Prezentat de: Liviu Grib, doctor habilitat, profesor universitar

Planul prelegerii
EVALUAREA BIOLOGICA : TESTE DE LABORATOR , BOMARKERI SERICI ELECTROCARDIOGRAMA RADIOGRAFIA TORACICA ECOCARDIOGRAFIA IMAGISTICA NUCLEARA IN CARDIOLOGIE TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA CARDIACA REZONANTA MAGNETICA CARDIACA STUDIUL ELECTROFIZIOLGIC INTRACARDIAC CATETERISMUL CARDIAC SI CORORNAROGRAFIA ALEGEREA METODEI DE EVALUARE.

EVALUAREA BIOLOGIC: TESTE DE LABORATOR,BIOMARKERI SERICI

Bolnavului cardiovascular i se fac examenele sanguine curente,de rutin i i se indic probe pe care contextul clinic al pacientului individual le sugereaz. Nu exist teste sanguine universal specifice afeciunilor cardiovasculare Exista ins biomarckeri utili n evaluarea bolilor cardiovasculare.

Biomarkerul

Biomarkerul este definit ca o caracteristic care poate fi evaluat,msurat obiectiv- ea fiind un indicator al proceselor biologice normale,a celor patologice sau a rspunsului farmacologic la o intervenie terapeutic. Biomarkerul poate fi o component a produselor biologice (snge,urina,tesut),sau poate fi obinut prin nregistrare (ECG)- sau explorare imagistica(ecocardiografie,CT etc). Ideal ar fi i determinarea markerilor genetici(care pot fi reprezentai de gen in sine,ARN-ul mesager(ARNm) pe care l produce,proteinele codificate de ARNm). Acurateea unui biomarker se exprim prin sensibilitatea (capacitatea de a detecta cazurile real pozitive) si specificitatea sa (puterea de a identifica cazurile real negative);astfel un biomarker performant l ajut pe clinician in evaluarea optim a bolnavului.

Tipurile de biomarkeri serologici potenial prezeni in bolile cardiovasculare

MARKERII INJURIEI(LEZRII) MIOCITARE MARKERII INFLAMAIEI MARKERII STRESULUI OXIDATIV NEURO-HORMONII MARKERII STRESULUI MIOCITAR MARKERII REMODELRII MATRICEI EXTRACELULARE

EXEMPLE

-pentru markerii injuriei miocitare: troponinele I i T, creatinkinaza MB,lanurile uoare de miozin-kinaz, acizii grai cardiaci legai de proteine ; -pentu markerii inflamaiei: proteina C reactiv, factorul de necroz tumoral alfa,interleukinele, Fas(APO1); -pentru markerii stresului oxidativ: lipoproteinele cu densitate joasa oxidate, mieloperoxidazele,malondialdehida, biopirinile urinare; -pentru neurohormoni: norepinefrina,epinefrina,angiotensina II, renina, aldorosteronul, arginina vasopresina, endotelina; -pentru markerii stresului miocitar: peptidul natriuretic B (BNP), NTpro-BNP, proadrenomedulina; -pentru markerii remodelrii matricei extraxcelulare: metaloproteazelor propetidele de colagen.

Strategii multimarker
Exist un mare interes pentru stabilirea unor biomarkeri performanti unici cu valori standard de referint internaional acceptate si la cellalt capt al spectruluipentru generarea unor strategii multimarker. Aceste strategii (chiar scoruri)au fost produse in special pentru entiti cu spectru larg , sindroame clinice frecvente ateroscleroza, boala coronarian ischemic , insuficiena cardiac i sunt utilizate in special pentru predicia riscului. De exemplu combinarea a doi sau mai multi biomarkeri circulate care reflect aspecte diferite ale fiziopatologiei insuficieniei cardiace (ca nivelul troponinelor si al peptidului natriuretic B)creste puterea prognostic a scorului. Folosirea concomitent a mai multor indicatorii prognostici independeni serologic si imagistici (cu nivelul peptidelor atriale natriuretice si ventriculografia radionuclidic ) permite o mai bun stratificare a riscului.

Riscul cardiovascular
BIOMARKERII VULNERABILITII ARTERIALE
PROFILUL LIPIDIC PATOLOGIC APO B Lp(a) LDL(NR.PARTICULE) CETP Lp-PLA2 INFLAMAIA hsCRP sICAM-1 IL-18 SAA MPO sCD40 LDL OXIDAT ACTIVITATEA GPX1 NITROTIROZINA HOMOCISTEINA CISTATIN-C PEPTIDELE NATRIURETICE ADMA MMP-9/TIMP-1

Pentru practica clinic s-a ncercat definirea biomarcherilor care caracterizeaz pacientul cu risc cardiovascular, pacientul vulnerabil
BIOMARKERII VULNERABILITII SANGUINE
HIPERCOAGULARE FIBRINOGEN D-DIMERI SCDEREA FIBRINOLIZEI TPA/ PAI-1 CRETEREA FACTORILOR DE COAGULARE FACTOR VON WILLEBRAND TROPONINELE

Biomarkerii insuficienei cardiace n funcie de locul lor n fiziopatologia acesteia

MARKERII LEZIUNII MIOCITARE Tropinina cardiac I i T Miozin kinaza cu lanuri usoare Acizii grai cardiaci legai de proteine Creatinkinaza,creatinkinaza MB Albumina modificat de ischemie Matrix metaloproteinazele Inhibitorii tisulari ai metaloproteinazelor Peptide procolagen I Proteina C reactiv Factorul de necroz tumoral alfa Fas (apo-1) Interleukinele 1,6 i 18 Lipoproteinele cu densitate joas oxidate Mieloproteazele Melondialdehida

MARKERII REMODELRII MATRICEI INTERSTIIALE MARKERII INFLAMAIEI

MARKERII STRESULUI OXIDATIV MARKERII NEUROUMORALI

Peptide cardiace natriouretice: peptidul natriuretic B (BNP),NTproBNP Sistemul renin - angiotenzin- aldosteron : -Activitatea reninei plasmatice -Angiotenzina II -Aldosteron Sistemul nervos adrenergic -Norepinefrina -Epinefrina Arginin vasopresina Peptidele derivate din endoteliu: -Endotelina -Adrenomedulina

Aparent biomarkerii sunt aceiai n diverse situaii clinice-dei ei exprim momente fiziopatologice diferite.Din acest motiv listele biomarkerilor potenial prezeni ntr-o entitate clinic ar trebui prezentate , interpretate n funcie de locul cunoscut actual al acestuia n fiziopatologia bolii.

Electrocardiografia
Electrocardiograma de repaus reprezint investigaia paraclinica cel mai frecvent folosita in cadrul examenului cardiologic. Interpretarea ei ofer informaii cu implicaii diagnostice , terapeutice si prognostice eseniale in special in managementul pacienilor cu: sindroame coronariene acute , tulburri de ritm sau conducere , diselectrolitemii , anomalii electrice cu substrat genetic . Electrocardiograma de repaus face parte din evaluarea screening a persoanelor ce doresc sa practice sporturi competiionale precum si a celor care desfoar activiti profesionale cu risc nalt.

EKG

Geneza electrocardiogramei

Eletrocardiograma reflecta activitatea electrica a inimii printr-o succesiune de unde si segmente avnd ca substrat procesele de depolarizare si repolarizare miocardica. In repaus interiorul miocitului este electronegativ, potenialul de repaus fiind de aproximativ -90mV. Un stimul electric determina activarea acestor canale urmata de influxul ionilor pozitivi de sodiu si calciu, depolarizarea celulei si apariia potenialului de aciune. Diferenele de potenial existente la nivelul unei singure celule sau al unui mic grup de celule nu genereaz suficient curent pentru a putea fi nregistrate de electrozii plasai la suprafaa corpului.

Geneza electrocardiogramei

nscrierea traseului electrocardiografic este consecina activrii majoritii miocitelor atriale i respectiv ventriculare. Frontul electric, care poate fi reprezentat ca un vector, se deplaseaz dinspre celulele depolarizate ncrcate pozitiv ctre cele aflate in repaus. In miocardul normal sensurile depolarizrii si repolarizrii sunt opuse: depolarizarea - de la subendocard catre subepicard, repolarizarea - de la subepicard catre subendocard. In mod convenional, sensul vectorului de depolarizare de la negativ la pozitiv si atunci cnd vectorul se ndreapt spre electrodul explorator va fi nregistrat de acesta ca o deflexiune pozitiva, iar daca se ndeprteaz de acesta ca o deflexiune negativa.

ECG standard este constituita din 12 derivaii obinute prin plasarea a 2 electrozi pe membrele superioare, 2 electrozi pe membrele inferioare si 6 in locaii standard de pe piept: 6 derivaii ale membrelor : 3 standard: DI, II, III, 3 augmentate sau mrite: aVR, aVL,aVF 6 derivaii precordiale : V1 V6. Sistemul celor 12 derivaii formeaz doua planuri perpendiculare unul pe celalalt. Primul, denumit planul frontal, este constituit din cele sase derivaii ale membrelor, iar cel de-al doilea, planul transversal, este format din derivaiile precordiale. In mod clasic derivaiile sunt descrise ca bipolare atunci cind se folosesc doi electrozi activi ( cele trei derivaii standart ale membrelor) si unipolare sau monopolare atunci cind un electrod este activ (explorator) si al doilea este indiferent (plasat la un potenial constant).

Electrocardiograma standard in 12 derivaii

Calitatea nregistrrii traseului ECG

Calitatea inregistrarii traseului ECG poate fi influientata de o serie de factori: Legai de pacient: tremur muscular, miscari respiratorii, obezitate, boli pulmonare cronice; Tehnici legati de operator sau de echipamentul folosit: plasarea incorecta a electrozilor, inversarea electrozilor, pregatirea insuficienta a tegumentului si contactul insuficient al acestuia cu electrozii, excesul de gel, dextrocardia (atunci cind nu e cunoscuta de operator). Pozitionarea electrozilor membrelor se face in mod tradiional a nivelul ncheieturii miinilor si respectiv la nivelul gleznelor cu pacientul in decubit dorsal. O eroare frecventa o constituie pozitionarea electrozilor precordiali V1 si V2 in spatiile intercostale 2 si 3, ceea ce duce la o scadere a amplitudinii undei R initiale in aceste derivaii cu 0,1 mV pe interspaiu, progresie slaba a undei R si aspect sugestiv pentru infarct anterior. S a demonstrat de asemenea ca la pacientii cu boli pulmonare cronice obstructive poziia joasa a diafragmului face ca electrozii V3 si V4 sa fie situai de fapt deasupra ventriculului sting, nregistrnd astfel deflexiuni negative care simuleaz infarctul anterior.

Calitatea nregistrrii traseului ECG

Plasarea electrozilor V5 si V6 in spaiul intercostal 6 sau mai jos influeneaz amplitudinea undelor si diagnosticul hipertrofiei ventriculare stingi (HVS). De altfel plasarea greita a electrozilor este una dintre sursele importante de variabilitate in diagnosticul HVS bazat pe criterii de voltaj. Utilizarea derivaiilor suplimentare drepte (V3R, V4R, V5R si V6R in oglinda fata de derivaiile precordiale standard) si extreme stingi (V7 linia axilara posterioara, V8 subscapular si V9 paravertebral) este recomandata in cazul pacienilor cu infarct inferior sau posterior, contribuind in acest context la decizia terapeutica. Pentru a asigura interpretarea corecta a electrocardiogramei parametrii de calibrare (viteza de derulare a hrtiei 25 mm/s si gradul amplificrii 10 mm/mV recomandabil) trebuie sa figureze pe traseul nregistrat. Responsabilitatea finala a interpretrii corecte a nregistrrii ECG revine medicului care trebuie sa fie capabil sa recunoasc erorile posibile induse de factorii anterior menionai.

Indicaiile efecturii electrocardiogramei standard in 12 derivaii in practica cardiologic

Pacienti la care tratamentul poate determina efecte adverse ce pot fi decelate ECG Pacienti cu implant de pacemaker Pacienti cu boli cardiace cronice stabile evaluati periodic Evaluarea pacientilor cu risc crescut de boala cardiaca Evaluarea raspunsului la medicatia cardioactiva Modificari ale statutului clinic sau biologic sugerind aparitia disfunctiei cardiace pacienti>40 ani supusi unui examen de rutina Evaluarea pacientilor inaintea testului de efort

ECG i Infarctul Miocardic(IM) Acut

Electrocardiograma separa cele doua modaliti de prezentare ale IM: -infarctele cu supradenivelare de segment ST ( care beneficiaz de tratament trombolitic) -infarctele fr supradenivelare de segment ST care beneficiaz de o alta abordare terapeutica. Prin aprecierea topografiei si ntinderii infarctului ECG ofer si elemente cu valoare prognostica. Predictori importani de mortalitate decelai cu ajutorul ECG in 12 derivaii la aceasta categorie de pacieni sunt: numrul mare de derivatii pe care se surprinde supradenivelarea de segment ST blocul de ramura stng aspectul ECG de infarct miocardic acut anterior. In absenta supredenivelarii de segment ST, beneficiul tratamentului fibrinolitic nu este dovedit si poate fi chiar duntor. Cu toate acestea, fibrinoliza este recomandata atunci cnd supradenivelarea de segment ST surprinsa in derivaiile V1 4 se asociaz cu unde R nalte in derivaiile precordiale drepte si unde T pozitive, indicnd injurie miocardica in teritoriul posterior si ocluzie de artera circumflexa. In acest context utilizarea derivaiilor suplimentare extreme stingi este recomandata si poate aduce elemente utile pentru diagnostic. Electrocardiograma permite si aprecieri asupra eficacitatii trombolizei prin indicatori ECG ai reperfuziei: regresia partiala (peste 50%) a supradenivelarii ST este specifica reperfuziei si are o valoare predictiva buna mai ales cind se realizeaza rapid; diminuarea supradenivelarii cu peste 80% din valoarea sa in primele 3 ore de la aparitie se coreleaza cu reducerea mortalitatii si cu efectul favorabil asupra prognosticului la distanta; De notat ca regresia totala a supradenivelarii de ST dup reperfuzie este rara.

ECG i hipertrofia ventricular stng

Dintre informaiile de valoare prognostica furnizate de electrocardiograma hipertrofia ventriculara stng este un parametru cu valoare prognostica independenta. Cel mai recent ghid de management al pacienilor cu hipertensiune arteriala elaborat de Societatea Europeana de Cardiologie recomanda ECG ca explorare obligatorie in cadrul evalurii iniiale a tuturor pacienilor hipertensivi nou diagnosticai in vederea stratificrii riscului de evenimente cardiovasculare adverse. Principalele criterii ECG de diagnostic al hipertrofiei ventriculare stingi folosite in practica clinica curenta sunt incluse in indicii Sokolow Lyon, Cornell produs si voltaj, scorurile Romhilt Estes 4 si 5 si Perugia. Studiile au demonstrat o mare variabilitate si o sensibilitate semnificativ mai mica a ECG in mare comparatie cu ecocardiografia in diagnostivarea HVS mai ales atunci cind se utilizeaza criteriile de voltaj.

Imagine la monitor

Imagine la monitor

Electrocardiograma cu medierea semnalului

permite analiza poriunii terminale a undei P si a complexului QRS cu detectarea semnalelor de amplitudine joasa ( 1 25 mkV) si frecventa nalta poteniale tardive atriale si ventriculare ( PTV) care nu pot fi detectate pe electrocardiograma de suprafaa obinuita. Mecanismul de apariie al PTV consta in fragmentarea depolarizrii prin ntrzierea anumitor zone din miocard, secundara heterogenitatii structurale induse de ischemie, fibroza, cicatrici postoperatorii etc. Importanta clinica a decelrii PTV se bazeaz pe faptul c prezena lor furnizeaz substratul electrofiziologic pentru declanarea si ntreinerea aritmiilor ventriculare reintrante. Principiul ECG cu medierede semnal consta in analizarea si medierea unui numar mare de complexe QRS succesive, cu aceeasi morfologie si eliminarea artefactelor (zgomot de fond) care nu se sincronizeaza cu complexele QRS

Monitorizarea ECG ambulatorie

utilizata in practica clinica cardiologica pentru decelarea, documentarea si caracterizarea anomalilor electrice cardiace survenite in cursul activitilor zilnice obinuite. Exista 2 tipuri de dispozitive pentru monitorizarea ambulatorie a ECG: -dispozitive care permit nregistrarea continua a traseului ECG pe parcursul a 24 sau 48 de ore, utile pentru surprinderea simptomelor si a modificrilor ECG care au probabilitate mare de apariie in acest interval de timp, -dispozitive care permit o nregistrare de tip intermitent, pe perioade lungi de timp (sptmni, luni), utile in cazul evenimentelor sporadice. Selectarea tipului de dispozitiv se face individualizat, in funcie de specificul clinic al fiecarui pacient. Monitorizarea ECG continua este in mod deosebit utila in cazul pacientilor simptomatici prin sincope, care nu ar putea activa in timp util un dispozitiv cu nregistrare de tip intermitent sau in cazul pacienilor cu simptome care survin zilnic sau aproape zilnic (episoade recurente de palpitaii). Monitorizarea ECG intermitenta este recomandata pacientilor cu simptome sporadice sau de foarte scurta durata, capabili sa activeze dispozitivul astfel incit sa stocheze in memoria acestuia traseul ECG imediat premergtor episodului simptomatic.

Monitorizarea ECG ambulatorie

Principalele indicatii ale monitorizarii ambulatorii a ECG: Pacienti cu sincope de cauza inexplicabila Pacienti cu palpitati inexplicabile Pacienti cu dispnee, durere toracicasau fatigabilitate de cauza necunoscuta Pacienti cu IM cu disfunctie a VS Pacienti cu ICC Evaluarea terapiei antiaritmice Evaluarea functiei cardiostimulatorului implantat Monitorizarea ischemiei miocardice

Testul ECG de efort

exploarea cea mai uilizata in scop diagnostic si / sau pentru stratificarea riscului la pacientii cu angina stabila, angina instabila stabilizata terapeutic, la pacientii postinfarct sau post revascularizare miocardica.

CEM

Tredmill test

Tredmill test

Testul de efort se realizeaz pin monitorizarea ECG a pacientului in timpul mersului pe bicicleta sau covor rulant si poate fi maximal (presupune atingerea unei frecvente cardiace egala cu 220 vrsta pacientului) sau submaximal (pina la 85% din frecventa cardiaca maximala). Electrocardiograma se monitorizeaza nainte, in timpul si dup ncetarea efortului ( perioada de recuperare), urmrindu se simptomele ( angina, dispnee, oboseala), semnele ( cresterea sau scaderea TA, modificarile pulsului) si modificrile electrocardiografice sugestive pentru ischemie sau aritmii. Cea mai utilizata definitie pentru un rezultat pozitiv la interpretarea testului ECG de efort este de subdenivelare orizontala oblic descendenta 1mm sau supradenivelare 1mm a segmentului ST, persistenta 60 80 ms de la sfritul complexului QRS. S-a demonstrat ca anumite modificri survenite in timpul testului ECG de efort, mai ales in asociere, au valoare prognostica pentru leziune de trunchi comun sau boala severa multivasculara. Dintre acestea sunt de mentionat: subdenivelarea de segment ST de peste 2 mm, subdenivelare descendenta de segment ST, un rspuns pozitiv precoce ( stadiile Bruce 1 si 2), persistenta subdenivelarii de segment ST peste 6 minute in perioada de recuperare, subdenivelarea de segment ST in cinci sau mai multe derivaii si hipotensiunea la efort.

Testul ECG de efort

Testul ECG de efort

Contraindicatiile absolute ale testului ECG de efort sunt : infarctul micardic acut ( primele 2 zile de ladebut), angina instabila cu risc crescut, aritmiile cardiace necontrolate simptomatice sau care evolueaza cu instabilitate hemodinamica, stenoza aortica strns, simptomatica, insuficienta cardiaca decompensata, embolia pulmonara acuta sau infarctul pulmonar, miocardita sau pericardita acuta, disecia acuta de aorta. Exist i contraindicaii relative: stenoza de trunchi comun coronarian, stenoze valvulare de severitate medie, dezechilibre electrolitice, hipertensiunea arteriala severa necontrolata ( sistolica peste 200 mm Hg si diastolica peste 110 mm Hg), tahi sau bradiaritmii, cardiomiopatia hipertrofica obstructiva sau alte afectiuni care determina obstructie la golirea ventriculului sting, afectiuni fizice sau psihice care nu permit efortul, blocul atrio ventricular degrad inalt.

Oprirea testului ECG de efort se face in cazul: scderii tensiunii arteriale sistolice cu peste 10 mm Hg fata de valoarea iniiala in ciuda creterii pragului de efort atunci cnd se asociaza si cu alte semne de ischemie, in cazul aparitiei anginei moderata / severa, Cind apar simptome de tip ameteala, ataxie sau presincopa manifestarea semnelor de hipoperfuzie ( cianoza sau paloare).

RADIOGRAFIA TORACIC
Dei tehnicile imagistice complexe s-au dezvoltat rapid n ultimii ani, radiografia toracic rmne o examinare imagistic frecvent folosit. Avantaje: permite evaluarea cordului i a cavitilor sale, ofer informaii despre circulaia pulmonar i aorta toracic, precum i despre eventuale afeciuni pulmonare asociate, are un cost redus, fiind uor accesibil i repetabil permite monitorizarea afeciunilor cardiace i tratamentului. este important n monitorizarea postoperatorie a pacienilor i a celor cu diverse dispozitive cardiovasculare implantate.

Ro toracic

PRINCIPIUL METODEI

Radiaia Roentgen este produs sub forma unei flux energetic fotonic pe suprafaa anodului tubului radiogen. Ea are proprietile de a fi absorbit de corpul de radiografiat (radiaie absorbit), de fi mprtiat (radiaie secundar) i de a impresiona emulsia fotosensibil a filmului radiografic (radiaie rezidual). Radiografia reprezint tehnica imagistic prin care fasciculul de radiaie Roentgen rezidual, care conine informaia privitoare la structura corpului traversat este obiectivat pe un mediu sensibil fotografic (radiografia analogica). Compunerea cu ajutorul calculatorului a imaginii radiologice din pixeli care nsumeaz valoric densitile din perimetrul lui realizeaz o radiografie digital.

TEHNICI I INCIDENE DE INVESTIGAIE RADIOLOGIC A CORDULUI I VASELOR MARI

Tehnicile de investigaie radiologic a cordului i vaselor mari sunt: -radiografia efectuat n incidente standard (incidena postero-anterioar i radiografia de profil stnd cu sau fr esofagul opacifiat cu past baritat) i incidene speciale (incidentele oblicanterioar dreapt i oblic-anterioar stng); -fluoroscopia. n practic, n cele mai multe cazuri, radiografiile n inciden prostero-anterioar i profilul stng sunt suficiente pentru a permite aprecierea cavitilor cordului i a vaselor mari.

Radiografia n incidena posteroanterioar (PA)

Este o radiografie care se efectueaz la o distan film radiographic-tub Roentgen de 1,5-2 m. Elementele anatomice ale opacitii cardiovasculare care se urmresc pe o radiografie toracic n incidena PA sunt: Conturul marginii drepte a Conturul marginii stngi a opacitii cardiovasculare: opacitii cardiovasculare: Unghiul cardiofrenic stng ntre unghiul cardiofrenic drept ntre opacitatea cordului i hemidiafragmul opacitatea cordului i hemidiafragmul stng; drept; Ventriculul stng care formeaz arcul vena cav inferioar vizualizat inferior stng. La nivelul apexului uneori ca o band opac la nivelul cardiac se gsete un panicul adipos unghiului cardiofrenic drept; de form triunghiular, cu opacitatea atriul drept care formeaz arcul inferioar celei a cordului; inferior drept al cordului; Golful cardiac (arcul mijlociu sting) are limita dreapt a pediculului vascular aspect concav sau rectiliniu i este (arcul superior drept) este format n format din 2/3 superioare de trunchiul general de de vena cav superioar, arterei pulmonare i n treime continuat cu trunchiul venos inferioar de urechiua stng; brahiocefalic drept imediat anterior i medial de vena cav superioar se Butonul aortic formeaz arcul superior sting i reprezint proiecia regiunii afla aorta ascendenta care formeaz distale, orizontale a crosei, la trecerea arcul superior drept atunci cnd este ei spre descendent; dilatat i depete vena cav superioar. Artera subclavicular stng.

Radiografia n incidena laterolateral stng

Marginea anterioar a opacitii cardiovasculare este format din: Unghiul cardiofrenic anterior; Proiecia marginii anterioare a ventriculului drept care vine n contact cu peretele toracic anterior la nivelul apendicelui xifoid; Marginea anterioar a arterei pulmonare; Conturul anterior a aortei ascendente. Marginea posterioar a opacitii cardiovasculare este format din: Opacitatea vene cave inferioare (triunghiul venei cave inferioare) vizibil la nivelul unghiului format ntre hemidiafragm i conturul posterior al cordului; Ventriculul stng; Atriul stng- cranial de ventriculul stng. Posterior de opacitate cardiovascular pn la marginea anterioar corpilor vertebrali toracali se descrie spaiul retrocardiac.

Radiografia n incidena oblic-anterioar dreapt (OAD) 45 grade sau 60 grade

Marginea anterioar a opacitii cardiovasculare este format din: Ventriculul stng pe o ntindere mic; Ventriculul drept pe o ntindere mare; Artera pulmonar; Aorta ascendent. Marginea posterioar (arcul posterior) este format pe aproape toat ntinderea de atriul drept. Atriul sting devine vizibil la 60 grade.

Radiografia n incidena oblic-anterioar stng (OAS)

Marginea anterioar este format ventriculul drept i atriul drept care formeaz un arc unic i limita anterioar a aortei ascendente. Marginea posterioar este dat de vena cav inferioar , ventriculul stng i atriul stng separate printr-o depresiune de obicei vizibil. Incidena OAS permite vizualizarea ntregii aorte, este util n special pentru aprecierea mririi ventriculului stng.

Radiografia n incidena anteroposterioar (AP) i poziia decubit dorsal

Se efectueaz la pacienii a cror stare de sntate nu permite efectuarea unei radiografii n inciden standard. n acest caz distana film radiografic-tub Roentgen este sub 1,5- 2 m, opacitatea cardiac fiind mrit. n general: opacitatea cardiovascular este mai larg i mai scurt, segmentaia arcurilor fiind mai puin evident golful cardiac mai puin individualizat pediculul vascular este lrgit butonul aortic mai sus situat, aproape de extremitatea clavicular stng transparena pulmonar este sczut.

Fluoroscopia
Este o investigaie radiologic mult mai iradiant dect radiografia, de aceea utilizarea ei este mai limitat. Este n principal indicat pentru: 1. aprecierea funcionrii protezelor valvulare vechi, 2. defectrii calcificrilor coronariene valvulare i pericardice, 3. identificrii fracturii de pacemaker. Fiind un examen n dinamic, este util pentru aprecierea mobilitii diafragmului, a pulsaiilor opacitii cardiovasculare i pentru disocierea unor opaciti

Mrirea de volum al atriului stng

Radiografia de fa - mrirea se produce n urmtoarele sensuri: Spre dreapta- n funcie de dimensiunea atriului sting se pot evidenia urmtoarele aspecte radiologice: Dublu contur concentric al arcului inferior drept; Dublu contur excentric al arcului inferior drept; Marginal aproape pe toat ntinderea arcului inferior drept. Spre stnga- determina bombarea urechiuei stngi, vizualizata ca un arc suplimentar la nivelul treimii inferioare al arcului mijlociu stng. In sens cranian - determina creterea unghiului de bifurcaie al traheii n special pe seama orizontalizrii bronitei primitive stngi. Radiografia de profil stng cu esofagul opacifiat cu past baritata: Aprecierea gradului de mrire posterioar a atriului stng se face n raport cu esofagul i cu corpii vertebrali toracali astfel: Amprenta atriului stng pe esofag; mpingerea posterioar a esofagului fr depirea marginii anterioare a corpilor vertebrali; mpingerea posterioar a esofagului cu depirea marginii anterioare a corpilor vertebrali; mpingerea posterioar a esofagului pin la peretele toracic posterior i apoi deplasarea lateral a esofagului;

Mrirea de volum al atriului drept

AD este cavitatea cea mai etalata pe diafragm, care pe radiografia de fata formeaz arcul inferior drept. n mod normal atriul drept nu are o proiecie clar pe radiografia de profil. Radiografia de fa: Bombarea arcului inferior drept mai mult de 5,5 cm spre dreapt fa de linia median pe o radiografie bine poziionata; Unghiul cardiofrenic drept poate deveni drept sau obtuz. Radiografia de profil: Atriul drept determina opacifierea spaiului retrosternal fr a putea face o difereniere precis a atriului drept, ventriculului drept sau arterei pulmonare care au proiecie la acest nivel.

Mrirea de volum al ventriculului stng

Din punct de vedere radiologic VS se proiecteaz la nivelul arcului inferior stng pe radiografia de fata formnd apexul cardiac i pe radiografia de profil stng la nivelul segmentului supradiafragmatic al marginii posterioare. Mrirea s se produce n direcia axului longitudinal al cordului. Radiografia de fa: Mrirea se face spre stnga i caudal producnd alungirea arcului inferior sting apexul fiind ngropat n diafragma; Deplasarea lateral spre stnga a arcului inferior apropiind apexul de peretele toracic. Radiografia de profil: Mrirea ventriculului sting se face spre posterior, gradul su de mrire n sens posterior se apreciaz folosind urmtoarele repere: Intersecia venei cave inferioare cu diafragmul; Intersecia esofagului cu diafragmul; Proiecia anterioar a corpilor vertebrali toracali. Hipertrofia ventriculului sting duce la o cretere a volumului apexului cardiac, acesta aprnd rotunjit globulos.

Mrirea de volum al ventriculului drept

Ventriculului drept nu participa la formarea conturului cardiac. Radiografia de fa: Bombarea poriunii craniale a arcului inferior sting; Ascensionarea apexului cardiac de pe diafragm; Unghiul cardiofrenic sting este ascuit. Radiografia de profil: Spaiul retrosternal este opac, ocupat de ventriculul drept n poriunea caudal.

Mrirea de volum a aortei toracice

Pot fi fcute aprecieri despre urmtoarele segmente ale aortei: 1. Poriunea ascendenta care formeaz arcul superior drept; 2. Poriunea orizontal a crosei care formeaz butonul aortic; 3. Poriunea descendenta vizibil ca o band care dubleaz conturul stng al corpilor vertebrali toracali. 4. Segmentul supravalvular al aortei nu se vede radiologic el fiind nglobat n opacitatea cordului. Mrirea aortei ascendente apare pe radiografia de fat ca o bombare a arcului superior drept. Mrirea crosei aortei produce un buton aortic proeminent i posibil ascensionat. Mrirea aortei descendente este dificil de apreciat.

Mrirea de volum al trunchiului arterei pulmonare

Trunchiul arterei pulmonare are proiecia radiologic la nivelul arcului mijlociu sting unde se vizualizeaz poriunea s cea mai distal. Radiografia de fa: Arc mijlociu sting proeminent, cu pstrarea incizurilor care l separ de butonul aortic i arcul inferior sting; Arc mijlociu sting rectiliniu, cu tergerea incizurilor de separaie fata de cele dou arcuri conexe. Radiografia de profil: Mrirea arterei pulmonare se evideniaz la nivelul poriunii medie a marginii anterioare a opacitii cardiovasculare.

Circulaia pulmonar i sindromul vascular pulmonar

Circulaia capilara pulmonara nu se vede n mod normal pe radiografie Pentru aprecierea circulaie pulmonare trebuie evaluate: Diametrul pulmonare drepte; Distribuia circulaiei pulmonare trebuie n lobii superiori comparativi cu lobii inferiori i central comparativi cu periferic.

Hipervascularizatia arterial pulmonara se datoreaz unei creteri ai fluxului arterial pulmonar datorit unui debit sanguin suplimentar circulant n unturile sin cardiopatiile congenitale, hipervolemii i hiperchinezii. Radiografic se evideniaz: Dilatarea tuturor vaselor pulmonare; Distribuia circulaie se menine normal, uniformizarea desenul pulmonar; Scderea global a transparenei pulmonare.

Hipovascularizatia arterial pulmonara poate fi dobndita sau congenital, difuza sau localizat, definitiva sau reversibil. Vascularizaia pulmonar difuza bilaterala este de regul secundar unei afeciuni congenitale. Radiografic se observ: Desen pulmonar gracil, cu reducerea numrului de benzi pe unitatea de suprafa; Hiluri mici simetrice; Hipertransparenta pulmonara difuz i simetrica bilateral. Hipovascularizatia difuza unilaterala poate fi congenitala. Radiografic se observa aceleai modificri ca n hipovascularizatia difuza bilateral, dar localizarea lor este doar la nivelul unui plmn.

Hipertensiunea pulmonara venoasa Radiografic se constat vasele din cmpurile pulmonare superioare devin egale sau mai mari dect cele bazale; Hipertensiunea pulmonar arterial: -Dilatarea trunchiului arterei pulmonare; -Hiluri pulmonare mari datorit vaselor centrale foarte dilatate comparativ cu cele periferice.

Staza venoas pulmonara

Este produs de afeciuni care blocheaz calea de ntoarcere a sngelui spre atriu, ventriculul sting. Staz venoas pulmonara acut este produs prin insuficienta acut a ventriculului sting. Aspectul radiologic este de edem pulmonar acut. Staza venoas pulmonara cronica produce modificri n interstiiu, n septuri i apoi n alveole. Primul semn radiologic de staz venoas este redistribuia vascular venoasa. Edemul interstiial are urmtoarele aspecte radiografice: Desen areolar, peri alveolar bine vizibil, banda opac pleurala axilara sau bazala produs de edem, nodulii interstiiali sunt leziuni cu specificitate mare (hemosiderotici i de osificare pulmonar), modificri ale consideraiei cordului, mrirea atriului sting, transsudatul alveolar sub form de opaciti nodulare, localizate n special la baze peri hilari cu caracter bronhopneumonic.

Ecocardiografia
Ecocardiografia este o tehnic imagistic neinvaziv i neiradiant care utilizeaz ultrasunetele pentru a recompune n timp real imagini n micare ale aparatului cardiovascular. Ecocardiografia este actualmente cea mai folosit investigaie imagistic in cardiologie. Se estimeaz c n Statele Unite ale Americii se efectueaz anual peste 5 milioane de ecocardiografii i c peste 2 % din populaia general este examinat ecocardiografic n decursul unui an. Aceast larg utilizare se datoreaz numeroaselor avantaje ale ecocardiografiei: Furnizeaz cu acuratee foarte bun multiple informaii despre structura i funcia inimii; Este practic lipsit de riscuri (poate fi efectuat repetat inclusiv copiilor sau femeilor gravide); este cost-eficient(atunci cnd e folosit adecvat) larg disponibil, uor repetabil la nevoie uor de efectuat chiar la patul pacientului i n condiii speciale, inclusiv pentru ghidarea unor intervenii(de exemplu, terapie intensiv, laborator de cateterism sau electrofiziologie, sal de operaii). Dezavantajul principal al ecocardiografiei const n dependena de operator, de unde i variabilitatea dintre observatori diferii.

EcoCG

EcoCG

EcoCG

Principalele modaliti ecocardiografice utilizate de rutin sunt: Ecocardiografia n mod M Ecocardiografia 2D (bi-dimensional) Ecocardiografia Doppler.

Ecocardiografia n mod M
permite afiarea reprezentrii grafice a micrii structurilor cardiace n timpul ciclului cardiac. Modalitatea unidimensional afiiaz pe vertical ,,adncimeala care se gsesc structurile cardiace traversate de ultrasunete,iar pe orizontal timpul. Imaginile de mod M corect achiziionate permit efectuarea unor msurtori precise ale dimensiunilor cardiace, ceea ce reprezint principala utilizare actual a modului M5.
Dezavanzajul tehnicii const n dificultarea aprecierii detailate a relaiilor spaiale dintre structuri (rezoluie spaial joas. Actualmente,examinarea n modul M se face ghidat de imaginea 2-D,ceea ce permite vizualizarea direct a structurilor traversate de cursorul de mod M,facilitnd nelegerea i analiza imaginilor obinute.

EcoCG regimul M

Ecocardiografia bi-dimensional (2D)

Ecocardiografia 2D vizualizarea direct a structurilor cardiace n timp real,cu aprecierea corect att a relaiilor Pariale dintre structuri,ct i a micrii acestora. Metoda reprezint actualmente principala modalitate ecografic de evaluare a structurilor anatomice cardiace. Ecocardiografia 2D permite aprecierea corect a anatomiei cordului, purtnd furniza relaii eseniale despre: structura valvelor i mobilitatea lor, dimensiunele cavitilor i ale vaselor, funcia ventricular, existena lichidului pericardic, a unor structuri anormale intracardiace (vegetaii, trombi, tumori ), a unor comunicri anormale (defectele septale, alte malformaii congenitale). Metoda furnizeaz o multitudine de informaii utile n majoritatea patologiilor cardiace.

Ecocardiografia Doppler
Metoda,bazat pe aplicarea principalului Doppler,permite msurarea vitezei de curgere a sngelui i obinerea cu acuratee bun a informaiilor legate de funcia inimii(viteza de micare a miocardului). Aceasta se calculeaz pe baza ecuaiei Doppler,care include frecvena ultrasunetelor emise f0, viteza de deplasare a intei V unghiul dintre direcia ultrasunetelor i cea de deplasare a ei: f=2f0xVxcos/c (unde c este viteza de propagare a ultrasunetelor n mediul sangvin) De aceea,cu ct unghiul este mai mare cu att velocitarea este mai sever subestimat, pn la omisiune complet atunci cnd unghiul este de 90(cos90=0).

EcoCG Doppler

Comparaie ntre ecocardiografia bidimensionar i Doppler

Ecocardiografia bidimensionar inta esut Ecocardiografia Doppler Snge

Scopul diagnosticului
Tipul informaiei Alinierea optim ntre fascicul i int

Anatomia
Structural Perpendicular

Fiziologia
Funcional Paralel

Doppler-ul pulsat (PW)

const n emisia succesiv de ,,pulsuriscurte i repetitive de ultrasunete,cu msurarea diferenei dintre fergvena receptate i a celei emise. Aceasta permite msurarea velocitii sngelui la nivelul unei mici interogate (,,eantion de volum ). Doppler-ul PW nu poate msura velociti mari (>2m/s), dar permite localizarea precis a velocitii msurate (n aria interogat ).

Comparaie ntre Doppler pulsat i Doppler contiuu

Doppler pulsat Msoar velociti Doar n zon de interes sangvine (n regiunea eantionului) Rezoluia spaial Da Doppler continuu n direcia fasciculului de ultrasunete, pe toat lungimea acestuia Nu

Amplitudinea maxim Joas(de obicei <2 m/s) a velocitilor msurabile

Destinat Fluxurilor cu velocitate joas i localizare determinat

nalt (pn la 9 m/s)

Fluxurilor cu velocitate mare (prin valve/defecte restrictive)

Ecografia Doppler color

folosete o tehnologie similar Doppler-ului pulsat, avnd n consecin aceleai limite legate de aliniere. Reprezentarea sa este sub forma unei imagini codate color suprapuse n timp real fie peste imaginea bidimensional, fie peste nregistrarea de mod M. Doppler-ul color ofer o reprezentare a fluxului sangvin n funcie de direcia decurgere a acestuia n raport cu transductorul. Prin convenie, rou semnific apropierea de transductor, albastru nseamn deprtarea de transductor (BART:Blue=Away;Red=Towards). ntroducerea Doppler-ului color a reprezentat un moment esenial n evaluarea regurgitrilor valvulare,n diagnosticarea i evaluarea altor fluxuri patologice,acurateea examinarii fiind n astfel de cazuri net ameliorat.

Ecocardiografia transesofagian
Ecocardiografia transesofagian (ETE) se efectueaz prin introducerea unei sonde n esofagul pacientului (de obicei sub anestezie local), de unde pot fi obinute imagini tomografice ale cordului i vaselor. Principalele aplicaii clinice ale ecocardiografiei transesofagiene: -Detectarea surselor de embolie -Endocardita infecioas (diagnostic,complicaii) -Disecia de aort,anevrismul de aort -Evaluarea valvulopatiilor (de exemplu,insuficiena mitral)-evaluarea protezelor valvulare -Evaluarea maselor cardiace -Evaluarea cardiopatiilor congenitale

Ecocardiografia transesofagian
Metoda permite obinerea unor imagini de calitate superioar,n special n privina structurilor localizate posterior,n vecintatea esofagului,prin lipsa interpunerii structurilor care afecteaz adesea calitatea imaginii transtoracice (plmn,esut adipos,esturi moi,etc. n plus,metoda mai are i avantajul de a putea fi folosit pentru ghidajul terapiei n timpul procedurii chirurgicale (de exemplu,proceduri de reparare a valvei mitrale) sau intervenionale (de exemplu, plasarea unor dispozitive pentru nchiderea defectelor septale atriale), ca i n terapia intensiv, la pacienti n stare grav, intubai i ventilai, la examinarea ETT este suboptimal. Dezavantajul ETE const n caracterul ei semiinvaziv i n disconfortul pe care l creeaz pacientului,riscul asociat procedurii nefiind nul. De aceea,ETE trebuie efectuat numai n condiiile unei indicaii precise,ale unui raport risc-benificiu optim,de ctre medicii cu acreditare n efectuarea ETE i n condiiile unei monitorizri adecvate (linie venoas,tensiune arterial,ritm cardiac,oximetrie) i ale dotrii pentru situaii de urgen

IMAGISTICA NUCLEAR N CARDIOLOGIE

Imagistica cu radionuclizi n cardiologie include posibilitatea efecturii: scintigramei miocardice de perfuzie, ventriculografiei radionuclidice, tomografiei cu emisie de pozitroni.

SCINTIGRAFIA MIOCARDIC DE PERFUZIE

Principul metodei const n utilizarea radiofarmaceuticelor (trasori) cu tropism miocardic, pentru a detecta zone cu modificri de perfuzie. Metoda depisteaz dou evenimente secveniale importante: distribuia trasorului ctre miocard i captarea sa de ctre celulele miocardice viabile, metabolic active. Astfel, scintigrama poate fi gndit ca o hart a perfuziei miocardice regionale a unui esut miocardic potenial viabil. Radiofarmaceuticele de perfuzie miocardic se administreaz intravenos. Emisia fotonic de la suprafaa corpului este captat de sistemul detector al camerei de scintilaie i astfel se nregistreaz distribuia tisular temporal i spaial selectiv a radiotrasorului. Pentru imagistica de perfuzie cu SPECT (tomografie cu emisie fotonic), se utilizeaz de rutin: thaliu-201 (201Tl) i radiofarmaceutice marcate cu techneiu-99m (99mTc) Testele de stres uzuale folosite n imagistica de perfuzie miocardic sunt: efortul dinamic i testele farmacologice cu vasodilatatoare (adenozin sau dipiridamol) sau cu simpatomimetice (dobutamin).

Scintigrafia cordului

Scintigrafia cordului

SCINTIGRAFIA MIOCARDIC DE PERFUZIE

Protocolul imagistic cu 201Tl cuprinde o achiziie la 5-10 minute de la administrare, n condiii de stres i o alta n repaus, la 4 ore de la injectare, care cuprinde imaginile de redistribuie. Comparaia imaginilor de stres i redistribuie difereniaz defectele reversibile, corespunztoare hipoperfuziei induse de defectele fixe, datorate necrozei miocardice. Rezultatele pot fi prezentate sub forma hrilor polare, care reprezint perfuzia VS ntr-o singur imagine bidimensional. Aceast reprezentare faciliteaz evaluarea prezenei, extensiei i localizrii anomaliilor de perfuzie. Analiza imaginilor include aprecierea motilitii regionale i a grosimii pereilor

IMAGISTICA RADIONUCLIDIC A FUNCIEI CARDIACE

Este reprezentat de tehnici speciale pentru determinarea precis a fraciei de ejecie (FE) a ventriculului drept (VD) i stng (VS), precum i a volumelor VS. S-au impus dou tehnici de ventriculografie radionuclidic (VRN): la prima trecere (PT) i la echilibrul (E). Avantajele principale ale VRN, fa de ventriculografia radiologic de contrast sunt: neinvazivitatea procedurilor nucleare, abilitatea de a studia ambii ventriculi simultan, capacitatea de a efectua msurtori repetate (exemplu nainte i dup stres fizic).

Ventriculografia radionuclidic la prima trecere (VRN-PT)

nregistreaz o secven scurt de cicluri cardiace, achiziionate de-a lungul tranzitului prin cavitile cardiace ale unui bolus radioactiv. Tehnica administrrii presupune injectare rapid, folosind un cateter cu diametru mare, n vena antecubital dreapt. Metoda ofer un contrast optim ntre volumele ventriculare int i fond, cu o separaie temporal bun a VD i VS, dar imagistica este posibil numai ntr-o singur proiecie (achiziie planar). Pentru msurarea FEVD, metoda VRN-PT este optim, n timp de VRN-E nu este recomandat datorit suprapunerii atriului drept cu VD.

Ventriculografia radionuclidic la echilibru (VRN-E)

VRN-E planar sincronizat ECG , cu unda R ca trigger telediastolic, presupune achiziia a 16-24 cadre n intervalul R-R, pentru o msurtoare de precizie a FE (fig.8). n timpul fiecrei bti cardiace, datele sunt achiziionate secvenial n memoria intermediar a frame-lui corespunztor din ciclul cardiac. Achiziia datelor pe parcursul a 100-300 de cicluri cardiace, conduce la o statistic suficient a impulsurilor pentru o analiz cantitativ precis i o rezoluie spaial rezonabil. VRN-E sincronizat presupune prezena unui ritm sinusal. n VRN-E se folosesc de elecie hematiile marcate cu 99mTc. VRN-E este modul de achiziie preferat pentru msurtorile de precizie ale FEVS, i pentru urmrirea valorilor n timp.

TOMOGRAFIA CU EMISIE POZITRONIC (PET)

1. 2. 3.

Emitorii de pozitroni sunt izotopi cu numr sczut de neutroni, care ating stabilitatea printr-o transmutaie nuclear a unui proton ntr-un neutron. Acest proces implic i emisia unui electron pozitiv (pozitron). Dup emisie pozitronul pierde energie prin interacia cu esutul nconjurtor, unde este anihilat cu un electron, i rezult doi fotoni care sunt emii n direcii opuse i detectai n coinciden (detectori plasai la 180) Imagistica miocardic PET include trasori de perfuzie i trasori metabolici pentru evaluarea studiilor de viabilitate Studiile de perfuzie n repaus,sau dup teste de stres farmacologic pot fi indicate pentru: Detecia ischemiei miocardice i/sau a infarctului la pacieni cu BC cunoscut sau n observaie Determinarea extensiei i severitii bolii Evaluarea riscului individual, pentru evenimente cardiace n vederea strategiei terapeutice.

Aplicaii clinice

Imagistica metabolic (18F-FDG) este cea mai frecvent aplicaie clinic n PET-ul cardiac. Captarea trasorului depinde de concentraiile plasmatice ale glucozei i insulinei i de rata de utilizare a glucozei n esuturi. I Imagistica acumulrii FDG-ului la nivel miocardic se degradeaz datorit creterii glicemiei, i se optimizeaz n prezena factorilor care cresc utilizarea regional a glucozei (lucru mecanic cardiac, insulina i scderea nivelelor plasmatice ale acizilor grai liberi). Se efectueaz la pacienii la care exist segmente miocardice hipoperfuzate i disfuncionale, pentru a determina beneficiul dup revascularizare Acurateea diagnostic general a studiilor PET este n jur de 90 % Cuantificarea neinvaziv a fluxului sanguin miocardic (n ml/min/g de esut) i a rezervei vaso-dialatatoare coronariene (raportul ntre fluxul sanguin miocardic la stres maxim i n repaus), se utilizeaz pentru: detecia disfunciei la nivelul microcirculaiei i determinarea efectelor terapeutice i a cilor de prevenie n stadiile precoce ale BC.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT CARDIAC

Tomografia computerizat este capabil s ofere imagini secionale prin suprapunerea cu ajutorul computerului a unor succesiuni de seciuni radiografice. Razele X, emise sub forma unui fascicul, trec prin regiunea pacientului localizat n cmpul din scanere. Structurile anatomice ale acestei regiuni atenueaz razele X din fascicul nainte de a fi nregistrate de un sistem de detectori ce constat tipic ntr-un ir de 500100 de piese, localizat de partea opus sursei. Fiecare element al sistemului de detectori msoar intensitaterayelor X atenuate i o transforma ntr-un impuls electric, care este transmis computerului. Folosind o ecuaie de absorbie, intensitatea semnalului este transformata n valori de atenuare pentru fiecare pixel prin formarea unui profil de atenuare n funcie de angulare poziiei sursei de raz X

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT CARDIAC

Coeficienii de atenuare sunt transformai n Uniti Hounsfield (UH) i pe aceast baz imaginile sunt afiate ca scal de nuane de gri sau scal color. Unitile Hounsfield sunt cuprinse ntre 1024 i + 3071, iar valori tipice ale scalei sunt: 1000 UH pentru aer, 50 UH pentru esut grsos, 0 UH pentru ap, 30-70 UH pentru snge i esut muscular, 130-500 UH pentru calcificri 500-1500 UH pentru os.

Substane de contrast utilizate

Se utilizeaz substane de contrast intravasculare iodate, uzuale n examinarea CT: Ultravist (iopromide) Omnipaque (iohexol), Visipaque (iodixanol). Volumul total de substana de contrast administrata pentru o examinare este de 50-100 ml, iar examinarea poate fi finalizata n 10-15 minute.

Aplicaii clinice
Tomografia computerizat are mai multe aplicaii posibile: Determinarea scorului de calciu coronarian; Angiografie coronarian CT cu substana de contrast; CT cardiac cu evaluarea cavitilor cardiace, pericardului.

Scorul de calciu coronarian

aduce informaii privind ncrctura aterosclerotica a vaselor coronare, cu preul unei iradieri mai mici Cel mai folosit este scorul Agatston, care este calculat n funcie de ntinderea i densitatea leziunilor cu coninut calcic pe o anumit arie investigat CT. Categoriile standart de scor de risc sunt: 110 scor minim; 11-100 uor; 101-400 moderat; > 400 sever. Principala utilitate a metodei apare n cazul pacienilor cu risc intermediar de infarct de miocard sau deces prin boala cardiovascular. Pentru o apreciere mai exact a gradului de risc. Consecina terapeutic o constituie intensificarea tratamentului la aceti pacieni (avnd ca scop atingerea unor inte mai sczute de colesterol, adugarea aspirinei la tratament). Prezena unui scor de calciu ridicat nu obliga la efectuarea coronarografiei, dac aceasta nu este indicat n context clinic (deoarece acesta nu ofer informaii despre gradul stenozelor). Practic scorul de calciu nu ofer informaii privind severitatea stenozelor, i nici n ceea ce privete stabilitatea plcilor.

Limitele metodei
Exist cteva limitri fiziologice ale utilizrii metodei de care trebuie inut cnt pentru obinerea unor imagini optime i evitarea artefactelor: Prezena aritmiilor, care presupune durate variabile ale ciclului cardiac i aduce implicit o calitate sczut a imaginilor; Tahicardia sinusala conduce la scderea duratei diastolei, perioada de achiziie a imaginii; Prezena calcificrilor produce un grad nalt de artefactare. Deasemenea la indicarea investigaiei CT trebuie inut cont i de nivelul de iradiere precum i de contraindicaiile generale ale administrrii de substana de contrast (insuficient renal cronica sau alergie cunoscut).

REZONANA MAGNETIC CARDIAC

Imagistica de rezonan magnetic (RM) cardiac are indicaii clasice pentru evaluarea anatomic a cordului i vaselor mari, iar mai recent a cptat un rol central pentru caracterizarea miocardic, cu aplicaii in studiul viabilitii miocardice, imagistica postinfarct sau studiul bolilor infiltrative miocardice. Imagistica de rezonan magnetic depinde de interaciunea intre nucleii atomilor de hidrogen (ce pot fi privii individual ca niste mici magnei) i undele de de radiofrecvent create de prezena cimpului magnetic

REZONANA MAGNETIC CARDIAC

Scanerul RM are un magnet de diverse intensitai- cel mai utilizat actual in clinic fiind cel de 1.5 Tesla. Dup emiterea unui puls de excitaie, are loc scderea magnetizrii nete a esuturilor (relaxare) si eliberarea energiei sub forma unui radiosemnal (utilizat pentru formarea unui ecou). Apoi, scanerele RM utilizeaz tehnici sofisticate pentru convertirea acestor ecouri in imagini

Substane de contrast utilizate

Se utilizeaza substane de contrast intravasculare pe baz de gadolinium, capabile sa modifice timpii de relaxare ai esuturilor si fluidelor n care sunt prezeni. Exemple de astfel de substante sunt:

Omniscan(Gadodiamide) Magnevist (Gadopentate dimeglumine).

Indicaiile acceptate pentru imagistica de rezona magnetic

Angiografie coronarian RM RM cardiac

Detectarea bolii coronariene ischemice (BCI) - RM de perfuzie cu administrarea de substane vasodilatatorii sau RM de stress cu dobutamin Evaluarea funciei cardiace post-infarct sau insuficiena cardiac la pacienii cu ecogenitate redus Evaluarea localizrii i a extensiei necrozei miocardice Studii de viabilitate miocardic nainte de revascularizare Evaluarea miocarditelor i a infarctului miocardic cu coronarw normale Evaluarea bolii congenital complexe, incluznd anomalii coronariene, ale vaselor mari, cavitilor i valvelor cardiac Detecia i evaluarea tumorilor cardiac sau pericardice Evaluarea cardiomiopatiilor (cardiomiopatie hipertrofic forma apical, forme etiologice cardiomiopatie dilatativ, displazie aritmogen VD, caediomiopatie restrictiv, ncrcare miocardic cu fier) Evaluarea valvulopatiilor native sau proteice la pacienii cu ecogenitate redus transtoracic i dificultate de evaluare transesofagian Evaluarea anatomiei venelor pulmonare nainte de ablaie cu radiofrecven a fibrilaiei atriale

RM vase mari

Evaluarea n suspiciunea de disecie de aort sau anevrism de aort toracic

Limitele tehnicii
Principala limitare a tehnicilor de RM este reprezentat de imposibilitatea de efectuare a examinrii la pacienilor care prezint implanturi feromagnetice. Rmne contraindicat RM la pacienii cu:
pacemakere sau defibrilatoare, neurostimulatoare, implanturi cohleare, pompe de insulin, prezena de fragmente metalice n sistemul nervos central sau la nivel ocular.

STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC INTRACARDIAC

Explorarea prin studiu electrofiziologic intracardiac ( SEF) este o metoda relativ noua de evaluare a pacientului cu patologie cardiovasculara. Astfel, primele inregistrari intracardiace aleactivitatii electrice au fost efectuate in 1959 de Stuckey si Hoffman in timpul operatiilor pe cord deschis ( cind se inregistreaza activitatea fascicului His) si, ulterior, in 1960 de Giraud si Puech cu ajutorul unui cateter endocavitar. Studiul electrofziologicintracardiac este metoda de diagnostic invaziv, intracardiac a tulburarilor de ritm si conducere a aritmiilor cardiace.

Tehnica SEF

Presupune in esenta pe de o parte inregistrarea pasiva a semnalelor electrice intracardiace din apropierea structurilor tesutului de conducere si din cavitatile cardiace iar pe de alta parte stimularea/pacing ul acestor structuri si inregistrarea efectelor acestuia. Inregistrarile se realizeaza prin intermediul unor catetere electrod niste conductori metalici subtiri izolati. La capatul distal aceste catetere se termina cu mici inele metalice, iar la capatul proximal fac legatura cu un electrocardiograf cu mai multe canale, care filtreaza si amplifica semnalele intracardiace. Introducerea acestora se face endovascular, percutan cel mai adesea prin venele femurale, dar si prin alte aborduri: vena jugulara interna sau externa, vena subcavie sau chiar vena antecubitala.

Pregatirea pacientului
Este o etapa importanta. In general, bolnavii sunt mai putin familiarizati cu SEF si de aceea necesita explicatii clare despre modul in care decurge aceasta investigatie si la ce beneficiu trebuie sa se astepte. Trebuie descrise si eventualele riscuri si complicatii procedurale inainte de a cere consimtmintul pacientului sau parintilor/tutorelui pentru efectuarea acesteia. Trebuie avute in vedere sedarea pre si intraprocedurala, eventuala prezenta a unui medic anestezist,statusul anticoagularii, prezenta sau intreruperea medicatiei inspecialantiaritmice.

Personalul echipei ce efectueaza SEF

un cardiolog cu experienta in procedurile de electrofiziologiediagnostica si interventionala, 1-2 asistenti si tehnicieni familiarizatisi pregatiti penru efectuarea SEF.

Dotarea tehnica a laboratorului de electrofiziologie

facilitati de radioscopie cu posibilitati de scopie in diverse planuri -masa radiotransparenta, -stimulatoare cardiace programabile, cu programare in milisecunde si cu minim trei extrastimuli, -sistem consola de achizitii electrocardiografice filtrate si amplificate multicanal, -ecrane multiple de afisare in sala si camera de comanda, -echipament de resuscitare si defibrilare -pulsoximetru, -injectomate, -analizatoarepentru sondele de pacemaker, -programatoare pentru dispozitivele implantabile, SEF putind fi efectuat si prin intermediul programelor cu care unele stimulatoare sau defibrilatoare implantabile sunt dotate.

Inregistrarea electrogramelor intracardiace

Un protocol al SEF bazal presupune ca dupa pozitionarea intracardiaca a cateterelor electrod sa se realizeze inregistrarea activitatii electrice intracardiace electrograma intracardiaca. Diferenta semnificativa dintre inregistrarile ECG de suprafta si electrogramele intracardiace este reprezentata de faptul ca ECG ul de suprafata ne prezinta o sumatiea activitatii electrice cardiace pe cind electrogramele intracardiaceinregistreaza doar activitatea electrica a unor mici zone ale inimii aflate in imediata vecinatate a electrozilor metalici aflti pe cateterul electrod

Indicatii majore ale SEF

Evaluarea functiei nodului sinusal la pacientii la care disfunctia de nod sinusal nu a fost dovedita Blocul atrioventricular dobindit la pacientii la care se suspecteaza dar nu s a dovedit prezenta bolii de tesur de conducere la nivelul retelei His Purkinje, Deficientele de conducere intraventriculare cronice la pacienti simptomatici sau care necesita terapie ce poate accentua gradul de bloc, Tahicardiile cu complex QRS larg ce necisita un diagnostic corect pentru alegera terapiei, Sindromul WPW ce necesita evaluare pentru terapia ablativa sau care prezinta sincope neexplicate sau prezinta istorie familiala de moarte subita, Sindrom de QT prelungit ce prezinta sincope sau pentru testarea efectelor proaritmice ale unor medicatii, Sincope de cauza necunoscuta, Supravietuitorii unei morti subite resuscitate, Palpitatii neexplicate, tahicardii ventriculare nesustinute sau extrasistole ventriculare cu caracter de complexitate.

Complicatiile SEF
hematom la locul de punctie, hemoragie locala, tromboflebita, complicatii embolice, pericardita si tamponada, pneumotorax, hipotensiune rarisim chiar moarte.

CATETERISMUL CARDIAC SI CORONAROGRAFIA

Cateterismul cardiac este o explorare invaziva a aparatului cardiovascular care include multiple testari de la determinarea presiunilor si oximetriilor din cavitatile inimii, a debitelor cardiace si rezistentelor vasculare pulmonare si sistemice, pina la diagnosticarea angiografica a bolilor coronariene si aortice. Cateterismul cardiac este o procedura combinata, ce cuprinde o parte hemodinamica si una angiografica, efectiuata in scop diagnostic sau terapeutic. Datorita faptului ca este o procedura invaziva, decizia de a efectua cateterism cardiac unui pacient trebuie sa aiba in vedere raportul intre riscul procedurii si beneficiul asteptat pentru acel pacient.

APLICATII CLINICE
Evaluarea hemodinamica este indicata: in stabilirea prognosticului si strategiei terapeutice sau a momentului operator optim in prezenta malformaiilor congenitale, a unor cardiomiopatii, uneori in evaluarea valvulopatiilor, monitorizarea invaziva ( debit cardiac, presiune blocata in capilarul pulmonar) a raspunsului cardiovascular la administrarea medicamentelor in cazul pacientilor gravi cu soc cardiogen si sindrom de debit cardiac scazut, evaluare pre si post transplant cardiac. Angiografia cardiaca are aplicaii clinice multiple: Coronarografia pentru diagnosticul anatomic al bolii cardiace ischemice, a anomaliilor congenitale ale arterelor coronare; Ventriculografia si aortografia in evaluarea unor boli valvulare, congenitale complexe si cardiomiopatii, in stabilirea variantei terapeutice optime medicala sau chirurgicala; In terapia interventionala a leziunilor vasculare prin angioplastie cu balon si/sau implant de stent.

Protocolul cateterismului cardiac

Majoritatea pacientilor care efectueaza cateterism cardiac, necesita cel putin o coronarografie si o ventriculografie stinga. Ventriculografia poate fi omisa daca exista date concludente obtinute noninvaziv ( exemplu ecocardiografic) sau cu scopul de a reduce cantitatea de contrast utilizata ( exemplu insuficienta renala sau edem pulmonar).

Cateterismul cardiac stng

Ventriculografia stinga. Se efectueaza prin introducerea unui cateter tippigtail in VS prin teaca femurala. cateterul este conectat la presiune si avansat prin arcul aortic pina la radacina aortei. La acest nivel, se poate inregistra presiunea in aorta ascendenta. Apoi, cateterul este avansat usor spre valva aortica, se flecteaza cind ajunge la acest nivel, iar prin torsiune in sens orar si impingere usoara, trece in VS. La acest nivel se determina presiunea telediastolica in VS. Ventriculografia stinga se efectueaza in incidentele OAD ( oblic anterior drept) 300 si OAS ( oblia anterior sting) 600, in inspir. Dupa ventriculografie, se determina presiunea in VS. Gradientul transvalvular aortic se poate determina prin inregistrare continua in timpul retragerii cateterului din VS.

Cateterismul cardiac sting

Aortografia. Daca este necesara, se poate efectua dupa ventriculografie. Se utilizeaza aceleasi incidente. Cateterul pigtail se pozitioneaza la 3 7 cm deasupra valvei aortice pentru a evita regurgitarea aortica indusa de cateter. Se injecteaza in aorta sub presiune 40 60 ml contrast in 2 4 s. Pentru inregistrarile efectuate in monoplan, ventriculografia si aortografia sunt obtinute de obicei intr o singura sectiune: OAD 300 pentru ventriculografie si OAS 600 pentru aortografie.

Coronarografia

Se realizeaza utilizind cel mai frecvent cateterele Judkins care se introduc pe cale femurala.

Cateterismul cardiac drept

Cateterizarea arterei pulmonare (AP) cu sonda Swan Ganz permite calcularea debitului cardiac, a rezistentelor vasculare sistemice si pulmonare, saturatia venoasa in O2, presiunile in AD, respectiv AS si presiunea in AP. Indicatiile cateterizarii AP: Socul cardiogen; Edemul pulmonar; Socul de etiologie necunoscuta; Infarctul de VD; Suspiciunea de ruptura de sept ventricular ( permite estimarea marimii suntului stinga dreapta); Permite managementul optim al pacientilor cu disfunctie sistolica importanta VS si cu sepsis. Hipovolemie sau postinterventii chirurgicale majore; Dupa interventiile chirurgicale pe cord; Embolia pulmonara masiva.

Ecografia intravasculara
Este o metoda invaziva de analiza a peretelui vascular cu ajutorul ultrasunetelor, prin intermediul unui cateter special care este introdus in lumenul vascular printr-o tehnica asemntoare angioplastiei coronariene. Prin folosirea unor transductori speeciali se obtine o imagine a structurii peretelui vascular / coronarian pe toata circumferinta sa. Astfel pot fi identificate si caracterizate placile de aterom in faza subclinica a aterosclerozei. Ecografia intravasculara a demonstrat existenta fenomenului de remodelare pozitiva care compenseaza incarcarea aterosclerotica progresiva, in lipsa detectarii prin coronarografie si in absenta simptomelor.

Complicatiile cateterismului cardiac si coronarografiei

Complicatiile severe, cu risc vital, sunt rare ( 1 / 1000) si includ: disectia aortei sau arterei coronare, ruptura cardiaca, embolia cu aer, pneumotorax, tromboembolism pulmonar, aritmii si complicatii vasculare periferice. Alte complicatii frecvente sunt: hematomul la locul punctiei, angina, reactii vasovagale, reactii alergice la agentii de contrast si medicamente. inflamatie sau exudare la locul punctiei si / sau

Evaluarea cantitativa a functiei cardiace

Efectuarea ventriculografiei stingi, aortografiei, determinarea curbelor de presiune si a saturatiei in O2, furnizeaza informatii despre: Debitul cardiac si functia VS(Determinarea debitului cardiac), Severitatea valvulopatiilor aortice, mitrale, Prezenta si severitatea sunturilor stinga dreapta, Rezistentele vasculare sistemice si pulmonare.