Sunteți pe pagina 1din 5

Chirurgia (2011) 106: 439-443 Nr.

4, Iulie - August Copyright Celsius

Epidemiologia traumatismelor unde ne aflm astzi?


S. Pun, M. Beuran, I. Negoi, A. Runcanu, B. Gaspar
Clinica de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti, Romnia

Rezumat Introducere: nelegerea datelor epidemiologice privind traumatismele moderne reprezint piatra de temelie n direcionarea interveniilor de prevenie i tratament, pentru a scdea mortalitatea i morbiditatea acestora. Metod: Sistematic review al literaturii de limb Englez, folosind cutarea computerizat i selectnd articolele ce descriu date epidemiologice privind cauzele principale ale traumatismelor din zilele noastre. Rezultate: Trauma ndeplinete condiiile unei pandemii, n fiecare an murind 5.8 milioane de oameni, iar n 2020 fiind ateptate 8,4 milioane decese/an. Traumatismele reprezint una din primele cinci cauze de mortalitate i morbiditate pentru toate grupele de vrst de sub 60 de ani. Majoritatea deceselor prin accidente rutiere apar la aduli tineri, cu vrsta ntre 15-44 ani. Peste jumtate din decesele prin nec apar ntre 0-14 ani. Peste 40% din mortalitatea prin precipitare apare la persoane peste 70 de ani. 60% din mortalitatea prin otrvire apare la persoane din grupul de vrst 15-59 ani. Peste 60% din mortalitatea prin agresiune uman apare la tineri i aduli cu vrsta ntre 15-44 ani. Suicidul apare cel mai frecvent la persoanele ntre 15-44 ani. Consumul de alcool se coreleaz strns cu mortalitatea i morbiditatea secundar unui traumatism. Concluzii: n managerizarea sistemului modern de traum trebuie avut permanent n vedere c mortalitatea prin traumatisme reprezint cifra cel mai uor de msurat i de raportat, dar ea nu reprezint dect vrful unei piramide.

Cuvinte cheie: traumatism, epidemiologie

Abstract Trauma epidemiology: Where are we today? Introduction: Understanding the epidemiological data on injuries is the cornerstone of modern interventions targeting prevention and treatment to decrease their mortality and morbidity. Method: Systematic review of English literature using computer searching and selecting articles that describe the epidemiological data for the main causes of nowadays trauma. Results: Trauma meets the conditions of a pandemy, 5.8 million people dying evey year and 8.4 million being expected in 2020. Trauma is one of the main five causes of mortality and morbidity for all age groups below 60 years. Most deaths caused by road car accidents occur in young adults aged 15-44 years. Over half of deaths by drowning occur between 0-14 years. Over 40% of mortality by falls occurs in people over 70 years. 60% of deaths by poisoning occurs in people 15-59 years. Over 60% of human aggression mortality occurs in young adults aged 15-44 years. Suicide occurs most often in people between 1544 years. Alcohol consumption is closely correlated with mortality and morbidity due to trauma. Conclusions: Modern trauma system management should always consider that trauma mortality is the number most easily to measure and to reporte, but it represent only the tip of the iceberg. Key words: trauma, epidemiology

Coresponden:

Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran Clinica de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgen Calea Floreasca Nr. 8, Sector 1, Cod 014461, Bucureti, Romnia E-mail: drmirceabeuran@yahoo.com

440

Introducere
Trauma ndeplinete condiiile unei pandemii, n fiecare zi murind pe glob 16.000 de oameni ca rezultat al unui traumatism (5,8 milioane/an) (Tabelul 1) (6). Dat fiind frecvena n continu cretere, n 2020 sunt ateptate 8,4 milioane decese/ an datorate traumatismelor (4,6). Traumatismele reprezint una din primele cinci cauze de mortalitate i morbiditate pentru toate grupele de vrst de sub 60 de ani (5,7,8). n rile dezvoltate majoritatea traumatismelor sunt produse prin accidente rutiere, iar n rile n curs de dezvoltare prin agresiune uman i prin rzboi (9). Dei mortalitatea prin traumatisme este cifra cel mai uor de msurat i de raportat, ea reprezint doar vrful unei piramide. Pentru fiecare persoan decedat prin traumatism, sunt 30 de persoane spitalizate i 300 ngrijite n departamentele de urgen (10). n Statele Unite, n anul 2000 au fost raportate 148.209 decese, 2,5 milioane de traumatisme severe ce au necesitat spitalizare, 40,4 milioane de pacieni tratai n depatamentele de urgen i 89,9 milioane de pacieni tratai de medicul de familie (Fig. 1) (9,11). n Statele Unite, traumatismele sunt responsabile de majoritatea anilor poteniali de via productiv pierdui, de 22 de ori mai mult dect bolile de inim i de 2 ori mai mult dect cancerul (9). Limita de vrst n Statele Unite pn la care se consider c un om poate realiza productivitate economic este de 75 de ani. Dac, de exemplu, un om moare la 25 de ani se consider c sunt 50 de ani de via productiv pierdui (9). ngijirea pacientului traumatizat difer foarte mult pe glob. Unul dintre cele mai bune sisteme de traum din Europa se afl n Germania. Acest sistem a fost creat n 1975, se bazeaz pe sistemul din Austria i de la implementarea lui mortalitatea a sczut cu peste 50%, dei numrul trauma-

Tabelul 1. Clasificarea traumatismelor conform OMS (5) Neintenionate Accidente de trafic Otrviri Precipitri Incendii nec Intenionate Autoagresiuni Agresiune uman Rzboi

tismelor a crescut. Merit subliniat ideea c Societatea German de Chirurgie de Traum are i un Registru de Traum, care urmrete pacienii de la accident i pn la reabilitarea lor (12). Politraumatismele (definite dup criteriile Abbreviated Injury Scale AIS), dei apar n 10% din cazuri, sunt rspunztoare de peste 50% din decesele pacienilor ajuni n via la spital (6). Regiunile cel mai frecvent lezate sunt extremitile i pelvisul (6). Leziunile toracelui i ale abdomenului sunt markeri specifici pentru politraumatism i genereaz un risc crescut de deces la pacienii tineri (6). Majoritatea deceselor n cadrul pacientului politraumatizat sunt produse de leziunile cerebrale (40 50%), 30 35% de hemoragie i 5 10% de insuficiena multipl de organe (6,13,14). Pacienii politraumatizai de peste 65 de ani prezint o mortalitate dubl comparativ cu cei mai tineri (6). n mod tradiional, traumatismele au fost privite ca evenimente ntmpltoare, ca accidente. Astzi, prin nelegerea mai bun a mecanismelor de producere a traumatismelor, aceast atitudine s-a schimbat, att leziunile intenionate ct i cele neintenionate fiind privite ca evenimente ce pot fi prevenite (9). Dr. William Haddon a formulat un cadru conceptual pentru prevenirea i controlul traumatismelor (15). Acest model este numit Matricea Haddon i ia n calcul agentul vulnerant, victima traumatismului, mediul nconjurtor, ct i axa timpului (15). Lund ca punct de referin momentul traumatismului, avem 3 intevale temporale: anterior, concomitent i ulterior traumatismului (14,15). Factorii din intervalul anterior evenimentului (de exemplu accidentul rutier) vor determina dac acesta se va produce sau nu. Factorii din intervalul de timp concomitent vor determina dac apar sau nu leziuni traumatice. Factorii din intervalul de timp consecutiv evenimentului influeneaz prognosticul n cazul leziunilor traumatice aprute (Tabelul 2) (14,16). Traumatismele, produse de diferii ageni etiologici, apar cu frecven diferit pe parcursul vieii. Astfel, majoritatea deceselor prin accidente rutiere apare la aduli tineri, cu vrsta ntre 15-44 ani (4). Cea mai mare mortalitate prin incendii apare la copii i persoanele tinere, cu vrsta sub 44 de ani (4). Peste jumtate din decesele prin nec apar ntre 0-14 ani (4). Peste 40% din mortalitatea prin precipitare apare la persoane peste 70 de ani (4). 60% din mortalitatea prin otrvire apare la persoane din grupul de vrst 15-59 ani (4). Peste 60% din mortalitatea prin agresiune uman apare la tineri i aduli cu vrsta ntre 15-44 ani (4). Suicidul apare cel mai frecvent la persoanele ntre 1544 ani (Graficul 1, Graficul 2) (4).

Accidentele de trafic
Pe glob, peste 90% din decesele prin accidente de trafic survin n rile cu venit sczut i mediu, cu toate c aceste ri dein doar 48% din numrul total de vehicule (18). Dei pe parcursul anilor au fost introduse multiple metode de protecie a participanilor la trafic, o analiz OMS artat c doar 15% din ri au un sistem de legi suficient de cuprinztor privind reglementarea siguranei n trafic (19). Casca de protecie pentru motocicliti este purtat de 90% din oferi i 65% din pasageri (1). Centura de siguran a autovehiculelor este

Figura 1. Piramida traumatismelor

441 Tabelul 2. Matricea Haddon pentru un accident rutier (9,14)


Factorul Intervalul de timp Anterior evenimentului Uman (Victima) Vrsta oferului, sexul, lipsa experienei, consumul alcool sau droguri, oboseala Vrsta, patologii preexistente Traumatic (Vehiculul) Viteza mainii, sistemul de frnare, cauciucurile Viteza, mrimea mainii, tipul centurilor de siguran, numrul airbag-urilor Defeciuni ale sistemului de alimentare Fizic Drum alunecos, aglomerat, condiii meteo nefavorabile, vizibilitatea sczut Mijloace de protecie care separ sensurile de mers, copaci n imediata vecintate a oselei Distana pn la spital, posibilitatea descarcerrii Mediul nconjurtor Social Legi de circulaie, atitudine social

Concomitent evenimentului

Ulterior evenimentului

Vrsta, patologii preexistente

Calitatea sistemului de Urgen

Graficul 1.

Repartiia pe grupe de vrst a deceselor prin traumatisme, 2000 [Adaptat dup (4,17)]

Graficul 2.

Repartiia pe grupe de vrst a deceselor prin traumatisme, 2000 [Adaptat dup (4)]

purtat de 80% din pasagerii din fa i de 20% din cei aezai n spate (1). Folosit corespunztor, centura, reduce riscul de deces al pasagerilor din fa cu 45% i riscul unei leziuni mediisevere cu 50% (20). Limita de 50 Km/h este important n localiti pentru a scdea rata accidentelor, dar o lege care s reglementeze acest lucru se gsete doar ntr-o treime din rile globului (21). n 2007, n Romnia au fost raportate 2.712 de decese (86% brbai i 14% femei) i 29.832 de traumatisme non-fatale prin accidente rutiere, cu o tendin de cretere fa de anii precedeni (Graficul 3, Graficul 4, Graficul 5) (1).

Accidentele de main
n 2005, pe glob au fost produse 63 de milioane de maini i s-au nscut 77 de milioane de copii (o main nou pentru 1,2 copii) (3). n 2002 au murit n accidente rutiere 1,2 milioane de oameni i au suferit leziuni 50 de milioane, cu un cost total de 518 miliarde de dolari (3). n Statele Unite, Consiliul Naional de Siguran, estimeaz c pentru fiecare deces prin accident rutier se cheltuiete 1 milion $, pentru fiecare accident sever 36.000$ i pentru accidentele minore 65.00$ (9). Factorii majori care contribuie la producerea unui accident sunt: viteza crescut, instabilitatea vehiculului, defecte la sistemul de frnare, drum prost construit i consumul crescut de alcool.
Graficul 3. Decese prin accidente rutiere, Romnia, 2007 [Adaptat dup (1,22)]

Accidentele de motociclet
Raportndu-ne la numrul de kilometri parcuri n 2004, motociclitii au un risc de deces de 34 de ori mai mare dect ocupantul unui automobil i un risc de 8 ori mai mare de a suferi leziuni traumatice (23). Leziunile cerebrale sunt cel mai important factor de mortalitate la motocicliti, iar purtarea ctii reprezint singurul i cel mai important

442

Graficul 4.

Rata mortalitii prin accidente rutiere n fucie de vrst, Romnia, 2007 [Adaptat dup (1)].

Graficul 5.

Evoluia mortalitii prin accidente rutiere [Adaptat dup (1)]

mijloc de protecie, reducnd rata traumatismleor craniocerebrale severe cu 85% (24). De asemeenea casca ofer 37% protecie n cazul deceselor prin accident de motociclet (23). Cu toate acestea, o lege care s reglementeze purtarea ctii se ntlnete doar n 40% din ri (25).

Pietonii
Pietonii reprezint 11% din decesele prin accidente rutiere (24). Aproximativ 60% din pietoni sunt lovii n momentul traversrii strzii, mai ales cnd cnd acest lucru se face ntre intersecii (9). Pietonii cu riscul cel mai crescut de a fi implicai n accidente rutiere sunt cei foarte tineri sau cei foarte btrni. Copii sunt supui riscului deoarece sunt greu de vzut de ctre oferi, nu neleg semnalele din trafic i nu aprecieaz corect distanele i viteza automobilelor (24). Alcoolul este implicat n 47% din cazurile n care mor pietoni, frecvena pietonilor care au consumat alcool fiind de dou ori mai mare dect a oferilor (24).

Graficul 6.

Rata omuciderii USA vs. Rusia [Adaptat dup (3)]

Suicidul
Suicidul reprezint o problem major de sntate public, genernd mai multe decese dect omuciderea (raport de 2:1) (24). Semnalul de alarm trebuie tras datorit creterii ratei de suicid n rndul adolescenilor (9). Dei femeile prezint mai multe tentative de suicid, brbaii reuesc mai frecvent (24).

Precipitarea
n Statele Unite, leziunile nonfatale prin precipitare au depit n 2004 numrul celor prin accidente de main (23). Precipitrile reprezint 20% din traumatismele neintenionate i afecteaz mai ales oamenii foarte tineri sau foarte btrni (9). Chiar i precipitrile de la nlime mic genereaz o morbiditate i mortalitate crescut, mai ales n rndul vrstnicilor.

Alcoolul i consumul de droguri


n Statele Unite se produce la fiecare 2 minute un accident rutier ce implic consumul de alcool, un deces aprnd la 31 de minute (26). ntre 20 40% din pacienii consultai n departamentele de urgen prezint probleme cu alcoolul i aproximtiv 50% din decesele datorate consumului de alcool apar secundare unui traumatism (Graficul 7) (2,24,26). ntr-un raport OMS, traumatismul a survenit, la peste o treime din pacieni, n primele 30 de minute dup ultima doz de alcool consumat (2). Pacienii traumatizai, consumatori de alcool, prezint de asemenea un risc mai mare de a se reinterna pentru o nou traum. Rivara et al. a artat un risc de 2,5 ori mai mare n 28 de luni (27). n 2007, American Colegues of Surgeons a fcut recomandarea ca toate centrele de traum de nivel I s realizeze sceeningul pentru alcool la toi

Agresiunea uman
Numrul agresiunilor umane a crescut pe parcursul timpului de la 527 la 559/100000. n majoritatea deceselor (77%) secundare violenei interpersonale sunt implicai brbaii (3). Categoria de vrst cu riscul cel mai mare de a suferi traumatisme prin agresiune sunt brbaii cu vrsta ntre 15 29 ani i cei ntre 30 44 ani (3). n Rusia rata omuciderii este foarte mare, depind-o pe cea din Statele Unite la toate grupele de vrst (Graficul 6) (3).

443 for conducting community surveys on injuries and violence. World Health Organozation, Geneva. 2004. Branas CC. Injury Prevention. In: Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey DD, Rue LW, Taheri PA, eds. Trauma: Contemporary Principles and Therapy. Lippincott Williams&Wilkins. 2008. p. 97-103. Trunkey DD. Trauma Care and Trauma Systems: Past, Present, and Future. In: Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey DD, Rue LW, Taheri PA, eds. Trauma: Contemporary Principles and Therapy. Lippincott Williams & Wilkins. 2008. p. 3-38. Shackford SR, Mackersie RC, Holbrook TL, Davis JW, Hollingsworth-Fridlund P, Hoyt DB, et al. The epidemiology of traumatic death. A population-based analysis. Arch Surg. 1993;128(5):571-5. MacKenzie EJ, Fowler CJ. Epidemiology. In: Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE, eds. Trauma. McGraw-Hill, 2008. Betz M, LiG. Injury prevention and control. Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):901-14, xi. Anderson GF, Hyder AA, Cylus J et al. Non-Communicable Diseases and Injuries in Eastern Europe and Eurasia. John Hopkins University, Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, USA., 2006. Xu J, Kochanek KD, Murphy BS, Tejada-Vera B. Deaths: Final Data for 2007. National Vital Statistics Reports 2010;58. Most road traffic deaths occur in low-income and middle-income countries. http://www.who.int/violence_injury_prevention/road _safety_status/key_data/kd_1.pdf . 2011. Few countries have road safety laws relating to key risk factors that are sufficiently comprehensive in scope. http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_s tatus/key_data/kd_3.pdf . 2011. Price MA, Villarreal CL. Evidence for Injury Prevention Strategies: From private Practice to Public Policy. In: Cohn SM, ed. Acute care Surgery and Trauma: Evidence Based Practice. Informa UK Ltd, 2009: 1-7. Speed. http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_ safety_status/key_data/kd_3_s.pdf . 2011. Peden M, Scufield R, Sleet D et al. World report on road traffic injury prevention. World Health Organization, Geneva, 2004. Barbieri P, Gomez DH, Mahoney PF, Pratesi P, Grande CM. Mechanisms and Demographics in Trauma. In: Simth CE, Como JJ, eds. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press. 2008. p. 1-8. Knudson MM, Speetzen LS. Principles of Injury Prevention and Control. In: Britt LD, Trunkey DD, Feliciano DV, eds. Acute Care Surgery: Principles and Practice. Springer Science -Business Media, LLC. 2007. p. 249-61. Helmets. http://www.who.int/violence_injury_prevention/ road_safety_status/key_data/kd_3_h.pdf . 2011. Kerby JD, Underill AT, Froster PJJr. Drugs, Alchool, and Injury Prevention. In: Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey DD, Rue LW, Taheri PA, eds. Trauma: Contemporary Principles and Therapy. Lippincott Williams&Wilkins, 2008. Rivara FP, Koepsell TD, Jurkovich GJ, Gurney JG, Soderberg R. The effects of alcohol abuse on readmission for trauma. JAMA. 1993;270(16):1962-4.

11.

12.

13.

Graficul 7.

Pacieni traumatizai care au raportat consumul de alcool [Adaptat dup(2)]

14. 15.

pacienii traumatizai consultai. Gentilello et al. a artat c un dependent de alcool are anse mult mai mari s fie ngijit de un chirurg de urgen dect de medicul de medicin de familie (20). 83% din chirurgii de traum consider c un centru de traum este locul potrivit pentru detectarea i ajutorul pacienilor dependeni de alcool (20,24).

16.

17. 18.

Bibliografie
19. 1. European status report on road safety: towards safer roads and healthier transport choices. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2009. 2. Alchool and Injury in emergency departments: summary of the report from WHO collaborative study on alchool and inuries. World Health Organization, 2007. 3. The trauma epidemic. In: Greaves I, Porter K, Garner J, eds. Trauma Caree Manual. Edward Arnold Publishers Ltd. 2009. p. 1-10. 4. Peden M, McGee K, Sharma G. The injury chart book: a graphical overview of the global burden of injuries. World Health Organization, Geneva, 2002. 5. Peden M, McGee K, Krug E. Injury: A leading cause of burden disease, 2000. Geneva, World Health Organization, 2002. 6. Lecky FE, Bouamra O, Alexandrescu R, O'Brien SJ. Epidemiology of Polytrauma. In: Pape H-C, Peitzman AB, Schwab CW, Giannoudis PV, eds. Damage Control Management in the Polytrauma Patient. Springer ScienceBusiness Media. 2010. p. 13-22. 7. Gupta KJ, Nolan JP, Parr MJA. Prehospital Trauma Care: Demographics. In: Soreide E, Grande CM, eds. Prehospital Trauma Care. Informa Healthcare. 2001. p. 19-39. 8. The global burden of disease: 2004 update. World Health Organization, 2008. 9. Potenza B, Nolan J. Mecanisms and Epidemiology of Trauma. In: Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB, eds. Trauma: Emergency Resuscitation, Perioperative Anesthesia, Surgical Management. Informa Healthcare USA, Inc. 2007. p. 25-42. 10. Sethi D, Habibula S, McGee K, Peden M, et al. Guidelines

20.

21. 22.

23.

24.

25. 26.

27.