LUPUSUL ERITEMATOS (B. Nedelciuc, d..m., confereniar uni er!i"ar# $enerali"%i.

Autoimunitatea este un fenomen biologic, analog alergiei, n care antigenele provin din esuturile proprii, fiind vorba de auto-Ag, care induc formarea de auto-Ac. n mod normal celulele imunocompetente recunosc auto-Ag i nu formeaz contra lor Ac aa zisa toleran imunologic . n condiiile autoimunitii tolerana imunologic dispare sau scade, celulele imunocompetente form!nd Ac mpotriva esuturilor proprii. "ub termenul de colagenoze sau maladii ale esutului con#unctiv sunt reunite un grup de afeciuni cu tablou anatomo-patologic asemntor i patogenie autoimun, caracterizate prin modificri difuze ale componentei intercelulare a esutului con#unctiv substana fundamental i fibrele de colagen. n evoluia leziunilor distingem urmtoarele fenomene fiziopatologice$ a% &spuns imun aberant 'iper-(-globulinemie, titruri crescute de autoanticorpi )auto-Ac% circulani* b% +ascularit autoimun* c% ,egenerescen fibrinoid a esutului con#unctiv. -onvenional, colagenozele pot fi mprite n . grupe mari$ /% -olagenoze ma#ore lupusul eritematos, sclerodermia, dermatomiozita, periarterita nodoas* .% -olagenoze minore reumatismul, artrita reumatoid, artrita psoriazic, artrita c'lamidian etc. Lu&u!ul eri"ema"o! (LE# ' ac"uali"a"ea "emei. 0 ,ermatoz de cauz necunoscut* 0 ,ermatoz cu mecanism patogenic autoimun* 0 ,ermatoz multisistemic* 0 ,ermatoz interdisciplinar* 0 ,ermatoz cu fotobiotropism* 0 ,ermatoz eritemato-scuamoaso-atrofic* 0 Apro1imativ 2 milioane suferinzi pe mapamond )prevalena /2-234/33.333 populaie, incidena /-/34/33.333 populaie4an%* 0 Afecteaz cu predilecie se1ul feminin )536%, n special tinerii )/3-73 ani% populaia apt de studii4munc.

(efiniie. 8upusul eritematos )sinonime$ eritematodes, boala lupic% este o boal de cauz nc necunoscut, dar cu mecanism patogenic cunoscut autoimun, cu evoluie acut, subacut sau cronic i tablou clinic polimorf modificri cutanate, viscerale, 'ematice i imune. 9 caracteristic important a 8: este combinaia leziuni de colagenoz ; leziuni vasculare . E"iolo)ie. <erenul predispozant determinismul genetic. "-a demonstrat c indivizii cu =8A,&>. i =8A-,&>? sunt e1pui unui risc crescut de a dezvolta 8: )@36 din cazuri, n comparaie cu .A6 din martori%. n familiile cu 8:, la persoanele sntoase s-au pus n eviden anomalii imune specifice acestei boli. Bactorii declanatori )triggeri%$ /. Bactorul infecios. Cot interveni factorii microbieni )streptococul%, ce au unele sructuri antigenice comune cu ale anumitor esuturi, declan!nd formarea de auto-Ac. Dnii autori susin o posibil etiologie viral datorit identificrii n celulele endoteliale a unor particule virale din grupul Carami1ovirus. .. Bactorul medicamentos. "-a observat c unele medicamente )antiepileptice, antiaritmice, E-blocante, antibiotice, anti'ipertensive etc.% sau substane )seruri, vaccinuri etc.% pot declana sau agrava boala, prin aciunea asupra nucleelor celulare, crora le imprim proprieti antigenice. ?. Bactorul de mediu. :1punerea ndelungat la soare declaneaz boala i4sau puseele de acutizare n ??-536 din cazuri. Fu nzdar primele erupii se constat pe zonele cutanate fotoe1puse fa, decolteu, partea distal e1tensorie a membrelor superioare. &D+ acioneaz asupra lizozomilor celulari, cu dezintegrarea nucleoproteinelor i transformarea lor n auto-Ag. 7. Ali factori incriminai. :1ist o sumedenie de ali factori care pot induce sau ntreine un 8: focare cronice de infecie, traumatisme fizice, modificri 'ormonale )agravarea premenstrul4menstrual a leziunilor% etc. E&idemiolo)ie.

Crevalena bolii nu este cunoscut. "e nt!lnete la toate rasele, este de . ori mai frecvent la femei, acest lucru dator!ndu-se prezenei a dou alele dominante legate de cromozomul G )n numr dublu fa de brbai%. Afecteaz mai ales persoanele tinere, n decadele ?-7 de via. Pa"o)enie. -u toate progresele obinute n ultimii ani, patogenia 8: rm!ne un puzzle comple1 n curs de descifrare. n linii generale, factorii menionai mai sus, prin mecanisme proprii, determin formarea de auto-Ag, de obicei nucleoproteine alterate, procesul respectiv fiind definit4lmurit prin ceea ce noi numim triada =asericH $ /. -orpi lupici nuclee modificate 4 dezintegrate e1pulzate n e1teriorul celulei* .. &ozete lupice nuclee modificate 4 dezintegrate ncon#urate de polimorfonucleare* ?. -elule lupice leucocite cu dou nuclee, unul propriu, deplasat la periferie, i altul fagocitat, plasat n centrul celulei )celula =argraves%. -ombinaia circulant auto-Ag ; auto-Ac ; complement formeaz -I-. ,e obicei, -I- sunt eliminate din circulaie de celulele sistemului fagocitar. "inteza continu a Auto-Ac fa de componentele self modificate )auto-Ag%, determin formarea -I- care nu pot fi eliminate n ritmul formrii J n consecin, acestea se depun pe esuturi, produc!nd noi leziuni, cu eliberarea de noi auto-Ag J ceea ce determin formarea de noi auto-Ac i, n consecin J formarea unei porii noi de -I-. Astfel, procesul autoimun perpetueaz 4 avanseaz, dezvolt!ndu-se un cerc vicios. Cer ansamblu, distingem ? grupe mari de auto-Ac$ /. Ac antifosfolipidici sau antimembranari )antimembrana bazal i anticardiolipinici%* .. Ac anticitoplasmatici )antileucocite, antieritrocite, antitrombocite etc.%* ?. Ac antinucleari )BAF, anti-A,F nativ, anti'istone, anti ""A, antinucleosomi%. Aadar, n 8: se formeaz auto-Ac vizavi de cele ? eta#e importante ale unei celule$ memrana celulei, citoplasma celulei i nucleul celulei. -u c!t titrul de auto-Ac

antinucleari este mai mare, cu at!t este mai mare i gravitatea4periculozitatea procesului autoimun. n consecin, cu at!t mai imrevizibil4nefavorabil este prognosticul maladiei. ,in alt punct de vedere, n 8: se constat o dereglare funcional a limfocitelor < i K. i anume$ a% -reterea sau tendina spre cretere a 8L<-totale sau -,?;, a 8L<-'elper sau -,7; i a 8LK sau -,/M;* b% Nicorarea sau tendina spre micorare a celulelor FO sau -,/5;4-,25;, a 8L<-reglatoare sau -,7;4-,.2; i a 8L<-supresoare sau -,A;. ,in cauza deficitului de celule supresoare se produce o 'iperreactivitate a plasmocitelor, provenite din 8LK, soldat cu un e1ces de Ac i -I-. n alt ordine de idei, s-a stabilit prezena unui defect al barierei timus-s!nge din corticala timusului, care permite trecerea n circulaie a unor 8L< incapabile s recunoasc selful de non-self. Aceste 8L formeaz aa numitele clone interzise , responsabile de apariia auto-Ac. Nini-concluzie$ 8: este un sindrom comple1 de autoagresiune care implic reacii imune, n mare parte de tipul III )mediate de -I-%, dar i de tipul II, de tip citoliticcitoto1ic )mediate de IgN, IgA i, n special, de IgP%. *la!ificare. Fu e1ist o clasificare unanim acceptat a bolii lupice. Dnii autori mpart 8: n . grupe mari$ /. 8: cutanat* .. 8: sistemic. Alii abordeaz problema n funcie de evoluia maladiei$ /. 8: fulminans* .. 8: acut* ?. 8: subacut* 7. 8: cronic. &ecent a aprut o nou interpretare a bolii$ /. 8: clasic sau obinuit* .. 8: acompaniat de sidromul antifosfolipidic )"AB8%. Ta+loul clinic.

/. 8upusul sistemic$ Bormele acute i subacute poart, de obicei, un caracter sistemic. -ele mai importante manifestri clinice sunt$ 0 Nanifestri generale$ fatigabilitate, inapeten, scderea n greutate, scderea capacitii de munc, febr, artralgii )frecvena @2-/336 cazuri%. 0 Nanifestri cutaneo-mucoase$ eritem facial n Qfluture sau liliac )vespertilio %, eritem solar persistent, e1antem generalizat, erupii de tip urticarian sau bulos4pelagroid, purpura diseminat, alopecii difuze etc. )frecvena .3-2/6 cazuri% 0 Nanifestri osteo-articulare$ artralgii )de obicei, simetrice, distale%, artrite )monoartrite sau poliartrite%, artrite deformante )reumatismul Raccoud%, osteonecroz aseptic )n formele grave%* 0 Nanifestri viscerale$ cardiace )endocardita verucoas non-infecioas aseptic 8ibman-"acHs* uneori se constat i miocardite, pericardite%, renale )nefrite, sindrom nefrotic, nefroangio-scleroz, insuficien renal%, pulmonare )pleurezii, bron'opneumonii Scare nu se supun tratamentului cu antibioticeT, fibroz pulmonar%, digestive )'epatita lupic OunHel, cu prezena de Ac anti'epatici%, vasculare )vasculite urticariene, ulcer de gamb% etc. )frecvena .2-M36 cazuri%. 0 Nanifestri neuropsi'ice$ encefalite, encefalo-meningite, convulsii, 'emiplegii, monoplegii, paraplegii, diplopie, nistagmus, psi'oze acute, nevrite periferice etc. )frecvena /3-?36 cazuri%. 0 Alte manifestri$ adenopatii, splenomegalii, vasularit mesenteric, pancreatit acut, atingeri oculare etc. )frecvena /2-236 cazuri%. 0 Anomalii 'ematice$ anemie 'emolitic autoimun, leucopenie, limfopenie, trombocitopenie )frecvena ?@-/336 cazuri%. 0 Anomalii imune$ celule 8:, Ac antinucleari, 'iper-(-globulinemie, factor reumatoid, reacii serologice fals pozitive la sifilis )frecvena ..-A@6 cazuri%. .. 8upusul cutanat$

Bormele cronice poart, n mod obinuit, un caracter benign, circumscris )doar la nivel cutanat%. Bormele clinice de lupus eritematos cronic )8:-%$ A% <ipice$ /. 8:- discoidal sau fi1* .. 8:- superficial sau centrifug Kiett* ?. 8:- profund Oaposi-Irgang sau paniculita lupic* 7. 8:- diseminat. Borma A/ )8:- discoidal% cea mai frecvent form de 8:$ erupii cutanate )pe zonele fotoe1puse%, fr afectri sistemice* Bormele A. i A? )8:- superficial i profund% forme mai rar nt!lnite$ erupii cutanate )pe zonele fotoe1puse%, fr afectri sistemice. ,ac n formele superficiale unica manifestare a bolii este leziunea eritematoas sau eritemato-scuamoas, atunci n formele profunde se constat noduli dermo'ipodermici, .-? cm n diametru, mobili, indolori, localizai predominant pe fa, noduli care constituie un indicator de evoluie nefavorabil a bolii lupice, cu risc ma#or de afectare sistemic )lupus de tranziie%, n special lupusartrite i lupus-nefrite. :1ist i forme mai puin severe, fr afectri sistemice, dar cu serioase consecine de ordin inestetic J cicatrici profunde )lupus mutilans%* Borma A7 )8:- diseminat% form de tranziie$ erupii cutanate )at!t pe zonele fotoe1puse, c!t i pe cele acoperite% i tendina la afectri sistemice )8: sistemic%. K% Atipice$ /. Borma punctat sau +idal* .. Borma edematoas4tumidus sau Pougerot* ?. Borma 'ipertrofic4cretaceu ,evergie* 7. Borma agravat de frig sau Qc'ilblain lupus 4=utc'inson* 2. Borma buloas fotoindus%* 5. Borma ulcero-'emoragic )difereniere cu sindromul "tevensRo'nson%. sau pemfigoid )difereniere cu pemfigusul

Bormele K/-7 )punctat, edematoas, 'ipertrofic i agravat la frig% sunt forme cu evoluie relativ benign$ erupii cutanate )pe zonele fotoe1puse%, fr afectri sistemice* Bormele K2 i 5 )buloas i ulcero-'emoragic% sunt forme de tranziie, cu evoluie imprevizibil$ erupii cutaneo-mucoase severe, tendina la diseminare i afectri sistemice. <abloul clinic n 8:- discoidal. A% "emnele cardinale$ /. :ritemul. 8a nceput se constat o plac sau mai multe plci eritematoase, discoidale )congestie persistent a vaselor din dermul superficial%, care cresc e1centric i pot conflua form!nd teritorii policiclice n form de fluture sau liliac * .. "cuama4'iperHeratoza folicular. <reptat n centrul eritemului apar scuame aderente, la nceput fine i transparente, apoi groase, pluristratificate* ?. Atrofia. Dlterior n centrul plcii eritemato-scuamoase se dezvolt atrofia. Atrofia cicatriceal rezult dintr-o scleroz care nlocuiete infiltratul dermic, ea nu survine, deci, dintr-o ulceraie, cci 8: nu ulcereaz niciodat )difereniere cu lupus carcinom%. K% "emnele secundare$ /. <elangiectaziile* .. ,ereglrile de pigmentaie. 8a nceput 'iper- )difereniere cu c'loasma de diferite origini%, apoi 'ipopigmentaii )difereniere cu vitiligo, albinism, leucotric'ii%* ?. Infiltratul celular, preponderent n stratul papilar al dermului. -% "emnele suplimentare$ /. "emnul4simptomul Kesnier-NecersHi. 8a raclarea, cu o lam de sticl, a scuamelor 'iperHeratozice de pe suprafaa plcii discoidale, pacientul acuz o durere neptoare* .. "emnul4simptomul Qtocului dezbinat 4Qtocului de dam sau dopuri foliculare* sau Qlimbii de pisic . Ce partea dorsal, dedesubt a scuamelor se evideniaz nite spini

?. "emnul4simptomul coa#ei de portocal. ,up nlturarea complet a scuamelor orificiile pilo-sebacee rm!n ntredesc'ise, aspectul pielii n focar amintind o coa# de portocal* 7. "emnul4simptomul =aceaturean. Crezena unor noduli pe pavilionul urec'ii. (ia)no!"icul clinic al LE. -riteriile A&A )Academiei Americane de &eumatologie%, revizuite n /MM@$ /. :ritem n form de fluture eritem fi1at, plat sau proeminent n regiunea obra#ilor. .. 8upus discoid plci eritematoase cu cruste Heratozice aderente i dopuri foliculare, uneori atrofie cicatriceal pe leziunile mai vec'i. ?. Botosensibilitate ras' cutanat dup e1punere la soare. 7. Dlceraii n cavitatea bucal sau nasofaringe. 2. Artrit neeroziv a dou sau mai multe articulaii periferice caracterizate prin durere, tumefiere i e1udat. 5. "erozit pleurit sau pericardit lupic. @. Afectare renal proteinurie sau cilindrurie. A. Afectare neurologic convulsii sau psi'oze. M. Afectare 'ematologic anemie 'emolitic sau leucopenie sau limfopenie sau trombocitopenie, neinduse de medicamente. /3.Nodificri imune celule 8: prezente, test pentru lues fals-pozitiv. //.Anticorpi antinucleari AAF, Ac anti-A,F nativ, Ac anti-"m, Ac anti'istone, Ac anti-""A, Ac antinucleosomi. Afeciunea se consider veridic dac sunt prezente 7 sau mai multe criterii. (ia)no!"icul diferenial al LE cu"ana". <radiional, se face diagnosticul diferenial cu$ /. &ozaceea* .. ,ermatita seboreic* ?. <inea facies* 7. "ebopsoriazisul )psoriazisul feei i4sau scalpului%*

2. Cseudopelada de diferite origini* 5. "arcoidoza* @. :rizipelul feei* A. 8upusul tuberculos etc. n cazul implicrii mucoaselor i semimucoaselor )aftele lupice, c'eilitele lupice%, vom ine cont de$ M. 8ic'enul plan* /3.:ritemul polimorf, inclusiv sindromul &o>el )8: ; eritem polimorf%* //."ifilisul )de obicei, cel secundar% etc. (ia)no!"icul de la+ora"or. /. Analiza s!ngelui. n 8:- discoidal, devierile 'ematice pot s lipseasc o perioad ndelungat de timp )?-5 luni, uneori i mai mult%. Dlterior ns, pe msura avansrii bolii J tendina spre anemie, leucopenie, trombocitopenie, +"= accelerat, 'iper-(-globulinemie, creterea -I-, scderea nivelului complementului total i ale unora din fraciunile acestuia )- ., -?, -7%, identificarea auto-Ac menionai anterior, prezena celulelor 8:, prezena factorului reumatoid )Uaaler-&ose%, uneori reacii serologice fals pozitive la sifilis* .. Analiza urinei. ,e asemenea, mult vreme fr devieri ma#ore. -u timpul se constat J albuminurie, cilindrurie, 'ematurie* ?. Investigaii radiologice, ultrasonografice, electrocardiografice, tomografice etc. Nodificri specifice pentru afectarea altor organe i sisteme$ lupus cardite, lupus pulmonite, lupus 'epatite, lupus nefrite, lupus meningite, lupus vasculite etc. E,amenul -i!"olo)ic. :pidermul este subiat, cu atrofia stratului malpig'ian, cu degenerescen 'idropic a celulelor stratului bazal, cu fenomene de 'iperc'eratoz i parac'eratoz )o e1plicaie la prezena dopurilor cornoase foliculare%. ,ermul este edemaiat, cu infiltrat inflamator perivascular i periane1ial, cu vasodilataie i degenerescen fibrinoid. Imunofluorescena direct evideniaz depozite

de IgP )mai puin IgN i IgA% i complement la nivelul #onciunii dermo-epidermice fenomen numit Qbanda lupic . Princi&ii de "ra"amen". /. 8: acut i subacut$ a% Plucocorticosteroizii. "e administreaz prednisolon /-/,2 mg4Hg4corp4zi timp de . luni, dup care se scade la 3,2 mg4Hg4corp4zi p!n n luna a 5-ea. Nai departe se tatoneaz doza de ntreinere, care s menin n limite normale +"=-ul, titrul auto-A- i complementul seric. ,oza de ntreinere ideal este de /3-/2 mg4zi. ,up .-? ani, dac nu s-a produs nici o recidiv, se poate reduce doza la /3 mg peste o zi, timp de mai muli ani. n formele foarte grave, corticoterapia poate fi introdus n bolus sau sub form de pulsterapie , c!te 233-/333 mg prednisolon n .7 ore, timp de ?-2 zile, apoi se trece la P-" per os. b% -itostaticele. ,ac dup . luni de tratament nu se observ o remisiune clinic i biologic, se administreaz imuran ? mg4Hg4corp4zi sau ciclofosfamid . mg4Hg4corp4zi. -ura de citostatice nu trebuie s depeasc . luni la brbaii tineri i 5 luni la femeile fertile, deoarece produce modificri ireversibile la nivelul gonadelor. Dn alt citostatic, ciclosporina, nu se utilizeaz dec!t n formele rezistente la P-" sau n cazurile ce necesit doze mari de prednisolon. n caz de nefropatie lupic ciclosporina nu se utilizeaz. c% Clasmafereza. "e recomand n cazurile foarte grave c!nd eficacitatea P-" rm!ne incert. .. 8: cronic. Centru uz sistemic$ a% Antimalaricele sau antipaludicele albe de sintez )efect imunodepresant minor ; efect fotoprotector%. "e administreaz delag'il .23 mg sau plaVuenil .33 mg, c!te / tab.1. ori n zi, timp de ?-7 sptm!ni, apoi c!te / tab. n zi, timp de ?-7 luni. ,up care urmeaz o pauz, iar la nceputul urmtorului sezon cald )martie, aprilie% se face din nou o cur n scop profilactic. :fecte adverse posibile$ Heratopatii, retinopatii, iat de ce pacienii vor fi e1aminai periodic la oftalmolog.

b% AIF". "e administreaz AIF" care in'ib$ -9G-/ )indometacina, napro1enul, ibuprofenul, piro1icamul%* -9G-. )melo1icamul, nimesulidul, nabumetona, etodolacul%* -9G-/ i -9G-. )diclofenacul%. Nod de administrare )n dependen de gravitatea cazului%$ per os, i4m, per rectum etc. c% +itaminoterapie. "e administreaz )cu scop vazodilatant i 'ipofotosensibilizant% acid nicotinic )sinonime$ niacina, vitamina K ?, vitamina CC%, de obicei i4m n doze cresc!nde )megasc'em%. ,e asemenea, se recomand vitaminele A, :, - )cu efect epidermotrop, antio1idant i antiapoptozic%, grupul K. "unt binevenite comple1ele multivitamine )A, :, -, K% ; minerale )Wn, Ng, "e% . ,ac remediile menionate mai sus se dovedesc ineficiente sau puin eficiente, se recomand urmtoarele grupe de preparate )aa zisa terapie de rezerv %$ a% -orticoterapie general. Crednisolon, n doze moderate )?3-73 mg4zi%, timp de c!teva sptm!ni, cu scderea treptat a dozei, p!n la suspendare total. b% &etinoizi. Acitretine sau isotretinoin, c!te 3,?-3,2 mg4Hg4 corp4zi. , rezultate bune la @26 din cazuri, mai ales n formele clinice de 8: cu 'iperHeratoz pronunat )8: verucos%. c% -itostatice. Netotre1at, c!te /3-/2 mg4sptm!n. :1ist studii care recomand interferon X . n doz de /2-?3 milioane uniti i4m sau s4c. Centru uz local$ -reme fotoprotectoare )salol, 'inin, acid paraaminobenzoic, o1id de zinc% dimineaa* creme cu steroizi i Heratolitice ):locom, Advantan, Ketasal, ,iprosalic% seara. Nsuri generale pentru bolnavii cu 8:$ dedramatizarea noiunii de lupus, evitarea surmena#ului, evitarea e1punerii la soare sau folosirea unor 'aine4c'ipiuri speciale, reanga#area n c!mpul muncii, evitarea contraceptivelor orale etc.