Sunteți pe pagina 1din 22

CORDUL PULMONAR CRONIC

Definitie
HVD consecutiva afectiunilor care intereseaza functia sau/si structura pulmonilor (vasele sau/si parenchimul),determinand HTAP;
Se excepteaza HTAP consecutiva: Decompensarilor cordului stg Malform.card.cong.

Definitie functionala: PAPm > 25mmHg in repaus, dar PCP si PAS < 15mmHg

Epidemiologie
40% din decesele BPOC - CPC

CPC = cauza de insuf card 10 - 30% in US 30 - 40% in UK

Mecanismele HTAP in afectarea bronho-pulm.cronica

Fiziopatologie

1.Reducerea funct. a patului vasc.pulm. prin arteriolo-constrictie consecutiva :


-->reflex capilaro-arteriolar Cournand (hipoxemie + acidoza)
acidoza)

--> reflex alv-arteriolar van Euler-Liljenstrand (hipoxie alv +

Cu timpul, HTAP functionala intermitenta (arteriolo-spasmul) --> HTAP permanenta (arteriolo-scleroza cu diminuarea calibrului prin remodelare morfologica = ingrasare intimala, hipertrofie musculara, infiltrare colagen)

Mecanismele HTAP in afect br.pulm.cr.:

Fiziopatologie

2. Restrictia anatomica a patului vasc. pulm. prin


reducerea nr. de vase in
Emfizem Rezectii pulm Aplazii Fibroze

reducerea calibrului vascular prin


Fibroza perivasculara constrictiva

Mecanismele HTAP in afect br.pulm.cr.:


3.Colmatarea vaselor mici prin hiperagregare plachetara microtromboze (CID intrapulmonara) + deficit de fibrinoliza defect activare fibrinogen 4. Hipervolemia prin retentie de apa si NaCl consecutiv acidozei si hipercapniei (la PaCO2 > 45mmHg) 5.Poliglobulie cu hipervascozitate secundara hipoxiei

Fiziopatologie

NB: Hipoxemia si acidoza pot agrava


SUFERINTA CONCOMITENTA, DAR INDEPENDENTA A

VS

Corelaii morfo-funcionale
Obstrucia cilor aeriene Distrugerea parenchimului Tulburri la nivelul patului vascular

reducerea capacitii de schimburi gazoase hipoxemiei si hipercapniei HTAP

HVD / insuficiena cardiac dreapt CORD PULMONAR CRONIC

Clasificarea HTAP

DIAGNOSTIC
Afirmarea diagnosticului = asocierea a 4 elemente: 1. 2. 3. 4. Prezenta afectiunii pulmonare cauzale Semnele insuficientei respiratorii cronice Semnele HTAP Semnele HVD

1.Prezenta afectiunii pulmonare cauzale


Boli ale parenchimului pulm si ale cailor aeriene intratoracice:
BPOC (70%) Fibroze (15%) Pneumoconioze Supuratii bronsice sau pulm cr Pulmon polichistic suprainfectat

Boli ale cailor resp sup (amigd cr, vegetatii adenoidiene, obstr
trah cr)

Boli ale custii toracice si pleurei (cifoscolioze,

pahipleurite, obezitate, SLA, SAP,miastenia gravis)

Boli vasc ocluzive pulmonare (schistosomiaza, arterita pulm,


anemie falciforma,trombembolism pulm recidivant, b.venoocluziva pulm)

2. Semnele insuficientei respiratorii cronice


CLINIC
Dispnee de efort progresiva --> dispnee de repaus Cianoza centrala (calda) a fetei si extremitatilor CO2 Hipocratism digital

LABORATOR (absente in IVS)


Poliglobulie secundara SaO2 < 90% (N > 95%) PaO2 < 90mmHg (N > 95) PaCO2 > 50 mmHg (N < 45mmHg)

Semnele HTAP
Clinic : Rx
pulsatii parst.SIC II stg Accent/cliv Z2 Desen BV accent central, rarit periferic Hiluri marite, arc mj bombat, diamAP > 20mm
AP largita + HTAP

ECHO

Cateterism drept:

HTAP (PAP>35mmHg) RVP > 250 dyn sec/cm5 (N <150)

4.Semnele HVD
CLINIC
Pulsatia epigastrica a VD (Hartzer) Marirea matitatii card transv

Rx

Diafragme coborate + hipertranspatenta Cord diam transv marit + pensarea sp. retrosternal + unghi card-hep obtuz

ECG

P pulm ,Axa QRS vert dr, Rs-V1+ rS-V5 sau BRD

ECHO

DiamVD>25mm, pereteVD>5mm, miscare paradoxala SIV Scintigrafie miocardica Ta201 vizualizeaza VD

Diagnostic functional
Pulmonar
Gr Gr Gr Gr Gr

Clinic- gradul dispneei:

1 la urcat 2-3 etaje sau alergare teren plat 2 la mers pe teren plat cu pers de aceiasi varsta 3 la mers pe teren plat in ritm propriu 4 la imbracat/spalat 5 la repaus

Tulburari ventilatie : cresc parametrii statici, scad parametrii dinamici


Tulb.distributie (raport ventilatie /perfuzie) Tulb difuziune alv-cap Tulb gazometrice

Diagnostic functional
Cardiac
1. CPC compensat 2.CPC decompensat
Accentuarea dispneei Cianoza rece a extremitatilor (tip periferic) Galop xifoidian + suflu IT funct Staza in marea circulatie

Diagnosticul complicatiilor
1.Encefalopatia hipercapnica
cresc hipoxia + acidoza hiperTV + hiperpermiabilizare edem
survine in acutizari

2.Aritmii 3.Tulburari tromb-oembolice 4.Suprainfectii pulmonare

Diagnostic diferential
Cu alte afectiuni cianogene
Malform card cong cu sunt DS Hemoglobinopatii, sulf~, met~

Cu alte afectiuni hidropigene


Cu HTV
Insuf card hipodiastolica (pericardita constrictiva, amiloidoza,
hemosideroza, fibroelastoza endocardica)

Insuf card globala

Fara HTV
Nefropatii glomerulare Ciroza decompensata vascular Edeme hipoproteinemice

Profilaxia
Profilaxia primara
= profilaxia si tratamentul energic al afectiunilor cauzale

Profilaxia secundara
Profilaxia si Tratamentul energic al acutizarilor infectioase Combaterea obezitatii Sevrajul tabagic Evitarea decompensarii cardiace

Tratament
Tratamentul afectiunii cauzale Tratamentul HTAP

Combaterea policitemiei prin sangerari cand Ht >55% (350ml/sedinta x 2-3/spitalizare sau in ambulator- 1 sangerare la 4-6 sapt); precesiune cu heparina50mg iv cu 30min anterior Corectarea hipoxemiei prin oxigenoterapie atat in acutizari, cat si la domiciliu/in ambulator eficient cand crestem O2 > 60mmHg Medicatie anticoagulanta in acutizari (heparinoterapie continua i.v. 10mg/zi sau heparine fractionate fraxiparina 0,1mg/10kgcorp/12h); eficenta maxima in CPC trombo-embolic cand trebuie adm si cronic (anticoagulante orale INR 1,5-2,5)

Tratament
Tratamentul HTAP
Vasodilatatoare
Se adm doar in caz de eficienta probata la testul vasodilatator cu masurarea RVP si PAPm prin cateterism cardiac drept (reducere cu 20%) NIFEDIPINA SI NITRENDIPINA sunt unicele medicamente clasice eficiente,dar limitat (scad si TA sistemica si reduc SaO2 prin tulb de distributie concomitente) ANALOGI SINTETICI AI PROSTACICLINEI: EPOPROSTENOL (utila doar pe durata adm i.v. cu indicatii in HTAP din malform cong ca trat de asteptare) TEPROSTINIL SI ILOPROST au act mai lunga si pot fi adm i.v. intermitent sau s.c. (ILOPROST si inhalator)

Tratament
Tratamentul HTAP Vasodilatatoare
INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZA-5:
SILDENAFIL SI TADAFIL act prin ihibarea degradarii GMPc intracelular , favorizand si act altor vasodilatatoare (prostanoizi sau IREndotelinei); vasodilatatia excesiva poate perturba distributia insa cu hipoxemie consecutiva

INHIBITORII RECEPTORILOR ENDOTELINEI: BOSENTAN SITAXENTAN AMBRISENTAN

Tratamentul decompensarii cardiace drepte


DIGITALICELE
Cresc forta de contractie a VD, dar pot da vasoconstr pulm si aritmii; recomandabile doar in caz de insuf VS concomitenta + FbA

DIURETICE

FUROSEMID 60mg/zi inj i.m. + SPIRONOLACTONA 100 mg/zi p.o.x

3-4 zile = tratament de atac; se vor utiliza doar pana la atingerea normovolemiei, altfel poate agrava prin
Cresterea tendintei la aritmii (prin tulb HE hipoK+) Cresterea deficitului functional cardiac (prin reducerea presarcinii si Cresterea deficitului functional respirator

hipervascozitate)

prin jenarea eliminarii expectoratiei hipervascozitatea mucusului prin depresia centrilor respiratori alcaloza