Ghid

Versiunea 6.1 - Noiembrie 2012

Societatea Clinic European de SIDA (EACS) este o organizaie non-profit format din medici, clinicieni i cercettori europeni n domeniul HIV/SIDA.

Scopul ei este de a reuni oameni de tiin din ntreaga Europ pentru a facilita schimbul celor mai recente informaii medicale i tiinifice privind aspectele clinice legate de infecia HIV/SIDA i complicaiile acesteia.

Membrii Comitetului Director

Manuel Battegay (Preedinte) Fiona Mulcahy (Vice Preedinte) Anna Maria Geretti (Secretar) Nathan Clumeck (Trezorier) Peter Reiss (Ex-preedinte) Basel, Elveia Dublin, Irlanda Liverpool, Marea Britanie Bruxelles, Belgia Amsterdam, Olanda

Jos Arribas Antonella dArminio Monforte Jos Gatell Christine Katlama Jens D. Lundgren, Anton Pozniak Jrgen Rockstroh Mike Youle

Madrid, Spania Milano, Italia Barcelona, Spania Paris, Frana Copenhaga, Danemarca Londra, Marea Britanie Bonn, Germania Londra, Marea Britanie

Ghidul EACS

/2

Cuprins
Membrii Comitetului Director 2 Membrii Consiliului 4 Abrevieri folosite n acest document 5 Partea I Evaluarea pacienilor infectai cu HIV la vizita iniial i la vizitele ulterioare...........................................................6 Partea a II-a Tratamentul ARV la pacienii infectai cu HIV...........10 Evaluarea gradului n care pacienii sunt pregtii s nceap TARV 10 Comentarii la tabelul Evaluarea gradului n care pacienii sunt pregtii s nceap TARV 11 Recomandri pentru iniierea terapiei la pacienii infectai cu HIV, netratai anterior  12 Combinaii de medicamente pentru regimul iniial la pacienii crora nu li s-a administrat anterior terapie antiretroviral 13 Infecia acut cu HIV 14 Strategii de schimbare a tratamentului pentru pacienii cu supresie virusologic  15 Eecul virusologic 16 Tratamentul femeilor gravide infectate cu HIV 17 TARV n infecia concomitent TB/HIV 18 Profilaxia post-expunere 19 Medicamente antiretrovirale i clase de medicamente: reacii adverse frecvente/severe  20 Interaciuni medicamentoase ntre medicamentele HIV i medicamentele non-HIV 22 -- Interaciuni ntre medicamentele antidepresive i medicamentele antiretrovirale (Anex) -- Recomandri privind dozele de medicamente antiretrovirale la pacieni cu insuficien hepatic (Anex) -- Ajustarea dozelor de medicamente antiretrovirale n cazul afectrii funciei renale (Anex) Part III Prevenirea i tratamentul comorbiditilor neinfecioase n HIV........................................................................24 Probleme specifice HIV care trebuie luate n considerare n tratamentul comorbiditilor "neinfecioase" 24 -- Dependena i adicia de droguri (Anex) Cancer - metode de screening  25 -- Intervenii privind stilul de via (Anex) Prevenirea BCV 26 Hipertensiunea arterial: diagnostic i management  27 Diabetul zaharat de tip 2: diagnostic i management 29 Intervenii terapeutice pentru tratamentul diabetului zaharat 30 Dislipidemia: tratament 31 Depresia: diagnostic i tratament 32 Clasificarea dozelor, profilul de siguran i reaciile adverse ale medicamentelor antidepresive 34 -- Interaciuni ntre medicamentele antidepresive i medicamentele antiretrovirale (Anex) Osteopatia: diagnostic, prevenire i management 35 Deficitul de vitamin D: diagnostic i management 36 Boala renal: diagnostic 37 TARV: Nefrotoxicitatea asociat cu medicamentele 38 -- Ajustarea dozelor de medicamente antiretrovirale n cazul afectrii funciei renale (Anex) -- Indicaii i teste pentru tubulopatia renal proximal (TRP) (Anex) Urmrirea i managementul pacientului HIV cu valori crescute ale ALAT/ASAT 39 Managementul pacienilor HIV-pozitivi cu ciroz 40 -- Recomandri privind dozele de medicamente antiretrovirale la pacieni cu insuficien hepatic (Anex) -- Diagnosticul i managementul sindromului hepatorenal (SHR) (Anex) Lipodistrofia: prevenire i management 42 Cltorii 43 Vaccinarea 44 -- Medicamente antimalarice i TARVc (Anex) Hiperlactemia: diagnostic, prevenire i management  45 -- Managementul hiperlactatemiei i managementul acidozei lactice (Anex) Evaluarea disfunciei sexuale la persoanele cu HIV 46 Tratamentul disfunciei sexuale la brbaii cu HIV 47 Deteriorarea neurocognitiv: diagnostic i management 48 -- Scala IADL (Activiti instrumentale ale vieii zilnice) (Anex) Partea a IV-a Managementul i tratamentul infeciei concomitente cu hepatit cronic B i C la adulii infectai cu HIV.................................................................................50 Recomandri generale pentru pacienii cu infecie concomitent cu HIV i hepatit 50 Evaluarea indicaiilor de tratament pentru infecia cu VHB la persoane HIV-pozitive 52 Tratamentul infeciei cronice cu VHB la persoane HIV-pozitive 53 Recomandri de tratament pentru hepatita C n infecia concomitent cu HIV 54 Proceduri diagnostice pentru hepatita C n infecia concomitent cu HIV 56 Abordarea terapeutic a pacienilor coinfectai cu HIV/ VHC nou-diagnosticai, cu genotip 1 57 Abordarea terapeutic a pacienilor coinfectai cu HIV-VHC genotip 1, n funcie de stadiul fibrozei i rezultatul tratamentului anterior 57 Durata optim propus pentru terapia dual anti-HVC la pacienii coinfectai VHC/HIV care nu sunt eligibili pentru tripl terapie, incluznd antivirale cu aciune direct mpotriva VHC 58 Definiii ale rspunsului terapeutic cu Peg-IFN i ribavirin 58 Se utilizeaz boceprevir sau telaprevir la pacienii coinfectai cu HIV/VHC 59 Clasificarea i interveniile terapeutice la pacienii coinfectai cu HIV i VHC de genotip 2, 3 sau 4, fr rspuns sau cu recderi la tratamente anterioare pe baz de interferon 60 Algoritm pentru managementul HCV acute la persoane infectate cu HIV 61 Anex Intervenii privind stilul de viaI Interaciuni ntre medicamentele antidepresive i medicamentele antiretroviraleII Ajustarea dozelor de medicamente antivirale n cazul afectrii funciei renaleIII Indicaii i teste pentru tubulopatia renal proximal (TRP) V Recomandri privind dozele de medicamente antiretrovirale la pacieni cu insuficien hepatic VI Diagnosticul i managementul sindromului hepatorenal (SHRS) VIII Medicamente antimalarice i TARc IX Dependena i adicia de droguri X Managementul hiperlactatemiei i managementul acidozei lactice XI Scala IADL (Activiti instrumentale ale vieii zilnice) XII Managementul pacienilor HIV-pozitivi cu ciroz hepatic XIV ReferineXVI Conflicte de intereseXVII

Ghidul EACS

/3

Membrii Consiliului
Tratamentul HIV
Preedinte: Nathan Clumeck Antonella dArminio Monforte Jos Arribas Manuel Battegay, Nikos Dedes Jos Gatell Anna Maria Geretti Christine Katlama Jens D. Lundgren, Anton Pozniak Franois Raffi Bruxelles, Belgia Milano, Italia Madrid, Spania Basel, Elveia Atena, Grecia Barcelona, Spania Liverpool, Marea Britanie Paris, Frana Copenhaga, Danemarca Londra, Marea Britanie Nantes, Frana

Comorbiditi
Preedinte: Jens D. Lundgren, Manuel Battegay, Georg Behrens, Mark Bower Paola Cinque Simon Collins Juliet Compston Gilbert Deray Stphane De Wit Christoph A. Fux Giovanni Guaraldi Patrick Mallon Esteban Martinez Socrates Papapoulos Renaud du Pasquier Neil Poulter Peter Reiss Alessandra Vigano Ian Williams Alan Winston Copenhaga, Danemarca Basel, Elveia Hanovra, Germania Londra, Marea Britanie Milano, Italia Londra, Marea Britanie Cambridge, Marea Britanie Paris, Frana Bruxelles, Belgia Bern, Elveia Modena, Italia Dublin, Irlanda Barcelona, Spania Leiden, Olanda Lausanne, Elveia Londra, Marea Britanie Amsterdam, Olanda Milano, Italia Londra, Marea Britanie Londra, Marea Britanie

Infecii concomitente
Preedinte: Jrgen Rockstroh Sanjay Bhagani Raffaele Bruno Diego Garca Maxime Journiac Karine Lacombe Stefan Mauss Lars Peters Massimo Puoti Vicente Soriano Cristina Tural Bonn, Germania Londra, Marea Britanie Pavia, Italia Alicante, Spania Paris, Frana Paris, Frana Dusseldorf, Germania Copenhaga, Danemarca Milano, Italia Madrid, Spania Barcelona, Spania

Mulumiri: Consiliul care a elaborat ghidul EACS a primit comentarii i sugestii utile de la urmtoarele persoane: T Brown, D Burger i CMarzolini
Ghidul EACS /4

Abrevieri folosite n acest document

ABREVIERI ARV
3TC=lamivudin ABC=abacavir ATV=atazanavir CDF=combinaia cu doz fix d4T=stavudin ddI=didanosin DRV=darunavir EFV=efavirenz ENF=enfuvirtid ETV=etravirin FPV=fosamprenavir FTC=emtricitabin IDV=indinavir INNRT=inhibitori non-nucleoz(t)idici ai revers transcriptazei INRT=inhibitori nucleoz(t)idici ai revers transcriptazei IP= inhibitori de proteaz IPr=inhibitori de proteaz potenai (boostai) farmacologic cu ritonavir ITI=inhibitor al transferului integrazei LPV=lopinavir MVC=maraviroc NFV=nelfinavir NVP=nevirapin RAL=raltegravir RPV=rilpivirin RTV=ritonavir (dac este folosit ca poteniator (booster)/r) SQV=saquinavir TDF=tenofovir TPV=tipranavir ZDV=zidovudin

ALTE ABREVIERI
aFMDAR=formula abreviat de modificare a dietei n afeciunile renale ALAT=alanin aminotransferaz ASAT=aspartat aminotransferaz AU/C=raportul albumin urinar/creatinin BCI=boala cardiac ischemic BCV=boal cardiovascular BPOC=boala pulmonar obstructiv cronic BRC=boal renal cronic BSB=brbai care au raporturi sexuale cu brbai CMV=virus citomegalic CT=colesterol total DMO=densitate mineral osoas DXA = osteodensitometrie cu raze X ECA=enzima de conversie a angiotensinei ECG=electrocardiogram FAL=fosfataza alcalin FRAX=instrument de evaluare a riscului de fractur HC=hemograma complet HDL-c = HDL-colesterol HPV=papilomavirusul uman IGRA=test de determinare a gamma-interferonului eliberat n plasm IMC=indice de mas corporal ITS=infecie cu transmitere sexual IV=intravenos V=ncrctur viral LCR= lichid cefalorahidian LDL-c=LDL-cholesterol LGV=limfogranulomatoz veneric MFT=monitorizarea farmacoterapeutic Mg=magneziu NAHIV = nefropatia asociat HIV PPD=derivat proteic purificat PSA=antigen specific prostatic PTH=hormon paratiroidian PU/C=raportul proteine urinare/creatinin RBV=ribavirin RFGe=rata de filtrare glomerular estimat RHS=reacie de hipersensibilitate RxT=radiografie toracic SNC=sistem nervos central TARV=terapie antiretroviral TG=trigliceride VHB=virusul hepatitei B VHC=virusul hepatitei C WB=western blot Zn=zinc

Ghidul EACS

/5

Ghidul EACS naintea La diagnosticarea nceperii HIV TARVc Frecvena vizitelor Comentariu + + + + + + + + + + + + + + + 6-12 luni Conform indicaiilor Conform indicaiilor Conform indicaiilor + La fiecare vizit + Conform indicaiilor + Se asigur asisten i suport dac sunt necesare Se asigur consiliere dac este necesar Se testeaz partenerul i copiii dac prezint risc Se evalueaz aspectele legate de disfuncia sexual Riscul transmiterii pe cale sexual trebuie evaluat n cazul n care se indic acest lucru 46 + 6-12 luni + + La fiecare vizit Se va lua n considerare RxT n cazul antecedentelor de pneumopatie Se msoar titrurile de anticorpi i se administreaz vaccinuri dac este necesar Obiceiurile de via cu potenial nociv ar trebui monitorizate mai frecvent. 44 + La transferul responsabilitilor de ngrijire se va repeta evaluarea Boal cardiac prematur Evenimente cardiovasculare la rude de gradul nti: brbai <55 ani, femei <65 ani 26 22 Vezi pagina

ulterioare

Partea I Evaluarea pacienilor infectai cu HIV la vizita iniial i la vizitele

Evaluare

ANAMNEZ

Anamnez medical complet incluznd

Anamnez heredo-colateral (de exemplu BCV prematur, diabet zaharat, hipertensiune arterial, afeciune renal cronic (ARC))

Medical

Medicaie concomitent (i)

Comorbiditi curente i n antecedente

Istoricul vaccinrilor

Stilul de via curent (consum de alcool, fumat, diet, exerciiu aerobic, utilizare de medicamente)

Anex Intervenii privind stilul de via

Activitatea profesional

Psihosocial

Aspecte sociale i de bunstare

Morbiditate psihologic

Partener() i copii

Anamnez sexual

Relaii sexuale mai sigure

Sntatea sexual i legat de funcie de reproducere

Statusul partenerului i comunicarea diagnosticului

Aspecte legate de concepie

/6

Evaluare

La naintea diagnosticarea nceperii HIV TARVc Frecvena vizitelor Comentariu Vezi pagina + + + +/+ + +/+ 3-6 luni (ii) + + Se efectueaz test de genotipare naintea nceperii TARV, n caz de eec dac nu a fost efectuat anterior sau dac exist risc de virusologic suprainfecie Screening dac se ia n considerare administrarea unui antagonist R5 n cadrul regimului terapeutic Se va lua n considerare monitorizarea mai puin frecvent pentru pacienii stabili sub TARV i numr mare de CD4 (ii) Screening naintea nceperii TARV ce conine abacavir, dac nu a fost testat anterior 12-21 + 3-12 luni Monitorizarea mai frecvent a ARN HIV la nceputul TARV 12-21

Boala HIV

Ghidul EACS + + + Anual/conform Se va lua n considerare screening-ul mai frecvent dac indicaiilor prezint risc Anual/conform Screening dac prezint risc indicaiilor Screening dac prezint risc, vaccinare dac este neimunizat 44 + Screening anual n cazul riscului continuu Anual/conform Se determin ARN VHC dac Ac anti-VHC sunt pozitivi sau dac se suspecteaz infecia acut indicaiilor n caz de VHC ARN pozitiv + Se vaccineaz dac este neimunizat Screening anual la pacienii susceptibili n caz de Ag Hep B pozitiv Se va lua n considerare RxT de rutin la pacienii provenii din populaii cu inciden crescut a TBC Repetarea screeningului n caz de expunere 46 + + 52 + +

Confirmarea testului Ac anti-HIV pozitivi

ARN HIV plasmatic

Virusologie

Test de genotipare i determinarea subtipului

Tropism R5 (dac este disponibil)

CD4 numr total i % (opional: CD8 i %)

Imunologie

HLA B5701(dac este disponibil)

INFECII CONCOMITENTE

Serologie de sifilis

ITS

Screening ITS

Serologie pentru Hepatit A

Hepatit viral

Screening Hepatit C

Screening Hepatit B

RxT

Tuberculoz

PPD n cazul n care numrul CD4 >400

IGRA la populaii selectate cu risc crescut (dac este disponibil)

/7

Evaluare + + + + +/+/Screening n funcie de istoricul cltoriei/origine Screening n funcie de istoricul cltoriei/origine Se propune vaccinarea cnd este indicat Se propune vaccinarea cnd este indicat 44 44

La naintea diagnosticarea nceperii HIV TARVc Frecvena vizitelor Comentariu Vezi pagina

Serologie pentru virusul varicello-zosterian

Ghidul EACS + + + + + + + + + Anual + Anual Se repet n condiii de repaus alimentar dac se utilizeaz pentru intervenii medicale (i.e. 8ore fr aport caloric) Se va lua n considerare testul de toleran la glucoza administrat pe cale oral/HBA1c dac valorile glicemiei jeun sunt de 5,7-6,9 mmol/l (100-125mg/dl) 6-12 luni Anual + + + 3-12 luni Anual 3-12 luni Monitorizare mai frecvent dac sunt prezeni factori de risc pentru boala renal cronic (BRC) i/sau n caz de tratament cu medicamente nefrotoxice (ix) + + + Anual La intervale de 6 luni dac RFGe <60 ml/min; dac proteinuria 1+ i/sau RFGe <60 ml/min se efectueaz PC/C sau AU/C(viii) 37 Monitorizare mai frecvent naintea nceperii i n timpul tratamentului cu medicamente hepatotoxice + +/+ Anual + Anual Trebuie efectuat la toi brbaii >40 ani i femeile >50 ani fr BCV Se consider ECG iniial naintea nceperii tratamentului cu IP asociai cu tulburri poteniale de conducere 27 31 Screening pentru pacienii cu risc Screening pentru pacienii cu risc + 3-12 luni 26 + + + + + 29 39

Serologie pentru rujeol/rubeol

Serologie pentru toxoplasma

Altele

Serologie pentru CMV

Serologie pentru Leishmania

Parazii tropicali: de exemplu serologie pentru schistosomiaz, strongiloidoz

COMORBIDITI NEINFECIOASE

Hemograma complet (HC)

Hematologie

Hemoglobinopatii

G6PD

Compoziia corpului

IMC=indice de mas corporal

Anex Intervenii privind stilul de via

Boala cardiovascular

Evaluarea riscului (Scorul Framingham (iii))

ECG

Hipertensiune arterial

Tensiunea arterial

Lipide

CT, HDL-c, LDL-c, TG (iv)

Glucoz

Glicemie

Boal hepatic

Evaluarea riscului (v)

ALAT/ASAT, FAL, Bilirubin

Evaluarea riscului

(v)

Boala renal

RFGe (aFMDAF) (vii)

Test dipstick urinar (viii)

/8

Evaluare +
(xi)

La naintea diagnosticarea nceperii HIV TARVc Frecvena vizitelor Comentariu 35 Se va lua n considerare efectuarea DXA la pacienii cu risc Screening pentru pacienii cu risc 36 48 32 25 Vezi pagina 6-12 luni 2 ani Conform indicaiilor + + 1-3 ani 1-3 ani 1-3 ani 6 luni Controversat Persoane cu ciroz Femei active sexual Dovezi incerte n ceea ce privete beneficiul 40 Femei cu vrsta de 50-70 ani 1-2 ani Screening pentru pacienii cu risc 2 ani Se efectueaz screeningul tuturor pacienilor fr factori de interferen. Dac pacientul prezint anomalii sau simptome, a se consulta pagina de algoritm pentru evaluare ulterioar. + + la pacieni + +

Profil osos: calciu, PO4, FAL

Ghidul EACS + +
vi Factorii de risc pentru boala renal cronic (BRC): hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, BCV, antecedentele heredo-colaterale, originea etnic neagr african, hepatita viral, medicaia nefrotoxic concomitent. vii RFGe: se va folosi modificarea abreviat a dietei n formula din boala renal (aMDRD) bazat pe creatinina seric, sex, vrst i apartenena etnic (vezi: www.cphiv.dk/tools.aspx). viii Unii experi recomand AU/C sau PU/C ca test screening pentru proteinurie la toi pacienii. AU/C: raportul albumin urinar:creatinin (mg/mmol) detecteaz predominant boala glomerular. Se utilizeaz la pacieni cu diabet zaharat. PU/C: raportul proteine totale urinare:creatinin (mg/mmol) detecteaz proteinele totale secundar afeciunilor glomerulare i tubulare. ix Pentru pacienii crora li se administreaz tenofovir este necesar screening suplimentar (vezi p.38).

Afeciuni osoase

Evaluarea riscului >40 ani)

(x)

(FRAX

Vitamina D

Vitamina D 25 OH

Tulburare neurocognitiv

ntrebri de screening

Depresie

ntrebri de screening

Mamografie

PAP cervical

Cancer

Anoscopie i PAP (BSB)

Ecografie i alfa-fetoprotein

Altele

i Se va revizui toat medicaia concomitent care poate interaciona cu TARV sau poate agrava comorbiditile.

iii O ecuaie privind riscul prezentat de populaia HIV se afl n prezent n studiu (vezi: www.cphiv.dk/tools.aspx). De notat, dac anumitor pacieni li se administreaz medicamente pentru controlul dislipidemiei i/sau hipertensiunii arteriale, interpretarea estimrii trebuie efectuat cu pruden. iv Calculatorul pentru LDL-colesterol n cazurile n care valorile TG nu sunt suficient de mari poate fi gsit la www.cphiv.dk/tools.aspx. v Factorii de risc pentru boala hepatic cronic includ: alcoolul, hepatita viral, obezitatea, diabetul zaharat, rezistena la insulin, hiperlipidemia, medicamentele hepatotoxice.

x Factori de risc clasici: vrsta mai naintat, sexul feminin, hipogonadism, antecedente heredo-colaterale de fractur de old, IMC sczut (19kg/m2), deficitul de vitamin D, fumatul, inactivitatea fizic, antecedente de fractur la impact minim, excesul de alcool (>3 uniti/zi), expunerea la steroizi (minim 5mg pentru >3 luni). xi Instrument de evaluare a riscului de fractur OMS (FRAX): (www. shef.ac.uk/FRAX).

/9

cu HIV

Partea a II-a Tratamentul ARV la pacienii infectai

Evaluarea disponibilitii pacienilor de a ncepe TARV (i)
Obiectiv: Facilitarea lurii deciziei i a iniierii TARV pentru pacienii care ntrunesc recomandrile ghidurilor internaionale
nainte de a iniia TARV, se va efectua screeningul pentru evaluarea barierelor n calea lurii unei decizii sau referitoare la aderena la tratament: Factori legai de pacient: Factori legai de sistem: A. Depresie (ii) E. Asigurarea de sntate i asigurarea medicaiei B. Utilizare de alcool i droguri recreaionale cu potenial distructiv F. Continuitatea asigurrii medicaiei (iii) G. Suport social i comunicarea diagnosticului C. Probleme cognitive (iv) D. Cunotine reduse legate de sntate

Recunoatei, discutai i reducei problemele acolo unde este posibil! Evaluai ct de bine este pregtit pacientul i susinei progresele acestuia ntre stadii: (v) A dori s discutm despre medicaia pentru HIV. <ateptai>Ce prere avei n legtur cu acest lucru? (vi)

Reinei:
Facei un plan naintea fiecrui interviu Folosii ntrebri cu rspuns deschis ori de cte ori este posibil Utilizai tehnica WEMS (vii)

Precontemplare: Nu am nevoie, m simt bine. Nu vreau s m gndesc la acest lucru

Suport: Artai respect pentru atitudinea pacientului / ncercai s nelegei convingerile legate de sntate i tratament / Stabilii o relaie de ncredere / Furnizai informaii scurte i individualizate / Programai urmtoarea consultaie. Suport: Permitei pacientului s fie ambivalent/ Sprijinii-l n ncercarea de a evalua argumentele pro i contra / Stabilii nevoia de informaii i ncurajai cutarea lor / Programai urmtoarea consultaie

Restadializai: NU Restadializai:

Contemplare: "Cntresc lucrurile i m simt indecis n legtur cu ce vreau s fac"

Pregtire: "Vreau s ncep tratamentul, cred c medicamentele mi vor permite s am o via normal"

NU Pacienii care se prezint n clinic pot avea diferite stadii de pregtire: Precontemplare, contemplare sau pregtire [Modelul transteoretic; Prochaska JO Am Psychol 47:11021114, 1992]. Primul pas const n evaluarea acestui stadiu i apoi sprijinirea/intervenia corespunztoare. O excepie este aceea cnd pacientul se prezint trziu sau foarte trziu, de ex. cu valori CD4 <200/l sau <50/l. n acest caz, iniierea TARV nu trebuie amnat; clinicianul trebuie s identifice cele mai importante bariere n calea aderenei, care ar putea fi prezente, i s l sprijine pe pacient s fie pregtit pentru iniierea prompt a TARV.

Suport: ntrii-i decizia / Stabilii mpreun cea mai bun opiune de tratament/ Educaie legat de aderen, rezisten, reacii adverse/ Discutai n legtur cu integrarea n activitatea cotidian ntrebai: Credei c vei putea s v descurcai s luai TARV n mod constant odat ce ai nceput? Folosii: VAS 0-10 (viii) 0 . 5 . 10 Luai n considerare cultivarea aptitudinilor: Antrenament pentru luarea medicaiei, posibil MEMS (2-4spt.)(ix) Terapia urmrit direct, cu sprijin educaional Utilizai formule de ajutor: Cutii pentru pastile, alarma de la telefonul mobil, implicarea persoanelor din anturaj acolo unde este posibil INIIAI I MENINEI ADERENA: Efectuai screeningul: Pentru problemele de aderen la fiecare ntlnire(x) Suport: Discutai despre reaciile adverse, educai n legtur cu markerii surogat, discutai despre integrarea programului de administrare a medicamentelor ncurajai: Exprimai o opinie pozitiv:

Ghidul EACS

/ 10

Comentarii la tabelul Evaluarea disponibilitii pacienilor de a ncepeTARV

i Acest tabel ar trebui s faciliteze iniierea TARV. Aspectele de luat n considerare n acest tabel, cum sunt luarea deciziei sau barierele n calea aderenei la tratament, trebuie judecate n contextul clinic. De exemplu, clinicianul trebuie s decid dac TARV trebuie iniiat imediat, n ciuda detectrii unor posibile bariere n calea aderenei, sau dac ntrzierea iniierii terapiei este justificat. Se va lua n considerare fondul cultural al pacientului. ii ntrebai: "n cursul ultimei luni, ai fost deseori deranjat de sentimente de depresie sau lips de speran? "n cursul ultimei luni, ai fost deseori deranjat de scderea interesului sau a plcerii de a face anumite lucruri? Exist ceva pentru care ai vrea s fii ajutat? Dac rspunsurile sunt pozitive, atunci sensibilitatea este 96%, specificitatea 89% ((Arroll B et al. BMJ 327:1144-1146. 2003). iii ntrebai: V-ai gndit s mai reducei consumul de alcool?; V-ai simit vreodat deranjat cnd oamenii v-au vorbit despre problema pe care o avei legat de consumul de alcool?; V-ai simit vreodat vinovat pentru c bei alcool?; Se ntmpl vreodat s bei ceva imediat ce v trezii (ca s deschidei ochii)?. Un rspuns afirmativ la mai mult de dou ntrebri CAGE nseamn sensibilitate i specificitate pentru existena unei probleme n ceea ce privete consumul de alcool de mai mult de 90% (Kitchens JM. JAMA 272(22): 1782-1787. 1994). Punei ntrebri similare i pentru consumul de droguri recreaionale. iv ntrebai: Simii c avei probleme n a v concentra n viaa de zi cu zi?; Simii c suntei mai lent n gndire?; Simii c avei probleme cu memoria?; Rudele sau prietenii dvs. v-au spus c ai avea probleme cu memoria sau dificultate de concentrare? v Pacienii care se prezint n clinic pot avea diferite stadii de pregtire: Precontemplare, contemplare sau pregtire [Modelul transteoretic; Prochaska JO Am Psychol 47:1102-1114, 1992]. Primul pas const n evaluarea acestui stadiu i apoi sprijinirea/intervenia corespunztoare. O excepie este aceea cnd pacientul se prezint trziu sau foarte trziu, de ex. cu valori CD4 <200 sau <50/L. n acest caz, iniierea TARV nu trebuie amnat; clinicianul trebuie s identifice cele mai importante bariere n calea aderenei, care ar putea fi prezente, i s l sprijine pe pacient s fie pregtit pentru iniierea prompt a TARV. vi Aceasta este o sugestie pentru o discuie iniial pentru a evalua stadiul de pregtire a pacientului. Discuiile ulterioare vor indica care dintre cele trei este stadiul pe care pacientul(a) l-a atins: el/ea poate fi chiar pregtit() pentru tratament. vii WEMS: Waiting (Ateptare) (>3 sec), Echoing (Repetarea mesajului primit), Mirroring (Reflectare), Summarising (Sumarizare) (Langewitz W et al. BMJ 325:682-683. 2002). viii VAS (= Scala Vizual Analog de la 0 la 10, de ex. 0 = Nu m voi descurca, 10 = Sunt sigur c m voi descurca). ix Antrenamentul pentru luarea medicaiei/ antrenamentul MEMS ar putea fi realizat cu vitamine nainte de a ncepe TARV. x ntrebri sugerate pentru aderen: "n ultimele 4 sptmni ct de des ai uitat s luai o doz din medicaia pentru HIV: n fiecare zi, mai mult de o dat pe sptmn, o dat pe sptmn, o dat la dou sptmni, o dat pe lun, niciodat? Ai uitat mai multe doze consecutive? (Glass TR et al. Antiviral Therapy 13(1):77-85. 2008). Adaptat dup: J. Fehr, D. Nicca, F. Raffi, R. Spirig, W. Langewitz, D.Haerry, M. Battegay, NEAT, 2008.

Ghidul EACS

/ 11

Recomandri pentru iniierea TARV la pacienii HIV-pozitiv, neexpui anterior la TARV (i)
Recomandrile sunt clasificate lundu-se n considerare att gradul evoluiei bolii HIV, ct i prezena unui risc crescut de apariie a unor tipuri diferite de afeciuni (co-morbide) Numr curent de limfocite CD4+ (ii,iii) 350-500 C R C R >500 D R C R

Condiie Infecie HIV asimptomatic Boal HIV simptomatic (condiii CDC B sau C), inclusiv tuberculoz Infecie HIV primar Sarcin (nainte de trimestrul al treilea) Condiii (probabile sau posibile) asociate cu HIV, altele dect boli definitorii pentru stadiul B sau C conform clasificrii CDC. Boala renal asociat cu HIV Deteriorare neurocognitiv asociat cu HIV Limfom Hodgkin Cancere asociate cu HPV Alte cancere non-definitorii SIDA care necesit chimio- i/sau radioterapie Boal autoimun - neexplicabil n alt mod Risc crescut de BCV (>20% risc estimat la 10 ani) sau antecedente de BCV Hepatit viral cronic HVB care necesit tratament anti-HVB HVB care nu necesit tratament anti-HVB HVC pentru care se ia n considerare sau se administreaz tratament anti-HVC HVC pentru care tratamentul anti-HVC nu este fezabil

R R R R C C C R C/R R R
(iv) (v)

R R R R C C C R D D (vi) C

i nceperea TARV trebuie avut n vedere n mod individualizat, indiferent de numrul CD4 i de nivelul plasmatic al ARN HIV, n special dac un pacient solicit tratament ARV i este pregtit s nceap tratamentul i/sau din orice alte motive personale. n cuplurile serodiferite, iniierea precoce a TARV ca parte a strategiei globale de reducere a transmiterii HIV la partenerul seronegativ trebuie luat n considerare n mod hotrt i discutat n mod activ. Trebuie s se investeasc timp n pregtirea pacientului pentru a optimiza compliana i aderena la tratament. Testele de rezisten genotipic i determinarea subtipului HIV sunt recomandate nainte de iniierea TARV, n mod ideal n momentul diagnosticului infeciei HIV, alternativ naintea iniierii TARV. Dac testele de genotipare nu sunt disponibile, se recomand includerea unui IP potenat cu ritonavir n cadrul regimului terapeutic de prim linie. naintea nceperii tratamentului, numrul CD4 i nivelul HIV ARN trebuie repetate pentru a obine valorile iniiale n vederea evalurii rspunsului ulterior. ii TARV este ntotdeauna recomandat la orice persoan HIV-pozitiv cu numr curent de CD4 sub 350 celule/l.

iii C=utilizarea TARV ar trebui luat n considerare; pentru pacienii aflai n aceste condiii, unii experi ar recomanda nceperea TARV, n timp ce alii ar recomanda amnarea TARV; acest echilibru clinic reflect faptul c, n timp ce exist unele dovezi care susin nceperea TARV, aceasta trebuie s fie evaluat comparativ cu riscul reaciilor adverse, cunoscute sau neidentificate, ale utilizrii TARV; de aceea, raportul risc/beneficiu n cazul administrrii TARV n acest condiii nu a fost nc bine definit. D=amnai iniierea TARV. R=utilizarea TARV este recomandat. iv Iniierea TARV este recomandat la persoanele cu AgHBe pozitiv. v Iniierea TARV este recomandat pentru optimizarea rezultatelor tratamentului HVC. vi Trebuie acordat prioritate tratamentului HVC pentru a ncerca eradicarea infeciei cu VHC iar TARV trebuie amnat.

Ghidul EACS

/ 12

Combinaii de medicamente pentru regimul iniial la pacienii aduli crora nu li s-a administrat anterior terapie antiretroviral
Regimuri terapeutice recomandate (*) Un medicament din coloana A trebuie combinat cu medicamentele enumerate n coloana B (**)
A INNRT EFV RPV (ii)
(i)

B INRT ABC/3TC (vii) sau TDF/FTC

Remarci TDF/FTC n combinaie ABC/3TC n combinaie EFV/TDF/FTC n combinaie RPV/TDF/FTC n combinaie TDF/FTC n combinaie ATV/r: 300/100mg o dat pe zi DRV/r: 800/100mg o dat pe zi LPV/r: 400/100mg de dou ori pe zi sau 800/200mg o dat pe zi RAL: 400mg de dou ori pe zi

NVP (iii) IP potenat cu ritonavir ATV/r (iv) DRV/r (iv) LPV/r (v) ITI RAL

TDF/FTC

ABC/3TC (vii) sau TDF/FTC

TDF/FTC

Componente ale regimului alternativ

IP potenat cu ritonavir SQV/r FPV/r IRTN TDF-3TC ZDV/3TC ddl/3TC sau ddI/FTC (viii) Inhibitor CCR5 MVC
(vi)

Remarci 1000/100mg de dou ori pe zi 700/100mg de dou ori pe zi sau 1400/200mg o dat pe zi

ABC/3TC n combinaie

Numai n cazul HIV cu tropism pentru CCR5 (viii)

* Sunt luate n considerare numai medicamentele aprobate de ctre EMA pentru iniierea terapiei. ** Medicamentele generice anti-HIV devin din ce n ce mai disponibile i pot fi utilizate n msura n care nlocuiesc acelai medicament i nu contravin combinaiilor de medicamente n doze fixe recomandate. i EFV: nu este recomandat s fie iniiat la femei gravide sau la femei care nu utilizeaz metode contraceptive sigure sau n mod constant; continuarea terapiei este posibil dac a fost nceput nainte de sarcin; nu este activ la pacienii infectai cu HIV-2 i HIV-1 grup O. RPV: numai dac V < 100 000 c/ml; Inhibitorii pompei de protoni (IPP): contraindicai, antagonitii H2 trebuie administrai cu 12 ore nainte sau 4 ore dup RPV. iii NVP: Se utilizeaz cu extrem pruden la femei cu CD4 > 250 i la brbai cu CD4 > 400 l i numai n cazul n care beneficiile depesc riscurile; nu este activ la pacienii infectai cu HIV-2 i HIV-1 grup O.

iv Studiul Castle (LPV/r vs. ATV/r) a artat o tolerabilitate mai bun a ATV/r i studiul Artemis (LPV/r vs. DRV/r) o eficacitate mai bun i o tolerabilitate mai mare a DRV/r. v ACTG 5142, un studiu randomizat a artat o eficien virusologic mai redus a LPV/r fa de EFV, n timp ce nu au fost identificate mutaii la IP la pacienii cu eec virusologic din braul LPV/r plus 2 INRT. Totui, au fost identificate mutaii pentru IP n braul LPV/r + EFV. vi Neaprobat n Europa pentru pacienii naivi (care nu au primit TARV anterior). vii ABC este contraindicat dac HLA B*5701 este pozitiv. Chiar dac HLA B*5701 este negativ, consilierea cu privire la riscul RHS este totui obligatorie. ABC trebuie utilizat cu precauie la pacieni cu risc de BCV i/sau la pacieni cu VL> 100000 c/ml. viii Numai n caz de indisponibilitate sau intoleran la ali INRT recomandai.

Ghidul EACS

/ 13

Infecia acut cu HIV

Definiia infeciei acute primare cu HIV
Expunere cu risc crescut n urm cu 2 - 8 sptmni, i simptome clinice, i HIV detectabil n plasm (p24 Ag i/sau ARN HIV > 10000 c/ml) i testare serologic negativ sau nedeterminat (ELISA negativ sau slab pozitiv i WB 1 band) Recomandare: confirmarea infeciei cu HIV prin testarea anticorpilor anti-HIV (WB) efectuat dup 2 sptmni

Testarea rezistenei:
Recomandat n toate situaiile de ndat ce infecia acut HIV este diagnosticat, chiar dac tratamentul nu este iniiat Dac nu se poate efectua, se va stoca o prob de plasm pentru testare ulterioar.

Transmitere:
Recunoatei infeciile cu transmitere sexual (ITS), inclusiv sifilis, gonoree, infecie cu chlamydia (uretrit i limfogranulomatoz veneric (LGV)), infecie cu papilloma virusul uman (HPV), hepatit B i hepatit C. Consiliai pacienii nou diagnosticai cu privire la riscul mare de transmitere i la msurile de prevenire (utilizarea prezervativului), inclusiv prin anunarea i testarea partenerilor.

Tratament:
Tratamentul este indicat dac: -- exist boli definitorii SIDA -- CD4 <350/mm3 confirmat n luna a 3-a sau ulterior Tratamentul trebuie luat n considerare dac: -- exist afeciuni severe/simptome prelungite (n special simptome SNC) Dac se ia n considerare tratamentul infeciei primare HIV (IPH), pacientul trebuie recrutat de preferin ntr-un studiu clinic Tratamentul este opional, dac indicaia se bazeaz doar pe consideraii teoretice. n majoritatea situaiilor, se ateapt pn n luna a 6-a (cu monitorizarea CD4 i a ARN HIV plasmatic) i apoi se urmeaz criteriile de iniiere a terapiei pentru infecia HIV cronic. Unii experi recomand tratamentul ca i mijloc de prevenire a transmiterii HIV. Durata tratamentului: trebuie s fie pentru toat viaa. Meninei o urmrire mai strict n caz de ntrerupere a tratamentului.

Ghidul EACS

/ 14

Strategii de schimbare a tratamentului pentru pacienii cu supresie virusologic (ncrctur viral plasmatic confirmat < 50 c/ml)
Indicaie:
1. Schimbare din cauza toxicitii -- Toxicitate documentat -- Managementul interaciunilor medicamentoase poteniale -- Reacii adverse -- Sarcin programat 2. Schimbare pentru prevenirea toxicitii pe termen lung -- Prevenirea toxicitii pe termen lung (schimbare anticipativ) -- naintarea n vrst i/sau comorbiditile cu un posibil impact negativ al medicamentelor din regimul curent, de ex. asupra riscului de BCV, parametrilor metabolici 3. Schimbare pentru simplificare -- Dorina de a simplifica regimul -- Regimul actual nu mai este recomandat

Strategii nerecomandate:
a. Terapie intermitent, ntreruperi de tratament secveniale sau prelungite b. Combinaii de cte 2 medicamente, de ex. 1 INRT + 1 INNRT sau 1 INRTI + 1 IP fr ritonavir sau 1 INRT + RAL, sau 2 INRT c. Combinaii de trei INRT

Alte strategii:
Monoterapia cu IP/r cu LPV/rx2/zi, sau DRV/rx1/zi, poate reprezenta o opiune pentru pacienii cu intoleran la INRT sau pentru simplificarea tratamentului. O astfel de strategie se aplic doar pacienilor fr antecedente de eec la terapii anterioare bazate pe IP i care au avut ncrcturi virale < 50 c/ml cel puin 6 luni anterior.

Principii:
1. Tratamentul cu un IP potenat poate fi schimbat pentru simplificare, prevenirea sau ameliorarea anomaliilor metabolice sau facilitrii aderenei la atazanavir nepotenat, un INNRT, sau la raltegravir, numai dac poate fi garantat activitatea complet a celor 2 INRT rmase n regimul terapeutic. 2. Simplificarea unui regim complex multi-medicamentos la pacienii experimentai la tratamentul antiretroviral cu 1) substituia medicamentelor greu de administrat (enfuvirtide) i/sau cu activitate slab (INRT n caz de rezisten multipl la acetia) i/sau tolerabilitatea sczut i 2) adugarea unui(or) medicament(e) activ(e) nou(i), mai simplu(e) i mai bine tolerat(te). 3. Trecere de la administrarea de dou ori pe zi a INRT la cea o dat pe zi pentru simplificare, prevenirea toxicitii pe termen lung. 4. Schimbare n cadrul aceleai clase dac evenimentul advers este specific unui anumit medicament. 5. Schimbarea IP/r cu INNRT pentru simplificare, prevenirea sau ameliorarea anomaliilor metabolice, facilitarea aderenei. NVP are avantajul profilului su metabolic EFV are avantajul unei posibile CDF a 3 medicamente (Atripla) 6. Se verific antecedentele privind tratamentul ARV complet i rezultatele testelor de rezisten disponibile. 7. Se va evita trecerea la un medicament cu barier genetic sczut n prezena unei asocieri medicamentoase concomitente, de baz, compromise de existena unor posibile mutaii de rezisten arhivate.

Ghidul EACS

/ 15

Eecul virusologic
Definiie Msuri generale ARN HIV plasmatic > 50 copii/ml confirmat la 6 luni dup nceperea terapiei (iniiere sau modificare) la pacieni care au urmat constant TARV n aceast perioad (i) Revedei potena anticipat a regimului Evaluai aderena, compliana, tolerabilitatea, interaciunile medicamentoase, interaciunile medicamentelor cu alimentele, aspectele psiho-sociale Efectuai testul de rezisten n timp ce pacientul se afl sub terapia n eec (de obicei este disponibil dac VL > 350-500 copii/ml i n laboratoare specializate chiar si pentru niveluri mai sczute de viremie) i obinei rezultatele unor teste de rezisten efectuate anterior pentru decelarea unor mutaii vechi (arhivate) Testarea tropismului Luai n considerare monitorizarea farmacoterapeutic (MFT) Revedei istoricul medicaiei antiretrovirale Identificai opiunile de tratament, medicamentele/combinaiile de medicamente active i potenial active Dac ARN HIV plasmatic >50 i <500-1000 copii/ml Reevaluai aderena Reevaluai ARN HIV plasmatic dup 1 - 2 luni Dac genotiparea nu este posibil, luai n considerare modificarea regimului pe baza istoricului de tratamente antiretrovirale i de mutaii de rezisten Dac ARN HIV plasmatic a confirmat > 500/1000 copii/ml, schimbai regimul ct mai curnd posibil. Ce anume trebuie schimbat depinde de rezultatele testului de rezisten: Nu exist mutaii care confer rezisten: reevaluai aderena, efectuai monitorizarea farmacoterapeutic (MFT). Exist mutaii de rezisten: schimbai cu un regim supresiv innd cont de medicaia antiretroviral administrat n trecut; se recomand discuie multidisciplinar ntre experi Scopul noului regim: ARN HIV plasmatic < 400 c/ml dup 3 luni, ARN HIV plasmatic <50 c/ml dup 6 luni. Recomandri generale: Folosii cel puin 2 sau, preferabil, 3 medicamente active n noul regim (inclusiv medicamente active din clasele utilizate anterior) Orice regim trebuie s conin cel puin 1 IP/r (de ex. darunavir/r) complet activ, plus 1 medicament dintr-o clas neutilizat anterior, de ex. un inhibitor de fuziune, integraz sau inhibitor de CCR5 (dac testele pentru tropism indic numai prezena virusului R5) sau 1INNRT (de ex. etravirine), conform testului de genotipare Amnai schimbarea dac sunt disponibile < 2 medicamente active, n conformitate cu datele testului de rezisten, cu excepia pacienilor cu numr CD4 sczut (<100celule/ l) sau cu risc crescut de agravare clinic, pentru care scopul este conservarea funciei imune prin reducerea parial a ARN HIV plasmatic (reducere > 1 log) prin reciclarea unor medicamente folosite anterior. Dac opiunile sunt limitate, luai n considerare folosirea de medicamente experimentale i noi, nlesnind includerea pacienilor n studii clinice (dar evitai terapia cu un singur medicament antiretroviral activ) ntreruperea tratamentului nu este recomandat n anumite situaii luai n considerare continuarea 3TC sau FTC chiar dac exist mutaii documentate care confer rezisten la acestea (M1 84V/I) Dac sunt disponibile mai multe opiuni, criteriile de alegere includ: simplitatea regimului, evaluarea riscului de toxicitate, interaciunile medicamentoase, viitoarele terapii de salvare

Managementul eecului virusologic (EV)

n cazul mutaiilor demonstrate care confer rezisten la tratament

i n funcie de tipul testelor de determinare a ncrcturii virale, aceast limit poate fi mai mare sau mai mic.

Ghidul EACS

/ 16

Tratamentul femeilor gravide infectate cu HIV

Femeile gravide trebuie monitorizate lunar i ct mai aproape de data preconizat a naterii. Criterii de iniiere a TARV la femeile gravide (vezi diferitele scenarii) Obiectivele tratamentului la femeile gravide Testarea rezistenei La fel ca i pentru femeile care nu sunt gravide Supresia complet a ARN HIV plasmatic cel puin pn n trimestrul al treilea i n mod special la momentul naterii La fel ca i pentru femeile care nu sunt gravide, adic nainte de iniierea TARV i n caz de eec virusologic

SCENARII 1. Femei care rmn gravide fiind sub TARV 1. Se menine TARV 2. Iniierea TARV la nceputul trimestrului al doilea este 2. Femei neexpuse anterior la tratament, care rmn foarte recomandat gravide, indiferent dac ndeplinesc sau nu criteriile (CD4) pentru iniierea TARV 3. Femei care sunt luate n eviden dup sptmna 28 de 3. ncepei TARV imediat sarcin Regimuri antiretrovirale n sarcin La fel ca la femeile care nu sunt gravide NVP i EFV nu trebuie iniiat, dar continuarea terapiei este posibil dac a fost nceput nainte de sarcin Dintre IP/r, sunt de preferat LPV/r, SQV/r sau ATV/r RAL, DRV/r: a se utiliza numai n condiii speciale; sunt disponibile puine date privind femeile gravide ddI + d4T, combinaii de trei INRT Beneficiul este incert dac ARN HIV plasmatic < 50 c/ml Nu este recomandat Beneficiul este incert dac ARN HIV plasmatic < 50 c/ml n sptmnile 34-36 n acest caz luai n considerare numai naterea pe cale vaginal

Medicamente contraindicate n sarcin Zidovudin i.v. n timpul travaliului Nevirapin n doz unic n timpul travaliului Operaie cezarian

Ghidul EACS

/ 17

TARV n cazul coinfeciei TB/HIV

Sugestie legat de momentul introducerii TARV n infecia concomitent cu TB/HIV, n funcie de CD4/l Numrul CD4, CELULE/ L <100 100-350 >350 CND TREBUIE NCEPUT TARV De ndat ce este posibil i n mod ideal n decurs de 2 sptmni (i) De ndat ce este practic posibil, dar se poate atepta pn la ncheierea a 2 luni de tratament antituberculos, n special cnd exist dificulti n ceea ce privete interaciunile medicamentoase, aderena i efectele toxice La discreia medicului

Folosirea concomitent a medicaiei anti-TBC i a medicamentelor antiretrovirale

INRT: nu prezint interaciuni semnificative cu rifampicin sau cu rifabutin INNRT: -- EFV i rifampicina: Fr modificarea dozei de Efavirenz la populaia neagr african. La pacienii caucazieni, luai n considerare administrarea EFV 800 mg/zi dac greutatea > 60 kg, 600 mg/zi dac greutatea < 60 kg; rifampicin n doz standard. n orice caz, MFT se recomand dup 2 sptmni -- EFV i rifabutin: EFV la doz standard; rifabutin n doz de 450mg/zi -- NVP: nu se recomand -- Etravirin: nu se recomand IP: -- i rifampicin: nu se recomand -- rifabutin 150 mg x 3 pe sptmn cu ATV/r, DRV/r, LPV/r sau SQV/r ; IP/r la doz standard; se vor monitoriza testele enzimatice hepatice i, de cte ori este posibil, se va efectua TDM pentru IP Raltegravir: -- i rifampicin: se va folosi cu pruden (doar dac nu exist alternativ); dac se folosete: raltegravir 800mg x 2/zi -- i rifabutin: se poate administra cu raltegravir , ambele n doze normale Maraviroc: -- i rifampicin: se va folosi cu pruden cu maraviroc n doz dubl de 600mg x 2/zi -- i rifabutin: doze standard Enfuvirtide: nu prezint interaciuni semnificative cu rifampicin sau cu rifabutin Acolo unde combinaiile nu sunt recomandate, trebuie obinut sfatul unui specialist n tratamentul HIV. MFT a INNRT i IP trebuie efectuat atunci cnd regimurile terapeutice conin unul dintre aceste medicamente Nivelurile de medicamente antituberculoase ar trebui msurate cnd exist o suspiciune clinic legat de absorbie sau de rspunsul la terapia antituberculoas

Combinaii ARV de prim linie recomandate pacienilor care primesc terapie antituberculoas
ntre regimurile terapeutice recomandate pacienilor crora nu li s-a administrat anterior tratament , este de preferat alegerea EFV/TDF/FTC cu o doz de EFV adaptat dac este necesar (a se vedea mai sus)

Alternativ
IP/r recomandate + TDF/FTC, cu folosirea rifabutinei n locul rifampicinei A se utiliza cu precauie 1. Raltegravir 800mg de dou ori pe zi + TDF/FTC cu rifampicin 2. Dac ncrctura viral plasmatic < 100000 c/ml, combinaiile cu doze fixe de ZDV/ABC/3TC x2/zi +/- tenofovir, ar putea reprezenta, de asemenea, o alternativ pe termen scurt pn la ncheierea tratamentului antituberculos. Dac folosirea acestor medicamente nu este posibil din motive de rezisten/intoleran, se va solicita ajutorul unui expert.

i A se avea n vedere reaciile din cadrul sindromului de reconstituire imun (SRI) la pacienii care ncep TARV n condiiile unor niveluri sczute de CD4 i n cazul iniierii precoce a tratamentului. n unele cazuri se va lua n considerare tratamentul cu corticosteroizi pentru SRI

Ghidul EACS

/ 18

Profilaxia post-expunere
PROFILAXIA POST-EXPUNERE (PPE) RECOMANDAT DAC Natura expunerii Penetrare subcutanat sau intramuscular prin ac i.v. sau i.m., sau dispozitiv intravascular Snge Leziune cutanat prin obiect ascuit (lanet), ac i.m. sau s.c., ac de sutur Contact > 15 min cu membrane mucoase sau cu pielea care nu este intact Sex anal sau vaginal Receptor de sex oral cu ejaculare Utilizare de droguri intravenoase Schimb de seringi, ace, material pentru preparare sau orice alt material Starea pacientului surs HIV + Sau statut serologic necunoscut, dar cu factori de risc pentru HIV HIV + HIV + Sau statut serologic necunoscut, dar cu factori de risc pentru HIV HIV + HIV +

Secreii genitale

Se recomand testarea rapid a pacientului surs pentru VHC i HIV (dac statusul HIV este necunoscut) Dac pacientul surs este HIV pozitiv cu terapie ARV, cerei teste de genotipare dac ARN HIV plasmatic > 1000 copii/l Individualizai PPE n conformitate cu istoricul tratamentului pacientului surs i cu testele precedente de rezisten PPE trebuie iniiat n mod ideal la < 4 ore dup expunere, i nu mai trziu de 48 ore Durata PPE: 4 sptmni Regimul standard de PPE: TDF/FTC (alternativ: ZDV/3TC) + LPV/r comprimate 400/100mg x 2/zi Screening complet de sntate sexual n caz de expunere sexual

Urmrire: -- Serologie HIV + VHB i VHC, test de sarcin (femei) n primele 48 ore de la expunere -- Reevaluarea indicaiei de PPE de ctre un expert n HIV n interval de 48-72 ore -- Evaluarea tolerabilitii regimului de PPE -- Transaminaze, PCR pentru VH C i serologie VHC la 1 lun dac sursa expunerii este VHC+ (sub observaie sau suspectat) -- Repetarea serologiei HIV dup 2 i 4 luni, serologie de sifilis dup o lun n caz de expunere sexual

Ghidul EACS

/ 19

Medicamente antiretrovirale i clase de medicamente: reacii adverse frecvente/severe (i) 1/2

CV Dislipidemie Lipoatrofie Neuropatie periferic Hiperlactatemie Dislipidemie Hiperlactatemie Hiperlactatemie Musculoscheletice Genitourinare Sistem nervos esut adipos Metabolice Altele

Ghidul EACS Miopatie Anemie BCI BCI RFG *: Hipersensibilitate sistemic (dependent de HLA B*5701) DMO, Osteomalacie Sindromul Fanconi Depresie, ideaie suicidar Ameeli, tulburri de somn Dislipidemie Ginecomastie Teratogenez Nivel redus de vitamin D Hipersensibilitate sistemic (CD4, sex, dependen de experiena cu TARV)

Cutanate

Digestive

Hepatice

INRT

ZDV

Pigmentare a unghiilor

Grea

Steatoz

d4T

Pancreatit

Steatoz

ddI

Pancreatit

Steatoz, Fibroz hepatic

3TC

FTC

ABC

Erupie cutanat*

TDF

INNRT

EFV

Erupie cutanat

Hepatit

NVP

Erupie cutanat

Hepatit

ETV

Erupie cutanat

/ 20

Medicamente antiretrovirale i clase de medicamente: reacii adverse frecvente/severe (i) 2/2

CV Dislipidemie Diabet zaharat Dislipidemie BCI BCI Nefrolitiaz esut adipos abdominal Dislipidemie Dislipidemie Dislipidemie Dislipidemie Hemoragie intracranian Dislipidemie Musculoscheletice Genitourinare Sistem nervos esut adipos Metabolice Altele

Ghidul EACS BCI Nefrolitiaz esut adipos abdominal Miopatie BCI Cefalee

Cutanate

Digestive

Hepatice

IP

Piele uscat

IDV

Distrofie a unghiilor

Icter

SQVI

LPV

FPV

Erupie cutanat

Grea i diaree (ii)

ATV

Icter

DRV

Erupie cutanat

TPV

Hepatit

Inhibitori de fuziune Hipersensibilitate, riscul de pneumonie

ENF

Reacii adverse la locul injectrii

Inhibitori de integraz

RAL

Grea

Inhibitori de CCR5 riscul de infecii

MVC

Hepatit

/ 21

"Evenimente severe (evenimente care pot pune n pericol viaa pacientului i care reprezint urgene medicale) sunt marcate cu rou. "Evenimente frecvente (evenimente prevzute la cel puin 10% dintre pacienii tratai) sunt marcate cu litere ngroate. ii Frecvena i severitatea difer ntre diferite medicamente.

Interaciuni medicamentoase ntre medicamentele HIV i medicamentele non-HIV (i)

Medicamente non-HIV atorvastatin fluvastatin MEDICAMENTE CARDIOVASCULARE pravastatin rosuvastatin simvastatin amlodipin diltiazem metoprolol verapamil warfarin diazepam MEDICAMENTE ALE SNC midazolam triazolam citalopram mirtazapin paroxetin sertralin pimozid carbamazepin lamotrigin fenitoin MEDICAMENTE ANTI-INFECIOASE claritromicin fluconazol itraconazol rifabutin rifampicin voriconazol antiacide IPP Blocani H2 alfuzosin buprenorfin DIVERSE budesonid inhal. derivai de ergotamin etinilestradiol fluticazon inhal. metadon salmeterol inhal. sildenafil suntoare
Ghidul EACS

ATV * * *
(iii) (iii)

DRV * * * * * * * * * * D * E E D D

LPV * * * * * * * * * D D E D D

RTV (ii) * * * * * * * D D

EFV * * * sau * * * * D * D D E * * * * * D

ETV * * * * * * * * * *

NVP * * * * * * sau * *

MVC * * E* * E* * * *

RAL * * * * * * * * * * * D * D * D E E E * * * * *
/ 22

* * (iii) sau * * * * * * D ** D E E D D D D ** * D

* * * D * D E E E D D E * * * * * * * D

* * * * D * D E D E * * *

* * * * * D * D E E D E * * * * * *

* * * D

* * * * D

Comentarii:
i Acest tabel rezum interaciunile medicamentoase ntre terapia anti-HIV i unele medicamente prescrise frecvent concomitent, ca i interaciunile medicamentoase de relevan clinic deosebit. Acest tabel nu este exhaustiv; pentru interaciuni medicamentoase suplimentare i pentru date farmacocinetice mai detaliate i ajustri ale dozelor, consultai www.hiv-druginteractions.org. ii Ritonavir dozat ca potenator farmacocinetic sau ca medicament antiretroviral. iii Se recomand monitorizarea ECG.

Legend:
= = = E= D= *= expunere crescut a medicamentului non-HIV expunere sczut a medicamentului non-HIV niciun efect semnificativ expunere crescut a medicamentului HIV expunere sczut a medicamentului HIV predicie numai pe baza profilurilor metabolice ale medicamentelor, nu exist date clinice din studiile privind interaciunile, absena * indic faptul c sunt disponibile date clinice efect cu ATV non-boostat (nepotenat). ATV boostat lamotrigin i etinilestradiol

** =

Legenda culorilor:
rou = aceste medicamente nu ar trebui administrate concomitent galben = interaciuni poteniale care pot s necesite monitorizare strict sau modificri ale dozei de medicamente sau ale orarului administrrilor verde = nu se anticipeaz interaciuni clinice semnificative

Not: luminile de trafic utilizate pentru clasificarea clinic a interaciunilor medicamentoase se refer la www.hiv-druginteractions.org

Ghidul EACS

/ 23

comorbiditilor neinfecioase n HIV

Partea a III-a Prevenirea i managementul

Aspecte specifice HIV care trebuie luate n considerare n managementul comorbiditilor "neinfecioase"
Comorbiditile neinfecioase includ afeciunile cardiovasculare, renale, hepatice, metabolice, neoplazice, osoase, tulburrile sistemului nervos central i disfuncia sexual. Dei infecia cu HIV i alte infecii ar putea fi implicate n patogeneza lor, aceste seciuni ale ghidurilor EACS se concentreaz asupra principiilor de prevenire i/sau management, altele dect utilizarea antiviralelor i a altor ageni ageni antiinfecioi la adulii i adolescenii infectai cu HIV. Aceste comorbiditi devin din ce n ce mai importante pentru persoanele infectate cu HIV, ca o consecin a creterii speranei de via n prezena unei TARV eficace. n plus, la apariia lor pot contribui unii factori de risc demonstrai sau posibil implicai n infecia cu HIV, cum ar fi activarea imun, inflamaia i coagularea asociate cu replicarea necontrolat a HIV, infeciile concomitente (de ex. VHC), nsi TARV i imunodepresia persistent Profesionitii din domeniul sntii implicai n acordarea de ngrijiri medicale pentru persoane infectate cu HIV, care nu sunt familiarizai cu folosirea TARV, trebuie s consulte specialiti n HIV nainte de a introduce sau modifica orice tratament administrat pacienilor infectai cu HIV. Pe de alt parte, muli dintre medicii specializai n HIV nu sunt i specialiti n comorbiditi neinfecioase i ar trebui s solicite un consult de specialitate nainte de a iniia un plan de prevenire sau management pentru astfel de afeciuni. Situaiile n care consultul interdisciplinar este n general recomandat sunt indicate n acest ghid. Prevenirea sau managementul afeciunilor metabolice implic deseori polipragmazia, care crete riscul unei aderene suboptimale i astfel poate compromite beneficiul unui TARV susinut. n plus, posibilitatea interaciunilor medicamentoase cu TARV trebuie evaluat cu grij nainte de introducerea oricrui tratament. n acest scop, consultai www.hiv-druginteractions.org. Acest ghid are intenia de a furniza cele mai bune indicaii pentru managementul clinic i este recunoscut faptul c nivelul de dovezi care sprijin recomandrile variaz. ntr-adevr, exist dovezi limitate care s provin din studii clinice randomizate controlate cu privire la cele mai bune msuri de management al comorbiditilor neinfecioase n HIV. Ca urmare, managementul curent este n principal extrapolat din ghidurile medicale generale. Acest ghid reprezint deci o opinie colectiv exprimat n consens de ctre un consiliu de experi n domeniul HIV i al comorbiditilor respective i nu a fost luat nici o msur de clasificare a dovezilor care susin aceste recomandri sau a importanei lor. n funcie de rezultatele provenite din studii ulterioare, acest ghid va fi actualizat cu regularitate. Versiunea online a acestui ghid, la adresa www.europeanaidsclinicalsociety.org, conine informaii mai detaliate, link-uri ctre alte adrese relevante i va fi actualizat n mod regulat. Acest ghid menioneaz comorbiditile neinfecioase cel mai frecvent ntlnite la persoanele cu HIV i acelea pentru care unele aspecte specifice trebuie luate n considerare. Alte situaii din cadrul managementului infeciei HIV care nu sunt abordate pe larg, dar care ar putea fi incluse n versiunile ulterioare, sunt: Aspecte nc neabordate legate de sntatea femeilor Neuropatia care poate fi provocat de ctre infecii (de ex. HIV), de ctre unele ARV (vezi p. 20), de ctre alte medicamente cu potenial neuropatic i de ctre bolile metabolice (de ex. diabetul zaharat).

Ghidul EACS

/ 24

Cancer - metode de screening (i)

Procedur Tueu rectal Test Papanicolau 1-3 ani 1-3 ani Mamografie Mortalitii prin cancer mamar Necunoscut susinut de ctre unii experi Dovezi privind beneficiul Interval de screening Comentarii suplimentare Dac testul Pap este anormal, se va efectua anoscopie

Ghidul EACS

Problem

Pacieni

Cancer anal

Brbai homosexuali

Cancer mamar

Femei cu vrsta de 50-70 ani

Cancer de col uterin

Femei active sexual

Test Papanicolau

Mortalitii prin cancer de col uterin 1-3 ani

Grupa de vrst int ar trebui s includ cel puin intervalul dintre 30 i 59 ani. Interval de screening mai lung dac exist teste anterioare repetate cu rezultate negative 1-3 ani Beneficiul este minor

Cancer colorectal Ecografie i alfa-fetoprotein Diagnosticul mai precoce permite posibiliti mbuntite de eradicare chirurgical

Femei cu vrsta de 50-75 ani Testul sngerrilor oculte n scaun Mortalitii prin cancer colorectal

Carcinom hepatocelular

Persoane cu ciroz

La interval de 6 luni

Cancer de prostat

Brbai >50 ani

Tueu rectal antigen specific prostatic (PSA)

Utilizarea PSA este controversat

1-3 ani

Pentru: diagnosticul precoce mpotriv: Tratament n exces, nu mortalitatea legat de cancer

/ 25

i Recomandri de screening derivate din cele pentru populaia general. Aceste teste de screening ar fi de preferat s fac parte din programe naionale generale de screening. Dei limfomul non-Hodgkin are o inciden mai ridicat la pacienii infectai cu HIV dect n populaia general, n prezent nu se cunoate dac exist metode de screening. Examinarea cu atenie a esutului cutanat ar trebui efectuat cu regularitate pentru a se detecta cancere precum sarcomul Kaposi, carcinomul bazocelular i melanomul malign.

Prevenirea BCV
Principii: Intensitatea eforturilor de prevenire a BCV depinde de riscul preexistent de dezvoltare a BCV, care poate fi estimat (i) . Eforturile de prevenire sunt diverse ca natur i necesit implicarea unui specialist n domeniu, n mod special dac riscul de BCV este crescut i ntotdeauna la pacieni cu antecedente de BCV. Evaluarea riscului de BCV n urmtorii 10 ani (i) Sfaturi asupra dietei i a stilului de via pentru toi pacienii Luai n considerare modificarea TARV dac riscul BCV n decurs de 10 ani 20% (ii) Fumatul (vezi Anexa: Intervenii privind stilul de via)

Identificarea factorilor de risc cheie care pot fi modificai (iii)

Tensiunea arterial Tratament medicamentos dac: TAS140 sau TAD90mmHg (n special dac riscul de BCV la 10 ani 20%)

Coagulare Tratament medicamentos dac: BCV constituit sau vrsta 50 i riscul de BCV la 10 ani 20%

Glicemie

Lipide

Confirmarea DZ i tratament medicamentos

Tratament medicamentos (iv) dac: BCV constituit sau diabet zaharat de tip 2 sau riscul de BCV la 10 ani 20%

int Dac este diabetic sau cu antecedente de BCV sau BRC + proteinurie TAS <130 TAD <80 Altele <140 <90

int nestabilit

int HbA1C <6,5-7,0%

int (v) Optim Standard 5 (190) 3 (115)

Luarea n considerare a tratamentului cu acid acetilsalicilic 75-150mg(vi)

Tratament (vezi p. 29)

CT LDL

4 (155) 2 (80)

Tratament (vezi p. 27)

Tratament (vezi p. 31)

i Folosii formula Framingham; o formul de evaluare a riscului pentru populaiile cu HIV este n curs de elaborare (vezi www.cphiv.dk/tools. aspx). Aceast evaluare i consideraiile asociate subliniate n acest tabel trebuie repetate anual la toi pacienii aflai sub observaie (vezi p. 6) pentru a exista sigurana c diversele intervenii sunt iniiate la momentul oportun. ii Opiunile de modificare a TARV includ:: (1) (1) nlocuirea unui IP/r cu un INNRT sau cu un alt IP/r cunoscut c determin mai puine tulburri metabolice (vezi p. 20); (2) se va considera nlocuirea d4T, ZDV sau ABC cu TDF sau se utilizeaz un regim fr INRT. iii Dintre factorii de risc modificabili subliniai aici, tratamentul medicamentos este rezervat pentru anumite subgrupuri la care beneficiul este considerat mai important dect riscul potenial.. De notat c exist un beneficiu combinat al diferitelor intervenii n grupurile int identificate. Pentru fiecare 10 mmHg de reducere a tensiunii arteriale sistemice, pentru fiecare 1 mmol/l (39 mg/dl) de reducere a CT i cu utilizarea de acid acetilsalicilic exist o reducere a riscului de BCI cu

20-25%; efectul este aditiv. Studiile observaionale sugereaz c renunarea la fumat determin o scdere a riscului de BCI cu 50% - i aceasta se adaug la celelalte intervenii. iv Vezi discuiile asupra tratamentului pacienilor cu risc de BCV sczut la www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3_rpt.htm. v Nivelurile int care trebuie folosite pentru orientare nu sunt definitive sunt exprimate n mmol/l cu mg/dl n paranteze. n cazul n care LDL nu poate fi calculat din cauza nivelelor foarte nalte ale TG, se poate folosi valoarea int pentru non-HDL-colesterol (CT minus HDL-c), care este cu 0,8 mmol/l (30 mg/dl) mai nalt dect valoarea int corespunztoare a LDL-c. Nivelurile int pentru TG nu sunt citate, deoarece o contribuie independent a acestora la riscul de BCV este incert, la fel ca i recomandarea ca aceast condiie s fie tratat (vezip.31). vi Dovada beneficiului la persoanele cu antecedente de BCV (inclusiv diabetici) este mai puin convingtoare.

Ghidul EACS

/ 26

Hipertensiunea arterial: diagnostic i management 1/2

Ghidul EACS Gradul 1: TAS 140-159 sau TAD 90-99 Risc adiional sczut Modificarea stilului de via timp de cteva luni(ii), apoi posibil terapie medicamentoas(iii) Risc adiional moderat Modificarea stilului de via timp de cteva luni(ii), apoi terapie medicamentoas(iii) Risc adiional crescut Risc adiional moderat Modificarea stilului de via timp cteva luni(ii), apoi terapie medicamentoas(iii) Risc adiional crescut Modificarea stilului de via timp cteva luni (ii), apoi terapie medicamentoas(iii) Risc adiional moderat Gradul 2: TAS 160-179 sau TAD100-109 Gradul 3: TAS >180 sau TAD>110 Risc adiional crescut Terapie medicamentoas(iii) i schimbarea stilului de via imediate(ii) Risc mediu Fr intervenie asupra TA Risc adiional sczut Terapie medicamentoas(iii) i schimbarea stilului de via(ii) Risc adiional crescut Terapie medicamentoas(iii) i schimbarea stilului de via(ii) Risc adiional foarte crescut Terapie medicamentoas(iii) i schimbarea stilului de via (ii) Terapie medicamentoas(iii) i schimbarea stilului de via(ii) Risc adiional foarte crescut Terapie medicamentoas(iii) i schimbarea stilului de via imediate(ii) Terapie medicamentoas(iii) i schimbarea stilului de via(ii) Risc adiional foarte crescut Terapie medicamentoas(iii) i schimbarea stilului de via(ii) Terapie medicamentoas(ii) i schimbarea stilului de via imediate(ii) Terapie medicamentoas(iii) i schimbarea stilului de via(ii)
iv Factorii de risc includ vrsta (> 45 ani pentru brbai; > 55 ani pentru femei), fumatul, antecedente familiale de BCV precoce. v Afectare de organ int: hipertrofie ventricular stng, dovada ecografic de ngroare a pereilor arteriali, microalbuminurie. vi Condiii clinice asociate:: BCV, BCI, afectare renal, boal vascular periferic, retinopatie avansat. Atenionare: Precauie n ceea ce privete interaciunile medicamentoase ntre medicamentele antihipertensive i TARV

STADIILE TENSIUNII ARTERIALE (mmHg) (i) + DIAGNOSTICUL I STADIALIZAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Ali factori de risc i antecedente de boal

Normal: TAS 120-129 sau TAD Limita superioar a normalului: 80-84 TAS 130-139 sau TAD 85-89

Fr ali factori de risc

Risc mediu

Fr intervenie asupra TA

1-2 factori de risc (iv)

Risc adiional sczut

Risc adiional foarte crescut

Modificri ale stilului de via (ii) Modificri ale stilului de via (ii)

3 sau mai muli factori de risc(iv) sau afectare de organ int(v) sau diabet zaharat

Risc adiional moderat

Risc adiional foarte crescut

Modificri ale stilului de via(ii)

Condiii clinice asociate(vi)

Risc adiional crescut

Risc adiional foarte crescut

Terapie medicamentoas(iii) i schimbarea stilului de via(ii)

i TAS = tensiunea arterial; TAD = tensiunea arterial diastolic. Pentru stratificare ar trebui utilizate msurtori repetate ale tensiunii arteriale ii Intervenii recomandate pentru schimbarea stilului de via - Vezi Anexa: Intervenii privind stilul de via) Tabel adaptat din J. Hypertension 2003; 21:1779-86. iii Vezi pagina urmtoare

/ 27

Hipertensiunea arterial: diagnostic i management 2/2

Alegerea medicamentelor (i) pentru pacienii nou diagnosticai cu hipertensiune arterial

<55 ani A(iii) A + C (iii) A + C + D (iii) ADD (iv) terapie diuretic suplimentar (de ex. spironolacton) sau alfa-blocant (de ex. doxazosin) sau beta-blocant (de ex. atenolol) TRIMITERE CTRE SPECIALIST 55 ani sau pacieni negri(ii) de orice vrst C (iii)

Abrevieri + detalii:
A Inhibitor ECA (de ex. perindopril, lisinopril sau ramipril) sau un blocant al receptorului angiotensinei cu cost sczut (de ex. losartan, candesartan) C Blocant al canalelor de calciu din clasa dihidropiridinelor (de ex. amlodipina) Dac nu este bine tolerat, se poate utiliza verapamil(not: se va doza cu precauie cu IP care pot crete concentraiile plasmatice, determinnd reacii toxice), sau diltiazem. D Diuretic de tip tiazidic de ex. indapamida sau clortalidona

i Unele dintre medicamentele antihipertensive pot prezenta interaciuni farmacocinetice cu TARV - verificai ntotdeauna interaciunile medicamentoase ii Pacienii negri sunt cei cu descenden african sau caraibian i nu de ras mixt, asiatic sau chinez iii Se ateapt ntre 2 i 6 sptmni pentru a se evalua atingerea intei (p. 26) - n caz contrar se va trece la pasul urmtor iv Necesitatea de a asocia 4-5 medicamente pentru controlul hipertensiunii arteriale presupune pregtire de specialitate

Ghidul EACS

/ 28

Diabetul zaharat de tip 2: diagnostic i management

Criterii de diagnostic (i)
Testul de toleran oral la glucoz (TTOG) Valoarea la 2h a testului de toleran oral la glucoz (TTOG) mmol/l (mg/dl) (iii) 11,1 (200) 7,8 11,0 (140 199) 7,8 (140)

Glicemia jeun mmol/l (mg/dl) (ii)

HbA1c (iv)

Diabet zaharat Afectarea toleranei la glucoz (IGT) Glicemie jeun modificat (IFG)

7,0 (126) 7,0 (126)

SAU I

6,5% Prediabet 5,7-6,4%

5,7 6,9 (100 125)

i Conform OMS i Federaiei Internaionale de Diabet (2005) ii Un rezultat anormal trebuie confirmat naintea repetrii diagnosticului iii Este recomandat la pacienii cu valori ale glicemiei jeun de 5,7 6,9 mmol/l (100 - 125 mg/dl), deoarece poate evidenia pacieni cu diabet zaharat manifest iv Nu utilizai HbA1c n prezena hemoglobinopatiilor, a turnover-ului crescut al eritrocitelor i disfunciei severe hepatice sau renale. Valorile fals crescute se msoar n condiiile suplimentrii cu fier, vitamin C i E i la vrste mai naintate (vrsta >70: HbA1c +0,4%)

Att IGT ct i IFG cresc morbiditatea i mortalitatea prin BCV iar riscul de apariie a diabetului zaharat crete de de 4-6 ori. Aceti pacieni ar trebui s beneficieze de intervenii legate de schimbarea stilului de via, iar factorii lor de risc CV trebuie evaluai i tratai

Ghidul EACS

/ 29

Intervenii pentru tratamentul diabetului zaharat

Dac ncercarea de modificare a stilului de via este insuficient

Metformin Trebuie considerat ntotdeauna medicamentul oral de elecie(i) Doza de atac (500-750 mg x 1/zi), se crete pn la doza maxim tolerat de 2 (-3) g/zi n 4-6 sptmni (Poate agrava lipoatrofia)

Sulfoniluree Se pot lua n considerare pentru persoane care nu sunt supraponderale, dac glicemia are valori foarte mari Nu exist date provenite din studiile clinice pentru pacienii HIV+

HbA1C >6,5-7%

Se utilizeaz o combinaie de 2 medicamente orale (i) (metformin/sulfoniluree/incretine/exenatid)

HbA1C >6,5-7%

Trimitere ctre specialist folosirea insulinei

i Exist date foarte limitate privind administrarea de incretine (de ex. liraglutid, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) i exenatid la pacienii cu HIV; nu se anticipeaz interaciuni medicamentoase semnificative clinic; utilizarea clinic a pioglitazonei este contraversat din cauza reaciilor adverse ale acesteia

Managementul pacienilor cu diabet zaharat

Obiectivele tratamentului: controlul glicemiei (HbA1c <6,5-7 % fr hipoglicemie, glicemia jeun 4-6 mmol/l (73-110mg/dl) -- Valori normale ale lipidemiei (vezi p.31) i tensiune arterial <130/80 mmHg (vezi p.27) -- Acidul acetilsalicilic se va lua n considerare (75-150mg/ zi) la pacienii diabetici cu risc crescut de BCV (vezi p.26) -- Screeningul pentru nefropatie, polineuropatie i retinopatie diabetice ar trebui efectuat ca i la pacienii diabetici fr HIV -- Se recomand consultarea cu un specialist diabetolog

Ghidul EACS

/ 30

Dislipidemie: management
Principii:
Nivelurile mai mari de LDL-c determin creterea riscului de BCV, prin urmare reducerea lor diminueaz acest risc; relaia invers este valabil pentru HDL-c. Pe de alt parte, implicaiile asupra riscului de BCV sunt mai puin clare n cazul unor niveluri ale TG mai mari dect cele normale, ca i beneficiul clinic al tratamentului hipertrigliceridemiei moderate; TG la valori foarte nalte (>10 mmol/l sau >900 mg/dl) pot crete riscul de pancreatit, dei nu exist dovezi directe. Dieta (cu supliment de pete), exerciiul fizic, meninerea unei greuti corporale normale, reducerea consumului de alcool i renunarea la fumat tind s reduc dislipidemia; dac acestea nu au efect, se va lua n considerare schimbarea TARV i apoi tratamentul hipolipemiant la pacienii cu risc crescut (vezi p.26).

Medicamente utilizate pentru scderea LDL-c

CLASA DE MEDICAMENTE MEDICAMENTE Atorvastatin(ii) Fluvastatin (iii) Statine (i) Pravastatin (iii) Rosuvastatin (ii) Simvastatin (ii) Reducerea aportului de colesterol(i) Ezetimib (iv) REACII ADVERSE SFATURI ASUPRA UTILIZRII STATINELOR MPREUN CU TARV utilizai cu IP/r ncepei cu doz sczut(v) (max:40mg) Luai n considerare o doz mai mare(vi) Luai n considerare o doz mai mare(vi) ncepei cu doz sczut(v) (max:20mg) Contraindicat Simptome gastrointestinale utilizai cu INNRT Luai n considerare o doz mai mare(vi) Luai n considerare o doz mai mare(vi) Luai n considerare o doz mai mare(vi) ncepei cu doz sczut(v) Luai n considerare o doz mai mare(vi)

DOZ

10-80mg zilnic 20-80mg zilnic 20-80mg zilnic 5-40mg zilnic 10-40mg zilnic 10mg zilnic Simptome gastrointestinale, cefalee, insomnie, rabdomioliz (rar) i hepatit toxic

Nicio interaciune medicamentoas cunoscut cu TARV

O statin este de preferat ca tratament de prim linie; diferitele statine au capaciti intrinseci variabile de a reduce LDL-c ii, iii, iv. Nivelurile int pentru LDL-c: vezi p. 26. La persoanele la care nivelurile int de LDL-c sunt dificil de atins, se recomand consultarea/ trimiterea ctre un specialist ii, iii, iv Nivelul anticipat de reducere a LDL-c: ii 1,5-2,5 mmol/l (60-100mg/dl), iii0,8-1,5 mmol/l (35-60mg/dl), iv 0,2-0,5 mmol/l (10-20mg/dl)

v, vi vii

Medicamentele care fac parte din TARV pot v inhiba (toxicitatea statinei, dozei) sau vi induce (=efect sczut al statinei, dozei treptat pentru a atinge beneficiul anticipatii, iii) excreia statinei Excepie: Dac se asociaz cu DRV/r, ncepei cu doze mai mici de pravastatin

Ghidul EACS

/ 31

Depresia: diagnostic i tratament

Semnificaie
La pacienii infectai cu HIV exist o prevalen mai crescut a depresiei (20-40% fa de 7% n populaia general) din cauza stigmatizrii, disfunciei sexuale, reaciilor adverse ale cTARV, comorbiditilor Dizabilitate semnificativ asociat cu depresie

Screening i diagnostic
Cine? Populaia la risc Antecedente familiale de depresie Episoade de depresie n antecedentele personale Vrsta mai naintat Adolescen Pacieni cu antecedente de abuz de droguri, comorbiditi psihiatrice, neurologice sau somatice severe Utilizarea EFV i a altor medicamente neurotrope - inclusiv recreaionale Cum se efectueaz screeningul? Efectuarea screeningului la interval de 1-2 ani Dou ntrebri principale: 1. n ultimele luni, v-ai simit deseori deprimat, trist i fr speran?? 2. Ai pierdut interesul pentru activiti care de obicei v plceau? Simptome speciale la brbai: --Stress, epuizare, izbucniri de furie, a face fa cu ajutorul muncii sau al alcoolului Eliminai posibilitatea unei cauze organice (hipotiroidism, boala Addison, medicamente non-HIV, deficitul de vitamin B12) Cum se pune diagnosticul? Simptome se vor evalua n mod regulat cu ntrebrile de screening Cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv SAU A. lips de interes SAU B. sentiment de plcere diminuat PLUS 4 dintre urmtoarele 7: 1. modificarea greutii cu >5% ntr-o lun sau o modificare persistent de apetit 2. Insomnie sau hipersomnie n majoritatea zilelor 3. Modificri ale vitezei de gndire i mobilitii 4. Oboseal 5. Sentimente de vinovie i inutilitate 6. Putere de concentrare i de decizie diminuate 7. Idei suicidare sau tentativ de suicid

Ghidul EACS

/ 32

Management
Numr de simptome (vezi diagnosticul: A-C + 1-7) <4 4 Consult axat pe problem, se va lua n considerare tratamentul antidepresiv(i), se va recomanda activitatea fizic Se va ncepe tratamentul antidepresiv (i), se va lua n considerare trimiterea ctre expert Trimitere ctre expert Depresie sever Depresie care nu rspunde la tratament Ideaie suicidar Situaiile complexe cum ar fi dependena de droguri, tulburrile anxioase, tulburrile de personalitate, demena, evenimentele acute severe de via

Gradul depresiei Nu Uoar

Tratament

Trimitere ctre expert

Intermediar Sever

5-6 >6

i Eficiena maxim este atins dup 10 sptmni, un episod implic de obicei 6 luni de tratament. Tratamentul se va optimiza, de ex. se va crete doza sau se va schimba medicamentul dac apar reacii adverse Dac dup 4-6 sptmni de tratament antidepresiv n doze adecvate, nu se obine rspuns sau acesta este parial: se va reconsidera diagnosticul. Depresia la persoanele >65 ani necesit n general doze relativ mici de antidepresive. Antidepresivele preferate pentru pacienii cu infecie HIV: sertralin, paroxetin, venlafaxin, citalopram, mirtazapin, dar alte antidepresive pot fi de asemenea administrate. Citalopramul poate fi preferat datorit interaciunilor sczute. Pentru clasificarea, dozele, profilul de siguran i reaciile adverse ale medicamentelor antidepresive, vezi p.34 Pentru interaciuni cu medicamentele antidepresive, vezi www. hiv-druginteractions.org i Interaciuni ntre medicamentele antidepresive i medicamentele antiretrovirale

Ghidul EACS

/ 33

Clasificarea, dozele, profilul de siguran i reaciile adverse ale medicamentelor antidepresive

Ghidul EACS

Mecanisme de aciune i clasificare Letalitatea n caz de supradozaj Sedare Insomnie i agitaie Grea i efecte gastro-intestinale Disfuncie sexual 20-40 50-150 20-40 75-225 moderat + - sau + + sczut + - sau + + sczut + - sau + + sczut + - sau + + + + + +

Doza iniial

Doza standard

mg/zi

Cretere n greutate

Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) + + + - sau +

Paroxetin

20

Sertralin

50

Citalopram

20

Inhibitori ai recaptrii serotoninei cu aciune mixt sau dubl

Venlafaxin

37-75

Ageni mai noi cu aciune mixt

Mirtazapin (5-HT2 plus 5-HT3 plus receptori 2-adrenergici) 30-60 sczut - sau + ++

30

- sau +

- sau +

++

- = nu exist;

= moderat;

++ = sever

/ 34

Afeciunile osoase: diagnostic, prevenire i management

FACTORI DE RISC
(i)

Ghidul EACS TESTE DIAGNOSTICE Explorarea DXA Se vor lua n considerare factorii de risc clasici Se va lua n considerare DXA la orice pacient cu 1 dintre caracteristicile:(ii) 1.  Femei la postmenopauz 2.  Brbai 50 ani 3.  Antecedente de fracturi la impact minim sau risc crescut de cdere(iii) 4.  Hipogonadism clinic (simptomatic - vezi tabelul privind disfuncia sexual, p.47) 5.  Utilizarea de glucocorticoizi orali (prednison minimum 5 mg pentru >3 luni) De preferin efectuai DXA la cei cu factorii de risc de mai sus nainte de a iniia TARV. Se va evalua efectul factorilor de risc asupra riscului de fractur incluznd rezultatele DXA n scorul FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX) -- Se utilizeaz numai dac >40 ani -- Poate subestima riscul la pacienii cu HIV -- Se va lua n considerare HIV ca i cauz secundar de osteoporoz (iv) Radiografii de coloan vertebral din profil (lombar i toracic) dac DMO sugereaz osteoporoz, sau dac apare o pierdere semnificativ n nlime sau cifoz ng/ml Deficit Insuficien <10 <20 nmol/l <25 <50 Deficit n diet Absena expunerii la soare Piele pigmentat Malabsorbie Sindromul renal cu pierdere de fosfai RMN
Dac scorul T este normal, se va repeta dup 3-5 ani n grupurile 1 i 2, nu este nevoie de re-screening cu DXA n grupurile 3 i 4 dect dac factorii de risc se modific, iar retestarea grupului 5 se va face doar dac utilizarea de steroizi continu iii Instrument de evaluare a riscului de cdere (Falls Risk Assessment Tool, FRAT) (www.health.vic.gov.au/agedcare/maintaining/falls/ downloads/ph_frat.pdf)

AFECIUNEA

CARACTERISTICI

Osteopenie Femei la postmenopauz i brbai cu vrsta 50 ani cu scorul T -1 pn la -2,5 Osteoporoz Femei la postmenopauz i brbai cu vrsta 50 ani cu scorul T <-2,5 Femei la premenopauz i brbai cu vrsta 50 ani cu scorul Z -2 i fracturi prin fragilitate

Mas osoas redus Risc crescut de fracturi Asimptomatic pn la apariia fracturilor Frecvent n infecia cu HIV Pn la 60% prevalen a osteopeniei Pn la 10-15% prevalen a osteoporozei Etiologie multifactorial Pierdere de DMO observat la iniierea terapiei antiretrovirale

Se vor elimina cauzele secundare dac DMO este anormal(v)

Osteomalacie

Mineralizare osoas deficitar Risc crescut de fracturi i dureri osoase Deficitul de vitamina D poate cauza slbiciune muscular proximal Prevalen crescut (>80%) a deficitului de vitamina D n unele cohorte HIV

Se determin 25-OH vitamina D la toi pacienii n momentul prezentrii

Dac exist deficit, se msoar concentraiile de PTH Se va lua n considerare substituia de vitamin D dac este indicat din punct de vedere clinic (vezi Tabelul privind vitaminaD, p.36)

Osteonecroz

Infarctul epifizelor plate ale oaselor Factori de risc: lungi care determin dureri osoase Infecie HIV avansat (CD4+ numrul de celule T sczute) acute Expunere la glucocorticoizi Rar dar cu prevalen crescut n HIV Utilizare de droguri intravenoase

i Factori de risc clasici: vrsta mai naintat, sexul feminin, hipogonadism, antecedente heredo-colaterale de fractur de old, IMC sczut (19 kg/m2), deficitul de vitamin D, fumatul, inactivitatea fizic, antecedente de fractur la impact minim, excesul de alcool (>3 uniti/zi), expunerea la steroizi (cel puin 5mg prednison pentru >3 luni).

iv Hiperparatiroidism, hipertiroidism, malabsorpie, hipogonadism / amenoree, boli autoimune, diabet zaharat, afeciuni cronice hepatice

/ 35

Deficitul de vitamin D: diagnostic i management

Vitamina D Deficit: <10 ng/ml (<25 nmol/l) (ii) Insuficien: <20 ng/ml (<50 nmol/l) Factori asociai cu scderea concentraiei de vitamin D: Piele pigmentat Deficit n diet Evitarea expunerii la soare Malabsorbie Obezitate Boala renal cronic Unele medicamente antiretrovirale (v) Test 25-hidroxi-vitamina D (25[OH]D) n caz de deficit, luai n considerare verificarea hormonului paratiroidian (PTH), calciu, fosfat (iii), fosfataz alcalin Verificai concentraiei vitaminei D la pacieni cu antecedente de: densitate mineral osoas sczut i/sau fractur risc crescut de fractur boal renal cronic Luai n considerare concentraia vitaminei D la pacienii cu ali factori asociai cu hipovitaminoz D (vezi coloana din stnga). Tratament (i) n caz de deficit de vitamin D, se recomand substituia Diferite regimuri sugerate(iv) Dup substituie, se menine doza zilnic de 800-2000 UI vitamin D Luai n considerare substituia la pacienii cu insuficien de vitamin D(vi) i: osteoporoz osteomalacie valori crescute ale PTH (dup identificarea cauzei) Luai n considerare repetarea testrii dup 6 luni de aport de vitamin D

i Poate fi asigurat n conformitate cu recomandrile naionale / disponibilul de preparate (sunt disponibile formulri orale i parenterale). Se va combina cu calciu acolo unde exist aport insuficient prin diet. Luai n considerare faptul c n unele ri alimentele sunt suplimentate artificial cu vitamin D. ii Unii experi consider o valoare 30 ng/ml drept deficit de vitamin D. Concentraia sczut de vitamin D are o prevalen de cel mult 80% n cohortele HIV i a fost asociat cu un risc crescut de osteoporoz, diabet zaharat de tip 2, mortalitate i evenimente asociate cu SIDA. Luai n considerare diferenele de anotimpuri (n timpul iernii valori cu aproximativ 20% mai mici dect n timpul verii). iii Luai n considerare faptul c hipofosfatemia poate fi asociat cu terapia TDF. Aceast pierdere de fosfat prin intermediul tubulopatiei renale proximale poate fi independent de concentraia sczut de vitamin D (vezi tabelul Nefrotoxicitatea asociat cu medicamentele). O asociere de valori sczute ale calciului + valori sczute ale potasiului + valori crescute ale fosfatazei alcaline poate indica osteomalacie i lipsa vitaminei D.

iv Se anticipeaz c 100 UI vitamin D zilnic duc la o cretere de 1 ng/ ml. De exemplu, unii experi prefer o doz de ncrcare de 10000 UI vitamin D zilnic timp de 8-10 sptmni la pacienii cu deficit de vitamin D. Obiectivul principal const n obinerea unui nivel seric>20 ng/ml i meninerea valorilor normale ale PTH seric. Scopul terapeutic este de a menine starea de sntate a scheletului; suplimentarea cu vitamin D nu s-a dovedit a fi util n prevenirea altor comorbiditi la pacienii cu HIV. v Rolul tratamentului anti- HIV sau al medicamentelor specifice rmne neclar. Unele studii sugereaz o asociere a efavirenz cu reducerea vitaminei D. vi Implicaiile concentraiilor vitaminei D sub nivelul de referin fiziologic dar care nu sunt reduse n mod marcat i valoarea suplimentrii sunt incomplet nelese.

Ghidul EACS

/ 36

Afeciunile renale: diagnostic

RFGe (i) 60 ml/min PU/C(iii) <50 Monitorizare regulat Se vor identifica factorii de risc pentru BRC i medicaia nefrotoxic, inclusiv TARV(iv) Se vor opri sau se vor ajusta dozele medicamentelor acolo unde este cazul (v) Se va efectua ecografie renal Dac exist hematurie cu orice nivel de proteinurie se va trimite ctre nefrolog. Se va trimite la nefrolog n caz de BRC nou aprut sau declin progresiv al RFGe Se vor identifica factorii de risc pentru BRC i medicaia nefrotoxic, inclusiv TARV(iv) Se vor opri sau se vor ajusta dozele medicamentelor acolo unde este cazul(v) Se va efectua ecografie renal Trimitere de urgen ctre nefrolog 30-59 ml/min <30 ml/min

Proteinurie (ii)

PU/C(iii) 50-100

PU/C(iii) >100

Managementul nefropatiei la pacientul HIV-pozitiv (vi)

Prevenirea afectrii renale progresive 1. Terapia antiretroviral Comentariu Se va iniia TARV imediat dac se asociaz nefropatie HIV (HIVAN)(vii) sau dac exist o suspiciune ferm de boal prin complexe imune HIV. Se recomand biopsia pentru confirmarea diagnosticului histologic

2. Se vor iniia inhibitori sau antagoniti ai receptorilor Se vor monitoriza RFGe i nivelul K+ ndeaproape la angiotensinei-II dac exist: iniierea tratamentului sau la creterea dozei a. Hipertensiune arterial i/sau b. Proteinurie 3. Msuri generale: a. Se vor evita medicamentele nefrotoxice b. Se vor lua msuri privind stilul de via (fumat, greutate, diet) c. Se va efectua tratamentul dislipidemiei (viii) i diabetului zaharat (ix) d. Se vor ajusta dozele de medicamente acolo unde este necesar BRC i proteinuria sunt factori de risc independeni pentru BCV a. Tensiunea arterial int: <130/ 80 mmHg

i RFGe: se utilizeaz aFMDAF pe baza creatininei serice, sexului, vrstei i apartenenei etnice. Dac BRC nu a fost diagnosticat anterior, se efectueaz reevaluarea n decurs de 2 sptmni ii Analiza urinii: se utilizeaz dipstickul urinar pentru efectuarea screeningului pentru hematurie. Pentru a efectua screeningul pentru proteinurie, utilizai dipstickul urinar i dac if 1+ verificai PU/C, sau efectuai screeningul cu PU/C. Proteinuria este definit ca persistent dac este confirmat n 2 ocazii la distan de >2-3 sptmni. Dac PU/C nu este disponibil, utilizai AU/C (vezi nota iii) iii PU/C n sumarul de urin (mg/mmol) este preferabil n locul AU/C deoarece detecteaz proteinele urinare totale secundar afeciunilor glomerulare I tubulare. AU/C detecteaz predominant afeciunile glomerulare i poate fi utilizat pentru screeningul HIV asociat cu boala renal cnd PU/C nu este disponibil, dar nu este adecvat pentru screening n cazul proteinuriei tubulare secundar nefrotoxicitii induse de medicamente (de ex. tenofovir). Valorile de screening pentru AU/C sunt: <30, 30-70 i >70. AU/C trebuie monitorizat la pacienii cu diabet zaharat. Raportul PU/C se calculeaz prin: proteine urinare (mg/l) / creatinin urinar (mmol/l), se poate exprima de asemenea n mg/mg. Factorul de conversie pentru mg la mmol creatinin este de 0,000884.

iv Verificai factorii de risc pentru BCR i repetai RFGe i analiza urinii conform tabelului de screening (vezi p.6) v Modificarea dozei de medicamente ARV n cazul afectrii funciei renale: vezi Anexa pentru Indicaii i teste pentru tubulopatia renal proximal vi Coordonai tratamentul n asociere cu un nefrolog vii HIVAN se suspecteaz n cazul n care pacientul este de etnie neagr i PU/C > 100 mg/mmol i nu exist hematurie viii Vezi p. 31 viii Vezi p. 29

Ghidul EACS

/ 37

TARV: Nefrotoxicitatea asociat cu medicamentele

Medicamentul antiretroviral

Anomalia renal Tubulopatie proximal: 1. Proteinurie: dipstick urinar >1, sau cretere confirmat, semnificativ clinic, a PU/C(i) 2. Scdere progresiv a RFGe i RFGe <90 ml/min (ii) 3. Fosfaturie (iii): hipofosfatemie confirmat, secundar pierderilor urinare crescute de fosfat

Management Evaluare: Teste pentru tubulopatia renal proximal/ sindromul Fanconi(iii) Explorarea XA osoas n caz de hipofosfatemie cu fosfaturie Luai n considerare oprirea administrrii tenofovir n caz de: Scdere progresiv a RFGe i nicio alt cauz Hipofosfatemie semnificativ confirmat de origine renal i fr alt cauz Osteopenie semnificativ n prezena fosfaturiei/ tubulopatiei renale Evaluare Analiza urinii n vederea cristaluriei/analiza calculilor Excludei alte cauze de nefrolitiaz Explorarea imagistic a tractului urinar, inclusiv prin TC Luai n considerare oprirea tratamentului cu atazanavir/indinavir n caz de: Litiaz renal confirmat Durere renal recurent +/- hematurie Evaluare: Ecografie renal Trimitere ctre nefrolog Luai n considerare oprirea tratamentului cu indinavir n caz de: Scdere progresiv a RFGe i nicio alt cauz

Tenofovir

Nefrolitiaz: 1. Cristalurie 2. Hematurie (iv) 3. Leucociturie 4. Durere renal 5. Insuficien renal acut

Indinavir Atazanavir

Nefrit interstiial: 1. Declin progresiv al RFGe (ii) 2. Proteinurie/hematurie 3. Eozinofilurie (dac este acut)

Indinavir (atazanavir) (v)

i UP/C n sumarul de urin: raportul proteine urinare/creatinin n mg/ mmol, detecteaz proteine urinare totale, inclusiv proteine de origine glomerular sau tubular. Testul dispstick urinar detecteaz n principal albuminuria ca i marker de afectare glomerular i este inadecvat pentru a detecta afectarea tubular. ii RFGe: rata filtrrii glomerulare estimat, conform formulei MDRD prescurtat (modificarea dietei n afeciunile renale) iii Vezi Anexa pentru Indicaii i teste pentru tubulopatia renal proximal

iv Hematuria microscopic este de obicei prezent v Atazanavir poate provoca scderea RFGe de asemenea fr nefrolitiaz detectat clinic - dar mecanismul patologic exact i semnificaia clinic rmn incerte

Ghidul EACS

/ 38

Urmrirea i managementul pacientului HIV cu valori crescute ale ALAT/ASAT

Se vor identifica factorii poteniali de cretere ai enzimelor hepatice, folosind urmtorii pai:
Pacientul utilizeaz vreun produs medicamentos/naturist/drog ilicit cu potenial hepatotoxic? DA Se va opri produsul sau se va nlocui dac acest lucru este posibil; dac este un ARV potenial implicat, nu se va compromite eficiena regimului DA PASUL 1 Dispariia anomaliilor hepatice? DA Se va adapta schema de tratament n consecin Exist consum recent/cronic de alcool? DA Se va recomanda ncetarea consumului de alcool i se vor urmri ALAT/ ASAT (pot fi necesare 4-8 sptmni pentru o mbuntire) Se va exclude hepatita viral Se va testa pentru: PASUL 2 Hepatita A (lgM VHA), dac nu se cunoate statusul sau pacientul nu a fost imunizat anterior Management n consecin Hepatit cu VHB acut/cronic (AgHbs) sau HCV (Ac anti VHC), nu se cunoate statusul sau pacientul nu a fost imunizat anterior/ a avut rezultat negativ Consultai p. 50-61 IDENTIFIC ALTE CAUZE DE CRETERE A VALORILOR ALAT/ASAT Steatoz NASH (i) (sindrom metabolic, diabet zaharat) Steatoz asociat cu HVC Hiperplazia nodular Alte boli virale (CMV, EBV) regenerativ (mai frecvent la pacienii cu HIV) Tulburri rare Cauze non-hepatice de cretere a valorilor ALAT/ Hepatit autoimun ASAT Hemocromatoz Boala celiac Boala Wilson Miopatie Deficitul de alfa-1 Hipertensiune portal antitripsin Insuficien cardiac NEG TRECI LA PASUL 3 NEG TRECI LA PASUL 2 NU NU NU

PASUL 3

N TOATE CAZURILE SE VOR EFECTUA: ecografie hepatic biopsie hepatic

Dac toate cauzele de cretere a ALAT/ASAT au fost rezonabil excluse se va lua n considerare ncrcarea viral crescut cu HIV ca i posibil explicaie

Pacieni cu ciroz (Vezi p. 40)

i Steatohepatit non-alcoolic

Ghidul EACS

/ 39

Managementul pacienilor HIV-pozitivi cu ciroz

Managementul pacienilor cu ciroz trebuie efectuat n colaborare cu un expert n boli hepatice. Mai jos este prezentat un ghid mai general de management - pentru managementul complicaiilor constituite ale cirozei hepatice, vezi Anexa: Managementul pacienilor infectai cu HIV i care au ciroz hepatic Este preferabil ca anumite medicamente antiretrovirale cu risc crescut de hepatotoxicitate, cum sunt tipranavir sau nevirapin, s nu fie utilizate la aceast populaie special de pacieni. n boala hepatic n stadiu terminal (BHST), s-a descris apariia unor concentraii crescute de Efavirenz i acestea pot crete riscul de toxicitate a SNC. Cu toate acestea, este important de subliniat c iniierea TARV la pacienii cirotici n mod independent s-a demonstrat c mbuntete supravieuirea general i este, prin urmare, intens recomandat la aceti pacieni cnd este indicat

Clasificarea Child 1 <2 (<34) >35 (>507) <1,7 Nu exist Nu exist Puncte (*) 2 2-3 (34-50) 28-35 (406-507) 1,71-2,20 Uoar/moderat (rspunde la diuretice) Gradul I-II (sau oprit prin medicaie) 3 >3 (>50) <28(<406) >2,20 Sever (refractar la diuretice) Gradul III-IV (sau refractar)

Bilirubin total, mg/dl (mol/l) Albumin seric, g/l (mol/l) INR Ascit Encefalopatie hepatic * 5-6 puncte: Clasa A 7-9 puncte: Clasa B 10-15 puncte: Clasa C
( )

Algoritm pentru supravegherea apariiei varicelor i profilaxia primar

Diagnosticul de ciroz Endoscopie GI superioar Fr varice Repetarea endoscopiei 3-4 ani Varice gradul I Repetarea endoscopiei 1 an Varice gradul II sau III Propranolol 80-160mg/zi intolerant Ligatura varicelor

Ghidul EACS

/ 40

Nutriia pacientului cirotic

Necesarul caloric 25-30 Kcal/kg i zi n caz de greutate corporal normovolemic Necesarul de proteine Restricia proteic este controversat dar este nc implementat de rutin (n special la pacienii cu TIPSS(i) Cantitate: 40-60 g/zi sau 0,8 g/kg.zi (n cazul greutii corporale normovolemice) Tip: bogate n amino-acizi cu catene ramificate (non-aromatice) Unele studii sprijin ipoteza potrivit creia proteinele de origine parenteral prezint un risc mai mic de encefalopatie deoarece nu sunt transformate de ctre bacteriile din colon n NH3 Micronutrieni Tiamin, acid folic, Mg, Zn.

Analgezia la pacienii cu insuficien hepatic

Cu toate c acetaminofenul n doz crescut este o hepatotoxin bine cunoscut, majoritatea hepatologilor permit utilizarea acetaminofenului n doze de pn la 2 g/ zi la pacienii cu ciroz. Utilizarea AINS poate predispune pacienii cu ciroz la apariia hemoragiilor GI. Pacienii cu ciroz decompensat prezint un risc de insuficien renal indus de AINS, datorit inhibiiei prostglandinelor i agravrii fluxului sanguin renal Analgezicele opioide nu sunt contraindicate dar trebuie utilizate cu precauie la pacienii cu encefalopatie hepatic preexistent.

Supravegherea n vederea carcinomului hepatocelular

Ecografie + alfa FP (ii) la interval de 6 luni n caz de leziune suspect la ecografie, se efectueaz TC (+ faza arterial) sau IRM Se confirm diagnosticul prin aspiraie cu ac fin sau biopsie n cazul unor valori ale alfa FP >400mg/ml (ii) i al prezenei leziunilor hipervasculare, histologia nu este necesar

Cnd se trimite pentru transplantul hepatic (iii)

Cel mai bine este s se efectueze trimiterea precoce deoarece boala evolueaz rapid = scor MELD (iii) 10-12 (prezentat la 15) Ciroz decompensat -- Ascit -- Encefalopatie -- Sngerri ale varicelor esofagiene Carcinom hepatocelular precoce

i TIPSS = unt portosistemic intrahepatic transjugular ii Alfafetoproteina (alfa FP) poate fi exprimat de asemenea n g/l (valoare prag (cut-off) de 400 este aceeai) iii Unitatea de msur pentru S-creatinin i S-bilirubin este de mg/dl (vezi p. 40 pentru conversia din mol/l). Scorul MELD = 10 {0,957 Ln (creatinin seric (mg/dl)) + 0,378 Ln (bilirubin total (mg/dl)) + 1,12 Ln (INR) + 0,643}

Ghidul EACS

/ 41

Lipodistrofia: prevenire i management

LIPOHIPERTROFIE

Ghidul EACS

LIPOATROFIE

Prevenire Prevenire Se vor evita d4T i ZDV sau se vor schimba preventiv Nicio stategie nu este dovedit Regimurile care conin IP potenai cu ritonavir duc la acumularea de ATV/r a fost asociat cu prezena acumulrii de mai mult esut adipos central comparativ cu EFV mai mult esut adipos la nivelul membrelor comparativ cu regimurile care Se ateapt creterea n greutate n prezena unei TARV eficiente, reflectnd un rspuns de tipul conin INNRT. revenire la starea de sntate Regimurile care nu conin INRT duc la acumularea de mai mult esut Scderea n greutate sau evitarea ctigului ponderal poate diminua esutul adipos visceral adipos comparativ cu regimurile care conin INNRT. Se va evita fluticazona inhalatorie ( i a altor posibili corticosteroizi inhalatori) n cazul administrrii CCR5 i inhibitorii de integraz nu au fost asociai cu lipoatrofie n unor IP potenai cu ritonavir, deoarece acest lucru poate duce la sindrom Cushing sau insuficien studiile clinice pentru nregistrarea medicamentelor, dar nu n studiile corticosuprarenal oficiale de comparaie Management Dieta i exerciiul fizic pot reduce esutul adipos visceral --Exist date limitate, dar este posibil reducerea esutului adipos visceral i mbuntirea sensibilitii la insulin i a valorilor lipidelor plasmatice, n special pentru obezitatea asociat cu lipohipertrofie --Nu exist studii prospective la pacienii infectai cu HIV care s indice cu certitudine gradul de diet sau/i de exerciiu fizic necesar pentru a menine reducerea cantitii de esut adipos visceral --Poate agrava lipoatrofia subcutanat Interveniile farmacologice pentru tratamentul lipoatrofiei nu au eficien dovedit i pot determina noi complicaii --Hormon de cretere Scade esutul adipos visceral Poate nruti lipoatrofia subcutanat, poate agrava rezistena la insulin --Tesamorelin (i) --Metformin Scade esutul adipos visceral la persoanele cu rezisten la insulin Poate agrava lipoatrofia subcutanat --Tratamentul chirurgical poate fi luat n considerare pentru lipoamele localizate/ceafa de bizon Durata efectului este variabil

Management Modificarea TARV --Se vor schimba d4T sau ZDV cu ABC sau TDF: Doar modificarea TARV este dovedit c determin refacerea parial a esutului adipos subcutanat; cretere total la nivelul membrelor ~400-500g/an Exist risc de toxicitate la un nou medicament (vezi p. 20) --Se va schimba cu regimuri care nu includ INRT Creterea esutului adipos la nivelul membrelor ~400-500g/an Poate crete riscul de dislipidemie Intervenia chirurgical --Se va oferi doar pentru ameliorarea lipoatrofiei faciale

/ 42

i S-a demonstrat c Tesamorelin (factor stimulant al eliberrii de hormon de cretere) reduce volumul de esut adipos visceral, dar acest efect dispare la ntreruperea tratamentului; medicamentul nu este, n prezent, aprobat n Europa

Cltorii
Precauii generale Se amn cltoria pn cnd pacientul este stabil din punct de vedere clinic i tratamentul a fost stabilit Furnizai prescripia de medicamente i scrisori de trimitere ctre specialist n caz de urgene Furnizai un certificat medical pentru importul de medicamente personale/seringi Se recomand purtarea medicamentelor divizate ntre valiz i bagajul de mn Atenie la medicamentele contrafcute Meninerea orelor de tratament (de ex. 23:00) cnd se schimb fusul orar, scurtnd intervalul de timp pn la urmtoarea doz cnd se efectueaz zboruri ctre est 1. Respectarea igienei alimentare Enterocolit bacterian de ex. Salmonella, Shigella, Campylobacter Parazitoz intestinal Cyclospora, Cryptosporidium, Isospora, Microsporidia 2. Prevenirea mucturilor de insecte Repelente (DEET 30%, Permethrin) Malarie Chimioprofilaxie/tratament de urgen (ii) Febra galben A se vedea tabelul de vaccinari Leishmaniaz Atenie la flebotomi (insecte de nisip) (cini)

Tratamentul antiretroviral Contientizarea susceptibilitii crescute(i) a unei persoane HIV+

Recomandri privind restriciile legate de cltorie - vezi: www.hivtravel.org

i Susceptibilitate mai mare din cauza distruciei esutului limfoid asociat mucoasei intestinale (GALT), numrului sczut de CD4 ii Potrivit riscului de malarie n locul de destinaie i ghidurilor naionale, consilierea privind aderena la tratament este deosebit de important la pacienii care i viziteaz prieteni i rude

Ghidul EACS

/ 43

Vaccinare
Vaccinrile se efectueaz n conformitate cu ghidurile naionale pentru populaia sntoas Deoarece rspunsurile la vaccin pot fi semnificativ mai sczute la pacienii HIV+, trebuie luat n considerare titrarea anticorpilor pentru a se evalua indicaiile i eficacitatea vaccinurilor Luai n considerare repetarea vaccinrilor efectuate la CD4 <200/l (14%) dup reconstituirea imunitii Pentru vaccinuri vii atenuate (i) (pe lng restriciile pentru populaia general): -- Pentru varicel, rujeol, parotidit epidemic (oreion), rubeol, febr galben vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate n caz de CD4 <200/l (14%) i/ sau SIDA -- Vaccinurile vii atenuate orale pentru febra tifoid i poliomielit (OPV) sunt contraindicate deoarece exist vaccinuri inactivate disponibile

Argumentarea vaccinrii la pacienii HIV+ Varicela Streptococcus pneumoniae Frecven i severitate mai mari att pentru varicel ct i pentru herpes zoster Frecven i severitate mai mari n cazul bolii invazive

comentariu Se vaccineaz dac este seronegativ La aduli se utilizeaz vaccinul polizaharidic PPV-23(ii) Se va lua n considerare amnarea vaccinrii pn cnd CD4 200/l Se va lua n considerare efectuarea unui rapel unic dup 5 ani (iii) Anual Vaccinarea femeilor i brbailor n conformitate cu ghidurile naionale Se va lua n considerare administrarea unei doze duble (40g) i a vaccinrii intradermice la pacienii care nu rspund la tratament, n special cei cu numr sczut de CD4 i viremie crescut. Se repet dozele pn cnd titrul anticorpilor anti-HBs 10UI/l / 100UI/l n conformitate cu ghidurile naionale Se verific titrul de anticorpi la populaia cu risc crescut

Gripa Papilomavirusul uman Hepatita B Risc comun cu HIV n contractarea infeciei Frecven mai mare a cancerului cervical i anal Risc comun cu HIV n contractarea infeciei HIV accelereaz progresia bolii hepatice

Hepatita A

Conform profilului de risc (cltorie, BSB, utilizarea de droguri pe cale intravenoas (UDCI), hepatit activ B sau C) Obligatorie pentru cltoriile n ri selectate (se va furniza o scrisoare de exceptare dac nu exist risc real de expunere)

Febra galben

Contraindicat n cazul unor neoplazii hematologice precedente sau curente sau de afectare a timusului Relativ contraindicat >60 ani

i Se administreaz simultan vaccinuri vii sau la interval de 4 sptmni ii Vaccinul conjugat 13-valent poate substitui vaccinul polizaharidic deoarece este mai imunogen iii Rapelul repetat poate atenua rspunsul imun

Ghidul EACS

/ 44

Hiperlactatemia: diagnostic, prevenire i management (i)

Factori de risc: Utilizarea ddI >d4T >ZDV Infecia concomitent cu HCV/HBV Utilizarea ribavirin Boal hepatic Numr sczut de celule CD4 Sarcin Sexul feminin Obezitate Prevenire/Diagnostic Se va evita combinaia d4T + ddI Monitorizarea de rutin a concentraiilor serice de lactat nu este recomandat - nu anticipeaz riscul de acidoz lactic. Msurarea lactatului seric, bicarbonatului & gazelor din sngele arterial + pH indicat n cazul simptomelor sugestive pentru hiperlactatemie Monitorizarea strict a simptomelor dac >1factor de risc Simptome Hiperlactatemie: senzaie de grea inexplicabil, durere abdominal, hepatomegalie, valori crescute ale ALAT i/sau ASAT, scdere ponderal Acidoz: astenie, dispnee, aritmii Sindrom de tip Guillain-Barr

i Pentru managementul acidozei lactice, vezi Anexa: Managementul hiperlactatemiei i managementul acidozei lactice.

Ghidul EACS

/ 45

Evaluarea disfunciei sexuale la persoanele cu HIV

Disfuncia sexual a fost raportat ca o problem frecvent la brbai (B) i femei (F) HIV-pozitivi. Este posibil ca scderea calitii vieii s fie subdiagnosticat. Exist ghiduri de tratament al disfunciei sexuale n populaia general pentru brbai, dar nu i pentru femei. Efectuare anamnezei sexuale generale: ntrebri de screening pentru toate persoanele HIV+ Se recomand trimiterea ctre endocrinolog, psiholog clinician, cardiolog sau farmacolog clinician, n funcie de situaie.

PASUL 1

Ct de satisfcut() suntei de viaa dvs. sexual? Prezentai dificulti sexuale care necesit atenie? Avei nevoie de msuri de prevenire a BTS? Contracepie? Sperai s ntemeiai o familie? 1. Dorina (lipsa dorinei sexuale sau libido; discrepan n ceea ce privete dorina n comparaie cu partenerul(a); aversiune fa de actul sexual)

Cnd exist probleme PASUL 2 de natur sexual:

2. Excitaie (dificulti fizice i/sau subiective legate de excitaia Care este natura sexual; dificulti sau incapacitate de a obine sau de a menine exact a problemei? o erecie suficient de rigid pentru actul sexual (B)disfuncie n care faz(e) a erectil; erecii nocturne absente sau insuficiente (B); dificulti de ciclului de reacii lubrifiere(F); dificulti n meninerea excitaiei) sexuale apare problema? 3. Orgasm (dificulti n atingerea orgasmului) 4. Durere (durere n timpul actului sexual, dificulti n cazul penetraiei vaginale/analeanxietate, tensiune muscular; absena satisfaciei i a plcerii sexuale) Probleme psihologice sau sociologice? Comorbiditate relevant? Stigma, alterarea imaginii corporale, depresie? Teama de a infecta un(o) partener() HIV-negativ? Boal cardiovascular (not: dac rspunsul sexual complet este posibil - de exemplu cu un alt partener, prin masturbare sau nocturn - atunci nu sunt implicai factori somatici majori) Medicamente asociate cu disfuncia sexual: (1)psihotrope (antidepresive, antiepileptice, antipsihotice, benzodiazepine), (2)medicamente hipolipemiante (statine, fibrai), (3)antihipertensive (inhibitori ai ECA, betablocani, alfa-blocani), (4) altele (omeprazol, spironolacton, metoclopramid, finasterid, cimetidin); (5) contribuia medicamentelor antiretrovirale este controversat iar efectele benefice din studiile de schimbare a tratamentului nu sunt dovedite. Semne de insuficien testicular (scderea excitaiei sexuale i a libido-ului, scderea frecvenei gndurilor i fanteziilor sexuale, erecii nocturne sczute sau absente; sensibilitate genital sczut, scderea vitalitii; oboseal; pierderea masei musculare i a forei musculare i cderea prului de pe corp) Trimitere ctre psihologul clinician Trimitere ctre urolog, androlog, cardiolog

Medicamente Identificarea relevante, droguri, PASUL 3 cauzelor: factori legai de stilul de via?

Trimitere ctre farmacologul clinician

Semne de hipogonadism la brbai?

Trimitere ctre endocrinolog

Ghidul EACS

/ 46

Tratamentul disfunciei sexuale la brbaii cu HIV

Tratamentul disfunciei erectile n principal inhibitori ai PDE5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) administrai pe cale oral. Cu cel puin 30 minte naintea iniierii actului sexual Se utilizeaz doze mai mici n cazul administrrii IP/r --sildenal (25mg la fiecare 48 ore) --tadalal 5mg doz iniial cu o doz maxim de 10mg n 72 ore --vardenal 2,5mg doz maxim n 72 ore Pot fi necesare doze mai mari n cazul administrrii EFV Tadalafil este de asemenea aprobat pentru utilizare n cadrul terapiei continue zilnice Tratamentul ejaculrii premature Se vor lua n considerare intervenii comportamentale i/ sau consiliere psihosexual ISRS, antidepresive triciclice, clomipramin i anestezice locale. Se utilizeaz o doz mai mic de clomipramin i alte antidepresive triciclice n cazul administrrii IP/r Dapoxetina, un ISRS cu aciune de scurt durat, este unicul medicamente aprobat pentru tratamentul la cerere al ejaculrii precoce n Europa Tratamentul trebuie meninut deoarece recurena este foarte probabil n urma ntreruperii medicaiei

Ghidul EACS

/ 47

Deteriorarea neurocognitiv: diagnostic i management

Algoritm pentru diagnosticul i managementul deteriorrii neurocognitive (DNC) asociat cu HIV Toi pacienii fr factori majori de interferen (i) Screeningul DNC: 3ntrebri (ii) Anormal Chestionar IADL (Activiti instrumentale ale vieii zilnice) Anormal Simptome i/sau semne clare de DNC i absena factorilor majori de interferen Normal Se repet cele 3 ntrebri dup 2 ani Normal

Examinare NP (iii)

Normal

Anormal Examinare neurologic IRM cerebral Examinarea LCR(iv) Sunt excluse cauzele suplimentare de DNC, altele dect HIV Diagnosticul HAND (HAD, MND) (v) Fr TARV Cu TARV ncrctur viral (V) n LCR >50 c/ml ncrctur viral (V) plasmatic <50 c/ml Se optimizeaz TARV n funcie de testul GDR din LCR Se includ medicamentele potenial active asupra SNC (vii) ncrctur viral (V) n LCR <50 c/ml ncrctur viral (V) plasmatic <50 c/ml Se continu TARV Se ia n considerare includerea medicamentelor potenial active asupra SNC(vii) Se reconsider alte cauze de DNC

ncrctur viral (V) plasmatic >50 c/ml Se ncepe TARV n funcie de testul de genotipare (GDR) din plasm i din LCR (vi) Se ia n considerare includerea medicamentelor potenial active asupra SNC(vii) Optimizarea TARV n funcie de testul GDR din plasm (din LCR dac V >50c/mL) Se ia n considerare includerea medicamentelor potenial active asupra SNC(vii)

Se repet cele 3 ntrebri dup 6 luni Dac V n LCR >50 c/ ml se ia n considerare repetarea dup 3-6 luni

Se repet cele 3 ntrebri dup 6 luni Dac V n LCR >50 c/ ml se ia n considerare repetarea dup 3-6 luni

Se repet cele 3 ntrebri dup 6 luni Se repet LCR dup 3-6 luni

Se repet cele 3 ntrebri dup 6 luni

Ghidul EACS

/ 48

Abrevieri
DNA = deteriorare neurocognitiv asimptomatic GDR=testul de rezisten genotipic la medicamente HAD=demen asociat cu HIV HAND=tulburare neurocognitiv asociat cu HIV IADL=Activiti instrumentale ale vieii zilnice IRM = imagistic prin rezonan magnetic LCR= lichid cefalorahidian MND=tulburare neurocognitiv uoar NP=neuropsihologic

Factori majori de interferen 1. Afeciuni psihiatrice severe 2. Abuz de substane psihotrope 3. Abuz de alcool 4. Sechele ale unor infecii oportuniste ale SNC (IO-SNC) sau ale altor boli neurologice 5. IO-SNC curente sau alte boli neurologice 3 ntrebri (ref. Simioni et al., AIDS 2009) 1. Avei pierderi frecvente de memorie (de exemplu uitai anumite evenimente speciale, chiar i cele mai recente, ntlniri etc.)? 2. Simii c suntei mai ncet cnd raionai, plnuii activiti, sau rezolvai probleme? 3. Avei dificulti de meninere a ateniei (de exemplu n cadrul unei conversaii, cnd citii o carte sau cnd v uitai la un film)? Pentru fiecare ntrebare, pacientul poate rspunde: a) niciodat, b) aproape niciodat, sau c) da, absolut Se consider c pacienii au rezultate "anormale" cnd rspund "da, absolut" la cel puin o ntrebare. Examinarea NP va include testele care exploreaz urmtoarele domenii cognitive: fluen, funcii executive, viteza procesrii informaiilor, atenia/memoria de lucru, nvarea verbal i vizual, memoria verbal i vizual, abiliti motorii (ref. Antinori et al., Neurology 2007). IRM cerebral i examinarea LCR Acestea sunt necesare pentru excluderea suplimentar a altor patologii i pentru a caracteriza mai bine HAND, prin includerea evalurilor concentraiilor ARN HIV n LCR i, cnd este adecvat, prin demonstrarea rezistenei genotipice la medicament (GDR) att n probe de plasm ct i de LCR.

ii

Definiii HAD i MND (ref. Antinori et al., Neurology 2007). - HAD este definit n prezena unei 1) deteriorri marcate, dobndite, a funciilor cognitive, care implic cel puin 2 domenii cognitive, aa cum este documentat prin performare cel puin sub 2 deviaii standard (DS) fa de media normelor corespunztoare pentru vrst i educaie la testele NP; 2)interferene marcate cu activitile zilnice; 3)nicio dovad a unei alte cauze preexistente de demen - MND este definit n prezena unei 1) deteriorri dobndite a funciilor cognitive, care implic cel puin 2 domenii cognitive, aa cum este documentat prin performarea sub cel puin 1 deviaie standard (DS) fa de media normelor corespunztoare pentru vrst i educaie la testele NP; 2) interferene uoare icu activitile zilnice; 3) nicio dovad a unei alte cauze preexistente de MND Dac GDR n LCR i/sau plasm nu este disponibil, se pstreaz alicote pentru o posibil testare ulterioar Definiia medicamentelor "potenial active" asupra SNC Medicamente ARV care au demonstrat penetrare clar n LCR n studiile pe populaii sntoase infectate cu HIV (concentraie peste IC90 la peste > 90 % dintre pacienii examinai) sau cu eficacitate demonstrat pe termen scurt (3-6 luni) asupra funciei cognitive sau scderea ncrcturii virale n LCR cnd au fost evaluate ca monoterapie sau n studii controlate publicate n jurnale cu comitet de revizori. - Medicamente cu penetrare clar, demonstrat n LCR: - INRT: ZDV, ABC - INNRT: EFV, NVP - IP potenai: IND/r, LPV/r, DRV/r - Alte clase: MAR - Medicamente cu "eficacitate dovedit: - INRT: ZDV, d4T, ABC - IP potenai: LPV/r

vi vii

iii

iv

Ghidul EACS

/ 49

hepatitei cronice B i C la adulii coinfectai cu HIV

Aceste Euro-ghiduri se bazeaz: pe concluziile primei Conferine Europene de Consens asupra tratamentului hepatitelor cronice B i C la pacienii coinfectai cu HIV (J Hepatol 2005; 42:615-624), pe recomandrile revizuite ale Consiliului Internaional de VHC-HIV (Soriano V, Puoti M, Sulkowski M, Cargnel A, Benhamou Y, Peters M, Mauss S, Bru N, Hatzakis A, Pol S, Rockstroh J: Care of patients coinfected with HIV and hepatitis C virus. AIDS 2007; 21:1073-1089),

Partea a IV-a Managementul clinic i tratamentul

pe recomandrile anterioare ale consiliului pentru hepatite al Societii Clinice Europene de SIDA (JK Rockstroh, S Bhagani, Y Benhamou, R Bruno, S Mauss, L Peters, M Puoti, V Soriano i C Tural) i ale Consiliului Director al EACS: Ghidurile Societii Clinice Europene de SIDA (EACS) privind managementul clinic i tratamentul hepatitelor cronice B i C la pacienii aduli coinfectai cu HIV. HIV Medicine 2008; 9, 8288) Versiunea site-ului web din 2011, revizuit O discuie cu comitetul pentru coinfecii.

Recomandri generale pentru pacienii cu infecie concomitent cu HIVihepatit

SCREENING
1. Toi pacienii cu infecie HIV ar trebui evaluai pentru hepatita C n momentul diagnosticului i apoi anual. Pentru screening-ul pentru VHC la pacienii infectai cu HIV ar trebui utilizat testarea pentru anticorpi anti-VHC. Un rezultat pozitiv trebuie urmat de evaluarea prezenei ARNVHC i genotipul trebuie de asemenea determinat. Pacienii cu factori de risc (utilizatori de droguri intravenoase, sex cu traumatisme ale mucoasei, sex anal neprotejat curent, infecii cu transmitere sexual recente) cu creteri inexplicabile ale transaminazelor hepatice i un test pentru anticorpii anti-VHC negativ ar trebui s testai pentru ARN-VHC pentru detecia precoce a unei infecii recente. 2. Pacienilor cu infecie HIV ar trebui testai pentru hepatita A i B. Pacienilor cu anti-HBc pozitiv i AgHBs negativ, n special cei cu enzime hepatice cu valori crescute, ar trebui s li se determine ADN-VHB n plus fa de AgHBs, pentru a se putea exclude o infecie cu VHB ocult. 3. Toi pacienii cu AgHBs pozitiv ar trebui testai pentru anticorpii anti hepatit delta. 4. Pacienilor cu ciroz hepatic ar trebui s li se fac screeningul alfa-fetoproteinei serice i ecografie hepatic la interval de 6 luni n vederea depistrii carcinomului hepatocelular. Screeningul de rutin este de asemenea recomandat pentru varice esofagiene, n special la momentul diagnosticului, n cazul n care exist dovezi de hipertensiune portal i ulterior la intervale de 2 ani, dac nu sunt prezente iniial. Pentru pacienii fr ciroz infectai concomitent cu VHB, screeningul ecografic la 6 luni n vederea depistrii CHC poate fi recomandat la pacienii africani cu vrsta de peste 20 ani, pacienilor asiatici cu vrsta peste 40 ani, pacienilor cu antecedente familiale de CHC i pacienilor cu concentraii crescute ale ADN VHB (>200 000 UI/l).

VACCINARE
5. Pacienii fr anticorpi de tip IgG pentru VHA i anti-HBs ar trebui s primeasc vaccinuri pentru cele dou virusuri, n vederea prevenirii infeciei, indiferent de numrul de CD4. Rspunsul la vaccinare este influenat de numrul de CD4 i de nivelul ARN-HIV. La pacienii cu CD4 sczut (<200/l) i replicare HIV activ ar trebui iniiat HAART nainte de vaccinare. Din cauza lipsei datelor privind impactul imunizrii la pacienii cu Ac anti-HBc izolai ( cu profil Ag HBS negativ, anti-HBc pozitiv i anti-HBs negativ), n prezent nu se recomand vaccinarea la aceast populaie. Acest ghid ar putea fi revizuit n cazul n care sunt disponibile mai multe date din studiile clinice curente. n toate cazurile ar trebui exclus infecia ocult cu VHB (AgHBs negativ i ADN-VHB pozitiv). 6. La persoanele cu infecie HIV vaccinate pentru VHB, care prezint rspuns ineficient (anti-HBs < 10 UI/l) ar trebui luat n considerare revaccinarea. Doza dubl (40g) la 3-4 momente temporale (lunile 0, 1, 6 i 12) poate determina ameliorarea ratei de rspuns la vaccinarea VHB. Pacienii fr seroconversie dup vaccinarea anti hepatit B rmn la risc pentru infecia cu VHB si ar trebui monitorizai anual pentru markeri serologici de infecie cu VHB.

Ghidul EACS

/ 50

TARV
7. Pacienii cu infecie concomitent cu VHB i/sau VHC prezint beneficii n cazul iniierii precoce a TARV deoarece progresia fibrozei hepatice este redus prin reconstituirea imun i supresia ARN HIV. Ca urmare, iniierea TARV cu un regim ce include TDF este recomandat la toi pacienii infectai concomitent cu VHB care necesit de tratament anti-HBV indiferent de numrul celulelor CD4 i la toi pacienii cu AgHBs pozitiv cu mai puin de 500 celule CD4, indiferent de statusul bolii HVB, pentru a preveni tranziia la o form mai activ a infeciei cu VHB din cauza supresiei imunitare. 8. La pacienii cu hepatit cronic C, iniierea TARV este recomandat cnd numrul CD4 scade sub 500/l. Oprirea TARV a fost asociat cu un risc crescut de boli definitorii SIDA i non-SIDA; ntr-adevr, riscul bolilor non-SIDA a fost mai mare n special la pacienii cu coinfecie cu virusuri hepatitice. Oprirea regimului TARV care conine medicamente anti-HBV trebuie evitat la pacienii cu coinfecie HIV/VHB din cauza riscului acutizrilor severe ale hepatitei i decompensrii datorate reactivrii hepatitei cu VHB.

PREVENIRE/SUPORT
13. Pacienilor consumatori de alcool etilic trebuie s li se acorde suport psihiatric, psihologic, social i medical pentru renunarea la consum. 14. La pacienii cu consum activ de droguri trebuie ncurajat administrarea terapiei de substituie (terapia de substituie opioid) ca o etap ctre abstinen. Ajutorul acordat (de ex. prin programele de schimb ac-sering) reduce riscul de reinfectare, inclusiv transmiterea parenteral de virusuri (strategia de reducere a prejudiciului). 15. Deoarece VHB i HIV i ocazional VHC sunt transmise pe cale sexual, este necesar consilierea adecvat, inclusiv pentru folosirea prezervativelor. Trebuie furnizate informaii privind practicile sexuale care implic traumatisme ale mucoasei i care sunt asociate cu un risc crescut de contact cu sngele i discutate metodele de reducere a riscurilor.

Virusul Delta
16. La pacienii cu coinfecie cu virus Delta i fibroz hepatic semnificativ (F2) ar putea fi luat n considerare tratamentul pe termen lung (>18 luni) cu interferon pegylat, n asociere cu TARV pe baz de TDF. Din cauza activitii sale anti-VHB, TDF ar trebui adugat la interferonul pegylat pentru a reduce ncrcarea VHB-ADN. Eficacitatea tratamentului trebuie monitorizat prin: Determinarea ADN-VHB i a ARN-VHD, cnd este disponibil, urmrirea parametrilor biochimici i estimrile fibrozei hepatice. Pacienilor cu Ac anti-VHC i ARN-VHC detectabil trebuie s li se administreze tratament pentru a induce un rspuns virologic susinut n cea ce privete infecia concomitent cu VHC. Persistena ARN-VHD nedetectabil n absena tratamentului i seroconversia anti-HBs sunt obiectivele ideale ale tratamentului antiviral pentru hepatita delta, chiar dac acestea se pot obine numai la un numr mic de pacieni. Remisia histologic a bolii hepatice este un obiectiv mai puin ambiios dar mai uor de realizat. La pacienii cu infecie cu virus delta i BHST sau CHC, transplantul hepatic reprezint un deziderat, innd cont n mod special de absena infeciei concomitente active cu VHC. Transplantul vindec infecia cu VHB i cu virus delta.

BOAL HEPATIC N STADIU TERMINAL (BHST):

9. Pacienii HIV-pozitivi necesit aceleai msuri terapeutice pentru varice esofagiene, sindrom hepatorenal, encefalopatie hepatic sau ascit ca i pacienii HIV-negativi. 10. La pacienii cu coinfecie HIV care sufer de BHST se va asigura o atenie deosebit n managementul insuficienei hepatice. n afara consideraiilor privind tratamentul HVB sau HVC, este posibil s fie necesar ajustarea dozei unor medicamente antiretrovirale metabolizate de ctre ficat iar n unele cazuri ar putea fi recomandat monitorizarea terapeutic a medicamentelor respective. Este preferabil ca anumite medicamente antiretrovirale cu risc crescut de hepatotoxicitate, cum sunt tipranavir sau nevirapin, s nu fie utilizate la aceast populaie special de pacieni. La pacienii cu BHST poate aprea o expunere crescut la efavirenz, ceea ce duce la creterea riscului de toxicitate a SNC. Cu toate acestea, este important de subliniat c iniierea TARV la pacienii cirotici mbuntete n general supravieuirea general i este, prin urmare, intens recomandat la aceti pacieni cnd este indicat. 11. Clearance-ul creatininei prin utilizarea estimrii Cockcroft Gault n cazul cirozei hepatice avansate sau decompensate supraestimeaz rata de filtrare glomerular i se recomand utilizarea mediei aritmetice a valorilor ureei i clearance-ului creatininei. Cnd acestea nu sunt accesibile, ar trebui preferate formulele MDRD i CKD-EPI. 12. Pacienii cu CHC sau scor MELD > 15* (model pentru BHST), numr de celule CD4 > 100/l i opiuni pentru TARV eficace i durabil trebuie evaluai n vederea efecturii transplantului hepatic (transplant hepatic ortotopic, OLTX). Rezultatele OLTX la pacienii coinfectai cu HIV/ VHB sunt deosebit de promitoare, n timp ce supravieuirea post-transplant la pacienii coninfectai cu HIV/VHB a fost, ntr-o anumit msur, mai redus dect la pacienii monoinfectai cu VHC, n principal din cauza evoluiei complicate a reinfeciei cu VHC dup transplant.

* Calculul MELD (Scor MELD = (0,957 * ln(Cr seric) + 0,378 *ln(Bilirubin seric) + 1,120 * ln(INR) + 0,643 ) * 10 (n caz de hemodializ, valoarea creatininei este stabilit automat la 4,0. Accesai www.mdcalc.com/ meld-score-model-for-end-stage-liver-disease-12-and-older)

Ghidul EACS

/ 51

Evaluarea indicaiilor de tratament pentru infecia cu VHB la persoane HIV-pozitive

AgHBs+ Ciroz ADN-HBV(i) ALAT Terapie da >2000 crescut nu <2000 normal Nu

Not: La pacienii cu fibroz hepatic semnificativ (F2-F3), tratamentul anti-HVB ar trebui luat n considerare chiar i atunci cnd ADN-HVB seric este sub 2000UI/ml i enzimele hepatice nu au valori crescute.

i UI/ml

Ghidul EACS

/ 52

Tratamentul infeciei cronice cu VHB la persoane HIV-pozitive

Co-infecie cu HIV/VHB

CD4 >500/l I Fr indicaie de TARV

CD4 <500/l sau infecie HIV simptomatic sau ciroz(i) Tratament anterior cu lamivudin Fr tratament anterior cu lamivudin

Cu indicaie de evaluare radiologic pentru VHB(ii) a) Iniiere TARV precoce, incluznd TDF + FTC/3TC(iii,iv) b) Peg-IFN(iii) n caz de genotip A, valori crescute ale ALAT, valori sczute ale ADN HVB

Fr indicaie de evaluare radiologic pentru VHB(ii)

Se va monitoriza cu atenie

Adugare sau substituie a unui INRT cu TDF(iv), ca parte a TARV

TARV incluznd TDF(iv),+3TC(iv) sau FTC (iv)

i Pacienii cu ciroz trebuie investigai pentru varice, monitorizai regulat pentru carcinomul hepatocelular i evaluai precoce pentru un eventual transplant. Pacienii cu ciroz hepatic i valori sczute ale CD4 necesit supraveghere atent n primele luni dup iniierea HAART pentru a nu se trece cu vederea un sindrom de reconstituire imun i astfel o eventual decompensare hepatic consecutiv unor creteri ale transaminazelor. ii Vezi figura de la pag. 52 pentru evaluarea indicaiei de evaluare radiologic a infeciei cu VHB. Unii experi recomand ferm ca orice pacient infectat cu VHB care are indicaie de TARV s primeasc TDF + 3TC sau FTC dac nu are antecedente de intoleran la TDF, n special pacienii cu infecie concomitent cu HIV/VHB cu fibroz hepatic avansat (F3/F4). Administrarea TDF trebuie adaptat la clearance-ul creatininei dac este necesar. La pacienii fr tratament anterior cu lamivudin i contraindicaii stricte privind utilizarea TDF, se poate utiliza entecavir, cu condiia ca pacienii s aib TARV optim. iii Pacienii asiatici fr tratament antiretroviral anterior i cu Ag HBe+, infectai concomitent cu HIV, la care s-a iniiat TARV cu TDF sau TDF+FTC au avut rate neateptate de seroconversie a HBe (i chiar HBs), ntrind recomandarea pentru TARV iniiat precoce. Dac un pacient nu dorete s nceap TARV precoce, adefovirul i telbivudina pot fi utilizate ca i alternativ pentru a controla infecia cu VHB. Pn n prezent nu s-au raportat dovezi privind activitatea antiHIV a telbivudinei. La pacienii cu VHB de genotip A, valori crescute ale ALAT i valori sczute ale ADN-VHB, Peg-IFN ar putea fi utilizat pentru o durat total de 48 sptmni. Nu s-a dovedit c adugarea regimului terapeutic anti-HVB pe baz de INRT determin creterea eficacitii PEG-IFN, dar sunt ateptate rezultatele noilor studii clinice. Datele recente obinute la pacienii monoinfectai cu VHB sugereaz c determinarea cantitativ a AgHBs la pacienii cu hepatit B cronic i Ag Hbe negativ, tratai cu PEG-INF, poate facilita identificarea acelora care au o probabilitate mare de a fi vindecai prin aceast terapie i optimizarea strategiilor de tratament. Pn n prezent, acest lucru nu

este valabil pentru strategiile terapeutice pe baz de INRT, din cauza ratei foarte sczute de serconversie HBs n acest caz. Durata optim a tratamentului pentru analogii nucleoz(t)idici cu activitate anti-VHB nu a fost nc stabilit, iar experii recomand terapia pe toat durata vieii dac analogii nucleoz(t)idici anti-VHB sunt administrai ca parte a TARV. La pacienii care nu necesit TARV i care primesc tratament cu telbivudin +/- adefovir, sau la aceia care primesc TARV n care este nevoie de schimbarea tratamentului de fond cu INRT, terapia anti-VHB poate fi oprit cu precauie la pacienii cu AgHBe+ la care s-a obinut seroconversia HBe pentru cel puin 6 luni sau la cei cu AgHBe-, dup confirmarea seroconversiei HBs. La pacienii cu ciroz hepatic, nu este recomandat oprirea tratamentului anti-VHB pentru a se evita decompensarea hepatic prin creterea enzimelor hepatice. iv n unele cazuri de intoleran la TDF (de ex. afeciuni renale), se poate recomanda TDF n doze adaptate clearence-ului renal, n combinaie cu TARV eficient. Dac TDF este strict contraindicat, se poate ncerca administrarea entecavir + adefovir. Cu toate acestea, eficacitatea i toxicitatea renal trebuie monitorizate ndeaproape, din cauza toxicitii renale dovedite a adefovir. La pacienii fr expunere precedent la lamivudin, entecavir se poate utiliza n monoterapie. Substituia INRT ar trebui realizat doar dac este fezabil i adecvat din punct de vedere al meninerii supresiei HIV. Schimbarea unui regim bazat pe tenofovir cu unul cu barier genetic mai sczut, de ex. FTC/3TC ar trebui fcut cu precauie, n special la pacienii cu ciroz tratai n prealabil cu lamivudin deoarece este posibil o cretere a viremiei din cauza prezenei de mutaii arhivate YMDD. Acest fenomen a fost descris i la pacienii cu rezisten anterioar a VHB la 3TC crora li s-a schimbat tratamentul cu TDF cu cel cu entecavir. Adugarea entecavirului la TDF la pacienii cu replicare a VHB persistent, sczut nu s-a dovedit a fi eficient din punct de vedere statistic i ca urmare ar trebui evitat. Sunt ateptate rezultatele studiilor clinice.

Ghidul EACS

/ 53

Recomandri de tratament pentru hepatita C n coinfecia cu HIV

1. Tratamentul pentru HVC ofer posibilitatea eradicrii VHC pe o perioad de timp determinat. Acest aspect prezint avantaje ulterioare pentru managementul pacienilor cu HIV i fiecare pacient ar trebui s beneficieze de tratament atunci cnd beneficiile acestuia depesc riscurile. Acest aspect trebuie avut n vedere i n contextul n care progresia fibrozei este mai rapid n infecia concomitent cu HIV/VHC i n care rezultatul tratamentului cu antivirale cu aciune direct (AAD) pentru VHC este mai bun la aceti pacieni. 2. Informaiile despre stadializarea fibrozei hepatice sunt importante pentru luarea deciziilor terapeutice la pacienii cu infecii concomitente. Totui, biopsia hepatic nu mai este obligatorie pentru a lua n considerare tratamentul infeciei cronice cu VHC. Terapia curent este recomandat n special la pacienii cu anse mari de a avea un rspuns virusologic susinut (RVS) cum sunt cei cu genotipurile 2 sau 3 sau pacienii cu genotipul 1 sau pacienii cu genotipul IL28-CC sau GT 1 cu recderi anterioare sub terapie dual, care pot fi retratai acum cu terapie tripl(i). 3. Pe baza a 4 variabile iniiale (ARN-VHC seric, genotipul HVC, stadializarea fibrozei hepatice prin utilizarea elastometriei i genotiparea IL28B*), recent a fost creat indicele Prometheus i acesta poate fi utilizat opional pentru calcularea riscului de apariie a RSV utiliznd terapia cu ribavirin-Peg-IFN la pacienii cu HIV infectai concomitent cu VHC. Este disponibil n mod gratuit pe website (www.fundacionies.com/prometheusindex.php). 4. Rezistena la insulin (care poate fi determinat cu ajutorul modelului homeostazic de stabilire a rezistenei la insulin HOMA IR), a fost n mod repetat identificat drept factor de prognostic negativ pentru atingerea RVS. 5. n cazul n care exist posibilitatea efecturii unei biopsii hepatice sau FibroScan care s demonstreze absena fibrozei sau un grad minim de fibroz (F0-1), indiferent de genotipul VHC, se poate amna tratamentul. Acest lucru este de asemenea valabil pentru pacienii cu posibiliti sczute de RVS n condiiile terapeutice curente, pentru care opiunile de tratament vor deveni disponibile n urmtorii ani. Acest lucru este de asemenea relevant la pacienii cu infecie cu genotip de tip 1 care ar putea fi tratai cu terapia pe baz de AAD dar la care se anticipeaz probleme legate de aderen, caz n care ar fi recomandabil amnarea tratamentului HVC pn cnd acesta este mai uor de administrat iar AAD mai bine tolerate devin disponibile (a se vedea figura 1 la pag. 57). n aceste cazuri, evaluarea fibrozei trebuie efectuat periodic, pentru a monitoriza evoluia fibrozei. 6. Combinaia de Peg-IFN-alfa i ribavirin (RBV) rmne tratamentul de elecie pentru infecia cu VHC de genotip 2, 3 sau 4. Doza standard de Peg-IFN 2a este de 180 g o dat pe sptmn, i pentru Peg-IFN 2b de 1,5 g/kgc o dat pe sptmn. Doza iniial de RBV este de 1000 mg (pentru greutate < 75kg) - 1200 mg (pentru greutate > 75kg), administrat zilnic (n dou prize) i este recomandat pentru toate genotipurile de VHC, n prezena infeciei cu HIV. Modelul de tratament pentru terapia dual este prezentat n figura de la pag. 58). 7. Cu primele studii pilot la subieci cu coinfecie HIV/HVC care demonstreaz rate semnificativ mai mari ale SVR12 cu terapie tripl comparativ cu terapia dubl, tratamentul anti-HCV pe baz de inhibitori de proteaz, fie cu boceprevir, fie cu telaprevir, reprezint n prezent noul tratament standard n infecia cu VHC de genotip 1 la persoane cu infecie HIV, n cazul n care aceasta este disponibil. Telaprevir se adaug la tratamentul standard cu Peg-IFN/RBV timp de 12 sptmni cu doz de 750mg la interval de 8 ore. n cazul rspunsului adecvat la tratament n sptmna 4 ( ARN VHC <1000 UI/ml), telaprevir trebuie continuat pn n sptmna 12 (vezi figura de la pag.59). Dac ARN VHC este nc <1000 UI/ml n sptmna 12, tratamentul combinat cu PegIFN/RBV trebuie continuat pn n sptmna 24. Dac ARN-VHC nu este detectabil n sptmna 24, tratamentul combinat cu Peg-IFN/RBV trebuie continuat timp de alte 24 sptmni, rezultnd o durat total de tratament de 48 sptmni. Din cauza interaciunilor medicamentoase, telaprevir poate fi combinat n mod curent n condiii de siguran, numai cu atazanavir, raltegravir, rilpivirin, etravirin sau efavirenz (cu EFV, dozele de telaprevir trebuie crescute pn la 1125 mg la interval de 8 ore) n asociere cu tenofovir sau abacavir i FTC sau 3TC (v rugm s verificai de asemenea www.hepdruginteractions.com). Boceprevir poate fi adugat la Peg-IFN/RBV dup o perioad de iniiere de 4 sptmni cu terapie dual cu Peg-IFN/RBV. n acest caz, regulile privind inutilitatea tratamentului se refer la faptul c, n cazul unor valori ARN - VHC > 100 copii/ml n sptmna 12 sau ARN-VHC detectabil n sptmna 24, ntreaga terapie anti-HVC trebuie ntrerupt i considerat ca fiind fr rspuns i cu risc crescut pentru selecia cazurilor de rezisten la boceprevir. Durata total a tratamentului anti-HVC pe baz de boceprevir este de 48 sptmni. Cu toate c duratele mai scurte de tratament n cazul terapiei triple s-au demonstrat a fi foarte eficiente la pacienii monoinfectai cu VHC cu rspuns virusologic rapid, aceste date nu sunt disponibile n prezent pentru subiecii coinfectai cu HIV/VHC. Din cauza interaciunilor medicamentoase. boceprevir poate fi combinat n prezent, n condiii de siguran, numai cu altegravir sau etravirin n asociere cu tenofovir sau abacavir i FTC sau 3TC. Agenia European a Medicamentului (EMA) a sugerat, de asemenea, s se ia n considerare boceprevir n combinaie cu atazanavir boostat (potenat) la pacieni fr eec anterior al tratamentului HIV i fr rezisten la medicament, cu supresia HIV-ARN la nceputul terapiei anti-HVC, deoarece expunerea la boceprevir nu este influenat de ctre atanazavir boostat administrat
/ 54

i Un polimorfism genetic n apropierea genei IL28B, ncorpornd interferon-lambda-3 (IFN-lambda-3), a fost recent asociat cu o modificare de aproximativ dou ori a rspunsului la tratamentul cu PegIFN-ribavirin. Deoarece genotipul CC care duce la un rspuns mai bun este semnificativ mai frecvent la populaia european comparativ cu cea african, acest polimorfism genetic explic, de asemenea, aproximativ jumtate din diferenele legate de ratele de rspuns ntre pacienii afroamericani i cei de origine european.

Ghidul EACS

concomitent, n timp ce ASC a atazanavirului a sczut semnificativ, dar concentraiile minime s-au meninut la valori mai mari dect CI90 recomandate la toi pacienii. Avnd n vedere aspectele terapeutice complexe, n special interaciunile medicamentoase, includerea n studiile clinice ar trebui preferat i se recomand insistent monitorizarea ndeaproape a pacienilor tratai n afara studiilor clinice. 8. Administrarea noilor IP anti-HVC se asociaz cu unele efecte toxice suplimentare, n special cu frecvene mai mari ale cazurilor de anemie pentru ambele medicamente, erupie cutanat i prurit anal pentru telaprevir i disgeuzie pentru boceprevir. Prin urmare, tratamentul anemiei este foarte important i necesit monitorizarea mai frecvent a concentraiilor de hemoglobin n timpul primelor sptmni de tratament anti-HVC. Att scderea precoce a dozei de ribavirin ct i utilizarea EPO s-au demonstrat a fi eficace n tratamentul anemiei, chiar dac nu au redus ratele RVS. Datele provenite de la subiecii cu monoinfecie i ciroz sugereaz frecvene chiar mai mari de anemie i, n mod evident, la aceti pacieni este necesar determinarea valorilor hemoglobinei la intervale de cel puin 2 sptmni dup nceperea terapiei anti-HVC. n plus, trebuie efectuat supravegherea atent n cazul complicaiilor infecioase severe i decompensrii hepatice, observate la 3-8% din pacienii cu monoinfecie i ciroz crora li s-a administrat tripl terapie n cadrul unui studiu observaional, n care acestea au provocat o rat a mortalitii de peste 1%. Lipsesc nc date referitoare la pacienii coinfectai cu HIV/VHC. 9. Obiectivul terapeutic principal este rspunsul virusologic susinut, definit prin nivelul seric al ARN VHC, evaluat prin teste moleculare sensibile, nedetectabil la 24 sptmni dup finalizarea terapiei. Reperele temporale precoce dup completarea tratamentului, cum ar fi RVS12, trebuie nc s fie examinate la pacienii coinfectai cu HIV-VHC. 10. Dac hepatita cronic C este detectat precoce n cursul infeciei HIV (nainte de a fi necesar iniierea TARV), se recomand tratamentul pentru HVC cronic. Pentru pacienii cu numr de celule CD4 <500/l se recomand iniierea precoce a TARV pentru a optimiza rezultatul tratamentului anti-HVC. Dac totui un pacient cu infecie concomitent are imunodepresie sever (valoarea CD4 < 350 celule/l), ar trebui utilizat TARV pentru creterea numrului celulelor CD4, nainte de a ncepe tratamentul anti-HVC. Pacienii cu procent relativ al CD4 >25% au anse mai mari de a avea RVS comparativ cu cei cu procent mai sczut de CD4.

11. Dac nu se obine un rspuns virusologic precoce (de reducere cu cel puin 2 log10 a ARN-VHC n a 12-a sptmn de tratament, n comparaie cu valoarea de referin), cnd se efectueaz tratamentul infeciilor cu genotip 2, 3 sau 4 (sau cu genotip 1 cnd nu sunt disponibile AAD), tratamentul trebuie oprit (vezi figura de la pag. 58). Se aplic reguli diferite privind oprirea tratamentului cnd se administreaz AAD, iar acestea sunt sumarizate la pct. 4. 12. n timpul tratamentului cu Peg- IFN plus ribavirin, ddI este contraindicat la pacienii cu ciroz i ar trebui evitat la pacienii cu afectare hepatic mai puin sever. D4T i ZDV ar trebui de asemenea evitate dac acest lucru este posibil. ABC poate fi utilizat n condiii de siguran mpreun cu tratamentul anti-HCV concomitent dac se administreaz doze adecvate de ribavirin (greutate adaptat, vezi pct. 4). 13. Identificarea pacienilor cu hepatit acut C este important deoarece tratamentul fazei acute duce la rate mai mari ale RVS comparativ cu tratamentul infeciei cronice cu VHC. La pacienii cu infecie acut cu VHC, ARN-HCV trebuie msurat la prezentarea iniial i dup 4 sptmni. Tratamentul trebuie oferit pacienilor care nu prezint o scdere de 2 log10 a ARN-VHC la 4 sptmni, comparativ cu valorile iniiale ale ARN-VHC i la pacienii cu valori persistente ale ARN-VHC la 12 sptmni de la diagnosticul HVC acute. Durata tratamentului trebuie s se bazeze pe rspunsul virusologic rapid (RVR) indiferent de genotip (vezi figura de la pag. 61). Pacienii la care nu se obine o scdere 2 log10 a valorii ARN-VHC n sptmna 12 trebuie s ntrerup tratamentul. Din pcate, rezultatele studiilor clinice prospective, randomizate privind tratamentul nu sunt disponibile pn n prezent pentru a permite o recomandare mai precis privind durata tratamentului sau rolul ribavirinei n tratamentul hepatitei acute C n acest moment. De asemenea, nu s-au efectuat nc studii cu AAD n contextul HVC acute. Prin urmare, avnd n vedere ratele mari de vindecare cu IFN/RBV n monoterapie n HVC acut, AAD nu sunt recomandate n mod curent, cu excepia cazului n care este vorba despre un pacient cu genotip 1 cu eec al rspunsului virusologic (n sptmna a 12-a, scdere <2log a ARN-VHC), o situaie n care intensificarea tratamentului poate fi discutat pentru fiecare caz n parte.

Ghidul EACS

/ 55

Proceduri diagnostice pentru hepatita C n coinfecia cu HIV

Diagnosticul hepatitei C Ac anti VHC (pozitivi la 1-5 luni dup infecie, rareori se pot pierde o dat cu imunosupresia) Valorile ARN-VHC (i) (importante n mod special pentru a prevedea rspunsul la tratament) Stadiul afectrii hepatice Stabilirea gradului de fibroz (de ex. FibroScan, biopsie hepatic, markeri serici de fibroz (ii)) Funcia de sintez a ficatului (de ex. coagulare, albumin, colinesteraza seric (CHE)) A se efectua ecografie la intervale de 6 luni la pacienii cirotici (gastroscopie dup diagnosticul de ciroz i apoi la intervale de 1-2 ani). naintea tratamentului anti-HCV Genotipare VHC i nivel seric al ARN-VHC IL28B Autoanticorpi (ANA, LKM1) (iii) TSH, autoanticorpi tiroidieni Monitorizarea tratamentului anti-HCV Hemogram cu formula leucocitar i determinarea enzimelor hepatice la fiecare 2-4 sptmni ARN-VHC la 4 sptmni (pentru evaluarea rspunsului virusologic rapid) i n sptmnile 12, 24, 48, (72 dac este necesar) i la 24 sptmni dup oprirea terapiei anti-HVC. Determinarea numrului de celule CD4 la interval de 12 sptmni Determinarea TSH la interval de 12 sptmni

i ncrctura viral sczut este definit valori mai mici de 400.000 500.000 UI/l cnd se folosete Peg-IFN+RBV Nu exist o formul standard de conversie a numrului de copii ARN-VHC/ml ln cantitatea raportat n UI/l. Factorul de conversie variaz ntre una i cinci copii de ARN-VHC per UI/ml. ii Markerii serici de fibroz includ APRI, FIB-4, acidul hialuronic, Fibrometer, Fibrotest, Forns, Hepascore i ali indici; recent, teste mai complexe cum sunt Fibrometer, Fibrotest i Hepascore au demonstrat c pot evalua cu mai mult acuratee fibroza hepatic dect testele biochimice simple cum ar fi APRI, FIB-4 sau Forns.

iii Pacienii cu anticorpi anti-LKM, ANA pozitivi cu un pattern omogen i cu anticorpi anti-LKM pozitivi ar trebui evaluai pentru eventualitatea unei hepatite autoimmune concomitente, n mod special dac ALAT este crescut pe perioada tratamentului.

Ghidul EACS

/ 56

Abordarea terapeutic a pacienilor coinfectai cu HIV/VHC noudiagnosticai, cu genotip 1*

Nou-diagnosticat, cronic infecie cu VHC genotip 1 Se efectueaz elastografie tranzitorie i/sau determinarea markerilor serici i/sau biopsie hepatic F0F1 (i) n general, tratamentul poate fi amnat. A se lua n considerare tratamentul cu Peg-IFN/RBV i un inhibitor de proteaze anti-HVC sau Peg-IFN/RBV n monoterapie n caz de ncrcare viral VHC sczut, genotip IL28B CC, absena rezistenei la insulin i numr crescut de celule CD4+. F2F3 (i) Tratament cu Peg-IFN/RBV i un inhibitor de proteaze anti-VHC. F4 (i)

Abordarea terapeutic a pacienilor coinfectai cu HIV-VHC genotip 1, nfuncie de stadiul fibrozei i rezultatul tratamentului anterior*
Neexpus anterior la tratament Fr rspuns la tratament

Cu recderi

F0F1

Decizie pentru fiecare caz n parte

Decizie pentru fiecare caz n parte/tripl terapie

Amnarea tratamentului

F2F3

Tripl terapie

Tripl terapie

Amnarea tratamentului (ii)

F4

Tripl terapie

Tripl terapie

Tripl terapie

* Adaptat dup: Ingiliz P, Rockstroh J. Liver International 2012;32(8):1194-9. i Scorul fibrozei Metavir: F0=fr fibroz; F1= fibroz portal, fr septuri; F2= fibroz portal, cu cteva septuri, F3=fibroz n punte, F4=ciroz. ii Se monitorizeaz anual stadiul fibrozei, de preferin prin dou metode stabilite. Se trateaz cu tripl terapie, n cazul progresiei rapide.

Ghidul EACS

/ 57

Durata optim propus pentru terapia dual anti-HVC la pacienii coinfectai VHC/HIV care nu sunt eligibili pentru tripl terapie, incluznd antivirale cu aciune direct mpotriva VHC
S4 S12 S24 tratament 24 sptmni (ii) tratament 48 sptmni tratament 48 sptmni tratament 72 sptmni S48 S72

G2/3 ARN-HCV neg G1(i)/4

G2/3

scdere>2
log10 a ARN-VHC ARN-VHC pozitiv

ARN-HCV neg G1/4

ARN-VHC pozitiv

Stop

<2 log10 a ARN-VHC

scdere

Stop

Definiii ale rspunsului terapeutic cu Peg-IFN i ribavirin

Timp Rspunsul virusologic rapid (RVR) Rspuns virusologic precoce (RVP) Rspuns virusologic tardiv (RVT) Rspuns nul (RN) Non-rspuns parial (NRP) Rspuns virusologic susinut (RVS) Creterea episodic a viremiei Recderi (RR) Sptmna 4 de tratament Sptmna 12 de tratament Sptmna 12 de tratament Sptmna 12 de tratament Sptmna 12 i sptmna 24 de tratament 24 sptmni post-tratament n orice moment n timpul tratamentului Sfritul tratamentului i n sptmna 24dup tratament ARN VHC Nedetectabil (<50 UI/ml) Nedetectabil (<50 UI/ml) scdere >2 log10 fa de momentul iniial dar nu nedetectabil scdere <2 log10 fa de momentul iniial scdere >2 log10 n sptmna 12 dar detectabil n sptmna 12 i 24 Nedetectabil (<50 UI/ml) Reapariia ARN VHC n orice moment n timpul tratamentului dup obinerea rspunsului virusologic Niveluri nedetectabile ale ARN VHC la sfritul tratamentului, detectabile pn n sptmna 24 dup tratament

Adaptat dup EASL HCV CPG 2011 (www.easl.eu/assets/application/files/d0df9f948c85a72_file.pdf - accesat 07/05/2011)

i Cnd nu exist acces la AAD disponibile sau exist posibiliti crescute de vindecare chiar i cu terapie dual (genotip IL28B favorabil, ncrcare viral VHC sczut i absena fibrozei avansate)

ii La pacienii cu ncrctur viral sczut la momentul iniial (<600.000 UI/ml) i fibroz hepatic minim.

Ghidul EACS

/ 58

Se utilizeaz boceprevir sau telaprevir la pacienii coinfectai cu HIV/VHC

0 Peg-IFN + RBV 4 12 24 48

Boceprevir (800mg x3/zi) + Peg-IFN + RBV

Dac 100 IU/ml, se ntrerupe complet terapia ARN VHC 0 4 Telaprevir (750mg x3/zi) + Peg-IFN + RBV Dac > 1000 IU/ml, se ntrerupe complet terapia ARN VHC 12

Dac este detectabil, se ntrerupe complet terapia

24 Peg-IFN + RBV

48

Dac este detectabil, se oprete tratamentul cu Peg-IFN/ RBV

Tratamentul trebuie oprit dac exist o crestere confirmat a ARN VHC cu 1log10, care urmeaz unei scderi n orice stadiu.

Ghidul EACS

/ 59

Clasificarea i interveniile terapeutice la pacienii coinfectai cu HIV i VHC de genotip 2, 3 sau 4, fr rspuns sau cu recderi la tratamente anterioare pe baz de interferon
CATEGORIE Tratament suboptimal SUBGRUP Program suboptimal Interferon (monoterapie sau cu ribavirin) Doz sczut de ribavirin Durata scurt a terapiei INTERVENIE SUGERAT Repetarea-tratamentului cu utilizarea terapiei combinate cu Peg-IFN i ribavirin n doze adaptate n funcie de greutate

Limitarea toxicitilor i aderenei Suport optim (ISRS, paracetamol/ AINS, sprijin pentru slabe aderen,utilizarea factorilor de cretere hematopoietic(i)) Tratament optim cu Recdere (ARN-VHC negativ la eec virusologic sfritul tratamentului) Pentru pacienii cu genotip de tip 1, ateptai i monitorizai n cazul fibrozei de grad sczut (F0/1) i progresie absent sau redus; n caz contrar repetai tratamentul cu tripl terapie. Pentru pacienii cu genotip 2, 3 sau 4 cu fibroz uoar, ateptai i monitorizai. n cazul progresiei rapide sau > fibroz moderat, repetai-tratamentul cu utilizarea terapiei combinate cu Peg-IFN i ribavirin n doze adaptate n funcie de greutate (se va lua n considerare durata mai mare a tratamentului).

Lipsa rspunsului (nu exist ARN- Pentru pacienii cu G1 cu fibroz F3/4 sau cei cu alte stadii VHC nedetectabil pe parcursul de fibroz i progresie rapid, se va lua n considerare tratamentului) tratamentul cu telaprevir sau boceprevir care conine tripla terapie La pacienii fr o scdere de 2 log a ARN HCV sau fr date legate de scderea ARN HCV la ciclul de tratament anterior, se recomanda tripla terapie dac exist o scdere de 1 log dup o faz de tratament iniial de 4 sptmni cu interferon pegilat i ribavirin. n celelalte cazuri, monitorizai cu atenie i ateptai pn cnd medicamentele antivirale noi sunt disponibile prin studii clinice sau sunt autorizate.

i n prezent, datele despre utilizarea factorilor de cretere hematopoietic n infecia concomitent cu HIV/VHC sunt limitate la o cretere a calitii vieii, dar fr eficien antiviral; tratamentul cu factori de cretere este mai mult o indicaie terapeutic n afara celor nregistrate oficial, n Europa.

Ghidul EACS

/ 60

Algoritm pentru managementul HVC acute la persoane infectate cu HIV

Prezentarea iniial a hepatitei acute C Determinri seriate ale ARN-VHC pn n sptmna 48 pentru confirmarea rezoluiei

Sptmna 4 Reducerea ARN-VHC

< 2 log10

2 log10

Sptmna 12 Nivelul ARN-VHC

Negativ

Tratament cu Peg-IFN + RBV Sptmna 4 Nivelul ARN-VHC

RVR

Pozitiv

Fr RVR

Tratament timp de 24 sptmni

Se ia n considerare tratamentul timp de 48 sptmni

Adaptat conform Comitetului de consens privind infecia cu hepatit C acut din cadrul Reelei Europene de Tratament al SIDA (European AIDS Treatment Network (NEAT) Acute Hepatitis C Infection Consensus Panel). Hepatita C acut la persoane infectate cu HIV: recomandrile conferinei de consens din cadrul Reelei europene de tratament al SIDA (European AIDS Treatment Network (NEAT). AIDS. 2011 Feb 20;25(4):399-409.

Ghidul EACS

/ 61

Anex
Ghidul EACS/

Cuprins
Intervenii privind stilul de viaI Interaciuni ntre medicamentele antidepresive i medicamentele antiretrovirale II Ajustarea dozelor de medicamente antivirale n cazul afectrii funciei renale III Indicaii i teste pentru tubulopatia renal proximal (TRP)V Recomandri privind dozele de medicamente antiretrovirale la pacieni cu insuficien hepaticVI Diagnosticul i managementul sindromului hepatorenal (SHRS)VIII Medicamente antimalarice i TARcIX Dependena i adicia de droguriX Managementul hiperlactatemiei i managementul acidozei lacticeXI Scala IADL (Activiti instrumentale ale vieii zilnice)XII Managementul pacienilor HIV-pozitivi cu ciroz hepatic XIV Referine XVI Conflicte de interese XVII

Anex Ghidul EACS

Intervenii privind stilul de via (i)

Renunarea la fumat Scurt declaraie lipsit de ambiguitate privind necesitatea de a renuna la fumat Dac pacientul nu dorete s ia n considerare acest lucru, ncercai s l motivai i s subliniai aspectele pozitive pe termen scurt (mai muli bani pentru lucruri mai bune, percepia mai bun a gustului alimentelor, un aspect mai sntos al pielii, mai puin dispnee) i beneficiile pe termen lung (prevenirea BPOC, BCI, accidentului vascular cerebral, cancerului pulmonar) Dac pacientul se gndete la acest lucru, ncercai s fixai o dat i s stabilii un sistem de recompensare. Se utilizeaz substituia nicotinei (plasture, gum de mestecat, spray), vareniclin sau bupropion (not: ambele medicamente pot provoca reacii adverse la nivelul sistemului nervos central, incluznd suicidul; bupropionul poate interaciona cu IP i INNRT n timpul fazei de sevraj, dac este necesar Luai n considerare trimiterea pacientului la clinici specializate de oprire a fumatului Se anticipeaz recderile, explicndu-le i considerndu-le ca parte a procesului de sevraj pn la abstinena final de nicotin Interveniile dietetice nu trebuie s interfereze cu cerinele dietetice necesare pentru absorbia adecvat a medicamentelor TARV. Se menine echilibrul ntre aportul caloric i consumul de energie Se limiteaz aportul de grsimi saturate, colesterol i carbohidrai rafinai Se reduce aportul total de grsimi la <30% i colesterolul alimentar la < 300 mg/zi Se subliniaz importana aportului de legume, fructe i cereale cu fibre Se subliniaz importana aportului de pete, a crnii de pasre (fr piele) i a crnii slabe Se va lua n considerare trimiterea ctre dietetician, un jurnal al mncrii i buturii timp de o sptmn pentru a descoperi "caloriile ascunse" Evitarea alimentaiei compulsive (dieta "yo-yo") La pacienii cu pierdere n greutate legat de infecia cu HIV i dislipidemie, se abordeaz mai nti pierderea n greutate i se ia n considerare trimiterea ctre dietetician Pacienii care sunt n mod evident supraponderali trebuie motivai s slbeasc. Nu sunt recomandate dietele prin nfometare (mecanisme de aprare imun potenial sczute). Trebuie abordat malnutriia n cazul n care se observ. Intervalul normal al IMC: 18,5-24,9; Supraponderal:: 25,0-29,9, Obezitate: >30,0kg/m2 Consumul de alcool trebuie restricionat la <20-40g/zi. n mod particular, pacienii cu hepatopatii, probleme legate de aderena la tratament, cretere inadecvat a numrului de celule T CD4, tumori, tuberculoz n antecedente, diaree sau alte stri asociate consumului crescut de alcool trebuie motivai pentru a reduce sau a renuna la consumul de alcool. Se promoveaz un stil de via activ pentru a preveni i trata obezitatea, hipertensiunea arterial i diabetul zaharat Se ncurajeaz activitatea fizic de nivel moderat, auto-direcionat (urcatul pe scri, mersul cu bicicleta sau pe jos la serviciu, ciclism, not, drumeii etc.) Se subliniaz importana activitii fizice moderate, regulate, mai curnd dect activitatea fizic intens Atingerea fitness-ului cardiovascular (de exemplu 30 minute de mers pe jos n pas vioi > 5 zile pe sptmn) Meninerea forei musculare i a flexibilitii articulaiilor

Consiliere dietetic

Promovarea activitii fizice

i Pe baza recomandrilor US Preventive Services Task Force (Grupul operativ privind serviciile de prevenie al SUA)

Anex Ghidul EACS

/I

Interaciuni ntre medicamentele antidepresive i medicamentele antiretrovirale

Medicamente care interacioneaz Sertralin EFV DRV FPV Paroxetin DRV RTV Venlafaxin Citalopram Mirtazapin RTV RTV IP

ARV

Efectul interaciunii ASC a sertralinei sczut cu 39% ASC a sertralinei sczut cu 49% ASC a paroxetinei sczut cu 50% ASC a paroxetinei sczut cu 40% poate crete concentraia paroxetinei poate crete concentraia venlafaxinei poate crete concentraia citalopramului poate crete concentraia mirtazapinei

Recomandare se crete/se scade treptat doza pn la obinerea efectului se crete/se scade treptat doza pn la obinerea efectului se crete/se scade treptat doza pn la obinerea efectului se crete/se scade treptat doza pn la obinerea efectului se crete/se scade treptat doza pn la obinerea efectului

Metabolizarea antidepresivelor (calea de metabolizare principal cu caractere aldine) Sertralin: CYP 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4 (inhibitor slab al CYP 2D6, 3A4); Paroxetin: CYP 2D6 (inhibitor al CYP 2D6); Venlafaxin: CYP 2D6, 3A4 (inhibitor slab al CYP 2D6); Citalopram: CYP 2C19, 2D6, 3A4 (inhibitor slab al CYP 2D6); Mirtazapin: CYP 2D6, 3A4, 1A2. Antidepresivele nu modific concentraiile IP i INNRT. Medicamentele antiretrovirale pot modifica concentraiile antidepresivelor conform celor prezentate n rezumat. Nu se anticipeaz interaciuni ntre antidepresive i raltegravir. Venlafaxina (i n msur mai mic mirtazapina) a fost asociat cu prelungirea intervalului QT. Acest lucru poate fi relevant pentru pacienii crora li se administreaz IP i/sau metadon i care necesit antidepresive.

Anex Ghidul EACS

/ II

Ajustarea dozelor de medicamente antivirale n cazul afectrii funciei renale

RFGe (i) (ml/min) 30-49 10-29 <10

Anex Ghidul EACS Hemodializ 200mg la interval de 24 ore 125mg la interval de 24 ore 200mg la interval de 48 ore Nu este recomandat 300mg la interval de 48 ore (300mg la interval de 72-96 ore, dac nu exist alternativ) 100mg la interval de 24 ore(iii) 200mg la interval de 72 ore 100mg la interval de 24 ore 150mg la interval de 24 ore 60kg 100mg/24 ore <60kg: 75mg/24 ore 200mg la interval de 96 ore Nu este recomandat (300mg la interval de 7 zile, dac nu exist alternativ) 50-25mg la interval de 24 ore(iii) 100mg la interval de 8 ore 15mg la interval de 24 ore 20mg la interval de 24 ore Nu este necesar ajustarea dozei 300mg la interval de 7 zile DD(iv) 200mg la interval de 96 ore 150mg la interval de 24 ore Nu este necesar ajustarea dozei 15mg la interval de 12 ore 20mg la interval de 12 ore 15mg la interval de 24 ore 20mg la interval de 24 ore 50-25mg la interval de 24 ore(iii) DD(iv) 100mg la interval de 8 ore 15mg la interval de 24 ore DD(iv) 20mg la interval de 24 ore DD(iv) Nu este necesar ajustarea dozei Nu este necesar ajustarea dozei Se utilizeaz medicamente individuale la interval de 48 ore Se utilizeaz medicamente individuale Nu este necesar ajustarea dozei Nu este necesar ajustarea dozei(v) Nu este necesar ajustarea dozei(v)

50

INRT

Didanozin EC(ii)

60kg

400mg la interval de 24 ore

<60kg

250mg la interval de 24 ore

Emtricitabin

200mg la interval de 24 ore

Tenofovir(vii)

300mg la interval de 24 ore

Lamivudin

300mg la interval de 24 ore

Zidovudin

300mg la interval de 12 ore

Stavudine <60kg

30mg la interval de 12 ore

Stavudine >60kg

40mg la interval de 12 ore

Abacavir

300mg la interval de 12 ore

Abacavir/lamivudin

Zidovudin/lamivudin

Zidovudin/lamivudin/ abacavir

Emtricitabin/tenofovir

la interval de 24 ore

INNRT:

Nevirapin

200mg la interval de 12 ore

Efavirenz

600mg la interval de 24 ore

Etravirin

200mg la interval de 12 ore

/ III

RFGe (i) (ml/min) 30-49 10-29 <10 Hemodializ

50

IP Nu este necesar ajustarea dozei(v) Nu este necesar ajustarea dozei(v) Nu este necesar ajustarea dozei(v) Nu este necesar ajustarea dozei(v) Nu este necesar ajustarea dozei(v) Nu este necesar ajustarea dozei(v)

Lopinavir/ritonavir

400/100mg la interval de 12 ore

Anex Ghidul EACS Nu este necesar ajustarea dozei(v) (doza DD (iv)) Nu este necesar ajustarea dozei dac RFGe <80 ml/min este necesar reducerea dozei(viii)
vi Asociate cu nefrotoxicitate, se va lua n considerare un IP alternativ n cazul BCR preexistente vii Asociate cu nefrotoxicitate, se va lua n considerare TARV alternativ n cazul BCR preexistente viii A se vedea rezumatul caracteristicilor produsului pentru recomandri specifice; se utiliza cu precauie dac RFGe <30ml/min

Darunavir/ritonavir

800/100mg la interval de 24 ore

Atazanavir/ritonavir

300/100mg la interval de 24 ore

Saquinavir/ritonavir

1000/100mg la interval de 12 ore

Fosamprenavir/ritonavir

700/100mg la interval de 12 ore

Tipranavir/ritonavir

500/200mg la interval de 12 ore

Alte ART

Raltegravir

400mg la interval de 12 ore

Maraviroc: administrat concomitent fr inhibitori ai CYP3A4(viii)

300mg la interval de 12 ore

Maraviroc: administrat concomitent cu inhibitori ai CYP3A4(viii)

/ IV

i RFGe: rata filtrrii glomerulare estimat, conform formulei MDRD prescurtat (modificarea dietei n afeciunile renale) ii Reducerea dozei n cazul asocierii cu TDF iii 150mg doz de ncrcare iv DD: dup dializ v Sunt disponibile date limitate la pacienii cu insuficien renal, analiza farmacocinetic sugereaz c nu este necesar ajustarea dozei

Indicaii i teste pentru tubulopatia renal proximal (TRP)

Indicaii privind testele pentru tubulopatia renal proximal scderea progresiv a RFGe(i) iRFGe <90 i nu exist o alt cauz i/sau hipofosfatemie confirmat(ii) i/sau cretere confirmat a PU/C(iii) insuficien renal chiar dac este stabil (RFG<60) Testele pentru tubulopatia renal proximal(iv), incluznd proteinurie tubular(v) fosfatemie i excreia urinar de fosfat(vi) glicemie i glicozurie bicarbonat seric i pH urinar(vii) concentraiile de acid uric serice i excreia acidului uric urinar(viii) potasemie i excreia potasiului urinar Luai n considerare oprirea administrrii tenofovir n caz de tubulopatie renal proximal confirmat fr nicio alt cauz

i RFGe: rata filtrrii glomerulare estimat, conform formulei MDRD prescurtat (modificarea dietei n afeciunile renale) ii Fosfat seric < 0,8 mmol/l, sau conform cu limitele locale; se va lua n considerare osteodistrofia renal secundar unei tubulopatii proximale, n special dac fosfataza alcalin are valori mai nalte dect la nceput: se vor determina 25(OH) vitamina D, PTH iii UP/C n sumarul de urin: raportul proteine urinare/creatinin n mg/ mmol, detecteaz proteine urinare totale, inclusiv proteine de origine glomerular sau tubular. Testul dispstick urinar detecteaz n principal albuminuria ca i marker de afectare glomerular i este inadecvat pentru a detecta afectarea tubular. iv Nu este sigur care test este cel mai bun n evidenierea toxicitii renale a tenofovirului. Tubulopatia proximal se caracterizeaz prin: proteinurie, hipofosfatemie, hipokaliemie, hipouricemie, acidoz renal, glicozurie cu valori normale ale glicemiei. Se pot asocia insuficien renal i poliurie Cel mai frecvent se observ numai unele dintre aceste anomalii

v Testele pentru proteinuria tubular includ proteina de legare a retinolului, 1- sau 2 - microglobulinuria, cistatina C, aminoaciduria vi Cuantificat ca excreia fracional de fosfat (FEPhos): (PO4(urin) / PO4(serum)) / (Creatinin(urin) / Creatinin(ser)) n sumarul de urin recoltat dimineaa n condiii jeun. Anormal >0,2 (>0,1 cu fosfat seric <0,8 mmol/l) vii Bicarbonat seric < 21 mmol/l i pH urinar > 5., sugereaz acidoz tubular renal viii Excreia fracional de acid uric (FEUricAcid): (Acid uric(urin) / Acid uric(ser) / (Creatinin(urin) / Creatinin(ser)) n sumarul de urin recoltat dimineaa n condiii jeun; anormal >0,1

Anex Ghidul EACS

/V

Recomandri privind dozele de medicamente antiretrovirale la pacieni cu insuficien hepatic

Inhibitori nucleozidici ai revers transcriptazei
Scorul Child-Pugh 56: 200mg de dou ori pe zi (se utilizeaz soluie oral) Child-Pugh Score >6: Contraindicat Didanozin Emtricitabin Lamivudin Stavudin Tenofovir Emtricitabin (FTC) + tenofovir (TDF) Zidovudin Contraindicat Dac se utilizeaz nu se ajusteaz doza Fr ajustarea dozei Fr ajustarea dozei Contraindicat Dac se utilizeaz nu se ajusteaz doza Fr ajustarea dozei Fr ajustarea dozei Se reduce doza cu 50% sau se dubleaz intervalul de timp dintre doze

Abacavir

Inhibitori non-nucleozidici ai revers transcriptazei

Delavirdin Efavirenz Efavirenz (EFV) + emtricitabin (FTC) + tenofovir (TDF) Etravirin Nevirapin Nu exist recomandri privind dozajul; se utilizeaz cu pruden la pacieni cu insuficien hepatic Nu exist recomandri privind dozajul; se utilizeaz cu pruden la pacieni cu insuficien hepatic Scorul Child-Pugh <10: fr ajustri ale dozei Scorul Child-Pugh >9: fr ajustri ale dozei Scorul Child-Pugh >6: contraindicat

Anex Ghidul EACS

/ VI

Inhibitori de proteaz
Scorul Child-Pugh 7-9: 300mg o dat pe zi Atazanavir Scorul Child-Pugh >9: nu este recomandat Potenarea cu RTV nu este recomandat la pacieni cu insuficien hepatic (scorul ChildPugh >7) Insuficien hepatic uoar pn la moderat; fr ajustarea dozei Insuficien hepatic sever: nu se recomand Numai pacienii fr tratament anterior cu IP: Scorul Child-Pugh 5-9: 700mg de dou ori pe zi Scorul Child-Pugh 10-15: 350mg de dou ori pe zi Fosamprenavir Pacieni cu tratament anterior cu PI: Scorul Child-Pugh 5-6: 700mg de dou ori pe zi + RTV 100mg o dat pe zi Scorul Child-Pugh 7-9: 450mg de dou ori pe zi + RTV 100mg o dat pe zi Scorul Child-Pugh 10-15: 300mg de dou ori pe zi + RTV 100mg o dat pe zi Indinavir Lopinavir/ritonavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Tipranavir Insuficien hepatic uoar pn la moderat 600mg la interval de 8 ore Nu exist recomandri privind dozajul; se utilizeaz cu precauie la pacieni cu insuficien hepatic Insuficien hepatic uoar: fr ajustarea dozei Insuficien hepatic moderat pn la sever: nu se recomand Se consult recomandrile pentru tratamentul primar cu IP Insuficien hepatic uoar pn la moderat: se utilizeaz cu precauie Insuficien hepatic sever: contraindicat Scorul Child-Pugh <7: se utilizeaz cu precauie Scorul Child-Pugh >6: contraindicat

Darunavir

Inhibitori de fuziune
Enfuvirtide Fr ajustarea dozei

Antagonist CCR5
Maraviroc Fr recomandri de dozaj Este probabil creterea concentraiilor la pacienii cu insuficien hepatic

Inhibitori de integraz
Raltegravir Insuficien hepatic uoar pn la moderat; fr ajustarea dozei Insuficien hepatic sever: fr recomandri

Not:

Disfuncia hepatic este o indicaie bun pentru monitorizarea terapeutic a medicamentelor (MTM) deoarece experiena clinic cu aceste ajustri ale dozelor este foarte limitat

Anex Ghidul EACS

/ VII

Diagnosticul i managementul sindromului hepatorenal (SHRS)

La pacienii cu ciroz i ascit i un nivel de creatinin >1,5mg/dl se ia n considerare SHR. Acesta este un diagnostic de excludere - naintea efecturii diagnosticului trebuie excluse i tratate urmtoarele: Sepsis (trebuie s se efectueze culturi multiple de la pacient) Depleie volemic (hemoragie, diaree, diurez crescut) Vasodilatatoare Insuficien renal organic (sediment urinar, ecografie renal) Administrarea diureticelor trebuie ntrerupt i volumul intravascular trebuie mrit n cazul administrrii i.v. de albumin Dac disfuncia renal persist n pofida msurilor de mai sus, punei diagnosticul de SHR. Transplant hepatic (prioritate, n funcie de scorul MELD) Dac pacientul este pe lista de transplant, scorul MELD trebuie actualizat zilnic i comunicat centrului de transplant. 100-200mcg subcutanat de trei ori pe zi Octreotid Alternativ (terapie de tip bridging (n punte)) Vasoconstrictoare + Midodrin sau Terlipressin i albumin pe cale intravenoas ambele timp de cel puin 7 zile)
(i)

Diagnostic

Tratamentul recomandat

Obiectivul de a mri valoarea medie a tensiunii arteriale cu 15mmHG 5-15mg pe cale oral, de trei ori pe zi 0,5-2,0mg intravenos, la interval de 4-6 ore 50-100g intravenos n fiecare zi

Anex Ghidul EACS

/ VIII

Medicamentele antimalarice i cTARV

Sgeile: efectul indicat al medicamentelor antiretrovirale asupra medicamentului antimalaric/metabolitului cheie Verde: nu se anticipeaz interaciuni clinice semnificative Galben: interaciuni poteniale (se ia n considerare tratamentul naintea cltoriei monitorizarea terapeutic a medicamentelor) Rou: interaciuni relevante clinic, a nu se utiliza sau a se utiliza cu pruden

Medicamentul antimalaric Meflochin (M) CYP 3A4 Artemisinine (A)(ii) CYP 2B6, 3A4, 2C19 Lumefantrin (L) CYP 3A4 Atovaquona (A)(iii) Proguanil(iv) CYP 2C19 Doxiciclina Clorochina CYP 3A4, 2D6 Chinina (Q) CYP 3A4, 2D6 Primaquina CYP 1A2, 2D6, 3A4

Indicaie(i) P/T

INNRT Mresc A (EFV) sau metabolitul cheie (NVP) Se ia n considerare creterea dozei NA

IP M poate reduce IP (RTV aprox. 35%) Mresc A: se monitorizeaz toxicitatea (ficat) LPV crete L 2-3x RTV/ATV/LPV scad A: se ia n considerare creterea dozei RTV crete Q 4x: se ia n considerare scderea dozei, monitorizarea toxicitii (tinitus) NA

T T P/T P T

(P)/T

i P: se utilizeaz pentru profilaxie, T: se utilizeaz pentru tratament ii A i metabolitul cheie al acesteia, dihidroartemisinina, sunt compui activi iii A crete concentraia de AZT cu 35% iv Efectul sinergic cu A este legat de P, i nu de metabolitul activ al acestuia; prin urmare se presupune c nu exist un efect net asupra induciei/inhibiiei

Anex Ghidul EACS

/ IX

Dependena i adicia de droguri

Caracteristici ale medicamentelor utilizate n terapia de substituie opioid (TSO)
Caracteristic Doza necesar pentru prevenirea simptomelor de ntrerupere n funcie de gradul dependenei de opioide Interaciuni with ARV Metadon Relaie linear (ncepnd cu 10-300mg/zi) Buprenorfin Relaie linear pentru persoane cu dependen mai redus de opioide efect de plafon (doza zilnic maxim 24mg) Concentraiile plasmatice ale buprenorfinei (B) i metabolitului activ norbuprenorfinei (B) sunt reduse dac se asociaz cu INNRT i crescute dac se asociaz cu unii IP. NVPi EFV: de pn la 50% (B) i 70% (N) ATV/r, IDV, SQV/r: 50-100% (B&N) DRV/r: 50% (N) LPV/r: <10% (B&N) ATENIE: B reduce ATV, a nu se utiliza fr r/

Concentraiile plasmatice ale metadonei sunt reduse dac sunt utilizate mpreun cu INNRT sau IP: NVPi EFV: 40-50% ETV: <10% LPV/r: 50% SQV/r, DRV/r, FPV/r: 10-25% ATV, IDV: <10%

AVERTISMENT: simptome de sevraj n cazul asocierii cu ARV care scad concentraia plasmatic i riscul de toxicitate medicamentoas dac se ntrerupe tratamentul cu aceste ARV invers n cazul n care ARV cresc concentraia plasmatic Riscul de supradozaj Determin prelungirea intervalului QT pe ECG Risc de constipaie marcat Tip de administrare Riscul agravrii ulterioare la persoane cu insuficien hepatic preexistent Da Da (relaie doz-rspuns)(i) Crescut Comprimat sau lichid Da Nu n cazul n care se utilizeaz ca formul concomitent cu naloxona Nu Crescut Comprimat administrat sublingual Da

i ECG recomandat n cazul administrrii unor doze zilnice de metadon de peste 50 mg; precauii speciale sunt necesare n cazul utilizrii concomitente cu alte medicamente despre care se cunoate faptul c provoac prelungirea intervalului QT (de exemplu unii IP cum sunt SQV/r, ca i albuterol (USAN) sau salbutamol (INN), amiodaron, amitriptilin, astemizol, clorochin, clomipramin i moxifloxacin).

Anex Ghidul EACS

/X

Managementul hiperlactatemiei i managementul acidozei lactice.

Factori de risc Utilizarea ddI >d4T >ZDV Infecia concomitent cu HCV/HBV Utilizarea ribavirin Boal hepatic Numr sczut de celule CD4 Sarcin Sexul feminin Obezitate Prevenire/Diagnostic Se va evita combinaia d4T + ddI Monitorizarea de rutin a concentraiilor serice de lactat nu este recomandat - nu anticipeaz riscul de acidoz lactic. Msurarea lactatului seric, bicarbonatului & gazelor din sngele arterial + pH indicat n cazul simptomelor sugestive pentru hiperlactatemie Monitorizarea strict a simptomelor dac >1factor de risc Simptome Hiperlactatemie: senzaie de grea inexplicabil, durere abdominal, hepatomegalie, valori crescute ale ALAT i/sau ASAT, scdere ponderal Acidoz: astenie, dispnee, aritmii Sindrom de tip Guillain-Barr

Management
Lactat seric (mmol/l) >5 (i) Simptome Da/Nu Aciune Repetai testul n condiii standardizate pentru a confirma i obinei valorile pH-ului arterial i bicarbonatului (i) Dac sunt confirmate, se exclud alte cauze --pH arterial i/sau bicarbonat (i): Se oprete administrarea INRT --valori normale ale pH-ului arterial i/sau bicarbonatului: Se va lua n considerare schimbarea tratamentului de la INRT cu risc crescut la INRT cu risc sczut i se monitorizeaz atent SAU se oprete administrarea INRT Se exclud alte cauze; dac nu se descoper nimic: urmrire atent SAU se consider schimbarea tratamentului de la INRT cu risc crescut la INRT cu risc sczut SAU se oprete administrarea INRT Se repet testul Dac se confirm, se urmrete atent Nu exist

2-5

Da

2-5 <2

Nu

Managementul acidozei lactice (indiferent de nivelul lactatului seric)

Internarea pacientului. Se oprete administrarea INRT. Se administreaz lichide pe cale intravenoas. Se poate utiliza suplimentare vitaminic (vitamina B complex forte 4m de dou ori pe zi, riboflavin 20mg de dou ori pe zi, tiamin 100mg de dou ori pe zi; L-carnitin 1000mg de dou ori pe zi), dei beneficiul nu a fost demonstrat n mod clar.

i Acidoza lactic este o afeciune rar dar cu risc vital, de obicei asociat cu simptome; risc crescut dac lactatul seric >5 i n special >10mmol/l.

Anex Ghidul EACS

/ XI

Scala IADL (Activiti instrumentale ale vieii zilnice)

A. Capacitatea de a utiliza telefonul 1. 2. 3. 4. B. 1. 2. 3. 4. C. 1. 2. 3. 4. D. 1. 2. 3. 4. 5. E. 1. 2. 3. F. 1. 2. 3. 4. 5. Utilizeaz telefonul din proprie iniiativ; caut i formeaz numerele de telefon etc. Formeaz cteva numere de telefon bine cunoscute Rspunde la telefon dar nu formeaz numere de telefon Nu utilizeaz deloc telefonul Se ocup de toate cerinele legate de cumprturi n mod independent Face mici cumprturi n mod independent Are nevoie s fie acompaniat pentru orice cumprturi Complet incapabil s fac cumprturi Planific, gtete i servete mese adecvate n mod independent Gtete mese adecvate dac i se pun la dispoziie ingredientele nclzete i servete mesele preparate, sau gtete mncarea dar nu menine o diet adecvat Are nevoie s i se prepare i s i se serveasc mesele Se ocup singur de menaj sau cu asisten ocazional (de exemplu "ajutor pentru munca grea la domiciliu") Se ocup de sarcini zilnice uoare cum sunt splatul vaselor, fcutul patului Se ocup de sarcini zilnice uoare dar nu poate menine un nivel acceptabil de curenie Are nevoie de ajutor n toate activitile de ntreinere a cureniei casei Nu particip la nicio activitate leagat de menaj i spal singur() toate rufele Spal articole mici, i cltete osetele etc. Toate rufele trebuie splate de alte persoane Cltorete independent n mijloace de transport publice sau conduce propriul automobil Cltorete cu taxiul dar nu utilizeaz alte mijloace transport public Cltorete cu mijloace transport public cnd este asistat sau acompaniat de o alt persoan Cltorii limitate la taxi sau automobil cu asistena altor persoane Nu cltorete deloc 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0

Cumprturi

Gtirea mncrii

Menaj

Splarea rufelor

Modalitatea de transport

Anex Ghidul EACS

/ XII

G.

Responsabilitatea pentru propria medicaie 1. 2. 3. Este responsabil de utilizarea medicaiei n doze corecte i la momentul potrivit i asum responsabilitatea dac medicaia este pregtit n avans n doze separate Nu este capabil s i administreze propria medicaie Se ocup de aspectele financiare n mod independent (bugete, scrie cecuri, pltete chirii i facturi, merge la banc); Se descurc cu cumprturile de zi cu zi dar are nevoie de ajutor la banc sau cu cumprturi majore etc. Incapabil s se descurce cu banii 1 0 0 1 1 0

H.

Capacitatea de a-i gestiona finanele 1. 2. 3.

Surs: Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969;9(3):179-186.

ntrebri suplimentare privind efectuarea sarcinilor profesionale

I. L. Incapabil s realizeze unele cerine ale slujbei precedente (nu datorit simptomelor medicale) Eficacitate sau productivitate redus, sau mai multe erori sau dificulti fa de ateptri, sau un efort mai mare de a realiza aceleai activiti 0 0

Scor (TOTAL): Dac pacientul(a) obine un scor de 0 la cel puin dou dintre itemurile de mai sus (A-L), se consider c el/ ea prezint alterarea funcionalitii
Surs: Antinori A, Arendt G, Becker JT, et al. Updated research nosology for HIV-associated neurocognitive disorders. Neurology. 2007 Oct 30;69(18):1789-99.

Anex Ghidul EACS

/ XIII

Managementul pacienilor infectai cu HIV i care au ciroz hepatic

Managementul hiponatremiei hipervolemice 1 Restricie de lichide pn la 1000-1500ml/zi 2 Dac restricia de fluide nu este eficace, se poate utiliza tolvaptan pe cale oral; tratamentul trebuie iniiat n spital n doz de 15mg/zi. Aceast doz trebuie administrat n primele zile i apoi doza trebuie crescut treptat pn la 30 i 60mg/zi, pn cnd sunt atinse valorile normale ale natriemiei. 3 Natriemia trebuie strict monitorizat, n special n timpul primelor zile de tratament i oricnd este crescut doza de medicament sau apar modificri n statusul clinic al pacientului 4 Trebuie evitate creterile rapide ale natriemiei (peste 8mmol/zi) pentru a preveni posibila apariie a sindromului de demielinizare osmotic 5 Pacientul trebuie externat cnd natriemia devine stabil i nu mai sunt necesare creteri ulterioare ale dozei de medicament 6 Trebuie evitat tratamentul cu medicamente care sunt inhibitoare puternice sau inductoare ale CYP3A4. 7 Nu se cunoate durata tratamentului cu tolvapan deoarece eficacitatea i sigurana acestuia au fost stabilite numai n studiile pe termen scurt (1lun) Strategia de tratament a encefalopatiei hepatice (EH) Management general Identificarea i tratamentul factorilor precipitani (hemoragie GI, infecie, azotemie pre-renal, constipaie, sedative) Restricia proteic pe termen lung (<72 ore) poate fi luat n considerare n EH sever Clism cu lactuloz (300cm in 1l de ap) la pacienii care nu pot utiliza medicamentul pe cale oral sau Lactuloz 30cm pe cale oral la 1-2 ore pn la evacuarea intestinal, apoi ajustarea pn la o doz care determin eliminarea a 2-3 scaune formate pe zi (de obicei 15-30cm oral de dou ori pe zi) Administrarea lactulozei poate fi ntrerupt dup ce factorul precipitant s-a rezolvat.

Terapia specific

Strategia de tratament n ascitele necomplicate

Management general Se va trata ascita dup tratamentul celorlalte complicaii Se vor evita AINS Profilaxia cu norfloxacin (400mg pe cale oral, o dat pe zi) la pacieni cu 1) un livel proteic n ascit <1,5gl/dl, 2) insuficien renal (creatininemie=1,2mg/dl, BUN =25mg/dl, 3) natriemie =130mEg/l), or 4) insuficien hepatic sever (scor Child Pugh = 9 puncte cu bilirubinemie =3mg/dl) Restricie de sare 1-2g/zi Liberalizare dac restricia determin un consum sczut de alimente Paracenteza de volum crescut ca tratament iniial numai la pacienii cu ascit sub tensiune Se administreaz albumin intravenos (se extrag 6-8g/l de ascit) Ajustarea dozajului de diuretice trebuie efectuat la fiecare 4-7 zile Pacienii trebuie cntrii cel puin sptmnal i BUN, creatinina i electroliii trebuie msurai la intervale de 1-2 stmni n timpul ajustrii dozajului Dublarea dozajului de diuretice dac: Scderea n greutate este <2kg pe sptmn i BUN, creatinina i electroliii au valori stabile Se njumtete doza de diuretice sau se ntrerupe dac: Scderea n greutate 0,5kg/zi sau dac exist anomalii ale valorilor BUN, creatininei sau electroliilor Doza diuretic maxim este spironolacton (400mg o dat pe zi) i furosemid (160mg o dat pe zi)

Management specific

Urmrire i obiective

Anex Ghidul EACS

/ XIV

Diagnosticul i managementul peritonitei bacteriene spontane (PBS)

Diagnostic Se va lua n considerare PBS i se va efectua paracentez diagnostic n caz de: --Simptome (durere abdominal, febr, frisoane) --Pacieni care se prezint la serviciul de urgen sau spitalizai --Agravarea funciei renale sau encefalopatiei PBS prezent dac numrul de PMN n ascit >250 celule/l (dac lichidul este hemoragic, scdei 1PMN pentru 250 eritrocite/l) Se evit paracentezele terapeutice n timpul infeciei acute Albumin intravenos (1g/kg greutate corporal) dac BUN >30mg/d, creatinina >1mg/dl, bilirubina >4mg/dl, Se repet n ziua 3 dac persist disfuncia renal Se evit aminoglicozidele Cefotaxima (2g i.v. la interval de 12 ore) sau Ceftriaxona (2g la interval de 24 ore) sau Ampicilin/sulbactam (2g/1g i.v. la interval de 6 ore) Se continu terapia timp de 7 zile Se repet paracenteza n scop diagnostic n ziua 2 Dac numrul PMN n ascit scade cu cel puin 25% n ziua 2, terapia intravenoas poate fi schimbat cu terapia oral (chinolone cum sunt ciprofloxacina sau levofloxacina 250mg p.o. de dou ori pe zi) pentru a completa 7 zile de tratament

Management general

Management specific Urmrire

Anex Ghidul EACS

/ XV

Bibliografie
Bibliografie cheie pentru lecturi ulterioare
Iniierea TARV The HIV-CAUSAL Collaboration Ann Intern Med. 2011;154:509-515 Severe et al. N Engl J Med 2010;363:257-65 Metode de screening n cancer Chin-Hong PV et al. Clin Infect Dis 2002;35:1127-1134. Lam JM et al. AIDS 2011, 25 (5): 635-642 Sigel K, et al. Curr HIV/AIDS Rep. 2011 Sep;8(3):142-52. Intervenii privind stilul de via European Society of Cardiology Guideline Section: www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines U.S. Preventive Services Task Force. Counseling and interventions to prevent tobacco use and tobacco-caused disease in adults and pregnant women: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med. 2009 Apr 21;150(8):551-5. Graham I, et al. European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR); Council on Cardiovascular Nursing; European Association for Study of Diabetes (EASD); International Diabetes Federation Europe (IDF-Europe); European Stroke Initiative (EUSI); Society of Behavioural Medicine (ISBM); European Society of Hypertension (ESH); WONCA Europe (European Society of General Practice/Family Medicine); European Heart Network (EHN); European Atherosclerosis Society (EAS). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Sep;14 Suppl 2:S1-113. Fields-Gardner C and Campa A; J Am Diet Assoc. 2010 Jul;110(7):1105-19. Seagle HM et al. J Am Diet Assoc. 2009 Feb;109(2):330-46. Prevenirea BCV PILL Collaborative Group. PloS ONE May 2011; 6(5):e19857 Friis-Mller et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010 Oct;17(5):491-501. Nilsson. N Engl J Med 2010 Apr 29;362(17):1628-30 Hipertensiune: diagnostic i management Sever P. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006 Jun;7(2):61-3. Lima et al. Atherosclerosis. 2009 May;204(1):229-32. Worm et al. Diabetes Care. 2009 Mar;32(3):474-80 NICE clinical guideline 127 Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. August 2011. www.nice.org.uk/guidance/CG127 Diabetul zaharat de tip 2: diagnostic i management www.easd.org www.who.int/diabetes/publications Dislipidemia: management Aberg. Endocrinol Metab Clin North Am. 2009 Mar;38(1):207-22. Ray. Cardiol Rev. 2009 Jan-Feb;17(1):44-7. Kotler. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008 Sep 1;49 Suppl 2:S79-85. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Authors: Task Force Members. European Heart Journal (2011) 32, 1769-1818 (doi:10.1093/eurheart/ehr158). Management of osteoporosis and vitamin D deficiency. Womack JA et al. PLoS One. 2011 Feb 16;6(2):e17217. Overton ET and Yin MT. Curr Infect Dis Rep. 2011 Feb;13(1):83-93. McComsey GA et al. Clin Infect Dis. 2010 Oct 15;51(8):937-46. Review. Arora S et al. J Curr Osteoporos Rep. 2010 Dec;8(4):219-26. Review.
Anex Ghidul EACS / XVI

Depresia: diagnostic i management Pence BW et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44:159. Mann JJ. N Engl J Med 2005; 353:1819. Mitchell AJ. Lancet 2006; 367:2041. NICE. Depression: management of depression in primary and secondary care. Clinical Guideline 23. London: National Institute for Clinical Excellence 2004. Thompson A et al. Clin Infect Dis 2006; 42:1305. Boala hepatic Crdenas and Gins. Gut 2011;60:412-421 Jelic & Sotiropoulos. Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v59-v64, 2010 Dong and Saab. Gastroenterology & Hepatology. March 2009: 5(3):191-197 Hiperlactatemia: diagnostic, prevenire i management Van Griensven. Clin Inf Dis. 2007 Aug 15;45(4):514-7. Stead et al. Antivir Ther. 2008;13(7):937-43. Arenas-Pinto et al. Sex Transm Infect. 2003 Aug;79(4):340-3. Screening privind toxicitatea renal a tenofovirului Alsauskas et al. Expert Opin. Pharmacother. 2011 12(5):691-704 James et al. Lancet 2010; 375:1296-309 Mocroft et al. AIDS 2010, Jul 17;24(11):1667-78 Lipodistrofia: prevenire i management Calmy et al. Antivir Ther. 2009;14(2):165-79. Wohl et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008 49 Suppl 2:S93-S100. Guaraldi et al. AIDS 2011, Jan 2;25(1):1-12 Deteriorarea neurocognitiv: diagnostic i management Heaton et al. Neurology 2010; 75;2087 Samioni et al. AIDS 2010, 24:1243-1250 McArthur and Brew. AIDS 2010, 24:1367-1370 Schouten et al. AIDS 2011, 25:561-575 Letendre et al. Anti-Inflammatory & Anti-Allergy Agents in Medicinal Chemistry, 2009, 8:169-183 Dependena i adicia de droguri Strang et al. BMJ 2010;341:c4851 Metha et al. J Infect Dis 2011 Mar 1;203(5):587-94 Wedam et al. Arch Intern Med. 2007;167(22):2469-2475 Disfuncia sexual Hatzimouratidis K et al. European Association of Urology. Eur Urol. 2010;57:80414. (Link ctre www.uroweb.org/ fileadmin/tx_eauguidelines/2010/Trans/2010_Guidelines_on_Male_Sexual_Dysfunction.pdf) Montorsi F et al. J Sex Med. 2010;7:3572-3588. (Link to www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21040491) Fakoya A, Lamba H, Mackie N, et al. British HIV Association, BASHH and FSRH guidelines for the management of the sexual and reproductive health of people living with HIV infection 2008. HIV Med. 2008;9:681-720. (Link ctre www.bhiva.org/documents/Guidelines/Sexual%20health/Sexual-reproductive-health.pdf)

Anex Ghidul EACS

/ XVII

Conflicte de interese
Urmtorii membrii ai consiliului nu au conflicte de interese de raportat:
Sanjay Bhagani Mark Bower Raffaele Bruno Nathan Clumeck Simon Collins Juliet Compston Antonella dArminio Monforte Stphane De Wit Nikos Dedes Christoph Fux Jos Gatell Giovanni Guaraldi Maxime Journiac Karine Lacombe Jens D. Lundgren, Esteban Martinez Socrates Papapoulos Lars Peters Neil Poulter Anton Pozniak Massimo Puoti Franois Raffi Vicente Soriano Cristina Tural Alessandra Vigano Alan Winston

Urmtorii membrii de consiliu au raportat faptul c beneficiaz de suport:

Jos Arribas Manuel Battegay Georg Behrens Paola Cinque Gilbert Deray Renaud du Pasquier Diego Garca Anna Maria Geretti Christine Katlama Patrick Mallon Stefan Mauss Peter Reiss Jrgen Rockstroh Ian Williams Declaraiile privind conflictele de interese furnizate de membrii consiliului sunt disponibile pentru consultare la cerere de la info@eacsparis.org

Anex Ghidul EACS

/ XVIII

Hpital Piti-Salptrire Pavillon Laveran 47, boulevard de lhpital 75651 - Paris Cedex 13 T. 33 1 44 24 17 96 - F. 33 1 53 61 13 97 E-mail: info@eacsparis.org www.europeanaidsclinicalsociety.org

Ghidurile Societii Clinice Europene pentru SIDA (EACS) se pot descrca gratuit de la www.europeanaidsclinicalsociety.org. O declaraie privind potenialele conflicte de interese a membrilor consiliului poate fi gsit la aceeai adres

Versiunea n limba romn Traducere: Dr. Mihaela Petrican Corectur: Dr. Lumina Ene