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Evaluacin nutricional en nios enfermos u hospitalizados

!! Los nios hospitalizados que estn enfermos aguda o

crnicamente estn en mayor riesgo de desnutricin.

!! Los pacientes hospitalizados desnutridos sufren

complicaciones tanto infecciosas como no infecciosas, incluyendo estancia prolongada.

!! La valoracin nutricional provee una base para un apoyo

nutricional racional y efectivo, siendo difcil en los pacientes hospitalizados.

Valoracin nutricional de los pacientes hospitalizados

!! Historia de prdida de peso !! Peso para la edad !! Talla para la edad !! Cuenta absoluta de linfocitos !! Hemoglobina !! Albmina srica !! Prealbmina srica !! Retinol srico

(afectacin por edema)

Valoracin nutricional de los pacientes hospitalizados

!! Lo ms importante

es una cuidadosa exploracin fsica en busca de evidencia de edema o deshidratacin lo cul eleva falsamente el pliegue cutneo tricipital.

!! La valoracin de laboratorio en la fase aguda: !! Protena C reactiva !! velocidad de sedimentacin globular !! Pueden ayudar en la interpretacin de la protena visceral y los niveles de

micronutrientes selectos.

Requerimientos nutricionales de los pacientes hospitalizados: energa

!! GET= IMB+ADE+E(actividad)+E (crecimiento)+E(prdidas) !! GET= Gasto total de energa !! IMB= ndice metablico basal !! ADE= Accin dinmica de los alimentos !! E= (Energa requerida para la actividad fsica) !! E= (Energa necesaria para el crecimiento somtico) !! E= Prdidas de energa en orina y heces fecales.

Ecuaciones de Harris- Benedict para calcular el IMB en adultos

!! Varones !! IMB 66+(13.7 x peso kg) + (5 x talla cm) (6.9 x edad ) !! Mujeres !! IMB 665 + (9.6 x peso ) + (1.8 x talla ) (4.7 x edad)

Ecuaciones de Shofield para calcular el MB en nios

!! Varones !! 0-3 aos !! 3-10 aos !! 10-18 aos !! >18 aos !! Mujeres !! 0-3 aos !! 3-10 aos !! 10-18 aos !! >18 aos

GER= 0.167 P + 15.174 T 617.6 GER= 19.59 P + 1.303 T 414.9 GER= 16.25 P + 1.372 T 515.5 GER= 15.057 P + 1.004 T 705.8

GER= 16.252 P + 10.232 T 413.5 GER= 16.969 P + 1.618 T 371.2 GER= 8.365 P + 4.65 T 200 GER= 13.623 P + 23.8 T + 98.2

Requerimientos nutricionales de los pacientes hospitalizados: energa

!! Se recomienda que las necesidades energticas de los

pacientes hospitalizados se estimen:

!! 1) Calculando el IMB

!! 2) Estimando el factor de estrs por el que se multiplica el

IMB para tener un estimado del GTE.

Valoracin de los requerimientos de energa en los pacientes peditricos hospitalizados

!! !! !! !! !! !! !! !! !!

Multiplicar las demandas metablicas basales por el factor de estrs de acuerdo con la gravedad de la enfermedad. Condicin clnica Inanicin Fiebre Insuficiencia cardiaca Ciruga mayor Sepsis Crecimiento compensatorio Quemaduras Factor de estrs 0.9 12% por grado >37C 1.15-1.25 1.20-1.30 1.40-1.50 1.5-2.0 1.5-2.0

Sndrome de realimentacin

!! Es una constelacin de anormalidades de lquidos y

electrlitos y metablicas que se presentan cuando se inicia el apoyo nutricional en el husped desnutrido.

!! Durante la desnutricin crnica, la masa corporal magra se

descompone y se vaca el total de las reservas corporales de nitrgeno, fsforo, magnesio y potasio.

Sndrome de realimentacin

!! Cuando se inicia la realimentacin la sntesis intracelular de

protena y la liberacin de insulina debida a la provisin de carbohidratos se combinan para aumentar la absorcin de estos cationes, lo que lleva a una precipitacin de las concentraciones sricas.

Sndrome de realimentacin

!! Las manifestaciones clnicas de la hipofosfatemia incluyen

anemia hemoltica, debilidad muscular y disminucin del gasto cardiaco.

!! En conjuncin con la hipopotasemia y la hipomagnesemia,

pueden presentarse insuficiencia cardiaca y sobrecarga de lquidos.

Sndrome de realimentacin

!! Los pacientes peditricos con el mayor riesgo del sndrome de

realimentacin incluyen:

!! Anorexia nerviosa !! Caquexia por cncer !! Otros casos de desnutricin grave !! Pacientes con hidratacin intravenosa por largo tiempo.

Sndrome de realimentacin

!! En estos pacientes est indicada la vigilancia seriada de los

electrlitos sricos una o dos veces al da.

!! La suplementacin rutinaria de fosfato se recomienda en el

tratamiento inicial intrahospitalario de los pacientes con anorexia nerviosa.

Requerimientos nutricionales de los pacientes hospitalizados: protena

!! Se utilizan alrededor de 100 a 150% de los RDR de

ingesta de protena.

!! Un ndice de energa no protenica (kcal) con ingesta de

protena (gramos de nitrgeno) de 150 y 250:1 es aceptable.

Indicaciones del apoyo nutricio y metablico en el nio

!! 1. Imposibilidad para el uso de la va gastrointestinal.

El nio no debe o no puede comer por ms de 3 das: * Atresia de esfago * Atresia de intestino * Enterocolitis necrosante * Gastroquisis * Hernia diafragmtica * Infarto intestinal * Perforacin del intestino *Pancreatitis

Indicaciones del apoyo nutricio y metablico en el nio

!!

2. Imposibilidad o dificultad para satisfacer ampliamente por va enteral los requerimientos nutrimentales de un nio enfermo. * Sepsis grave * Politraumatizado * Insuficiencia respiratoria * Quemaduras extremas * Pancreatitis * Sndrome de intestino corto

Indicaciones del apoyo nutricio y metablico en el nio

* Sndrome de malabsorcin intestinal * Diarrea persistente * Fstulas enterocutneas de gasto alto * Enteritis posradiacin * Procesos oncolgicos * Enfermedad de Crohn

Indicaciones del apoyo nutricio y metablico en el nio

!! 3. Nios que pueden ser candidato a NPT si existe un riesgo

elevado de usar la va enteral: * Estado de coma * Sedacin profunda * Intubacin endotraqueal

* Posoperatorio de intervenciones quirrgicas muy amplias * Anorexia nerviosa

Indicaciones del apoyo nutricio y metablico en el nio

!! 4. Empleo de nutrimentos con fines teraputicos como apoyo

metablico:

!! Es decir, uso de elementos exgenos de tipo nutrimental u

hormonal para modificar una respuesta metablica: *Aminocidos esenciales (arginina, glutamina) * Albumina * Triglicridos de cadena media *Insulina * Hormona de crecimiento * Antioxidantes ( Vitamina A)

Contraindicaciones de la NPT

!! Cuando el tracto gastrointestinal sea funcional y til. !! Cuando sospeche que la imposibilidad de usar el aparato digestivo sea

menor de tres das.

!! Cuando el nio est cursando con gran inestabilidad hemodinmica. !! Cuando haya un pronstico fatal, con muerte inminente a corto

plazo.

!! No se garantice la utilidad del procedimiento !! Cuando se establezca el diagnstico de muerte cerebral

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: aporte hdrico

!! Las recomendaciones hdricas dependen de :

1. Los requerimientos basales de acuerdo a la edad. 2. Condiciones clnicas 3. Balance estricto de lquidos 4. Presin venosa central 5. Uresis 6. Prdidas adicionales (fiebre, drenajes, etc.) 7. Administracin de otro tipo de soluciones y medicamentos.

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: aporte hdrico

!! Los requerimientos basales pueden calcularse tanto en

adolescentes como en nios pequeos, tomando como referencia la superficie corporal, con un volumen de 1,500ml/m2/24 hrs.
!! En recin nacidos y lactantes pueden calcularse por kg de peso

en 24 hrs y varan entre 100 y 150 ml.

!! El clculo de los ingresos totales resultar de la suma de los

lquidos administrados de la NPT y del resto de lquidos que el nio est recibiendo por otras vas.

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: Aporte calrico

!! El adolescente en estado crtico puede requerir

40 a 50 kcal/kg/d.
!! Los recin nacidos y lactantes necesitan de caloras basales

115 a 125 kcal/kg/d.

!! Los requerimientos energticos del paciente deben ser

satisfechos mediante carbohidratos y grasas. paulatinamente

!! La NPT se inicia con cantidades bajas y se incrementan

Gasto calrico en el recin nacido (kcal/ kg/d)

!! Metabolismo basal !! Actividad intermitente (30% del basal) !! Termorregulacin !! Accin dinmica especfica de la alimentacin !! Prdida de heces (10% de la ingesta) !! Crecimiento !! Total

50 15 10 8 12 25 120

!! El primer da un adolescente podr recibir 1000 kcal, 2000

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: Aporte calrico

kcal el segundo da y posteriormente se podrn aumentar entre 500 y 1000 kcal diarias hasta cubrir sus requerimientos, de acuerdo a la tolerancia.
!! La glucosa es el principal energtico debiendo proporcionar

de 50 a 70% del total de las caloras.

!! Esto se logra en los nios pequeos con un aporte de 10 a 25

g/kg/da
!! Cada gramo de glucosa monohidratada proporciona 3.4 kcal.

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: Aporte calrico

!! En los nios se debe iniciar la NPT con aportes bajos de glucosa

(6 g/kg/da, que corresponde de 4 a 5 mg/kg/min)

!! Incrementar paulatinamente de 2 a 3 g/kg/da (1 a 2 mg/kg/

min).

!! Hasta llegar a 20 0 22 g/kg/da (14 a 15 mg/kg/min)

!! El resto de los requerimientos calricos se cubre con lpidos.

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: Aporte calrico

!! La solucin glucosada que ms se emplea para la mezcla de

NPT es la solucin al 50% que aporta 0.5g de glucosa/ml.

!! De est manera permite un aporte elevado de caloras a

expensas de glucosa en un volumen no muy elevado de lquidos.

!! La mxima concentracin recomendada para soluciones por

va perifrica es de 12%.

!! Las grasas endovenosas proporcionan cidos esenciales

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: Aporte calrico

(linolico y araquidnico) y caloras.

!! Se obtienen en soluciones al 10% y 20%.

!! Proporcionan 1.1 y 2 kcal/ml.

!! Se recomienda que de 30 a 40% del total de caloras.

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: Aporte calrico

!! En nios se alcanza con 1 a 4 g/kg/d

!! En nios pretrmino se inicia con 0.25 g/kg/d

!! En recin nacidos de trmino con 0.5 a 1g/kg/d y se aumenta

de 0.5 a 1g/kg/d hasta alcanzar un mximo de 2g/kg/d en los nios pretrmino y de 4g/kg/d en los de trmino

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: Aporte proteico

!! Se emplean soluciones endovenosas que son una mezcla de

L-aminocidos cristalinos con la mayora de los aminocidos esenciales y no esenciales.

!! 1 g aminocidos = 1g de protena = 0.16 g de nitrgeno.

!! Por lo que obtener el g de nitrgeno en las protenas tenemos

que dividir entre 6.25 la cantidad de todas ellas.

!! Prematuros

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: Aporte proteico

3.5 a 4 g/kg/d 2.8 a 4 g/kg/d 2 a 2.5 g/kg/d 1.5 a 2 g/kg/d

!! Recin nacidos y lactantes !! Preescolares y escolares !! Pberes y adolescentes

!! Se recomienda iniciar en los nios prematuros a razn de

0.25 g/kg/d

!! En otras edades a 0.5 g/kg/d e incrementar por da medio

gramo por kg de peso hasta cubrir los requerimientos.

!! Lo mejor es hacer un balance nitrogenado diariamente

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: Aporte proteico

mediante la determinacin de nitrgeno en orina de 24 h.

!! Se requiere mantener una relacin caloras/nitrgeno de 150

a 200:1 (150 a 200 kcal no proteicas por cada gramo de nitrgeno).

!! Algunas soluciones de aminocidos para recin nacidos que

incluyen altas concentraciones de tirosina, histidina y taurina.

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: Electrlitos y minerales

!! En la mezcla de NPT para un paciente adolescente, que no

tenga importante disfuncin heptica, cardiovascular o renal, generalmente se aaden de 40 a 50 mEq de Na y de 30 a 40 mEq de K/L de solucin.

!! En los otros nios calculamos los requerimientos tanto de Na

como de K entre 2 a 4 mEq/kg/d.

!! En los adolescentes se aaden de 4 a 5 mEq de Ca/L de

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: Electrlitos y minerales

solucin de NPT (1g de gluconato de calcio)

!! En los nios ms pequeos recomendamos de 0.22 a 0.45

mEq, lo que corresponde a 80 a 100 mg de Ca de 1.5 a 2 mmol/kg/d lo que equivale a 50 a 100 mg de gluconato de calcio/kg/d.

!! La solucin habitual de este compuesto es a 10%, lo cul

cada ml contiene 100 mg.

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: Electrlitos y minerales

!! La recomendacin de fsforo vara de 1 a 4 mEq/kg/da a

cualquier edad.

!! El fsforo debe agregarse a cada litro de solucin de NPT a

razn de 15 a 30 mEq en forma de fosfato de potasio o de fosfato de sodio, que en la presentacin habitual contiene 2 mEq/ml.

!! El fsforo se administra en doble cantidad en pacientes con

desnutricin grave por el Sx de realimentacin.

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: Electrlitos y minerales

!! Para evitar precipitacin en las soluciones de NPT al

mezclarlos se debe mantener una relacin calcio: fsforo de 1:1 si tomamos su peso, y 1.3:1 si se toma en cuenta la osmolaridad.

!! El magnesio se recomienda administrar de 8 a 16 mEq/kg/d

en adolescentes.

!! En otros nios el Mg es de 0.25 a 0.50 mEq/kg/d.

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: Electrlitos y minerales

!! La presentacin habitual es de sulfato de magnesio al 10%,

que contiene 0.8 mEq de Mg por cada ml.

!! La recomendacin para adolescentes en est presentacin

en adolescentes es de 1 a 2 g diarios y en el resto de las edades peditricas de 30 a 60 mg/kg/d.

Requerimientos y recomendaciones en las diferentes edades peditricas: Elementos traza y vitaminas

!! Los elementos traza estn disponibles en el comercio en forma aislada o

en mezcla que contiene cinc, cobre, manganeso, yodo y hierro. de NPT.

!! Se recomienda la administracin de 0.5 a 1 ml por cada 100ml de solucin !! Los preparados multivitaminicos se administran a razn de 0.5 a 1 ml por

cada 100 ml de solucin. 10 aos.

!! La vitamina C se administra 80 mg diarios en < 10 aos y 100 mg en > de !! La heparina se emplea 10 U por cada 100 ml.