Curs 23 Boli infecioase Hepatitele acute virale

-identificarea n 1983 a HEV i n 1989 a HCV dezmembreaz vastul grup al epatitel!r n!n" n!n# -n 1993 este descris H$V -n 199% au f!st cl!nate&secven'ializate i studiate virusurile (# )(#V* i ( )H(V* -e+ist 8 virusuri epatitice , "&#&C&-&E&$&(&(# -caracteristicile virusuril!r epatitice,
Virus Familia A B C D E Calciviridae "12 Enteral )3* F G $laviviridae "12 3 .arenteral 3 3 3 GB: GBA GBC $laviviridae "12 3 .arenteral 3 3 3 -

.ic!rna- Hepadnaviridae viridae Genom "12 "-2 Anvelopa 3 Contaminare Enteral .arenteral Risc transfuzional Hepatit fulminans Hepatit cronic Terapie antiviral Prevenire prin vaccin 3 3 3 3 Vidarabin 4$2 3

$laviviridae 0atelit /!gaviridae "12 "12 3 )3* .arenteral .arenteral 3 3 33 4$2 3 3 3 3

"-2 Enteral

A. Hepatita acut A
-eti!l!gie,H"V -familia .ic!rnaviridae -gen!m , "12 -nu prezint nveli -perete c!nstituit din pr!teine de capsid ce nvelesc partea central )"12* -gen!mul c!n'ine inf!rma'ia genetic necesar pt56667 amin!acizi -c!ntaminare , enteral -sursa de infec'ie, -b!lnavii cu epatit acut viral " manifest clinic sau asimpt!matic -dup unii aut!ri-8maimu'ele -ci de transmitere, -fecal-!ral )enteral*-89b!ala m:inil!r murdare9 -m:ini murdare -!biecte c!ntaminate -c!nsum de ap c!ntaminat -s:nge-8d!nat!ri de s:nge c!ntamina'i -saliv -cale se+ual -pat!genie, -c!ntaminare pe cale digestiv-8virusul trece de bariera gastric-8abs!rb'ie n z!na intestinal-8 s:nge )viremie*-8ficat -la nivelul celulei epatice e+ist recept!ri specifici pt5H"V-8virusul ptrunde n interi!rul epat!citel!r-8sinteza pr!teinel!r necesare capsidei 3 transmiterea inf!rma'iei de pe "12 cu sc!pul f!rmrii de amin!acizi pt5n!i c!pii de "12

-capsida nc!rp!reaz "12-ul-8asamblarea virusului-8grupare sub f!rm de vezicule-8cile biliare -8membrana veziculel!r se rupe sub ac'iunea bilei-8eliberare de virusuri n!u-f!rmate -! parte dintre virusuri se ndreapt prin cile biliare n du!den-8intestin-8scaun -! parte din virusuri afecteaz celulele biliare indemne -! alt parte din virusuri trec n s:nge -celula epatic ce a servit ca i gazd pt5virus m!are;n peri!ada de replicare a virusului nu e+ist m!dificri ale celulei epatice n sensul distrugerii ei-8nu se pr!duce cit!liz -c:nd virusul a<unge n canaliculele biliare este prezent pr!cesul inflamat!r epatic-8s-au f!rmat mecanisme imune ce intervin n distrugerea celulel!r epatice -la apr!+57 zile de la ptrunderea n !rganism a virusului&atg5viral apare n cantitate mare n cit!plasma epat!citel!r -imunitatea um!ral, -apar 4g= str:ns legate cu simpt!mat!l!gia;dispar dup 3-> luni;n 6%? din cazuri persist peste > luni -4g( )atc5neutralizan'i&pr!tectivi* apar n faza de declin a b!lii -imunitatea celular, -@/ cit!t!+ice )C-83* au r!l redus -imp!rtant este rspunsul n atc5m!derat prin intermediul @/ elper )C-A3* -clinic, -incuba'ia , 1A-A6 zile -debut-8f!rme diverse&atipice, ! forma pseu"o#ripal -febr -mialgii -astenie -adinamie 65 forma pseu"oreumatismal-8artralgii $! #astroenterocolit -gre'uri&vrsturi -dureri epigastrice -une!ri scaune diareice %! "e&ut asemntor unei &oli neuropsi'ice -astenie -adinamie -irascibilitate -ins!mnie (! "e&ut cu erup)ii te#umentare -febr -elemente eruptive scarlatinif!rme&ru<e!lif!rme&rube!lif!rme *! forma pseu"oapen"icular -dureri abd!minale -gre'uri&vrsturi +! #astrit acut -dureri epigastrice -vrsturi ,! colic &iliar -c!lecistit acut -litiaz biliar -peri!ada de debut dureaz 1-1B zile -la e+amenul !biectiv-8u!ar epat!megalie cu sensibilitate la palpare -perioa"a "e stare: -simpt!mat!l!gia de debut ncepe s se remit treptat -apare c!l!ra'ia galben scler!-tegumentar-8icterul - epat!megalie sensibil la palpare&c!nsisten' m!ale -afectare cardi!-vascular-8bradicardie&semne de mi!cardit )determinat dup unii aut!ri de ac'iunea direct a virusului iar dup al'ii de tulburrile metab!lice

-afectare renal-8cilindrurie& ematurie&albuminurie m!derat -afectare pancreatic -simpt!mat!l!gie nerv!as-8astenie&adinamie&s!mn!len' )ev!lu'ie grav* -elementele eruptive ncep s remit -tulburri de c!agulare-8epista+is&gingiv!ragii -e+aminri de lab!rat!r, -C sideremia -C transaminazele esp5/(. -perioa"a "e "eclin-8dup 6 sptm:ni de la debutul b!lii -diagn!stic p!zitiv, ! anc'eta epi"emiolo#ic -! "ate clinice $! "ate paraclinice -e+aminri de urin, -D#(-8r5E rlic -pigmen'i biliari-8r5@ug!l -/Em!l C )V525 F A D=@* -bilirubin C esp5pe seama bilirubinei indirecte -icter 8 3 mg? -subicter 1-3 mg? -transaminaze , /(. 8 3B mD -8 distrugerea celulel!r epatice -determinarea 4g= specifice din s:nge -eviden'ierea virusului din scaun prin micr!sc!pie electr!nic -4g( au interes epidemi!l!gic -diagn!stic diferen'ial, -gripa -t!+infec'iile alimentare -reumatism -apendicit acut -litiaz biliar -c!lecistit acut -b!li psi ice -rube!la -ru<e!la -tratament, ! re#im i#ieno."ietetic -iz!lare -repaus la pat -alimente fr grsimi animale -glucide -carne de pete&pasre -fructe -uleiuri esp5vegetale -! 'epatoprotectoare -vitamine din grupul # -silimarin -nu e+ist tratament eti!l!gic-8pr!misiuni , amantadin&ribavirin -pr!fila+ie, ! imunizare pasiv -4g specifice B5B6-B5B> mlGHg i5m5 -sunt eficiente 6-> luni&dac s-au administrat naintea c!ntaminrii -! imunizare activ -e+ist 3 tipuri de vaccin-8inactivat&viu atenuat&rec!mbinat -se f!l!sete vaccinul 0alH inactivat, -6 in<ec'ii la interval de 3B zile -a 3-a in<ec'ie la 16 luni

-c!nfer imunitate 1BB? timp de 1B ani

B. Hepatita acut B
-eti!l!gie,H#V -virus cu "-2 -familia Hepadnaviridae&gen Hepadnavirus )H#V I Hepadnavirus tip 1* -e+ist f!rme sferice )diametru 1%-6B nm* i f!rme filament!ase&tubulare )diametru 6B-6BB nm* -la e+teri!r prezint anvel!p )atg5H#s*-8pr!teine mici )0H#s*&mi<l!cii )=H#s* i lungi )@H#s* -atg5H#s nvelesc nucle!capsida )c!re* alctuit din, -atg5H#c -atg5H#e -"-2 3 "-2-p!limeraz-8partea central -gen!mul )"-2* este alctuit din, 15 #ena /-8c!dific atg5H#s -regiunea pre-01-8c!dific 1B8 amin!acizi-8f!rmarea de pr!teine necesare pt5fi+area pe recept!rii epat!citului -regiunea pre-06 -regiunea 0 pr!priu-zis -! #ena C -regiunea pre-C-8c!dific atg5H#e -regiunea C )183 amin!acizi*-8c!dific atg5H#c -se p!t pr!duce muta'ii, -muta'ii n regiunea C-8nu se sintetizeaz atg5H#c-8nu reac'i!neaz cu 4g= anti H#c -muta'ii n regiunea pre-C-8nu se sintetizeaz atg5H#e 35 #ena P-8c!dific 836 amin!acizi -inf!rma'ia necesar pt5sinteza "-2-p!limerazei A5 #ena 0-8c!dific 1%A amin!acizi -sinteza elementel!r necesare transmiterii inf!rma'iei i replicrii virale -replicarea viral, -virusul se fi+eaz la nivelul celulel!r epatice-8fuziunea virusului cu membrana epat!citar-8 eliberarea anvel!pei-8sub ac'iunea "-2-p!limerazei se f!rmeaz "-2 dublu catenar nc is-8transmiterea inf!rma'iei -de pe catena @ )-* inf!rma'ia va fi transmis prin intermediul "12-p!limerazei de 651 Hbaze pe m"12 de 35% Hbaze;aceast m!dalitate de replicare l apr!pie de retr!virusuri-8p!sibilitatea apari'iei de mutante -se f!rmeaz "12 pregen!mic cu inf!rma'ia de pe catena @ )-* -n cit!plasm are l!c sinteza pr!teinel!r pt5nucle!capsid-8"12 pregen!mic este nc!rp!rat n capsid-8transfer pe catena @ )-*-8n!ul "-2 viral-8f!rmarea n!ului virus-8trecere n reticulul end!plasmatic-8eliberarea din celulele epatice -variabilitatea H#V, -JHam!t!-8ntr-un an&la un individ&la nivelul unui singur nucel!tid apar 15A K 1B% L 356 K 1B% muta'iiA 8de 1B !ri mai multe muta'ii dec:t la alte virusuri cu "-2 15 muta)ii la nivelul re#iunii pre.C-8muta'ii ale H#e-86 f!rme de epatit, -f!rm cu relativ stabilitate a transaminazel!r i a "-2-ului viral seric -f!rm cu reactivri virale succesive i epis!ade cit!litice intense 65 muta)ii la nivelul re#iunii C-8se caracterizeaz prin absen'a epit!pil!r imun!l!gici ai atg5H#c cu absen'a atc5antiH#c la subiectul infectat -pat!genie-8n epat!cit!liz e+ist 3 mecanisme, 15 mecanisme ale imunit)ii me"iate celular-8efect!rii distrugerii epat!citel!r sunt reprezenta'i de, a* limfocitele NK-8prima linie de aprare antiviral -celulele sinus!idale epatice au ! activitate asemnt!are b) LT citotoxice -atg5virale din cit!plasma epatic n prezen'a m!leculel!r =HC 4 sensibilizeaz @/ cit!t!+ice ce se ndreapt spre epat!citele afectate -@/ cit!t!+ice c!n'in granula'ii cu p!rfirine i esteraze ntre nucleu i membran

-dup realizarea legturii @/- epat!cit-8granula'iile i elibereaz c!n'inutul-8p!rfirinele i esterazele lizeaz membrana epat!citar-8c!mpr!miterea celulel!r epatice c* atc.produi de LB-8recun!sc atg5prin fragmentul $ab -fi+eaz c!mplementul prin fragmentul $c d* limfocite ucigae )MHiller9* -lizeaz celulele dac se fi+eaz prin atc5dat!rit recept!rului $c -determin cit!t!+icitatea celular dependent de atc5 65 ac)iunea "irect a virusului-8multiplicarea H#V n interi!rul epat!citului-8acumulare n e+ces de pr!teine virale-8liza epat!citului -replicarea viral se pr!duce esp5la imun!deprima'i 35 interven)ia am&elor mecanisme-8dac gradul afectrii imunit'ii nu este avansat -tabl!u clinic, 15 perioa"a "e incu&a)ie , A6-1>B zile -! perioa"a "e "e&ut -febr -astenie -adinamie -scaune diareice -artralgii -erup'ii tegumentare $! perioa"a preicteric -urini nc ise la cul!are -starea general se altereaz %! perioa"a icteric -c!l!ra'ie galben scler!-tegumentar - epat!megalie sensibil la palpare&c!nsisten' m!ale -splen!megalie -revrsat pleural c!nsecin'a c!mple+el!r imune -manifestri cardiace -manifestri vasculare-8vasculite -manifestri renale-8gl!merul!nefrit -manifestri psi ice-8encefal!patia epatic -manifestri nerv!ase-8mielit -f!rme clinice, 15 forma anicteric-8rar -! forme icterice prelun#ite a* forma icteric prelungit simpl-8regresie lent a icterului b) forma icteric persistent -persisten'a tabl!ului ist!-pat!l!gic 1-3 ani -nu e+ist elemente de cr!nicizare c) forma colestatic -persisten'a icterului -prurit tegumentar -C f!sfatazel!r alcaline -C bilirubinei -c!lester!l 8 3BB mg? d) forma ondulant (recidivant) $! forme severe a) forma fulminant -c!nsecin'a distrugerii masive a epat!citel!r )necr!z epat!citar* -clinic, -inapeten' -intensificarea icterului -s!mn!len' diurn&ins!mnii n!cturne - em!ragii-8epista+is&gingiv!ragii

-ficat N n dimensiuni -paraclinic, -C transaminazel!r -/O prelungit ) 8 1% secunde* b) forma subfulminant -diagn!stic ser!l!gic, Faza At#!HBs1atc!anti HBs At#!HBe1atc!anti HBe Atc!antiHBc HBV.AD2 4nfec'ie acut "tg5H#s "tg5H#e 4g= .rezent 4nfec'ie cr!nic "tg5H#s "tg5H#e 4g( .rezent faza replicativ 4nfec'ie cr!nic "tg5H#s "tg5H#e 4g( "bsent faza nereplicativ Vindecare "tc5antiH#s "tc5antiH#e 4g( "bsent -diagn!stic diferen'ial, ! al formei preicterice -! al formei icterice -ictere pre epatice -ictere epatice -C=V&E#V&v5ECHJ&enter!virusuri -septicemii -febre tif!ide -salm!nell!ze -am!ebiaz cu l!calizare epatic -ictere p!st epatice-8ictere mecanice, -!bstruc'ie determinat de ascarizi -ne!plasm de cap de pancreas -car!tinemia -anemii -ne!plasme -c!mplica'ii, - epatit fulminans -cr!nicizare -cancer epatic )apr!+53B?* -nevrite -mielite -vasculite -p!liradicul!nevrite -tratament, ! re#im i#ieno."ietetic -repaus la pat -alimente b!gate n glucide-8miere&c!mp!turi pr!aspete -uleiuri vegetale&fructe -carne de pasre&pete -! 'epatoprotectoare -vitamine de grup # -=ec!par 3 K 1 tb5Gzi -=etaspar -0ilimarin , 3-> tb5Gzi -/r!f!par -"spat!f!rt $! tratamentul 'epatitei acute cu evolu)ie spre cronicizare -! ev!lu'ie acut ev!lueaz spre cr!nicizare dac e+ist urmt!rul pr!fil imun!l!gic, -prezen'a atg5H#s -prezen'a atg5H#e

-prezen'a atc5antiH#c 4g= i t!tali -prezen'a "-2 viral i a "-2 p!limerazei -absen'a atc5antiH#e -dac acest pr!fil persist mai mult de > luni-84$2P -n f!rmele acute nu se administreaz 4$2 -efectele 4$2, -efect antiviral-8degradeaz m"12 -efect imun!m!dulat!r-8sp!rete e+punerea =HC 4 pe suprafa'a epat!citel!r -activeaz celulele 2Q i macr!fagele -d!za de 4$2 , 3 K 3 mili!ane DGsptm:n 1 an -alte medicamente antivirale, -ribavirina-8rezultate fav!rabile n as!ciere cu 4$2 -nucle!zide anal!age-8famcicl!vir&lamivudin -lamivudina d mutante virale rezistente -s-a ncercat administrarea de vaccin anti epatit # n epatitele virale cr!nice %! tratamentul 'epatitei fulminans -plasm sau s:nge pr!aspt -c!rtiz!n -perfuzii cu gluc!z i aspat!f!rt -arginin-s!rbit!l -c!ntr!lul timpil!r de c!agulare

C. Hepatita acut C
-HCV face parte din familia /!gaviridae sau $laviviridae -este un virus cu "-2 -prezint anvel!p -c!ntaminare parenteral-8s:nge -p!ate realiza epatit fulminant -ev!lu'ie spre cr!nicizare -structura viral, -diametru I 3>-76 nm -la e+teri!r-8anvel!p )pr!teine*;ap!i un strat lipidic iar la interi!r "12 -pr!teinele gen!mului, -C66-8inf!rma'ii din regiunea C -C33c-8inf!rma'ii din regiunea 203 -C1BB-8inf!rma'ii din regiunea 20A -%5151-8inf!rma'ii din regiunea 20% -C6BB-8fuziune de pr!teine C33 3 C1BB -evenimente ser!l!gice, -n ficat de la m!mentul infectant apare "12 viral -primii atc5apar fa' de pr!teinele C66 )titru C mult timp* i C33 -ulteri!r apar atc5fa' de 20% iar ap!i fa' de C1BB -testele E@40" de genera'ia 444 stabilesc atc5de faz acut -testele de genera'ia 4 i 44 determin d!ar atc5t!tali -incuba'ie , 1-15% luni -simpt!mat!l!gie srac, -astenie -adinamie -transaminazele C n peaH-uri sau n plat!u -ev!lueaz adesea spre cr!nicizare -p!t ev!lua spre ne!plasm epatic -tratament, -igien!-dietetic -pat!genetic -4$2 3-> mili!ane de 3 !riGsptm:n A-> luni

D. Hepatita acut D
-H-V I virus defectiv -nu are anvel!p -c!e+ist cu H#V -eviden'iat n 1977-81izett! -sursa de infec'ie&date clinice i paraclinice asemnt!are cu H#V - epatitele cu infec'ie dubl sunt usu5mai grave dec:t epatitele # i ev!lueaz usu5spre cr!nicizare -tratament asemnt!r cu epatita #

E. Hepatita acut E
-HEV I v5cu "12 -familia Caliciviridae -nu prezint anvel!p -transmitere enteral -la femeia gravid n al 3-lea trimestru de sarcin p!ate apare epatita fulminans -nu e+ist tratament antiviral -nu e+ist vaccin

F. Hepatita acut F
-H$V I v5cu "-2 -transmitere enteral

G. Hepatita acut G
-H(V I v5cu "12 -familia $laviviridae -prezint anvel!p -transmitere parenteral-8s:nge -p!ate determina epatit fulminans i epatit cr!nic -nu e+ist tratament antiviral -nu e+ist vaccin

H. Hepatita acut cu virusul GB

-virusul (# I v5cu "12 -familia $laviviridae -prezint anvel!p -transmitere parenteral-8s:nge -p!ate determina epatit fulminans i epatit cr!nic -nu e+ist tratament antiviral -nu e+ist vaccin