STOMAC - DUODEN

Anatomie

Anatomie

Anatomie

Anatomie

Anatomie

Anatomie

Anatomie
Zona fundica - glande secretoare de mucus
Portiunea verticala - glande acido-peptice Portiunea orizontala (antrala) - glande secretoare de gastrina

Fiziologie
Rezervor - receptori de distensie
- evacuare pilorica reglata

Digestie
I.Secretia acido-peptica faza cefalica - n.vag faza gastrica - gastrina faza intestinala

Fiziologie
II. Inhibitia secretiei acido-peptice: Antru - scaderea pH-ului inhiba secretia de gastrina - somatostatina Intestin - secretina - grasimi - somatostatina

Fiziologie
Functia celulelor parietale locul secretiei acido-peptice locul transferului de protoni stimulate de acetilcholina, gastrina, histamine inhibate de catre blocante a pompei de protoni (omeprazol) si inhibitori de receptori H2 (cimetidina), prostaglandine, vagotomie

Fiziologie
Functia celulelor mucosecretoare - rezistente la actiunea protonilor

- protejate de un strat subtire de mucus - secreta bicarbonat - stimulata de: glucagon, prostaglandine, AMPc (adenozin mono fosfat ciclic). - inhibata de: antiinflamatorii nespecifice (AINS), acizii biliari, alcool, alfa-adrenergicice.

Fiziologie
Compozitia sucului gastric
A. Mucus - produs de glandele mucosecretoare B. Pepsinogen - produs de glandele peptice - precursor al pepsinei activat la un pH sub 5 C. Acidul clorhidric D. Factor intrinsec E. Alti electroliti (Na, K etc)

ULCER DUODENAL
Consideratii generale - mai frecvent la tineri (20-45ani) - mai frecvent la barbati - 95% localizare in bulbul duodenal

Etiopatogenie
Hipersecretia clorhidropeptica H. pylori - colonizeaza antrul gastric producand metaplazie celulara - produce ureaza si alte toxine care sensibilizeaza duodenul la agresiunea clorhidro-peptica. Antiinflamatorii nespecifice (AINS), alti agenti

Tablou clinic
- Durerea: - cu caracter de arsura - situata in epigastru - caracter ciclic - mica si marea periodicitate - continua in ulcerul penetrant - Greata si varsaturi (acide sau alimentare) - Semne abdominale obiective minime

Diagnostic paraclinic Aspect endoscopic

Aspecte endoscopice si radiologice

Ex. radiologic baritat

Esential in diagnostic
Durerea epigastrica este ameliorata de ingestia de alimente sau antiacide Mica si marea periodicitate a durerii Secretia acido-peptica normala sau crescuta Semne ale ulcerului la investigatiile radiologice sau endoscopice Infectia cu Helicobacter pylori prezenta

Diagnostic diferential
Ulcer gastric Gastrite, Duodenite Reflux esofagian Colecistita cronica litiazica Pancreatita cronica forma algica

Evolutie si complicatii
Evolutie cronica, ciclica, cu vindecari si recaderi, tendinta spre complicatii Complicatii: - Hemoragie - Perforatie - Penetratie - Stenoza piloro-duodenala

Tratament
Profilactic Medical Chirurgical

Tratament medical
I. Eradicarea H. pylori Antimicrobiene:
A. METRONIDAZOL B. TETRACICLINA C. CLARITROMICINA (Rulid) D. AMOXICILINA (Amoxicilina, Augmentin) E. Bismut subsalicilate

 II. Blocarea stimularii III. Inhibitori ai productiei acido-peptice secretiei acidopeptice

Antagonisti de acetilcolina
ATROPINA OMEPRAZOL (Losec) PANTOPRAZOL (Controloc) Mecanism de actiune: inhiba pompa de protoni (H+/K+ ATPase)

Blocante de receptori histaminici H2 CIMETIDINA

RANITIDINA

FAMOTIDINA

Indicatiile tratamentului chirurgical

Indicatii relative: - ulcerul calos, penetrant - ulcer rezistent la tratamentul medical corect efectuat (2-3 luni); control endoscopic Indicatii absolute (in complicatii): - hemoragia (recurenta, nestapanita prin mijloace conservative) - perforatia - penetratia - stenoza piloro-duodenala

Tratament chirurgical
Vagotomie tronculara selectiva supraselectiva - clasic

-laparoscopic + piloroplastie, gastroenteroanastomoza, antrectomie / hemigastrectomie. Rezectia gastrica - Billroth I (Pean) sau II (Reichel-Polya)

Vagotomia clasica

Vagotomia laparoscopica

Piloroplastie

Piloroplastie

Piloroplastie

Gastroenteroanastomoza

Gastroenteroanastomoza

Antrectomia

Vagotomia selectiva si supraselectiva

Rezectia gastrica Billroth I (Pean)

Billroth I (Pean)

Billroth II (Reichel-Polya)

Billroth II

Complicatii postoperatorii
Complicatii imediate Fistula duodenala (de anastomoza) Pareza gastrica post vagotomie (staza) Stenoza de anastomoza Hemoragie

Complicatii postoperatorii
Complicatii tardive 1. Ulcer recurent 10% dupa vagotomie si piloroplastie 2-3% dupa rezectie

Complicatii postoperatorii
2. Dumping sindrom (evacuare precipitata) - 1-2% - Simptome gastrointestinale si de imprumut (cardiovasculare) - Poate fi corectat prin regim dietetic

Complicatii postoperatorii
3. Gastrita alcalina (in special dupa anastomozele gastrojejunale) 4. Sindrom de ansa aferenta 5. Anemia post gastrectomie (diminuarea secretiei factorului intrinsec) 6. Diarea post vagotomie 5-10% care se remite in timp 7. Pareza gastrica cronica

ULCERUL GASTRIC

CONSIDERATII GENERALE
Incidenta maxima la 40-60 ani In 95% din cazuri localizat pe mica curbura 60% dintre acestea sunt localizate la nivelul antrului

Tip I 60% fara hipersecretie acida Tip II 15% asociat cu U D Tip III 20% Tip IV 10% fara hipersecretie acida

Tablou clinic
- Durerile epigastrice apar imediat dupa ingestia alimentelor (aprox. 30 min) - Agravarea durerii de catre alimente - Arsuri postprandiale (pirozisul) - Varsaturi - Anorexie

Diagnostic paraclinic
Ex. radiologic baritat
Gastroscopie cu biopsie - Multiple biopsii (6-7) - Biopsii prin periaj - Rezultate fals negative in 5-10% din ulcerele malignizate

Diagnostic paraclinic

Diagnostic paraclinic

Diagnostic paraclinic

Diagnostic paraclinic

Diagnostic paraclinic

Ulcer antral - piesa de exereza

Ulcer gastric - piesa de exereza

Esential in diagnostic
Durere epigastrica postprandial precoce Ex. radiografic baritat Ex. endoscopic + biopsie

Diagnostic diferential
Cancerul gastric Ulcerul duodenal Hernia hiatala Gastrita cronica Colecistita cronica litiazica Sindromul colonului iritabil

Complicatii
Hemoragia Penetratia Perforatia Stenoza antrala, mediogastrica Malignizarea

Tratament
A. Medical - Este la fel cu cel pt. ulcer duodenal - Tratamentul se intinde pe o perioada de 4-16 saptamani B. Chirurgical - Rezectie gastrica Billroth I (Pean) sau II (Reichel-Polya)

Indicatiile tratamentului chirurgical

Lipsa de raspuns la tratamentul medical corect efectuat timp de 3-6 saptamani verificat prin control gastroscopic Suspiciunea de malignitate Complicatiile

PRINCIPALELE COMPLICATII ALE ULCERELOR GASTRODUODENALE SI TRATAMENTUL LOR

Hemoragia
este cea mai frecventa complicatie este prezenta in 20% din cazurile de ulcer peptic reprezinta cea mai frecventa cauza de deces (40%) cel mai frecvent este cauzata de leziuni localizate pe fata posterioara a stomacului si/sau duodenului

Tablou clinic
hematemeza melena instalarea rapida a starii de soc hemoragic in hemoragiile grave vizualizare endoscopica a sangerarii ori de cate ori este posibil

Tratament
I. Manevre initiale - evaluarea statusului cardio-circulator si inlocuirea pierderilor sanguine - perfuziicu solutii saline (fara solutii macromoleculare) - determinarea caracterului sangerarii (usoare, medii si grave) - sonda nazo-gastrica, sonda urinara - spalaturi gastrice cu apa cu ghiata

Tratament
II. Medical - blocante de receptori H2 - blocante de pompa de protoni - are succes in 75% din cazuri - repetarea hemoragiei duce la cresterea mortalitatii III. Terapie endoscopica - injectarea de adrenalina la nivelul ulcerului (+ agenti sclerozanti vasculari) - electrocauterizare

Tratament
IV. Chirurgie de urgenta - vagotomie + sutura ulcerului + piloroplastie - gastrectomie

Prognostic
Rata destul de crescuta a deceselor poate fi imbunatatita prin: - inlocuirea corecta si rapida a sangelui pierdut - interventii de urgenta in cazuri selectate Tratament medical atunci cand sangerarea s-a oprit

Perforatia
cele mai frecvente perforari au loc pe peretele anterior gastric si/sau duodenal in mai putin de 10% din cazuri este asociata cu hemoragia imediat dupa perforare - peritonita chimica dupa 12-24 ore - peritonita bacteriana este posibila dezvoltarea si blocarea unui abces subfrenic

Tablou clinic
A. Semne si simptome - durere acuta initial in epigastru - iritatie diafragmatica - musculatura abdominala rigida - pozitie antalgica (cocos de pusca) - respiratii superficiale - timpanism la percutia matitatii hepatice

Tablou clinic
B. Radiologie - pelicula aeriana subdiafragmatica (85%) C. Endoscopie D. Tomografie computerizata E. Probe biologice - leucocitoza 12000/mm, dupa 12-24 ore tendinta de crestere catre 20000/mm

Tablou clinic

Esential in diagnostic
durere brusca si severa rigiditate musculara radiologie - pneumoperitoneu

Diagnostic diferential
Abdomenul acut chirurgical - perforatii de alta natura sau iritatii peritoneale - ocluzii intestinale - pancreatite acute - infarcte entero-mezenterice, etc.

Tratament
Medical - foarte rar - atunci cand perforatia este blocata (de catre alt organ, etc.) - blocante de receptori H2 Chirurgical depinde de tipul perforatiei: I. Gastrica: sutura excizie + sutura gastrectomie II. Duodenala: sutura pe cale clasica vagotomie + sau laparoscopica gastrectomie