ANESTEZIA REGIONALA

Definitie : blocarea transmiterii nociceptive, motorii si vegetative in teritorii delimitate. 1. blocuri nervoase centrale - spinal ( an. rahidiana ) - peridural ( an. peridurala ) 2. blocuri de plex = blocarea nv. periferici grupati intr-un compartiment delimitat de o fascie ( plex brahial, plex lombar ) 3. blocuri de nervi periferici blocul ocular, bloc intercostal, bloc penian

Blocurile nervoase centrale

Se realizeaza prin blocarea radacinilor nervilor rahidieni ( anterioara si posterioara ) cu anestezic local, fie la nivel subarahnoidian, fie peridural. De la suprafata in profunzime, intervertebral exista: - tegument - tesut celular subcutanat - ligament supraspinos - ligament interspinos - ligamentul galben - spatiul peridural - dura mater - spatiul subarahnoidian In functie de locul de injectare a anestezicului local se obtine bloc spinal ( sp. subarahnoidian ) sau bloc peridural ( sp. peridural )

RAHIANESTEZIA
Anestezie spinala, anestezie subarahnoidiana Prin introducerea de anestezic local in spatiul subarahnoidian se obtine blocarea anestezica a radacinilor nervilor rahidieni. Se produce : 1. analgezie blocarea anestezica a impulsurilor aferente 2. relaxare musculara blocarea anestezica a impulsurilor eferente, chiar mai profunda decat dupa relaxantele musculare curarizante 3. simpaticoliza vasodilatatie, hipotensiune arteriala si bradicardie

Tehnica rahianesteziei
1. Premedicatia ( neobligatorie ) : Atropina, Efedrina, Diazepam 2. Perfuzia intravenoasa ( prehidratarea ) - se administreaza in 20 30 minute o cantitate de 500 1000 ml de lichid ( ser fiziologic, nu glucoza ). Pacientii sunt in general deshidratati ( lipsa alimentatiei si a aportului de lichide preoperator ) iar rahianestezia realizeaza prin vasodilatatie o discordanta continut continator = volemie compartiment vascular, care trebuie corectata. O prehidratare corecta reduce la minimum necesarul de vasopresoare ( Efedrina ) si asigura stabilitate hemodinamica intraoperator.

3. Asezarea pacientului : - in decubit lateral - sezand 4. Punctia durala : - pe linia mediana - paramediana ( 1,5 cm de linia mediana ) - se patrunde cu acul 5 6 cm in profunzime 5. Locul de punctie : - sub L2 (la acest nivel se termina maduva spinarii) - reper : linia care uneste punctele cele mai inalte ale crestelor iliace ( linia TUFFIER ) care corespunde spatiului L4 L5 6. Viteza de injectare : 1 ml/sec

Rahi anestezia

7. Anestezice locale : - cele mai folosite sunt Xilina 2% si Bupivacaina ( Marcaina ) 0,5 % Xilina 2% - sol. izobara - raspandirea ei la nivel rahidian este foarte putin influentata de forta gravitationala - nivel mai redus al blocului - intra in actiune cvasinstantaneu - timp de actiune 60 minute - indicatii : ortopedie chirurgia membrelor inferioare - doza : 1 mg/kgc

Bupivacaina heavy 0,5 % - sol. hiperbara - raspandirea ei in spatiul subarahnoidian este sub directa influenta a gravitatiei - chiar si in pozitie orizontala raspandirea ei este mai extinsa decat a solutiilor izobare - intra in actiune in aproximativ 20 minute - durata de actiune : 1,5 3 ore - indicatii : chirurgie abdominala interventii urologice chirurgia membrelor inferioare - doza : 0,3 mg/kgc

Succesiunea afectarii fibrelor nervoase de catre anestezicul local

1. simpaticoliza 2. cuparea sensibilitatii termice 3. cuparea sensibilitatii dureroase 4. cuparea sensibilitatii proprioceptive tactile presionale 5. bloc motor ultima etapa a blocului anestezic spinal

Progresia blocului motor in anestezia rahidiana

Grad 0 niciun grad de paralizie - flexie coxofemurala Grad 1 incapacitatea de a ridica membrul inferior aflat in extensie - posibilitatea de a indoi genunchiul si piciorul Grad 2 imposibilitatea de a indoi genunchiul Grad 3 imposibilitatea de a misca ( flexie sau extensie ) glezna - imobilitate totala Ordinea in care blocul anestezic se retrage este ordinea inversa instalarii.

Indicatiile rahianesteziei
1. fct de starea generala - DZ ( nu perturba glicemia ) - emfizem pulm, bronsita cronica - astm bronsic (bronhorelaxare reflexa) 2. cardiaci - boala mitrala ( stenoza, insuf. ) - stenoza aortica - insuficienta cardiaca congestiva 3. fct de interventia chirurgicala - abdominale subombilicale - pe membrele inferioare, anale, perineale, rectale - ginecologice - cezariana - interventii pe vezica urinara, prostata - ortopedie ( membrele inferioare )

Contraindicatiile rahianesteziei: Absolute 1. refuzul pacientului 2. diateze hemoragice ( sangerari/trat anticoagulante ) 3. hipovolemie severa ( hTA ) 4. infectie la locul punctiei 5. anomalii anatomice 6. presiunea i-craniana crescuta (hidrocefalie) Relative 1. pacient inconstient 2. sepsis 3. deficite neurologice preexistente 4. deformari ale coloanei vertebrale

Complicatiile rahianesteziei
1. hipotensiunea arteriala Efedrina 5 10 mg i.v. 2. Bradicardie Atropina 0,5 1 mg i.v. 3. Convulsii O2 pe masca faciala Diazepam 5 10 mg i.v. 4. Esecul blocului subarahnoidian - partial : bloc insuficient extins ( Opioid i.v. - Mialgin) - complet : absenta instalarii blocului dupa 20 minute ( se impune anestezie generala )

5. Anestezia spinala totala = paralizie motorie extinsa cu stop respirator si hTA severa - ventilatie mecanica, administrare de O2, suport farmacologic pentru circulatie. 6. Cefaleea - bilaterala : frontala -- occipitala - caracter : pulsatil / continua - apare la : 12 48 ore postpunctie cel mai frecvent dar s-au descris dureri pana in a 5 a zi postoperator - dureaza : saptamani intregi netratata - legata de pozitie : se accentueaza in sezut sau in picioare si se calmeaza sau dispare in pozitia culcat pe spate - se poate asocia cu greturi, fotofobie (meningism)

Tratamentul cefaleei postrahianstezie : - repaus la pat in pozitia culcat, fara perna - administrarea de lichide ( pentru refacerea LCR ) oral si i.v. - antialgice - antiinflamatorii - cofeina
- obturarea orificiului dural prin administrarea a 10 20 ml de
sange autolog in spatiul peridural. Se creaza un dop care opreste curgerea LCR.

7. rahialgii ( dureri la nivelul locului de punctie) 8. retentia de urina 9. deficite neurologice tranzitorii 10. stop cardiac iresuscitabil ( bupivacaina i.v. ) 11. meningita / arahnoidita 12. abces spinal 13. hematom spinal sau epidural ( pacient in trat. anticoagulant ) 14. pierderea temporara a auzului ( o saptamana )

HEMIRAHIANESTEZIA - blocul unilateral poate fi obtinut daca pacientul este pozitionat in decubit lateral in timpul injectarii si 15 minute dupa. Daca pozitia se schimba in timpul acestui interval de timp blocul devine rapid bilateral. - se foloseste solutie hiperbara si doza se reduce la jumatate RAHIANESTEZIA IN SA - o cantitate mica de solutie hiperbara ( 1 1,5 ml ) va genera un bloc limitat la radacinile sacrate daca este injectata la un pacient in pozitie sezanda care pastreaza pozitia pentru inca 5 8 minute - anestezie in zona perineu, fese si suprafata interna a coapselor : interventii perineale, anale, pe organele genitale ( fara testicul ) si pe uretra.

ANESTEZIA PERIDURALA
Plasarea cateterului peridural dureaza mai mult timp, anestezia se instaleaza mai greu si este posibil ca blocul peridural sa nu fie suficient de puternic pentru a preveni toate senzatiile dureroase din timpul interventiilor chirurgicale, apar relativ des zone cu absenta anesteziei , in mijlocul unei zone cu anestezie chirurgicala ( anestezie in pete ). Cu toate acestea, anestezia peridurala are unele avantaje asupra rahianesteziei si anume : - incidenta mai mica a cefaleei postoperator - stabilitate hemodinamica mai buna ( hTA rara ) - analgezie postoperatorie de lunga durata ce poate fi prelungita pe cateter.

In functie de concentratia anestezicului local folosit este posibila producerea unui bloc diferentiat numai senzitiv necesar in analgezia la nastere sau in analgezia postoperatorie. Pentru blocul complet se utilizeaza concentratie mare de anestezic local, iar pentru analgezie solutii mai diluate ( de ex. : Marcaina pentru anestezie : 0,5 % si pentru analgezie : 0,25 %,) Combinatii de anestezii posibile : rahidiana - peridurala generala peridurala

ANESTEZIA CAUDALA
Tehnica este rezervata interventiilor chirurgicale care necesita blocarea nervilor sacrati : interventii la nivelul perineului, cura herniei inghinale, chirurgia uretrei, circumcizia. Este practicat mai ales la copii deoarece la acestia se repereaza usor hiatusul sacrat intre cele doua coarne sacrate. Pana la 6 7 ani canalul sacrat ( spatiu peridural )este permeabil si permite anestezicelor locale sa migreze cu usurinta. Se foloseste solutie marcaina 0,25 %. Volumul de anestezic este variabil ( 0,5 1 ml/kgc ) in functie de inaltimea blocului anestezic ( sacrat lombar ). Daca este necesara introducerea a peste 20 ml solutie este preferabil sa se evite aceasta tehnica.

BLOCURI NERVOASE PERIFERICE

Beneficii : - folosite cu succes in caz de stomac plin - analgezie postoperatorie - scade incidenta complicatiilor postoperatorii ( greturi, varsaturi, frisoane, hipotensiune etc) - recuperare rapida ( pacientul poate sa manance ) Dezavantaje : - toxicitate sistemica a anestezicelor locale - necesita cooperarea pacientului - este o tehnica in orb cu o rata destul de mare de esec

Bloc axilar

Bupi. 0,25% 0,5 ml/kg (max 2mg/kg)

Anestezie chirurgicala buna se obtine prin injectarea anestezicului local in imediata vecinatate a nervilor care trebuie blocati. Pentru reperarea nervilor se foloseste stimulatorul de nerv periferic. Se aplica un curent de intensitate mica in vecinatatea nervului motor. Contractia musculara creste in intensitate cand acul se apropie de nerv si scade cand se indeparteaza de nerv. Pozitia optima daca se obtin contractii la 0,5 mA. Se injecteaza doza corecta de anestezic local si se asteapta imobilitatea totala a segmentului vizat.

Bloc infraorbital

Bupivacaina 0,5-0,25% 0.1 mL/kg /parte