RPUBLIQUE ALGRIENNE DMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Universit Djillali Liabes

Sidi Bel Abbs
FACULT DE MEDECINE

Dpartement de Chirurgie Dentaire

Encadr par : Dr. A. Abdelazize

MED

2009-2010

Prsent par : BENDAOUD

KANDSI MOHAMED

I-INTRODUCTION II-Les anti-inflammatoires

PLAN

A- Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) 1- Classification 2- PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES 3- PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES 4- EFFETS INDESIRABLES DES AINS 5- Contre-indications et prcautions d'emploi 6- CHOIX ET INDICATIONS DES AINS EN MEDECINE DENTAIRE B. ANTi-INFLAMMATOIRES STEROIDIENS (AIS) 1- PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES 2- PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES 3- EFFETS INDESIRABLES DES AS 4- CONTRE INDICATIONS 5- INDICATION DES (AIS )EN MEDECINE DENTAIRE C- Enzymes protolytiques III-LES ANTALGIQUES IV-CONCLUSION

I-INTRODUCTION
Linflammation indique la riposte de lorganisme une agression dont la nature en odontostomatologie est habituellement soit: -infectieuse (maladies parodontales) -traumatique (chirurgie implantaire ou parodontale, extractions de sagesses incluses, etc.). La raction inflammatoire a gnralement pour but de protger lhte mais peut, en odontostomatologie, contribuer galement la destruction tissulaire aboutissant chez certains individus la perte dattache et la mobilit dentaire, voire la perte des dents .

Diffrentes phases de linflammation Linflammation se dveloppe en deux phases: -Phase prcoce vasculaire:
Elle ncessite lintervention de lhistamine, des kinines (notamment de la bradykinine) et des prostaglandines. Ces mdiateurs provoquent une augmentation de la permabilit capillaire responsable de la fuite hors des vaisseaux des protines deau et dlectrolytes donc doedme et de douleur.

-Phase tardive cellulaire avec migration des monocytes et macrophages: Ces dernires scrtent linterleukine 1 (IL1) et le tumor necrosis factor-alpha (TNF-a) qui font partie des principalescytokines inflammatoires . Ces dernires sont lorigine de la production de lIL8 et du macrophage chemo-attractant protein-1 (MCP-1) qui attirent les neutrophiles et les mastocytes au foyer inflammatoire.

Quelle que soit la nature de l'agression sa traduction clinique aigu est prsente dans ces quatre signes cardinaux :
Une rougeur qui fait suite la vasodilatation des vaisseaux sanguins. Une chaleur qui se dgage sous l'effet de l'augmentation du dbit sanguin et sous l'effet des polynuclaires, les neutrophiles en particulier.

Une tumfaction qui se traduit par le passage d'lments du sang dans le milieu interstitiel provoquant un appel d'eau vers l'extrieur des capillaires pour constituer l'oedme.
Une douleur qui rsulte de l'augmentation de la pression intra-tissulaire et de la libration de certaines substances, kinines et prostaglandines, qui stimulent les terminaisons nerveuses sensitives.

II-Les anti-inflammatoires
Les anti- inflammatoires comptent parmi les mdicaments frquemment prescrits en odontologie Ils se dvisent en trois groupes dont leurs proprits diffrent de faon importante. Le premier correspond aux anti-inflammatoires non strodiens (AINS) action anti-inflammatoire, antalgique, antipyrtique et anti-agrgants plaquetaires, Le deuxime aux anti-inflammatoires strodiens ou glucocorticodes (AIS)a action essentiellement anti-inflammatoire et immunosuppressive. Les enzymes protolytiques

A-anti-inflammatoires non strodiens (AINS)

1-Classification :
En fonction de leur rapport efficacit / tolrance les AINS sont classs en 4 groupes

Le groupe I est compos de pyrazols et de leurs drivs. Le groupe II comprend les drivs indoliques et les oxicams. Le groupe III est constitu de: - drivs arylcarboxyliques (proprioniques),
- drivs de l'acide phnylactique et de fnamates.

Le groupe IV est compos d'acide actylsalicylique et ses drivs.

GROUPES Pyrazols

Dnomination Commune Nom de spcialit Internationale DCI Phnylbutazone Indomtacine Sulindac Oxamtacine Piroxicam Tenoxicam Butazolidine Indocid - Firmacin Arthrocine Dinulcid Feldne Tilcoltil

Indoliques et Drivs Oxicams

Arylcarboxyliques

Flurbiprofne Ibuprofne Ktoprofne

Naproxne

Cbutid Brufen - Nurofne Ktum - Profnid Birofnid Apranax Naprosyne Voltarne Dyclomax Votrex Xenid
Nifluril Ponstyl Aspirine 500 AspirineUPSA 1000 Aspgic poudre orale Aspgic injectable

Acide phnylactique
Fnamates Salicyls et Drivs

Diclofnac
Acide niflumique Acide mfnamique Acide actylsalicylique

Acide salicylate de lysine

2- PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES:
Les AINS ont une action symptomatique rapide. Ils favorisent la gurison en s'opposant aux signes de l'inflammation dans les processus aigus (traumatisme, algie dentaire...)- Par contre, ils n'ont pas d'action curative dans les processus pathologiques chroniques

2-1 -Actions des AINS:

a-Effet anti-inflammatoire: A doses leves, tous les AINS manifestent leur action anti-inflammatoire.

Au cours d'une inflammation aigu, les AINS

s'opposent aux signes de l'inflammation, en agissant sur sa phase prcoce.

Au cours d'une inflammation chronique,

les AINS n'ont qu'une action symptomatique, ne donnant lieu qu' une amlioration fonctionnelle et transitoire.

b-Effet antalgique

La plupart des AINS sont de bons antalgiques pour les douleurs de moyenne intensit c-Effet anti- pyrtique : Les AINS abaissent la fivre, sans provoquer d'hypothermie : seuls l'aspirine et l'ibuprofne peuvent tre utiliss dans cette indication, d-Effet anti- agrgant plaquettaire: Tous les AINS inhibent des degrs diffrents l'agrgation plaquettaire. Dans certaines spcialits l'acide actylsalicylique -Aspirine et le flurbiprofne - Cbutid sont les deux molcules prescrites comme anti-agrgantes plaquettaires pour prvenir ou traiter un accident thromboembolique. Dans notre pratique chirurgicale, nous devons tenir compte des produits susceptibles de majorer le risque hmorragique notamment au cours d'actes particulirement sanglants en vitant donc de les prescrire.

2.2-Mcanismes d'action des AINS:

Les AINS vont agir au moment de la phase prcoce de l'inflammation par :

- inhibition de la cyclognase :en bloquant la synthse du prostaglandines

2-3Action des AINS sur les polynuclaires neutrophiles (PN)

L'activation des PN comprend leur migration, travers les capillaires sanguins et la libration dans le milieu environnant de prostaglandines, de leucotrines, et d'enzymes lysosomiales. Les AINS peuvent altrer les fonctions des PN, en particulier en diminuant leur migration au niveau du foyer inflammatoire, ce qui a pour consquence, une diminution de la quantit des mdiateurs de l'inflammation librs par les cellules.

3. PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES Tous les ANS sont des acides faibles et ont en commun des
caractristiques pharmacocintiques. 3.1.Rsorption La rsorption digestive, pH acide, est en gnral bonne et rapide et le pic plasmatique apparat au bout de 1 2 heures 3.2.Distribution la plupart des molcules passent dans le liquide synovial et sont mme concentres dans la synoviale ce qui permet de comprendre leur principale indication dans la pathologie articulaire.

3.3. Mtabolisme L'inactivation est en gnral hpatique et l'limination est rnale et/ou hpatique.

3.4- Demi-vie
Tableau 2: Classification des AINS selon la demi-vie

SUBSTANCES

DEMI-VIE

RYTHME D'ADMINISTRATION

Ibuprofne Flurbiprofne Ktoprofne Didofnac Naproxne Sulindac Bthamthazone : Clestne Chronodose Triamcinlone : > Knacort

COURTE 2 6 heures

3 4 prises par jour

MOYENNE 12 18 heures

2 prises par jour

Toutes les 2 semaines

LONGUE Plus de 24 heures Toutes les 3 semaines

4- EFFETS INDESIRABLES DES AINS -Les effets indsirables digestifs bnins: qui se
traduisent par des pigastr algies, des nauses, des douleurs abdominales et des troubles du transit. -Les effets gastro-duodnaux svres :ils se traduisent cliniquement par des perforations d'ulcres et des hmorragies digestives. -Asthme et bronchospasmeles :AINS sont susceptibles d'induire un bronchospasme -Manifestations rnales :Insuffisance rnale aigu chez les sujets risque

-Insuffisance cardiaque: -Les pyrazols, l'indomtacine, le pyroxicam sont susceptibles de provoquer une rtention hydrosode avec aggravation d'une insuffisance cardiaque. -Tous les AINS peuvent entraner des dmes -Troubles ioniques : effets sur la pression artrielle Tous les AINS sont susceptibles d'aggraver une hypertension traite -Effets toxiques : -L'ototoxicit (surdit - vertiges - acouphnes) -La toxicit foetale Troubles neurosensoriels

-Des ractions hmatologiques

Tous les AINS peuvent entraner des modifications passagres de la numration de la formule sanguine mais il faut retenir que : > Les thrombopnies ont t dcrites avec la plupart des AINS;

> Les anmies hmolytiques ont t particulirement signales avec l'acide mfnamique et le diclofnac ;

> Une leucopnie, une anmie ont t observes avec l'indomtacine;

5.1- Hmophile: L'aspirine est interdite ; Tous les AINS demi-vie longue sont viter en raison de l'effet prolong sur l'agrgation plaquettaire ; Les sels d'acide salicylique ne modifiant pas l'agrgation plaquettaire, sont souvent envisageables. L'ibuprofne est frquemment prescrit par les hmatologistes mais, sous surveillance attentive. 5.2- Traitement aux anticoagulants: S'il s'agit d'un traitement par Lhparine, la dcision thrapeutique correspondra celle adopte pour les hmophiles c'est dire les sels d'acide salicylique et l'ibuprofne. S'il s'agit d'une antivitamine K, la dcision est fonde sur les interactions ou leur absence.

5-Contre-indications et prcautions d'emploi

5.3- Diabtique: Les posologies anti-inflammatoires sont certainement viter chez tout diabtique Mais en cas d'absolue ncessit, il est ncessaire de renforcer la surveillance de la glycmie pendant le traitement anti-inflammatoire notamment :
-De l'insuline avec l'acide actylsalicylique tant donn son action hypoglycmiante -Des sulfamides hypoglycmiants - Des biguanides

5.4- Affections cardio-vasculaires: Les AINS les plus connus pour leur rtention hydrosode seront vits : phnylbutazone, indomtacine, aspirine fortes doses. Chez un malade trait pour une hypertension artrielle essentielle aucun AINS n'est idal. 5.5- Insuffisance hpatique: les AINS sont contre-indiqus dans l'insuffisance hpatique grave. 5.6-Insuffisance rnale grave 5.7-Pathologie digestive: l'atteinte de la muqueuse gastrique peut aussi tre le rsultat de l'inhibition des prostaglandines par l'anti-inflammatoire circulant

5.8- Hypersensibilit aux AINS L'aspirine et les autres AINS sauf les sels d'acide salicylique sont une contre-indication l'asthme 5.9-Allaitement: L'aspirine en prises rptes et l'indomtacine ne sont pas compatibles avec 1'.allaitement . 5.10-Grossesse: A la priode de l'embryogense, aucun ANS ne peut-tre indiqu sans ambigut

6- CHOIX ET INDICATIONS DES AINS EN MEDECINE DENTAIRE

en raison des proprits indissociables et communes aux AINS, ce que nous redoutons le plus, c'est leur effet antiagrgant plaquettaire, ce que nous recherchons, c'est essentiellement leur effet anti-inflammatoire, antalgique, antioedmateux et accessoirement leur effet antipyrtique. les AINS ne doivent absolument pas tre utiliss seuls dans le traitement des inflammations o le processus infectieux en est l'origine l'extension du processus microbien

Le flurbiprofne, le diclofnac et libuprofne. Ce sont des produits rservs exclusivement l'adulte. Ils sont utiliser avec prcautions dans les affections de nature infectieuse ou comportant un risque infectieux mme bien contrl, tant donn qu'ils sont susceptibles de rduire les dfenses naturelles de l'organisme contre l'infection le naproxne - Apranax - Naprosyne II est propos comme traitement adjuvant dans de nombreuses manifestations inflammatoires. Il est prescrit surtout comme antalgique notamment dans les douleurs post-opratoires

B.ANTi-INFLAMMATOIRES STEROIDIENS (AIS)

Les glucocorticodes, communment dnommes cortcoides. possdent des proprits antiinflammatoires et immunosuppressives puissantes . En odontostomatologie seuls les effets antiinflammatoires et titre exepptionnel antiallergiques seront recherchs

Mode et voie d'administration

Dnomination commune internationale Prednisone Btamthasone

Spcialit pharmaceutique

Prsentation

Voie orale

cortancyl Betnsol Clestne

Cp1.5 et 20 mg Cp effer 0,5 mg Cp 0.5 et 2 mg

Dexamthasone

Dectancyl

Cp sec 0.5 mg

Mthylprednisolone

Mdrol

Cp sec 4 et 16 mg

Prednisolone

Hydrocortancyl

Cp sc5 mg Cp efer 5 et 20 mg
Solut buvable 50 ml contenant 1 mg/ml

Solupred Prerinisolone-

Mode et voie d'administr ation

Dnomination commune internationale

Spcialit pharmaceutique

Prsentation

Formes Injectables

Action rapide et courte

Mthylprednisolone Solumdrot

Flacon 20.40 et 120 mg

Btamthasone

Celestne lnj

Amp4et8mg

Dexamthasone

Dexamthasone

Amp 4 et 20 mg

Action effet retard

Triamcinolone

Kenacort

Amp 40 et 80 mg

Mthylprednisolone Dpo-Mdrol

Amp 40 et 80 mg

1-PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES a-Rsorption: - Par voie orale - Par voie veineuse - Par voie intra-musculaire b-Distribution : Elle dpend de l'affinit de liaison avec les protines de transfert c-Biotransformations: Le mtabolisme essentiellement hpatique d-Elimination: L'limination par dgradation des corticodes est rnale

a-Activit anti-inflammatoire: Les glucocorticodes inhibent la raction inflammatoire quelque soit l'agent en cause, aussi bien sur les phases prcoces que sur les phases tardives. b- Activit immunodpressive: L'action des glucocorticodes intresse essentiellement l'immunit cellulaire et faiblement la rponse humorale

2-PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES

3- EFFETS INDESIRABLES DES AS -Dsordres hydro lectrolytiques

Hypertension artrielle Insuffisance Cardiaque congestive -Troubles endocriniens et mtaboliques -Troubles muscuto-squelettiques -Troubles digestifs -Troubles cutans -Troubles neuropsychiques -Troubles oculaires -Susceptibilit ou aggravation des maladies infectieuses -Rares cas de ractions anaphylactiques

4-CONTRE INDICATIONS
-Les tats infectieux ou mycosiques non contrls par un traitement spcifique -Certaines viroses en volution notamment l'herps et le zona manifestations oculaires -La cirrhose alcoolique Les hpatites aigus virus A, B -Le purpura thrombopnique -L'allergie aux corticodes -L'hypertension artrielle maligne

5-INDICATION DES (AIS )EN MEDECINE DENTAIRE

a-Corticothrapie et pathologie inflammatoire de l'articulation temporo-mandibulaire: -Les injections de corticodes sont indiques dans les situations cliniques suivantes : - Inflammations post-traumatiques svres, ne rpondant pas aux AINS - Rtro mniscites - Capsulites aigus.

b-Cellulites malignes et thrombophlbites cervico-faciales: Par voie veineuse 10 50mg de Solu-mdrol seront injects toutes les 6 heures pendant 3 jours ; Par voie orale, les corticodes seront administrs raison de: 4 fois 16mg de Mdrol par 24 heures jusqu' stabilisation totale des signes cliniques ; Puis une diminution rapide peut-tre entreprise, par pallier de 16mg tous les 3 4 jours,;

c-paralysie faciale: La corticothrapie par voie gnrale peut utiliser par exemple la prednisolone, Solupred. Ce traitement permet la rduction de l'oedme du canal facial et du nerf facial. D-les manifestations buccales des lsions dermatologiques: -Des ulcration aphtose aigue -Lichen plan et pemphigoide muqueuse bnigne

C-Enzymes protolytiques
Ces anti-inflammatoires sont prconises dans le traitement des odemes post-traumatiqjes ou postoperatoires avec une activit anti-inflammatoire limite. Ies produits disponibles sont - la chymotrypsine (A.pnachymotrypsine Chosy / 2cp, 3 ou 4 fois/j chez l'adulte) . - la serrapeptase [Dzen : 1 cp, 3 fois/j) . - la trypsine, la ribonuclease (Ribatran : 1 cp, 3 fois/j chez Iadulte) . - les bromlanes (Extranase : 3 cp, 3 fois/j).

Les Antalgiques
Sommaire
1-Introduction 2-Dfinition 3-Les diffrentes classes d antalgiques 4-Choix et modalits de prescription 5-Prcaution a prendre et effet indsirable

Introduction:
La douleur , quelle soit symptme dun tat pathologique ou secondaire une intervention est frquente et varie en chirurgie dentaire . Elle est aujourdhui de plus en plus difficilement admise par le malade et le soulagement rapide de sa souffrance apparat comme une priorit et une urgence thrapeutique. Il existe deux grand type de douleurs la douleur symptme. la douleur maladie.

Dfinition des antalgique:

Les

antalgique ou analgsique sont des mdicament symptomatiques agissent de faon aspcifique sur les sensation douloureuses quil attnuent ou abolissent sans agir sur leur cause

Les diffrentes classes d antalgiques

1-les

antalgique opiodes: Surtout la codine, le dextropropoxifne et le tramadol (topalgique ) associs ou non au paractamol . Ce sont des morphinique faibles. Il sont six fois moins fort que la morphine.

Les antalgique non opiode:

Laspirine et les drivs salicyls (1 2 g/j)

Le paractamol: effet antalgique comparable celui de laspirine (2 3 g/j ).il peut tre utilis chez la femme enceinte et chez lulcreux.

-Le AINS surtout:

*LIbuprofne 200 ou 400 mg 1 2 Cp 3*/j. *le ktoprofne (profnid) 25 ou 50 mg 1 2 Cp 3*/j. -la noramidopyrine: Antalgique puissant mais dangereux risque dagranulocytose par raction immuno allergique. Cest un driv pyrazol gnralement associ dautres antalgique: nonamydopirine + antispasmodique =Viscralgine fort.

Quelques antalgiques opiodes et non opiodes, purs ou associs.

Principe actif

Spcialits
Antalgiques opiodes Agonistes purs faibles Topalgic 50 mg Topalgic LP 100 mg Contramal 100mg Agonistes et antagonistes Partiels Temgsic 0,2 mg Antalgiques non opiodes Drivs du paraaminophnol Dafalgan 500 mg Doliprane 500 mg Buprnorphine

Exemple de posologie adulte

Tramadol chlorhydrate
Tramadol chlorhydrate Tramadol chlorhydrate

1-2 gl 4 /j

1 cp 2 /j 1 cp 2 /j

1 cp 3 /j

Paractamol Paractamol

1-2 gl 3 /j 1 cp 4 /j

Associations dantalgiques opiodes et non opiodes Algisdal Lindilane Efferalgan Codine Klipal Dialgirex Paractamol 400 mg + codine 25 mg Paractamol 400 mg + codine 25 mg Paractamol 500 mg + codine 30 mg Paractamol 600 mg + codine 50 mg Paractamol 400 mg + dextropropoxyphne 30 mg Paractamol 400 mg + dextropropoxyphne 30 mg Paractamol 400 mg + dextropropoxyphne 27 mg + cafine 30 mg 1 cp 3 /j 1 cp 3 /j 1 cp 3 /j 1 cp 3 /j 1 gl 4 /j 1 gl 4 /j 1 cp 3 /j

Di-Antalvic

Propofan

Choix et modalits de prescription

Lors

de son congrs de 1990 consacr la douleur, lOrganisation mondiale de la sant a dfini une stratgie antalgique en trois paliers base sur lintensit de la douleur :

le niveau 1 correspond aux douleurs dintensit faible modre ; cest lindication des antalgiques non morphiniques tels laspirine, les AINS doses antalgiques, le paractamol et les antalgiques purs ;

le niveau 2 est subdivis en 2a et 2b : le niveau 2a (douleurs moyennes) est lindication des opiacs faibles (codine, dextropropoxyphne, seuls ou en association avec le paractamol), de laspirine, de la noramidopyrine ou du nfopam ;

le niveau 2b (douleurs srieuses ) est lindication prfrentielle de la buprnorphine ; il est noter que seules les associations fortement doses en paractamol et en codine rduisent significativement les douleurs de niveau 2;

 le

niveau 3, subdivis galement en 3a et 3b (douleurs dintensit forte trs forte) est lindication des morphiniques il est rare dy tre confront en odontostomatologie.

PRECAUTION A PRENDRE ET EFFET INDESIRABLES

Lexistence dun terrain ou d antcdents particuliers peut contre-indiquer la prescription de certains produits: -opiodes en cas dinsuffisance respiratoire -aspirine en cas de risque hmorragique -paractamol en cas dhpatite volutive -aspirine;AINS;et noramidoprine en cas de terrain allergique.

IV-CONCLUSION
En odontostomatologie les antalgique ne sont que le complment de lacte locale qui demeure primordiale et lidentification du type de la douleur est donc essentielle avant toute prescription Lvaluation du rapport efficacit/ tolrance et du rapport bnfice/ risque est de rgles