Curs 17 Boli infecioase Meningitele infecioase

-meningita = proces inflamator localizat la nivelul leptomeningelui -meningitele sunt boli grave,cu evoluie rapid spre deces -clasificare: a) dup criteriul etiologic -bacteriene -virale -fungice -cu protozoare b) dup aspectul LCR -n mod normal,LCR este clar,acelular -n meningite apar celule n LCR ( !",limfocite# 1. meningite cu LCR clar -esp$meningitele virale,%&C,dar 'i la debutul unei meningite bacteriene -dac organismul nu rspunde imun corespunztor iar n frotiu e(ist foarte multe bacterii -dac agresivitatea agentului patogen este mare-)n LCR nu apar elemente de aprare ci numai bacterii -meningita decapitat -meningita pretratat -meningita cu Leptospire 2. meningite cu LCR purulent -LCR conine bacterii,fibrin,leucocite,limfocite -LCR purulent este caracteristic meningitelor bacteriene *$ meningite cu LCR de aspect opalescent-)esp$meningitele bacteriene (conine multe elemente# 4. meningite cu LCR hemoragic -meningite bacteriene-)meningita crbunoas,meningita cu L+steria monoc+togenes -poate e(ista suspiciune de ,emoragie subara,noidian-),ematiile nu sunt lizate 'i sedimenteaz la fundul recipientului -n meningita bacterian se produce ,emoliz-),ematiile nu sedimenteaz

Meningite bacteriene
-patogenie: -poarta de intrare poate fi reprezentat de cile respiratorii,zona urinar,tractul digestiv -usu$manifestrile locale sunt minime -alteori agentul patogen afecteaz organele (pneumonie,enterocolit# dup care disemineaz sanguin 'i a-unge la nivelul meningelui -la poarta de intrare respiratorie agentul patogen se fi(eaz pe celulele aparatului respirator-)stratul subepitelial-)limf . s/nge-)meninge -la nivelul capilarelor din zona ple(urilor coroide se produce diapedeza bacteriilor (usu$nglobate n leucocite# cu trecerea lor n spaiul subara,noidian -bacteriile produc 'i lezarea endoteliului capilar-)0 permeabilitatea capilar-)e(travazare de plasm, bacterii,fibrin n spaiul subara,noidian -bacteriile se multiplic n spaiul subara,noidian (deoarece atc$, !" sunt n cantitate redus#-) elibereaz fibrin -bacteriile sunt ve,iculate mpreun cu LCR1e(udatul bogat n fibrin poate produce obstruarea orificiilor prin care circul LCR -bacteriile determin fenomene inflamatorii la nivelul leptomeningelui-)meningit -bacteriile irit ple(urile coroide-)0 producia de LCR -LCR n e(ces . e(udatul fibrinos realizeaz o presiune 0 ntr-un spaiu nc,is-)2%3C -se produc iritri la nivelul rdcinilor nervilor spinali 'i nervilor intercostali-)contractur paravertebral -iritarea terminaiilor nervoase senzitive determin ,iperestezie cutanat

-se produce edem papilar-)este important e(amenul fundului de oc,i (dac este edem bilateral,este probabil consecina procesului inflamator1dac este unilateral-)posibil proces e(pansiv-)nu se face puncie lombar# -e(ist germeni ce produc mult fibrin (e($pneumococ#-)obstrucia orificiilor de circulaie a LCR-) 2%3C-),idrocefalie esp$la copii -etiologia meningitelor bacteriene: -4 (-#-)5lebsiella, roteus, iocianic,6$coli -streptococ de grup & -meningococ -pneumococ -2$influenzae -stafilococ -anaerobi -la nou-nscui 'i sugari sub 7 luni-)frecvent n etiologie 4(-# ,streptococ de grup & -ntre 7 luni 'i 7-* ani-)4(-#,meningococ,pneumococ,2$influenzae,stafilococ -peste 8 ani-)meningococ,penumococ,2$influenzae,stafilococ -adult-)pneumococ,meningococ -adult imunodeprimat-)stafilococ,4 (-# -suspiciuni etiologice n funcie de poarta de intrare: -%CC-)penumococ -manifestri digestive (enterocolit#-)4 (-# -otit-)stafilococ -sinuzit-)stafilococ,anaerobi -rinofaringit-)meningococ (copil#,pneumococ (adult# -calea de transmitere: -,ematogen -contiguitate -inoculare direct-)%CC -iatrogen-)puncie lombar septic -tablou clinic: -incubaie scurt : 7-* zile -debut acut: -febr nalt (*9-:;<C# -frisoane -cefalee intens -mialgii -alterarea strii generale -vrsturi de tip central (n -et# -fotofobie-)bolnavul se ntoarce cu spatele spre lumin -poziie antalgic n =coco' de pu'c> -manifestri din partea aparatului digestiv: -copii-)scaune diareice,? apetitului -aduli-)constipaie -,iperestezie cutanat-) =iptul din meningo-encefalit> -e(amen obiectiv: -redoarea de ceaf -semnul 5ernig 3-)>semnul trepiedului> -semnul 5ernig 33-)pacient n decubit dorsal1ridicarea picioarelor la 9;< se face cu flectarea genunc,ilor -semnul &rudzins@i 3-)flectarea capului pe trunc,i determin flectarea genunc,iului -semnul &rudzins@i controlateral-)la flectarea gambei pe coaps 'i a coapsei pe abdomen se produce flectarea membrului inferior controlateral -la nou-nscui 'i sugari nu e(ist redoarea de ceaf -la nou-nscui . sugari-)bombarea fontanelei anterioare 'i pulsaii la nivelul ei -la nivelul tegumentului pot apare erupii:

-n meningita meningococic-)elemente pete'iale tegumentare1apar usu$n cadrul septicemiei meningococice-)sdr$de coagulare intravascular = sdr$Aater,ouse-Briedric@sen -dunga meningitic (semnul %rousseau#-)dac se apas cu ung,ia sau cu un pi( tegumentul apare paloare n zona n care se apas 'i eritem n -ur (datorit fragilitii vasculare 0# -nistagmus,strabism -particulariti n funcie de etiologie: C$ meningita meningococic-)frecvent nsoit de erupie tegumentar 7$ meningita pneumococic-)produce adeseori cloazonri *$ meningita cu H.influenzae-)frecvent nt/lnit n Dmerica de "ord (esp$EFD# -n 6uropa 'i Dfrica predomin etiologia pneumococic 'i meningococic :$ meningita stafilococic-)foarte grav1duce frecvent la complicaii-)abcese 8$ meningita cu G (-)-)foarte grav1duce la abces -paraclinic: -e(amenul fundului de oc,i -puncie lombar-)n decubit lateral sau 'ezut -normal: -LCR normotensiv 'i clar -nu e(ist elemente patologice la e(aminrile de laborator -meningite bacteriene: -LCR ,ipertensiv -LCR clar-)reactivitate ?,meningit pretratat -LCR opalescent sau purulent -e(aminri din LCR: C$ reacia Pand -)proteinora,ie calitativ -proteinora,ia este determinat de detritusuri celulare,bacterii,leucocite,plasm -se pune reactivul and+ pe o sticl de ceasornic a'ezat pe un fond ntunecat apoi se adaug C-7 picturi LCR -dac reacia este pozitiv-)precipitare -n funcie de intensitatea precipitrii se noteaz .,..,...,.... !. albuminora"ie cantitati# -valori normale : 7: mgG -0 n meningitele bacteriene $. e%aminri la microscop ale LCR -pe lama Buc,s-Rosent,al se observ puncte strlucitoare (elemente sanguine# -n meningitele bacteriene usu$numrul elementelor este 0 (sute,mii n funcie de faza infeciei# -elementele sunt !" &. glicora"ie -normal = CH7 din valoarea glicemiei -meningite bacteriene-)glicora,ie ? '. e%amenul frotiului -meningit meningococic-)diplococi,asemntori =boabelor de cafea>,4 (-#,predomin intracelular -meningit pneumococic-)4 (.#,aspect de lance,predomin e(tracelular -2$influenzae-)cocobacil 4 (-# -&5-)coloraie Iie,l-"ielsen (. culti#area germenilor ) tipizarea lor -diagnostic pozitiv: -date epidemiologice -date clinice -date de laborator -diagnostic diferenial-)alte tipuri de meningite -complicaii: -encefalita -abcese -cloazonri -paralizii de nervi cranieni -sec,ele postencefalit cu decerebrare

-tratament: a) etiologic -dozele de atb$sunt mai mari dec/t n alte infecii -se ncepe cu doze mari de atb$'i nu se modific n timpul tratamentului dozele C$ meningococ-)durata tratamentului = C; zile - enicilin 4 C;;-7;;$;;; F3H@gHzi -ampicilin C8;-*;; mgH@gHzi (e(ist tulpini rezistente la ampicilin# -&iseptol (ma($: tbl$Hzi#1usu$asociat cu o cefalosporin -cefalosporine de generaia 333-)Bortum,Rocep,ine 2. pneumococ -n Epania e(ist tulpini rezistente la penicilin 'i ampicilin -n Rom/nia nu e(ist tulpini rezistente-)usu$tratamentul etiologic este penicilin . ampicilin -cefalosporine de generaia 333 -aminoglicozide i$v$,i$m$ sau intrara,idian -gentamicin *-8 mgHdoz intrara,idian la copil 'i C; mgHdoz la adult -Juinolone de generaia 333 *$ stafilococ -o(acilin C8;-7;;-*;; mgH@gHzi -se poate asocia cu rifampicin (Einerdol# -cefalosporine de generaia 333 -aminoglicozide intrara,idian sau parenteral 4. bacil piocianic -%ienam . aminoglicozid parenteral sau intrara,idian -cefalosporine de generaia 333 5. E.coli -cefalosporine de generaia 333 -Juinolone de generaia 333 -aminoglicozide intrara,idian sau parenteral K$ anaerobi-)penicilin 4 . metronidazol 7. Salmonella -aminoglicozide -Juinolone -ampicilin -cefalosporine de generaia 333 b) patogenetic -reec,ilibrare ,idro-electrolitic 'i acido-bazic -cortizon-)faciliteaz ptrunderea antibioticelor n LCR c) simptomatic -combaterea febrei 'i a durerii -reducerea edemului cerebral: -manitol C gH@gHzi ma(im * zile (poate determina necroz tubular renal# -se poate repeta dup :-8 zile -furosemid -glucoz **G tamponat cu insulin (produce fenomenul de rebound# -C3L-)plasm,s/nge,cortizon,toaleta zonelor pete'iale -izolarea bolnavului -febr-)regim bogat n lic,ide

Meningitele virale
-etiologie: -enterovirusuri-)6c,o,Co(sac@ie -v$gripale 'i paragripale -adenovirusuri -v$urlian -v$coriomeningitei limfocitare (v$Drmstrong#-)se transmite de la 'oarece -sursa de infecie-)omul bolnav sau purttor

-transmitere-)aerogen -poart de intrare: -digestiv-)enterovirusuri -respiratorie -mecanism patogenetic: -virusul ptrunde n celulele epiteliale respiratorii-)se multiplic-)trece n spaiul subepitelial-) sistemul reticulo-endotelial-)multiplicare-)meninge -virusul trece din circulaie n LCR la nivelul ariei postrema direct sau nglobat n !" (n prima faz# sau n limfocite -clinic: -incubaie scurt -debut acut: -febr nalt -frisoane -cefalee -mialgii -vrsturi de tip central -fotofobie -semne de sdr$meningeal (.# -evoluie bifazic a temperaturii-)iniial ascensiune termic,ulterior ? temperaturii iar n momentul afectrii meningelui se produce din nou 0 temperaturii -adenovirusurile 'i alte virusuri pot determina elemente eruptive (pete'ii,macule,papule# -paraclinic: -puncie lombar: -LCR clar,,ipertensiv -reacia and+ poate fi (-# sau .,.. -elemente prezente-)iniial !",ulterior limfocite (numr variabil : sute-)mii# -glicora,ie normal -proteinora,ie u'or 0 (*8-:; mgG# -evidenierea virusului-)imunofluorescen,culturi virale -evidenierea atg$virale-)contraimunelectroforez -diagnostic diferenial-)n principal cu meningita tuberculoas: -LCR clar -reacia and+ intens pozitiv-)&5 este mare productor de fibrin -celularitate prezent-)limfocite mari (tinere# 'i mici (mbtr/nite# -prezena &5 la coloraie Iie,l-"ielsen -glicora,ie ?? -cultivri pe medii speciale pt$&5 -complicaii: -encefalit -afectarea nervilor cranieni -tratament: -patogenetic-)asemntor cu meningitele bacteriene -copii mici-)penicilin de protecie -meningit cu v$,erpetic-)ac+clovir (tratament etiologic#