tratament AP instabil recent aprut, de novo agravat (crescendo) precoce postinfarct spontan (Prinzmetal) AI. Diagnostic diferenial 1. sindrom coronarian acut 2. modificri ST (absenteaz, pot fi tranzitorii) 3. modificri T (absenteaz, pot fi prezente) 4. troponime nemodificate (!) Angina pectoral instabil= Infarct miocardic fr suplimentarea segmentului ST Modele de diagnostic HTA, gr. II HTA, gr. II. Risc mediu HTA, gr. II. Risc foarte nalt (IV) AI. Clasificare (E. Braunwald, 2005) Clasa Definiie Deces sau IM la 1 an (%) Severitate Classa I Acces nou de AP sever sau AP agravat (AP n repaus - abs.) 7,3 Clasa II Angina de repaus < 1 lun, dar >48 h (AP subacut) 10,3 Clasa III AP de repaus < 48 h (AP subacut) 10,8 Circumstane clinice A angina secundar Apare n prezena condiiilor extracardiace care intensific ischemia miocardic (anemie, infecie, tahicardie) 14,1 B angina primar Apare n absena condiiilor extracardiace 8,5 C angina postinfarct Apare n primele 2 sptmni dup IMA 18,5 Intensitatea tratamentului 1. n absena tratamentului AP stabile cronice 2. n prezena tratamentului AP stabile cronice 3. n ciuda tratamentului antiischemic maximal
Modificrile ECG cu modificri tranzitorii a ST T fr modificri tranzitorii ST - T Modele de diagnostic Cardiopatie ischemic. Angina pectoral instabil (agravat) Cardiopatie ischemic. Angina pectoral instabil, clasa I B Cardiopatie ischemic. Angina pectoral instabil, clasa III C AI. Procese patofiziologice fisurarea plcii de aterom obstrucia dinamic (Prinzmetal) obstrucie mecanic progresiv (| plcii de aterom) inflamaie i/sau infecie AI secundar AI. Patogenie fisura plcii de aterom sngele ptrunde n interiorul fisurii activarea plachetar formarea trombusului plachetar intramural tromboza incomplet AI sau IM fr elevarea ST tromboza complet IM cu elevarea ST AI. Spasmul i vasoconstricie coronarian inclusiv n vecintatea plcii de aterom endoteliul vascular moduleaz tonusul coronarelor vasodilatatoare NO, prostaciclina, bradichinina vasoconstrictoare tromboxan, endotelina n ateroscleroz un rspuns exagerat sau inadecvat la stimuli spasmul poate fi mediat i prin stimularea o adrenergic (Prinzmetal) AI. Modificri ECG obsenteaz subdenivelare ST supradenivelare ST modificarea T Indicatorii clinici de risc crescut n AI/NSTEMI 1. Istoric Vrsta > 70 ani DZ Angina postinfarct Antecedente de boli ale vaselor periferice Antecedente de boli cerebrovasculare 2. Prezentare clinic Braunwald cl. II sau III (angin de repaus acut sau subacut) Braunwald cl. A (secundar) IC sau hipotensiune, aritmii ventriculare 3. ECG Devierea ST > 1mV Inversarea undei T > 0,3 mV Bloc de ram stng 4. Markeri cardiaci Creterea troponinei T sau I sau fracie MB a creatinkinazei Creterea proteinei C reactive sau a leucocitelor Creterea peptidelor natriuretice tip B Creterea ligandului CD 40 Creterea glucozei sau a hemoglobinei A 1c; creterea creatininei Angiograma Trombus; patologie trivascular; fracie de ejecie redus AI. Obiectivele tratamentului stabilizarea leziunii coronariene acute tratamentul ischemiei reziduale stoparea i prevenirea trombozelor reducerea necesitii miocardului n O2 iniierea profilaxiei secundare de lung durat
AI. Msuri generale monitorizare ECG repaos la pat confort psihoemoional oxigenoterapie analgezie tratament specific AI. Tratament 1. Nitrai 2. Beta blocante 3. Antagoniti de Ca (Prinzmetal) 4. Antiagregante - aspirina - clopidogrel / ticlopidina - inhibitori GP IIb / IIIa 5. Anticoagulante - heparina - LMWH - hirudina, lepirudina, bivalirudina 6. PCI, CABG
AI. Nitrai vasodilatatori endoteliumindepenti vasodilataie coronarian reducerea cerinelor miocardului n O2 efectul mai tardiv venodilataia s/l tab sau spray (0,30,6 mg) x 3 prize i/v perfuzie: 510 mg/min, apoi la fiecare 3-5 min | 10 mg/min; max. 200 mg/min. obiective: reducerea simptomelor; TA<100 mg Hg contraindicaii: hipotensiune, viagra 2448 ore per os: 1) dac durerea a disprut 2) pot nlocui i/v dac durerea nu a fost 12 24 ore AI. Beta blocantele Reduce apariia IM, recurentele de ischemie in IMA-+ mrimea IM, reinfardizarea, mortalitatea la toi pacienii dac ischemia i durerea continu blocante i/v selectarea blocantului: farmacocinetica, costul, familiarizarea medicului nu de dorit: blocante cu ASI atenolol 5-10 mg i/v bolus, apoi 100 mg/zi metoprolol 5 mg i/v bolus 3 ori peste 2-5 min; apoi 50 mg x 2/zi 100 mg x 2/zi esmolol: la pacieni cu posibile contraindicaii, 0,5 mg/kg/min i/v, apoi 0,05 mg/kg/min i/v perfuzie. Doza de ncrcare poate fi repetat contraindicaii: bradicardie, bloc AV gr. II-III, hipotensiune persistent, edem pulmonar, istoric de bronhospasm AI. Aspirina blocarea sintezei TxA2 din trombocite > 50% + riscul morii sau IM n AI 751300 mg/zi beneficiul demonstrat 160 mg doza minim iniial recomandat 325 mg doza medie Recomandri: doza iniial 162325 mg, apoi 7581 mg/zi rezistena la aspirin 58% Contraindicaii: alergie documentat, sngerare activ, boli cunoscute ale trombocitelor alternativa - clopidogrel AI. Clopidogrel. Ticlopidina inhib aciunea receptorilor adenosin difosfat a trombocitelor + agregarea trombocitelor, | timpul de sngerare, + viscozitatea Clopidogrel: 300 mg n 1 zi, apoi - 75 mg/zi (efect peste 4-6 ore) doza iniial de 75 mg efect peste 3-5 zile doza iniial 600 mg efect peste 2 ore Ticlopidina primele 2 zile-1000 mg/zi, apoi 500 mg/zi Ticlopidina: efecte secundare mai frecvente (neutropenie, purpur trombolic, trombocitopenie) Ticlopidina. Recomandri: cure scurte (2-3 sptmni) cu monitorizarea sngelui la 2 sptmni AI. Clopidogrel CURE (12 562 pts) angina instabil PCI-CURE (2658 pts) angioplastie n caz de intoleran la aspirin alternativa la aspirin, este mai eficaci efect mai benefic n caz de administrare combinat (As+Cl) tratamnet timp de 1-9 luni dup PCI tratament minim 1 lun AI. Heparina reduce decesul, IM tradiional 5000 u i/v bolus, apoi 1000 u/or recomandri: 60 u/kg i/v bolus, apoi 12 u/kg/or perfuzie i/v (doze ajustate la greutate) APTT (timpul parial al tromboplastinei activate) 1,5 2 fa de control; ~ 50-70 sec. control fiecare 6 ore pn la selectarea dozei (6, 12, 24 ore) apoi la fiecare 12 24 ore AI. Heparina cu masa molecular joas inhib factorul Xa i factorul IIa (heparina 1:1; dalteparina 2:1; endoxaparina 3,8:1) sunt obinute prin depolarizarea heparinei i selectarea poriunii cu masa molecular joas avantaje: efect mai mare, trombocitopenia mai rar, administraie s/c, monitorizarea APTT neobligatorie desavantaje: sunt afectate de funcia renal complicaii la heparin: 1) sngerare (vrsta, alcool, aspirina, insuficiena renal); 2) trombocitopenia (4-14 zi) stare de hipercoagulare tromboze. Alternativa hirudina (lepirudina) protamin sulfat - antidot AI. Inhibitori GP II b/IIIa inhib etapa final de agregare plachetar inhib toate stimulrile ce cauzeaz agregarea (trombina, ADP, colagen, serotonina) abciximab, eptifibatide, tirofiban n grupul cu risc nalt (+| ST, DZ, | troponime) AP Prinzmetal 1959 Prinzmetal vasospasm, |tonusului vasomotor coronarian coronare afectate, normale pts mai tineri, FR angina pectoral, ECG, aritmie, sincope testul cu ergonovin, hiperventilaie, acetilholina nitrai, antagoniti Ca PCI, CABG-contraindicate la spasm izolat fr asocierea plcii de aterom aspirina ar putea | accesele (inhib prostaciclina) prazosina ar putea fi efectiv (o blocant) IEC-neefective blocante efect variabil AI. Concluzii diferena ntre AI i infarct miocardic fr elevarea ST AI patogenie agregarea plachetar i rolul medicaiei antiplachetare clasificarea (E.Braunwald, 2005) stratificarea riscului tratament (nitrai, antiplachetare, blocante, H/LMWH, antagoniti Ca selectiv) rolul clopidogrelului, inhibitorilor AI standard: As+H /LMWH, GP IIb/IIIa, clopidogrel + H/LMWH AI+ischemie continu: As+H+Cl +inhibitori GP IIb/IIIa medic de familie: As+NTG+LMWH/H + ()
Clopidogrel. Studiu USV-USMF Nicolae Testemianu Pacieni - 92 Criteriu de includere - fibrilaie atrial, - IC, gr. III-IV (NYHA) - FEL 40% Modele - ECG, ECO grafia, profilul glicemic, agregarea trombocitar (ADE i colagen indus) Disighn - As = 20 pts Clopidogrel = 32 pts Clopidogrel + As = 20 pts fr antiagregante = 20 Monitorizare - 4 sptmni Scopul - aprecierea proprietilor antiagregante a clopidogrelului