TULBURRILE ANXIOASE LA COPIL I ADOLESCENT Criterii de diagnostic DSM IV

a) Anxietatea de separare A) Anxietate excesiv i inadecvat evolutiv referitoare la separarea de casa sau de cei de care copilul este ataat, evidentiata prin minimum trei din urmtoarele: -Detres excesiv recurent, cnd survine sau este anticipat separarea de cas sau de persoanele de ataament major -Teama excesiv i persistent n legatur cu pierderea sau posi ila vtmare a persoanelor de ataament major -Teama excesiv i persistent c un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoan de ataament major -!po"itie sau refu" persistent de a pleca de acas, cu refu"ul de a merge la coal sau n alt parte de team c va rmne singur, fr prin#i$ -Aversiune, protest i fric de a rmne singur acas sau n alt loc$ -%efu"ul permanent i teama de a dormi singur, fr unul dintre prin#i sau de adormi departe de cas$ -&ise terifiante, comaruri cu teme legate de separare$ -Acu"e somatice diverse i persistente 'dureri de cap, de stomac, gre#, vrsturi) cnd anticipea" despr#irea sau cnd aceasta se produce de fapt () Durata manifestrilor este de cel pu#in patru sptmni$ *) De utul lor se situea" naintea vrstei de +, ani sau de ut timpuriu, nainte de - ani$ D) Tul urarea provoac o suferin# clinic semnificativ, cu afectarea performan#elor colare i familiale$ .) Tul urarea nu apare n cadrul altor tul urri psi/ice ale copilului precum: tul urarri perva"ive de de"voltare, sc/i"ofrenie b) Anxietatea generalizat - griji i anxiet#i exagerate pe care pacientul nu le poate controla$ - anxietatea i grijile sunt asociate cu urmtoarele simptome: nelinite, fatiga ilitate, dificult#i de concentrare a aten#iei, irita ilitate, tensiune muscular, tul urri de somn$ c) Fobiile - frici nejustificate, exagerate, legate de o situa#ie specific sau un o iect 'frica de animale, de injec#ii etc)$ - expunerea la situa#ia sau o iectul fo ogen provoac imediat un rspuns anxios$ - evitarea situa#iilor sau o iectelor care-i provoac fric$ d) Tulburri de panic - atacuri de panic recurente sau perioade de fric intens care se asocia" cu palpita#ii, transpira#ii, team, sen"a#ie de sufocare, durere n piept, tul urri a dominale, vrsturi, grea#, lein, ame#eal, sen"a#ie de ireal, sen"a#ie c-i pierde controlul, sen"a#ie de moarte iminent, pareste"ii, modificri ale culorii fe#ei) e) Tulburri obsesiv - compulsive ! sesii precum: - gnduri recurente sau imagini resim#ite ca neadecvate i care provoac o stare de disconfort$

- gnduri , idei sau imagini despre pro lemele vie#ii dar care sunt exagerat de nspimnttoare$ - copilul0adolescentul ncearc s le suprime, s le nlture, sau s le ignore$ - copilul0adolescentul le recunoate ca fiind neadevrate i ca fiind produse de mintea sa *ompulsii precum: - gesturi sau gnduri repetitive, pe care copilul se simte constrns s le fac dar uneori nu le face$ - gesturi sau gnduri repetitive, crora simte c tre uie s le dea curs, pentru a-i reduce tensiunea i nelinitea, dei par a surde i nerealiste f) Tulburri de stres post traumatic A)*opilul0adolescentul a fost expus la un eveniment traumatic, n care am ele din urmtoarele sunt pre"ente: +) a experimentat, a fost martor sau a fost confruntat cu un eveniment care implica moartea sau vtmarea grav, efectiv sau amenin#toare sau o amenin#are a integrit#ii sale sau a altora o injurie sever care-i amenin# via#a 1)triete o spaim intens,neputinta sau oroare () 2ie n timpul experimentrii fie dup pre"int cel putin trei din urmtoarele simptome disociative: +)sentimentul su ietiv de insensi ilitate, de detaare sau de a sen# a reactivit#ii emo#ionale 1)reducere a contiintei am ian#ei 3)dereali"are 4)depersonali"are 5)amne"ia lacunara *).venimentul traumati"ant este retrit prin cel putin unul din urmatoarele:amintiri dureroase, rememorri ale evenimentelor 'joc repetitiv, care reflect trauma suferit)$ vise terifiante, n care reapare evenimentul stresant$ uneori simte o emo#ie puternic i se simte de parc evenimentul ar fi reaprut$ simte un disconfort puternic cnd i reamintete trauma$ amintirea traumei se nso#ete de tul urri neurovegetative D).vit constant orice stimul care-i reamintete evenimentul tragic$ .)*opilul poate pre"enta urmtoarele simptome de anxietate :tul urri de somn 'adoarme greu sau se tre"ete n timpul somnului)$ stri de irita ilitate i furie$/ipervigilen# - stare permanent de alarm$tresare cu uurin#) 2) Tul urarea provoac o suferin# clinic semnificativ, cu afectarea performan#elor colare i familiale, c/iar cu incapacitatea de a solicita asistenta medicala sau a vor i cu mem rii familiei despre experienta traumatica 6)Durata manifestrilor este de minimum 1 "ile si maximum patru sptmni de la evenimentul traumatic$ 7) Tul urarea nu se datorea"a efectelor unei su stan#e sau ale unei condi#ii medicale i nu apare n cadrul unei tul urri psi/otice acute sau n cadrul unei exacer ri a unei tul urri preexistente, codificate pe axa 8, 88)

Caracteristici c inice
Caracteristici c inice !n An"ietatea de Se#arare $AS%

Trstura clinic esen#ial este calitatea reac#iei emo#ionale a copilului la separarea de figura principal de ataament 'mama sau alt persoan care ngrijete copilul i pe care acesta o percepe ca fiind securi"ant)) - reac#ia emo#ional are intensitate i manifestri variate, n func#ie de vrsta copilului$ - diagnosticul de A9 nu se pune dect peste vrsta de +:-+3 luni i numai dac intensitatea i persisten#a manifestrilor este sever, cu o durat de cel pu#in 4 sptmni$ - simptomele clinice principale exprimate de copilul ;nspimntat c este lsat singur i prsit de mam; sunt: ngrijorarea i nelinitea cnd anticipea" despr#irea, urmat apoi de protest prin plnset, #ipt, apatie) 9omn nelinitit cu vise terifiante i pavor nocturn) <nii copii au acu"e somatice diverse, uneori foarte importante: de la dureri de cap, dureri de stomac, pn la fe r, vrsturi i scaune diareice) 9imptomele neurovegetative ca: transpira#ia, eritemul facial sau paliditatea, teama, sunt frecvent pre"ente n prima i a doua fa" - de protest i disperare dup (!=>(?) ;6ndurile negre; c s-a ntmplat ceva ru prin#ilor, refu"ul de a se mai duce la coal de team c se va ntmpla o nenorocire celor dragi, refu"ul de a mai pleca de acas n alt parte c/iar nso#it, toate acestea apar de o icei la copilul mai mare care a avut deja experien#a primei separri) 6%A7A@ i col), +AA4, pre"int urmtoarele tipuri de A9 dup vrst: - copiii mai mici de , ani au mai frecvent teama c s-ar putea ntmpla ceva ru prin#ilor n lipsa lor i atunci refu" s doarm singuri sau s plece fr ei n alt parte sau s fie lsa#i singuri) Au mai frecvet comaruri i tul urri de somn ct i tul urri neurovegetative) - copiii de A-+1 ani i exprim cel mai frecvent teama i nelinitea n momentul despr#irii, reuind uneori s depeasc anxietatea$ - copiii de +3-+- ani refu" s plece de acas i s se duc la coal de teama s nu plece de lng prin#i) Acetia au frecvent acu"e somatice Dei apare la toate vrstele, A9 este mai frecvent la prepu eri, fr s existe i diferen#a de sex) Adesea, A9 se poate asocia cu tul urarea de panic ) Caracteristici c inice !n An"ietatea genera i&at' a co#i *opiii i adolescen#ii care pre"int aceast tul urare par a fi tot timpul ngrijora#i, neliniti#i, i fac nenumrate griji cu i fr motiv) 9unt foarte preocupa#i de performan#ele colare, sau de cum arat, de cum sunt privi#i de ceilal#i, vor s ai cele mai une note i cele mai une performan#e colare i sunt deose it de aten#i i grijulii pentru a le atinge$ devin extrem de neliniti#i i plini de temeri n ajunul unui eveniment colar sau de alt natur$ de altfel, ei par a nu scpa niciodat de griji) 6rijile i anxiet#ile permanente i exagerate, cu intensitate nejustificat ca declanare, nu pot fi controlate de ctre copil) Toate aceste manifestri se nso#esc pentru diferite perioade de timp de: irita ilitate, cri"e de mnie, dificult#i de concentrare a aten#iei) *opiii par ncorda#i, n permanent alert iar somnul le este tul urat) ! servarea acestui comportament este fcut de prin#i aproximativ n jurul vrstei de -, ani$ Bentru a considera patologic aceast anxietate permanent, mo ili"atoare, de altfel, pentru alti copii, ea tre uie s persiste mai mult de cteva sptmni i s pertur e interac#iunea socio-familial a copilului '+,5, 1-1)) Caracteristici e c inice a e (o)ii or a co#i

Cn compara#ie cu fricile, care sunt att de fireti n via#a copilului, fo iile sunt ;fricile patologice;$ ;2ricile patologice manifest adesea o tendin# de amplificare, diversificare i generali"are$ devin mai intense i mai variate, pertur nd concomitent starea general a copilului; '1A1)) Aceste frici, exagerate ca propor#ie , manifestate i declanate de o situa#ie sau un o iect concret, nu pot fi nlturate, nu pot fi controlate voluntar, nu pot fi evitate, iar uneori spaima persist mai mult timp, c/iar dup nlturarea o iectului fo ogen) >a copii, aceste ;frici ira#ionale determinate de circumstan#e precis delimitate i a cror pre"en# este cel pu#in iminent; '1A1) cel mai adesea se exprim ca: - teama de ntuneric 'acluofo ie) - teama de a fi singur 'autofo ie) - teama de nl#ime 'acrofo ie) - teama de injec#ii, de durere 'algofo ie) - teama de spa#ii nc/ise 'claustrofo ie) - teama de mul#ime, de oameni 'antropofo ie) - teama de coal 'fo ie colar) - teama de moarte 'tanatofo ie) &rsta, sexul sau situa#ia socio-cultural, religioas a familiei din care provine copilul, pot imprima tipul de fo ie a. Fobii specifice copilului mic Teama de a dormi singur este fireasc dar uneori poate m rca aspectul unei frici ira#ionale, c/iar dac comportamentul familiei este adecvat, suportiv, anxiolitic-protector) *opilului i e team s se duc seara singur la culcare, ncepe treptat s fie nelinitit, s plng, s refu"e s rmn singur n camer$ dac totui reuete s stea singur n pat, nu adoarme i orice "gomot i tre"ete spaime i fantasme de tot felul$ nspimntat, fuge n camera prin#ilor i se culc lng ei) <nii dintre copii pot de"volta ulterior, dat fiind toleran#a prin#ilor, un comportament manipulativ) Teama de animale, de insecte, de nl#ime sau de spa#ii mari poate cpta valen#e fo ice iar confruntarea cu stimulul poate declana reac#ii anxioase severe) Bersisten#a acestor spaime i la adult poate fi exprimata su forma de agorafo ie, claustrofo ie sau s apar n contextul tul urrilor o sesiv compulsive) @are parte din copiii cu fo ii specifice de"volt cel mai frecvent anxietate anticipatorie) b. Fobia colar .ste o form specific a fo iei copilului i apare n primii ani de coal sau c/iar dup primele sptmni de la nceperea cursurilor) @icul colar se tre"ete diminea#a ngrijorat, nelinitit, palid, ncepe s acu"e dureri a dominale, merge de mai multe ori la aie$ uneori tremur i transpir, privete anxios n jur, tergiversea" m rcarea i pregtitul g/io"damului) .ste /rnit i m rcat mai mult mpotriva voin#ei sale, de ctre mama dornic s-si duc copilul la coal$ n ciuda protestelor copilului i a durerilor de cap i de stomac pe care le acu", de cele mai multe ori familia nu se las i-l duce la coal) Acolo, colarul cel mic st ;ca pe g/impi;, nu se simte ine, anxietatea crete i de cele mai multe ori se ntoarce acas) <neori, manifestrile pot fi mai pu#in intense i se resimt treptat n timp, alteori intensitatea, frecven#a i persisten#a lor determin solicitarea consultului de specialitate) Cn ultimii ani a aprut un concept nou, cel de ;refu" colar; care se consider a cuprinde mai multe aspecte diagnostice i anume: fo ia colar, anxietatea de separare, de"interesul i indiferen#a fa# de studiu)%efu"ul colar este un concept complex, /eterogen, care are o prevalen# din ce n ce mai mare i care este studiat din punct de vedere clinic, socio-demografic i familial)D8E6 1::: defineste %9 ca fiind Fdificultate de a urma cursurile colii datorit unui

distress n specaial anxietate i depresie F$acest comportament nu este specific numai copilului mic, ci i adolescentului) c. Fobia social %epre"int o form particular de fo ie i care apare la copilul mare sau adolescent, lund forma spaimei de a nu fi umilit sau atjocorit n pu lic) Adolescentul se simte stnjenit la gndul c va tre ui s mnnce alturi de al#i copii, s vor easc, s scrie de fa# cu ceilal#i) %efu" s mearg la petreceri cu grupul de vrst) *nd este confruntat cu situa#ia fo ogen, anxietatea este du lat de palpita#ii, team, transpira#ii etc) Cnv#nd te/nici de coping cognitiv, poate depi stresul fo ogen, dar, de cele mai multe ori, copilul nu ajunge la aceste strategii dect prin nv#are ulterioar, el apelnd initial doar la evitare$ copilul refu" sistematic invita#iile la petreceri n grup, evit s vor easc n fa#a clasei, s mnnce la cantina colii sau s mearg n ta r) 9e simte sting/erit dei reuete de multe ori s-i disimule"e jena$ de cele mai multe ori se i"olea", ajungnd s de"volte un tip de personalitate de tip evitant) Caracteristici e atac* *i de #anic' a co#i @ajoritatea tul urrilor anxioase la copil i la adolescent pot atinge paroxismul su forma atacului de panic) 9ugarul de , luni, luat rusc din ra#ele mamei, poate pre"enta o emo#ie puternic de spaim i nelinite, determinat de ndeprtarea de mam, stare care poate atinge o intensitate vecin cu atacul de panic) >a fel i precolarul o ligat s mearg la gradini# sau colarul mic, o ligat s intre n clas i s se rentlneasc cu atmosfera att de stresant pentru el, poate s pre"inte o amplificare treptat a anxiet#ii i fo iei colare pn la forma unui atac de panic) Atacul de panic este definit ca fiind o trire intens de team care se asocia" cu palpita#ii, transpira#ii, team, sen"a#ie de sufocare, durere n piept, vrsturi, grea#, sen"a#ie de moarte iminent) De utul se situea" dup +1 ani, cu un vrf de inciden# ntre +5 i +A ani '114)) @A98 i cola oratorii, +AAA, raportea" de ut la +: ani pe a"a afirma#iilor pacien#ilor adul#i cu tul urri de panic) B8>!=9D? '+AAA), ntr-un studiu longitudinal efectuat pe +5,: de adolescen#i, a o servat evolu#ia acestora ctre tul urare depresiv cu ideatie suicidar i tentative de suicid$ despre comor iditatea tul urrilor anxioase la copil i adolescent, cu particularit#ile ei, mult diferite de ale adultului, vom vor i mai pe larg n alt capitol) Caracteristici e c inice a e t* )*r'ri or de stres #osttra*+atic a co#i ,i ado escent @ult vreme, acest diagnostic nu a fost utili"at n patologia infantil)Dei de secole se cunoate efectul traumei asupra psi/ismului, totui, numai din +A,: tul urarea de stres posttraumatic a fost recunoscut ca tul urare psi/ic n nomenclatura de specialitate *opilul i, respectiv, adolescentul, victim a violen#ei fi"ice sau psi/ice poate de"volta un sindrom de stres posttraumatic foarte sever, dat fiind fragilitatea acestei vrste) 8mportan#a tul urarrii de stres posttraumatic la adolescen#, ca urmare a creterii violen#ei n rndul acestei categorii de popula#ie, a dus la apari#ia, n unele #ri, a unor asocia#ii care eneficia" de programe de protec#ie a adolescentului victim a violen#ei i care stipulea" c: ;majoritatea nevoilor adolescentului sunt: nevoia de independen#, de separare, de emancipare, nevoia de de"voltare a propriei identit#i, nevoia de recunoatere i de"voltare a propriilor interese;) >a adolescen#, atacurile i violen#a pot destrma ac/i"i#iile n de"voltare, fapt ce poate avea consecin#e de"astruoase asupra acestei fragile personalit#i n formare)

Tipul de traum creia i poate fi victim copilul sau adolescentul este variat) &om enumera cteva studii din literatura de specialitate i tipurile de traum care au declanat T9BT: - violul - violen#a interpersonal 'atacul cu o iecte contondente sau arme de foc), violen#a domestic 'copii tu#i de prin#i, n special de tat)$ - de"astre naturale 'cutremure, uragane, incendii) - efectele r" oiului Eumrul de traume, ca i tipul de traum, este semnificativ leagat de creterea riscului pentru tul urarea de stres posttraumatic) .xpus la un eveniment traumati"ant, copilul0adolescentul sufer o injurie sever, care-i pune via#a n pericol) *opilul trieste o spaim foarte intens i se simte n mare pericol) <lterior, el poate retri evenimentul prin amintirile dureroase care-i revin n minte fie spontan, fie provocate de cei din jur sau de fragmente din via#a cotidian, ce-i pot reevoca trauma) *opilul poate repeta n joc scene pe care le-a trit sau poate avea vise, comaruri cu tema factorului traumati"ant) *opilul0adolescentul cu tul urare posttraumatic de stres are un disconfort puternic nso#it de tul urri neurovegetative cnd i amintete evenimentul psi/otraumati"ant) @ult timp dup traumatism, copilul are tul urri de somn 'adoarme greu i se tre"ete n cursul nop#ii), poate pre"enta frecvent stri de irita ilitate i accese de furie nejustificate$ copilul tresare la cel mai mic "gomot, triete ntr-o permanent stare de alert, i caut permanent prin#ii, iar dac este mai mic anxietatea capt valen#ele anxiet#ii de separare) De utul T9BT n adolescen#, poate avea serioase urmri asupra ctigrii a ilit#ilor sociale si pot diminua percep#ia imaginii de sine i a ncrederii n propriile for#e) T9BT produce o scdere a eficacit#ii cognitive i diminuea" ac/i"i#iile colare aceasta s-ar datora faptului c trauma survine ntr-o perioad extrem de activ a de"voltrii creierului i c este posi il s se produc o regresie sau o stagnare timpurie a structurii neurale, un rol important avand corti"olul si de/idroepiandrosteronul)'+G3, 114) Caracteristici e c inice a e t* )*r'rii o)sesi-.co+#* si-e a co#i ,i ado escent 9imptomele tul urrii o sesiv compulsive 'T!*) la copil i adolescent sunt aproape identice cu cele ale adultului '114)) Cn mod normal, ntre 4 i , ani, copiii pot avea o iceiuri care persist n timp, acela de a pi ntr-un anume fel pe caldarm sau de a-i aranja jucriile preferate, mai tr"iu i aranjea" cu scrupulo"itate cr#ile i caietele, i face i re-face g/io"danul) Dac aceste particularit#i devin persistente, exagerat de frecvente i-i modific existen#a deranjndu-i i pe cei din jur, nseamn c ne confruntm cu de utul tul urrii o sesiv compulsive, care se situea" de o icei n jur de +:-+1 ani) 8deile o sesive sunt mai pu#in frecvente, de o icei de utul se face cu manifestri cu caracter repetitiv i de ritual) Treptat, familia o serv c ie#elul 'de o icei, tul urarea o sesiv compulsiv este mai frecvent la sexul masculin) st mai mult timp n aie i se spal de mai multe ori pe mini de frica micro ilor) 9eara la culcare atinge de mai multe ori patul sau face ctiva pai pe loc n fa#a patului, i aranjea" i rearanjea" /ainele) <rcarea n pat i culcarea poate dura, astfel, minute n ir) Desc/iderea sau nc/iderea uii sau ntreruptorului de lumin se poate desfura cu micri repetate, cu atingeri repetate ale clan#ei sau tocului uii) !rice ncercare de a-i modifica comportamentul este sortit eecului, copilul reuete n sc/im s modifice i comportamentul prin#ilor, care ajung s se ae"e la mas doar n ordinea pe care o dorete copilul o sesional) *opilul cu T!* este ruinos, extrem de respectuos, perfec#ionist, poate avea rareori accese de furie care-i ascund neputin#a) Cncerc s-i minimali"e"e comportamentul ritual i neag cu o stina#ie tristetea, explicnd originea supersti#ioas a manifestrilor) <neori, copilul

mai mare sau adolescentul reuete s explice re"isten#a interioar pe care o resimte, sen"a#ia de disconfort pe care o triete dac i reprim pornirile) *ele mai comune o sesii la copii sunt: teama de murdrie, teama c cineva apropiat din familie ar putea p#i ceva ru, teama de m olnvire) <neori, ideile o sesive sunt mai rare la copil, ele pot lua forma ideilor depresive sau ideilor cu caracter agresiv pe care nu i le poate scoate din minte) *ele mai comune compulsii la copil i adolescent sunt: ritualuri de splare, de cur#enie, de verificare, de ordonare i colec#ionare) ! sesiile fr ritualuri sunt rare la copii dei majoritatea adolescen#ilor pre"int att o sesii ct i compulsii) 6.>>.% i col), +AA-, afirm c majoritatea copiilor cu T!* au o redus capacitate de ;insig/t;, de autoorientare i contienti"are a comportamentelor a erante - acest fapt i deose ete de adul#ii cu T!*) 8maturitatea cognitiv afectiv i diferen#ele specifice de de"voltare determin acest ;insig/t; sc"ut 9imptomele o sesive sunt frecvent pre"ente la copiii cu ticuri sau cu anorexie)