5.

ARITMII CU POTENIAL LETAL

5.1 DATE GENERALE

INTRODUCERE Tulburrile de ritm reprezint complicaii binecunoscute ale afeciunilor cardiace ( boala coronarian ischemic, infarct miocardic), tulburrilor electrolitice i metabolice ; pot precede instalarea fibrilaiei ventriculare sau pot succeda unei defibrilri reuite. Msurile de profilaxie a tulburrilor de ritm cu risc vital i terapia lor optim reprezint o strate ie eficient pentru reducerea mortalitii i morbiditii prin stop cardiac. !l oritmele prezentate "n pa inile urmtoare au fost concepute pentru a permite acordarea asistenei permite de ur en rapid i eficient; din acest motiv sunt alctuite c#t mai simplu posibil. $ac pacientul nu se afl "ntr%o faz acut & risc vital imediat % exist o serie de opiuni terapeutice (inclusiv administrare de dro uri, oral sau parenteral) care ofer timpul necesar pentru solicitarea asistenei medicale specializate. PRINCIPII TERAPEUTICE 'entru toate aritmiile cu potenial letal trebuie s se administreze oxi en, s se obin un acces venos i c#t mai repede s se realizeze un traseu ()* "n +, derivaii, instrument crucial "n determinarea naturii tulburrii de ritm. !ceast evaluare poate fi fcut "nainte sau dup iniierea terapiei, eventual cu a-utorul unui expert. (ste indicat corecia tulburrilor electrolitice (. /, M ,/, )a,/) dac aceste au fost dia nosticate prin analize de laborator. (valuare i tratamentul tuturor aritmiilor cu poten.ial vital trebuie s considere dou aspecte0 starea hemodinamic (stabil 1 instabil) i natura aritmiei.

155

STAREA HEMODINAMIC INSTABIL 'rezena sau absena semnelor i simptomelor de hemodinamic alterat dicteaz. )onduita terapeutic pentru toate tulburrile de ritm este dat de prezena sau absena semnelor i simptomelor de hemodinamic instabil. +. $ebitul cardiac sczut poate avea urmtoarele semne clinice0 paloare, transpiraie, extremiti reci i umede (activitate simpatic crescut), alterarea strii de contien (flux san uin cerebral sczut) i hipotensiune arterial (T!s234mm5 ). ,. Tahicardie cu frecven foarte mare. 6luxul san uin coronarian depinde, "n principal, de durata diastolei. 6recvene cardiace foarte mari (7+841minut) reduc durata diastolei p#n la un pra critic la care scderea fluxului san uin coronarian poate duce la constituirea ischemiei miocardice. $e asemenea tipul tahicardiei poate influena starea hemodinamic, miocardul toler#nd mai puin tahicardiile cu complexe lar i dec#t tahicardiile cu complexe 9:; "n uste. <. =radicardia cu frecven foarte mic0 definit ca frecven cardiac 2>4 bti1minut. 'acienii cu rezerv cardiac redus pot s nu tolereze frecvene 2?4 bti1minut, dar nici frecvene mai mari nu sunt tolerate "n cazul unui volum%btaie mic. >. @nsuficiena cardiac0 prin reducerea fluxului san uin coronarian, aritmiile compromit performana miocardic; "n fazele acute de evoluie, aceasta se manifest prin edem pulmonar (insuficien de ventricul st#n ) sau prin tur ecena -u ularelor i hepatome alie (insuficiena ventricului drept). 8. $urerea toracic0 apariia durerii toracice "n evoluia unei aritmii, mai ales "n cursul unei tahicardii, semnific dezvoltarea ischemiei miocardice. 'e fondul unei boli ischemice sau "n prezena unui defect structural, ischemia miocardic poate produce complicaii cu risc vital, inclusiv stop cardiac. DIRECII TERAPEUTICE Adat stabilite natura aritmiei i prezena sau absena semnelor de hemodinamic alterat, terapia iniial cuprinde trei mari cate orii de intervenii0 +. medicamente antiaritmice (sau alte cate orii de medicamente); ,. cardioversie electric; <. pacin cardiac. Arice manevr terapeutic adresat unei aritmii, farmacolo ic sau electric, are potenial proaritmic iar deteriorarea clinic poate fi produs de multe ori de tratament dec#t de lipsa efectului su. $e asemenea , utilizarea unui medicament antiaritmic "n doz mare sau asocierea de antiaritmice poate produce hipotensiune prin depresia contractilitii miocardice, cu afectarea suplimentar a ritmului cardiac. )omparativ cu rezultatul conversiei electrice, instalarea efectului medicamentelor antiaritmice necesit o perioad de timp i

156

este reu previzibil; din acest motiv, pentru conversia unei tahicardii la ritm sinusal, medicamentele sunt rezervate pentru pacienii stabili hemodinamic. Terapia electric va fi opiunea pentru tahicardiile cu semne de hemodinamic instabil. (tiolo ia unei aritmii cu potenial letal poate fi stabilit dup conversie prin repetarea unui traseu ()* "n +, derivaii care poate determina prezena unei entiti patolo ice ce impune terapie pe termen lun .

157

5.2. BRADICARDIA
(ste definit prin frecven cardiac sub ?4bti1minut; este "ns mult mai util Bn practic este util clasificarea bradicardiei ca absolut pentru frecvene 2>41minut i relativ pentru frecvene cardiace prea mici pentru statusul hemodinamic al pacientului. Arice bradicardie va fi evaluat iniial prin identificarea semnelor de hemodinamic alterat0 T234mm5 ; 6recven cardiac 2>4bti1minut; !ritmii ventriculare care impun sanciune terapeutic; @nsuficien cardiac. Bn prezena semnelor de instabilitate hemodinamic se administreaz atropin, 844C @D, repetat, dac este necesar, la <%8 minute interval, p#n la o doz total de <m . $oze mai mici de 844C produc scdere paradoxal a frecvenei cardiace. !tropina se administreaz cu pruden "n contextul unei ischemii coronariene acute sau a unui infarct miocardic deoarece creterea frecvenei cardiace, consecutiv administrrii, poate a rava ischemia sau poate duce la extinderea zonei de infarctizare. $ac rspunsul la atropin este pozitiv sau bradicardia este fr semne de instabilitate hemodinamic, urmtoarea etap este efectuarea unui ()* "n +, derivaii i evaluarea riscului de instalare a asistolei prin cutarea 0 !sistolei "n istoricul medical recent; =locului atrioventricular rad @@ tip Mobitz @@; =locului atrioventricular complet ( radul @@@), mai ales dac frecvena cardiac iniial este 2>4bti1minut sau complexele 9:; sunt lar i; 'auzei ventriculare 7<secunde. =locurile atrioventriculare sunt clasificate "n blocuri de radul @, @@ i @@@ i pot fi rezultatul0 unei scheme terapeutice care asociaz mai multe rupe de medicamente, al unui dezechilibru electrolitic sau unui defect structural produs prin infarct miocardic sau miocardit. =locul atrioventricular de radul @ este definit prin alun irea intervalului '%: 74.,4sec i este de obicei beni n. =locurile de radul @@ se "mpart "n blocuri tip Mobitz @ i Mobitz @@. =locul Mobitz @ este localizat la nivelul -onciunii !D, este de cele mai multe ori tranzitor i poate fi asimptomatic. =locul Mobitz @@ este de obicei localizat sub nivelul -onciunii !D, la nivelul fasciculului 5iss sau a ramurilor acestuia, este simptomatic i cu potenial de pro resie spre bloc complet. =locul de radul @@@ este definit ca disociaie atrioventricular; poare fi permanent sau tranzitor, funcie de cauza determinant. 'acin %ul poate fi necesar "n urmtoarele circumstane0 risc de asistol, pacient instabil hemodinamic i care nu rspunde la atropin. Tratamentul definitiv este pacin %ul transvenos. '#n la mobilizarea echipei specializate "n
158

pacin definitiv, starea hemodinamic poate fi ameliorat prin urmtoarele metode0 'acin transcutan; 'erfuzie cu adrenalin, "n doze de ,%+4C 1minut, titrat "n funcie de rspuns. =locul !D complet cu complexe 9:; "n uste nu reprezint indicaie absolut pentru pacin 0 pacemaEerii ectopici -oncionali (complexe 9:; "n uste) pot asi ura un ritm cardiac rezonabil, cu o stare hemodinamic stabil. Medicamentele alternative care pot fi administrate "ntr%o bradicardie simptomatic0 dopamin, isoprenalin, teofilin. Bn cazul bradicardiei prin supradozare de betablocante sau blocante de calciu se administreaz luca on @D. Fu se administreaz atropin la pacienii cu transplant de cord0 produce paradoxal bloc !D de rad "nalt i chiar oprirea nodului sinoatrial. Pacing-ul transcutan se iniiaz imediat dac0 bradicardia nu rspunde la atropin, este puin probabil ca atropina s fie eficient, simptomatolo ia este sever, mai ales "n prezena unui bloc atrioventricular de rad "nalt ( rad @@ tip Mobitz @@ sau =!D de radul @@@). 'acin %ul transcutan este dureros i este necesar efectuarea anal eziei i sedrii pacientului. Bn caz contrar exist riscul de lips de captur mecanic eficient. ;e va verifica prezena capturii mecanice i se va reevalua starea pacientului. ;e va "ncerca identificarea cauzei bradicardiei. Pacing-ul prin percuie: dac atropina nu este eficient i pacin %ul trastoracic nu poate fi iniiat imediat, "n ateptarea acestuia se poate "ncepe pacin %ul prin percuie. )u pumnul str#ns, se vor administrea lovituri ritmice, 84% G41minut, "n re iunea precordial.

159

ALGORITM DE ABORDARE A BRADICARDIEI

;(MF( $( @F;T!=@L@T!T( 5(MA$@F!M@)H DA T!; 234mm5 ; !D2>41minut; aritmii ventriculare care duc la scderea T!; insuficien cardiac. NU

!tropin 844C @D $a

rspuns satisfctorK Fu

RISC DE ASISTOL? $a asistol "n istoricul recent; bloc !D Mobitz @@; =!D complet cu complexe 9:; lar i; pauze ventriculare 7<secunde.

MH;I:@ T(M'A:!:( atropin 844C @D, repetat p#n la o doz total de <m ; adrenalin ,%+4C 1minut; dro uri alternativeJ; sau pacin transcutan.

N u
Rmne n !"#e$%&'(e

solicitarea cardiolo ului; pre tire pentru pacin transvenos.

*

D$!)*$( &+,e$n&,(%e: !minofilin; @soprenalin; $opamin; *luca on ("n caz de supradoz de betablocante sau blocante de canale de calciu); *licopirolat ca alternativ la atropin.

160