANDO FINALIZA INSP.

P RESIN
PACIENTE CONTROLA LA VELOCIDAD Y EL TI

SOPORTE

SINCRONIA Y COMODIDAD

Fases de la PSV

S Gupta, S K Sinha, S M Donn.The effect of two levels of pressure support ventilation on tidal volume delivery and minuteventilation in preterm infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2009;94;F80F83.

P RESIN
Presin Soporte

SOPORTE

VENCER RESISTENCIA: *DEL TOT *RESISTENCIA DE ENF. RESPIRATORIA (DBP) * Volumen Minuto Total

OPCIONES SIMV+PS PS
APNEAS- ESFUERZOS INSPIRATORIOS POBRES SEGURIDAD SOBRE CONTROL DE LA RESP

V OLUMEN

GARANTIZADO

V OLUMEN

GARANTIZADO

TCLP

INCONVENIENTE

Imposibilidad de entregar VC coherente

ALTERANDO: Punto de mxima inflexin y Peep DEBIDO A: *variaciones de la mecnica pulmonar *Respiraciones espontneas

Ventilacin ciclada Volumen

OBJETO: Minimizar variaciones en el volumen

VENTILACION CON VOLUMEN GARANTIZADO /OBJETIVO

VENTILACION CON VOLUMEN GARANTIZADO /OBJETIVO

Destete Mejor distensibilidad automtico de pulmonar la presin max.
-

hipocapnia

Injuria cerebral

Menos citoquinas inflamatorias

V OLUMEN

GARANTIZADO

Comparacin synchronous intermittent positive pressure ventilation (SIPPV) and SIPPV with Volume Guarantee (VG), con la PaCO2 inmediatamente despus del ingreso aUCIN.

VG til en gestantes de mas de 25 semanas

PC02 Pequeo % de bebes por debajo de 25 semanas en VG no fue encontrado como efectivo.

V OLUMEN

GARANTIZADO

Estabilidad Fisiolgica en 1ras horas de vida: IMPORTANCIA CLNICA PARA EL PREMATURO

Mtodos tradicionales:

*Excursin torcica subjetiva

*Modificaciones de presin se hacen en el ventilador *GASES ARTERIALES: modificacin de parmetros (No siempre se tienen)

V OLUMEN

GARANTIZADO

AVANCE: Control sobre la Variable de volumen VG

Ventilado por presin con volumen controlado

Solo se puede utilizar en conjunto con el paciente Mtodos utilizados: oCPAP oSIMV oPS Demostrado: oIG Efectivo oVC cercanos a los programados oBajas presiones VA

V OLUMEN

GARANTIZADO

VG + Modo activado: *Parmetros PIM, Peep, TI y FR *VC: Programado

Si Volumen < al que el programado ALARMA Sugiere que Aumente PIM o TI

Si volumen > que el programado Ventilador utiliza PIM < en prxima respiracin

V ENTILACIN

CICLADA

POR VOLUMEN

PARAMETROS

VT

Prematuros: 4-6 ml/Kg A termino: 6-8 ml/Kg

TI FR

0.33-0.50 40-60 3-5

Peep
FIO2

LIMITADO POR PRESIN: Alarmas de P. Ins. Mxima y P. Ins. mnima

Sensibilidad -0.5 - -1.0

Dependiente

Cuando el volumen causa injuria pulmonar?

Pulmonary Complications of Mechanical Ventilation in NeonatesJ. Davin Miller, MD, Waldemar A. Carlo, Clin Perinatol 35 (2008) 273281.

V ENTILACIN

DE ALTA

FRECUENCIA

Volumenes corrientes pequeos: < a los del espacio muerto anatomico.

Frecuencias respiratorias muy altas.

Puede ser usado como terapia inicial o TERAPIA DE RESCATE en pacientes con falla respiratoria

V ENTILACIN

DE ALTA

FRECUENCIA
MECANISMO DE TRANSPORTE DE GASES
Ventilacin alveolar directa de las alveolares cercanas a va prximales

Intercambio de gases entre unidades alveolares adyacentes con diferentes tiempos constantes

V ENTILACIN

DE ALTA

FRECUENCIA
MECANISMO DE TRANSPORTE DE GASES
DISPERSIN COAXIAL: Flujos asimtricos y turbulentos *aumenta la mezcla de gases

Ley Taylor: O2: centro CO2: Periferia Difusin entre ellos

V ENTILACIN

DE ALTA

FRECUENCIA
OBJETO

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR ESTABILIZAR AL PACIENTE VOLUMEN PULMONAR OPTIMO MANTENER AL PACIENTE DENTRO DE LOS SIGUIENTE RANGOS
PaCO2 45-55 PaO2 50-70 PaCO2 45-55 PaO2 50-60

RN > DE 1500 gr RN < DE 1500 gr

PH 7.25-7.45 PH 7,30-7.45

V ENTILACIN

DE ALTA

FRECUENCIA
TERAPIA DE RESCATE Fracaso de ventilacin mecnica convencional

ESCAPES AREOS Adecuado intercambio gaseoso con bajas presiones

PARENQUIMA PULMONAR (SALAM, NEUMONIA)

Presin de distencin continua No cambio en volmenes corrientes: distencin constantes

V ENTILACIN

DE ALTA

FRECUENCIA
HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE Presin de distencin continua Mejoras en la oxigenacin HIPOPLASIA PULMONAR Adecuado intercambio gaseoso con volumenes pulmonares bajos

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA Podra prevenir dao pulmonar a futuro (DBP)

V ENTILACIN
PROGRAMACIN DE PARAMETROS 1. FR 6 A 10 Hz Segn el peso 1000gr 10-9 Hz 2000gr 9-8 Hz 3000gr 7-6 Hz 2. FIO2: Igual a la vm convencional

DE ALTA

FRECUENCIA

3. AMPLITUD ENTRE 20-100% segn el peso

V ENTILACIN
PROGRAMACIN DE PARAMETROS

DE ALTA

FRECUENCIA

3. AMPLITUD: COLOCAR LA MINIMA A LA CUAL SE LOGRE VIBRACION DEL TORAX 1000gr menor 50% 2000gr 50-75% 3000gr 75-100%

V ENTILACIN
PROGRAMACIN DE PARAMETROS

DE ALTA

FRECUENCIA

4. PRESION MEDIA DE LA VIA AEREA 2 CC POR ENCIMA DE LO QUE LLEVABA EN VMC (con escape aereo mantener la misma presin que en vmc) 5. RELACION I:E 1:2 (O,20-0,83) 6. FLUJO INICIAR CON 8ML

V ENTILACIN

DE ALTA

FRECUENCIA
MONITOREO

Vigilar oxigenacin y ventilacin Signos de bajo gasto Control radiogrfico: Modificaciones de la Pwa TA Parmetros de ventilacin Gases arteriales

V ENTILACIN

DE ALTA

FRECUENCIA
CUIDADOS ESPECIALES

Realice el mnimo de aspiraciones posibles menos de 15 seg de duracin

Al finalizar subir la pm 1-2 cm durante 20 minutos para recuperar el reclutamiento alveolar Se utilizara sedacin

Evitar desconectar del ventilador

Registrar los cambios de parmetros y cambios en gases Realizar cambios de posicin

V ENTILACIN

DE ALTA

FRECUENCIA
CUIDADOS ESPECIALES

SURFACTANTE: sin desconectar al paciente de la ventilacin

VA ORAL: se puede dar, su contraindicacin depender de patologa de base. INCUBADORA: Cerradas, teniendo especial cuidado con desconexin de los circuitos. TUBO OROTRAQUEAL: Vigilar obstrucciones.

V ENTILACIN

DE ALTA

FRECUENCIA
COMPLICACIONES

Hiperinsuflacin
Cada del gasto cardiaco por compromiso del retorno venoso o por aumento de la resistencia vascular pulmonar

Hemorragia intracraneal
Traqueo bronquitis necrotizantes Disminucin de la FC segundaria a reflejo vaso vagal

V ENTILACIN

DE ALTA

FRECUENCIA
PASO A VM CONVENCIONAL

Pmva < a 10 cm de h2o Fio2 < de l 70% Amplitud y frecuencia se manejan de acuerdo a la gasimetra

En caso de escape areo grave se retirara el paciente de alta frecuencia cuando este se resuelva.

M ODO

APRV

Ventilacin con liberacin de presin en la va area

Combina efectos de CPAP con el de la ventilacin alveolar y de la Pwa. Sistema de exhalacin abierto. Combinacin dos presiones ALTA : High BAJO :Low) de

Perodos Largos: Inspiracin Perodos Cortos: Espiracin

M ODO
VENTAJA

APRV

PWA: Baja P. mantenida T largo: RECLUTAMIENTO Perodos cortos: No permite COLAPSO ALVEOLAR.

PARAMETROS: P.High P.Low T1 RI:E T2 1:1; 1:2; 1:3 FR FIO2

Optimiza ventilacin: No sedacin, No Mx (CO2) OXIGENACIN: inversin de la relacin I:E

MONITORIZACIN

Configuracin torxica

Condicin Clnica del paciente

Mecnica ventilatoria
Auscultacin Gasimetra arterial

Funcionamiento del ventilador

Ciclando
Parmetros

DISTENSIBILIDADES PULMONARES Y RESISTENCIAS. ANALISIS GRAFICO E HISTORICO DE LAS CURVAS

MONITORIZACIN

FIO2 PaO2 Gasimetra arterial PIP PaCO2 FR PIP TI PEEP

MONITORIZACIN

Grficos: interaccin entre el ventilador y el paciente.

EVENTOS: Tales como la hiperinflacin y escapes areos antes de que se hagan evidentes clnicamente

D ESTETE Y EXTUBACIN
DESTETE Progresivo y gradual Paciente estable ms de 24 horas PIP < 12 cm H2O FIO2 < 40%

MODOS: SIMV CPAP PS

PS: 3-4 ml/Kg

Respiracin espontneas: Aumenten

Respiraciones del ventilador: Disminuyan

COMPLICACIONES

Lesin de la va area.

Complicaciones derivadas del TOT.

Escapes de aire. Dao pulmonar crnico.

Efectos hemodinmicos y cardiovasculares.

Otros.

El placer que acompaa el trabajo, pone en olvido la fatiga

BIBLIOGRAFA

Samir Gupta, Sunil K Sinha. Newer Modalities of Mechanical Ventilation in the Extremely Premature Infant. Paediatrics And Child Health 17 (2), 2007. Elsevier Ltd. All rights reserved. Helmut Hummlera; Andreas Schulze. New and alternative modes of mechanical ventilation in neonates. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14 (2009) 4248. I.U. Cheema a, A.K. Sinha b, S.T. Kempley b, J.S. Ahluwalia. Impact of volume guarantee ventilation on arterial carbon dioxide tension in newborn infants: A randomised controlled trial. Early Human Development (2007) 83, 183189.

BIBLIOGRAFA

A Grover and D Field. Volume-targeted ventilation in the neonate: time to change?. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008 93: F7-F13 originally published.

Aldo Bancalari M. Ventilacin de alta frecuencia en el recin nacido: Un soporte respiratorio necesario. Revista chilena de ediatra v.74 n.5 Santiago sep 2003.

Ovalle, Oscar; Colmenares, Alejandro. Ventilacin de alta frecuencia. Capitulo X. pg. 197-219.

Muchas gracias!!!!!

ESTRATEGIAS PARA OPTIMIZAR EL TRABAJO DEL TERAPEUTA EN LAS UNIDADES DE RECIEN NACIDOS

Conocimiento: Mitos y realidades Actualizacin. Sana competencia.

Participacin activa: Desiciones, Costos, Insumos.

Anlisis costo beneficio de los surfactantes Dsis nica

Una Dsis de 100 mgr/Kgr Beractant Rango de Peso de Neonatos
100 mgr = 4,0 ml
1 Vial de 4,0 ml

Poractant
100 mgr = 1,2 ml
1 Vial de 1,5 ml

680.000

1.400.000

500 - 1000 grs

Cuesta -720.000 Pesos Menos 1 Vial de 8,0 ml Es 106% Ms Costoso 1 Vial de 1,5 ml

1001 - 1250 grs

980.000

1.400.000

Cuesta -420.000 Pesos Menos

Es 43% Ms Costoso

1 Vial de 8,0 ml

1 Vial de 3,0 ml

1251 - 1800 grs

980.000

2.500.000

Cuesta -1.520.000 Pesos Menos 1 Vial de 8,0 ml 1 Vial de 4,0 ml

Es 155% Ms Costoso 1 Vial de 3,0 ml

1801 - 2500 grs

1.660.000

2.500.000

Cuesta -840.000 Pesos Menos 1 Vial de 8,0 ml

Es 51% Ms Costoso 1 Vial de 3,0 ml

1 Vial de 4,0 ml

1 Vial de 1,5 ml

2501 - 3000 grs

1.660.000

3.900.000

Cuesta -2.240.000 Pesos Menos

Es 135% Ms Costoso