DOMNULE PREEDINTE DIRECTOR GENERAL,

Subsemnatul(a) _________________________________________________,
cu domiciliul n Bucureti, strada ________________________________________,
nr. _____, bloc _____, scara _____, etajul ____, apartamentul ___, sector __, telefon
________________,BI/CIseria____,nr.___________,CNP______________________,
n calitate* de:

beneficiar
printele copilului minor
persoan mputernicit
reprezentantul legal al beneficiarului

V solicit s aprobai rambursarea cheltuielilor/emiterea/validarea formularului .,

pentru:
Numele i prenumele beneficiarului: _________________________________
Codul numeric personal (CNP): _____________________________________
Anexez urmtoarele documente:
-

Data: ___________________ Semntura solicitantului: ________________________

NOT
*n cazul n care beneficiarul se afl n imposibilitatea de a depune cererea n nume propriu, solicitantul
va depune o copie dup actul su de identitate i o procur notarial/delegaie reprezentant legal.

Domnului Preedinte Director General al

Casei de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti