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Adaptation par R Lacroix Crdits pour plusieurs images et inspiration: Gilles Bourbonnais Cgep Ste-Foy.

MERCI

Echilibrul acido-bazic

Plan:
sistemul respirator: transportul de gaze O2 i CO2 Compartimentele lichidiene i ionii lor Noiune : pH , alcaloz i acidoz Acizi-baze volatile ne-volatile Sistemele tampon Chimice (acide carbonique-bicarbonate) Fiziologice : plmini i rinichi Plminii i reglarea de H+ (n scurt timp) Rinichii i reglarea de H+ (lung timp) Dezechilibre acido-bazice Acidoze i alcaloze respiratorii Acidoze i alcaloze renale

Schimbul de gaze: O2 i C02


Oxigenul : 2 moduri de transport 1,5% sub form dezolvat 98,5% legat de hemoglobin HHb+O2=>HbO2 +H+ Aici: n PLMNI:

enzyme

Schimbul de gaze: O2 i C02


Bioxidul de carbon (CO2) : 3 moduri de transport 7-10% dizolvat n plasm 20-30% fixat la hemoglobin Hb + CO2=> HbCO2 60-70% convertit n bicarbonai HCO3Aici : n esuturi

Schimbul de gaze: O2 et C02


Care

este modul de transport mai important pentru oxigen?

pentru bioxidul de carbon?

Compartimentele lichidice:

LIC : lichid intracelular LEC: Lichid extracelular interstiial plasmatic (intravascular)

Compartimente lichidiene: 2 ioni dominani

1010 F27.2

Compartimente lichidiene: cationii lor

Observm asemnrile ntre compartimentele extracelulare (plasma i interstiiu) Care sunt cei 2 cationi
Plasm? Interstiial ?

dominani ai compartimentelor Intracelular?

celular K+ Mg2+

plasma Na+ K+

interstiial Na+ K+

Compartimentele lichidiene: anionii lor

Observai asemnrile ntre compartimente extracelulare (plasm i interstiiu) Care sunt cei 2 anioni dominani n compartimente Intracelular? Plasm? Interstiiu?

celular [HPO42-]
[prot]

plasma [Cl - ]
[prot]

Interstiiu [Cl -]
[prot]

n genere meninerea homeostaziei prevede:


Meninerea

n limete normale a cantitii de apa n toate compartimentele Meninerea cantitaii de ionii Meninerea echilibrului acido-bazic

Pentru ce se respect simultan 3 legi fizico-chimice elementare


Disociaia

electro-chimic

Conservaia

maselor
soluiilor

Electroneutralitatea

Legea disociaiei

Ioni tari

diosciaz complet la orice pH Ex: Cl-, Na+, Ca2+, Mg2+, K+, SO42-, ..

Ioni uori Disociaz parial dependent de pH

Respectnd legea disociaiei electrochimice

Fie ca substana AH parial disociaz n A- (i H+) [AH] / ([A-] . [H+]) = constanta de disociaie Ka pH = pKa + log ([A-]/[AH]) pKa = pH a semi disociaiei

HCl CH3COOH H2CO3 NH4 +

Cl- + H+ CH3COO- + H+ HCO3- + H+ NH3 + H+

(pKa < 1.0) (pKa = 4.8) (pKa = 6.1) (pKa = 10.0)

Acid lactic R-COOH/ lactat R-COO-+H+


pKa = 3,9 La pH > 6, disociaz > 99% n lactat La fel toi acizii organici (ex corpii cetonici,)

Acidul carbonic pKa = 6,10

H2CO3/

bicarbonat

HCO3-

[Acid carbonic] = 0,03 . PaCO2 pH = 6,10 + log ([HCO3-]/(0,03 . PaCO2)) (eq. de HH) La pH 7,40 i PaCO2 = 40 mmHg [HCO3-]= 24 mEq/l

Albumine nedisociate R-COOH/ Albuminat R-COO pKa = 7,6 pH 7,60 albumine 50% : albuminat 50 % pH 7,40 albumine 61% : albuminat 39 % pH 7,00 albumine 92% : albuminat 8 % [albumine] = 40 g/l la pH 7,4 [albuminat] = 14 mEq/l

H2PO4-, HPO42 pKa = 6,8 [Pi] = 1 mmol/l la pH 7,4 [fosfat] = 1,8 mEq/l

Legea conservrii masei


n

1785, Lavoisier : Suma maselor reactanilor este egal cu suma maselor produilor formai Aplicat pe plasm (soluie apoas)
Alb totale = Alb nedisociate + albuminat HPO42- + H2PO4 Fosfor anorg = CO2 : nevalabil (sistem deschis)

Conceptul Sistemului deschis


CO2=11.2
HCO3- = 14 pH = 6.20

Inchis

+ 10 H+
CO2 = 1.2 HCO3- = 24 pH = 7.40

+ 10 CO2

CO2 = 1.2 HCO3- = 14 pH = 7.17

CO2 = 0.9 HCO3- = 14 pH = 7.29

Deschis

Compensat

Legea electroneutralitii
S Sarcinelor pozitive = S sarcinelor negative Aplicat la plasm S + = Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+ + H+

Ioni tari pH independent

neglijat

S - = Cl- + UA- + HCO3- + alb- + phosp- + OHIoni slabi pH dependeni S (cationilor tari) = S (anionilor tari) + S (anionilor slabi) S (cationilor tari) - S (anionilor tari) = S (anionilor slabi) Anionii slabi = HCO3- + alb- + phosp-

Brensted
Acid : donor de protoni Baza : acceptor de protoni

Arrhenius
Toi anionii sunt acizi, toi cationii sunt baze O soluie apoas va fi
Acid

dac S[cationilor] < S[anionilor] Bazic dac S[cationilor > S[anionilor] Neutr dac S[cationilor] = S[anionilor]

Exemple
Soluia

ce conine (mEq/L) : 1 de Na+, 0,5 de K+ i 2 de Cl S[cationilor] = 1,5 mEq/L i S[anions] = 2 mEq/L soluia acid

Cations

Anions

Na+

Cl-

AU-

AlbumK+
Ca++ Mg++

AS

Phosph-

HCO3-

LA

Na+

Cl-

ClCl-

HCO3UA-

HCO3HCO3UA-

UA-

AlbumK+
Phosph-

AlbumPhosph-

AlbumPhosph-

LA(lacuna anionic) = Na+ - (Cl- + HCO3-)

Variabilele independente i dependente

Respect simultan des 3 lois

Variabile dependente

Varibile independente

LA
Na+, K+, Mg2+, Ca2+ Cl-,

pH

HCO3Albumine n.d.

Albumine totale Fosfor anorg. PaCO2

Albuminat H2PO4HPO42-

Variaia SID
(ioni slabi dependeni)

SID = (Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+) (Cl- + AU-)

Majorarea SID (alcaloz)


Crete concentraia cationilor Diminuarea anionilor Hemoconcentraia

Micorarea SID (acidoze)


Diminuarea cationilor Creterea concentraiei Clorur
UA

(lactat, corpi cetonici, sulfat,

Hemodiluie

Efect acidifiant

Efect alcalinizant

SID 40 torr
40 g/l PaCO2 Album

39 mEq/l

0,8 mmol/l Phosph

Situaie Normal

HCO3- 24 mEq/l

pH 7,40

Alb- 14 mEq/l Fosf- 1,8 mEq/l

Acidoz

Alcaloz

SID 40 torr
40 g/l PaCO2 Album

29 mEq/l

0,8 mmol/l Phosph

Acidoz lactic

HCO3- 17 mEq/l

pH 7,25

Alb- 11 mEq/l Phosph- 1,7 mEq/l

Acidoz

Alcaloz

SID 40 torr
10 g/l PaCO2 Album

39 mEq/l

Hipoalbuminemie

0,8 mmol/l Phosph

HCO3- 33 mEq/l

pH 7,54

Alb- 4,2 mEq/l Phosph- 2,2 mEq/l

Acidose

Alcalose

SID 40 torr
10 g/l PaCO2 Album

29 mEq/l

0,8 mmol/l Phosph

Hipoalbuminemie i Acidoz lactic

HCO3- 24 mEq/l

pH 7,40

Alb- 3,5 mEq/l Phosph- 1,8 mEq/l

Scara pH:

Snge (7,35 7,45) ACID 0

ALCALIN

10

11

12

13

14

Ap distilat

1023

pH: o valoare logaritmic


pH variaz invers proporional cu concentraia de H+ pH 6 = este de 10 ori mai acid (mai muli ioni H+) dect pH 7 pH 5 = 100 ori mai acid dect pH 7 pH 4 = 1000 ori mai acid dect pH 7 pH 8 = 10 ori mai alcalin (mai puini ioni H+) dect pH 7
1000 ori mai puin ions H+ dect cea cu O soluie cu pH 10 conine ______________ pH 7

Acidoze i alcaloze fiziologice

7,4 n sngele arterial (7,35


lichid interstiial)
pH mai mare dect 7,45: alcaloz fiziologic Mai inferior dect 7,35 acidoz fiziologic De ce fiziologic? Chimic valori mai inalte ca 7,0. 7,07,3: este pH alcalin dar Fiziologic, mai jos de 7,35 este acidoz fiziologic

Acidoze-alcaloze: definiie
Acidemie - concentraia mrit de ioni H+ n snge

Alcalemie

concentraie micorat de ioni H+ n snge

Acidoz

Procesul ce tinde s produc o acidemie

Alcaloz Procesul ce tinde s produc o alcalemie

Metabolismul este o surs constant de acizi (H+)

Acizi Nevolatili
Catabolismul celular (cel mai des)
Acidul

sulfuric: amino acizii Acidul fosforic: fosfolipidele Acidul lactic: glucoza n condiii anaerobe Acizii grai: Corpii cetonici:

Stomacul: acidul clorhidric (HCl)

Acizii volatili
Catabolismul celular

Acid carbonic (H2CO3) : transport de CO2 prin sange

3 sisteme fiziologice sunt implicate n meninerea pH


ntre 7,35 i 7,45: 1 Sitemele chimice tampon: Care reacioneaz instantaneu, dar limitat

2 Sistemele funcionale: Respiraia pulmonar pentru scurt timp-rapid Rinichi pentru lung timp- lent

Sistemele tampon chimice reprezint: Un amestec de substane chimice ce permit absorbia de acizi tari i/sau baze tari .

Principalele sisteme tampon ale organismului:


1. Sistemul tampon- bicarbonat 2. - ---------------------- fosfat 3. ------------------------hemoglobin-oxihemoglobinic 4. ------------------------proteic

Sistemul tampon- bicarbonat


Format dintr-un acid slab (acid carbonic) i de sare sa (bicarbonat de sodium)

Componeta acid

H2CO3
Acide carbonic

H+ + HCO3Ion de hidrogen Ion de bicarbonat

Componenta bazic

NaHCO3
Bicarbonat de sodium

Na+ + HCO3Ion de sodium Ion de bicarbonat

Curba de titrare a celor trei sisteme tamponate: bufer capacitatea maximal la pK 13 RNH2
12 11 10 RNH + 3 9
(pK ~ 7.1) =1
RNH2 RNH3+

(pK ~ 10.2) =1

HPO4=
HPO4= H2PO4-

pH

8 7 6 5

H2PO4-

RCOO-

RCOOH
4 3 2 0.1

RCOORCOOH

=1

(pK ~ 4.8)

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

Adugare de

0.8

0.9

OH-

1.0

(baze)

Adugare de H+ (acizi)

Distribuirea cpacitii de tampon: este de aproximativ ~43% din totala tamponarea % tampon Pr- + H + HCO3- + H + HPO4= + H+ H Pr H2CO3 H2PO4 H2O + CO2 1% 42% <1%

De ce HCO3- se consider cea mai importat sistema tampon


ntrebare:

Reglarea pH respirator de ctre plmni


CO2 + H2O Dac:

H2CO3

HCO3- + H+

[CO2] ==> Micoreaz pH (mai acid) [CO2] ==> majoreaz pH (mai bazic)

Tot ce perturbeaz respiraia produce acidoz sau alcaloz respiratorie O obstrucie duce la acidoz cu acumulare de CO2, O hiperventilaie duce la alcaloz prin pierdere excesiv de CO2.

Capacitatea funcional a plmnilor este dubl sistemelor tampon chimice

ventilaia pulmonar ==> eliminarea de CO2 ==> [H+]

==> pH
CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+

ventilaia pulmonar ==> eliminarea de CO2 ==> [H+] ==> pH CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+

Reglarea renal a pH

Sistemele tampon chimice se implic temporar dar nu elimin acizii i bazele n exces. Respiraia elimin CO2 dar nu i ali acizi ne volatili . Mecanizmele renale sunt 1 Excreia de ioni bicarbonat 2 Reabsorbia) sau producerea de ioni bicarbonat Perderea de ioni bicarbonat (alcalin) se echivalez cu adugarea de ioni acizi i invers.

Mecanismul Renal Tubular de secreie i excreia de H +


Reabsorpia HCO3- filtrat : predominant n tubul proximal

Reabsorba HCO3 filtrat

CA
CA

+ H2O

Transportorii:

1. Transportorul
apical Na+/H+ 2. Transportorul apical H+/K+ATPaza 3.Transportorul apical H+-ATPaza

HPO42-

Cl-

Tr

Co HCO3-

(ATP-dep.) 4. Schimbtor apical Na+/NH4+ 4. 5. Cotransportor Basolateral HCO3Na+HPO42ClHCl Na+ H+ Tr

H+
H2PO4-

K+ H+ H+

ATP
Co

ATP

excreia de H+
Ex Co

new HCO3absorbed

in urine

Secreia i Excreia de H+
Producerea de HCO3-: predominant n tubul distal

new reabsorbed

n acidoz

n alkaloz

Dezechilibrele acido-basice Acidoze : pH < 7,35 PCO2 i /Sau Raport bicarbonat/acid carbonic mic (mai mic ca 20) Alcaloze : pH > 7,45 PCO2

i /Sau
Raport bicarbonat/acid carbonic mare (mai mare ca 20)

Dezechilibrele pH pot fi cauzate de:

Probleme respiratorii

Mult CO2 ( ventilaiei) ==> acidoz


Puin CO2 (hiperventilaie) ==> alcaloz

Probleme metabolice Rinichii nu elimin ionii de H+ ==> acidoz Rinichii elimin prea muli ioni H+ ==> alcaloz

Valori normale
SIGNE pH sanguin pH urinaire PCO2 VARIATIONS NORMALES 7,35 7,45 6-7 40 mm Hg INTERPRTATION < 7,35 (acidose) > 7, 45 (alcalose) < 6 (acidose) > 7 (alcalose) < 35 (alcalose respiratoire) > 45 (acidose respiratoire) < 22 (acidose mtabolique) > 26 (alcalose mtabolique) Peut tre suprieure 100 mm Hg, si le patient reoit de l'oxygne. Infrieure 75 mm Hg : peut tre signe d'un problme pulmonaire.

Bicarbonates 22 26 mEq / L (HCO3-) PO2 80 100 mm Hg

Acidoza metabolic
Acidoz organic

Diagnosticul

Eliberarea acizilor organici Elevarea LA = micorat de HCO3Acidoz lactic


Etiologie

Hipoxii tisulare (oc, ) Insuficien hepatic terminal Sepsis Maladii metabolice Intoxicaii (AAS, biguanide)

Acidocetoze Insuficien renal Intoxicaii(etilen glicol, metanol, ..)

Acidoz metabolic
Acidoz mineral Diagnostic

Echivalent de eiberare aHCl Elevarea cloremiei = micorare deHCO3Pierdere de bicarbonai


Etiologie

Diaree severe Fistule biliare Acidoze tubulare Insuficien renal Insuficien suprarenal Perfuzii de Cl - n exces Acidoze post hipocapnice

Reinerea ncrcrilor acide


Alte cauze

Acidoze metabolice
Tratament

Etiologic

Acidoz organic : transformarea de sruri n HCO3

Acidoza diabetic : insulin (cetoacizii bicarbonat) Lactat : (lactate bicarbonate) Intoxicaii : epurarea toxinelor Acidoze minerale Tratamentul fistulei biliaire, diareei,

Simptomatic Ventilaie mecanic

Epurare extra-renal Alcalinizare

Alcaloz metabolic

Definiie

pH alcalin secundar surplusului de HCO3Perdere excesiv de H+ sau reinere de HCO3pH > 7,45 HCO3- > 27 mmol/l (cauza dereglrii) PaCO2 > 40 torr (consecin: rspuns ventilator)

Diagnostic

Semne clinice neuromusculare (convulsii)

cardiovasculare (dereglri de ritm de ritm) respiratorii (hipoxemii)

Alcaloza metabolic

Semne biologice

Creterea HCO3- i a pH Hipocloremie Hipokaliemie frecvent Diminuare filtrrii glomerulare de HCO3

Factori de ntreinere

Hipovolemie cronic Insuficien renal

Creterea reabsorpiei tubulare de HCO3

Hipovolemie Hipocloremie Hipokaliemie Hiperaldosteronism

Acidurie paradoxale

Alcaloz metabolic

Diagnostic etiologic
Cloruri > 15 mmol/l Alcaloz clororezistente Exces de mineralocorticoizi Diuretice de ans (debut) Supradozaj alcalins Hipokaliemii severe

Cloruri < 15 mmol/l Alcaloz clorosensibil Vome Diuretice (cursuri lungi) Posthipercapnie Regim sracn Cl Inaniie ndelungat

Alcaloze metabolice
Tratament

Tratament etiologic
Oprirea administrrii de diuretice Corecia hipovolemiei...

Aport de cloruri

NaCl (correcia hipovolemii asociate) KCl HCl 0,1 M cloridrat de arginin i lizin : Contraindicat n IR i hepatic

Acetazolamide Epurare extrarenal


Hipovolemie + edeme Dereglri complexe asociate

Acidoze respiratorii

Definiie

Micorare de pH secundar majorrii de PaCO2 Insuficen respiratorie sau hiperproducere de CO2 pH < 7,35 PaCO2 > 45 torr (cauza dereglarii) HCO3

Diagnostic

Acut: normal sau puin majorat (far rspuns renal) Cronic : > 28 mmo/l (rpuns renal)

Semne clinice

Hipercapnie

Tratament Etiologic

Alcaloze respiratorii
Deiniie Creterea pH secundar micorrii de PaCO2

Hiperventilare alveolar

Diagnostic

pH > 7,45 PaCO2 < 35 torr (cauza dereglrii) HCO3

Acut : normal sau puinmrit (far rpuns renal) Cronic : < 23 mmo/l (rspuns renal)

Semne clinice

hipocapnie

Tratament Etiologic

Analizm fiecare caz : n 3 etape


MOYENNE pH PCO2 [HCO3-] 7,40 40 24 VARIATIONS NORMALES 7,35 7,45 35 45 mm Hg 22 29 mEq / L

1. Determinm este acidoz sau alcaloz

Dac pH < 7,35


Dac pH 7,35 7,45 Dac pH > 7,45

Acidoz
Normal Alcalose

1. Determinm este acidoz sau alcaloz


2. Anomalia pH este respiratorie sau metabolic?

PCO2 indic starea respiratorie (ventilaia pulmonar)


HCO3- indic starea metabolic Acidoz

La PCO2 La HCO3- Alcaloz


La PCO2 La HCO3-

Acidoz respiratorie
Acidoz metabolic

Alcaloz respiratorie Alcaloz metabolic

1. Determinm este acidoz sau alcaloz


2. Anomalia
pH este respiratorie sau metabolic?

3. Este compensat sau nu? La o acidoz sau alcaloz, organismul va cuta s compenseze: Cu sistemul respirator ( proces rapid)

Cu sistemul excretor (proces lent)

Pentru evaluare compensaiei, trebuie examinai parametri ne dependeni de cauz.

Ex.Diagnozei

Acidoz sau alcaloz ? Acidoz

Respiratorie sau metabolic ?

Metabolic

Compensat sau ne compensat ? Compensat

Acidoz metabolic compensat de sistemul respirator

MOYENNE pH PCO2 [HCO3-] 7,40 40 24

VARIATIONS NORMALES 7,35 7,45 35 45 mm Hg 22 29 mEq / L

Caz 1

pH PCO2 HCO3-

7,25 50 22

< normal > normal ~ normal

acidoz Acidoz respiratorie Ne compensat de rinichi

MOYENNE pH PCO2 [HCO3-] 7,40 40 24

VARIATIONS NORMALES 7,35 7,45 35 45 mm Hg 22 29 mEq / L

Caz 2

pH PCO2 HCO3-

7,30 50 30

< normal > normal > normal

acidoz Acidoz respiratorie compensat renal

F I N

DSQUILIBRES ACIDO-BASIQUES
Jacques LEVRAUT - DAR Est Nice Didier PAYEN DAR Lariboisiere

1re partie L approche classique

Rappels biochimiques
Le pH
pH = colog ([H+]) pH = 7,40 [H+] = 40 nmol/l

Molcule tampon
Attnuation des variations de pH A- + H+ AH (couple A- / AH) pK = pH de dissociation

Paramtres acido-basiques plasmatiques


Le pH plasmatique
pH = 7,38 7,42 pH = 39 - 42 nmol/l

Molcules tampons
Systmes tampons ferms
Albumine / Albuminate (pK = 7,60) HPO42- / H2PO4- (pK = 6,80)

Systme tampon ouvert (HCO3- / PaCO2)

Systme bicarbonate
Systme ouvert
HCO3- + H+ CO2 + H2O

Rgul par les reins HCO3- = 24 mmol/l

Rgul par les poumons PaCO2 = 40 mmHg

pH = 6,10 + log ([HCO3-] / (0,03.PaCO2) pH K . [HCO3-] / PaCO2


Troubles mtaboliques Troubles respiratoires

DAB mtaboliques
Charge acide mtabolique (libration H+ et sel) > 99,99 % des H+ pris en charge par tampons

HCO3- + H+

CO2 + H2O

HCO3- = sel de lacide < 0,01 % des H+ restent libres baisse du pH

Charge alcaline mtabolique


HCO3- + H+ HCO3-

CO2 + H2O

DAB respiratoires
Charge acide respiratoire (hypercapnie)

HCO3- + H+

CO2 + H2O

HCO3- immdiate = charge acide (< 2,5 mmol/l) > 99,9 % des ions H+ pris en charge par TNB < 0,1 % des H+ restent libres baisse du pH

Charge alcaline respiratoire (hypocapnie)


HCO3- + H+ CO2 + H2O TNB librent des H+ pour minimiser le D pH

Systmes de rgulation
Immdiats

Tampons

Rapide : qq min (troubles mtaboliques)


Acidose M hyperventilation Alcalose M hypoventilation Rponse ventilatoire prvisible (PaCO2 = 1,3.HCO3- + 10) Retard : 12 24H (troubles respiratoires) Acidose R rabsorption rnale de HCO3 Alcalose R fuite rnale de HCO3 Rponse rnale prvisible (DHCO3 - = 0,35. DPaCO2)

Dfinitions
Troubles simples (ou purs)

Rponse respiratoire ou rnale = prvisible Jamais de compensation complte Association de deux troubles de mme sens Exemple : acidose mtabolique et respiratoire
Association de deux troubles de sens oppos Exemple : acidose mtabolique et alcalose respiratoire

Troubles mixtes

Troubles complexes

Diagnostic dun DAB


Gazomtrie

Prlvement sanguin artriel anarobie Mesure rapide ou glace Mesure : pH, PaCO2, PaO2 Calcul : bicarbonate (q dHenderson Hasselbalch)

Ionogramme sanguin concomitant

Mesure : Na+, K+, Cl-, CO2T CO2T = HCO3- + CO2 dissous + H2CO3 Validation prlvement : CO2T = HCO3- +/- 2 mmol/l

Acidose mtabolique
Dfinition

Baisse du pH secondaire baisse des HCO3Consommation (libration H+) ou fuite de HCO3pH < 7,36 HCO3- < 23 mmol/l (cause du trouble) PaCO2 < 40 torr (consquence : rponse ventilatoire)

Diagnostic

Signes cliniques

Dyspne de Kussmal Troubles du rythme, hypotension artrielle

Acidose mtabolique
Acidose organique / acidose minrale
10 mM acide lactique 10 mM lactate D [lactate] = 10 mM 10 mM H+ D [HCO3-] = 10 mM

10 mM HCl

10 mM Cl D [Cl-] = 10 mM

10 mM H+
D [HCO3-] = 10 mM

Na+

Cl-

ClCl-

HCO3UA-

HCO3HCO3UA-

UA-

AlbumK+
Phosph-

AlbumPhosph-

AlbumPhosph-

TA = Na+ - (Cl- + HCO3-)

Acidose mtabolique
Acidose organique Diagnostic

Libration acides organiques lvation du TA = baisse des HCO3Acidose lactique


Etiologie

Hypoxie tissulaire (chocs, ) Insuffisance hpatique terminale Sepsis Maladies du mtabolisme Intoxications (AAS, biguanide)

Acidoctose Insuffisance rnale Intoxications (thylne glycol, mthanol, ..)

Relation trou anionique & lactatmie

Levraut et al. Intensive Care Med 1997; 23:417-22

Acidose mtabolique
Acidose minrale Diagnostic

quivalent libration dHCl lvation de la chlormie = baisse des HCO3Fuite de bicarbonates


Etiologie

Diarrhe haute Fistule biliaire Acidoses tubulaires Insuffisance rnale Insuffisance surrnalienne Perfusion de Cl - en excs
Acidose post hypocapnique

Rtention de charge acide


Autre cause

Acidose mtabolique
Traitement

tiologique

Acidose organique : transformation des sels en HCO3

ACD : insuline (ctoacides bicarbonate) Lactate : ttt du choc (lactate bicarbonate) Intoxication : puration du toxique Ttt dune fistule biliaire, dune diarrhe,

Acidose minrale

Symptomatique

Ventilation mcanique puration extra-rnale Alcalinisation

Acidose mtabolique
Alcalinisation Conf de consensus. SRLF Lille, Juin 1999
Mcanismes et tiologies de l'acidose Substances tampons Force de la recommandation et niveau de preuves

Perte en ions bicarbonate


Acidose lactique au cours des tats de choc Acidose lactique au cours de l'arrt cardiocirculatoire Acidoctose diabtique Acidoctose alcoolique Erreurs innes du mtabolisme Intoxications Insuffisance rnale

Oui
Non Non* Non Non Non Non* Non**

2b 2 a (2 tudes chez l'homme)

2 a (une tude chez l'homme) 1a 2b 2b 2b 3c

Alcalose mtabolique
Dfinition

Hausse du pH secondaire hausse des HCO3Perte excessive de H+ ou rtention de HCO3pH > 7,45 HCO3- > 27 mmol/l (cause du trouble) PaCO2 > 40 torr (consquence : rponse ventilatoire)

Diagnostic

Signes cliniques

neuromusculaires (convulsions) cardiovasculaires (tr du tythme) respiratoires (hypoxmie)

Alcalose mtabolique
Signes biologiques

Hausse des HCO3- et du pH Hausse de la PaCO2 (1 pour 1) Hypochlormie Hypokalimie frquente Diminutionde la filtration glomrulaire des HCO3

Facteurs d entretien

Hypovolmie chronique Insuffisance rnale Hypovolmie Hypochlormie Hypokalimie Hyperaldostronisme

Augmentation de la rabsorption tubulaire de HCO3

Acidurie paradoxale

Alcalose mtabolique
Diagnostic tiologique
Chlorurse < 15 mmol/l Alcalose chlorosensible Vomissements SG en aspiration Diurtiques (long cours) Posthypercapnie Rgime pauvre en Cl Aprs jene prolong Chlorurse > 15 mmol/l Alcalose chlororsistante Excs de minralocorticodes Diurtiques de l anse (dbut) Surcharge en alcalins Hypokalimie svre

Alcalose mtabolique
Traitement

Traitement tiologique

Arrt diurtiques Correction hypovolmie ...


NaCl (correction hypovolmie associe) KCl HCl 0,1 M chlorydrate d arginine et lysine : CI si IR ou hpatique

Apport de chlorures

Actazolamide Epuration extrarnale


Hypovolmie + oedmes Troubles complexes associs

Acidose respiratoire
Dfinition

Baisse du pH secondaire hausse de la PaCO2 Insuffisance respiratoire ou hyperproduction de CO2 pH < 7,35 PaCO2 > 45 torr (cause du trouble) HCO3

Diagnostic

Aigu : normaux ou peu levs (pas de rponse rnale) Chronique : > 28 mmo/l (rponse rnale)

Signes cliniques

Ceux de l hypercapnie Etiologique

Traitement

Alcalose respiratoire
Dfinition

Hausse du pH secondaire baisse de la PaCO2 Hyperventilation alvolaire pH > 7,45 PaCO2 < 35 torr (cause du trouble) HCO3

Diagnostic

Aigu : normaux ou peu abaisss (pas de rponse rnale) Chronique : < 23 mmo/l (rponse rnale)

Signes cliniques

Ceux de l hypocapnie (baisse du DSC) Etiologique

Traitement

Hyperlactatemia and alcalosis


date
Arterial PH

J1 14h

J1 17h
7,52

J1 22h
7,63

J2 8h
7,61

J2 18h
7,49

Lactates (mmol/l)

19

12

3,55

2,55

HCO3-(mmol/l)

14

21

31

29

32

PaO2(Torr)

166

79

80

67

PaCO2(Torr)

24

27

28

33

Base excess

-4

+7

+6

+3

Anion gap

32

22

13

16

Urinary PH

Traitement de lacidose lactique

Cas clinique : Une femme de 47 ans, sropositive HIV depuis 93 est mise sous tri-thrapie en Dec 96 par 3TC, D4T, et SLQ (antiprotase). Depuis 3 semaines, elle prsente des nauses et vomissements rguliers, avec douleurs abdominales. Evaluation montre ASAT et ALT x 2, hypokaliemie (2.9) avec lechographie hpatique une steatose. Hospitalise devant la persistance des troubles, on trouve une acidose mtabolique : pH 7.36, HCO3- 13, PaCO2 14 avec lactate 12.

Traitement de lacidose lactique


Cas clinique 2: Diagnostic retenu : hyperlactatemie secondaire aux antiprotases. PBH confirme la steatose massive : le traitement par vitamine B1 est institu, la tri-thrapie est arrte et la patiente sort de la ranimation. Rhospitalise en ranimation 2 jours plus tard, avec un tableau de dfaillance multiviscrale et une acidose lactique svre. Diagnostic dacidose lactique dorigine mitochondriale lie aux antiprotases par atteinte de la DNA polymerase mitochondriale

lactate glucose LDH

CYTOSOL

MITOCHONDRION fatty acid oxidation

GLYCOLYSIS pyruvate

pyruvate dehydrogenase

acetyl CoA

ATP synthase

ATP

O2
H+

IV

e-

ADP

RESPIRATORY CHAIN e-

CITRIC ACID CYCLE

II
e-

+ H cytochrome

III
H+

e-

NAD+ NADH NAD+

oxidase

NADH dehydrogenase

Cas clinique
1/06/97

7/06/97 7.29 27 13 11 310 35.5 2.87

12/06/97 7.45 35 23.8 21 584 35.9 5.0

pH unite PaCO2 mmHg Bicarbonate meq/l LACTATE mM/l Pyruvate M/l Lact/pyr ratio B hydroxybutyrate mM/l (Nl 0.02) Aceto-acetate mM/l (Nl 0.04 Acide Urique

7.25 22 10 13 --

0.64
--

1 1018

654

Glycemie mM/l
PA

7.9
120/50

5.6
107/52

10.9
74/54

DSQUILIBRES ACIDO-BASIQUES
2me partie L approche de Stewart

Acide et base
Brensted
Acide : donneur de protons Base : accepteur de protons

Arrhnius
Tout anion est acide, tout cation est basique
Une solution aqueuse sera Acide si S[cations] < S[anions] Basique si S[cations] > S[anions] Neutre si S[cations] = S[anions]

Exemple
solution contenant (mEq/L) : 1 de Na+, 0,5 de K+ et 2 de Cl S[cations] = 1,5 meq/L et S[anions] = 2 mEq/L solution acide

Respect simultan de 3 lois physico-chimiques lmentaires


Dissociation lectro-chimique Conservation de la masse Electroneutralit des solutions

Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 1983

Loi de dissociation
Ions forts
Compltement dissocis quelque soit le pH Ex: Cl-, Na+, Ca2+, Mg2+, K+, SO42-, ..

Ions faibles
Dissociation partielle dpendante du pH Obit la loi de dissociation lectro-chimique Soit la substance AH partiellement dissocie en A- (et H+) [AH] / ([A-] . [H+]) = cte de dissociation Ka pH = pKa + log ([A-]/[AH]) pKa = pH de demi dissociation

Loi de dissociation
Quelques exemples du plasma
Acide lactique / lactate
pKa = 3,9 Aux pH > 6, dissociation > 99% en lactate ion fort Idem pour tous les acides organiques (cps ctoniques, )

Acide carbonique / bicarbonate


pKa = 6,10 [Acide carbonique] = 0,03 . PaCO2 pH = 6,10 + log ([HCO3-]/(0,03 . PaCO2)) (q. de HH) A pH 7,40 et PaCO2 = 40 mmHg [HCO3-]= 24 mEq/l

Loi de dissociation
Quelques exemples du plasma
Albumine non dissocie / Albuminate
pKa = 7,6 pH 7,60 albuminate : 50 % albumine totale pH 7,40 albuminate : 39 % albumine totale pH 7,00 albuminate : 8 % albumine totale [albumine] = 40 g/l pH 7,4 [albuminate] = 14 mEq/l

H2PO4-, HPO42 pKa = 6,8 [Pi] = 1 mmol/l pH 7,4 [phosphates] = 1,8 mEq/l

Loi de conservation de la masse


En 1785, Lavoisier : La somme des

masses des ractifs est gale la somme des masses des produits forms
Applique au plasma (solution aqueuse)
Alb totale = Alb non dissocie + albuminate Phosphore inorg = HPO42- + H2PO4 CO2 : non valable (systme ouvert)

Loi de llectroneutralit
S charges positives = S charges ngatives Applique au plasma S + = Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+ + H+
Ions forts pH indpendants ngligeables

S - = Cl- + UA- + HCO3- + alb- + phosp- + OHIons faibles pH dpendants S (cations forts) = S (anions forts) + S (anions faibles) S (cations forts) - S (anions forts) = S (anions faibles) Strong Ion Difference = HCO3- + alb- + phosp-

Cations

Anions

Na+

Cl-

UA-

Album-

SID

Phosph-

K+
Ca++ Mg++

HCO3-

TA

Respect simultan des 3 lois


Variables indpendantes et dpendantes

Variables indpendantes

Variables dpendantes

SID
Na+, K+, Mg2+, Ca2+ Cl-, autres anions forts

pH

HCO3Albumine n.d.

Albumine totale Phosphore inorg. PaCO2

Albuminate H2PO4HPO42-

Classification des TAB (Stewart)

Metabolics

Respiratoires

SID

Atot
(Alb & Phosp)

PaCO2

Acidose Alcalose

Variation du SID
SID = (Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+) (Cl- + UA-)

Elvation du SID (alcalose)


Augmentation des cations Diminution des anions Hmoconcentration

Diminution du SID (acidose)


Diminution des cations Augmentation des anions
Chlorures UA (lactate, corps ctoniques, sulfates, )

Hmodilution

Effet acidifiant

Effet alcalinisant

SID 40 torr
40 g/l PaCO2 Album

39 mEq/l

0,8 mmol/l Phosph

Situation normale

HCO3- 24 mEq/l

pH 7,40

Alb- 14 mEq/l Phosph- 1,8 mEq/l

Acidose

Alcalose

SID 40 torr
40 g/l PaCO2 Album

29 mEq/l

0,8 mmol/l Phosph

Acidose lactique

HCO3- 17 mEq/l

pH 7,25

Alb- 11 mEq/l Phosph- 1,7 mEq/l

Acidose

Alcalose

SID 40 torr
10 g/l PaCO2 Album

39 mEq/l

Hypoalbuminmie

0,8 mmol/l Phosph

HCO3- 33 mEq/l

pH 7,54

Alb- 4,2 mEq/l Phosph- 2,2 mEq/l

Acidose

Alcalose

SID 40 torr
10 g/l PaCO2 Album

29 mEq/l

0,8 mmol/l Phosph

Hypoalbuminmie & Acidose lactique

HCO3- 24 mEq/l

pH 7,40

Alb- 3,5 mEq/l Phosph- 1,8 mEq/l

Calcul des paramtres


Fencl V, Respir Physiol 1993; 91: 1-16

Strong Ion Difference : SID (Nl = 39 mEq/l)


SID = HCO3- + albuminate + phosphates HCO3- : quation de Henderson Hasselbalch Albuminate = albumine . (0,123 pH 0,631) Phosphate = phosphore . (0,309 pH 0,469)

Calcul des UA- (Nl = 8 mEq/l)


SID = (Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+) (Cl- + UA-) UA- = SID [(Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+) (Cl-)] SID apparent

Quelques applications
Perfusion de NaCl 0,9%
154 mM de Na+ et de Cl- SID acidose chlormie / natrmie

Perfusion de lactate de sodium


Lactate : anion mtabolisable SID alcalose isole de la natrmie

Perfusion de bicarbonate de sodium


Bicarbonate : CO2 dans une solution ayant un SID > 0 Bicarbonate de sodium = CO2 + Na+ Effet alcalinisant : Na+ ( SID)

Exemple concret
Patient de 75 ans : choc septique sur pritonite Bilan biologique :
pH 7,39 PaCO2 39 torr HCO3- 24 mM Na 140 mM Cl 104 mM K 4,3 mM Ca 1,8 mM Mg 1 mM Phosph 0,9 mM Albumine 10 g/l

Approche traditionnelle :
TA = 12 mEq/l bilan acido-basique normal

Approche de Stewart :
SID = 31 mEq/l UA- = 16 mEq/l Dosage lactatmie = 8,2 mmol/l

Conclusion
Approche de Stewart : rvolution conceptuelle
Trois paramtres indpendants
PaCO2 SID (rle quivalent aux anions et aux cations) Atot (albumine et phosphore)

Paramtres dpendants
pH Bicarbonate (consquence uniquement)

Prise en compte de linfluence des acides faibles

Intrt particulier en ranimation Frquence de lhypoalbuminmie


Diagnostic de troubles complexes Influence des troubles de lhydratation