ANTIDEPRESIVE

Tratamentul depresiei are 4 faze: tratamentul fazei acute cuprinde alegerea modalitatii de tratament, alegerea medicamentului antidepresiv, alegerea psihoterapiei, interventii de criza, psihoterapie suportiva, aprecierea raspunsului la tratament faza de consolidare (prevenirea recaderilor): se continua trat antidepresiv, se apreciaza posibilitatea introducerii unei psihoterapii pentru a preveni recaderea. Frecventa controalelor trebuie stabilita in functie de starea pacientului si de tratamentul folosit. Acesta poate varia intre un control la 2-3 luni/ mai multe controale pe sapt; faza de intretinere: este necesara in cazul ep depresive recurente. Este demonstrat ca la persoanele cu 3 sau mai multe recurente, tratamentul de intretinere are eficacitate profilactica. Aceasta faza poate dura chiar si 5 ani. Tratamentul se continua cu dozele de antidepresive folosite in etapele precedente ale tratamentului. intreruperea tratamentului: se descreste treptat doza, aceasta face posibila reintroducerea dozei maxime in cazul reaparitiei simptomelor si minimalizeaza riscul sindromului de abstinenta la antidepresive. AD pot avea efect anxiolitic =AD sedative, sau psihostimulant = AD activatoare. Influenteaza: dispozitia depresiva, ideaia depresiva, simpt asociate-inhibarea psihomotorie, anxietate, insomie Suportul biochimic al depresiei -Sunt mai multe ipoteze: -teoria dezechilibrului ntre cile de transmitere - dezechilibru ntre noradrenalina i serotonina (NA i 5HT) datorita aciunii competitive la nivelul barierii hemato-encefalice a precursorilor (tirozin pt NA, triptofan pt ST). -Teorii monoaminergice - deficitul unuia dintre neuro-transmitatorii (NT) cerebrali NA/5HT determina 2 subgrupe depresive endogene - prin deficit de serotonina, si respectiv noradrenalina. Dopamina a fost incriminat i ea n etiologia depresiei datorita frecventei crescute a depresiei asociate bolii Parkinson - depresia dopamin-dependenta (DDD). Depresia i sistemul noradrenergic In depresie se considera urmtoarele anormalitati ale sistemului NA la nivel limbic: a) diminuarea eliberarii presinaptice a NA i hipersensibilitate postsinaptica adaptativa, b) hiposensibilitatea rec 2 postsinaptici, c) hiposensibilitatea presinaptica cu diminuarea eliminarii presinaptice a NA, care determina cresterea NA i hiposensibilitate postsinaptica. Depresia i sistemul serotoninergic - deficitul serotoninei reprezinta modelul biochimic cel mai evident pt depresie. -ST este implicata n etiopatogenia depresiei prin urmatoarele argumente: - nr crescut de rec 5HT2 n cortexul frontal la sinucigai, - curba 5 HT2A mult sczut la sinucigai i n LCR celor cu tentative suicidare violente, - scaderea triptofanului liber la depresivi. - dpdv biochimic- depresivii pot fi cu nivel scazut de ST (predispune la sinucideri violente), sau cu nivel normal. Unele AD triciclice inhib receptorii monoaminelor i deci i ai 5HT. AD din generatia a II-a (fluoxetina) inhiba specific recaptarea 5HT. Adm pe termen lung a AD determina desesibilizarea rec 5HT2, fiind punctul comun al tuturor AD. Timpul necesar desensibilizrii rec 5HT1A este relativ lung (10-21 zile) i poate fi diminuat prin utilizarea subst agoniste ale receptorilor de acest tip. Depresia i sistemul dopaminergic. Rolul DA n depresie e sugerat de 3 argumente farmacologice: a) depresia postpartum anterioara lactaiei (apare la 3 zile dup natere), b) deficit DA din b.Parkinson e asociat frecvent cu depresia melancoliform, c) adm amfetaminelor determina catecolaminergie i eliberare de DA. Unele AD au efecte preponderent dopaminergice bupropion. Depresia i sistemul GABA-ergic n depresie nivelul GABA n LCR i plasm sunt scazute, prezentand variaii concordante cu dispozitia. Medicamente GABA-ergice (Progabid, Furgabid)- au efecte la pac depresivi. Clasificarea medicamentelor antidepresive Antidepresivele sunt traditional clasificate in functie de: -structura lor ( ex. Triciclice, tetraciclice), -efectul lor pe neurotransmitatori ( ex. Inhibitorii recaptarii norepinefrinei, inhibitorii recaptarii serotoninei, IMAO)

- efectul lor pe receptori (ex. Antagonistii serotoninei). Aceste medicamente sunt foarte diferite dpdv al efectelor secundare, al profilului de siguranta, al farmacocineticii si al capacitatii de a actiona asupra diferitelor comorbiditati psihiatrice. 1.AD3 -Amitriptilina, Clomipramina, Desipramina, Doxepina, Imipramina, Nortriptilina, Trimipramina. AD4 - Maprotilina, Mianserina, Nefazodona 2.SSRI - Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina. 3.SSRE - activatori selectivi ai recaptarii ST - Tianeptina. 4.SARI- antagoniti post-sinaptici ai rec 5HT2A i inhibitori presinaptici ai recaptarii serotoninei Trazodona(Trittico), Nefazodona. 5.SNRI (duali, inhibitori ai recaptarii SE- NE) - Duloxetina, Milnacipran, Venlafaxina. 6.NaSSA ( AD NA-gici i specific serotoninergici) Mirtazapina (Remeron, Pharmataz, Mirzaten, Esprital) 7. NARI / NRI (inh recapt NA) Atomoxetina, Reboxetina. 8. AD DA-ergici i NA-gici Bupropion (Wellbutrin) 9. IMAO - Selegilina, Moclobemida, Nialamida, Isocarboxazid.

1. AD triciclice (AD3) i AD tetraciclice (AD4)

AD3 Amitriptilina, Clomipramina, Desipramina, Doxepina, Imipramina, Nortriptilina, Trimipramina. A. Amine secundare - desipramina, nortriptilina, efect mai puternic de inhibare a recaptarii NA, desipramina - aciune activatoare. B. Amine teriare - imipramina, amitriptilina, clomipramina, doxepina au efect mai puternic de inhibare a recaptarii 5HT,au mai multe efecte secundare. Efecte clinice - naintea adm AD3 - EKG necesar la pers cu afeciuni cardiace. Se evit la cei cu tulburari de conducere. Inhibitorii recaptarii NA i ST, pot avea afinitate pt rec muscarinici i histaminici H1. Efectul farmacologic apare imediat, efectul antidepresiv dup 2 spt. Indicatii tulb depresiva, distimia, TOC (clomipramina), ADHD, tulb algic, dureri neuropatice, n prevenirea crizelor migrenoase, dar nu in migren i enurezis nocturn. Farmacocinetic - absorbtie bun, conc max n 2-8 h de la adm, T1/2- variaz ore-zile. Metabolizare hepatica prin sistemul enzimatic al CYP450. Concentratiiile plasmatice ale nortriptilinei pot crete de 3-4 ori n administrarea concomitenta cu paroxetina, fluvoxamina, fluoxetina. Precauii - la pac cu risc suicidar se prescriu pe perioade mici au potenial letal la pers cu boli hepatice i renale severe. Contraindicatii - pac cu interval QT mare, copii, episod maniacal, tulb de conducere cardiaca, nu se asociaza cu IMAO, nu adm in TEC. Imipramina interacioneaza cu Rec 5HT, NA, Ach-ergici. Este metabolizat n desipramin. CI pac cu discrazii sanguine, boli hepatice si renale severe. Di- 25-50 mg/zi, Dz 150-300 mg/zi. Amitriptilina AD3 clasic, asemanator cu imipramina, dar are proprietati sedative mai accentuate, i efect anticolinergic mai pronunat, n unele tri pt profilaxia crizei de migren. Di 25-50mg/zi, Dz 150-300mg/zi. Nortriptilina efecte sedative mai reduse ca amitriptilina, recomandat in depresia inhibata i anergie. n unele ri se foloseste pt enurezis nocturn. CI - faza de recuperare a IM. Di - 25 mg/zi, Dz 50-150 mg/zi. Desipramina metabolit activ al imipraminei, acioneaza mai rapid ca precursorul su. Di- 25-50 mg/zi, Dz 100-300mg/zi. Clomipramina (Anafranil)- inhibitor puternic al captarii ST, metabolitul su dimetilciclopramina este inhibitor al recaptarii NA. Indicatii- TOC. CI- ca la celelalte. EA- accentuate la pac tireotoxici, desincronizri ale undelor EEG. Di- 25 mg/zi, Dz- 100-250 mg/zi. Doxepina - AD sedativ-anxiolitic, efect puternic antihistaminic, administrat local are efect anestezic. Indicatiitulb depresiva, tulb anxioasa, benefica in tulb depresiva cu UG sau UD - datorita blocarii rec H2. Di 25-50 mg/zi, Dz 100-300 mg/zi. AD4 - Maprotilina, Mianserina, Nefazodona

Maprotilina- farmacologie asemanatoare AD3, nu blocheaza captarea ST, efect sedativ, anxiolitic, simpatolitic, anticolinergic. Di 50 mg/zi, Dz 100-300 mg/zi. Mianserina -nu are efecte anticolinergice centrale. Are actiune moderata ca inhibator al captarii noradrenalinei si este un antagonist al receptorilor 5-HT. Creste turnover-ul noradrenalinei la nivel cerebral. Principalul sau efect advers este somnolenta la inceputul tratamentului. Poate cauza anemie aplastica si au fost semnalate cazuri de agranulocitoza. Doza uzuala: 30- 60mg/zi Efecte adverse - AD3 i AD4 Efectele anticolinergice sunt frecvente si duc adesea la ntreruperea tratamentului. Constau in: uscciunea mucoasei bucale, constipatie, vedere neclar, delir, retenie urinara, agravarea glaucomului. Sdr anticolinergic consta in confuzie i delir n special n asociere cu agonitii rec DA sau medicamentele anticolinergice. Ef cardiace: alungirea intervalului QT, subdenivelarea ST, aplatizarea undei T, tahicardie la doze terapeutice. La concentratii plasmatici mari sunt aritmogene. Alte ef autonome: -sudoratie profuza, palpitatii, creste presiunea sanguina -hTA ortostatica poate det cderi accidentale, diferite leziuni. Apare mai rar la adm nortriptilinei. Trat hTA:evitarea cofeinei, fluide 2l/zi, consum de sare in dieta(exceptie pac cu HTA), scaderea dozei de AD. Sedare apare frecvent, benefica la pacientii cu insomnie. Amitriptilina, trimipramina, doxepina-cele mai intense ef sedative. Ef neurologice - tremorul limbii i extremitatii superioare sunt frecvente, mai rar apar parestezii, paralizii peroniere, ataxie, convulsii. Amoxapina poate produce simpt parkinsoniene, acatisie, diskinezie, sdr neuroleptic malign. Ef alergice si hematologice-rush(4-5% la maprotilina), agranulocitoza, leucocitoza, leucopenie, eozinofilie-rare. Ef hepatice - precauii la pacientii cu afeciuni hepatice, hepatita fulminant acut apare rar. Alte ef adv: -cresterea greutatii. -secretie inadecvata a h antidiuretic -Amoxapina antagonizeaza rec dopaminici det Hprolactinemie,impotenta, galactoree, anorgasmie, tulb ejacularii. Precautii -pot produce sdr de sevraj la nou-nascuti: tahipnee, cianoza, iritabilitate, alterarea reflexului de supt. Tb adm cu precautie la pac cu af hepatice, renale. Nu tb adm in cursul TEC datorita riscului de ef adv cardiace severe.

2. SSRI - Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina.

- reprezinta I-a linie de tratament in depresie datorita sigurantei, eficacitatii, tolerabilitatii. Indicatii: depresie n populatie generala, vrstnici, gravide, pacienti cu boli somatice, distimie, ciclotimie, tulb schizo-afectiva de tip depresiv/ mixt in asociere cu AP, i efect antidepresiv i anxiolitic n TOC (fluvoxamina), PTSD, tulb de panic, fobii, tulb ale comportamentului alimentar, tulb disforic menstruala, ejaculare prematura, durere neuropat, agitatia din TAB I. -Sertralina - mai eficienta n depresia sever cu melancolie (la fel de eficiente ca AD3, dar tolerabilitate mai mare datorita efectelor adverse mai putine). -SSRI nu au caracteristici moleculare comune, astfel rspunsul este diferit la SSRI diferite. -SSRI reduc riscul suicidar, dar pers cu potenial suicidar trebuie monitorizate atent n primele spt de tratament, deoarece pot finaliza actul suidar datorita dezinhibitiei care apare dupa adm AD. -Studii au demonstrat c dintre SSRI, eficacitea cea mai mare o are sertralina (n depresia sever). Dac un pacient nu rspunde la un SSRI se poate ncerca alt SSRI nainte de a trece la alt AD. -Pacientii tratai cu SSRI au mai frecvent dect cei cu AD3 nervozitate, tulb de somn, sexuale, gastro-intestinale -pot fi folosite i la pacientii cu glaucom cu unghi nchis. - administrate n sarcin nu determina anomalii fetale, -pac cu depresie cronica trebuie sa ia civa ani SSRI pt a evita riscul recderii, bine tolerate pe termen lung. -Eficace i n tulb disforic premenstruala, att pe parcursul ntregului ciclu ct i in perioada luteal (sertralina i fluoxetina). -Unele studii au aratat ca la femei depresia rspunde mai bine la SSRI dect la AD3 - femeile sub 44 ani, rspund mai bine la SSRI dect femeile vrstnice.

Farmacocinetic - toate SSRI se absorb bine in tractul g-i, ating concentratia plasmatica maxima la 4-8h dup administrare. Metabolizate la nivel hepatic prin enzima CYP (citocromul P450). Administrate cu alimentele scade senzatia de greaa i diareea. Farmacodinamic - inhibitia selectiva a recaptarii ST la nivelul neuronilor presinaptici, cu efect redus asupra recaptarii NE sau DA. Fluoxetina are T1/2 mai lung (2-3 zile), citalopram 35h, sertralina 26h, paroxetina 21h, fluvoxamina - 15h. Afinitate pe receptori SSRI 5HT NA DA H1 M1 1 5HT2 5HT3 T 1/2 fluoxetina ++ ++ + 0 0 0 0 0 2-3 zile citalopram ++ + 0 ++ 0 + 0 0 35h fluvoxamina ++ ++ 0 0 0 0 0 0 15h paroxetina +++ ++ + 0 + 0 0 0 21h sertralina +++ ++ ++ 0 0 0 0 0 26h Efecte adverse ale SSRI - 75% din pac NU au efecte adverse la SSRI, ceilali de obicei manifesta efecte adverse n primele 2 spt de tratament, apoi acestea diminu n timp: Disfuncie sexuala - cel mai frecvent efect advers al SSRI, inhibitia orgasmului, scaderea libidoului. Aceste efecte de obicei sunt uoare, dar nu diminu dup primele spt de trat ci continu ct se adm medicamentul. Tratament - scaderea dozajului, trecere la bupropion/ nafazodona, asocierea cu bupropion/ sidenofil(viagra), iohimbin, ciproheptadin, agoniti DA. Efecte g-i apar la sertralina, citalopram, fluvoxamina. Cele mai frecvente efecte gastro-intestinale sunt: greturi, varsaturi, anorexie, dispepsie. Greata i diarea sunt legate de dozaj, tranzitorii. Anorexia apare cel mai frecvent la fluoxetina dar unii pac cresc ponderal cnd iau fluoxetina. Crestere ponderala apare la aprox 1/3 din cei care iau SSRI. Creterea ponderala cu aprox 10kg, apare cel mai frecvent la adm de paroxetin, de obicei greutatea revine la valoarea iniiala la sfarsitul primului an de tratament. Efecte SNC: cefalee -anxietatea apare cel mai frecvent la fluoxetin n primele spt de tratament, dup prima lun de trat scade, -insomnie i sedare- apare la aprox din pac. Insomnie/ hipersomnie la fluoxetina; somnolenta la citalopram, paroxetina. Insomnia indus de SSRI se trateaza cu bzd, trazodon, alte sedative. Dac apare somnolenta semnificativa se adm alt SSRI/ bupropion. Visele vii, comarurile dispar spontan dup cteva spt de trat. - convulsii - la doze mari; - simpt extramiramidale- tremor, akatizie, distonie, rigiditate, torticolis, bradikinezie, tulb de mers, apar mai frecvent la fluoxetina. Efecte anticolinergice - paroxetina are uoar activitate anticolinergica: uscciunea gurii, constipatie, sedare proportionala cu doza. Efecte hematologice - pot afecta funcia trombocitara, rar apar echimoze, neutropenie la paroxetina i fluoxetina. Perturbarea glucozei i electroliilor- rar determina scaderea glicemiei, hipoNa, secretie inadecvata de ADH. Rushuri i reactii alergice - la 4% din pers tratate cu SSRI. Galactoree - rar, dar e reversibil. Sdr serotoninic- la asocierea unui SSRI+IMAO apare un sdr serotoninic grav, letal, care determina n ordinea apariiei- diaree, nelinite, agitatie extrem, hiperreflexie, instabilitate autonom cu posibile fluctuaii, semne vitale, mioclonus, convulsii, hipertermie, tremur, rigiditate, delir, com, status epilepticus, colaps c-v, deces. Tratament- ntreruperea adm agenilor cauzatori, asistenta suportiv cu nitroglicerina, ciproheptadin (antihistaminic si antiserotoninergic activ, slab parasimpaticolitic si sedativ, mareste apetitul si influenteaza pozitiv curba ponderala si cresterea copiilor), metisergid (antiserotoninergic), mpachetri reci, clorpromazin, dantrolen, BZD, anticonvulsive, ventilatie mecanic, curarizare. Sdr discontinuitate la SSRI- apare frecvent la paroxetin: ameeli, slbiciune, greata, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie, parestezii, migrene. Nu apare dect dup cel puin 6 spt de adm i n general se remite spontan dup 3 spt. Cei care manifesta efecte adverse n prima spt de adm de SSRI au probabilitate mai mare de a dezvolta sdr de discontinuitate. Fluoxetina are cea mai mic probabilitate de a da acest sindrom. Interaciuni medicamentoase ale SSRI. De obicei nu dau interaciuni medicamentoase dac se asociaza cu IMAO, L-triptofan, Li. Asociate cu AD care inhiba recaptarea ST pot da sdr serotoninic. Fluoxetina, sertralina,

paroxetina pot creste concentratia plasmatica a AD3. In asociere cu Li pot precipita convulsiile. SSRI pot creste durata i severitatea halucinatiilor induse de Zolpidem. Fluoxetina poate ncetini metabolizarea carba, diazepam, agentilor antineoplazici, fenitoina. Sertralina - poate disloca warfarina de pe proteinele plasmatice i crete timpul de protrombin. Paroxetina -are risc crescut de interaciuni medicamentoase pt c e inhibata puternic de CYP2D6. Cimetidina creste concentratia de paroxetina. Fenobarbitalul, fenitoina determina scaderea paroxetinei. Poate crete efectul anticoagulant al warfarinei. Asocierea cu tramadol poate determina sdr serotoninic la vrstnici. Citalopram - nu e inhibat de nici un CYP. Cimetidina poate creste concentratia citalopramului. Nu afecteaza metabolizarea digoxinei, carba, warfarina, imipramina. Poate creste concentratia metoprololului dar fr efecte asupra TA/ frecventei cardiace. Citalopram (Cipramil) cp 10, 20, 40mg, T1/2= 35h, metabolizare hepatica, eliminare hepatica, efect n 1-3 spt, este cel mai selectiv i puternic actionand pe recaptarea ST. Adm Doza initiala- 20mg/zi doz unic, 7 zile, apoi 40 mg/zi, Doza max- 60 mg/zi. La vrstnici si cei cu afeciuni hepatice se adm 20mg/zi, max 40 mg/zi. Indicatii - depresie, distimie, fobie sociala, tulb de panic, TOC, b Hungtington, tulb disforica premenstruala, efecte benefice n neuropatia diabetica, ejaculare prematura, labilitate emoionala, crize de plns post-stroke, cel mai bun la vrstnici. Ra - greata, uscciunea mucoasei bucale, somnolen. Escitalopram (Cipralex) este s-enantiomerul citalopramului. Cp 5, 10, 15, 20mg - inhiba transportul 5HT i creste serotonina n SNC. Indicatii depresie major, tulb de panica cu/fr agorafobie, fobie social, anxietate generalizat. Adm in depresie majora, anx social, anx generalizata 10mg 1cp/zi, doz unic max 20mg/zi, efecte la 2-4 spt - in tulb panic cu/fr agorafobie- DI 5mg/zi (prima spt), apoi 10mg/zi, max 20mg/zi, btrni doza adult Pruden insuf renala sever, insuf hepatica- se ncepe cu 5mg/zi CI - hipersensibilitate la substanta, asociere cu IMAO, Li, consum de alcool, sarcin, alptare. Precauii - in asociere cu SSRI datorita riscului suicidar, anxietatii paradoxale la nceputul tratamentului care se remite in aprox 2 spt de tratament. Pac cu DZ necesita ajustarea dozelor de insulin sau antidiabetice orale. Pac cu hiponatremie, TEC, adm de omeprazol necesita reducerea dozei de cipralex. Ra- greturi, ameeli, cefalee, reducerea apetitului alimentar, reducerea libidoului, anorgasmie, insomnie, somnolen, sinuzit, cscat, diaree, constipatie, transpiratie abundent, impoten sexuala, oboseal, modif de gust, tulb de somn, convulsii, manie, tendinta la suicid, hiponatremie, hiperalgii, sdr serotoninergic. Fluoxetina (Prozac, Fluoxin) - SSRI i stimulent uor al recaptarii NA, cp 10, 20mg, sol 20mg/50 ml, T1/2= 23 zile (se poate adm la 2 zile), efecte n 1-3 spt, metabolizare hepatica, excreie renala(80%) i intestinala. Indicatii tulb disforica premenstruala. Adm Di= 10-20mg/zi, dimineata, cu alimentele pt a diminua greaa, Dmax= 80mg/zi. (>80 apar convulsii). Precauii - crete nivelul AD3, poate crete riscul de suicid, se face 2 sapt pauza inaintea adm de IMAO. Ra - anxietate, cefalee, efecte extrapiramidale, anorexie, inapeten. Fluvoxamina (Fevarin) cp 25, 50, 100 mg, T1/2- 15h (cel mai scurt), efect n 1-3 spt, metabolizare hepatica, excretie renala. Indicatii- depresie, TOC la copii. Adm- Di= 50 mg/zi, seara in priza unica odata cu alimentele, nu se mesteca. Dozele >100mg se pot adm in 2 prize/zi. Doza max 300mg/zi Ra - sdr de discontinuitate (trebuie sczut treptat). Paroxetina (Arketis, Seroxat, Paluxetil) cp 10, 20, 30, 40mg, suspensie - 10mg/5 ml, cp orodispensabil, T1/2- 21 h, efecte n 1-3 spt, metabolizare hepatica, excretie renala i hepatica. Este SSRI i anticolinergic, cel mai puternic efect anxiolitic. Indicatii - depresie reactiva, i sever, depresie i anxietate, tulb de anxietate generalizata, TOC, TSPT. Adm Doza initiala in depresie=10mg/zi seara- max 50mg/zi, TOC=40mg/zi, tulb de panic=40mg/zi, tulb anxioasa=20mg/zi, TSPT=20 mg/zi, Di- 10 mg/zi, 1 doz/zi, dimineata la mas, doza trebuie crescuta cu 10mg/spt, pn la max 50-60mg/zi, la btrni max 20mg/zi. Dozele mai mari se pot adm in 2 prize/zi.

Ea - hiponatremie, efect anticolinergic: uscciunea gurii, sedare, hTA ortostatica, constipatie, cretere ponderala, convulsii, sdr de discontinuitate. Ci glaucom cu unghi nchis, aritmii cardiace. Intreruperea brusc determina ameeal, perturbare senzoriala, tulb de somn, anxietate, greturi, transpiratii, de aceea se indica scdere treptata, cte 10 mg/spt. Precauii - afectiuni cardiace, TAB, epilepsie, TEC, hiponatremie, hemoragii. Sertralin (Asentra, Zoloft, Serlift, Sertiva, Stimuloton) cp 25, 50, 100mg, SSRI, blocheaza recaptarea DA, T1/2=26h, cel mai bine tolerat SSRI. Efecte dup 7 zile, efect optim dup 1-3 spt. Metabolizare hepatica, excretie renala. Indicaii - tulb depresiva cu/fr anxietate, TOC, tulb de panic, depresia cu melancolie, sdr premenstrual. Adm Doza initiala -in depresie, TOC=50mg/zi seara, dimineata sau seara, -tulb panic, copii cu TOC=25mg/zi (1-a spt), 50mg/zi (a 2-a spt), max 200mg/zi. Efectele apar dup 7 zile, efect optim dup 2-4 spt. Btrnii nu necesita scderea dozelor. CI - hipersensibilitate la sertralin, asocierea cu IMAO. Precauii - reducerea dozelor la pac cu disfuncie hepatica sau prelungirea intervalului de adm, crete incidena comportamentului suicidar la pac adolesceni depresivi, intervalul liber intre intreruperea tratamentului cu IMAO i iniierea sertralinei este de 2 spt. Poate determina reactivarea maniei, hipomaniei. Interaciuni - Li, trazodona cresc efectele serotoninergice ale sertralinei, digoxina, warfarina, alcool. Ra - greata, diaree, constipatie, anorexie, dispepsie, tremor, agitaie, cefalee, transpiratii excesive, uscciunea gurii, disfunctii sexuale, ameeli, insomnie, somnolenta excesiv, reducerea apetitului, scdere ponderalauoare, se reduc n tratamentul pe termen lung. La pacienii susceptibili pot induce psihoze.

3. SSRE - activ select ai recaptarii ST - Tianeptina.

Tianeptin (Coaxil) cp 12,5mg - SSRE (activator selectiv al recaptrii serotoninei), scade eliberarea glutamatului, reface ramnificatiile dendritice i volumul hipocampului, i a conexiunilor cu cortexul frontal (efect bun pe neuroplasticitate), T1/2 scurt (2,5h). Eficacitate antidepresiva i anxiolitica similar cu amitriptilina. Adm - 3cp/zi, naintea meselor. Indicatii depresie cu anxietate, depresie la alcoolici, tulb distimice anxioase,astm bronsic. Avantaje bine absorbit, eliminare renala, fr efecte anticolinergice, sigur dpdv vascular, nu d reactii medicamentoase, nu d dependenta, efect bronhodilatator (indicat in astmul bronsic). Ra - dureri abdominale, uscciunea gurii, anorexie, greturi, varsaturi, constipatie, comaruri, insomnie/ somnolenta, tahicardie, dureri precordiale, vertij, cefalee, tremurturi, senzatie de nod n gt, mialgii, iritabilitate, anxietate, ameeal. Precauii- risc suicid, btrni se adm doz (max 2 cp/zi), nu se asociaza IMAO, d sdr de discontinuitate.

4.SARI- antagoniti post-sinaptici ai rec 5HT2A i inhibitori presinaptici ai recaptarii serotoninei - Trazodona,
Nefazodona. Trazodona (Trittico) 150mg, inhibitor presinaptic al recaptarii serotoninei (SARI), stimuleaza 5 HT1A, antagonist 5HT2A, inhibitor al Rec 1 postsinaptici ( Ea- sedare, hTA, priapism), AD hipnotic. Indicatii depresie anxioasa, TOC, bulimie, panic, anxietate, tulb de somn sau insomnii cauzate de alte AD (i n fibromialgie), tulb de dinamica sexuala, demen, abstinena la alcool i bzd. Avantaje - reface arhitectura somnului, nu da tulb sexuale, fr tremor, fr efect anticolinergic. Adm - 1 cp/zi, max 450mg, 3 cp/zi (depresie sever), intr rapid n aciune. - 1/3 cp pt tulb de libido, - 2/3 cp pt somn, anxietate, - 1 cp pt depresie uoar, - 1 1/3 pt disfunctie erectil, i depresie sever. CI insuf hepatica, insuf renala, boala cardiaca. Crete nivelul seric al digoxinei, fenitoinei.

Ra- hTA, tulb de ritm, priapism (tb intrerupt tratam), somnolenta, cefalee, astenie, vertij, greturi, varsaturi, scderea apetitului,precipita riscul de suicid,neutropenie,sedare, agitaie, uscciunea mucoasei bucale, tremor. Nefazodona (Serzone)- efect AD + anxiolitic comparabil cu SSRI dar asigura continuitatea somnului si are ef minime pe functia sexuala, T1/2= 2-4 ore - tablete 50,100,150, 200, 250mg Indicatii depresie majora, anxietate, tulb panic, asigur continuitatea somnului cu efect sedativ i creterea perioadei cu somn rapid (REM),TSPT, tulb disforica premenstruala, durere cr, fatigabilitate cronica. Aciune - inhibarea recaptarii SE, NA si DA actionand ca un slab inhibitor al recaptarii SE, NA si DA. -inhibarea Rec 5HT2A postsinaptici, -poate stimula indirect Rec 5HT1A postsinaptici. Adm DI- 100mg x2 /zi (la vrstnici 2/3 din doza adultului, max 400mg/zi), se crete treptat cu 100mg la 7 zile, pn la 300-600 mg/zi. In sdr premenstrual se adm in medie 250mg/zi. Avantaje - nu afecteaza funcia sexuala. Ra - toxic hepatic, greturi, vertij, insomnie, slbiciune, agitaie, cefalee, hTA. Ci - TOC, insuf hepatica, sarcin, pac cu afeciuni cardio-vasculare. Interaciuni prin bloc Cyt P450- IMAO, alprazolam, digoxin, haloperidol, Litiu. 5. SNRI (duali, inhibitori ai recaptarii SE- NE) - Duloxetina, Milnacipran, Venlafaxina. Efecte clinice i indicatii terapeutice inhibarea recaptarii ST i NA, avand aciune dual. Datorita inhibarii recaptarii NA sunt indicate in durerea neuropat. Indicate n tulb depresiva, depresie cu anxietate. La doze mici venlafaxina inhiba recaptarea ST, la doze mari (>150 mg/zi)- inhiba recaptarea NE. Duloxetin ( Cymbalta) cp 30, 60mg - cel mai puternic efect pe NA i ST i puin pe DA. Avantaj - nu d cardiotoxicitate. Adm - DI =30mg/zi n anxietate, 60mg/zi n depresia majora, i crescut pn la max 120mg/zi. (2 prize). Indicatii - depresie, tulb de anxietate generalizata, durerea neuropat. CI insuf hepatica, insuf renala, hipersensibilitate, glaucom cu unghi inchis, poate precipita mania, HTA, n asociere cu suntoarea, sarcin, copii, prudent n asociere cu alcool. Ra - la nceputul tratam d grea, HTA, cresc ideile suicidare, tulb hiperalgice, hiponatremie, akatizia la nceputul tratamtului, afectare hepatica, scdere/cretere ponderala, palpitatii, tahicardie, tremor, parestezii, nervozitate, somn neodihnitor, tulb de vedere, midriaz, vertij, senzatie de nod n gt, tulb g-i, erupii, transpiratii, spasme musculare, dureri abdominale, disfunctii sexuale. Interaciuni - risperidona, antiagregante, anticoagulante, antacide, IMAO, anticonceptionale orale, AD3. Milnacipran (Ixel) 25mg, 50mg, nu e metabolizat hepatic de CYT P450, inhiba recaptarea NA i 5HT, bine absorbit, T1/2 =7 h, excretat renal. Adm - DI =25 mgx2 cp/zi, o spt, apoi 50 mg x2/zi, n faza de remisie se menine trat 18 spt. Avantaje acioneaza i pe simpt somatice, nu deterioreaza funcia cognitiva, nu da disfuncie sexuala, nu modifica somnul, nu det cretere ponderala, nu interacioneaza cu medicaia asociat, efect n 2 ore. CI - hipersensibilitate, asociere cu IMAO, alptare, glaucom cu unghi inchis, epilepsie, insuf renala, hepatica. Precauii - afeciuni genito-urinare, hipertrofie de prostat, tahicardie, hiponatremie, sdr serotoninergic, nerecomandata asocierea cu adrenalina, clonidina, IMAO, Litiu. La ntrerupere brusc apare anxietate. Ra - tranzitorii - vertij, transpiratii, greturi, varsaturi, constipatie, palpitatii, agitatie, tremurturi, cefalee, erupii, poate reactiva un delir, poate crete ideaia suicidar, agitaie, poate precipita mania. Venlafaxina (Efectin, Argofan SR, Nopekar) tb 25/ 37,5/ 50/ 75/ 100mg care se adm in 2-3 prize sau capsule cu elib prelungita 37.5/75/150mg se adm in doza unica seara. - bine absorbit, metab hepatic prin izoenzima 2D6 a CYP450, NU d interaciuni medicamentoase, T =3.5h, T1/2 Effexor XR(forma cu elib prelungita)=5.5h. Poate da fenomene de sevraj, nu se intrerupe brusc, excretat in principal renal. Efectul apare dup 4 zile- 1 spt. Indicatii - depresie, anxietate de orice fel. Adm DI=75 mg/zi, la masa, DZ= 75-225mg, max 375mg. Efectin ER- 1doz/zi. La doze mai mari de 225mg/zi, trebuie monitorizata TA. La doze mici inhiba recaptarea 5HT iar peste 150mg/zi acioneaza i pe NA, iar la doze si mai mari- i pe DA. Eficacitatea crete cu doza. Se adm doza in ah hepatice si renale. Ra - disfunctie sexuala, sdr serotoninergic, sdr de discontinuare, greturi, varsaturi, ameeli, anxietate, insomnie, uscciunea mucoasei bucale, cefalee, constipatie, astenie, transpiratii, nervozitate, tremor, nelinite, dispepsie, anorexie, hTA (la doze mari), crete colesterolul, scade libidoul, crete riscul de suicid !!.

Precauii - la cardiaci, afeciuni renale, hepatita, epilepsie, trebuie redus treptat in 2-4 sapt. CI in sarcina, perioada de alaptare. Agomelatin (Valdoxan) cp 25mg -actiune melatoninergica agonist al rec MT1, MT2, inhiba rec 5HT2C, resincronizeaza ritmurile circadiene alterate. -amelioreaza dispozitia depresiva, sentimentele de vinovatie, anxietate, tulb de somn. -nu are efecte secundare sexuale si efecte asupra greutatii si deci determina o complianta crescuta la trat 6. NaSSA ( AD NA-gici i specific serotoninergici) - Mirtazapina. Mirtazapina (Remeron, Pharmataz, Mirzaten, Esprital) - 15mg, 30mg, 45mg., exist si varianta orodispersabil Remeron Soltab. Farmacocinetic - antag R 5HT2A (depres psihotic), antag 5HT3 postsin (ef antiemetic), bloch R 2 adrenergici presin ( scad elib de NA i ST) -> NA, ST n sinaps. Stim R 5HT1A, doze sub 7,5 mg ef antihistaminic. T1/2 20-40 h -> adm 1 dat pe zi. Efect mai rapid dect SSRI (7 zile). Indic - depres moderat-severe, insomnia neorganic, tb panic, anxiet general, TOC, TSPT, tb de somn, prurit, apneea de somn. Adm DI 15 mg/zi, DZ- 30 mg, max 45mg/zi., doze mai scz la btrni, si IH, IR. Ptr TOC- mirtazapina + citalopram. Precauii - ef min pe CyP2D6 /A1/ 3A- pruden asoc cu alcool/sedative. Ea - sedare, disf sex, cret G, apetit cresc, edeme, ameeal, cefalee, somnolen, rar icter, rar discrazii sg, agranulocitoz, hTA ortost.

7. NARI / NRI (inh recapt NA) Atomoxetina, Reboxetina.

Reboxetina (Edronax) - 4mg. In studii comparate e mai efic dect fluoxetina n depres severe cu stim de sine i motiva redus, e util n depres maj i distimie, fob soc, mbunt activ social, imag despre sine, det adaptare soc mai bun, nu exist date clinice ptr asoc cu SSRI. inh recapt NA i ef min pe recapt ST ( imagine n oglind a SSRI) inh de nivel mediu al glicoproteinei P-> interac medic (SSRI, ciclosporin, chinidin) T 1/2- 12h -> 2 adm/ zi, intens metab hepat (Cyt P450), % de echil e atins n 5 zile. Indic- depresia ac i cr, ptr depresiile inhibate + deficit cognitiv, induce somnul dar nu det somnolen n timpul zilei, cret energia i interesul, scade anx, ADHD, fobia social. Adm - DI- 2 x 4mg/zi, maj rsp la 4mg/zi, max 10 mg/zi (la vrstnici i cei cu afec R - 6 mg/zi). Ra - mic dificil, cefalee, constip, vertij, uscc muc buc, congest nazal, insom, diaforez, scd libidou. Avantaje- ! NU e cardiotoxic, NU interac medicam, se pot asocia cu SSRI. Atomoxetina - aprobat ptr ADHD.

8. AD DA-ergici i NA-gici Bupropiona

Bupropion (Wellbutrin) - 150 mg. IRND, facilit transm D-ergic i crete eficacit de fc a sist NA, inh necompetitiv al rc nicotinici. Bine abs, %max n 2 h, T1/2- 12h. Indic depres sever, depres din b Parkinson, preven recidivelor, depend de fumat, ADHD, lips de energie, cret n G, tb ale fc sex. Adm DI 150 mg/zi, priz unic, max 450 mg /zi (2 prize la min 8 h distan), efect n cteva spt, tratam min 7 spt, eficace n tratam pe term lung (1an). Ep depres neces 6 luni tratam AD. DA- asoc bupropion + fluoxetin ! Avantaje - lipsa relat a ef sec sex, nu det cret G. Precauii- anteced crize convulsive, TCC, T SNC, asoc cu medic care scad pragul convulsivant, DZ trat cu antidiab orale sau insul, util stimulante, anorexigene, la pac cu IH u-moder, IH sev 150mg la 2 zile, n sarcin, la conduct auto. Ra risc convulsivant, uscciunea gurii, insomn, ameeal, cefalee, rush, prurit, urticarie, dur torac, edem, dispnee, precip epis maniacale la pers cu psih bipolar n timpul epis depres, activ o psihoz latent, delir, febr, astenie, tahic, hta ortost, HTA, nroirea feei, sincop, agitaie, iritabil, ostilitate, anorexie, scd G, gv, dureri abd, constip, artralgia, mialgia, sdr Stevens-Johnson, tb vedere, afect gust. CI - hipersensib la bupropion, epi, IH, crize convuls, T cerebr, TCC, bulimie, anorexie nerv,

- asoc- cu IMAO, beta bloc, carbamazepin, antiaritm, ISRS, AP, AD triciclice, alptare.

9. IMAO - Selegilina, Moclobemida, Nialamida, Isocarboxazid.

Ind - depresia atipic, renunatul la fumat, tb fol n gen ca ultim linie. Moclobemida (Manerix) 100mg, 150 mg. T - 2-4 h. Ind depresie rezist la celelalte tipuri de AD, la pac cu forma atipic- Hfagie, Hsomnie, reactivit dispoz, senz de greut n brae i pic, fobie soc. Adm - depresie- 150mg- 600 mg/zi 2 prize, dup mas. Fobie soc- 300-600 mg/zi, 2 prize. Ea tb somn, g, agit, confuzie, HTA. Interac - rare interac cu tiramina la doze mari (brnzeturi, cacaval, prepar de carne, pete, fasole boabe, alim fermentate, ciocolat, cafea, etc). NU asoc cu clomipramin / levodopa/ selergin/ simpatomimet/ SSRI. Pruden - cu fentanyl/ morfin / ADT. Selegiline (Emsam) - patch transdermal, inh MAO - B ( la doze peste 20 mg inh i MAO A), i pt tratam b Parkinson, demena senil (n teste ptr ADHD), - cret libidoul la brbai, - se metab la desmometylselegiline (propr neuroprotective n preven apoptozei) i L-amphetamina (inactiv), - se aplic 1 dat/zi, - 3 forme care elibereaz 6, 9, 12 mg/24 h - fr restricii, diet la doza de 6 mg. Interac - NU se asoc cu cafea, ciocolat, suntoare, dextrometaphan, SSRI, alte IMAO, mirtazapin, bupropion, analgezice, metadona. Isocarboxazida, Fenelzina, Tranilcipramin - inhibitori neselectivi ai mao, Ind - in depres rezist la alte AD. Ci - n feocromocitom, avc, boli card. Isocarboxazida Adm - DI- 30 mg/zi doz unic, max 60mg/zi, timp de 4-6 spt, 10-40 mg/zi trat de ntreinere. Ea - hTA postural, ameeal, somnolen, insomnie, cefalee, edeme, cret G, hepatotoxicitate, leucopenie, criz HTA. Interac - tiramina (alimente), simpatomimetice, alcool, opiacee, AD, stim 5HT1. T - 36 h. Fenelzina (Nardil) 15 mg. Adm - 15 mg x 3-4 ori/zi, tr sczut la doza de ntreinere care s fie min posibil. EA- hTA postural mai mult dect isocaboxazida, ameeal, somnolen, insomnie, cefalee, edeme, cret G, mai puin hepatotoxicitate dect isocaboxazida, leucopenie, criz HTA. Interac - tiramina (alim), simpatomimet, alcool, opiacee, AD, stim 5HT1- cel mai sigur n asociere. T1/2- 1,5 h. Tranilcipramin (Parnate)- 10 mg, Adm- 10 mgx 2 /zi, D ntre- 10 mg/zi, ultima doz max ora 15!!!! Ea- mai mult insomnie, nervozitate, criz HTA, mai puin hepatotoxic, uoar depend ( struct asemn amfetaminelor). Interac - mai severe, NU asoc cu alte AD. T - 2,5 h. 10. Alte terapii - Remotiv (extract de suntoare) 250mg, 500 mg, inh reab5HT.....NA presinaptic, prin blocarea transportorilor, nu d sedare. Adm 250 mg x2cp/zi, sau 500mg/zi, 4-6 spt. Indic - depres uoar i moderat cu anx, tb neurovegetative. Ci - asoc cu- IMAO, carba, SSRI, digoxin, ACO, teofilin, fenitoin, antiretrovirale, ciclosporina. Ra - astenie, uscc gurii, ame, cefalee, transpir, astenie. - TEC - i ptr gravide, Ea - confuzie, tb mnezice, Ci - HTIC, T cerebr, flebite, insuf coron, febr, b infec, HTA, aritmii. - TMC stimularea magnetica transcraniana repetitiva - privarea de somn - fototerapia

Recomandri: dac depres nu e complic de alte cond clinice -> ISRS/ nefazodona, mirtazapina, buspiron, venlafaxina. pt anx generalizat, agitaie, insomnie-> nefazodona, mierazapina, trazodona. ptr cret n G se fol mirtazapina ptr oprirea fumatului-> bupropion hipersomnie, depresie cu lentoare cognitiv, pseudodemen -> bupropion, venlafaxina. depresie sever - venlafaxina (efectin)- are avantaj mec dual , sau- ADT, mirtazap ( i n durerile cr) hipersomnie, retard motor-> NU mirtazapin, nefazodon obezitate- Nu mirtazapin, ADT disfc sex- NU ISRS, venlafaxina agitaie, insomnie -> Nu bupropion, venlafaxina crize convulsive-> nu bupropion HTA-> NU venlafaxina hepatopatie-> NU nefazodona probl cardiace, risc suicidar -> NU ADT. Principii de tratam i conduit terapeutic n sdr depresive Criterii ptr alegerea AD: - sigurana n adm, - tolerana coresp, - viteza de instalare a efectului, - experiena anterioara de utilizare a unui AD, - evaluarea riscului de apariie a efectelor adverse, - existena comorbiditilor psihice/ somatice. Alegerea AD in funcie de tabloul clinic; se ine cont c AD activatoare pot potena anx ietatea, insomnia, risc suicidar prin dezinhibiie p-m fiind necesara asocierea de anxiolitic de tip BZD i NL sedative (levo, fluanxol). dac exist risc suicidar supraveghere, tb somnasoc cu NL. la vrstnici- util restrictiv ADT, se recom AD fr ac atropinic- stimulante- Vivalon, Alival; anxiolitice/ sedative - mianserin, trazodona. Utiliz SSRI - depres maj serotoninergic cu compon obs-comp.; - TOC rezist la alte terap; - depres sec sch sau sdr psihoorganic deteriorativ de tip demenial. Probleme terapeutice n depresiile rezistente - eecuri n terapia depresiei se datoreaza erorilor dg, - folosire neadecvata a chimioterapiei, - depresii refractare, - efecte adverse ale AD. Depresia rezistent este tulb depresiva majora ce nu rspunde la 2 familii de AD administrate succesiv pe o durat de timp adecvat, n doz suficient i cu o bun complian la tratam. In depresia rezistent se recomanda- AD+ NL. Ghiduri terapeutice NICE recomand listarea simpt depresive dup ICD 10. A. Simpt cheie 1. Dispozitie depresiva persistent, 2. Scderea interesului sau plcerii, 3. Fatigabilitate/ energie sczuta B. Simptome Adiionale - tulb hipnice; hipoprosexie; Dif decizionale; stima de sine scz; scd/ cret apetitului; Gnduri, acte suicidare; Agitaie/ ncetinirea mic; Ideaie de culpabilitate Severitate - uoar- (4 simpt),

- medie- (5-6 simpt), - accentuat- (peste 7 simpt). Linia I - ISRS / IRSN/ bupropion/ mirtazapin / agomelatin Linia II ADT ( amitriptilina, clomipramina) Linia III IMAO, alte ADT Alte recomandri (Kenedy 2001) a) D atipic fluoxetina, sertralina, IMAO (moclobemid) b) D melancolic - linia I- mirtazapina, venlafaxina, paroxetina ; - linia II - clomipramina, nortriptilina, duloxetina; - linia III- citalopram, fluoxetin, moclobemid (IMAO) c) D psihotic - linia I- TEC, - AP atipice (olanzapina, risperidona) + ISRS / ISRN; - linia II - AP atip + ADT ( amitriptilin); mifepristona + AD; NU SSRI n monoterapie ! d) D sezonier - linia I- fototerapie, - fluoxetin, - bupropion; -linia II- moclobemid, - sertralina; -linia III- agomelatin, - citalopram, - escitalopram. e) D anxioas linia I - citalopram, - escitalopram, - mirtazapin, - moclobemid, - paroxetin, - sertralin, - venlafaxin, agomelatin.; - linia II amitriptilina, - fluvoxamin, - imipramin, - trazodona; NU se recomand BZD! Fava APA 2007 D. melancolic- ISRS+ ISRN - imipramin +ISRS/ ISRN. - augm cu AP atipice - folat/metilfolat. D. anxioas- ISRS + ISRN - augm cu bzd / pindolol sau ISRS. - augm cu AP atipice - augm cu anticonvulsivante. D cu fatigabilitate / somnolen - augm cu modafinil - bupropion + ISRS / IRNS. - augm cu psihostimulant. - ISRS +ISRN - augm cu metilfolat - augm cu H tiroidieni. D cu insomnie- augmentare cu eszopiclona/zolpidem - trazodon + ISRS/ IRNS. - augmentare cu bzd - mirtazapin + ISRS / IRNS - ADT + ISRS. Depresia post AVC Profilaxie - nortriptilin, fluoxetin Ptr durerea neuropat- amitriptilin Indic - SSRI, nortriptilin Strategii de augmentare: adm de Li, adm de buspiron, anticonvulsivante, bupropion, pindolol: 5mgx3 cp/ zi, h tiroidieni, AP atipice, reboxetin, mirtazapin, anxiolitice, sedative, hipnotice, Ketoconazol, estrogen,

venlafaxin (>200mg/ zi), triptofan 2-3 g x 3 ori/zi, fluoxetin i Olanzapin, dexametazon 4mg/zi 4-7 zile, IMAO + ADT, modafinil, hipnotice Modele psihofarmacologice ce pot orienta atitudinea terapeutic Datele recente de neurobiologie i psihofarmacologie au permis diversificarea claselor de AD n funcie de modelul biochimic al depresiei: Depresia prin deficit de noradrenalin. Se caracterizeaz prin: aspectul clinic dominat de inhibiia psihomotorie, slbire n greutate, deshidratare, uree crescut, bradicardie i tendin la colaps; hipersomnie diurn, asociat cu insomnie matinal; deficit cognitiv; -rspuns terapeutic rapid la amfetamine, creterea GH la testul cu clonidin; -Rspunde la AD cu aciune noradrenergic nespecific (amoxapin, lofepramin, maprotilin) sau la cele specifice (inhibitori selectivi ai recaptrii noradrenalinei). Depresia prin deficit de serotonin mbrac dou forme clinice: depresia anxioas cu: nelinite psihomotorie marcat, pacientul pstreaz foarte puin patul; insomnie de adormire; hiperfagie - bulimie; testul DST negativ; testul TSH i TRH pozitive; depresia ostil, cu tendin la acte antisociale, comportament suicidar recurent, interferene alcoolice i toxicomanice cu debut precoce anterior diagnosticului de depresie. AHC pozitive pentru boala afectiv, suicid, alcoolism, comportament antisocial; testul DST negativ; -Aceast form poate rspunde la AD serotoninergice de tip clomipramin, trazodon, inhibitori selectivi ai recaptrii 5-HT (SSRI), IMAO, antidepresive duale (mirtazapina, venlafaxina). Depresia prin deficit de dopamin se manifest prin: depresie inhibat, cu somn agitat i treziri multiple pe timpul nopii; albirea precoce a prului; semne extrapiramidale discrete; testul DST ; ameliorarea la substane dopaminergice (bromcriptina); -Terapeutic, rspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina), sau la cele alternative (bromcriptina), precum i la cele specifice (bupropion). Depresia prin deficit de acetilcolin mbrac un aspect polimorf, instabil i variabil de la un moment la altul, dar nsoit ntotdeauna de deficit cognitiv, obiectivabil la teste psihometrice. Terapeutic, se vor evita AD cu aciune anticolinergic n favoarea SSRI, IMAO i a antidepresivelor lipsite de efect colinergic de tip trazodon, tianeptin, antidepresive duale, la care se pot asocia precursori de Ach. Depresia prin deficit GABA, pare a fi forma ce se coreleaz cu modificri ale structurilor cerebrale evideniabile la investigaiile neuroradiologice, lezionalitatea cerebral datorndu-se activitii crescute compensatorii a acizilor aminai excitatori (AAE) cu rol citotoxic. Aceast form de depresie se caracterizeaz prin rezisten terapeutic la AD clasice, rspunznd la substane GABA-ergice asociate cu antidepresivele din noua generaie i moleculele antipsihotice atipice, iar n ultim instan la TEC. Depresiile mixte: -depresia prin deficit 5-HT / NA, caracterizat clinic printr-un polimorfism simptomatologic, cu predominena elementelor ostile i a comportamentului suicidar recurent, la care se asociaz: testul DST pozitiv; testele TSH i TRH pozitive; -rspuns terapeutic la AD duale (mirtazapin, venlafaxin, nefazodon) sau inhibitori selectivi ai recaptrii 5HT / NA. -depresie prin deficit 5-HT i / sau NA asociat cu hiperactivitatea DA prezint aspectul unei depresii cu simptome productive/delirante, care se amplific la testul cu bromcriptin. Rspund selectiv la antipsihotice atipice de tip clozapin-like: Olanzapina, Clozapina, sau benzamide de tip discriminant - Sulpirid, Amisulprid asociat cu antidepresive.