Sunteți pe pagina 1din 8

Curs 9 Boli infecioase Infeciile sistemice

-definiii utilizate pt.descrierea strii pacienilor n sepsis: 1. bacteriemia = prezena de bacterii viabile n snge,evideniat prin hemoculturi -poate fi: tranzitorie- cateterism,endoscopie,peria! dentar -semnificaie patologic- n caz de valvulopatii intermitent- septicemii cu focar septic primar n vecintatea unui vas de snge ce descarc intermitent n circulaie bacterii permanent- endocardit,flebite septice,bacteriemii de cateter -bacteriemiile pot fi: -primare- fr focar infecios cunoscut -secundare- cu focar infecios cunoscut -bacteriemiile sunt monomicrobiene sau polimicrobiene ". septicemia = boal sistemic cauzat de diseminarea microbilor sau a to#inelor lor prin flu#ul sanguin $. sdr.de rspuns inflamator sistemic (SIRS) = sindrom inflamator ce ndepline%te cel puin " din & condiii: -temperatura $'.$() sau * $+(), -tahicardie -. bti/minut -tahipnee ". respiraii/minut sau 0a)1" * $" mm2g, -leucocitoz 1"..../3l sau * &.../3l sau 1.4 bla%ti n periferie &. sepsis = 5675 de etiologie microbian,sigur,una sau mai multe hemoculturi pozitive n "& h, sau suspectat 8. sepsis sever (sdr.septic) = sepsis 9 unul sau mai multe din urmtoarele semne: -:;5 * -. mm2g sau < :;5 cu &. mm2g cu durata peste " h -p2 arterial * =.$ -0a1" / >i1" * "'. la intubai sau &. cu masc -diureza * $. ml/h -< rezistenei vasculare sistemice ? * '.. d@n A sAcm-8B -C timpului de protrombin sau a timpului parial de tromboplastin sau < trombociilor sub 1.. A 1.-/l sau < trombociilor sub 8.4 din cea mai recent valoare determinat -documentarea deteriorrii statusului mental n ultimele "& ore +. hipotensiunea = :;5 * -. mm2g sau < :;5 cu peste &. mm2g n absena altor cauze de hipotensiune =. oc septic = sepsis cu h:; care nu rspunde la o resuscitare volemic adecvat 9 disfuncii organice sau disfuncionaliti de perfuzie ca cele menionate mai sus pt.sepsisul sever '. oc septic refractar = %oc septic care dureaz mai mult de 1 or %i care nu rspunde la administrarea de fluide %i vasopresoare -. sdr.de disfuncionalitate organic multipl (S !") = disfuncii ale " sau mai multe organe necesitnd intervenie din afar pt.meninerea homeostaziei 1.. S R# = < 0a1" sub 8. mm2g ?chiar dac >i1" 8.4B %i prezena infiltratului pulmonar bilateral fr semne de insuficien respiratorie anterioare infeciei %i n absena insuficienei cardiace. 11. disfuncie hepatic = C bilirubinei peste " mg4,C >; sau ;D;: de peste " ori valoarea normal n absena altei boli hepatice. 1". $I = C 0E> %i < trombociilor sub "84 din valoarea normal 9/- C timpului de protrombin %i a timpului parial de tromboplastin cu apariia sngerrilor. 1$. disfuncia S%$ = < scorului FlasgoG al comei sub 18 la pacienii neurologic normali anterior septicemiei sau < scorului cu cel puin 1 la pacieni cu disfuncii neurologice anterioare. -etiologia infeciilor sistemice: -bacterii F ?9B- stafilococ aureu -bacterii F ?-B- H-coli,Ilebsiella,enterobacterii -0seudomonas aeruginosa,;c@netobacter

-stafilococi coagulazo ?-B,streptococi,Jeiserrii -fungi esp.)andida -anaerobi- Kacteroides,0eptostreptococi -factori care favorizeaz apariia infeciilor sistemice: 1. factori legai de ga&d- imunodepresia determinat de : -boli cronice- EL,ciroz hepatic,:K) -hemopatii maligne -alcoolism -vrste e#treme- nou-nscui %i vrstnici -malnutriie -stress -corticoizi,antibiotice cu spectru larg -infecia 26M -asplenia / splenectomia '. factori legai de microorganism -infecii cu germeni agresivi- stafilococ aureu,pneumococi -germeni cu rezisten C la antibiotice- 0seudomonas,;c@netobacter (. factori iatrogeni -cateterisme vasculare / vezicale -endoscopii -chirurgia -respiraia mecanic -soluii perfuzabile contaminate -patogenia infeciilor sistemice: ). factori de agresiune ai microorganismelor a) bacterii G (-) -aderena la suprafaa mucoaselor prin intermediul moleculelor de adeziune de la nivelul pililor -rezisten la liza dependent de complement -rezisten la fagocitoz datorit capsulei -producerea de proteinenzime %i to#ine care cauzeaz necroze tisulare %i faciliteaz rspndirea infeciei b) bacterii G (+) -capacitatea de a produce abcese tisulare -producerea de e#oto#ine c) bacterii anaerobe -polizaharidul capsular care mpiedic fagocitoza %i promoveaz formarea abceselor ?Kacteroides fragilisB -acidul succinic care inhib bacterioliza la p2-ul sczut din abcese -D0L din >usobacterium d) lipopolizaharidul (LPZ) sau endotoxina -se gse%te n membrana e#tern a tuturor bacteriilor F ?-B -are $ regiuni: -6- atg.somatic 1 -66- core,fi#eaz prin poriunea e#tern atg.somatic 1 iar prin poriunea intern regiunea 666 -666- lipidul ; -lipidul ; = fosfoglicolipid a crui structur este identic pt.toate bacteriile F ?-B e) molecule bacteriene de suprafa conservate n cadrul speciei -peptidoglicanul bacteriilor F ?9B -lipoarabinomanoza micobacteriilor -zaharuri de suprafa ale bacteriilor F ?9B %i F ?-B -lipidul ;

'. rspunsul macroorganismului D0L / lipidul ; 0eptidoglicani Dipoarabinomanoza Laharuri de suprafa

0roteine serice de faz acut ?DK0,NK0B

7eceptori )E1& membranari ?celulele liniei mieloideB

7eceptori )E1& solubili cliva! proteolitic )elule endoteliale %i epiteliale #ctivarea* -macrofagelor -monocitelor -leucocitelor -celulelor endoteliale

)itoOine :J>,6D-1,6D-+

)hemoOine 6D-'

Netaboliii acidului arahidonic leucotriene,0;>

7adicali liberi ai 1" %i J"

-mediatorii implicai n %ocul septic- :J>P,6D-1Q,6D-+ %i chemoOine ?6D-'B -au urmtoarele efecte: efect inotrop negativ- tahicardie,< debitului cardiac stimuleaz iJ15 pt.producerea J1- efect vasodilatator %i vasoplegic,efect inotrop ?-B activeaz complementul- )8a induce hipotensiune,vasoconstricie pulmonar, neutropenie,sintez de leucotriene,radicali ai 1",chemota#ia neutrofilelor stimuleaz metabolismul acidului arahidonic cu producerea pe calea cicloo#igenazei de 0FH %i 0F6 cu efect vasodilatator %i de inhibare a eliberrii de catecolamine %i pe calea lipoo#igenazei de leucotriene ?D:K& este mediator al %ocului %i ischemieiB induce proliferarea de factor activator plachetar ?0;>B,derivat de fosfolipide,care activeaz agregarea %i degranularea neutrofilelor,agregarea plachetar,contribuind la leziunile tisulare %i vasodilataie declan%eaz producerea Oininelor plasmatice %i tisulare care determin rela#area pereilor vasculari %i C permeabilitii capilare -clinic: -febr septic ?diferen vesperal-matinal 1()B -hipotermie- indicator de gravitate -imunodeprimai -infecii cu bacterii F ?-B -semne respiratorii de bronhopneumonie,5E7; -semne cardiace: -tahicardie -endocardit,miocardit -infarct miocardic acut -semne vasculare:

-flebite septice -hipotensiune arterial -semne digestive: -angin -colecistit -hepatit -peritonit -apendicit -tumori pe tubul digestiv -6:R nalte,prostatite -metroane#ite -diagnostic pozitiv: -diagnostic de suspiciune- clinic: -febr -afectarea a " sau mai multe organe -diagnostic de certitudine- hemoculturi* 1. sensibilitate- negativ/fals negativ -depinde de: i. alegerea pacientului -indicaii absolute: -neutropenicul febril -suspectul de endocardit -suspectul de meningococemie -indicaii relative: -febr $'() ?"+-&=4 din febre sunt neinfecioase,"&4 din bolnavii bacteriemici peste +8 ani sunt afebrili,hipotermia * $8.8() apare la 1-1.4 din pacienii cu bacteriemieB -frisoanele- apar la +.--. minute dup episodul bacteriemic sau endoto#emic,apar la apro#.$84 din episoadele de bacteriemie -leucocitoza asociat cu forme imature +4 n periferie este ntlnit n +84 din episoadele bacteriene ?$8-&.4 au valori normale ale leucocitelor SB, -leucopenia este cu prognostic negativ- infecii cu F ?-B -trombocitopenia -C 0)7 %i 6l-+ la copiii neutropenici febrili ii. calitatea probei recoltate -dezinfectarea tegumentelor -recoltarea se face n circuit nchis -fiecare hemocultur se va recolta din probe diferite -volumul de snge recoltat : 1-" ml la nou-nscut,"-$ ml la copilul mic,$-8 ml la copilul mare,peste 8 ml la adult,%ansa de izolare C cu $4 pt.fiecare ml de snge n plus -se recolteaz minim " hemoculturi,n endocardite- 8-= -se recolteaz naintea introducerii tratamentului antibiotic -se recolteaz dup internare n 1-1.8 ore iii. calitatea mediului utilizat -medii lichidiene,foarte nutritive -diluie corespunztoare prob/mediu ?1/1.B -adaos de polietanol sulfonat de Ja sau de r%ini adsorbante ". specificitate- pozitiv/fals pozitiv -depinde de specia izolat,e#ist specii pt.care o singur hemocultur este necesar: -streptococ grup ; %i K -pneumococ -D@steria monocitogenes -2.influenzae -H.coli -0seudomonas aeruginosa -Kacteroides fragilis -fungi

-".4 din cele cu stafilococi coagulazo ?-B %i Kacillus spp -izolarea microbului din mai multe culturi ?specificitate '.4B -detectarea precoce n procesul de incubare ?=84 n primele &' hB -hemocultura dureaz minim "& h- se poate spune dac este pozitiv sau nu -pt.identificarea germenului %i antibiogram sunt necesare minim &' h -dac hemoculturile sunt ?-B timp de &' h- hemoculturi zilnice timp de = zile -alte e#aminri paraclinice: -nsmnri din focare: -e#aminri din lichidele fiziologice: -urocultur -e#amen D)7 -secreie faringian -secreie nazal -bilicultur -coprocultur -e#aminri din secreii patologice: -puroi -e#amen de sput -lichid pleural -ascit -secreii genitale -M52,fibrinogen,0)7,procalcitonin -numrul de leucocite,tablou leucocitar -7# pulmonar,;strup,e#aminri biochimice ale lichidului pleural -H)F,echocord -echografie abdominal,probe hepatice -uree,creatinin,sediment urinar,proteinurie cantitativ,):,7NJ -tratament: a) etiologic -se iniiaz prompt,imediat dup recoltarea probelor bacteriologice -tratament antibiotic de prim intenie ?de probabilitateB- antibiotice corespunztoare sensibilitii microbilor bnuii a fi implicai -antibiotice bactericide cu spectru larg -antibiotice n asocieri sinergice -se administreaz i.v.,dozele ma#im permise,continuu sau discontinuu,timp de 1.-1& zile sau = zile afebrilitate sau C neutrofilelor peste 8../mm$ -minim "1 zile n infeciile cu piocianic -minim & sptmni n infeciile cu stafilococ aureu !" pacieni imunocompeteni -cefalosporine de generaia 666 ?cefota#ima,ceftria#ona,ceftizo#imaB 9 aminoglicozid ?gentamicin,tobramicin,amiOacinB septicemii cu poart de intrare urinar -cefalosporin de generaia 666 ?cefota#ima " g/& h,ceftria#ona " g/1" hB 9 aminoglicozid ?1.8 mg/Og/'hB -ureidopeniciline/carbo#ipeniciline 9 inhibitori Q-lactamaz ?ticarcilin/clavulanat +." g/+h sau piperacilin / tazobactam =.8 g/+hB 9 aminoglicozid ?1.8 mg/Og/'hB -imipenem ?..8 g/+hB 9 aminoglicozid ?idemB -fluoroTuinolone ?&..-8.. mg/1"hB 9 aminoglicozid ?idemB -aztreonam ?" g/'hB 9 aminoglicozid ?idemB -ampicilin ?$. mg/Og/&hB 9 clindamicin ?-.. mg/'hB 9 aminoglicozid ?idemB septicemii cu poart de intrare digestiv sau pelvin -cefalosporin de generaia a 666-a ?ceftria#on,cefota#imB 9 aminoglicozid p.o. 9 metronidazol sau clindamicin -ureidopenicilin 9 aminoglicozid -ampicilin 9 inhibitor de Q-lactamaz 9 aminoglicozid septicemii cu poart de intrare cutanat

-o#acilin 9 aminoglicozid -glicopeptide ?vancomicinB 9 aminoglicozid septicemii nosocomiale- cu pneumococi rezisteni la penicilin,stafilococi rezisteni la meticilin %i vancomicin,enterococi multirezisteni inclusiv la vancomicin,0seudomonas aeruginosa multirezistent,enterobacteriacee cu Q-lactamaze cu spectru larg,meningococi rezisteni la penicilin -Q-lactamine 9 inhibitori de Q-lactamaz 9 aminoglicozid -imipenem 9 aminoglicozid -cefalosporine de generaia a 666-a ?cefoperazona,ceftazidimaB 9 aminoglicozid septicemii de cateter -o#acilin ?"g/&hB 9 gentamicin ?1.8 mg/Og/'hB -vancomicin ?18 mg/Og/1"hB -rifampicin ?+.. mg/ziB septicemii la ar%i ? ".4 din suprafaa corpuluiB -vancomicin 9 penicilin antipseudomonas 9 aminoglicozid ?idemB ". pacieni imunodeprimai ?neutrofile * 1.../mm$B -ticarcilin/clavulanat ?+."g/+hB 9 tobramicin ?1.8 mg/Og/'hB -piperacilin/tazobactam ?=.8g/+hB 9 tobramicin ?idemB -imipenem/cilastatin ?..8g/+hB 9 tobramicin ?idemB -ceftazidim ?"g/'hB 9 tobramicin ?idemB 9 metronidazol -aztreonam ?"g/'hB 9 tobramicin ?idemB -poart de intrare digestiv- se asociaz metronidazol sau clindamicin -infecii de cateter- vancomicin -persistena febrei peste $ zile- vancomicin ?etiologie stafilococicB -persistena febrei peste = zile- amfotericin K ?..8-1 mg/Og/ziB sau fluconazol ?Eiflucan &.. mg/ziB ?etiologie fungicB -pacieni cu 26M- ticarcilin/clavulanat ?$g/&hB 9 tobramicin ?1.8mg/Og/ziB -alergici la Q-lactamine- ciproflo#acin 9 vancomicin 9 tobramicin b) patogenetic !" transfuzii #ranulocitare$factori de cre%tere$&-#lobuline -la pacienii neutropenici transfuziile granulocitare nu au confirmat efectul favorabil asupra vindecrii,au risc de complicaii infecioase virale -factorii de cre%tere ?)5>-FN %i )5>-FB nlocuiesc transfuziile granulocitare,nu au risc de complicaii vitale -6g i.v. de tip 6gF %i 6gN au efect benefic pt.supravieuire %i sunt bine tolerate ". atc"monoclonali antilipid ' ?1--1B : 2;-6 ; %i H8 $. (L-! 7a ?1--&B &. atc"anti )*+ ?1--+B n studiile Jorasept %i 6ntersept 8. compus dimeric )*+ , ?1--=B : >c-p88,p=8 +. (L-! ,a + )*+ , - +c ?1--=B =. (L-!. ?efect antiinflamatorB -n sepsis e#ist $ profiluri de rspuns la infecia sistemic: 0roinflamator- dozarea 6D-+ ? 1... pg/mlB- atc"anti )*+ %i (L-! ,a ;ntiinflamator- /0+-G %i (+*& Ni#t- ibuprofen: -blocheaz 0FH" -1. mg/Og/doz,ma#imum '.. mg/doz,& doze/zi -efect favorabil asupra febrei,tahicardiei,acidozei lactice -nu influeneaz incidena %i durata %ocului,;7E5,prognosticul -alt medicament folosit n tratamentul patogenetic este Pentoxifilina care acioneaz ca: -inhibitor al fosfodiesterazei, -< producerea de :J> la pacienii cu %oc -doza este de 1 mg/Og/h timp de "& h -nu influeneaz supravieuirea c) simptomatic

d) al complicaiilor !" %ocul septic -prima etap: hiperOinetic -< rezistenei vasculare periferice -tegumente calde,cianotice -tahicardie,h:; -a "-a etap : hipoOinetic -tegumente reci,marmorate -puls slab,filiform,h:; -monitorizare: -presiunea de deschidere a capilarelor pulmonare ?M.J. = 1"-18 mm2gB -presiunea venoas central ?M.J. = 1.-1" cm2"1B -diureza ?M.J. $. ml/hB -:; medie ?M.J. +. mm2gB -tratament: -reechilibrare volemic rapid cu soluii perfuzabile- ser fiziologic,plasm,albumin,de#tran, snge integral -diuretice de tipul furosemidului -amine simpaticomimetice: -dopamina- vasodilataie renal,coronarian,cerebral,C :;5,C frecvena cardiac -doze : 8-1.3g/Og/minut n soluie izoton de glucoz %i Ja)l -doza ".3g/Og/minut determin vasoconstricie periferic -norepinefrina- vasoconstricie periferic -se poate administra dopamin 1-8 3g/Og/minut 9 norepinefrin -dobutamina : 1.-183g/Og/minut,activitate cronotrop redus -adrenalin ..13g/Og/minut -nalo#on: -antagonist al opiaceelor %i Q-endorfinelor -indicaii- %ocul endoto#inic %i hipovolemic -doza : ..&-1." mg i.v.- C :;5 pt.&8 minute -corticoizi: -doza : $. mg/Og metilprednisolon sau " mg/Og de#ametazon -mbuntesc supravieuirea precoce fr s influeneze supravieuirea la "' zile 1" sdr"de disfuncie or#anic multipl -este o boal a sistemului celular %i subcelular -este o consecin a mediatorilor endogeni activai de agresiunea bacterian -e#ist $ ipoteze de producere: ipoteza mediatorilor -citoOinele ?:J>,6D-1,+,'B produc mediatori secundari precum o#idul nitric,metabolii ai acidului arahidonic,bradiOinin,histamin,activarea neutrofilelor %i celulelor endoteliale- leziuni tisulare,ntrzie apoptoza neutrofilelor ipoteza ischemiei-reperfuziei -ischemia determin < aportului de 1" tisular iar reperfuzia este nsoit de C aportului de 1 " ntr-un teritoriu anterior ischemic cu producerea de radicali liberi ai 1 " pe calea #antin-o#idazei %i apariia distruciilor tisulare -e#ist o susceptibilitate diferit a organelor la in!uriile determinate de hipoperfuzie ?1. secunde- mucoasa intestinal,' minute- miocardul,$. minute- ficatul,splina,rinichiul,plmnulB ipoteza originii intestinale- pt.septicemiile cu poart de intrare neprecizat -se bazeaz pe fenomenul de translocaie bacterian ?trecerea bacteriilor %i a endoto#inelor lor din intestin n nodulii limfatici mezenterici,circulaia portal %i apoi circulaia sistemicB -situaiile care predispun la translocaie bacterian ar fi %ocul septic %i hemoragic, traumatismele,arsurile e#tinse,malnutriia,ischemia-reperfuzia,inflamaia 2" ',30 -ventilaie mecanic cu 0HH0 -cortizon

-o#id nitric 4" /(3 -activarea sistemului coagulrii pe cale e#trinsec sau pe cale intrinsec ?activarea factorului U66 2agemannB -monitorizare: -numr de trombocite -concentraia fibrinogenului -timpul de protrombin -timpul parial de tromboplastin -tratament: -preparate de snge: -concentrat trombocitar 1 R / 1. Ogc dac numrul de trombocite este * 8...../mm$ -plasm proaspt ngheat 18 ml/Ogc -vit.I -heparin 1... R/h sau 18 R/Ogc/h n perfuzie continu sau 8.-1.. R/Ogc/doz n bolus la & h interval -proteina ) -antitrombin -gabe#ate mes@late -inhibitori de trombin ?heparinaB 9 inhibitori de plasmin ?antitrombin,proteina )B -prognostic- variabil -mortalitate : ".-=.4 n funcie de agentul etiologic %i rezistena organismului