36-190-A-10

Libre circulacin area de las vas

respiratorias en anestesiologa
Mascarilla
B.

larngea

intubacin

traqueal

George C. Troje
B. Eurin

M. Bunodire

nicamente la accin de los msculos dilatadores de la faringe mantiene permeables las vas respiratorias superiores. La anestesia general deprime la accin de estos msculos. Para contrarrestar dicho efecto existen varias soluciones: cnulas orofarngeas o nasofarngeas con ventilacin a travs de mascarilla facial, ms o menos asociadas a maniobras externas que buscan situar la cabeza y subluxar
2014

la
2014
2014

mandbula;

mascarilla larngea; intubacin orotraqueal o nasotraqueal. La intubacin traqueal es una tcnica de rutina en anestesiologa, pero puede resultar difcil en el 1 al 5 % de los pacientes. El reconocimiento previo de tales dificultades se basa en la prueba de Mallampati, la medida de la abertura de boca y de la distancia entre cartlago tiroides y mentn. No obstante, entre el 20 y el 30 % de los pacientes difciles de intubar no son detectados a pesar de estas pruebas. Es preciso que todo anestesilogo conozca en profundidad las diversas tcnicas de ventilacin, en caso de que exista imposibilidad de intubacin: mascarilla larngea y ventilacin por catter intercricotiroideo en particular. Si se prev que la intubacin traqueal va a ser difcil, existen diversas tcnicas que se podrn utilizar: la intubacin con fibroscopio, la intubacin retrgrada, la utilizacin de esptulas especiales de laringoscopio. El nio presenta particularidades para la intubacin: baja reserva en oxgeno, lengua gruesa, epiglotis voluminosa, laringe alta, laringe cnica con regin subepigltica estrecha. Los mtodos deben ser bien conocidos, ya que poseen una especificidad y las situaciones de hipoxia sobrevienen rpidamente en este terreno.

Introduccin
La libre circulacin area de las vas respiratorias es necesaria para permitir el paso del aire (o de la mezcla gaseosa que se respire) desde el exterior hasta las superficies de intercambio con el sistema circulatorio, es decir, los alveolos pulmonares. Se distinguen las vas respiratorias superiores, que se extienden desde la boca o la nariz a la glotis, y las vas respiratorias inferiores, o rbol traqueobronquial, situadas por debajo de la glotis.

Dichas reservas estn esencialmente representadas por el aire intrapulmonar. Por lo tanto, la anestesia general, as como todas las alteraciones de la conciencia, perturban las funciones que permiten el mantenimiento de la permeabilidad de las vas respiratorias superiores. Corresponde al anestesilogo utilizar las maniobras apropiadas para mantener la permeabilidad de las vas respiratorias.

El libre acceso de las vas respiratorias es esencial para la vida de cualquier persona, ya que las reservas de oxgeno del organismo slo permiten unos pocos minutos de vida.

Anatoma
La abertura del rbol respiratorio medio de la nariz y/o de la boca.
en

el exterior

se

hace por

Brigitte GEORGE: Praticien hospitalier. Christian TROJE: Praticien hospitalier. Michel BUNODIRE : Anesthsiste-ranimateur,

Nariz y fosas nasales (figs. 1 y 2)

Clinique Hartman,
92200

Neuilly-sur-Seine.
Benoit EURIN: Professeur des Universits, chef de service. Service danesthsie-ranimation chirurgicale, hpital Saint-Louis, 1, nue, Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10.
ave-

Representan la va normal de la respiracin, pues su mucosa permite una humidificacin, un recalentamiento y un aclaramiento particular del aire inspirado. Adems, en la parte superior de la pirmide nasal esta mucosa est dotada
a 1

piracin

de receptores olfativos. La boca puede participar en la en caso de esfuerzo o de riesgo respiratorio.

res-

Las fosas nasales estn compartimentadas en dos espacios ms o menos simtricos a ambos lados de un tabique mediano. En las paredes laterales se encuentran, a cada lado, tres cornetes, superior, medio e inferior, cuya direccin es anteroposterior (fig. 1 ). El cornete inferior es el factor que limita el dimetro de cualquier sonda de intubacin introducida por va nasal (fig. 2). Los senos esfenoidales, etmoidales, maxilares y frontales se drenan por orificios situados en las paredes laterales de las fosas nasales por encima del cornete
cerca del orificio de la narina, existe de rica vascularizacin llamada mancha vascular, cuyo traumatismo puede originar abundantes epistaxis. La direccin de las fosas nasales, para la introduccin de una sonda, ha de ser considerada como anteroposterior, es decir, paralela al paladar seo.

En la

superior. pared interna,

una zona

La inervacin sensitiva de las fosas nasales est asegurada por el nervio esfenopalatino, rama del nervio maxilar superior, que a su vez es una rama del trigmino (quinto par craneal).

Faringe (fig. 3)
partes: la rinofaringe, la orofaringe y la La rinofaringe (o nasofaringe) se extiende desde los orificios posteriores de las fosas nasales, o coanas, hasta el velo del paladar. Las trompas de Eustaquio desembocan en las paredes laterales de la rinofaringe. Unen el odo medio con la rinofaringe y permiten el equilibrio de presin entre la caja del tmpano y la presin atmosfrica que reina en la faringe. En las paredes laterales de la orofaringe se encuentran las amgdalas palatinas, bordeadas en su parte delantera por el pilar anterior (o msculo glosoestafilino) y en su parte posterior por el pilar posterior (o msculo faringoestafilino). El pilar anterior contiene tambin la rama lingual del nervio glosofarngeo (noveno par craneal). Los pilares anteriores y el borde libre del velo del paladar, del que cuelga la vula, separan la orofaringe de la boca y forman el istmo de las fauces. A un nivel inferior, la laringofaringe muestra, de arriba a abajo, la epiglotis, el orificio larngeo y luego la cara posterior de la laringe, marcada por dos salientes, que se deben a los cartlagos aritenoides y cricoides. En un corte horien tres

Se divide

faringolaringe.

Corte frontal de la nariz y de la boca (segn Finucane 1. Cornetes; 2. seno maxilar; 3. sonda; 4. lengua.

[~]).

3 Faringe (visin posterior) (segn Finucane " ID="I14.49.7">["]).

1.

Nasofaringe;

2.

orofaringe; 3. laringofaringe.

zontal, la laringofaringe tiene forma de herradura que

ro-

Corte sagital de la nariz (segn Finucane " ID="I14.4 .9">["]). 1. Comete inferior; 2. comete medio; 3. comete cio de la trompa de Eustaquio.
a 2

superior;

4. orifi-

dea a la laringe. Las extremidades laterales forman los canales laringofarngeos. La faringe est cerrada por detrs, en toda su extensin, por una pared muscular, cncava hacia delante, insertada en su parte superior a la parte mediana de la base del crneo y lateralmente al hueso hioides, a los cartlagos tiroides y cricoides. Estos msculos son los cons-

trictores superiores, medios e inferiores de la faringe. Otros msculos tienen una accin elevadora, como el estilofarngeo. Los msculos constrictores estn inervados por ramas del vago y del glosofarngeo. El constrictor inferior recibe asimismo ramas del nervio recurrente. El msculo estilofarngeo est inervado por el nervio glosofarngeo. La inervacin sensitiva de la faringe proviene del plexo farngeo, al que se anastomosan ramas de los nervios gloso-

Los msculos de la lengua se inserel hueso hioides, el maxilar inferior y la apfisis del estiloides. Estn tambin relacionados con el velo del paladar y con las paredes de la faringe. La inervacin sensitiva de la lengua est asegurada, en sus dos tercios anteriores, por el nervio lingual (rama del quinto par craneal) y, en su tercio posterior, por el nervio glo-

deglucin y en el gusto.
tan en

sofarngeo.

farngeo, vago -o neumogstrico- y simptico. El velo del paladar recibe su inervacin sensitiva de ramas del nervio maxilar superior (rama a su vez del quinto par
craneal).
La nasofaringe obliga a hacer un ngulo de 90 a las corrientes de aire entre las fosas nasales, de eje anteroposterior, y la orofaringe, de eje cefalocaudal. Dicho ngulo explica las dificultades que se pueden encontrar para hacer progresar una sonda de intubacin introducida por la nariz, a partir del velo del paladar. Las formaciones linfoideas estn bastante desarrolladas en la faringe y, en caso de hipertrofia, pueden dificultar la intubacin. Las vegetaciones adenoides estn situadas en la pared posterior de la rinofaringe y en torno al orificio de las trompas de Eustaquio; las amgdalas palatinas se hallan en las paredes laterales de la orofaringe.

Laringe (fig. 4)
Este rgano, situado en la encrucijada aereodigestiva, tiene dos funciones esenciales. La primera consiste en un papel de barrera que se opone al paso de todo slido o lquido hacia las vas respiratorias. La segunda es la fonacin.

La laringe posee una estructura cartilaginosa que evita todo colapso durante las presiones negativas inspiratorias. Dicha estructura est compuesta por tres cartlagos impares y medianos: el epigltico, el tiroides y el cricoides, y por dos cartlagos pares y simtricos: los aritenoides, prolongados

hacia arriba por los corniculados. El cartlago epigltico (fig. 5) cierra por arriba la laringe durante la deglucin. De estructura plana, posee forma de corazn, cuya extremidad superior libre y redondeada est marcada por una escotadura mediana. Su extremidad inferior es puntiaguda y se halla ligada al cartlago tiroides por el ligamento tiroepigltico. La parte mediana del cartlago Boca epigltico, en su aspecto anterior, est unida a la base de la La boca es utilizada a menudo para la laringoscopia y como lengua y al hueso hioides a travs de los ligamentos glosoeva de introduccin de las sondas de intubacin. Su grado pigltico y hioepigltico. Dichos ligamentos forman un de abertura es, de esta manera, un elemento importante pliegue glosoepigltico saliente rodeado en cada lado por para el xito de una intubacin bajo visin directa. En aber- dos depresiones denominadas valculas. La extremidad de tura mxima, un espacio de entre 50 y 60 mm separa " ID="I15.30.12">nor- la esptula de Macintosh debe ser colocada en este pliegue, malmente a los incisivos. llamado glosoepigltico medio. La cavidad bucal est limitada en la parte de arriba por la El cartlago tiroides (fig. 4) est constituido por dos lminas, bveda palatina, prolongada hacia atrs por el paladar blan- ligadas entre s en la lnea media, que forman un ngulo do, lateralmente por los dientes y las mejillas y, en la parte diedro abierto hacia atrs. Este ngulo es ms agudo en el inferior, por el suelo de la boca, que soporta a la lengua. hombre que en la mujer, lo cual explica la prominencia sta es un rgano muscular con funcin en la palabra, en la masculina de la escotadura tiroidea, la nuez de Adn. En
*

Laringe: plano frontal (A) y anterolateral (B). 1. Epiglotis; 2. hueso hioides; 3. membrana tiroidea; 4. cuerno superior; 5. nuez de Adn; 6. cuerpo del cartlago tiroides; 7. membrana cricotiroidea; 8. cartlago cricoides ; 9. membrana cricotraqueal.

Epiglotis, vista superior (segn Finucane [s]). 1. Epiglotis; 2. ligamento glosoepigltico; 3. valcula; la lengua.

4. base de

El cartlago cricoides tiene forma de anillo con el engaste posterior. Se articula por arriba con el cartlago tiroides y por atrs con los aritenoides. Est unido por delante con el cartlago tiroides por la membrana cricotiroidea, acceso privilegiado hacia las vas respiratorias en caso de imposibilidad de intubacin. Los aritenoides son pequeos cartlagos con forma de pirmides triangulares cuya cara inferior se articula con el engaste posterior del cricoides. Su cara interna y lisa est recubierta por una mucosa, mientras que las laterales sirven para inserciones musculares. La extremidad inferointerna sirve de insercin a las cuerdas vocales o ligamentos tiroaritenoideos, unidos por delante a la parte mediana de la cara interna del cartlago tiroides (fig. 6). As, la rotacin interna de los aritenoides tensa las cuerdas vocales y cierra la glotis, mientras que la rotacin externa las distiende y abre la glotis. El orifirio gltico o glotis (fig. 7) est delimitado por las cuerdas vocales. Cuando stas se hallan en abduccin, la glotis adopta una forma triangular con vrtice anterior. En la parte de atrs, el orificio gltico est limitado por un pliegue que une a los dos cartlagos aritenoides. Las bandas ventriculares o falsas cuerdas vocales (fig. 6) estn constituidas por el pliegue inferior del ligamento ariepigltico. Estas bandas ventriculares son paralelas a las cuerdas vocales y estn separadas de ellas por los llamados ventrculos larngeos. La glotis separa a la laringe en dos partes: una superior o vestbulo y otra inferior, que se extiende entre el plano gltico y el borde inferior del anillo cricoideo. La laringe est recubierta por un epitelio ciliado de tipo respiratorio, a excepcin de las cuerdas vocales, que estn recubiertas por un epitelio malpighiano no queratinizado. Esto explica el color blanco, incluso nacarado, de las cuerdas vocales, lo cual las diferencia de las dems estructuras

larngeas.
La inervacin de la laringe est asegurada por dos ramas del nervio vago (o neumogstrico, o dcimo par craneal), por el nervio larngeo superior y por los recurrentes. El nervio larngeo superior nace del neumogstrico durante su trayecto cervical. Pasa entre el asta mayor del hueso hioides y el cartlago tiroides (lugar en donde resulta fcil bloquearlo) y luego se divide en una rama interna, sensitiva, y una rama externa, motora. La rama interna conduce la sensibilidad de la base de la lengua, de la faringe, de la epiglotis y del vestbulo larngeo. La rama motora inerva a los nicos msculos tensores de las cuerdas vocales: los cricotiroideos.

6 Laringe,

corte sagital. 1. Epiglotis; 2. ligamento hioepigltico; 3. hueso hioides; 4. membrana tirohioidea; 5. cartlago tiroides; 6. banda ventricular (falsa cuerda vocal); 7. cuerda vocal; 8. aritenoides; 9. ligamento cricotiroideo ; 10. cartlago cricoides; 11. ligamento cricotraqueal.

posteriores se encuentran, en ambos prolongaciones o cuernos superiores e inferiores. Los cuernos inferiores se articulan con el cartlago cricoides. El borde superior del cartlago tiroides est ligado
lados,
unas

las extremidades

por

una

membrana al borde inferior del hueso hioides

(membrana tirohioidea).
4

Los nervios recurrentes son tambin ramas del neumogstrico que, tras hacer un bucle bajo el cayado de la aorta a la izquierda y la arteria subclavia a la derecha, suben por detrs del tiroides e inervan a todos los msculos intrnsecos de la laringe, a excepcin de los cricotiroideos. Adems, aportan la inervacin sensitiva de la laringe por debajo del

plano gltico.
As,
en caso de parlisis bilateral del nervio recurrente, la accin de los nervios larngeos superiores ya no se halla contrarrestada y se asiste a una aduccin de las cuerdas vocales, con obstruccin de las vas respiratorias. La afectacin simultnea de los nervios recurrentes y de los larngeos superiores deja a las cuerdas vocales en posicin intermedia, la misma que se observa tras la curarizacin.

bajo anestesia era debido a una cada de la lengua hacia atrs, contra la pared farngea " ID="I17.61.7">[4 ]. Sin embargo, varios trabajos recientes ponen en entredicho la zona de obstruccin y la sitan en el velo del paladar o en la epiglotis, que se ponen en contacto con la pared farngea posterior [1. H2. 112. 122]. Dicha ausencia de actuacin de la gravedad sobre la lengua explica que estos fenmenos de obstruccin de las vas respiratorias se observen tanto en decbito dorsal como lateral ["7]. Es preciso, no obstante, sealar que el decbito dorsal es responsable por s mismo de una reduccin del volumen
toso o

farngeo " ID="I17.71.2">[1i4].

La distribucin anatmica interviene en la permeabilidad de las vas respiratorias superiores: los individuos que roncan o los pacientes con apnea del sueo sufren de reduccin del volumen farngeo [~]. Asimismo, la edad y la sobrecarga ponderal se acompaan de una reduccin del volumen farngeo y esto de manera ms importante en el hombre que en la mujer " ID="I17.78.6">[6 ].

Trquea
Se encuentra a continuacin de la laringe, bajo el anillo cricoideo. Tiene una longitud de unos 15 cm en el adulto y posee un dimetro de unos 2,5 cm. Al corte tiene una forma de letra D mayscula, con el tramo vertical de dicha letra en situacin posterior. Se dirige hacia abajo y hacia atrs, y de ah la necesidad en el paciente acostado de adoptar una posicin con 15 de declive para situar la trquea en el plano horizontal.

Maniobras

empleadas para mantener la permeabilidad de las vas respiratorias superiores

La obstruccin de las vas en dos niveles:
-

respiratorias superiores

se

sita

Fisiopatologa de la obstruccin de las vas respiratorias superiores

inspiracin genera en las vas respiratorias una presin negativa que tiende a colapsarlas [""1. Algunas partes son mantenidas abiertas por una estructura sea o cartilaginosa : fosas nasales, laringe, trquea. Se mantienen abiertas de forma espontnea. Otras, de estructura esencialmente muscular (nasofaringe y orofaringe), para mantenerse abiertas deben soportar la accin inspiratoria de los msculos dilatadores de la faringe. Algunos msculos actan sobre el velo del paladar, liberando con su accin el espacio nasofarngeo ; otros provocan una protrusin de la lengua, como el geniogloso. Por ltimo, un grupo muscular acta sobre el hueso hioides, desplazndolo hacia adelante por una
accin combinada de los msculos elevadores y de los subhioideos, que tienden a hacerlo descender. De esto resulta una dilatacin y una estabilizacin de la orofaringe. Estas activaciones musculares preceden en unos milisegundos a la activacin del diafragma, estabilizando as las vas respiratorias antes de que se vean sometidas a la depresin inspiratoria intraluminal z"1]. Adems, las vas respiratorias contienen receptores sensibles a las presiones negativas, que pueden desencadenar una activacin de los msculos dilatadores de la faringe " ID="I17.47.5">["]. La anestesia local tpica puede disminuir esta activacin muscular " ID="I17.48.6">["] y tambin favorecer la obstruccin de las vas respiratorias. La hipercapnia y la hipoxia tienen asimismo una accin facilitadora sobre la actividad de estos msculos ["]. La anestesia general y la sedacin disminuyen el control central de la ventilacin y la actividad de los msculos de las vas respiratorias superiores " ID="I17.54. ">[He;. " ID="I17.54.5">1"1. De esta manera, la anestesia general, adems de deprimir el control de la respiracin, posee asimismo una tendencia a colapsar las vas respiratorias. Durante mucho tiempo se ha considerado que el origen de la obstruccin de las vas respiratorias en el paciente comaLa

vas
-

la epiglotis, que, al bascular hacia atrs, obstruye las respiratorias ponindose en contacto con la pared farngea posterior; en la rinofaringe, por desplazamiento del velo del paladar, que se pone en contacto con la pared posterior de la faringe.
en

Laringe: corte.
a.

Obstruccin de las vas respiratorias superiores por la epiglotis. Desplazamiento anterior del hueso hioides liberando las vas respiratorias superiores (segn Boidin ["1). 1. Epiglotis; 2. lengua; 3. hueso hioides; 4. cartlago tiroides.
b.

a 5

12

Cnula

nasofarngea.

9 Aplicacin de la mascarilla.

13

Cnula

nasofarngea instalada (segn Dorsch JAy Dorsch SE P41).

naso-

Adems, dichas maniobras mejoran tambin el acceso farngeo [~?] .

10
Cnula

orofarngea. 1. Longitud; 2. Extremo exterior; 3. Parte reforzada; 4. Conducto de aire.

Cnulas
Utilizadas para ayudar a mantener la libre circulacin area en las vas respiratorias superiores " ID="I18.27.6">["], provocan un avance de la base de la lengua y, por lo tanto, del hueso hioides. Se las clasifica en dos categoras: las cnulas orofarngeas y las nasofarngeas. Las cnulas orofarngeas (fig. 10), de colocacin muy fcil y poco traumtica, son utilizadas con frecuencia. Se han creado muchos modelos, pero la ms clsica y la ms empleada es la cnula de Guedel. Busca avanzar la masa lingual y abre tambin un canal entre la lengua y el paladar. Para ser eficaz, su talla debe estar adaptada a la distancia entre el arco dental y la faringe (fig. 11), evaluada de antemano a travs de la distancia entre la comisura labial y el ngulo mandibular " ID="I18.39.2">[ ]. Su colocacin se hace en dos tiempos: introduccin en la boca, con la concavidad en direccin

11

Cnula orofarngea instalada

(segn

Dorsch JA y Dorsch SE

["J).

ceflica;
hacia la faringe, tras una rotacin de 180 subluxacin maxilar. Adems, estas cnulas muy rgidas a la altura de la zona dental evitan en el paciente intubado la obstruccin de un tubo orotraqueal por mordedura. Las cnulas nasofarngeas (fig. 12) son menos empleadas, ya que, como cualquier sonda introducida por va nasal, hacen correr el riesgo de epistaxis. Una vez situadas, mantienen abierta una va que va del orificio externo, situado en las narinas, hasta la faringe por detrs de la base de la lengua
-

progresin

asociada

a una

Tal

figura 8, la obstruccin de la epiglotis resuelta, un desplazamiento hacia adelante del hueso hioides " ID="I18.7.5">[z]. Varias maniobras pueden ser
como

lo ilustra la
ser

necesita, para

utilizadas con tal fin: flexin de la columna cervical colocando un cojn bajo la cabeza (7 a 10 cm), en lo que se denomina posicin

enmendada;
extensin de la cabeza sobre la columna cervical, haciendo bascular la articulacin atloidooccipital; subluxacin anterior del maxilar inferior actuando sobre la rama ascendente (poniendo atencin al riesgo de parlisis facial en caso de apoyarse de forma prolongada sobre dicho nervio " ID="I18.17.2">["]) o de traccin sobre el mentn (fig. 9). Todas estas maniobras provocan una tensin de las estructuras hiomaxilares y, por lo tanto, un avance del hueso hioides a causa de la concavidad de la cara anterior del cuello.
-

(fig. 13).

Mascarillas faciales (fig. 14) j?-j]

Son empleadas para ventilar a un paciente con apnea o para hacerle inhalar una mezcla gaseosa apropiada. En ambos casos han de estar ligadas a un circuito ventilatorio.

a 6

En la otra extremidad de ese tubo se halla un empalme de 15 mm destinado a adaptarse al circuito ventilatorio. Dicho tubo es curvo y sirve, por lo tanto, para transferir los gases, a travs de la boca y de la parte alta de la faringe, hasta la mascarilla. En sta, dos laminillas verticales se extienden ante el abocamiento de la extremidad gltica del tubo, para evitar que la epiglotis se introduzca en l (fig. 16 A). Una lnea negra seala el borde posterior del tubo para permitir descubrir cualquier rotacin axial. Las mascarillas larngeas estn disponibles en seis tallas para poder adaptarse desde el lactante al adulto (cuadro I). Otro modelo, llamado mascarilla reforzada, tiene un tubo del tipo sonda armada. Al ser ms flexible, resulta posible desplazarlo sin movilizar la mascarilla. Est indicado en la ciruga endobucal. El dimetro interno del tubo es ms pequeo que en las mascarillas estndar, pero su longitud

mayor (cuadro II). Los materiales comercializados en la actualidad permiten ser reutilizados y, por lo tanto, deben ser esterilizados en el autoclave tras limpieza y descontaminacin, respetando la temperatura mxima de 134 C, pues la silicona puede verse afectada a temperaturas muy elevadas.
es

Instalacin
La mascarilla debe ser verificada de antemano, dado que se trata de un material reutilizable. El rodete ha de ser insuflado, inspeccionado y desinsuflado, mantenindolo sobre una superficie lisa para que est aplanado y ligeramente levantado. En el mercado hay un aparato, el Deflator, que sirve para dar forma a la mascarilla mientras se desinsufla. Se la lubrica luego con un gel, anestsico o no, evitando que entre en el cono. Tras una oxigenacin previa con la ayuda de la mascarilla facial, se induce la anestesia. Ha de ser bastante profunda para relajar el maxilar inferior y deprimir los reflejos de las vas respiratorias superiores. La curarizacin resulta intil, pero no est contraindicada en caso de utilizacin de la mascarilla larngea. El propofol, a causa de su accin fuertemente depresiva sobre los reflejos de las vas respiratorias superiores, se adapta muy bien a la instalacin de una mascarilla larngea. Una vez inducida la anestesia, una mano sita la cabeza en extensin sobre la columna, que est asimismo un poco flexionada (posicin enmendada). La otra mano sostiene la mascarilla larngea por el tubo, como un lpiz y la introduce en la boca con la abertura hacia abajo, es decir, hacia la lengua. El ndice se sita en la unin entre el tubo y la mascarilla (fig. 16 B). Es preferible que el anestesilogo lleve guantes. Se fuerza entonces la mascarilla contra el paladar seo y despus hacia abajo. El ndice aplica firmemente el conjunto del dispositivo contra el paladar seo y luego el blando, tan lejos como se lo permita la longitud
Cuadro L- Diferentes tallas de mascarilla

15

Ceidor.

Tienen todas una forma cnica, con una entalladura que se aplica sobre la lnea saliente de la nariz. En el vrtice del cono se halla un orificio de 22 mm de dimetro, destinado a ser adaptado al circuito ventilatorio. En su base se halla un rodete que asegura la hermeticidad con la cara. Estn hechas de caucho y llevan a veces una parte de plstico transparente. Alrededor del orificio se encuentra a menudo un anillo metlico con ganchos destinados a sujetar las bandas de un ceidor aplicado en torno al cuello con el fin de mantener firmemente la mascarilla sobre la cara (fig. 15). Sea cual sea el modelo, existen varias tallas de mascarillas faciales. Es muy importante disponer de todas ellas y escoger la que se adapte mejor al paciente, de manera que cubra bien la zona nasobucal, sin ser demasiado grande, debido al riesgo de traumatismo del ojo en su comisura interna.

Mascarilla

larngea

La mascarilla larngea es un dispositivo de control de las vas respiratorias superiores desarrollado por el anestesilogo londinense Brain en 1983 [28]. Se trata de una mascarilla que se adapta al orificio superior de la laringe. Se coloca por encima de este orificio, es decir, en la faringe. Dicha posicin est en relacin con la regin que atraviesan los alimentos durante la deglucin y, por lo tanto, es poco refle-

larngea.

xgena.

Descripcin
El modelo estndar est fabricado en silicona. Se compone de una parte cnica de forma oval, rodeada de un rodete inflable, que forma la mascarilla propiamente dicha. Un tubo cortado a bisel, que forma un ngulo de 30 con el eje del cono, se adapta al vrtice de la mascarilla.
7

Cuadro IL-

Comparacin

entre

mascarillas

larngeas

estndar y mascarillas

larngeas reforzadas (R).

Dimetro interno y

tubos (en mm).

longitud de los

del ndice y la abertura de la boca (fig. 16 C). Ese acto diciona en gran parte el xito de la instalacin.

con-

Una sensacin de resistencia caracterstica indica que la mascarilla se halla bien situada. Al intentar empujarla ms lejos mediante una leve presin, se puede sentir la transmisin de este movimiento al cartlago tiroides. El inflamiento del baln provoca un ligero saliente en ambos lados del cuello, as como una ligera subida del tubo (1 a 2 cm). Se conecta entonces la mascarilla al circuito de anestesia. Unas cuantas insuflaciones eficaces y un capngrafo muestran el carcter funcional del dispositivo. La auscultacin pulmonar confirma el paso de los gases. Es indispensable prevenir la mordedura del tubo por parte del paciente. Con tal fin han sido propuestas varias soluciones (cnula de Guedel, protector de endoscopio, etc.). La ms sencilla es un pequeo tampn de compresas deslizado entre los dientes y luego fijado al tubo. La mascarilla, por medio de su tubo, es luego fijada a la cara con esparadrapo sobre el maxilar inferior.

da tras los aritenoides y el cricoides. Adems, esto provoca una oscilacin larngea hacia adelante, exponiendo menos el orificio superior de la laringe hacia la mascarilla larngea.

Supervisin
Conviene mantener al paciente en un estado suficiente de anestesia y tratar que la lnea negra permanezca orientada hacia el labio superior.

Despertar
La mascarilla larngea es muy bien tolerada, incluso con una anestesia muy ligera. Se la puede dejar insertada hasta la sala de recuperacin, donde es retirada por el propio paciente, o por el personal entrenado. No es indispensable desinsuflar el baln.

Cuando el paciente retira la mascarilla por s mismo, su grado de conciencia es tal que los reflejos protectores estn restablecidos. Las secreciones bucofarngeas son entonces tragadas.

Facilidad de instalacin de la mascarilla de modelo estndar

larngea

En el adulto hay unanimidad en cuanto a esta facilidad de instalacin. En manos de anestesilogos no entrenados, el porcentaje de xito vara entre el 94 y el 99 % [HI. 34, " " ID="I21.25.15">H"]. El porcentaje de xito en el primer intento est entre el 76 y

Ventajas larngea
En

inconvenientes de la mascarilla
la mascarilla

el 80% ["4. IU].

Se considera que para lograr una buena necesita un mnimo de 15 inserciones.

comparacin con Ventajas

Liberacin de las

facial
ya que,
una

manos

del

experiencia

se

anestesilogo

vez

En un estudio con distribucin aleatoria (mndom) y comparacin con la intubacin traqueal, este porcentaje de xito qued confirmado " ID="I21.32.3">["]. En manos de un personal poco entrenado (estudiantes supervisados en el quirfano), el porcentaje de xito es el mismo (94 %) y bastante mejor que el de la intubacin traqueal [jz]. En todos los casos la instalacin de la mascarilla es rpida (20 a 38 segundos), comparada con la intubacin traqueal [4~l, 1321 .

insertada, no hay que reajustarla o mantenerla 1 "~] ; adems, la mascarilla larngea exige menos pericia que la asociacin de mascarilla facial y cnula. La seguridad del mantenimiento de la permeabilidad de las vas respiratorias superiores es mejor que con la asociacin de mascarilla facial y cnula orofarngea o nasofarngea. Se observan menos episodios de desaturacin arterial de oxgeno [].

Inconveniente
-

Comparada con la mascarilla facial con cnula de Guedel [,,] , la instalacin de la mascarilla larngea por parte de personal poco experimentado (estudiantes supervisados en el quirfano) obtiene una ventaja notablemente superior (el 84 % frente al 43 %). Esta superioridad puede manifestarse por la ms infrecuente aparicin de episodios de desaturacin de oxgeno, comparada con la utilizacin de la mascarilla facial
con

La necesidad de una anestesia profunda en la induccin para instalar la mascarilla, como para una intubacin tra-

queal.
En

comparacin con la intubacin traqueal Ventajas

rancia ;
Ausencia de curarizacin para su instalacin y su tolese evitan as los inconvenientes de los curares.

cnula de Guedel

[1[4].

Incidentes de la instalacin
El fracaso de la instalacin de la mascarilla larngea conduce a proceder a una nueva tentativa. Este fracaso se debe muy a menudo a un paso defectuoso desde el paladar blando a la parte posterior de la hipofaringe y/o a una anestesia demasiado ligera []. La obstruccin completa de las vas respiratorias es el principal incidente en la instalacin de una mascarilla larngea. Puede alcanzar el 1 % en el adulto " ID="I21.54.8">["] y el 2 % en el nio [ 1411Se debe a la oscilacin posterior de la epiglotis o a la creacin de un pliegue ariepigltico ante la glotis " ID="I21.56.9">["]. Se han descrito hernias de la epiglotis en las hendiduras de la mascarilla larngea [""].

Menores riesgos traumticos durante la insercin de la mascarilla larngea en comparacin con la intubacin traqueal bajo laringoscopia: roturas de dientes, traumatismos de las estructuras glticas, edema de laringe [~], intubacin esofgica o bronqutica poco afortunada ["". D2].

Menor trabajo ventilatorio en comparacin con la intubacin traqueal para el paciente con ventilacin espontnea

" ID="I21.108.2">["].

presin cricoidea (maniobra de Sellick) disminuye las posibilidades de una buena insercin de la mascarilla larngea, puesto que la obturacin cricoidea de la boca esofgica impide que la extremidad inferior de la mascarilla descienLa

Menos dolores larngeos postoperatorios; si bien estos dolores son del orden de entre el 30 y el 49 % con la intubacin traqueal, slo alcanzan una incidencia de entre el 7 A K6. ~~" ~4] ; en el mismo y el 9 % con la mascarilla larngea [4. terreno, es preciso sealar el menor traumatismo de las cuerdas vocales [11l4], lo cual hace recomendable el empleo de la mascarilla larngea en los cantantes.
-

Menores reacciones cardiovasculares durante su insercin [32. 81, " ID="I21.1 7.4">l il)]las cuales son comparables a las que se observan con la asociacin de la mascarilla facial y la cnula de
-

a9

Guedel " ID="I2 .1.2">[71] ; asimismo, la retirada de la mascarilla larngea provoca menos reacciones cardiovasculares que la extubacin [""] . - Ausencia de aumento -incluso un descenso- de la presin intraocular durante su insercin, mientras que aumenta durante la intubacin y la extubacin traqueal [ 11!ill; adems, la ausencia de tos durante los procedimientos de extubacin es una ventaja importante en la ciruga oftalmolgica " ID="I2 .9.2">["]; esto tambin se ha observado en los pacientes con glaucoma " ID="I2 .10.4">["]. El riesgo de desplazamiento de la mascarilla (0,3 %) durante la ciruga del segmento ceflico parece mnimo con relacin a los problemas encontrados con la intubacin traqueal (1,6 %), como dan testimonio las grandes series publicadas " ID="I2 .14.5">[" " ]. La buena tolerancia de la mascarilla larngea con una dbil profundidad de anestesia " ID="I2 .16.5">[1m. "~] es una ventaja para obtener un despertar ms rpido del paciente. Esto es importante en ciruga de corta duracin y en particular en condiciones ambulatorias [l""]. Adems, esta buena tolerancia autoriza su retirada cuando el paciente est bien despierto y ha recuperado ya sus reflejos protectores de las vas respiratorias. Hay menos riesgo de accidentes obstructivos en la fase de despertar. Inconvenientes El principal inconveniente de la mascarilla larngea es el riesgo de inhalacin del lquido digestivo que pueda remontar por el esfago. En un porcentaje que va del 10 al 15 % de los pacientes, la boca de Kilian se halla en la superficie cubierta por la mascarilla larngea [""] y, en tales circunstancias, toda regurgitacin conduce a una inhalacin. Adems, un cierto nmero de trabajos demuestran que la presencia de la mascarilla larngea en la hipofaringe provoca un relajamiento en el tono del esfnter del esfago distal [""], lo que podra explicar la mayor frecuencia de las regurgitaciones con una mascarilla larngea en comparacin con los pacientes cuyas vas respiratorias estn controladas por una cnula de Guedel y una mascarilla facial (25 % contra 0 %) " ID="I2 .38.5">[1 ]. Ese trabajo ha sido confirmado por estudios del pH del esfago distal " ID="I2 .39.7">[z"], aunque otros lo contradicen " ID="I2 .40.2">[2]. As, las situaciones en que existe un estmago lleno son contraindicaciones para el uso de la mascarilla larngea. Sin embargo, no se dispone en la actualidad de estudios que comparen el riesgo de inhalacin con la mascarilla larngea, la mascarilla facial y la intubacin traqueal. En un estudio prospectivo que exclua a los pacientes con riesgo de inhalacin (estmago lleno, obsttricos), Verghese encontr dos inhalaciones en un total de 2 350 pacientes [ ~"] . Un metaanlisis sobre este asunto [~y] ha hallado una incidencia de inhalacin de 1 en 5 000. Estos valores no son muy diferentes de los observados en las grandes series de la anestesia " ID="I2 .52.2">[" ]. El otro inconveniente de la mascarilla larngea con respecto a la intubacin endotraqueal est representado por la menor facilidad para asegurar una ventilacin controlada. El carcter hermtico de la mascarilla larngea con respec-

las vas respiratorias desaparece cuando se aplica una de 15 a 20 cm de agua en el circuito ventilatorio (cuadro III). Los pacientes con una baja elasticidad toracopulmonar constituyen, pues, una contraindicacin para el uso de la mascarilla larngea. Adems, la relativa frecuencia con que la abertura esofgica se halla presente en la superficie cubierta por la mascarilla larngea (10 a 15 %, vase ms arriba) hace que durante la ventilacin controlada exista el riesgo de insuflar el esfago y, por lo tanto, de provocar una dilatacin gstrica aguda. La frecuencia de dicha insuflacin esofgica depende tambin de la presin de insuflacin (cuadro III). As, si la presin de insuflacin es inferior a 20 cm de agua, la frecuencia de las insuflaciones esofagogstricas permanece aceptable. La presencia de una sonda de aspiracin nasogstrica no aumenta el riesgo, el cual, en tales circunstancias, no parece superior al observado durante una intubacin traqueal " ID="I2 .7 .3">["].
to a

presin

El protxido de nitrgeno (NZ0) se difunde en el rodede la mascarilla larngea, lo que puede aumentar su volumen y su presin [""]. Aunque esto parece tener poca repercusin en la presin ejercida sobre la mucosa farngea, en caso de utilizacin prolongada, se aconseja una supervisin de la presin del rodete. El carcter reutilizable del material puede parecer incmodo en una poca que casi ha abandonado dicha prctica, reemplazndola por el material desechable, de uso nico. Los procedimientos de esterilizacin han de ser, por lo tanto, organizados de nuevo para este tipo de material. Adems, los temores actuales en torno a agentes infecciosos como el virus de la hepatitis C y los priones plantean grandes problemas de esterilizacin, ya que las altas temperaturas no son toleradas por las mascarillas larngeas.
-

te

Indicaciones
Mascarilla

larngea como simple control de las vas respiratorias En la gran mayora de los casos, la mascarilla larngea puede remplazar a la mascarilla facial. Aporta una mayor seguridad de control de las vas respiratorias y libera las manos del anestesilogo. El nico inconveniente es la necesidad de una anestesia profunda a la induccin para su
insercin y, por supuesto, el coste de
su

utilizacin.

Anestesia de los cantantes

La mascarilla larngea est indicada, salvo si existe cacin imperativa de intubacin traqueal.
una

indi-

Ciruga oftalmolgica
La ausencia de aumento de la presin intraocular con la mascarilla larngea la convierten en una buena indicacin en la ciruga a globo abierto.

Cuadro III.- Mascarilla larngea: fraccin de fuga en porcentaje del volumen corriente y frecuencia de la insuflacin gstrica (en %) en funcin de la presin de ventilacin (segn Devitt et al [] ).

Ciruga endobucal o por va endobucal La mascarilla larngea (reforzada) encuentra aqu, de manera sorprendente, otra indicacin. El riesgo de inhalacin de sangre
o

de restos tisulares parece muy dbil

" ID="I2 .1 2.1 ">[H7. 173] .

Aunque es preciso constatar que la mascarilla larngea es un buen obstculo contra la inhalacin de lquido proveniente
de la boca, mientras que es muy mediocre en lo relativo a los lquidos que remontan por el esfago. De esta manera, la mascarilla larngea ha encontrado indicaciones donde la intubacin traqueal parece ser una tcnica un poco onerosa: adenoidectoma, amigdalectoma para algunos [=z], extracciones dentales, fracturas de la nariz.

10

Actos mdicos practicados

en

anestesia ambulatoria

Intubacin
La intubacin
se

traqueal simple
traqueal,

Algunas ventajas
-

de la mascarilla larngea se adaptan muy bien a las condiciones respiratorias: ausencia o menos dolores farngeos postoperatorios; buena tolerancia de la mascarilla, lo que facilita el despertar del paciente; buena adaptacin a las indicaciones habituales de la ciruga ambulatoria.

que es un acto sencillo y ya codificacotidianamente en el quirfano. Tambin en practica reanimacin y en medicina de urgencia. Esta tcnica necesita un aprendizaje riguroso para una eficacia y una rapidez ptimas y para limitar las complicaciones que puede provocar.

do,

Definicin

Control de las vas respiratorias en caso de dificultades de intubacin (vase ms adelante)

glotis y de

Contraindicaciones
-

La intubacin endotraqueal (IET) es el cateterismo de la la trquea por medio de una sonda endotraqueal, que se puede conectar en el exterior a una fuente de oxgeno y/o de gases y vapores anestsicos. La intubacin

Debe recordarse el estmago lleno, los pacientes cidad toracopulmonar baja (vase ms arriba).

con

elasti-

permite:

Las limitaciones de la abertura bucal: la introduccin de la mscara larngea exige una abertura bucal mayor de

1,5 cm [3:].
-

Las inestabilidades de la columna cervical de origen traumtico o reumtico, pues la introduccin de la mascarilla larngea precisa el mismo movimiento raqudeo que la laringos-

asegurar la libertad de las vas respiratorias; facilitar la ventilacin con presin positiva intermitente; proteger la trquea de las regurgitaciones y de las inhalaciones de lquido gstrico; facilitar la aspiracin de las secreciones traqueo-

bronquiales.
Material

copia [=] .
-

larngeos o amigdalares. El asma, pues en caso de broncospasmo, controlada sera imposible.

Otras situaciones han sido
a veces

Los tumores

la ventilacin
entre

clasificadas

contraindicaciones, pero
autores en
-

no son

compartidas por todos

las los

Antes de realizar una intubacin traqueal, el anestesilogo debe haber verificado los sistemas de aspiracin traqueobronquial y de ventilacin artificial, as como la bandeja con el material de intubacin. La

la literatura mdica:

bandeja comprende:

un

laringoscopio,

con

esptulas

la obesidad mrbida;

el decbito lateral o ventral, pues en caso de dificultad en el control de las vas respiratorias o de desplazamiento de la mascarilla larngea, la intubacin traqueal es difcil de realizar; las anestesias de larga duracin, a causa de la voluntad de controlar la ventilacin, de los riesgos de regurgitacin e inhalacin de lquido digestivo, de insuflacin de aire en el estmago;

y rectas, de varias tallas, una pinza de Magill, sondas endotraqueales, cnulas orofarngeas de diferentes tallas, adaptadas al paciente, y otros diversos materiales.
curvas

Laringoscopio El laringoscopio
la
curva

las intervenciones que aumentan la presin intraabdominal y, en consecuencia, la presin de ventilacin.

se compone de un mango, de una esptude Macintosh (figs. 17, 18) en varias tallas, de 0 a 5, y de un sistema de iluminacin. En posicin de funcionamiento, el laringoscopio y la esptula forman un ngulo de 90. Se utilizan igualmente esptulas rectas cuando se desea someter la epiglotis (esptula de Miller), que existen en varias tallas.

17

Laringoscopio con su mango y su esptula. A. Modelo con pistn ptico y bombilla interna. B. Modelo clsico con bombilla externa.

11

18

de Macintosh (A) y de Miller (B) (segn Dorsch JA y Dorsch SE [111). 1. Extremidad proximal; 2. collarn; 3. esptula; 4. casquillo de la bombilla; 5. bombilla; 6. punta; 7. extremidad distal; 8. borde; 9. base; 10. contacto elctrico; 11. longitud utilizable; 12. taln.

Esptulas

19

Existen otras esptulas y laringoscopios disponibles en el mercado. Son de utilizacin menos frecuente, reservados a menudo para las intubaciones difciles.

Sondas

endotraqueales (SET)
en

Sonda de intubacin con ojo de Murphy. 1. Baln testigo; 2. vlvula de insuflacin; 3. extremidad del paciente (distal); 4. longitud del baln; 5. ngulo del bisel; 6. conexin; 7. extremidad de la mquina (proximal); 8. graduaciones de longitud; 9. canal de insuflacin; 10. ngulo de curvatura ; 11. seal de posicionamiento.

Materiales
Las sondas ms utilizadas

la actualidad

son

de cloruro de

polivinilo (PVC) o, ms raramente, de silicona. Han reemplazado a las de caucho. La mayora de las veces son de uso nico. El material debe responder a varios criterios [6J,
entre
-

los cuales:

transparente, para facilitar la supervisin de la acumulacin de las secreciones bronquiales y la condensacin de los gases espirados;
ser

tener una

superficie

suave, que nes ;

no se

interna y externa lisa y brillante, humedezca, para facilitar la insercin de la

ms all de los cornetes; las sondas orales tienen un bisel que forma un ngulo de 45 " ID="I24.50.7">["] ; estas ltimas son a menudo calificadas de orales/nasales y utilizadas en ambas indicaciones. En ellas hay una lnea radiopaca, que ayuda a localizarlas en una radiografa. Igualmente, tienen graduaciones centimtricas a partir de la extremidad distal, que son tiles para precisar la localizacin del bisel en la trquea y as evitar los traumatismos de la carina o las intubaciones selectivas.
0

sonda y limitar frotamientos y la adhesin de las secrecioConexiones

solidez y una termolabilidad sufiposeer rigidez, cientes para impedir dobleces y compresiones y para favorecer la adaptacin de la sonda a la anatoma del paciente.
-

una

una

Descripcin de la sonda (fig. 19) La amplitud de curvatura de la sonda es de 12 a 16 cm (estndar de la American Society for Testing and Materials). En seccin transversal, las paredes interna y externa del tubo
son

circulares.

SET, sonda endotraqueal, termina en su parte distal en un bisel; la abertura de este bisel se halla a la izquierda cuando la concavidad de la sonda mira hacia arriba, con el
fin de facilitar la insercin gltica de la sonda y la visibilidad de la laringe durante la laringoscopia, ya que dicha sonda se introduce siempre por la derecha. Las sondas ms sencillas que responden a esta descripcin se llaman de Magill. Las de Murphy poseen un ojo en la parte distal, llamado ojo de Murphy, que debe asegurar el paso de aire si el bisel se obstruye en contacto con la pared. Las sondas nasales tienen un bisel que forma un ngulo de 30 con el eje longitudinal de la sonda, para facilitar el paso
12

La

Una conexin cnica une la extremidad proximal de la sonda al sistema de ventilacin. Su talla, en milmetros, est definida por el dimetro interno de la extremidad, que se adapta a la sonda. La otra extremidad de la conexin (que va a la mquina) es un conector normalizado de 15 mm de dimetro externo. La talla de la conexin ha de ser la misma que la de la sonda utilizada. Las conexiones ms frecuentemente utilizadas son rectas o bien forman un codo en ngulo de 90. Talla de la sonda de 0 a 10, segn la escala de Magill En la actualidad, la talla de la SET est designada por el dimetro interno de la sonda en milmetros, que es la numeracin ms utilizada. A veces se utiliza, sobre todo en las sondas de doble luz, la numeracin francesa ( french gauge o charrire), que multiplica por tres el dimetro externo. La longitud de la sonda aumenta al hacerlo su dimetro interno ; segn los fabricantes, vara de 14 a 36 cm y el dimetro interior de 1,5 mm a 11 mm. El grosor de la pared de la sonda puede variar entre 0,16 y 2,3 mm, en funcin de su dimetro.
o

La eleccin de la talla ideal

-

responde

varios criterios:

cer una

mejor

visibilidad durante la intubacin. Son los

provocar menos traumatismos en las mucosas; evitar la obstruccin y la formacin de codos; facilitar la aspiracin traqueobronquial; crear la menor resistencia posible;

menos onerosos.

poder ventilar con presin positiva, sin fugas.

De hecho, para las sondas con baln insuflable, lo que cuenta es su circunferencia. Si es muy pequeo para la trquea, es preciso aumentarle la presin para obtener la hermeticidad y, si est a baja presin, se transforma en alta presin; si es demasiado grande, se forman pliegues y aumentan los riesgos de inhalacin a travs de ellos. La circunferencia del baln debe ser igual al dimetro de la trquea ["31. En la
no

Se recomienda utilizar la talla ms grande de la sonda para asegurar la hermeticidad con un baln poco insuflado. -Los balones a baja presin tienen un gran volumen y una superficie de apoyo traqueal ms grande que la de los balones de presin normal. Son utilizados cuando la intubacin se prolonga durante varias horas. Los pliegues externos favorecen las microinhalaciones []. La circunferencia del baln insuflado a la presin atmosfrica ha de ser igual a la de la trquea. Adems, hay en la actualidad balones esponjosos disponibles en el mercado. Son ms eficaces contra las inhalaciones y aseguran bajas presiones sobre la pared traqueal [13-].
-

prctica y en el adulto, la sonda mejor adaptada en la mujer es la que tiene entre 6,5 y 7,5 mm de dimetro intery, en el hombre, entre 7 y 8,5 cm. Sobre la bandeja de intubacin debe haber tres tallas de sonda: la escogida, una de talla inmediatamente inferior y otra inmediatamente superior.
0

Sondas
Son

especficas
se

Baln insuflable

Rodea a la sonda de intubacin justo antes de su extremidad distal. A travs de un canal de insuflacin incorporado en la pared de la sonda, est conectado a un baln testigo externo. Se insufla el baln mediante un manguito a travs de una conexin provista de vlvula antirretorno. El baln es un sistema que permite, por una parte, la proteccin de la trquea contra la inhalacin de lquido gstrico y de las secreciones orofarngeas y, por otra, la ventilacin del paciente con presin positiva, sin fugas. Permite igualmente centrar la sonda en medio de la trquea y tambin limitar los traumatismos de la mucosa traqueal por parte del bisel de la sonda. Es, por el contrario, causa de complicaciones cuando, una vez insuflado, provoca una presin excesiva sobre la mucosa traqueal, que conduce a la isquemia de dicha mucosa y a una estenosis secundaria a la intubacin. Las SET pueden estar provistas de baln a partir de la talla 3. El nivel de presin requerido en el baln debe asegurar la hermeticidad de la SET sin perturbar la perfusin de la mucosa traqueal. En principio, la presin superior a 25 cm de agua ejercida lateralmente sobre la pared traqueal y medida al final de la espiracin, impide toda inhalacin [<1]. No debe sobrepasar 30 cm de agua (22 mmHg) " ID="I25.43.10">[ "], cifra en la que empieza una alteracin del flujo sanguneo traqueal, que desaparece por completo a los 37 mmHg. Esta presin debe ser medida al final de la espiracin, controlada y ajustada 10 minutos despus de la intubacin y durante todo el tiempo de utilizacin de la SET, puesto que la presin en el baln aumenta durante la anestesia por difusin del N20 en su interior. Para lograrlo, existen sistemas de regulacin automtica de la presin en el interior del baln (sistema de Lanz, de Brandt). Se puede igualmente monitorizar dicha presin durante la intubacin, o de manera intermitente, gracias a un manmetro. Los balones ordinarios o a presin normal tienen una superficie de contacto con la pared traqueal limitada y un dbil volumen residual. La presin contra la pared traqueal, para asegurar la hermeticidad, es elevada, de lo que se deduce un riesgo importante. Se reservan para la intubacin de corta duracin y tienen la ventaja de asegurar una buena proteccin contra la inhalacin, de poseer una baja incidencia de dolor de garganta postoperatorio [""] y de ofre-

Existen sondas nasales u orales de forma utilizan en la ciruga ceflica para alejar las adaptada, que conexiones y los circuitos de ventilacin del campo operatorio ; sondas sin baln, recomendadas especialmente en los nios con una regin subgltica ms estrecha, lo cual asegura la hermeticidad de la sonda; sondas armadas o reforzadas para evitar los pliegues y las compresiones, utilizadas sobre todo en la ciruga ceflica. No obstante, si el enfermo muerde la sonda, sta conserva la deformacin, lo cual puede dificultar la ventilacin.
numerosas.

Otros elementos del

equipo

Debe contener cnulas orofarngeas de talla adaptada al paciente, una pinza de Magill utilizada especialmente para la intubacin nasal, un mandril elstico, una jeringa de 10 ml para insuflar el baln, un clamp, esparadrapo, agua estril para humedecer eventualmente las sondas, un nebulizador de lidocana al 5 % y todas las conexiones y filtros tiles para la ventilacin.

Tcnicas de intubacin

endotraqueal

Oxigenacin previa
La intubacin se lleva a cabo despus de haber oxigenado con antelacin al paciente. La oxigenacin previa permite un perodo de apnea sin riesgo de hipoxemia, al aumentar la fraccin alveolar en oxgeno de la capacidad residual funcional, que constituye la reserva principal de oxgeno. Puede realizarse de dos maneras: aplicando de manera hermtica la mascarilla facial sobre el paciente en ventilacin espontnea con oxgeno puro durante 3 minutos; se obtiene as una desnitrogenacin en un individuo sano; pidindole al paciente que realice cuatro o cinco ciclos
-

respiratorios forzados, a plena capacidad vital,

puro.

con

oxgeno

Intubacin
Es
en

orotraqueal

la actualidad la va de intubacin privilegiada en anestesia, en urgencia y, para algunos, en reanimacin. La intubacin con laringoscopia directa necesita el alineamiento de los ejes fisiolgicos bucal, farngeo y larngeo (fig. 20 A), con el fin de visualizar el orificio de la glotis, lo cual se obtiene en la llamada posicin enmendada de Jackson, que se efecta con el paciente en decbito dorsal instalado sobre una mesa de operaciones a la altura del epigastrio del cirujano, con la cabeza apoyada sobre un cojn de 7 a 10 cm de espesor, para flexionar ligeramente la columna cervical y alinear los ejes larngeo y farngeo
13

20

A. Los tres ejes (bucal, farngeo y larngeo) (segn Murrin B. Alineamiento del eje larngeo y del eje farngeo. C. Alineamiento de los tres ejes.

[~]).

(fig. 20 B), y los hombros descansando sobre la mesa. Se sita la cabeza en hiperextensin moderada (articulacin atloidoocipital), de manera que se asegure el alineamiento del eje bucal con el eje faringolarngeo (fig. 20 C). La intubacin por va oral (fig. 21) se practica en la gran mayora de los casos bajo anestesia general con curarizacin. Se le puede asociar una anestesia local de la glotis en el momento de su exposicin. El laringoscopio, que el anestesilogo tiene en la mano izquierda, es introducido por la comisura labial derecha del paciente mientras que, con su mano derecha, el anestesilogo le abre la boca, le protege y le separa los labios. La esptula curva del laringoscopio es insertada en la cavidad bucal a lo largo del borde derecho de la lengua, hasta su base (fig. 21 A, B, E, F). Luego, el anestesilogo sita la esptula en posicin mediana en la cavidad bucal, apartando as la masa lingual a la izquierda, y hace progresar la esptula hasta que su extremidad se sita en el pliegue glosoepigltico. Para visualizar la glotis debe, entonces, levantar el maxilar inferior y la lengua gracias a un movimiento de traccin hacia arriba y ligeramente hacia delante, siguiendo el eje del mango del laringoscopio (fig. 21 C). Este movimiento, en el anestesilogo, parte
entonces

desplazando lateralmente el cartlago tiroides, para facilitar la visualizacin de la glotis si la laringe es muy anterior. De este modo, el orificio gltico queda expuesto (fig. 7), la
sonda es entonces introducida con la mano derecha por la comisura labial derecha a travs del orificio gltico en la trquea (fig. 21 D, H). Conviene colocar bien la sonda de intubacin en la trquea situando idealmente el lmite superior del baln bajo las cuerdas vocales a 2,25 cm en las mujeres y a 2,5 cm en los hombres " ID="I26.45.7">["], de manera que la extremidad distal de la sonda se encuentre a medio camino entre la carina y las cuerdas vocales. Esta distancia puede estar marcada con una seal en algunas sondas. En el exterior se verifica que la sonda est situada a 23 cm de los arcos dentales en el hombre y a 21 cm en las mujeres [127], con el fin de reducir las intubaciones selectivas bronquiales accidentales. Ha sido demostrado que esta sonda, durante la movilizacin de la cabeza del paciente, puede avanzar una distancia de 3,1 cm hacia la carina durante la flexin del cuello y retroceder hasta 5,2 cm durante la extensin del cuello [42]. A continuacin
-

es

necesario:

de los hombros y del brazo, con el codo flexionado y el evitar la rotacin y la flexin del puo, que favorecen el movimiento de palanca, deletrea para los incisivos superiores. Este acto, al elevar la base de la lengua, distiende el ligamento hioepigltico, inmoviliza la epiglotis contra la cara inferior de la esptula del laringoscopio y permite la exposicin de la faringe. La utilizacin de una esptula recta exige someter la epiglotis, es decir, elevarla, para visualizar el orificio de la glotis (fig. 21 G). Con la utilizacin de ambas esptulas, curva y recta, es posible ayudarse con la mano derecha situada en el cuello, presionando y

puo fijo. Hay que

retirar prudentemente la esptula del laringoscopio mientras se sostiene la SET entre el pulgar y el ndice dere-

chos ;
-

insuflar el baln durante el pico de la presin espiratocon la presin lmite de las fugas areas audibles o, an mejor, con la ayuda de un manmetro al final de la fase

ria

espiratoria; fijar cuidadosamente la SET con ayuda de un esparadrao con una

po

farngea adaptada
proteger a

haber introducido una cnula orola talla del paciente en su boca para la sonda de eventuales mordeduras;
cinta
tras
a

14

vincular la sonda de intubacin con su conexin al circuito de ventilacin. Una vez que la SET est instalada se debe asegurar la posicin endotraqueal mediante uno o varios de los criterios

observacin de los volmenes corrientes normales

visualizacin de vaho sobre el tubo durante la

en

la

espirometra;

siguientes:
auscultacin del murmullo vesicular simtrico en los dos campos pulmonares (auscultacin torcica anterior y en las dos cavidades axilares); observacin de los movimientos torcicos durante la ventilacin del paciente, que deben ser de la misma amplitud a la derecha y a la izquierda; ausencia de ruidos areos durante la auscultacin del epigastrio y ausencia de distensin gstrica visible en la misma zona; supervisin de la SP02 (saturacin de la hemoglobina en oxgeno medido por oximetra del pulso); la oxigenacin previa puede retrasar varios minutos la aparicin de una desaturacin y la aparicin de la desaturacin es un signo demasiado tardo;
-

espiracin; aspiracin rpida de aire en la SET con ayuda de una jeringa de 60 ml de casquillo grueso; si la sonda de intubacin est en el esfago, es imposible aspirar ms de unos
-

cuantos
-

centmetros cbicos de aire durante la

" ID="I27.26.6">[" ];

compresin del trax sobre el esternn; supervisin de la depresin del baln durante los esfuerzos inspiratorios del paciente o percepcin de una sensacin de elasticidad normal durante la ventilacin con baln blando; en el esfago, la espiracin es ms lenta y existe una resistencia a la ventilacin;

espiracin perceptible

palpacin traqueal
traqueales.

la altura del cricoides durante la

intubacin, que detecta el paso de la sonda al pasar por los

anillos

21

Intubacin endotraqueal por va oral

con

esptula curva de

Macintosh

(A, B, C, D) y recta de

Miller

(E, F, G, H) (segn Gillardeau

et al

[]).

1. vula; 2. epiglotis;

3. orificio

gltico;

4. cuerda vocal.

15

Por ltimo, nicamente los valor de certeza:

-

tres

criterios

siguientes

tienen

cin traqueal, la SET ha de ser retirada para ser insertada de nuevo tras oxigenacin con mascarilla facial o larngea.

la visin de la sonda

entre

las cuerdas vocales durante

Intubacin

laringoscopia; sin embargo, en intubaciones dificiles, la exposicin de la glotis suele ser insuficiente; la observacin de los anillos traqueales por fibroscopia bronquial; este acto exige un material especfico y experiencia; sobre todo la espiracin de COz observada en el capngrafo (ET COz [C02 de fin de espiracin] y forma de la curva) o en los indicadores coloreados situados en el flujo espiratorio " ID="I28.11.2">["]; la presencia de COz, asociada a una curva de forma normal (fig. 22) en varios ciclos de la ventilacin afirma la posicin intratraqueal de la sonda; sin embargo, en caso de broncospasmo grave, esta medida puede ser engaosa [ 1 ""]. Finalmente, si persiste la menor duda y las condiciones clnicas se deterioran y si no hay pruebas formales de intubala

nasotraqueal (INT)

Posee algunas indicaciones, sobre todo cuando la proximidad del campo operatorio impide la intubacin por va oral, en caso de inmovilizacin de los dos maxilares en el perodo postoperatorio, durante el obstculo en la cavidad bucal y farngea, o cuando existe una limitacin de la articulacin temporomandibular. Posee algunos inconvenientes, sobre todo la necesidad de utilizar sondas de dimetro ms pequeo que en la va oral, el riesgo de epistaxis y los trayectos submucosos. Es preciso tener en cuenta algunas contraindicaciones, entre ellas las coagulopatas, las fracturas de la base del crneo y todo obstculo de la va nasotraqueal. El enfermo se sita en decbito dorsal, en la posicin enmendada de Jackson.

21

(Continuacin).
16

salida por detrs del velo del paladar o guiarse con una sonda gstrica introducida antes. La orientacin lateral de la concavidad puede ayudar.

Intubacin

22

Capnograma

normal:

curva

de

espiracin

del gas carbnico

nasotraqueal a ciegas Necesita que la ventilacin espontnea del paciente sea respetada. Puede hacerse bajo anestesia local en un paciente despierto o sedado. Una vez en la orofaringe, el avance de la sonda se gua por el sonido de la respiracin, que se transmite a travs de esta sonda, buscando la posicin donde la
intensidad del sonido sea mxima. Cuando la sonda est lo bastante avanzada como para estar delante de la laringe, es deslizada con suavidad a travs de las cuerdas vocales, dentro de la trquea, aprovechando una inspiracin. Sin embargo, existen numerosas posibilidades de entrar por mal camino o de traumatismos: pliegue glosoepigltico, senopiriforme, esfago. Las manipulaciones de la cabeza y de la laringe facilitan el paso de la glotis por parte de la sonda en caso de dificultad; la rotacin de la sonda, igualmente. De hecho, el insuflado del baln con 15 ml de aire entre el momento en que la sonda penetra en la orofaringe y el paso de las cuerdas vocales, que se hace con el baln desinsuflado, aumenta las posibilidades de xito de la INT del 45 al 95 % [~;0]. Esta tcnica, traumtica en potencia, tiende a ser abandonada en la actualidad en provecho de las intubaciones

(CO2~.
A - B: meseta alveolar. B: COZ en fin de espiracin.

En

primer lugar es preciso tratar de localizar la narina ms permeable, mediante el sniff test, que consiste en hacer que el paciente respire fuertemente por la nariz de manera alternativa por ambos lados. Luego se aplica sobre la mucosa
nasal un anestsico local, eventualmente mezclado con un vasoconstrictor, que disminuye los riesgos de hemorragia al paso de la sonda. Se la introduce, lubrificada, por la narina
con el bisel orientado hacia el tabique nasal para disminuir el riesgo de fractura de los cornetes (el lado derecho resulta ms fcil desde este punto de vista).

escogida,

La sonda es insertada perpendicularmente al plano de la cara y cuando se sobrepasa el cornete inferior, se sita la concavidad en direccin caudal. Alcanza la orofaringe al cabo de 15 16 cm.

bajo fibroscopia.

Anestesia

Anestesia general laringoscopia Habitualmente, la IET se practica bajo anestesia general La sonda se introduce en el agujero gltico. Se puede modiequilibrada, que asocia hipnticos, analgsicos y curare. Es ficar la posicin de la laringe con relacin a la extremidad preciso saber esperar el tiempo necesario para una curaridistal de la sonda imponiendo a la cabeza una flexin o una zacin mxima, lo que exige entre 2 a 4 minutos con los extensin, o incluso ejerciendo una presin sobre la larin- curares no despolarizantes actuales y 60 segundos con la ge. En caso de fracaso, es posible utilizar una pinza de succinilcolina. La adicin de un curare a la anestesia slo Magill, que el anestesilogo coge con la mano derecha para puede ser proyectada de manera secundaria, cuando se que gue a la sonda a travs del orificio gltico al mismo juzga que un relajamiento muscular es indispensable para tiempo que la empuja. Puede tropezarse con la cara ante- la intubacin, tras haberse asegurado de que la ventilacin rior de la laringe a causa de su curvatura; la flexin del cue- con mascarilla es posible [23]. En algunas ocasiones es igualllo y/o la rotacin de 90 de la sonda en sentido de las agu- mente posible intubar sin la utilizacin de curare. jas del reloj permiten remediar estas dificultades. Las mismas precauciones que haba que tomar en la intu- Anestesia local bacin orotraqueal son recomendadas para la posicin de Anestesia local de contacto la sonda en la trquea, para la verificacin de que est en Esta anestesia local se realiza rociando el conjunto de las buen lugar y para su fijacin. Esta posicin se sita a unos mucosas nasal, lingual, farngea, epigltica y larngea, inclui26 cm en el hombre y a 24 en la mujer, a partir del orificio das las cuerdas vocales, con un aerosol de lidocana al 5 % o Visin directa por
de la narina. Para disminuir el riesgo de traumatismo se pueden ablandar las sondas, metindolas en suero caliente. No se recomienda utilizar sondas de ms de 8 mm de dimetro interno. Con vistas a reducir el riesgo de traumatismo y de pasar por un falso camino submucoso, es tambin posible introducir de antemano una sonda nasogstrica que sirva de gua a la sonda de intubacin. Para evitar la ruptura del baln por parte de las pinzas de Magill, se pueden recubrir las extremidades de dichas pinzas con dos pedazos de tubo plstico, y para evitar que se manche a su paso por la nasofaringe, se puede proteger el baln con un dedo de guante de ltex, que se retira al visua]izar la sonda en la orofaringe. Si la sonda tropieza con la pared posterior de la nasofaringe, para evitar que se introduzca en el espacio submucoso, se la retira un poco y se vuelve a empujar tras aumentar la extensin de la cabeza. Es posible asimismo ayudarse con el ndice de la mano izquierda, enguantada, para guiar la extremidad de la sonda a su
con una solucin de lidocana al 1 %, contenida en una jeringa. Esta tcnica da buenos resultados siempre que se tome el tiempo necesario de realizarla y se respete el tiempo de instalacin del bloqueo, que es de unos 5 minutos [""]. Sin embargo, se pueden alcanzar rpidamente los niveles txicos plasmticos de anestsicos locales si no se tiene cuidado de respetar las dosis mximas autorizadas (5 mg/kg). Cada pulverizacin al 5 % libera 8 mg de lidocana base. Adems, no es razonable utilizarla para intervenciones de breve duracin, que exponen al paciente, cuya glotis est anestesiada, a riesgos de inhalacin durante y despus de la extubacin, hasta la prdida del efecto de la anestesia local. La alteracin del reflejo de deglucin es dosis-dependiente con respecto a la lidocana. Se recupera en 20 minutos tras la aplicacin faringolarngea de 200 mg de lidocana [47].

Anestesia por bloqueo nervioso

El

bloqueo

una

bilateral del nervio larngeo superior asegura anestesia de la epiglotis y de las cuerdas vocales [""]. Se
17

asociar a la inyeccin intercricotiroidea de 2 ml de lidocana al 1 % para anestesiar la regin traqueolarngea situada bajo las cuerdas vocales. Esta inyeccin se hace con la ayuda de una aguja fina al final de la inspiracin, pues se sigue inmediatamente de tos y lanza la lidocana hacia las cuerdas vocales con la espiracin. Esta anestesia intercricotiroidea no perturba la deglucin y puede ser til durante la intubacin, di~cil o no, en individuos con el estmago lleno. Se le puede asociar el bloqueo de la rama lingual del nervio glosofarngeo, que inerva la cara superior de la epiglotis y la parte posterior de la lengua y hace posible la laringoscopia al suprimir el reflejo de la nusea " ID="I30.12.9">["].

puede

la introduccin de la sonda pueden generar traumatismos de las mucosas capaces de llegar a la perforacin, a las fracturas dentales, a llagas y a hematomas de los labios, de la lengua, de la faringe, de la laringe, de la trquea y del esfago, a heridas y luxaciones de los aritenoides e incluso a una desinsercin de las cuerdas vocales. Adems, durante la intubacin nasal pueden provocarse epistaxis, fracturas de los cornetes y trayectos submucosos por perforacin mucosa en la pared farngea posterior.

laringoscopia o

Sonda insertada
Durante la fase en que la sonda est insertada es preciso temer la extubacin accidental al movilizar al paciente o su cabeza y, sobre todo, al proceder a la extensin y a la rotacin del cuello. La monitorizacin continua de la FeC02 (concentracin fraccionaria en gas carbnico del gas inspirado) debe permitir revelar este tipo de accidentes. Por otra parte, los desplazamientos de la sonda en sentido inverso, sobre todo durante la flexin del cuello, pueden conducir a una intubacin selectiva, ocasionando una atelectasia del pulmn no ventilado y, en el paciente enfisematoso, un neumotrax en el lado donde la sonda est situada. Para evitar esto, la distancia entre la carina y la extremidad de la sonda en el adulto debe ser, respectivamente, de 3, 5 7 cm, segn el cuello se encuentre en posicin de flexin, neutra o en extensin. La extremidad de la sonda debe situarse entre D2 y D4 en una radiografa simple de pulmones. Adems, la auscultacin sistemtica de los dos campos pulmonares despus de toda inmovilizacin, la supervisin de las presiones de insuflacin y de la SP02 (una atelectasia disminuye la SP02, creando un Shunt intrapulmonar) permiten descartar una intubacin selectiva. Otras complicaciones que pueden sobrevenir son:

Extubacin

oxigenacin del paciente, entre 3 y 5 Fi02 (concentracin fraccionaria de oxgeno del gas inspirado) igual a 1 y despus de haber realizado una aspiracin minuciosa de la boca, de la faringe y de la sonda endotraqueal. Despus se le pide al paciente que inspire profundamente. Se desinsufla el baln cuando el paciente est cerca de su plena capacidad vital y, al mismo tiempo, se retira la sonda de intubacin. Esta tcnica perDebe hacerse
tras una

minutos,

con una

mite al enfermo toser con eficacia y, por lo tanto, hace subir las secreciones acumuladas por encima del baln, en la faringe, donde pueden ser aspiradas " ID="I30.24.6">[ ]. Reduce la incidencia de los laringospasmos y de los bloqueos respiratorios

postextubacin " ID="I30.26.2">[:17].

Mantenimiento

Hoy da se ha simplificado a causa de la frecuente utilizacicn del material desechable. Se recomienda descontaminar y desinfectar, incluso esterilizar, la esptula del laringoscopio y todo el material que se va a utilizar de nuevo, de la manera siguiente [7B]:inmersin y cepillado con un producto desinfectante y detergente alcalino, aclarado con agua, desinfeccin por inmersin durante 15 minutos en una solucin acuosa de glutaraldehido, aclarado con agua estril y secado con compresas estriles.

Complicaciones de la intubacin
Pueden sobrevenir
-

durante la

durante durante Los accidentes graves son relativamente cada 100 000 intubaciones [7:,].

en los tres tiempos de la intubacin laringoscopia y la intubacin; el perodo en que la sonda est instalada; la extubacin y pasado un tiempo.

falta de hermeticidad ligada al baln insuflable; obstruccin de la sonda por acodamiento, mordedura, por la presencia de un cogulo, de secreciones o de gel lubrificante secos; hernia del baln o apoyo del bisel contra la pared traqueal (de ah el inters del ojo de Murphy). Hay que sealar, por ltimo, que la inhalacin de lquido digestivo es siempre posible, incluso cuando la sonda posee un baln y, sobre todo, si ste es de baja presin " ID="I30.103.12">[1 4]. Sin embargo, estas inhalaciones son de muy pequeo volumen, muy inferior al que se observa en el paciente no intubado.
-

En la extubacin y
16
Las

con

posterioridad a la extubacin

raros:

En el momento de la intubacin
I,a complicacin ms temible es la intubacin esofgica, pues si no se advierte conduce a la anoxia y a la muerte. Puede igualmente ser responsable de ruptura gstrica y de inhalacin por regurgitacin, y de ah la importancia de confirmar la buena posicin de la sonda endotraqueal (vase ms arriba, Intubacin orotraqueal).

complicaciones que sobrevienen durante la extubacin, aparte de la mala eleccin del momento oportuno para hacerlo, son poco frecuentes. Estn dominadas por la imposibilidad de retirar la sonda sin desinsuflar el baln y por la inhalacin de lquidos o secreciones acumuladas por encima del baln y poco accesibles para ser aspiradas.
de la extubacin se encuentra, segn diversos incidencia variable de dolores faringolarnlos estima en el 32 %. Un estudio reciente [~1 geos. Jones encuentra el 14,4 % de dolores faringolarngeos durante las primeras 24 horas despus de la extubacin, con un predominio neto en las mujeres (17 %) y tras la ciruga del tiroides ["]. Pero se encuentra igualmente el 10 % de dolores en los pacientes que no han sido intubados [4]. Pueden ser intensos, aunque de evolucin benigna y desaparecen en una media de 3 4 das [""]. Si persisten, es preciso hacer una consulta en otorrinolaringologa (ORL). Son ms frecuentes en la mujer o cuando el baln utilizado es de baja presin, es decir, con una gran superficie de contacto [""]. No existe relacin entre la frecuencia de aparicin de estos dolores y la edad y la duracin de la intubacin, incluso si jones [~] encuentra una correlacin con la duracin de la

Despus

autores,

una

Vienen sistema

luego las complicaciones reflejas por activacin del simptico, con taquicardia, hipertensin arterial,

trastornos del ritmo cardaco [], sobre todo deletreos en el paciente con insuficiencia coronaria y en el hipertenso. Pueden ser prevenidas por una anestesia general suficientemente profunda y, si es necesario, por la inyeccin intravenosa de lidocana a la dosis de 1,5 mg/kg " ID="I30.57.10">["]o de un betabloqueante de corta duracin (esmolol) 1">] ; pero antes de utilizar estos medicamentos es preciso pensar en los riesgos de hipotensin, muy nefastos en el enfermo coronario. En cuanto a la activacin del parasimptico, es una fuente de laringospasmo, broncospasmo y bradicardia. Finalmente, la

18

anestesia. La lidocana y los lubricantes han sido incriminados en la aparicin de estos dolores " ID="I31.2 8">[" "" ""]. Las laringitis postextubacin son igualmente frecuentes [1] y desaparecen espontneamente; su frecuencia aumenta si la intubacin ha sido dificil y con la duracin de la intubacin. El edema de la glotis, muy frecuente en el nio pequeo, lo es ms en la mujer que en el hombre " ID="I31.7.9">["]. Su aparicin no parece estar ligada a la duracin de la intubacin [~"] y la utilizacin preventiva de corticoides no ha probado su eficacia ["]. La inhalacin de lquido digestivo en la fase de postextubacin puede complicarse a menudo debido a la frecuencia de los vmitos postoperatorios y al tiempo necesario para la recuperacin de los reflejos protectores de las vas respiratorias, que se acerca a los 60 minutos despus de la extubacin " ID="I31.15.12">[]. Se han descrito complicaciones nerviosas con parlisis del nervio recurrente, unilaterales o bilaterales. Es ms frecuente a la izquierda, debido a una hiperextensin del cuello durante la intubacin o a la presin ejercida sobre dicho nervio por un baln demasiado insuflado y situado demasiado cerca de las cuerdas vocales.
a la izquierda, puede ocurrir una luxacin cricoaritenoidea secundaria a un traumatismo por la esptula del laringoscopio, introducida demasiado en profundidad. Las lceras larngeas estn situadas sobre todo en la parte posterior de las cuerdas vocales, frente a los aritenoides. La mayora de las lesiones larngeas curan espontneamente en un perodo que va de unos das a varias semanas. Se ven favorecidas por la movilizacin del tubo y las infecciones preoperatorias de las vas respiratorias. Los granulomas pueden salpicar la evolucin de las ulceraciones larngeas. Despus de un intervalo libre de varias semanas tras la intubacin, se desarrollan en la parte posterior de las cuerdas vocales, la comisura interaritenoidea y la cara anterior de la trquea, en donde el bisel de la sonda se apoy. Su frecuencia es dificil de establecer. Sera del 1%o segn Blanc [~]. Son ms frecuentes en la mujer que en el hombre. La duracin de la intubacin no es un factor favorecedor l~] , a la inversa de la presin que el tubo ejerce sobre la glotis, de las lesiones de la mucosa ocasionadas por los movimientos de la laringe o del tubo, de las lesiones por aspiraciones traqueobronquiales. Los granulomas pueden desaparecer de manera espontnea, pero algunos han de ser extirpados quirrgicamente. , En cuanto a las estenosis traqueales, se deben a la isquemia de la mucosa provocada por un baln demasiado insuflado. Estas estenosis son descubiertas de manera ms tarda por los otorrinolaringlogos, ya que slo se hacen sintomticas cuando el dimetro del canal traqueal est reducido a ms del 75 %.

Asimismo, generalmente

La incidencia de la intubacin dificil y el fracaso de la intubacin vara en la literatura mdica en funcin de los criterios de intubacin difcil utilizados y en funcin de la poblacin estudiada. Segn ["], estara situada entre el 0,5 y el 2 % de la ciruga general, menos frecuente en pediatra y ms importante en obstetricia (del 3 al 7 %) y en ciruga cancerolgica otorrinolaringolgica (del 10 al 20 %). La frecuencia de los fracasos de la intubacin bajo laringoscopia directa en manos experimentadas parece muy inferior a la de otras tcnicas empleadas en anestesiologa " ID="I31.69.9">["2]: el 4,7 % para la mascarilla larngea y el 0,9 % para la mascarilla facial; el 8,2 % para la anestesia local regional. La situacin ms grave asocia la imposibilidad de intubar con la de ventilar manualmente. La incidencia de la ventilacin manual imposible no es bien conocida. No se ha establecido lista alguna de sus causas. La asociacin de esas dos imposibilidades es excepcional y se denomina intubacin y ventilacin imposibles " ID="I31.7 .4">[1;] en correspondencia con la expresin inglesa cannot intubate, cannot ventilate [".4]. Sin embargo, no debe ser descartada, pues sus posibles consecuencias son temibles: anoxia cerebral con muerte o secuelas cerebrales irreversibles. Caplan " ID="I31.81.5">["] estima que el 30 % de los fallecimientos durante la anestesia se deben al fracaso en la intubacin.

Prevencin
A causa de la evolucin a menudo calamitosa de las situaciones de anoxia que sobrevienen en pacientes con difi-

cultades de intubacin y de ventilacin, es imprescindible prevenirlas en lo posible mediante un examen adaptado, durante la consulta de anestesia, de los individuos potencialmente dificiles de intubar. Numerosos criterios de intubacin dificil han sido estudiados y propuestos durante los ltimos aos, pero ninguno posee suficiente sensibilidad o

especificidad*. Lo que permite predecir la dificultad de intubacin con un mnimo de falsos negativos y de falsos positivos es la utilizacin de varios criterios. Sin embargo, incluso con un examen riguroso, alrededor del 15 al 30 % de las intubaciones dificiles no pueden ser detectadas durante el examen preoperatorio [1~]. Interrogatorio El examen preoperatorio durante la consulta empieza por el interrogatorio. Se anotan:
-

de anestesia
encon-

los antecedentes de intubacin y las dificultades

tradas ;
-

los antecedentes de intervenciones quirrgicas, de intubaciones prolongadas, de traqueotoma; los antecedentes de traumatismos, de quemaduras o de intervenciones en el campo maxilofacial, cervical, faringo-

larngeo o traqueal;
- los antecedentes de irradiacin; - los cambios recientes de la voz;

Incidencia, mortalidad
Una intubacin es dificil para un anestesilogo experimentado cuando necesita ms de 10 minutos y/o ms de dos laringoscopias en la posicin enmendada de Jackson (fig. 20 C), con o sin compresin larngea. La evaluacin de la dificultad de la laringoscopia se hace segn la clasificacin de Cormack y Lehane (fig. 23). Se considera que una laringoscopia es dificil ante la ausencia de visin de la hendidura gltica (grados III y IV).

los trastornos del sueo, los

ronquidos,

las apneas del

sueo;

Sensibilidad: frecuencia del signo en los pacientes portadores de la afeccin. Especificidad: porcentaje de pacientes no portadores de la afeccin que no presentan el signo. Valor predictivo positivo: posibilidad de estar enfermo con una prueba positiva. Valor predicitivo negativo: posibilidad de estar sano con una prueba negativa. 19

23

A, B, C, D. Clases de Mallampati " ID="I32.1.9">["]. A. Clase 1: visibilidad del paladar blando, de la vula, de los pilares y de la pared posterior de la faringe. B. Clase 2: visibilidad del paladar blando, de la vula y de la pared posterior de la faringe.
C. Clase 3: visibilidad del paladar blando y de la base de la vula. D. Clase 4: el paladar blando es invisible. Las clases 3 y 4 auguran una intubacin difcil. E, F, G, H. Grados laringoscpicos de Cormack y Lehane " ID="I32.7 1 ">[43]. E. Grado 1: la glotis est enteramente expuesta. F. Grado 2: la glotis est parcialmente expuesta; la comisura anterior no se ve. G. Grado 3: la glotis no puede ser expuesta; slo se visualiza la epiglotis. H. Grado 4: ni siquiera la epiglotis est expuesta. Los grados 3 y 4 estn considerados como una laringoscopia difcil (segn Samsoon y

Young 1<~J).

los antecedentes patolgicos que pueden ser responsables de una intubacin difcil: diabetes, proceso reumtico, tumor de la cavidad orofarngea o larngea. Todos los elementos de la consulta se han de anotar por escrito.

Se ha encontrado una correlacin significativa entre estas clases y la visibilidad laringoscpica de la laringe ["" 1 ilil.

Examen clnico
con el paciente sentado, de frente y de perfil, la boca abierta y con la boca cerrada. Busca todos los elementos susceptibles de provocar una laringoscopia y una intubacin difciles: la obesidad; - las malformaciones congnitas o adquiridas (cuadros N, V), las cicatrices maxilofaciales y cervicales, los bocios; el cuello corto; la denticin, la protrusin de los incisivos superiores; la existencia de un retrognatismo o de un prognatismo; una limitacin de la abertura de la boca (inferior a 35 mm).

Se

practica

con

embargo, tras el entusiasmo inicial, se vio rpidamenque esta prueba no era perfecta, tal como lo sealan varias publicaciones que estudian su sensibilidad y su especificidad (cuadro VI). Adems, pueden existir variaciones segn los observadores ["], si se le asocia fonacin luz"] o si el paciente abomba o deprime su lengua " ID="I32.47.1 ">["]. A pesar de sus insuficiencias, esta prueba sigue siendo un elemento importante de la evaluacin del paciente antes de una intubacin " ID="I32.50.4">["], pues las clases III y IV se asocian a menudo con dificultades de exposicin larngea " ID="I32.51.7">["]. Adems, es muy fcil de practicar.
te

Sin

Clases de Mallampati " ID="I32.31.4">[I J.I4fi]

(fig. 23)

Espacio mandibular anterior " ID="I32.53.4">["] Este espacio est situado por delante de la laringe y por detrs de la mandbula. Cuanto ms grande es, ms sitio hay para apartar la lengua con la ayuda del laringoscopio. Se evala en la prctica por la distancia tiromentoniana (fig. 24) y por la longitud del cuerpo del maxilar inferior.
La distancia tiromentoniana se mide entre el mentn seo y la hendidura del cartlago tiroides en un individuo cuya cabeza y cuello estn en extensin completa. Debe ser mayor de 6,5 cm. Savva [""] prefiere la distancia esternomentoniana, que debe ser superior a 12,5 cm, ya que le parece ms sensible y ms especfica. Se evala con el paciente de perfil, con la cabeza en extensin completa y la boca cerrada.

Partiendo del principio de que cuando la base de la lengua es gruesa interfiere con la laringoscopia, este autor ha elaborado una prueba que permite evaluar los volmenes respectivos de la lengua y de la orofaringe " ID="I32.35.9">["]. La prueba se efecta con el paciente sentado, la mirada horizontal, la cabeza derecha, la boca abierta, sin fonacin y sacando la lengua. Se describen en la actualidad cuatro clases, segn la visibilidad de las estructuras farngeas (fig. 23).
20

Cuadro IV.(segn Smith

Patologas congnitas y dificultades de intubacin jones " ID="I3 .2.4">["] y Tannires-Ruffi et al [~"]).

Cuadro VI.- Sensibilidad y especificidad de la prueba de

Mallampati.

Cuadro V.-

Patologas adquiridas y dificultades de intubacin.

La longitud del cuerpo del maxilar inferior ha de rior a 9 cm. La sensibilidad y la especificidad de estas medidas bles, segn los autores (cuadro VII).

ser

supevaria-

24

Distancia tiromentoniana: una distancia inferior a 6 cm una intubacin difcil. 1: mentn seo; 2: escotadura del cartlago tiroides.

presagia

son

Movilidad de la articulacin

atloidooccipital Se ha visto que para alinear el eje de la visin de la glotis haca falta, adems de una ligera flexin de la columna cervical, alinear el eje oral con el farngeo mediante una extensin de la articulacin atloidooccipital. Esta articulacin puede tener una movilidad reducida y resulta til verificarlo con la medicin del ngulo de Bellhouse y Dor (fig. 25) " ID="I3 .14.12">1C] . El estudio del camino que efecta el maxilar superior del paciente, visto de perfil (fig. 25), cuando la cabeza pasa desde la posicin neutra y la mirada hacia el horizonte a la extensin completa, permite definir cuatro estadios de
movilidad de la cabeza y del cuello. Cuando la extensin de la cabeza sobre la columna es nula o est reducida en dos tercios, se pueden prever dificultades de intubacin.

Cuadro VIL- Criterios

antropomtricos.

Advertencias
Se han descrito numerosos criterios de intubacin difcil. Generalmente uno solo no es suficiente para predecir el conjunto de las dificultades que se encuentran en el ejercicio clnico habitual. En toda consulta preoperatoria de anestesia es necesario como mnimo buscar la clase de Mallampati, la distancia tiromentoniana y la abertura de la boca; estos tres criterios son sencillos y rpidos de llevar a cabo en la prctica.
uno
-

Criterios de Wilson [ 1 7~ ]
Los cinco criterios adoptados por Wilson, directamente proporcionales a una dificultad de intubacin, estn representados
en

el cuadro VIII.

[12"] prefieren la prueba de Wilson a las claAlgunos ses de Mallampati, pues depende menos del observador. Signo del rezador (fig. 26) Este signo est presente en la afectacin de las pequeas articulaciones (temporomandibular, de la columna cervical e interfalngicas) que es posible encontrar en algunas afecciones reumticas y en el diabtico. En el signo del rezador las dos manos no pueden juntarse a causa de la anquilosis de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas [14]. Este signo presagia una intubacin difcil " ID="I3 .35.7">["1.
autores

Una intubacin se prev difcil en el adulto si de los criterios siguientes [2]: distancia interdental inferior a 35 mm; clase de Mallampati igual a III o IV;

se encuentra

distancia tiromentoniana inferior a 65 mm. Se considera imposible por va orotraqueal [2"] : si la abertura de la boca es inferior a 20 mm;
21

25

ngulo de Bellhouse y Dor.

Estudio del maxilar superior, con la cabeza pasando de la posicin neutra, la mirada horizontal, a la extensin completa. Estadio 1: movilidad superior a 35. Estadio 2: reduccin de un tercio de esta movilidad. Estadio 3: reduccin de dos tercios. Estadio 4: movilidad nula. Los estadios 3 y 4 auguran una intubacin difcil (segn Bellhouse y Dor " ID="I34.9.4">["]).

Cuadro VIII.- Criterios de Wilson (segn Wilson et al [172]). ). Sumando las cifras atribuidas a cada factor, Wilson et al determinan un ndice de prediccin de la intubacin dificil. Cuanto ms elevado sea este ndice, ms bajo ser el porcentaje de falsos positivos. Una cifra superior o igual a 2 detecta el 75 % de las laringoscopias dificiles, pero presenta un porcentaje inaceptable de falsos positivos (12 %); una cifra superior o igual a 4 reduce ese porcentaje de falsos positivos (0,8 %), pero ocasiona a una neta disminucin de las predicciones de laringoscopias dificiles (42 %).

26

Signo del rezador,>. A. Individuo normal. B. Individuo diabtico.

Exmenes
-

si la columna est
en

bloqueada en flexin;

las dismorfias graves faciales del nio; cuando se sabe que hubo un fracaso en la intubacin por va orotraqueal en intervenciones precedentes. De este modo una gran mayora de intubaciones difciles son previstas. No obstante, entre el 15 y el 30 % de las intubaciones difciles no lo son. Por eso, ante la multiplicidad de las situaciones posibles, nicamente se pueden proponer recomendaciones generales. Es preciso prever en cada equipo un protocolo de respuesta a la intubacin difcil prevista o imprevista (vase ms adelante, Conducta que debe adoptarse ante una intubacin difcil).
-

complementarios Ninguno es indispensable en la prctica habitual. Sin embargo, si existen en la historia clnica del paciente, es necesario conocerlos. Algunos pueden ser de ayuda para el diagnstico de intubacin dificil y para determinar la tcnica que se adapta mejor: el examen otorrinolaringolgico y traqueal con fibroscopio flexible muestra la posicin de los tumores, del estado de las cuerdas vocales, del dimetro de la trquea, de la existencia de compresiones, etc.; las radiografas simples del crneo, de la columna cervical o del trax precisan la afectacin de las articulaciones temporomandibulares, de la columna, de la talla o el aspecto de la va laringotraqueal;

22

el escner y las imgenes por resonancia magntica objetivan el volumen de la lengua, de la epiglotis p], del lugar de la glotis, del calibre del desfiladero faringolaringotraqueal. Por ltimo, dos
casos

Cuadro IX.- Carro de intubacin dificil

(segn[~~]).

radiografas pueden ser tiles en algunos particulares: una radiografa lateral del crneo, con la boca cerrada, en posicin neutra y la mirada horizontal [""]; una radiografa lateral del crneo, con la cabeza en hiperextensin cervical, la boca abierta definiendo el ngulo maxilofarngeo [], que est formado por el plano de los incisivos superiores y el plano farngeo posterior; debe normalmente ser superior a 100 en hiperextensin cervical.

Al trmino de este examen, todas las caractersticas del interrogatorio, del examen clnico y de las circunstancias etiolgicas deben ser anotadas por escrito en la hojade consulta

preanestsica.

Tcnicas de intubacin difcil

La eleccin de la tcnica que se utilizar depende de numerosos factores: del carcter, previsto o no, de la intubacin difcil, de la ciruga y de sus limitaciones, del carcter de urgencia de la intervencin y de la intubacin, del estado del estmago, lleno o vaco, de la causa de la dificultad de la intubacin, del estado cardiovascular y respiratorio del paciente y de su cooperacin, de la posibilidad de oxigenar correctamente al paciente y de ventilarlo o no con la mascarilla facial, de la experiencia del anestesilogo, del material disponible en la unidad. En todos los casos es imprescindible no estar solo y pedir ayuda de inmediato. Es preciso disponer de un carro de intubacin difcil constituido por cada servicio en funcin de su equipamiento y de su experiencia (cuadro IX). Un ayudante debe supervisar las diferentes constantes del paciente.
Cuadro X.- Estadios de la sedacin,

segn Ramsay.

Glabela : saliente sea situada

en

el

entrecejo.

Anestesia
Si se juzga que la intubacin es imposible o si el estmago est lleno, hay que dejar al paciente despierto sin sobrepasar el estadio 3 de sedacin segn Ramsay (cuadro X). Si el paciente est en ayunas y se le puede ventilar con mascarilla, se utiliza una anestesia despierta o general con conservacin de ventilacin espontnea. Si la intubacin necesita una resolucin muscular ms importante, es posible emplear un curare de corta duracin y accin rpidamente reversible (succinilcolina). Para algunas tcnicas, como la fibroscopia, es preciso saber que la persistencia de un tono muscular y de una ventilacin espontnea ayuda considerablemente a la intubacin. La anestesia local de contacto, o por bloqueos nerviosos, debe ser utilizada siempre. En caso de estmago lleno, la laringe no ser anestesiada. Una medicacin previa con atropina intravenosa (lOpg/kg) permite disminuir las secreciones, previene algunas reacciones vagales y facilita la intubacin. Sean cuales sean la tcnica de intubacin y el mtodo de anestesia escogida, las tentativas de intubacin deben estar bien preparadas y ser lo menos numerosas y traumticas posible, pues a las dificultades de intubacin preexistentes se aaden las ligadas a la aparicin de un edema, de una hipersecrecin y de hemorragias.

oxigenacin y de anestesia Es imprescindible poder oxigenar previamente al enfermo (vase ms arriba) y oxigenarlo durante toda la intubacin. Oxigenacin La oxigenacin durante la intubacin se realiza de varias
Tcnicas de
maneras:
-

espontnea o asistida con la mascarilla facial, oxgeno puro; esta tcnica puede provocar una distensin gstrica y puede llegar a ser ineficaz, sobre todo si las presiones de insuflacin aumentan, o despus de los trauventilacin
con

matismos locales causados por las tentativas de intubacin; introduccin de un pequeo catter en las vas respiratorias que permita la aportacin de oxgeno a 10 I/min, realizando una oxigenacin por difusin; utilizacin de un laringoscopio con un canal lateral reservado a la oxigenacin (Laryng 02); utilizacin del canal de aspiracin o de inyeccin de los medicamentos del fibroscopio para aportar un flujo continuo de oxgeno. Por ltimo, siempre es posible oxigenar al paciente por medio de un catter transtraqueal 14 G en el adulto (vase ms adelante, Ventilacin transtraqueal).

Medidas sencillas Medidas corrientes

Consisten primeramente en verificar si el paciente est bien instalado en posicin enmendada de Jackson, y luego: utilizar un mandril flexible que permite dar a la sonda la orientacin deseada; este mandril no debe sobrepasar la extremidad de la sonda, para evitar los traumatismos
mucosos; 23

Superuisin Ha de ser rigurosa y estar asegurada por una persona dedicada a esta funcin. Debe disponerse de un oxmetro de pulso, de un cardioscopio, de un monitor de presin arterial y de un capngrafo.

de laringoscopio, de difela boca del paciente; ayudarse con unas pinzas de Magill que dirigen la extremidad de la sonda, tiles sobre todo en la intubacin naso-

emplear

diferentes

esptulas
a

rentes

tallas, adaptadas

traqueal ;
-

con

flexionar la columna cervical cuando la sonda tropieza la cara anterior de la trquea, tras haber franqueado la movilizar la

glotis;
-

laringe,

en

particular

cuando

es

muy

ante-

rior, desplazndola hacia atrs, hacia arriba y hacia la derecha, mediante la manipulacin que un ayudante ejerce
sobre el cartlago tiroides " ID="I36.12.5">["]; esta maniobra mejora considerablemente la visualizacin del orificio gltico ms que el simple impulso hacia atrs, y podra ser recomendada incluso en la prctica cotidiana [~"] .
-

ser recordadas: la intubacin retromolar utilizada en individuos fil de pjaro y con escasa abertura bucal [];

Finalmente, dos tcnicas pueden

con

per-

laringoscopio. Intubacin sobre gua larga y flexible (o uela, o jet stylet)

-

la intubacin

con

los dedos, sin

Curiosamente, este sencillo medio, muy utilizado en los pa-

anglosajones, es objeto de pocas publicaciones. Sin embargo, es a veces ms fcil, cuando la glotis no puede ser expuesta con el laringoscopio, deslizar una gua flexible y larga bajo la epiglotis, a travs del orificio gltico, que sirve secundariamente de gua a la sonda de intubacin. La utilizacin de estas guas debe ser decidida de entrada cuando la exposicin de la glotis es insuficiente " ID="I36.28.8">[j]. Son menos traumatizantes que las guas rgidas maleables y, cuando son huecas, permiten aportar oxgeno al paciente y controlar su posicin por capnografa si el paciente sigue con ventilacin espontnea. De ah la importancia de disponer de ellas en todo carro de intubacin difcil, o incluso en todo lugar donde se practica la anestesia. Todo anestesilogo debera conocer perfectamente esta tcnica.
ses

mediana. El paso del fibroscopio por las cuerdas vocales se hace con suavidad, sin esfuerzo, durante una inspiracin y tras haberlas pulverizado directamente con lidocana, si se cree necesario. Se desliza entonces la sonda de intubacin hasta la trquea, con el fibroscopio sirviendo de gua. Una vez que la sonda est en su lugar, es preciso poner la manecilla del ensamblaje en posicin neutra para poder retirar suavemente el fibroscopio mientras se mantiene la sonda insertada. Se controla visualmente la buena posicin de la sonda por encima de la carina. Despus se verifica el baln (ya que puede haberse traumatizado por las fosas nasales) antes de decidir la induccin de la anestesia. El momento ms doloroso se produce durante el paso de la sonda de intubacin por las fosas nasales. Por eso es preciso insistir en la calidad de la anestesia local, que es a menudo la clave del xito de la tcnica. A veces, con el fibroscopio insertado, la sonda choca con las cuerdas vocales o con el aritenoides derecho. Es preciso entonces efectuar una rotacin de 90 de la sonda, en sentido inverso al de las agujas del reloj, para franquear las cuerdas vocales. variante Posicin La posicin de la columna cervical en extensin, con soporte bajo los hombros, permite que la laringe pierda su condicin anterior y despegue la epiglotis de la pared
-

farngea posterior.
-

Anestesia

puede realizar una intubacin bajo fibroscopia en un paciente dormido o curarizado. Sin embargo, la hipotona muscular puede dificultar considerablemente la progresin del fibroscopio. Un ayudante resulta entonces
til para efectuar una subluxacin de la mandbula, tirar de la lengua y la laringe o introducir un laringoscopio para elevar el macizo facial. Si el paciente ya no respira, se puede utilizar la mascarilla de Patil [""] y la cnula de Ovassapian (fig. 27 A) o el broncoscopio Airway, que permiten ventilar al paciente mientras se practica la intubacin, casi siempre por va orotraqueal. Las cnulas sirven al mismo tiempo de gua al fibroscopio y de proteccin contra los dientes (fig. 27 B) - Va La va

Se

Tcnicas ms complejas Con visualizacin de la glotis

o

Fibroscopia

Es la tcnica de eleccin de la intubacin que se prev difcil, por poco material que se disponga y aunque el anestesilogo no tenga mucha experiencia, fuera de las situaciones de urgencia y en ausencia de hemorragia. El fibroscopio permite intubar en la mayora de los casos. Sin embargo, no se adapta a la presencia de hemorragia, a la urgencia hipxica o de asfixia, o de obstruccin orofaringolarngea por

orotraqueal es realizable pero, no obstante, es ms difcil, pues los ejes bucal y larngeo forman un ngulo difcil de franquear. Adems, esta va expone a la mordedura del fibroscopio por los dientes del paciente, si no est curarizado. Se debe utilizar siempre un protector contra el que el paciente pueda apretar los dientes sin peligro para el fibroscopio. Introduccin de la sonda en primer lugar. Algunos autores prefieren introducir la sonda en primer lugar por la narina, antes que el fibroscopio. Estn seguros entonces de que la talla de la sonda escogida es la que se adapta mejor al paciente. De hecho, la sonda introducida en primer lugar permite evitar el paso del fibroscopio por las fosas nasales, paso que no siempre resulta fcil para un anestesilogo moderadamente experimentado. No obstante, un anestesilogo experto no tiene dificultad
-

gruesos La intubacin con fibroscopio puede hacerse con la boca cerrada y no necesita el alineamiento de los tres ejes, la extensin y la movilizacin de la columna cervical. Sin embargo, para ser eficaz, debe ser utilizada de primera intencin, puesto que toda tentativa de intubacin con otro medio provoca un traumatismo, edema y hemorragia e impide la visin endoscpica. Tcnica Se efecta de preferencia por va nasal en un paciente despierto en ventilacin espontnea, en decbito dorsal, con un cojn bajo la cabeza en posicin bien mediana. El anestesilogo se coloca de frente, a la derecha del paciente. Se efecta una anestesia local, asociada eventualmente a un vasoconstrictor, para la mucosa nasal (lidocana al 5 % con nafazolina) tras escoger la narina ms permeable mediante el sniff test. Luego, tras haber lubricado el fibroscopio y la sonda y desprendido el empalme de sta, se desliza el fibroscopio en la sonda y se introducen en la narina escogida. Bajo control visual se localizan sucesivamente los cornetes en las fosas nasales, la faringe y su pared posterior, la epiglotis, las cuerdas vocales y la trquea, siempre en posicin
-

tumores.

para franquear este paso. Adems, este acto expone a un traumatismo de la mucosa nasal que provoca una hemorragia e impide proseguir la fibroscopia. Adems, la propia sonda puede ser un factor que limite la facilidad del manejo del fibroscopio en su extremidad. Posicin del anestesilogo Algunos anestesilogos prefieren situarse a la cabecera del paciente, como durante la intubacin con laringoscopio. Sin embargo, la curvatura del fibroscopio no es ideal,
-

ya que

puede estropearlo.

24

27

A. Cnula de intubacin bajo el fibroscopio de Ovassapian [~]. B. Intubacin con fibroscopio introducido a travs de la cnula.

Talla del

En el adulto

dimetro externo a lo facilita el uso sondas de intubade 5,8 mm, igual que cin de 7 o ms gruesas. Existen fibroscopios ms pequeos (dimetro externo de 3,6 mm y de 1,8 mm) que permiten utilizar sondas ms pequeas. No obstante, se pierde en rigidez y en calidad de aspiracin. El fibroscopio no debe pasar frotando en la sonda, para no deteriorarse.
-

fibroscopio y de la sonda se utilizan fibroscopios de

columna cervical. Funciona una fuente de luz fra.

con

pilas y puede

conectarse a

Ventajas

El fibroscopio permite, por medio de su canal operador, administrar oxgeno de manera continua durante toda la intervencin, pero entonces no es posible aspirar. No obstante, el oxgeno permite apartar las secreciones que impiden la visibilidad. De hecho, con el fibroscopio se puede situar bien la sonda de intubacin en la trquea, localizar eventuales regurgitaciones y aspirarlas. Adems, no es necesario movilizar la columna cervical ni la cabeza del paciente.
-

La indicacin esencial parece ser la intubacin en el paciente que sufre traumatismo de la columna cervical. El laringoscopio de Bullard permite una visualizacin rpida de la laringe, tanto en el adulto [""] como en el nio [~], pero necesita por lo menos una cierta abertura de la boca [~~] . En comparacin con el fibroscopio, su utilizacin es menos fcil y menos rpida ["] y el costo menos elevado. De hecho, su esptula no es siempre lo bastante larga como para visualizar la glotis, sobre todo en individuos de cuello largo, cuya distancia entre el arco dental y la epiglotis aumenta. Adems, no permite resolver el conjunto de las dificultades de intubacin y exige un cierto aprendizaje. Por ltimo, en caso de hemorragia, de secreciones abundantes y de edema mayor, posee las mismas limitaciones que el fibroscopio,

Inconvenientes

Su ventaja reside de conservacin.

0

en

la solidez del material y

en su

facilidad

El inconveniente mayor es el coste del aparato y la fragilidad de las fibras pticas. Debido a esto ha de ser manipulado por anestesilogos con experiencia. El aprendizaje es necesario y no tiene comparacin con el de la laringoscopia directa; Ovassapian aconseja la enseanza de la fibroscopia por etapas " ID="I37.26.3">[121;]: maniqu, manejo del aparato, manipulacin ; luego, intubacin en un paciente sin problemas y, por ltimo, en un paciente dificil de intubar.
-

Fracasos

Esencialmente se deben a la falta de experiencia del anestesilogo, si se han respetado las contraindicaciones de utilizacin del fibroscopio. Sus lmites residen en las situaciones de extrema urgencia y en el calibre de la va laringotraqueal, a veces muy pequea para el fibroscopio y la sonda de intubacin.

Laringoscopio de Bullard laringoscopio rgido de fibras pticas posee una espcurva a lo largo de la cual corren fibras pticas, que aportan la iluminacin y la visin en el extremo de la esptula. Permite realizar una laringoscopia con visin de la glotis sin alinear los tres ejes y, por lo tanto, sin movilizar la
0

Otras tcnicas de intubacin bajo laringoscopia directa Existen numerosas esptulas disponibles con el fin de facilitar la laringoscopia " ID="I37.62.4">[ "] . Se puede utilizar la esptula angulada con prisma de Bellhouse en caso de limitacin de la extensin cervical; o el prisma de Hoffman, que se adapta en una esptula ordinaria y permite ganar un ngulo de visin de 30. El laringoscopio tipo PVC, tubular y con hendidura longitudinal, es til en caso de gruesos tumores orofarngeos, difcilmente inclinables con la esptula estndar de Macintosh [a]. El laringoscopio de fibras pticas Upsherscope no es vlido an en la intubacin difcil. El Intuboscope es un fibroscopio simplificado sin canal de aspiracin. Es rgido, pero maleable como un mandril. Su costo es menor que el del fibroscopio clsico. El broncoscopio rgido de los otorrinolaringlogos es til sobre todo cuando existen gruesos tumores faringolarngeos, de la epiglotis o de la base de la lengua.

Este tula

Tcnicas de intubacin sin visualizacin gltica

Intubacin nasotraqueal a ciegas Esta tcnica ha sido ya bien descrita (vase ms arriba). Utilizada durante mucho tiempo antes de la era de la fibroso

25

la intubacin nasotraqueal a ciegas no es de realizacin fcil. Exige una gran experiencia. Adems, su porcentaje de xito es slo de 50 % y puede ser traumatizante (hemorragias y trayectos submucosos). Cuando se la utiliza de primera intencin, en caso de que ocurran accidentes hemorrgicos y fracasos de la intubacin, complica la utilizacin del fibroscopio (oscurecimiento del objetivo). Puede ser til cuando no se dispone de material ms sofisticado, en ausencia de anestesilogo que sea ducho en las otras tcnicas o cuando se opera en infraestructuras muy desfavorecidas, o extrahospitalarias, a individuos con una abertura limitada de la boca.

copia,

o en medicina prehospitalaria. No obstante, se de una tcnica ms invasiva que la fibroscopia o la mascarilla larngea, y necesita un aprendizaje como las dems tcnicas.

fibroscopia,
trata

" ID="I38.31.3">[4<] (figs. 28, 29) Despus de efectuada la desinfeccin de la piel cervical y de
-

Tcnica

Intubacin
en

retrgrada a ciegas

1960 [~], la intubacin retrgrada es ciertamente una tcnica interesante a causa de su rapidez de realizacin (inferior a los 5 minutos) [~2] , de su bajo porcentaje de fracasos [2] y con la condicin de haber aprendido el mtodo. Produce pocas complicaciones (hematoma en el punto de puncin, enfisema subcutneo) y necesita poco material. El empleo de estuches especiales est recomendado [2"]. Permite la intubacin orotraqueal y la intubacin nasotraqueal sin laringoscopia y sin movilizacin de la columna cervical. Sus indicaciones son esencialmente los traumatismos de la columna cervical y maxilofaciales, sobre todo si son hemorrgicos o cuando, ante la imposibilidad de una laringoscopia directa, no se puede disponer de la

Descrita

la anestesia local con lidocana al 1 % de la membrana intercricotiroidea y traqueal, se pincha a travs de esta membrana con la ayuda de una aguja 18 G y luego se la orienta en direccin ceflica. A travs de esta aguja, tras haber confirmado la posicin intratraqueal mediante una prueba de aspiracin de aire, se introduce una gua metlica de 0,8 mm de dimetro, de longitud suficiente (75 cm) como para ser recuperada en la boca con los dedos enguantados o con una pinza de Magill, ayudndose eventualmente de un laringoscopio. Se retira entonces la aguja, dejando insertada la gua, que se mantiene en tensin y sobre la que se desliza la sonda de intubacin en la trquea hasta que sta tropiece en la entrada intratraqueal de la gua. sta es entonces retirada por su entrada bucal, mientras se empuja la sonda, que puede de esta manera descender ms abajo en la trquea.
-

Particularidades Material Existen estuches preparados con el material. De hecho, la utilizacin de un catter venoso central de 75 cm de lon-

28

Intubacin retrgrada a ciegas (segn Barriot et al A. Puncin de la membrana intercricotiroidea. B. Introduccin de la gua metlica. C. Introduccin de la sonda de intubacin.

" ID="I38.53.10">["]).

26

Intubacin nasotraqueal Una vez recuperada la gua en la calidad oral, basta con introducirla en la sonda nasotraqueal que llega a la faringe. Se recupera entonces esta gua a la salida de la sonda, que en adelante avanza ya sobre la gua.

29

Intubacin retrgrada a ciegas: la sonda penetra 1 cm bajo las cuerdas vocales antes de chocar contra la gua en su punto de entrada a la altura cervical (segn Snchez " ID="I39.3.8">1<fl). 1. Epiglotis; 2. hueso hioides; 3. cartlago tiroides; 4. cuerdas vocales.

. Mascarilla larngea con o sin intubacin La mascarilla larngea, utilizada por primera vez en 1985 por Brain " ID="I39.39.3">z1 en la intubacin difcil, permite en el 90 % de los casos, debido a su aplicacin en el orificio larngeo por encima de las cuerdas vocales, ventilar al paciente sin intubarlo y mantener de este modo una ventilacin suficiente. Resulta extremadamente til en caso de intubacin difcil y de ventilacin imposible con mascarilla facial. No necesita ni alineamiento de los tres ejes ni laringoscopia. La colocacin de esta mascarilla se hace a ciegas, sin visualizacin gltica. La tcnica ya ha sido descrita (vase ms arriba). No se recomienda utilizarla de primera intencin en la intubacin que se prev imposible [2.~] . Por el contrario, puede ser utilizada como mtodo de intubacin: necesita una sonda larga y de pequeo calibre, 6 mm de dimetro como mximo. Cuando la sonda, introducida por el tubo de la mascarilla larngea n 4, llega al orificio larngeo de sta, ha de ser girada 90 en sentido inverso a las agujas del reloj, con el fin de evitar que choque con la cinta derecha de la mascarilla larngea y luego con los aritenoides. Una vez efectuada la intubacin, la mascarilla larngea debe ser dejada en su lugar durante toda la intubacin, debido a la corta longitud de la sonda. Esta intubacin puede realizarse a ciegas (90 % de xito) " ID="I39.60.3">["], con una gua (82 % de xito) " ID="I39.60.1 ">["], o con fibroscopio (100 % de xito) " ID="I39.61.6">["]. Los fracasos de la intubacin a ciegas o con una gua no son de extraar, ya que la mascarilla larngea slo est en posicin ideal en el 50 al 60 % de los casos [17] con epiglotis y abertura esofgica en el exterior de la mascarilla.

gitud y de 2 mm de dimetro,
cin de
un

con aguja 13 G o la utilizacatter para anestesia epidural con aguja de Tuohy, es interesante en los traumatismos maxilofaciales muy hemorrgicos. La inyeccin de aire en el catter permite entonces, debido a la presencia de burbujas, localizar su extremidad en la cavidad oral.

Su insercin es ms difcil cuando se efecta una maniobra de Sellick []. El calibre mximo de la sonda de intubacin (n9 6) que se debe colocar en una mascarilla larngea representa un inconveniente. Los cambios en la gua pueden ser aleatorios. No obstante, un modelo reciente de mascarilla larngea, la Fastrach " ID="I39.71.4">["], diseada para la intubacin dificil, parece aumentar las posibilidades de xito y el dimetro de la sonda de intubacin que se puede introducir []. Debe recordarse que la mascarilla larngea no protege completamente al pulmn de las inhalaciones de lquido gstrico e incluso podra facilitar las regurgitaciones por relajamiento del esfnter del esfago distal (vase ms arriba); en un porcentaje que va del 10 al 15 % de los casos, el orificio esofgico se encuentra anormalmente en el interior del anillo de la mascarilla larngea, la cual, por lo tanto, est contraindicada cuando el paciente tiene el estmago lleno.
o

Algunos prefieren deslizar en primer lugar sobre la gua metlica una gua de plstico de mayor calibre y ms rgicon el fin de facilitar secundariamente la introduccin de la sonda de intubacin en la trquea, pues se cen-

da,
tra
-

mejor (Set Cook).

Dificultades La extremidad de la sonda de intubacin puede chocar con el orificio larngeo superior, incluso si la gua est bien tirante. Una rotacin de 90 de la sonda en sentido contrario a las agujas del reloj, sobre la gua aflojada un instante, permite resolver esta dificultad. La utilizacin de la gua intermedia en material plstico, ms rgida, facilita igualmente la tcnica. La introduccin de la gua por el ojo de Murphy en vez de por la extremidad distal permite que cuando la sonda choca sea introducida 1 cm ms adelante y franquee as el plano de las cuerdas vocales, lo cual limita el riesgo de desplazamiento de la sonda de intubacin fuera de la laringe al extraer la gua metlica [2"]

Otras tcnicas de intubacin difcil

ciegas

(fig. 29).

-Las guas luminosas (o estiletes luminosos) (Trachlight, Flexilum o Tube Stat) [1 ""] permiten, por transiluminacin de los tejidos blandos, que el anestesilogo localice el orificio gltico y lo atraviese sin laringoscopio y sin movilizacin de la columna cervical. Se monta la sonda de antemano en esta gua. Dicha tcnica es ms rpida que la intubacin por va nasal a ciegas " ID="I39.89.7">["]. Sin embargo, necesita muy a menudo una luz ambiente tamizada, lo cual no siempre es posible y, por otra parte, disminuye la posibilidad de supervisin clnica del paciente. En la actualidad estn disponibles el estilete luminoso fibroscpico y el Trachlight, que posee una iluminacin con campo ms amplio anterior y lateral " ID="I39.95.2">["]. El tiempo de intubacin comparado entre la intubacin con laringoscopio y con el Trachlight favorece
27

a este

ltimo

complican Trachlight " ID="I40.3.2">[1 1.

que
-

" ID="I40.1.4">["]. Adems, la incidencia de traumatismos la intubacin parece ser menor con el

El Combitube " ID="I40.4.4">[17] es una sonda gruesa con dos conductos, de los cuales est cerrado en su extremo (fig. 30). Se introduce por la boca a ciegas y se dirige habitualmente hacia el esfago o, ms raramente, hacia la trquea. Uno de los conductos es una sonda de intubacin tradicional y el otro un tubo obturador esofgico cerrado en su extremo distal y que posee perforaciones luminales situadas por encima del baln distal. Dicho baln distal, cuando est insuflado, se aplica ya sea en el esfago, ya sea en la trquea. Un grueso baln de 100 ml, ms proximal en el Combitube, obtura las cavidades nasales y orales del paciente cuando est insuflado (fig. 31).
uno

la base de la lengua, con 100 ml de aire. Se obturan as las cavidades orales y nasales. Luego, se insufla el baln distal con 5 a 15 ml de aire. Despus, se practica una prueba de ventilacin a travs del tubo obturador esofgico. Si el Combitube se halla en el esfago (fig. 31A), el paciente es ventilado en la trquea por medio de las perforaciones luminales situadas en la hipofaringe. Se puede entonces aspirar el lquido gstrico por el otro conducto. Si el Combitube se halla en la trquea (fig. 31B), el paciente es ventilado por el otro conducto utilizado como una sonda de intubacin tradicional. El baln farngeo puede entonces
contra

Tcnica de insercin

Se introduce el Combitube a ciegas levantando el maxilar inferior y la lengua, ya sea con una mano o con el laringoscopio. Habitualmente hay una marca en la extremidad proximal del Combitube, que debe ser situada entre los dientes del paciente. Luego se insufla el baln proximal, situado

desinsuflado en este ltimo caso. El Combitube permite, en cualquier caso, una ventilacin de buena calidad al mismo tiempo que previene la inhalacin de lquido gstrico sin movilizacin de la columna cervical y sin laringoscopia. No obstante, cuando el tubo es introducido en el esfago, resulta imposible aspirar la trser

quea. Se puede mejorar la tcnica utilizando un Combitube modificado [""]. La modificacin, que aade una perforacin de mayor calibre por encima del baln orofarngeo, permite entonces la introduccin de un fibroscopio bajo control visual en la trquea, cuando el Combitube se halla en posicin esofgica. Se introduce a continuacin una gua en la trquea por el canal operador del fibroscopio. Luego, se retira el fibroscopio y el Combitube, dejando la gua. Una sonda endotraqueal puede entonces ser deslizada por sta. La tcnica de colocacin del Combitube es sencilla y rpida y, como cualquier otra tcnica, exige un mnimo de aprendizaje. Es preciso tener en cuenta las posibilidades de traumatismos, sobre todo esofgicos. El Combitube se ha hecho un lugar en el control de las vas respiratorias en caso de intubacin y de ventilacin difciles con mascarilla. Podra formar parte del equipamiento de intubacin difcil.

Tcnicas de salvamento
30
Combitube (segn Frass " ID="I40.2 .5">[s ]). 1, 2. Conexiones; 3. seal de longitud; 4. conducto traqueal; 5. conducto esofgico; 6. baln orofarngeo; 7. perforaciones ; 8. baln distal.

A veces los pacientes dificiles de intubar son igualmente dificiles de ventilar con la ayuda de una mascarilla facial. Esta asociacin conduce rpidamente a la anoxia, cuando la ventilacin espontnea del paciente no es respetada. Cua-

31

Instalacin del Combitube (segn Benumof ["D. A. El Combitube est en el esfago. B. El Combitube est en la trquea. El trayecto de los gases de ventilacin est representado por las flechas rojas.

28

32

Insercin de un catter intercricotiroideo para ventilacin de salvamento (segn Basset et al 1-2. Puncin; 3. orientacin secundaria de la aguja; 4. retirada del mandril.

" ID="I41.1.15">[]).

tro tcnicas, que todo anestesilogo debe conocer a la perfeccin, permiten evitar llegar a esta situacin. Se trata de

noso

larngea, de la ventilacin transtraqueal, minitraqueotoma y de la traqueotoma. Mascarilla larngea

la mascarilla

de la

de material: una aguja de Tuohy, un catter intrave14 G corto banal, o el Leader Cath. Luego, a travs del catter varios dispositivos aseguran la oxigenacin, que va de la simple difusin de oxgeno a la jet

tipos

ventilation:
-

Esta tcnica alternativa de salvamento es eficaz en el 90 % de los casos. En el 10 %, sin embargo, no se puede ventilar al paciente a causa de la existencia de fugas importantes de aire por falta de hermeticidad entre laringe y mascarilla o cuando la epiglotis desplegada obstruye el orificio larngeo o cuando sobreviene un laringospasmo o un broncospasmo.

la administracin simple de oxgeno, 4 a 6 1/min; esta tcnica posee el mrito de aportar una oxigenacin, pero en ausencia de ventilacin alveolar se observa rpidamente una hipercapnia y una acidosis respiratoria; la ventilacin con un baln de Ambu directamente en la conexin del Transtracheal Catheter o bien tras adaptar una conexin de sonda de intubacin n 7 en una jeringa de 2,5 ml, cuyo mbolo ha sido retirado (fig. 33), montada en un catter corto intravenoso introducido en la trquea ; no obstante, la ventilacin es extremadamente difcil a causa de la importante resistencia ligada al calibre del

Para Benumof " ID="I41.14.3">["] , en ausencia de patologa local obstructiva y en caso de ventilacin e intubacin imposibles, es razonable utilizar la mascarilla larngea de primera intencin si puede ser instalada de inmediato. Se puede entonces supervisar al paciente slo con la mascarilla larngea o con intubacin a travs de la mascarilla si el anestesilogo lo juzga necesario. Aunque contraindicada en el paciente con el estmago lleno, puede ser temporalmente utilizada en reemplazo de la mascarilla facial, mientras se hacen los preparativos para poner en prctica otra tcnica de intubacin.

catter;
la tcnica de jet ventilation manual, que se puede improvisar en algunos aparatos de anestesia, utilizando la derivacin que proporciona el oxgeno a alta presin (de 3 a 4 bals) o con la ayuda de un inyector manual; se conecta la salida de los gases al casquillo luer lock del catter mediante un montaje de tubos, conexiones y prolongadores listo para su empleo y guardados en cada aparato de anestesia.
-

Ventilacin

transtraqueal (fig. 32) Sencilla, escasamente traumtica y con requerimientos de poco material, asegura una oxigenacin satisfactoria del

Apoyando regularmente

paciente cuando no puede ni ser intubado ni ventilado con la mascarilla facial. Es la tcnica de salvamento de segunda intencin (tras la mascarilla larngea), rpida de ejecucin, con la condicin de disponer del material necesario dispuesto para su empleo. Deja la posibilidad y el tiempo para controlar las vas respiratorias con otra tcnica, mientras se oxigena al paciente. Consiste en puncionar la membrana cricotiroidea con la ayuda de un catter corto 13 14 G, deslizado dentro de la trquea en direccin caudal tras haber hecho la prueba de aspiracin de aire y una anestesia local, si resulta posible. Esta puncin se efecta en
medio de la membrana intercricotiroidea, manteniendo con la otra mano la laringe inmvil. Existe en el mercado un estuche de catteres ya preparado: Transtracheal Catheter " ID="I41.42.2">[1:17J. En su ausencia, se pueden utilizar varios

varias veces por minuto en el botn de la derivacin o sobre el mango del inyector manual, se suministra oxgeno a alta presin de manera intermitente. Existen en el mercado (Peters) estuches de jet ventilation manual con limitador de presin (Manujet). Sea como sea, en todos los casos es necesario:

asegurarse de la libre va de espiracin de los gases introducidos en la trquea (Guedel, subluxacin, etc.); evitar y supervisar la aparicin de complicaciones: barotraumatismos por hiperdistensin torcica (supervisar los movimientos de la caja torcica); enfisema subcutneo cervical o, ms raramente, mediastnico; desplazamiento del catter (asegurar una buena fijacin).
-

Minitraqueotoma o cricotiroidotoma percutnea Existen en el mercado estuches ya preparados, Melker Emergency crichothyrotomy catheter

Nu Trach,
set

(Cook
29

33

Material necesario para conectar el catter transcricotiroideo al circuito ventilatorio: un catter corto 14 G, un tubo de jeringa de 2,5 mi, una conexin de sonda de intubacin n. 7.

36

Algoritmo decisorio en rilla facial P31.

caso

de ventilacin ineficaz

con masca-

34

Algoritmo decisorio general (segn [23]).

Critical Care), Minitrach II Portex. Sin embargo, esta tcnica exige un aprendizaje y no est exenta de complicaciones graves, debido al grueso dimetro de su trocar (perforacin esofgica, neumotrax, hemorragias). En particular, el tronco venoso braquiceflico, fcilmente distendido en caso de hipoxia, puede estar muy cerca del punto de puncin. Algunos abordan directamente la trquea; otros, mediante la utilizacin de la tcnica de Seldinger y dilatacin. Esta tcnica exige ser evaluada. Permite la introduccin de una cnula de pequeo calibre (4 mm de dimetro externo).

Traqueotomta
En cuanto
a

la

traqueotoma, requiere manos experimenta-

das, puesto que lo que ha de ser realizada en unos minutos. Es preciso tener cuidado, aqu tambin, de no afectar el tronco braquiceflico izquierdo. (Para ms detalles, consulel artculo de la mier " ID="I42.26.2">[121 ]).
tar

Enciclopedia medicoquirrgica de
una

Pal-

Conducta que debe observarse ante difcil

La conducta
o no a

intubacin

35

Algoritmo decisorio en lla facial (segn U]).

caso

de ventilacin eficaz

con

mascari-

observar ante una intubacin difcil, prevista debe ser conocida por todo anestesilogo. La eleccin de la tcnica para resolver estas dificultades depende de las razones de la intubacin difcil, de la experiencia de cada uno, del material disponible, del carcter urgente o no y, por ltimo, de la posibilidad de ventilacin del paciente con mascarilla facial. Se han establecido dos algoritmos con ventilacin facial posible e imposible (figs. 34, 35, 36). Se trata de recomendaciones generales, teniendo en cuenta la multiplicidad de las situaciones posibles [111. Cada equipo debe establecer su protocolo de intubacin difcil en funcin de las situaciones encontradas en la prctica.

prevista,

30

Intubacin y hematoma compresivo de la trquea disponible (cuadro IX). Cuando se prev la intubacin difcil, resulta legtimo El hematoma compresivo de la trquea puede ocurrir desponer en prctica las tcnicas de anestesia que conservan la pus de la ciruga cervical (tiroides, cartida, etc.) o duranventilacin espontnea y a veces la conciencia del paciente. te las punciones y heridas de la cartida realizadas durante En cualquier situacin, hay que saber no quedarse solo, la instalacin de un catter central yugular interno. Al pedir ayuda a un superior o a un equipo especializado extenderse provoca la asfixia e impone la intubacin para (fibroscopia, por ejemplo). El despertar del paciente siem- liberar las vas respiratorias del paciente y oxigenarlo antes pre debe tenerse en cuenta en cada etapa, si ha sido dor- de realizar la hemostasis quirrgica. Esta situacin, que no mido o ante una intubacin difcil no prevista. Es impor- es excepcional, ha sido poco estudiada en la literatura tante establecer un documento que seale una intubacin mdica y presenta, no obstante, algunas particularidades: difcil y que personalmente se entrega al paciente. la extensin anatmica del hematoma se hace hacia las estructuras blandas y deformables de la laringe superior y Casos especiales de la faringe, donde el volumen puede llegar a ser muy importante; Extubacin en el paciente dificil de intubar la laringoscopia en este estadio pone en evidencia masas La extubacin en el paciente difcil de intubar debe hacer- violceas de la faringe y de la laringe que dificultan consise con un enfermo perfectamente despierto, tras una oxiderablemente o impiden la visin endoscpica de la glotis y genacin de 3 a 5 minutos, una vez recuperados todos sus su exposicin laringoscpica; adems, esas masas violceas reflejos, con ventilacin espontnea, tos eficaz y despus de sangran con facilidad al contacto; haber aspirado bien la cavidad bucofarngea, y dejando los medios que suelen emplearse en las situaciones de pasar un tiempo en caso de anestesia local de la glotis. intubacin difcil no pueden ser utilizados: fibroscopia, Exige una supervisin particularmente atenta. Puede intubacin retrgrada, mascarilla larngea, etc.; hacerse de varias maneras: las tcnicas de salvamento (ventilacin transtraqueal, utilizacin de un mandril flexible, introducido en la minitraqueotoma y traqueotoma) son de realizacin difsonda endotraqueal antes de la retirada de sta, y sobre el cil (hematoma de la cara anterior del cuello) o imposible. cual se puede deslizar una nueva sonda si el estado del La anestesia de este sin conservacin de la ventipaciente, paciente lo necesita; lacin, conduce a la temible situacin de cannot intubate, mejor an, la utilizacin de una gua semirrgida (Cook cannot ventilate. Airway Exchange Catheter), hueca, que permite, por me- En la prctica, cuando existen signos de obstruccin respidio de una conexin mvil, asegurar la oxigenacin y la ratoria asociados a un hematoma compresivo de la trquea, ventilacin del paciente; en la actualidad, estas guas per- se recomendar: puede miten asegurar el cambio de tubo endotraqueal, cuyo dino anestesiar al paciente; metro interior puede reducirse a 3 4 mm; quitar las suturas cutneas o las grapas con una pinza la utilizacin del fibroscopio (por el que se puede suministrar oxgeno) permite controlar visualmente la extuba- adaptada; quitar los puntos subcutneos y evacuar el hematoma, lo cin y las cuerdas vocales; adems, en caso de dificultad, la hace desaparecer parcialmente la obstruccin respiraque sonda utilizada, retirada sobre el fibroscopio, puede ser toria. introducida de nuevo inmediatamente bajo control visual. Si se sospecha un edema larngeo, esta extubacin ha de El paciente es entonces habitualmente ventilable y, despus realizarse tras haber efectuado la prueba de la fuga " ID="I43.41.10">["], de haberlo oxigenado bien, es posible anestesiarlo con prorealizar la intubacin o la ductos de corta duracin prueba sensible pero no especfica, que estima a grosso modo ventilacin de salvamento para (transtraqueal o traqueotoma). la va laringogltica: cuando el paciente puede respirar alrededor de su tubo obstruido voluntariamente y con el baln En todos los casos, la supervisin preventiva de estos pacientes es primordial y es preciso saber intervenir de desinsuflado, la extubacin se puede realizar. nuevo sobre el paciente de manera precoz en caso de hemaNuevo intento de intubacin difcil toma o de hemorragia, antes de que aparezcan los signos de k obstruccin respiratoria. Debe hacerse sobre una gua adaptada: se utiliza el Cook airway exchange catheter (del que existen varias tallas), a travs del cual se puede suministrar oxgeno mientras se cambia la sonda endotraqueal. Libre circulacin area de las vas respiratorias en el nio - Particularidades Estmago lleno e intubacin difcil Est o no prevista la intubacin difcil, el estmago lleno no en relacin con el adulto hace ms que complicar la situacin. Si estaba prevista, la intubacin con fibroscopia y anestesia local de las vas resParticularidades anatmicas (fig. 37) piratorias superiores, salvo la glotis, en un individuo consciente, parece ser la tcnica satisfactoria aa pesar de que En lo relativo a la anatoma de las vas respiratorias en el ninguna tcnica permite proteger completamente las vas nio, varias particularidades han de tenerse en cuenta (vase tambin el artculo EMC de Camboulives) " ID="I43.1 6.8">["]. respiratorias de las inhalaciones de lquido gstrico. Cuando la intubacin difcil no est prevista, es preciso, ade- La lengua es proporcionalmente ms grande y se halla ms cercana al velo del paladar, lo cual favorece la obstruccin ms de las prcauciones habituales (Sellick, Trendelenburg, aspiracin gstrica y farngea, etc.), escoger la tcnica menos de las vas respiratorias. La laringe est situada ms arriba
te
-

Es de notar la importancia de la presencia de un carro de intubacin difcil, que cada equipo constituye en funcin de sus necesidades y que se halla prximo e inmediatamen-

reflexgena y, sobre todo, disponible. El Combitube encuentra aqu, quizs, una de sus indicaciones.

31

37

A. Comparacin entre vas respiratorias del adulto (a la izquierda) y del nio 4. cuerdas vocales; 5. ngulo epiglotis-glotis. B. Orificio gltico del adulto (a la izquierda) y del nio (a la derecha).

(a

la

derecha) (segn Riazi " ID="I4 .1.20">139]).

1. Paladar; 2.

lengua; 3. epiglotis;

(C3-C4) con relacin al adulto (C4-C5). La epiglotis es ms estrecha y ms difcil de levantar con la punta de la esptula del laringoscopio. La porcin ms estrecha de las vas respiratorias es el cartlago cricoides (regin subgltica), el nico anillo completo del rbol traqueobronquial que no es extensible. El edema de la regin subgltica es ms fatal en el nio, debido al limitado dimetro de las vas respiratorias (por ejemplo, si la trquea tiene un dimetro de 4 mm, un edema circunferencial de 1 mm reduce el espacio restante en 75 %). El trabajo respiratorio suplementario es considerable, pues la resistencia a un flujo de gas aumenta de manera inversamente proporcional a la potencia 4 del radio (ley de Poiseuille). Particularidades fisiolgicas
El recin nacido tiene una respiracin nasal obligatoria y toda obstruccin de las narinas (congestin, estenosis, atresia de las coanas) puede provocar una asfixia. La capacidad de coordinar las funciones respiratoria y oral depende de la edad (slo el 8 % de los prematuros y el 40 % de los recin
32

nacidos a trmino son capaces de respirar por va oral) y la maduracin necesita entre 3 y 5 meses ["]. El acceso a travs de las vas nasales, de hecho, slo representa el 25 % de las resistencias que se oponen al flujo de aire (comparado con el 60 % en el adulto) y el trabajo respiratorio est esencialmente determinado por las pequeas vas respiratorias bronquiales. Las vas respiratorias del nio (laringe, trquea y bronquios) son muy elsticas y muy sensibles a las variaciones de presin intratorcica y extratorcica. Una tentativa de inspiracin durante una obstruccin de las vas respiratorias superiores conduce a una tendencia al colapso dinmico de la trquea extratorcica (estridor inspiratorio). Debido a su importante actividad metablica, el consumo de oxgeno del lactante es ms elevado (5 a 8 ml/kg/min contra 2 a 3 ml/kg/min en el adulto) y toda alteracin patolgica de las vas respiratorias aumenta considerablemente el trabajo respiratorio. Adems, el diafragma, msculo respiratorio principal en el lactante, se fatiga con mayor

rapidez.
En el nio, la respiracin alveolar relacionada con la capacidad residual funcional es ms importante que en el adul-

significa que las reservas de oxgeno son bajas frenelevado, lo cual explica la rapidez con que se instala una hipoxia. Finalmente, durante una anestesia en ventilacin espontnea, el volumen de cierre de las vas respiratorias puede exceder a la capacidad residual funcional, provocando un colapso alveolar con shunt intrapulto.

Esto

te a un consumo

Cuadro XI.- Indicacin de las diferentes tallas de mascarilla facial en el nio.

monar.

Ventilacin: material y tcnicas Tcnicas manuales de libertad de las vas

respiratorias
Mascarilla

Hay dos maniobras mdicas esenciales que se deben conocer : primero, la luxacin de la mandbula, como en el adulto, sabiendo que en el nio pequeo resulta a veces til tirar de la mandbula para delante con ayuda del ndice y del pulgar introducidos en la boca; segundo, el separar la lengua del paladar, sobre todo en el lactante, ya que la lengua pegada al paladar puede ser responsable de una obstruccin de las vas respiratorias.
Cnulas

larngea La mascarilla larngea est disponible en varias tallas adaptadas a la pediatra. Una forma armada, destinada a las intervenciones otorrinolaringolgicas y maxilofaciales, est igualmente disponible en tallas pequeas. La tcnica de
insercin y su utilizacin clnica estn descritas artculo EMC de Camboulives " ID="I45.68.5">["].
en

el

Intubacin

orofarngeas Las cnulas orofarngeas (tipo Guedel) son utilizadas ya sea antes de la intubacin, para prevenir una obstruccin de las vas respiratorias por parte de la lengua, ya despus de la
intubacin, para proteger la sonda de
una
una mordedura. Es talla apropiada (disponible de 000 importante escoger a 2 en el nio). Una cnula demasiado larga puede estimular o traumatizar la glotis y ser responsable de un edema o de un laringospasmo. Una cnula demasiado corta puede aumentar una obstruccin por parte de la lengua, que es desplazada hacia atrs.

Cnulas

traqueal

El material utilizado y las diferentes tcnicas son descritos en el artculo de Camboulives " ID="I45.71.6">[v]. El cuadro XII agrupa las tallas de las sondas en funcin de la edad y del peso. La hermeticidad de las sondas sin baln es a menudo incompleta y se impone un tamponamiento farngeo posterior, con la ayuda de una mecha prosttica humidificada, para limitar la inhalacin de las secreciones durante la ciruga otorrinolaringolgica o maxilofacial.

Complicaciones

de la intubacin

traqueal

Cnulas

nasofarngeas

Son cnulas flexibles de goma y mejor toleradas por nos nios. Las tallas disponibles varan de 12 (recin nacido) a 36 French; la longitud necesaria puede ser estimada por la distancia nariz-oreja. Las secreciones pueden obstruir con facilidad las cnulas de pequeo dimetro.

Laringospasmo algu- El laringoespasmo

Mascarillas faciales (cuadro XI)

Idealmente
una

mascarilla de

uso

peditrico debe ser transla mascarilla de

es la complicacin ms frecuente y ms temible en anestesia peditrica. Se trata casi siempre de una obstruccin incompleta y resolutiva, pero puede provocar una hipoxia grave con bradicardia y paro cardaco. Su frecuencia se estima en el 17,4 % en los nios de 0 a 9 aos, con una incidencia mayor en los lactantes de 1 a 3 meses " ID="I45.85.12">[ "1. Su fisiopatologa y su tratamiento son descritos en el artculo EMC de Camboulives " ID="I45.87.4">["].

parente (supervisin de los labios y de las secreciones bucales), hermtica y con un espacio muerto mnimo. Se utilizan
esencialmente
tres

Inhalacin
La inhalacin traqueobronquial secundaria a una regurgitacin pasiva o a un vmito durante la intubacin sigue siendo una complicacin temible, a pesar de que las consecuencias graves son mucho ms raras en el nio. La incidencia de una inhalacin silenciosa es comparable a la del adulto con las sondas de baln (11 %), pero parece muy elevada (>70 %) con las sondas sin baln ["] , sin consecuencias clnicas.

tipos

en

pediatra:

o PVC transparente moldeados, la de un tiene ventaja espacio muerto reducido, pero que con una hermeticidad dificil de dominar; la mascarilla con anillo anatmico y rodete fijo insuflable, con anillo metlico de fijacin; y, por ltimo, la mascarilla con rodete mvil redondo u oval y cubierta transparente (a veces perfumada).

Rendell-Baker, de silicona

Vlvulas
Se utilizan sobre todo tres tipos de vlvulas en anestesia peditrica: la vlvula de Ruben, vlvula unidireccional de dbil resistencia, que permite la insuflacin con presin positiva y la respiracin espontnea; la vlvula de DighbyLeigh, vlvula unidireccional de muy dbil resistencia en respiracin espontnea, que permite la insuflacin con presin positiva mediante el cierre digital del orificio espiratorio, cuyo espacio muerto de 9 cm es relativamente importante ; la vlvula de David, en forma de T con vlvula de

Edema de la glotis
Se trata de una laringitis postintubacin de origen multifactorial : traumatismo durante la intubacin, duracin prolongada de la intubacin, cambio de posicin del nio intubado y, sobre todo, calibre excesivo de la sonda de intubacin. Los signos clnicos son la aparicin de un estridor inspiratorio acompaado de disnea, que aparece entre 30 y 60 minutos despus de la extubacin. El tratamiento incluye la oxigenacin; un aerosol broncodilatador (adrenalina 0,05 mg/kg en 2 ml de suero fisiolgico), los corticoides (dexametasona 0,6 a 1 mg /kg) y, eventualmente, una sedacin en caso de agitacin. La evolucin es, en general, favorable en menos de 1 hora.
33

sobrepresin regulable, cuya ventaja es su pequeo espacio muerto y la posibilidad de aplicar una PEEP (positive endexpiratory pressure) con ventilacin espontnea.

Cuadro XII.- Indicaciones de las diferentes sondas de la edad del nio.

intubacin, de las cnulas de Guedel y de las sondas de aspiracin

en

funcin de

A: articulacin; OT:

orotraqueal; NT: nasotraqueal. Cuadro XIII.- Principales malformaciones cin dificil en el nio.

Estenosis

subgltica Es una complicacin tarda que aparece sobre todo despus de una intubacin prolongada, con una incidencia de entre el 2 y el 8 %. Una mejor prevencin (sonda flexible, eleccin del

responsables de intuba-

calibre) ha disminuido considerablemente

esta

complicacin. La estenosis subgltica es la consecuencia de un traumatismo del cartlago cricoides con destruccin de la mucosa y cicatrizacin con granuloma.
Intubacin difcil
No
se conoce

la incidencia de la intubacin difcil

en

el

nio, pero parece muy baja, fuera de algunos sndromes malformativos congnitos o adquiridos ["].

Etiologas Las principales

causas de una intubacin difcil ligadas a malformaciones que afectan las vas respiratorias estn agrupadas en el cuadro XIII. Entre las causas adquiridas, es preciso mencionar las secuelas de quemaduras de la cara, la anquilosis temporomandibular secundaria a una artritis o a un traumatismo, la hiperplasia amigdalar y la epiglotitis.

Tcnicas Intubacin
a

ciegas

La intubacin nasotraqueal a ciegas se realiza con ventilacin espontnea, con la cabeza del nio en posicin enmendada. Esta tcnica es ms difcil que en el adulto a causa del ngulo ms agudo que forma la epiglotis con la glotis y que entorpece el paso translarngeo de la sonda.

Laringoscopio de Bullard Este laringoscopio rgido de fibra ptica tiene una esptula que forma un ngulo de 90 y permite una visualizacin directa de la laringe. Est disponible en talla peditrica. La intubacin traqueal se puede realizar directamente con la ayuda de un estilete, o por medio de una pinza que viene con el instrumento. La manipulacin necesita un cierto entrenamiento. Las indicaciones son comparables a las del
adulto: inmovilizacin de la columna cervical, abertura bucal limitada y malformaciones del macizo facial [2] .
34

Cuadro XIV.- Dimetro de los bacin utilizables.

fibroscopios y de las sondas de intu-

*
**

Fibroscopia
Esta tcnica de eleccin, recomendada en las intubaciones dificiles en el adulto, es igualmente realizable en el nio pequeo desde la comercializacin de broncoscopios flexibles de fibras pticas ultrafinas (cuadro XIV) [""]. Los fibroscopios con un canal lateral permiten una oxigenacin continua durante la intubacin. El posicionamiento del eje cabeza-cuello es fundamental: hiperextensin de la columna cervical con la ayuda de un apoyo colocado bajo los hombros.

La experiencia y el respeto de las condiciones de seguridad, el buen posicionamiento de la cabeza del paciente, permiten a todo anestesilogo realizar una intubacin traqueal en buenas condciones. En caso de dificultad, es preciso ante todo evitar las consecuencias graves de la anoxia. Esto pone de manifiesto la importancia que tiene la previsin, durante la consulta de anestesia, de la intubacin difcil. Si se prev la intubacin dificil, existen numerosos medios tcnicos, pero la fibroscopia es la mejor tcnica de intubacin. Si la ventilacin y la intubacin son imposibles, la utilizacin de la mascarilla y la ventilacin transtraqueal han de llevarse a cabo de inmediato. Es necesario para cualquier anestesilogo un aprendizaje serio y constante de todas las tcnicas que permiten resolver las dificultades de intubacin difcil. La observacin y el informe por escrito de todas las dificultades, as como la entrega al paciente de un certificado de intubacin difcil, permiten durante la siguiente anestesia la transformacin de una intubacin difcil no prevista en intubacin difcil prevista, lo que es siempre mucho menos peligroso.

Intubacin

retrgrada
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: GEORGE B, TROJE C, BUNODIRE M et EURIN B. - Libert des voies ariennes en anesthsiologie -Masque laryng et intubation trachale. - Encyci. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ranimation, 36-190-A-10, 1998, 34 p.

Se propone en asociacin con una fibroscopia [R], que permite el paso de la glotis bajo control visual directo. La tcnica de puncin es comparable a la del adulto, sabiendo que la distancia entre la membrana cricotiroidea y las cuerdas vocales es de 5 mm en el lactante.

Bibliografa
111 Abernethy LJ,
Allan PL, Drummond GB. Ultrasound assessment of the position of the tongue during induction of anaesthesia. Br J Anaesth 1990 ; 65 : 744-748

[13]

Barriot P, Riou B, Carli P Lintubation trachale rtro-

(25J Bouguet D,

[2] Ainsworth QP, Howells TH. Transilluminated tracheal intubation. Br J Anaesth 1989 ; 62 494-497 [3] Akdikmen SA. A modified technique for direct laryngoscopy and tracheal intubation. Anesthesiology 1966 ;
27 :321

grade. JEUR 1992 ; 5 : 67-72 [14] Basset JM, Eurin B, Franois M, Hertzog C, Laquerriere MC, Ardoin C. La ventilation haute frquence par voie inter-crico-thyrofdienne dans les endoscapies ORL. Notre exprienee de 83 cas. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1982 : 99 : 159-166

Boukobza M, Metzger M, Roy-Camille R, Viars P. Difficult intubation for cervical spine surgery: airway assessment with magnetic resonance imaging. [abstmct] Anesthesiology 1988 ; 69 : A725 PR. Modificaron of retrograde intubation. Anesth Analg 1974 ;

[26J Bourke D, Levesque guide for endotracheal

53 :1013-1014

[151

[4]

Alexander CA, Leach AB. lncidence of sore throats with the laryngeal mask. Anaesthesia 1989 ; 44 : 791

of

Bellhouse CP, Dor C. Criteria for estimating likelihood difficulty of endotracheal intubation with the

Macintosh laryngoscope. Anaesth Intensive Care 1988 ;

16 : 329-337

[5] Alexander R, Hodgson P, Lomax D, Bullen C. A comparison of the laryngeal mask airway and Guedel airway, bag and facemask for manual ventilation following formal training. Anaesthesia 1993 ; 48 : 231-234 [6] Allison A, Me Crory J. Tracheal placement of a gum elastic bougie using the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1990 ; 45 : 419

[16J

[7] Asai T, Barc]ay K, Power 1, Vaughan RS.Cricoid pressure impedes placement of the laryngeal mask airway and subsequent tracheal intubation through the mask. Br J
Anaesth 1994;72:47-51

Management of the difficub adub airway. special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991 ; 75 : 1087-1110 [17] Benumof JL. Laryngeal mask airway. lndications and contraindications. Anesthesiology 1992 ; 77 : 843-846 [18] Benumof JL. Laryngeal mask airway and the ASA diffieu]1 airway algorithm. Anesthesiology 1996 ; 84 : 686With

Benumof JL.

[27] Bradley TD. Brown IG, Grossman RF, Zamel N, Martinez D, Phillipson EA et al. Pharyngeal size in snorers. nonsnorers, and patients with obstructive sleep apnea. N Engl J Med 1986 ; 315 : 1327-1331 [28] Brain Al. The laryngeal mask - A new concept in airway management. BrJAnaesth 1983 ; 55: 801-805 [29] Brain Al. Three cases of difficult intubation overcome by the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1985 ; 40 : 353355

[30] Brain Al. Laryngeal mask airway. Anesthesiology 1992 ;

76:1061

699

[31J

[19)

Bernhard WN, Cottrell JE, Sivakumaran C, Pata K, Yost

Brain Al. The Fastrach - A new way of intubating the trachea. In : Cros AM ed. Intubation and the upper airway. Paris : Pradel, 1997 : 157-162

[8]

Audenaert SM, Montgomery CL, Stone B. Akins RE, Lock RL. Retrograde-assisted fiberoptic tracheal intuba-

tion in ehi]dren with difficu]t airways. Anesth Analg 1991 ;

73:660-664

L, Turndort H. Adjustment of intracutt pressure to prevent aspiration. Anesthesiology 1979 ; 50 : 363-366 [20] Blanc VF, Tremblay NA. The complications of tracheal
intubation : a new classification with a review of the literature. Anesth Analg 1974 ; 53 : 202-213

[32] Braude N, Ciements EA, Hodges UM, Andrews BP The pressor response and laryngeal mask insertion. Anaesthesia 1989 ; 44 : 551-554

19] BarakaA.Laryngealmaskairwayinthecannot-intubate, cannot-ventilate situation. Anesthesiology 1993 ; 79 :

1151-1152

[21] [22]

Boidin MP Airway patency in the unconscious Br J Anaesth 1985 ; 57 : 306-310

patient.

(33J Brimacombe JR, Berry A. The incidence of aspiration associated with the laryngeal mask airway. a meta-analysis of published literature. J Clin Anesth 1995 ; 7:
295-305

[10] Barclay K, Wali T, Wareham K, Asai T. intra-ocuiar pressure changes in patients with glaucoma. Anaesthesia
1994;49:159-162 [11j Barker P, Langton JA, Murphy PJ, Rowbotham DJ. Re-

Boisson.Bertrand D. Amygdalectomies et masque laryng renforc. Can J Anaesth 1995 ; 42 : 857-861

gurgitatn of gastric contents during general anaesthesia using the laryngeal mask airway. Sr J Anaesth 1992 ;
69:314-315

[23] Boisson.Bertrand D, Bourgain JL, Camboulives J, Crinquette V, Cros AM, Dubreuil M et al. Expertise collective sur fintubatron difficile de la socit franqaise danesthsie et de ranimation. Ann FrAnesth Reanim 1996 ;15 : 207-214

[34] Brodridc PM, Webster NR, Nunn JF The laryngeal mask airway. A study of 100 patients during spontaneous breathing. Anaesthesia 1989 ; i 44 238.241 [35] Browning DH, Graves SA. Incidence of aspiration with
endotracheal tubes in children. J Pediatr 1983 ; 102 : 582-584

[36] Butler ES, Cirillo AA. Retrograde tracheal intubation.

Anesth Analg Curr Res 1960 ; 39 : 333-338 [37J Camboulives J, Paut O. Marti JY Anesthsie du nourrisson et de fentant. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris).

[12] Barriot P, Riou B. Retrograde technique for tracheal intubation in trauma patients. Crit Cafe Med 1988 ; 16 :
712-713

[24]

Borland LM, Casselbrant M. The Bullard laryngoscope. A new indirect oral laryngoscope (pediatric version). Anesth Analg 1990 ; 70 : 105-108

Anesthsie-Ranimation, 36.640.A.20. 1996 : 1-25

35

[38] Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia : a elosed claims analysis. Anesthesiology 1990 ; 72 : 828-833 [39] Christensen AM, Willemoes-Larsen H, Lundby L. Jakobsen KB. Postoperative throat complaints after tracheal intubation. Br J Anaesth 1994 ; 73 : 786-787 [40] Cohen SE. Difficult intubation in obstetrics. In :JEPU ed.
Le contrle des voies ariennes Arnette. 1994:88-99
en

[68] Fuilekrug B, Pothmann W, Werner C, Schulte AM, Esch J. The laryngeal mask airway : anesthetic gas leakage and fiberoptic control of positioning. J Clin Anesth 1993 ;
5 : 347-363

[97] Knill RL. Difficult laryngoscopy made easy

with a

[98)

[69] Galloway DW. Upper airway obstruction by the soft palate : influence of position of head, jaw and neck. Br J
Anaesth 1990;64:383P-384P

anesthsie. Paris :

[70] Gillardeau G, Erny P, Cros AM. Lintubation trachale en

Paris). Anesthsie-R animation, 36-190-A-10. 1980 : 1-20 [71 ] Glauber DT Facial paralysis after genera anesthesia. Anesthesiology 1986 ; 65 : 516-517 [72] Graziotti PJ. Intermittent positiva pressure ventilation

[99]

anesthsie-ranimation.

Encycl Med Chir (Elsevier,

[41] Collins VJ. Principies of anesthesiology. General and regional anesthesia. Philadelphia : Lea and Febiger,
1993 : 423-443

[100]

[42] Conrardy PA, Goodman LR, Lainge F, Singer MM. Al. [43] [44]
teration 01 endotracheal tube position. Flexion and extension of the neck. Crit Care Med 1976 ; 4 : 7-12 Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984 ; 39 : 1105-1111 Crinquette V, Vilette B, Solanet C, Louguet F, Chevalier D, Piquet JJ et al. Utilisaon du PCV, laryngoscope pour intubation difficile. Ann Fr Anesth Reanim 1991 ; 10 : 589-594 Cros AM, Colombani S. tude prliminaire du masque laryng pour intubation difficile. In : Intubation and the upper airway. " ID="I48.24.3">2nd international congress on intubation Communication libre n031, Bordeaux, 26-27 Juin 1997 Cucchiara RF, Senefield DJ, Matteo RS, De Wood M, Albin MS. Evaluation of Esmolol in controlling increases in heart rate and blood pressure during endotracheal intubation in patients undergoing carotid endarteriectomy. Anesthesiology 1986 ; 65 : 528-531 Dalibon N, Dureuil B, Montravers P, Desmonts JM. La lidocaine en application pharyngolarynge altere le rflexe de dglutition. Ann Fr Anesth Reanim 1991 ; 10 (suppl) : R52

through a laryngeal
[73] [74] [75] [76]

mask

airway is

useful ? Anaesthesia 1992 ; 47 : 1088-1090 Haberer JP. Intubation trachale. In : Eurin B, Fischler M eds. Intubation trachale. Paris : Masson, 1993 : 19-30 Haden RM, Pinnock CA, Campbell RL. The laryngeal mask for intraocular surgery. Br J Anaesth 1993 ; 71 :
772 Hatton

nasogastric tube

[101]

[102J

F, Tiret L, Maujol L. Enqute pidmiologique sur

Can J Anaesth 1993 ; 40 : 279-282 Rbggla M, Fridrich P, Locker GJ, Frass M, Benumof JL. Bronchoscopy via a redesigned Combi" ID="I48.194.1">tuber" in the esophageal position. A clinical evaluation. Anesthesiology 1997 ; 86 : 1041-1045 Lamb K, James MF, Janicki PK. The laryngeal mask airway for intraocular surgery : effects on intraocular pressure and stress responses.BrJAnaesth 1992 ; 69 : 143-147 Langeron O, Lenfant F, Aubrun F, Riou B, Coriat P. Evaluation de fapprentissage dun nouveau guide lumineux [Trachlightmj pour fintubation trachale. Ann Fr Anesth Reanim 1997 ; 16 : 229-233 Langeron O, Riou B, Lambert Y, Viars P. Intubation trachale des traumatiss du rachis cervical laide dun laryngoscope fibres optiques. Ann Fr Anesth Reanim 1992 : 11 : 388-391 Laplace E, Benfica S, Marti-Flich J, Patrigeon RG, Combourieu E. Intubation difficile : valuation prospective des tests de Mallampati et de Wilson. Cah Anesthe,,.

BURP

Kraftt P,

[45]

les anesthsies. Premiers rsultats. Ann FrAnesth Reanim 1983;2:331-385 Haxhiu MA, Van Lunteren E, Mitra J, Cherniack NS.
des and

[46]

Responses to chemical stimulation of upper airway musdiaphragm in awake cats. J Appl Physiol 1984 ;

56 : 397-403

sial 1995 ; 43 : 205-208 Leach AB, Alexander CA. The laryngeal mask: an 1991 ; (suppl 4) : 19-31 [104] Lee SK, Hong KH, Choe H, Song HS. Comparison of the effects of the laryngeal mask airway and endotracheal intubation on vocal function. BrJAnaesth 1993 ;1

[103]

overview. Eur J Anaesthesiol

71:648-650

[77]

as an

Heath ML, Allagain J. The brain laryngeal mask airway aid to intubation. Sr J Anaeslh 1990 ; 64 : 382-383

[105]
[106]

[47J

[78] Hickey S, Cameron AE, Asbury AJ. Cardiovascular response to insertion of Brans laryngeal mask. Anaesthesia 1990 ; 45 : 629-633

[48] DarmonJY, RaussA, Dreyfuss D, BleichnerG, Elkharrat D, Schiemmer B et al. Evaluation of risk factors for laryngeal edema after tracheal extubation in adults and its prevention by dexamethasone. Anesthesiology
1992 : 77 : 245-251

[79] Holden R, Morsman CD, Butler Clark GS, Hughes DS, Bacon PJ. Intra-ocular pressure changes using the laryngeal mask airway and tracheal tube Anaesthesia
1991 ; 46 : 922-924

[107] [108]

[80] Holden R, Morsman D, Butler J, Clarke G. The laryngeal mask airway and intra-ocular surgery. Anaesthesia
1992;47:446

[49] Davies PR, Tighe SQ, Greenlade GL, Evans GH. Laryngeal mask airway and tracheal tube insertion by unskilled personnel. Lancet 1990 ; 2 : 977-979 [50] De Larminat V, Dureuil B. Modification du rflexe de dglutition au cours de la priode priopratoire. Ann Fr
Anesth Reanim 1994 ; 13 : 49-56

[81]

Hollande J, Riou B, Guerrero M, Landault C, Viars R Comparaison des effets hmodynamiques du masque laryng et du tube orotrachal. Ann Fr Anesth Reanim

[109]

1993 ; 12 : 372-375

Linko K, Paloheimo M, Tammisto T. Capnography for detection of accidental oesophageal intubation. Acta Anaesthesiol Scand 1983 ; 27 : 199-202 Loeser EA, Kaminsky A, Diaz A, Stanley TH, Pace NL. The influence of endotracheal tube cuff design and cuff lubrification on sore throat. Anesthesiology 1983 ; 58 : 376-379 Loeser EA, Orr DL, Bennett GM, Stanley TH. Endotracheal tube cuff design and postoperative sore throat. Anesthesiology 1976 ; 45 : 684-687 Lumb AB, Wrigley MW The effect of nitrous oxide on laryngeal mask cuff pressure. In vtro and in vivo studies. Anaesthesia 1992 ; 47 : 320-323 Mahiou P, Haiat A, Ecolley C. lntubations difficiles : les solutions proposes. Cah Anesthesiol 1989 ; 37 : 283287

[51] Delegue L, Rosenberg S, Ghnassia MD, Manlot G,

Guilbert M. Lintubation trachale chez les enfants atteints de dysmorphies craniofaciales congnitales. Dtection propratoire des difficults. Anesth Analg Rean 1980 ; 37 : 133-138 Descoins P Arn J, Bresard D, Aris J, Fusciardi J. Proposition dun nouveau score multifactoriel de dpistage de Iintubation difficile en chirurgie ORL et stomatologique : tude prliminaire. Ann Fr Anesth Reanim

[82] Hudgel DW, Hendricks C. Palate and hypopharynx-sites of inspiratory narrowing of the upper airwayduring sleep. Am Rev Respir Dis 1988 ; 138 : 1542-1547 [83] Hung OR, Pytka S, Morris 1, Murphy M, Launcelott G, Stevens S et al. Clinical trial of a new lightwand device (Trachiight) to intubate the trachea. Anesthesiology
1995 ; 83 : 509-514

(110) Maltampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation : a prospective study. Can Anaesth
Soc J 1985 ; 32 : 429-434

[52]

1994;13:195-200

R, Noel AG, ODonnell MP The laryngeal mask airway and positive-pressure ventilation. Anesthesiology 1994 ; 80 : 550-555 [54] Dorsch JA, Dorsch SE. Material danesthsie : masques faciaux et canules. Paris : Pradel, 1995 : 363-381 [55] Dorsch JA, Dorsch SE. Matriel danesthsie : laryngo-

[53]

Devitt JH, Wenstone

[84] Hung OR, Stewart RD. Illuminating stylet (Lightwand). In : Benumof JL ed. Ainvay management. Principles and practice. St Louis : CV Mosby, 1996 : 342-352 [85] Hwang JC, St John WM, Bartlett D. Respiratory-related hypoglossal nerve activity : influence of anesthetics. J Appl Physiol 1983 ; 55 : 785-792 [86] Jensen PJ, Hommelgaard P, Syndergaard P, Eriksen S. Sore throat atter operation : influence of tracheal intubation, intracuff pressure and type of cuff. Br J Anaesth
1982 ; 54 453-457

Upper airway negative-pressure effects on respiratory activity of upper ainvay muscles. J Appl Physiol 1984 ; 56 : 500-505 [112] Mathru M, Esch O, Lang J, Herbert ME, Chaljub G, Goodacre B et al. Magnetic resonance imaging of the upper airway. Effects of propofol anesthesia and nasal continuous positive airway pressure in humans. Anesthesiology 1996 ; 84 : 273-279 [113] McCrirrick A, Ramage DT, Pracilio JA, Hickman JA. Experience with the laryngeal mask ainvay in two hundred patients. Anaesth Intensive Care 1991 ; 19 : 256-

[111]

Mathew OP.

260

[114] Mcintyre [115]

JW.

Laryngoscope design

and the difficult

[56]

scopes. Paris : Pradel, 1995 :401-438 Dorsch JA, Dorsch SE. Matriel danesthsie : sondes dintubation. Paris : Pradel, 1995 : 439-541 66 :153-156

[57] DrummondGB.Keep a c!ear airway. BfJ~naesfr 1991 ; [58J Dubreuil M, Janvier G, Dugrais G, Berthoud MC. Uncommon laryngeal mask obstruction. Can J Anaesth
1992 ; 39 : 517-518 [59] Dutoit-Marco ML, Schwander D. Complications laryn-

S, Hughes TJ. Airway protection by the laryngeal mask : a barrier to dye placed in the pharynx. Anaesthesia 1991 ; 46 : 366-367 [88] Jones AE, Peiton DA. An index of syndromes and their anaesthetic implications. Can Anaesth Soc J 1976 ; 23 :

(87]

John RE, Hill

adult tracheal intubation. Can J Anaesth 1989 ; 36 : 94-98

207-226

[89]

Jones MW,

Catling S, Evans E, Green DH, Green JR. Hoarseness after tracheal intubation. Anaesthesia
1992;47:213-216

Coffey M, McDonnell T, 0Regan R, Fitzgerald MX. Upper airway obstruction during sleep in normal subjects after selective topical oropharyngeal anesthesia. Am Rev Respir Dis 1987 ; 135 : :1316-1319 [116] Mehta S. Performance of low-pressure cuffs. An experimental evaluation. Ann R Coll Surg Engl 1982 ; 64 :
54-56
Mehta S. Intubation guide marks for correct tube placement. A clinical study. Anaesthesia 1991 ; 46 : 306-308 [118] Miller AC, Bickier P. The laryngeal mask airway : an unusual complication. Anaesthesia 1991 ; 46 : :659-660 [119] Miller MJ, Martin RJ, Carlo WA, Fouke JM, Strohi KP,

McNicholas WT,

ges de fintubation endotrachale. Ann FrAnesth Reanim 1987 ; 6 182-194

[60] Dyson A, Harris J, Bhatia K. Rapidity and accuracy of tracheal intubation in a mannequin : comparison of the fiberoptic with the Bullard laryngoscope. Br J Anaesth
1990 ; 65 : 268-270 [61 ] Finucane BT, Santora AH. Principies of airway management. St Louis : CV Mosby, 1996 : t-344 [62] Fisher JA, Edelist G. Role of the laryngeal mask in airway management. Can J <4f7aes~ 1992 ; 39 :1 -3

[63] Fisher MM, Raper RF The cuff-leak , test for extubation. Anaesthesia 1992 ; 47 : :10-12 [64) Fouke JM, Strohl KP Effect of position and lung volume on upper airway geometry. J Appl Physiol 1987 ; 63 : [65]
375-380 Fox DJ, Castro T, Rastrelli AJ. Comparison of intubation techniques in the awake patient : the flexi-lum surgical light (lightwand) versus blind nasal approach. Anesthe-

[90] Joshi GP, Morrison SG, Gajraj NM, Okonkwo NA, White PF. Hemodynamic changes during emergence from anesthesia : use of the laryngeal mask airway vs endotracheal tube. Anesth Anaig 1994 ; 78 (suppl) : S185 [91 ] Joshi GP, Morrison SG, Miciotto CJ, White PF Evaluation of work of breathing during anesthesia : use of laryngeal mask airway versus tracheal tube. [abstract] Anesthesiology 1994 ; 81 : A1449 Joshi GP, Morrison SG, Okonkwo NA, White PF Conti[92] nuous hypopharyngeal pH measurements in spontaneously breathing anesthetized outpatients: laryngeal mask airway versus tracheal intubation. Anesth Analg 1996 ; 82 : 254-257 [93] Joshi GP, Smith 1, White PF Laryngeal mask airway. In : Benumof JL ed. Airway management. Principies and practice. St-Louis : CV Mosby, 1996 : 353-373 [94] Kastanos N, Miro RE, Perez AM, Mir AX, Agusti-Vidal A. Laryngotracheal injury due to endotracheal intubation : incidence, evolution, and predisposing factors. A prospective long-term study. Crit Care Med 1983 ; 11 :
362-367

[117]

newborn infants. JPediatr 1985;107:465-469 [120] Montravers P, Dureuil B, Desmonts JM. Effects of IV midazolam on upper airway resistance. Br J Anaesth 1992;68:27-31

Fanaroff AA.Oral breathing in

[121] Murrin KR. Intubation procedure and

[122]
[123J

siology 1987 ; 66 : 69-71 [66] Frass M. The Combitube : :oesophageavtracheaidoublelumen airway. In : Benumof JL ed. Airway management. St Louis : CV Mosby, 1996 : 444-454 [67] Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anaesthesia
1991;46:1005-1008

[95] Katz J, Steward DJ. Anesthesia and uncommon pediatric diseases. Philadelphia : WB Saunders,1993 :1-974 [96] Kleeman PP Jantzen JP, Bonfils R The ultra-thin bronchoscope in management of the difficult paediatric airway. Can J Anaesth 1987 ; 34 : 606-608

[124J [125]

causes of difficult intubation. In : Latto IP, Rosen M eds. Difficulties in tracheal intubation. London : Baillere Tindaii. 1985 : 7589 Nandi PR, Charlesworth CH, Taylor SJ, Nunn JF, Dor CJ. Effect of general anaesthesia on the pharynx. Br J Anaesth 1991 ; 66 : 157-162 Oates JD, Macleod AD, Oates PD, Pearsall FJ, Howie JC, Murray GD. Comparison of two methods for predicting difficult intubation.BrJAnaesth 1991 ;66 :305-309 Oisson GL, Hallen B. Laryngospasm during anaesthesia. A computer-aided incidence study in 136 929 patients. Acta Anaesthesiol Scand 1984 ; 28 : 567-575 Ovassapian A, Krejcie TC, Yelich SJ, Dykes MH. Awake fiberoptic intubation in the patient at high risk of aspiration. Br J Anaesth 1989 ; 62 : :13-16

a 36

[126] Ovassapian A. Yelich SJ, Dykes MH, Golman ME. Leerning fiberoptic intubation : use of simulators vs traditional teaching. Br J Anaesth 1988 ; 61 : 217-220 [127] Owen RL, Cheney FW. Endobronchial intubation: a preventable complication. Anesthesiology 1987 ; 67 :
255-257

[141] Riou B. Langeron O, Fabas E, Viars P Intubation trachale laide dun laryngoscope fibres optiques. Ann
Fr Anesth Reanim 1991 ; 10 : 308-310 0 [142] Rose DK. The airway: problems and predictions in 18 500 patients. Can J Anaesth 1994 ; 41 : 372.383 [143] Rowbottem SJ, Simpson DL, Grubb D. The laryngeal
mask

[158] Tannires-Ruffi ML,

mateur par

Levante A, Krastinova D, Tessier D, Vourch G. Problemas poss lanesthsiste-ranila chirorgie des maHormations bucco-pha-

rynges.
situation

In : Problmes danesthsie-ranimation en

[128] Owens T, Robertson P, Twomey K, Doyle M, McShane AJ fncidence of gastroesophageal reflux with the laryngeal mask. [abstract] Anesthesiology 1993 ; 79 : A 1053 [129] Palmier B, Quinot JF. Lory D, Suppini A, Le Dentec P,
Cantais E. Abords de trachotomie et de trachostomie rgles et en urgence. Encycl Med Chir(Elsevier, Paris).

airway in chdren : a fiberoptic assessment ot positioning. Anaesthesia 1991 ; 46 : 489-491 [144] Safar P, Escarraga LA, Chang F Upper airway obstruction in the unconscious patient. J Appl Physiol 1959 ;
14 : 760-764

dexception. Paris : Amette, 1981 : 437-455 [159] Tham EJ, Gildersleve CD, Sanders LD, Mapleson WW, Vaughan RS. Effects of posture, phonation and observer on Mallampati classification. BrJAnaesth 1992 ;
68 : 32-38

[160] Van Elstraete AC, Pennant JH, Gajraj NM, Victory RA.
Tracheal tube cuff inflation as an aid to blind nasotracheal intubation. BrJAnaesth 1993 ; 70 : 691-693

[130]

Anesthsie-Ranimation, 36-968-A-10, 1997 : 1-12 Patil V, Stehling LC, Zauder HL, Koch JP Mechanical aids for fiberoptic endoscopy. Anesthesiology 1982 ;
57 : :6g.70

[145] Salzarulo HH, Taylor

drome
as a cause

LA. Diabetic

..

Stiff joint syn-

of difficult endotracheal intubation.

[131] Payne J. The use of fiberoptic laryngoscope to confirm the position of the laryngeal mask. Anaesthesia 1989 ;
44 :865

[132]

Pennant JH. Walker MB. Comparison of the endotracheal tube and laryngeal mask in ainvay management by paramedical personnel. Anesth Analg 1992 ; 74 : 531-534

Anesthesiology 1986 ; 64 : 366-368 [146] Samsoon GL, Young JR. o ifiicult tracheal intubation : a retrospectiva study. Anaesthesia 1987 ; 42 : 487-490 [147] Sanchez A, Pallares V Retrograde intubation technique. In : Benumof JL ed. Airway management. St Louis : CV Mosby. 1996 : 320-341 J [148] Sawa D. Prediction of difficuh tracheal intubation. BrJ
Anaesth 1994 ; 73 : 149-153

(1611

Van Lunteren E. Strohl P The muscles of the upper airways. Clin Chest Med 1986 ; 7 : 171-188

[162] Verghese C,

Smith TG. Young E. Prospective survey of the use of the laryngeal mask airway in 2 359 patients. Anaesthesia 1993 ; 48 : 58-60

[133] Pennant JH, White PF. The laryngeal mask airway. lts use in Anesthesiology Anesthesiology 1993 ; 79 : 144163

[149] Schwartz AR, Smith PL, Wise RA, Gold AR, Permutt S. Induction of upper airway occlusion in sleeping individuals with subatmospheric nasal pressure. J Appl Physiol 1988 ; 64 : 535-542 [150] Seegobin RD, Van Hasselt GL. Endotracheal cuff presand tracheal mucosal blood flow : endoscopic study of effects of four large volume cuffs. Br Med J 1984 ;
sure

[163] Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology 1993 ; 78 : 56-62 [164] Wee MY. The oesophageal detector device. Assessment of a new method to distinguish oesophageal
from tracheal intubation. Anaesthesia 1988 ; 43 : 27-29

~[734] Petring OU, Adelhoj B.

1986;65:777-780

Jensen BN, Pedersen NO. Lomholt N. Prevention of silent aspiration due to leaks around cuffs of endotracheal tubes. Anesth Analg

[151] Seegobin RD,

279

[135] Power KJ. Foam cuffed tracheal tubes. Clinical and laboratory assessment. Br J Anaesth 1990 ; 65 : 433437

288 : 965-968 Van Hasselt GL. Aspiration beyond endotracheal cuffs. Can Anaesth Soc J 1986 ; 33 : 273-

[152] Sharar SR, Bishop MJ. Complications of tracheal intu-

[136] Rabey PG, Murphy PJ, Langton JA, Barker P, Rowbotham DJ. Effect of the laryngeal mask airway on lower oesophageal sphincter pressure in patients during general anaesthesia. Br J Anaesth 1992 ; 69 : 346-348

[153] Smith 1,

bation. J Intensive Care Med 1992 ; 7 : 12-23 Joshi G. The laryngeal mask airway for outpa(suppl) : 22S28S
tient anesthesia. J Clin Anesth 1993 ; 5 PF. Use of the
a

[137] [138]

Ravussin P, Freeman J. A new transtracheal catheter for ventilation and resuscitation. Can Anaesth Soc J 1985 ; 32 :60-64 Reissel E. Orko R. Maunuksela EL, Lindgren L. Predictabiiity of difficult laryngoscopy in patients with long-term diabetes mellitus. Anaesthesia 1990 ; 45 : 1024-1027

[154] Smith I, White

an

alternative to

face mask

laryngeal mask airway as during outpatient arthro-

[165] White A. Kander PL. Anatomical factors in difficult direct laryngoscopy. Br J Anaesth 1g75 47 : 468-474 [166] White DP. Lombard RM, Cadieux RJ, Zwillich CW. Pharyngeal resistance in normal humans : influence of gender. age. and obesity. JAppl Physiol1985 ; 58 : 365-371 [167J Wilkins CJ, Cramp PG, Staples J, Stevens WC. Comparison of the anesthetic requirement for tolerance of laryngeal mask airway and endotracheal tube. Anesth Analg 1992 ; 75 : 794-797 [168] Williams PJ, Bailey PM. Comparison of the reinforced laryngeal mask airway and tracheal intubation for adenotonsillectomy. Br J Anaesth 1993 ; 70 : 30-33 [169J Wilson IG, Fell D, Robinson SL, Smith G. Cardiovascu. lar responses to insartion of the laryngeal mask. Anaesthesia 1992 ; 47 : 300-302

[155]

scopy. Anesthesiology 1992 ; 77 : 850-855 Smith RM. Anesthesia for infants and children. St Louis :
direct

CV Mosby, 1996 : 1-702 [156] Stoelting RK. Circulatory changes during

laryn-

[139] RiaziJ.Thedifficu!tpediathcairway.!n Benumof JL ed. Airway management. Principies and practice. St Louis : CV Mosby. 1996 : 585-637 [140] Riou B, Barriot P, Carli P. Intubation trachale en mdecine prhospitalire. In : Eurin B, Fischler M eds. lntubation trachale. Paris : Masson, 1993 : 137-149

goscopy and tracheal intubation. Influence of duration

of laryngoscopy with or without prior lidocaine. Anesthesiology 1977 ; 47 : 381-384 Takahata O, Kubota M, Mamiya K, Akama Y, Nozaka T, Matsumoto H et al. The efficacy of the - BURP maneuver during a difficult laryngoscopy. Anesth Analg

[170] Wilson JE, Ozinga DW, Baugham VL. Sore throat-Does endotracheal tube size really matter ? [abstract] Anesthesiology 1989 ; 71 : A458 [171] Wilson ME, John R. Problems wrth the Mallampati sign.
Anaesthesia 1990 ; 45 :486.487

[157]

[172] Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1988 ; 6t :
211-216

1997 :84 : 419-421

[173] Young TM. The laryngeal mask in dental anaesthesia. EurJ Anaesthesiot 1891 8 (suppl 4) : 53-59

a 37