BOALA MACROVASCULAR N DIABETUL ZAHARAT. EVALURAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT.

BOALA CARDIOVASCULAR (BCV) LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT este de 2-3 mai frecvent dect n populaia general; femeile cu DZ, nainte de menopauz, au acelai risc CV ca i brbaii cu DZ; reprezint principala cauz de mortalitate la pacienii cu diabet zaharat (65%); rata mortalitii de cauz CV este de 2-4 ori mai mare la persoanele cu diabet zaharat dect n populaia general; brbaii i femeile cu DZ i vrst 50 ani triesc n medie cu 7.5, respectiv 8.2 ani mai puin dect cei fr diabet; pentru fiecare factor de risc prezent, riscul de mortalitate cardiovascular este de aproximativ 3 ori mai mare la pacienii cu diabet fa de cei fr diabet. leziunile aterosclerotice la pacienii cu DZ sunt histologic identice cu cele ale pacienilor din populaia general, dar mai severe i mai ntinse; progresia leziunilor este mai rapid, iar BCV apare la vrste mai tinere. Risc crescut de boal cardiovascular la pacienii diabetic comparativ cu cei nediabetici n studiul Framingham

BOALA CARDIAC ISCHEMIC LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT apare la o vrst mai tnr (n general cu 7-10 ani); leziunile ateromatoase coronariene sunt mai difuze i mai extinse. incidena IM la subiecii cu diabet zaharat fr boal cardiovascular este aceeai cu a subiecilor nediabetici dar cu boal cardiovascular ischemia silenioas este frecvent; la cei cu neuropatie autonom simptomele pot fi atipice, sau mai puin pronunate; SIMPTOMATOLOGIA BOLII CARDIACE ISCHEMICE LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT BCI frecvent fr simptomele tipice de angin pectoral prevalen crescut a ischemiei silenioase aproximativ 1/3 din pacienii diabetici cu IMA nu au dureri precordiale disfuncie autonom sau diferene de sensibilitate la durere la pacienii cu diabet zaharat simptome atipice: fatigabilitate, discomfort toracic atipic, dispnee de effort

BOALA CARDIAC ISCHEMIC LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT mai frecvent afectarea coronarei stg. mai frecvent afectare tricoronarian, calcificri coronariene mai extinse, procesul de ateromatoz este difuz, cu localizare att pe segmentele proximale ct i distale ale unei coronare, cu implicaii pentru interveniile terapeutice pe aceste vase dezvoltare redus a circulaiei colaterale. Cardiomiopatia diabetic poate afecta golirea n sistol sau umplerea n diastol a ventriculului stng contribuie, alturi de boala coronarian, la apariia i la prevalena crescut a insuficienei cardiac cronice la pacienii cu diabet SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT frecvena mai mare; simptome atipice, sau absena simptomatologiei dureroase caracteristice; 25% din pacienii care se prezint cu sd. coronariene acute au DZ; reprezint cauza decesului la unul din trei subieci cu DZ; la o extensie egal a zonei infarctizate, o mortalitate mai mare fa de nediabetici (datorat frecvenei crescute a tulburrilor de ritm i a insuficienei cardiace congestive), consecin a prezenei miocardiopatiei diabetic i a neuropatiei diabetice vegetative asociate. BOALA ARTERIAL PERIFERIC apare de dou ori mai frecvent la diabetici fa de nediabetici, iar dintre acetia mai frecvent la fumtori dect la nefumtori. raportul de frecven ntre brbai/femei, care la arteriopatia aterosclerotic este de 5/1, la diabetic scade la 3/1. claudicaia intermitent ntlnit n arteriopatia aterosclerotic este mai rar la pacienii diabetic datorit asocierii cu neuropatia diabetic; macroangiopatia se asociaz cu leziuni extinse n arteriole, precum i n vasele mai mici; mortalitate crescut; diabetul este principala cauz de amputaie nontraumatic a membrelor inferioare. BOALA CEREBROVASCULAR accidentele vasculare cerebrale sunt de 3 ori mai frecvente la diabetici dect la nediabetici; mortalitate crescut; frecvena crete cu vrsta, cu durata diabetului, cu prezena hipertensiunii arteriale i cu gradul dezechilibrului metabolic; mai frecvente la femei dect la brbai. Variabile sau caracteristici prezente la o persoan sntoas i care se coreleaz independent cu apariia ulterioar a bolilor cardiovasculare, ntr-un mod mai puternic dect o asociere ntmpltoare (relaie de cauzalitate) Factor de risc genetic sau dobndit. Poate fi identificat printr-o determinare simpl (ex greutatea); ca o boal (ex hipertensiunea) sau ca o component a stilului de via (ex fumatul). Un factor de risc nu duce n mod necesar ntotdeauna la apariia bolii.

 Scopul final al identificrii factorilor de risc este acela de i modifica astfel nct s se previn apariia bolii. FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR MODIFICABILI diabet zaharat sau alte tulburri de glicoreglare hipertensiune arterial dislipidemie obezitate fumat sedentarism insulinorezisten consum crescut de alcool alimentaie pro-aterogen FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR CARE NU POT FI INFLUENAI vrsta sexul masculin zestrea genetic (istoricul familial de boli cardiovasculare) menopauza vechimea diabetului zaharat hipertrofia ventricular stng Factori de risc pentru boala coronarian i

infarctul miocardic n UKPDS Prevalena factorilor de risc cardiovascular la persoanele cu diabet, fa de persoanele fr Factor de risc Prevalen HTA Prevalen cel puin de dou ori mai mare dect la nediabetici Colesterol total crescut Aceeai prevalen ca la persoanele fr diabet Trigliceride crescute i HDL col sczut Prevalen crescut la persoanele cu diabet Hipertrofie ventricular stng Apare cel mai frecvent la cei cu HTA de mult timp, dar, la persoanele cu diabet, poate fi ntlnit i n absena HTA Obezitatea Prevalen crescut la persoanele cu DZ tip 2 i distribuie abdominal Fumat Procent mai redus de fumtori ntre persoanele cu diabet

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR TRADIIONALI hipertensiunea arterial hipercolesterolemia fumatul diabetul zaharat FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR NOI MARKERI DE RISC obezitatea abdominal microalbuminuria reducerea ratei de filtrare glomerular disfuncia endotelial biomarkeri (de exemplu proteina C reactiv cu specificitate crescut i ali markeri de inflamaie: fibrinogen, amiloid A seric, PAI-1, f. von Willebrand, vscozitatea plasmatic, albumina, neutrofile, alte citokine - IL1, IL6 ) Tulburri metabolice asociate cu obezitatea abdominal Conceptul de risc cardiometabolic RISCUL CARDIOMETABOLIC Ofer o imagine de ansamblu a strii de sntate a pacientului i a riscului potential pentru boli i complicaii cardiovasculare. Include toate modificrile metabolice asociate cu boala cardiovascular. Include factori de risc nontradiionali ca instrumente utile pentru prezicerea riscului. Direcioneaz atenia clinic asupra importanei i utilitii evalurilor periodice, educaiei terapeutice a pacientului, prevenirii bolii i tratamentului dac este necesar. Abordare multifactorial.

ESTIMAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR 33 RISCUL ABSOLUT, RISCUL RELATIV, RISCUL REZIDUAL Riscul este definit ca probabilitatea ca o persoan s fie afectat de o anumit boal, ntr-un anume interval de timp, mai lung sau mai scurt. Riscul absolut defineste probabilitatea de a dezvolta afeciunea (de exemplu boala cardiovascular) ntr-o anumit perioad de timp. n funcie de lungimea acestei perioade de timp, riscul absolut poate fi: pe termen scurt (de maximum 10 ani) sau pe termen lung (peste 10 ani). Riscul relativ este definit ca un raportul ntre riscul de apariie a unei boli n grupul expus factorului de risc i riscul de apariie a acelei boli n grupul neexpusl factorului de risc. Riscul rezidual este cel care rmne dup controlul mono- sau multifactorial aplicat corect. IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULAR LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT anamneza detaliat: antecedentele heredocolaterale, antecedentele personale patologice (inclusiv aspecte legate de evoluia diabetului zaharat vechime, tip de tratment,prezena complicaiilor i de evoluia greutii), obiceiurile alimentare, obiceiul de a fuma, de a consuma alcool, particulariti profesionale i de personalitate, stres psihosocial, tulburri de somn, nivel de activitate fizic; examenul fizic obiectiv: iclusiv calcularea indicelui de mas corporal, msurarea circumferinei abdominale i msurarea tensiunii arteriale); efectuarea profilului lipidic i a glicemiei, microalbuminuriei. FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR LA PACIENII CU DZ EVALUAI CEL PUIN ANUAL. Dislipidemia, HTA, Fumatul, Istoricul familial pozitiv de BCI cu debut precoce Prezena micro- sau macroalbuminuriei. Durata DZ, gradul controlului metabolic, prezena complicaiilor cronice. Scoruri de risc folosite pentru populaia general Framingham Study risk equatio European Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) DECODE Study Group Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) Myocardial Infarction Population Registry of Girona (REGICOR) SCORUL FRAMINGHAM dezvoltat pe o populaie american 6 factori de risc: sex, vrst, starea de fumtor, colesterol total, HDL col, TAS Risc: sczut (sub 10%);

 moderat (10-20%); crescut (mai mare egal 20%) avantaje: uor de folosit dezavantaje: subestimeaz riscul la persoanele cu mai muli factori de risc exprimai moderat sau un singur factor de risc puternic exprimat DIAGRAMELE SCORE populaie european pentru Romnia se aplic cele pentru regiunile cu risc crescut 5 factori de risc: sex, vrst, starea de fumtor, colesterol total, TAS Risc: sczut (sub 1%); moderat (1-5%); crescut (mai mare sau egal 5%) Avantaje: uor de folosit Dezavantaje: subestimeaz riscul la persoanele cu DZ, sindrom metabolic, rude cu BCV premature Scoruri de risc cardiovascular pentru persoanele cu diabet zaharat United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Swedish National Diabetes Register (NDR) Framingham Study. Stroke Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) SCORUL UKPDS specific pentru persoanele cu DZ tip 2 predicii pentru morbiditate i mortalitate coronarian i cerebrovascular utilizeaz 10 factori de risc: sex, vrst, durata diabetului, etnicitatea, prezena fibrilaiei atriale, starea de fumtor, Hb A1c, colesterolul total, HDL colesterolul i TA sistolic clase de risc: sczut (<15%), moderat (15-30%) crescut (30%). ESTIMAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR LA PERSOANELE CU DIABET ZAHARAT The UKPDS Risk Engine provides risk estimates and 95% confidence intervals, in individuals with type 2 diabetes not known to have heart disease, for: non-fatal and fatal

coronary heart disease non-fatal and fatal stroke Stratificarea riscului: <15% risc sczut 15-30% risc moderat 30% risc crescut Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) Circumferina abdominal Vrsta la diagnosticul diabetului zaharat Durata de evoluie a diabetului zaharat Sex TA HTA tratat Retinopatie Fibrilaie atrial HbA1c Raport albumin/creatinin urinar nonHDL cholesterol Riscul cardiovascular al pacienilor cu diabet zaharat Risc foarte nalt: pacieni cu diabet zaharat (tip 1 sau 2) cu unul sau mai muli factori de risc cardiovascular i/sau afectare de organ int diabet (ca de ex. microalbuminurie: 30 300 mg/24 h) Risc nalt: pacieni cu diabet zaharat (tip 1 sau 2) fr factori de risc cardiovascular sau afectare de organ int diabet PREVENIA I MANAGEMENTUL BOLII CARDIOVASCULARE Optimizarea stilului de via Controlul glicemic Controlul hipertensiunii arteriale; Managementul dislipidemiei; Agenii antiplachetari; Renunarea la fumat