DUREREA DE SPATE

LOW BACK PAIN

(LBP)

LBP
DEFINITIE = durere, tensiune musculara sau rigiditate localizata sub rebordurile costale si deasupra pliurilor gluteale inferioare, cu sau fara durere in membru inferior (sciatica)
durerea si disabilitatea (cele mai comune simptome) = nespecifice problema de sanatate publica in toate tarile dezvoltate ! a. majoritatea dintre noi avem/vom avea cel putin 1 episod de LBP in decursul vietii b. prevalenta raporata (pe durata vietii) variaza intre 40 si 70%

CUM DIAGNOSTICAM LBP ?

diagnosticul se bazeaza pe triajul pacientilor cu LBP
A. LBP specifica
= simptom de cauza specifica (hernie de disc, infectii, osteoporoza, fracturi, tumori etc.)

B. LBP nespecifica = definita ca simptom fara o cauza specifica clara (de origine necunoscuta) aproximativ 90% dintre pacienti au LBP nespecifica !!! DIAGNOSTIC = in esenta, de excludere a patologiei specifice

PRACTIC
clasificare a LBP in functie de durata: a. acuta = < 6 saptamani b. subacuta = intre 6 si 3 luni c. cronica = > 3 luni
triajul se concentreaza pe identificarea red flags indicatori potentiali ai unei patologii subjacente de baza cand red flags sunt absente, pacientul este considerat ca avand LBP nespecifica !

RED FLAGS
FRACTURA VERTEBRALA traumatism major (accidente rutiere, cadere de la inaltime) traumatism minor (fond de osteoporoza)

TUMORI SAU INFECTII varsta < 20 ani sau > 50 ani istoric de cancer simptome constitutionale (febra, frison, scadere in greutate) infectii bacteriene recente imunosupresie (transplantati, corticoterapie, HIV) durere mai accentuata noaptea, in pozitie culcata/pe spate
DURERE RADICULARA durere unilaterala in membru > durerea de spate picior/degete parestezii cu aceeasi distrbutie manevra Lasegue + modificari neurologice limitate la 1 radacina nervoasa DUREREA INFLAMATORIE

ANATOMIE SPINALA

DUREREA SPINALA INFLAMATORIE prototip: SPONDILITA ANCHILOZANTA (SACROILIITA SIMPTOMATICA) profunda, surda, in regiune gluteala (dificil de localizat = la nivelul art. SI, + creasta iliaca, regiunea marelui trohanter sau coapsa posterioara) durere fesiera alternanta (in bascula) initial unilaterala si intermitenta in cateva luni, bilaterala si persistenta (aria lombara joasa devine dureroasa si intepenita) redoare matinala ameliorarea durerii/redorii dupa exercitiu fizic/miscare, dus cald

debut insidios, < 40 ani durere persistenta (> 3 luni) redoare matinala ameliorare dupa miscare

DURERE INFLAMATORIE

EXAMEN OBIECTIV SA
mobilitate spinala (stergerea lordozei L, test Schober) exapansiune toracica (< 5 cm) palparea enetzelor manevrele de provocare a durerii la nivelul art. SI postura

DUREREA RADICULARA prototip: HERNIA DE DISC

durere de spate, postura anormala, limitatrea mobilitatii spinale (flexie) si durere radiculara a. ascutita, cu iradiere de la coloana la membru inferior (in teritoriul de distributie al unui nerv) b. accentuata de tuse, stranut, contractia voluntara a musculaturii abdominale (ridicare greutati, defecatie etc.) c. accentuata de intinderea nervului (ex. n. sciatic (radacinile L5 si S1) in pozitia sezanda/NU si n. femural (L2, L3 si L4) tulburari de sensibilitate (pattern dermatomeric) si reducerea/abolirea ROT > tulburari motorii (slabiciune, atrofie, fasciculatii)

ROT

Teritoriu senzitiv

motor

Distributia durerii

L2

coapsa, antero-superior

flexie coapsa

coapsa anterior

L3

coapsa, antero-inferior genunchi, anterior gamba, medial

flexie coapsa, extensie genunchi, adductie coapsa extensie genunchi, adductie coapsa, dorsiflexie picior eversie / dorsiflexie picior, dorsiflexie haluce flexie plantara picior si haluce

coapsa anterior, genunchi

L4

rotulian (m. cvadriceps) genunchi -

genunchi, gamba medial

L5

gamba, lateral picior, fata dorsala picior, fata plantara si lateral

gamba lateral, dors picior, coapsa postero-lateral, fesa planta, gamba posterior, coapsa posterior, fesa

S1

plantar (m. gastrocnemian, m. solear) glezna

STENOZA SPINALA
diagnostic anatomic = ingustarea canalului spinal (lombar sau cervical) clinic claudicatie neurogena (pseudoclaudicatie) durere de spate, fesiera, membru(e) inferioare a. de obicei, acuzele sunt bilaterale b. in timpul mersului si pozitiei ortostatice c. ameliorate in pozitie sezanda si aplecat inainte d. radiculopatie asociata tulburari de sensibilitate, slabicune musculara focala, modificari ROT

e. spre deosebire de claudicatia vasculara: simptomele apar mai adesea in pozitie ortortatica mentinuta (> mers) f. spre deosebire de discopatia lombara: simptomele sunt ameliorate in pozitia sezanda
cauze: idiopatica, congenitala (acondroplazie), dobandita (spondiloza, spondilolisteza, acromegalie, boala Paget, postlaminectomie etc.)

INFECTII (SPONDILODISCITA)
piogena (stafilococ, germeni gram negativi etc.) tuberculoasa (morb Pott) sursa primara a infectiei identificabila in 40% din cazurii (tract urinar, tegument, plaman etc.)
a. durere de spate (pe arie relativ restransa, constanta), exacerbata de miscare, neameliorata de repaus b. durere la palparea/mobilizarea segmentului afectat c. simptome consitutionale (mai ales in formele piogene)

clinic:

NEOPLAZII (METASTAZE VERTEBRALE)

metastaze vertebrale frecvente in cc de san, de prostata (80% din totalitatea metastazelor osoase), bronho-pulmonar tiroidian, renal, mielom multiplu, etc. complicatii durere osoasa a. = surda, constanta, neameliorata de repaus, mai accentuata nocturn b. expansiunea masei tumorale, (micro)fracturi, citokine proalgonene eliberate de celulele umorale etc.
hipercalcemie fractura patologica compresiune medulara/radiculara infiltratie medulara etc.

ALGORITM DE EVALAURE LBP acuta, fara red flags

Suspectam modificari degenerative spinale

Tratament conservativ 4-6 saptamani RADIOGRAFIE CONVENTIONALA Reducerea simptomelor Deficit neurologic Fara deficit neurologic

Tratam bolnavul RMN Tratam pacientul

METODE IMAGISTICE
radiografia conventionala tomografia computerizata CT rezonanta magnetica nucleara RMN scintigrafia osteoarticulara (artrografia de contrast) (discografia de contrast)

RADIOGRAFIA CONVENTIONALA SPINALA (1)

modificari degenerative spinale spondilita anchilozanta artrita reactiva si spondilita psoriazica infectii neoplazii NU furnizeaza informatii despre tesuturile moi (discuri intervertebrale, maduva, radacini nervoase)

MODIFICARILE DEGENERATIVE SPINALE (1.1.)

modificari degenerative discale ( reducerea inaltimii discului)

a. prolaps discal/hernie discala (compresiune radiculara) b. spondiloza hiperproductie osoasa orizontala osteofite diferentiere de sindesmofite (SA) ! hiperproductia osoasa incepe in zona de insertie a LLA pe corpul vertebral NU la nivelul insertiei (circumferentiale) a discului intervertebral c. artroza articulatii fatetare (apofizare)

BOALA FORESTIER (diffuse idiopathic hyperostosis DISH) a. osteofite floride, osificare curgatoare/culanta a corpurilor vertebrale adjacente (cel putin 4), b. osificare a ligamentului longitudinal anterior (LLA) c. discurile intervertebrale = indemne

SPONDILITA ANCHILOZANTA (1.2.)

1.2.1. SACROILIITA placa osoasa subcondrala neclara eroziuni si scleroza a osului subjacent

(mai evidente pe versantul iliac cartilajul ce acopera versantul iliac mai subtire decat pe versantul sacrat)
progresiune eroziunilor osoase subcondrale pseudolargirea spatiului articular a. 2/3 inferioare ale articulatiei = sinoviala b. 1/3 superioara = ligamente inter-osoase, intraarticulare fibroza/osificarea a. eroziunile mai putin evidente b. scleroza subcondrala persista anchiloza osoasa completa a. rezolutia sclerozei subcondrale

1.2.2. SPONDILITA leziune Romanus = la nivelul marginilor anterosuperioare sau anteroinferioare ale corpului vertebral insertia annulus fibrosus eroziune / scleroza subjacenta a) disparitia concavitatii anterioare si b) aparitia sindesmofitelor = productii osoase verticale ce unesc vertebralee adjacente articulatii fatetare (comportament similar) coloana de bambus punti osoase intervetebrale (corp vertebral + compartiment posterior)
(CT pentru art interapofizare) (RMN pentru modificarile precoce, leziunile de la nivelul insertiei inelului fibros)

ARTRITA REACTIVA si SPONDILITA PSORIAZICA (1.3.)

sacroiliita mai putin simetrica modificarile spinale non-continue (skip lesions) osificari paravertebrale evidente = parasindesmofite ! diferenta fata de sindesmofite: mai dense, mai grosiere, asimetrice si neregulate (vs. subtiri, regulate si simetrice)

INFECTII (SPONDILODISCITA) (1.4.)

afecteaza corpul vertebral si discul intervertebral un disc intervertebral ingustat + eroziuni ale platourilor vertebrale adjacente

! un spatiu discal indemn intre 2 vertebre afectate sugereaza malignitiatea ! un disc intervertebral modificat sugereaza infectia
modificarile radiologice sunt evidente dupa saptamani/luni de la debut ! in stadii precoce, mai utile: a. scintigrafia osteoarticulara b. CT si/sau RMN (pentru leziunile vertebrale) c. RMN pentru extensia in tesuturile moi !

METASTAZE OSOASE (VERTEBRALE) (1.5)

sedii metastatice frecvente maduva rosie reziduala + (vertebre, pelvis, femur proximal, humerus proximal) aspect radiologic litic sau sclerotic
la nivel spinal a. leziuni distructive (fractura/tasare a corpului vertebral) b. distructia pediculilor vertebrali

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA (2)

metoda de electie pentru analiza structurii osoase (la nivelul vertebral L) si a raportului cu canalul neural (in plan axial) a. tumori osoase b. fracturi c. stenoza spinala d. anomalii fatetare (articulatii apofizare) e. (spondilolisteza)

REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (3)

superioara CT in evaluarea tesuturilor moi (ligamente, cartilaj, disc intervetebral (discita), muschi etc.) metoda de electie pentru structurile neurologice implicate LBP: a. patologia discala (hernia de disc) b. si compresiunea medulara/radiculara hernie de disc, subluxatie atlanto-axoidiana (PR), stenoza spinala etc.

SCINTIGRAFIA OSTEOARTICULARA (4)

Tc-99m cresterea fluxului sanguin local + cresterea activitatii metabolice/a turnover-ului osos (rezorbtie amplificata + formare osoasa amplificata cu incorporarea Tc-99m in cristalele de hidroxiapatita din matricea osteoida) metastazele osoase (focare multiple de hipercaptare distribuite asimetric) ! mielom multiplu = metastaze pur osteolitice (cu anihilarea

raspunsului osteoblastic) scintigrafie negativa

infectia/inflamatia a. structurilor articulare b. osului c. entezelor