Sunteți pe pagina 1din 112

LITIAZA BILIAR

Anatomia cailor biliare extrahepatice

Bila:

se formeaza la nivelul lobulilor hepatici drenata prin ductele biliare canalul coledoc canalul cistic stocata in vezicula biliara unde este concentrata (cam de 20 de ori) evacuarea bilei spre duoden

secretia este continuua (500 600 ml/ zi) bila nu ajunge in duoden decat in perioadele digestive. - Lipidele alimentare stimuleaza secretia de colecistokinina contractia veziculei biliare relaxarea sfincterului Oddi peristaltica duodenului

Compozitia bilei

Bila este compusa:


82% din apa

12% acizi biliari


4% fosfolipide

0.7% colesterol neesterificat


electroliti, mucus, etc

Litiaza biliara
Cauz important de mbolnvire n lumea civilizat Colecistectomia: cea mai frecvent operaie abdominal

CLASIFICAREA CALCULILOR

DE COLESTEROL & MICTI 70%


brun deschis suprafa neted sau faetat pe seciune: lamelai sau cristalini frecvent unici, radiotransparenti

PIGMENTARI
mai mici negricioi mai numeroi pe seciune: amorfi sau cristalini

30%

LITIAZA BILIARA

Sediul de producere si localizare

1. 2.

Vezica biliara (colesterolici, pigmentari sau micsti) Calea biliara principala:


1. Primari 2. Secundari

3.

Intrahepatic

LITIAZA COLESTEROLOTIC

MECANISMUL DE PRODUCERE AL

Calculilor de colesterol

Raport dezechilibrat saruri biliare - lecitina / colesterol Disfunctii motorii ale veziculei biliare (VB) Factori favorizanti locali si generali

Trecerea colesterolului in stare cristalina

Sludge biliar

CALCULI DE COLESTEROL

FACTORI LITOGENI

Scaderea solubilitatii colesterolului n bil modificri ale lipidelor din bil


bila suprasaturat acizii biliari

factori ce in de vezica biliar


stratificarea bilei fosfolipidele din bil funciile metabolice ale vezicii biliare glicoproteinele din mucusul biliar formarea nucleelor din cristale de colesterol

Factori de risc:
Calculi colesterolotici

varsta
rar prezenti la copii, calculii biliari se asociaz n aceste cazuri cu boli hemolitice, anomalii congenitale, suferinte ileale, etc. Factori: cresterea saturatiei colesterolului n bila, modificari n echilibrul hormonilor androgeni/estrogeni

Factorii ereditari si etnici Sexul . Factorii care contribuie la cresterea


riscului de litiaza la femei sunt sarcina si consumul de contraceptive orale

Obezitatea Alti factori - hiperlipidemiile, diabetul, precum si


boli sau rezectii ale ileonului terminal.

Calculi de colesterol

LITIAZA PIGMENTAR

MECANISMUL DE PRODUCERE AL

Calculilor pigmentari

Infectia cu Escherichia Coli


(beta-glucuronidaza)

acid glucuronic bilirubina libera

bilirubin-glucuronid

Staza biliara CALCULI PIGMENTARI Productia excesiva de bilirubina Perturbarea metabolismului calcic si al acizilor biliari

Factori de risc:
Calculi pigmentari

stari hemolitice cronice prin cresterea productiei de bilirubina conjugata ciroza hepatica sindrom Gilbert fibroza chistica patologie ileala rezectii sau by-pass ileal in combinatie cu calculii colesterolotici alimentatie totala parenterala

Calculi pigmentari

Calculi micti

Calculii se formeaz n jurul unui miez (nucleu) de pigmeni biliari i glicoproteine !

EPIDEMIOLOGIE
Sexul FEMININ - mai frecvent afectat EUROPA si AMERICA - incidenta maxima (14-19%) AFRICA- incidenta minima (sub
5%)

FACTORI DETERMINANTI

1.Colecist cu caractere litogene (functie de concentrare exagerata ) 2.Productia excesiva sau anormala de substante dizolvate
(bilirubina, calciu, colesterol) - boli hemolitice, hiperparatiroidii,etc critice: fosfolipide/colesterol=3, acizi biliari/colesterol=10)

3.Deficitul de substante solubilizante (lecitina, saruri biliare; puncte 4.Tulburari de secretie ale bilei de catre ficat (diminuarea sintezei
acizilor biliari din colesterol, perturbari ale trecerii colesterolului in bila si ale ciclului entero-hepatic)

5.Factori veziculari care favorizeaza precipitarea colesterolului si cresterea dimensionala a calculilor (descuamarea epiteliului mucoasei
VB, hipersecretia de mucus, alterarea motilitatii veziculare, staza veziculara, depunerea de cristale)

ALTI FACTORI FAVORIZANTI

Vagotomia (prin atonia VB, reducarea colerezei si a

concentratiei sarurilor biliare; 30% din pacienti cu vagotomie in primii 2 ani)


Infectiile biliare (deconjuga sarurile biliare, hirolizeaza


lecitina) pac.)

Ciroza hepatica(prin hemoliza

calculi pigmentari;30% din

Bolile hemolitice (litiaza biliara pigmentara) Bolile cronice ale intestinului subtire (perturbarea ciclului
entero-hepatic al sarurilor biliare calculi de colesterol)

Refluxul continutului intestinal in caile biliare Factori coexistenti cu litiaza biliara (hepatita acuta,
hipo/hipertiroidia, diabetul,etc)

Istoria naturala

Asimptomatica (66%) Simptomatica


3-5% anual

Complicatii

colecistita acuta litiaza colecisto-coledociana cu sau fara colangita pancreatita biliara, perforatiile colecistului fistulele cancerul de vezica biliara

Infectioase Mecanice Degenerative

Litiaza veziculara asimptomatica


Diagnostic descoperire incidentala

Tratament

pacient asimptomatic: examen radiologice sau ecografic de rutina pacient simptomatic investigat pentru o simptomatologie ca dispepsie, flatulenta, eructatii, dureri abdominale nespecifice; doar atenta examinare si anamneza riguroasa poate discerne implicarea sau cel mai probabil neimplicarea litiazei in aceasta simptomatologie litiaza descoperita incidental in cursul laparotomiei. singura indicatie de colecistectomie profilactica o reprezinta vezicula de portelan (depozitele de calciu sunt la nivelul peretelui) datorita riscului crescut de malignizare (25%) indicatia colecistectomiei la pacientii la care descoperirea a fost facuta in cursul unei laparotomii este discutabila; este certa insa contraindicatia atunci cand au loc interventii vasculare sau cand incizia primara de abord creste dificultatea acestei colecistectomii en passant in cazuri selectionate sau asocierea unei comorbiditati; colecistectomia profilactica se impune la:copii, pacienti cu anemie sickle cell, pacienti obezi care urmeaza proceduri bariatrice, pacienti imunosupresati.

Aprox. 10% din pacientii cu litiaza asimptomatica vor devenii simptomatici in primii 5 ani dupa diagnostic si aprox. 1-2% vor dezvolta commplicatii legate de litiaza anual

Diagnostic

Litiaza veziculara simptomatica

Colica biliara: Simptomatologia dominanta in > 80% din cazuri durere viscerala spastica consecutiva obstructiei tranzitorii a ductului cistic datorita unui calcul durerea este cauzata de spasmul functional al cisticului obstruat si prin hiperpresiune intaluminala mucoasa nu prezinta semne de inflamatie acuta ( in cazul colecistitei acute durerea este provocata de inflamatia peretelui vezicular).

Litiaza veziculara simptomatica


Diagnostic

Colica biliara - caractere specifice episodica; intensitate mare; localizare in hipocondrul drept sau epigastru; declansata de o masa bogata, adesea fara a se putea incrimina un aliment anume; poate aparea fara o cauza anume.

Litiaza veziculara simptomatica


Diagnostic: colica biliara

debuteaza brusc creste in intensitate pe parcursul a aproximativ 15 minute se mentine in platou aproximativ 3 ore ulterior se atenueaza lent si dispare o colica prelungita (peste 6 ore) este foarte sugestiva pentru aparitia unei complicatii cum este colecistita acuta sau a unei migrari de calcul transcistic spre coledoc. Durerea iradiaza de regula dorsal si in umarul drept. Se insoteste frecvent de greata, varsaturi. Pacientul este agitat, fara a-si gasi o pozitie antalgica. O durere reziduala de etaj abdominal superior poate persista dupa disparitia episodului colicativ.

Litiaza veziculara simptomatica


Diagnostic: colica biliara

Intervalul dintre colici este impredictibil (saptamini, luni sau ani) diagnosticul diferential : afectiunile dispeptice nespecifice.
Ulcer GD Pancreatita Apendicita Reflux GE Malignitate Hepatita acuta

Litiaza veziculara simptomatica


Diagnostic: colica biliara

disconfortul de etaj abdominal superior, pirozisul, aerofagia, flatulentele, intoleranta alimentelor grase nu constituie elemente ale colicii biliare

Nu s-a demonstrat ca alimentele grase precipita


sau declanseaza o colica biliara

Colici biliara repetate, cu durata mai mare conduc la defunctionalizarea vezicii biliare si aparitia a ceea ce denumim colecistita cronica

litiazica.

Litiaza veziculara simptomatica

Diagnostic imagistic:
Ecografia
sensibilitate 95% specificitate 90%

Rgf abdominala

Ecografia este modalitatea diagnostica de ales datorita sinsivitatii si specificitatii. Rata rezultatelor fals negative este sub 5%; apar cand litiaza este de mici dimensiuni, exista putin lichid in jurul pietrelor, sau apr conditii ce afecteaza imagina ecografica gazele din anse secundare ileusului

Ordine solicitarii investigatiilor:


Ecografie abdominala Examene de laborator ce evalueaza functia hepatica
Bilirubina AST ALT Fosfataza alcalina

HIDA
Scintigrama Tc99m HIDA(acid iminodiacetic) Confirmare colecistita acuta alitiazica

ERCP RMN

tratament

Supravegherea la pacientii asimptomatici Schimbare dieta la obezi Colecistectomia este tratamentul de electie la pacientii simptomatici care pot suporta o interventie chirurgicala. colecistostomia percutana la pacientii cu colecistita acuta care nu pot suporta o interventie chirurgicala. ERCP ca modalitate dg si terapeutica in cazul suspectarii litiazei coledociene Dizolvarea medicala Litotripsie

Dizolvarea medicala

tratamentul cu acizi biliari pe cale orala a fost demonstrat dar este putin folosit in practica. 10-15 mg/kgcorp/zi acid ursodezoxicolic, un an recidivele si costurile ridicate doar in cazurile la care exista o contraindicatie a abordului chirurgical sau cel mult la pacientul ideal nonobez cu calcul mic de colesterol si vezicula biliara normal functionala. Trat la pacientii obezi dupa chir. bariatrica

Litotripsia extracorporeala

sfaramarea calculilor prin dirijarea unui fascicul sonic spre calcul cu fisurarea si fragmentarea acestuia urmata de eliminarea acestora transcistic si transcoledocian poate fi insotita de complicatii mecanice sau infectioase complicatiile si recurenta de pana la 40% din cazuri la 2 ani fac ca aceasta metoda sa fie rar utilizata

Colecistectomia este tratamentul oricarei litiaze veziculare simptomatice.


Prima colecistectomie a fost efectuata in 1882 la Berlin de catre Carl Langenbuch Prima colecistectomie laparoscopica a fost practicata in 12 sept 1985 in Germania de catre Erich Muhe in Boblingen. Metoda s-a impus ca standard in tratamentul colecistitei datorita: morbiditatii si mortalitatii reduse avantajelor oricarei interventii minim invazive abordul laparoscopic permite practicarea one day surgery cu conditia selectarii atente a pacientilor.

Tratament chirurgical

Colecistectomia laparoscopica

metoda standard in tratamentul litiazei veziculare simptomatice


indicata in orice litiaza veziculara simptomatica

contraindicatiile istorice ale colecistectomiei laparoscopice nu mai

sunt acceptate in prezent


orice pacient care are contraidicatie de colecistectomie deschisa are contraindicatie absoluta de colecistectomie laparoscopica (coagulopatia severa necontrolata este o contraindicatie absoluta) Stari morbide asociate ca afectiuni pulmonare obstructive cronice sau insuficienta cardiaca congestiva severa pot impune un abord deschis datorita imposibilitatii mentinerii unui pneumoperitoneu

laparoliftul, abordul laparoscopic fara gaz

Colecistectomia laparoscopica

orice suspiciune de leziune maligna de colecist sau cai biliare impune


abordul deschis

sarcina nu contraindica colecistectomia laparoscopica daca aceasta se

impune. Este de preferat efectuarea acesteia in trimestrul 2 de


sarcina cu presiuni cit mai mici.

pacienti problema pentru colecistectomia laparoscopica.


conformatia pacientului: obezitatea morbida, pacienti cu musculatura abdominala dezvoltata care conduce la un perete abdominal necompliant ce impune folosirea unor presiuni mari. interventiile chirurgicale multiple, mai ales in etajul abdominal superior, chirurgia gastroduodenala colecistita acuta sau colicile biliare repetate pancreatita acuta severa peritonita in antecedente

Colecistectomia laparoscopica

Colecistectomia laparoscopica

Conversia nu este o complicatie a colecistectomiei laparoscopice ci este rezultatul unei judecati chirurgicale corecte

Ori de cite ori se impune, decizia de conversie trebuie luata rapid pentru a nu prelungi inutil interventia chirurgicala. Principala cauza de conversie este imposibilitatea (din diverse cauze) identificarii corecte a structurilor anatomice.

Rata conversiei in chirurgia electiva este de maxim 5%, in interventia de urgenta pentru colecistita acuta pina la 30%

Antibioticoterapia profilactica:

Colecistectomia laparoscopica

colecistita acuta, litiaza de CBP, interventii pe caile biliare anterior colecistectomiei, virsta peste 70 de ani, prezenta protezelor vavulare cardiace sau articulare. alte categorii de pacienti au indicatie discutabila de profilaxie antibiotica.

Profilaxia trombozei venoase profunde se impune in toate cazurile care prezinta factori favorizanti ai acesteia.

Dispozitiv operator

Poziie american Operator la stnga pacientului Echipa optim


Operator + ajutor instruit

Asistenta instrumentara

1-2 monitoare

Pozitionare trocare

Poziia trocarelor poate fi uneori puin diferit n raport cu conformaia abdomenului pacientului, dar i cu nlimea i amplitudinea braelor operatorului.

disecia VB

Anatomia incerta impune colangiografia intraoperatorie

Colecistectomia deschisa

indicata in litiaza veziculara simptomatica daca tehnica laparoscopica:


este contraindicata nu este fezabila (litiaza de CBP ce nu a putut fi solutionata preoperator, conversie dupa tentativa laparoscopica).

Colecistectomia deschisa

se practica pe incizie subcostala dreapta Kocher sau mediana supraombilicala Este posibil abordul prin minilaparotomie. Sunt posibile 3 variante:
anterograda retrograda bipolara

Colecistectomia anterograda

dinspre fundul colecistului spre pedicul


tehnica simpla, fara riscul de a leza organele vecine este posibila mobilizarea calculilor in CBP la manevrele de decolare

Colecistectomia anterograda

Colecistectomia retrograda

mai dificila, implica disectia primara a pediculului cu sectionarea arterei si a ductului cistic, ulterior decolarea colecistului din patul sau hepatic riscul mobilizarii unui calcul este minim

Colecistectomia retrograda

Complicatii

Infectioase Mecanice Degenerative

Complicatiile infectioase Colecistita acuta


90 - 95% din cazuri etiologia este legata de prezenta calculilor evenimentul declansator este obstructia canalara. Obstructia persistenta staza cresterea presiuni intraluminale edem si inflamatie la nivelul peretelui
frecvent obstructia nu este permanenta, dezobstructia ducand la ameliorarea inflamatiei daca obstructia persista (aproximativ 5%) evolutia este spre ischemie si necroza Colonizarea bacteriana este un proces secundar. Infectia bacteriana secundara conduce la empiem colecistic (colecistita flegmonoasa).

initial inflamatia este un proces aseptic

peste 50% din pacienti au biliculturi pozitive Cazurile severe pot evolua cu sepsis sistemic sever.

Colecistita acut litiazic


PATOGENIE
impactarea calculului

PROSTAGLANDINE (inflamaie)

lezarea mucoasei acid arahidonic

eliberare de FOSFOLIPAZE

lecitin (factor protector din mucus) LIZOLECITIN (agresor puternic al mucoasei)

Complicatiile infectioase Colecistita acuta

Manifestari clinice
colica biliara prelungita peste 24 de ore, tipic citeva zile durere violenta, continua de hipocondru drept cu iradiere dorsala este caracteristica colecistitei acute frecvent sunt asociate greata, varsaturi, febra.

Complicatiile infectioase Colecistita acuta

Examenul fizic: durere in hipocondrul drept cu accentuare la palpare, cu impastare sau chiar schita de aparare musculara O masa pseudotumorala palpabila in etajul abdominal superior poate fi prezenta la acesti pacienti (colecistul cu epiploon aderent) Semnul Murphy este pozitiv Inflamatia accentuata pericolecistica determinata de impactarea unui calcul mare in bursa Hartmann este denumita sindrom Mirizzi si poate dermina cresteri ale bilirubinei prin compresia executata de calcul pe calea biliara principala, compresie exercitata de calcul si amplificata de procesul inflamator.

Complicatiile infectioase Colecistita acuta


Testele paraclinice leucocitoza moderata (12000 14000 / mm3 ) +/- modificari minore ale enzimelor de hepatocitoliza si colestaza.

Complicatiile infectioase Colecistita acuta

Diagnostic pozitiv:

tabloul clinic si paraclinic; aspect specific ecografic:


prezenta calculilor; perete ingrosat; dublu contur; Murphy ecografic; lama de lichid pericolecistic.

Diagnostic diferential: afectiunile acute de etaj abdominal superior.

Diagnostic imagistic
ecografia

scintigrama Tc99m HIDA (acid iminodiacetic)

COLECISTITA ACUT HIDROPIC

COLECISTITA ACUT FLEGMONOAS (PIOCOLECISTITA)

COLECISTITA ACUT GANGRENOAS / EMFIZEMATOAS

PLASTRONUL COLECISTIC
ABCESELE PERICOLECISTICE PERITONITA ACUT

Tratament: Tratamentul initial - repaus digestiv - montare sonda naso-gastrica - PEV, reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica - antibioticoterapie (ex. Augmentin) - analgetice uzuale (cele opioide cresc mai mult presiunea intraluminala) - antispastice - antisecretorii gastrice Interventia chirurgicala: colecistectomia laparoscopica.

Complicatiile infectioase Colecistita acuta

forme particulare

perforatia colecistului cu abces sau peritonita biliara fistule colecisto-enterice (duoden, colon) Colecistita emfizematoasa apare mai ales la diabetic colecistita acuta alitiazica

Complicatiile mecanice

hidropsul litiaza CBP fistulele biliare bilio-biliare, biliodigestive ileusul biliar / sindromul BOUVERET

ILEUSUL BILIAR

Etiopatogenie: migrarea calculilor din VB in tractul


digestiv (prin CBP sau o fistula bilio - digestiva) ileon

Anatomie patologica: frecvent calculul se localizeaza in

Clinic: - Sindrom ocluziv aparut dupa o colica biliara


prelungita

Bouveret

- ocluzie inalta (calcul oprit in duoden) - episoade subocluzive succesive

Sdr.

Paraclinic: - pneumobilie
- nivele hidro aerice

Complicatii degenerative

Neoplasmul de colecist este descoperit in 1% din pacientii la care interventia chirurgicala vizeaza rezolvarea litiazei veziculare simptomatice. 90% din pacientii cu neoplasm de colecist prezinta litiaza veziculara. vezicula de portelan este asociata cu o incidenta de 20% cu neoplasmul vezicular.

De retinut

Litiaza veziculara este mai frecventa la femei,la pacientii peste 40 ani, pacientii tratati cu estrogen, obezi, diabetici, pacientii care sufera o scadere rapida ponderala, hemoliza sau ciroza Ecografia este modalitatea de dg cea mai eficace, Tratamentul specific pentru litiaza simptomarica este colecistectomia Complicatiile includ colecistita, litiaza coledociana, colangita,ileusul biliar, sindromul Mirizzi si malignizarea

LITIAZA CBP

origine
VB autohton cert doar n agenezia VB; discutabil postcolecistectomie:
cel puin 2 ani de la intervenia pe CB calculi friabili, brun-deschis, noroi absena unui duct cistic lung sau a unei stricturi biliare secundare interveniei din antecedente

Clinica

asimptomatic colic biliar icter colangit pancreatit


triada Charcot + hipotensiune + confuzie mental

combinaii

febr + frisoane icter durere

colangit acut supurativ cu oc septic

Diagnostic

important de precizat preoperator pentru decizia terapeutic ECOGRAFIA ERCP


colangiografia i.o.p. coledocoscopia

Tratament
1.

litiaza colecisto-coledocian
1. papilosfincterotomie endoscopic + colecistectomie (laparoscopic) 2. colecistectomie laparoscopic + extracia laparoscopic a calculului 3. operaie clasic;
1.

2.

colecistectomie + coledocolitotomie + DBE cu tub Kehr colecistectomie + papilosfincterotomie transduodenal

2.

litiaza coledocian postcolecistectomie


1. precoce, n prezena unui tub Kehr
1. 2.

3. 4.

5.

monitorizare 4-6 sptmni extragere mecanic non-operatorie prin tubul Kehr dizolvare prin tubul Kehr (monooctanoin) extragere prin sfincterotomie endoscopic litotripsie biliar papilosfincterotomie endoscopic operaie clasic:
1. coledocolitotomie + DBE cu tub Kehr 2. papilosfincterotomie transduodenal 3. coledocoduodeno(jejuno)anastomoz

2. tardiv, n absena unui tub Kehr


1.

2.

CHISTUL DE COLEDOC

dilatatii congenitale ce pot apare oriunde dealungul tractului biliar Incidenta de 0.20.5% per 1.000.000 Acestea apar mai frecvent la femei (3:1) si la populatia asiatica, 60% diagnosticate dupa varsta de 10 ani. diagnosticul si tratamentul precoce (chistele coledociene predispun la aparitia icerului, litiazei, colangitei si in final malignizarii) impactul negativ asupra functiei hepatice cu aparitia cirozei biliare si ulterior a hipertensiunii portale.

Chistul de coledoc

tipul I dilatatie sacciforma sau fusiforma, localizata, a coledocului, cea mai frecventa (6590%)

tipul II dilatatii diverticulare ale caii biliare principale (frecventa foarte scazuta}

tipul III dilatatii ale coledocului intraduoden al (coledococe l)

Chistul de coledoc

Tipul IV a Multiple leziuni chistice la nivelul cailor biliare extra si intrahepatice

Tipul IV b leziuni singulare sau multiple ale cailor biliare intrahepatice

Tipul V Displazia chistica intrahepatica interesand canalele de ordinul trei boala Caroli

CHISTUL DE COLEDOC

CHISTUL DE COLEDOC

BOALA / SINDROMUL CAROLI


= dilataia chistic congenital a CB intrahepatice anomalii de dezvoltare a plcii ductale (precursorul CB intrahepatice)

Simplu dilataie singular a CB sau ectazie = BOALA CAROLI

Complex asociaz fibroz hepatic extensiv i HT portal = SINDROM CAROLI

litiaz intrahepatic colangit sepsis risc de colangiocarcinom

malformaii periferice ale rr venei porte HTP, varice eso, sngerare fibroz portal considerat a fi parte din sindromul fibrozei hepatice congenitale MAI FRECVENT dect BC

Ambele forme sunt asociate cu ECTAZIE TUBULAR RENAL BOAL POLICHISTIC RENAL

Chistul de coledoc

Simptomatologie clinica

Ciroza, sepsisul sau colangita ori coleperitoneul prin efractia libera intraperitoneala apar destul de rar , reprezinta complicatii tardive ale chistelor coledociene.

Triada clasica: durere de cadran superior drept, icter si formatiune tumorala palpabila - destul de rar In perioada neonatala de obicei ceea ce atrage atentia este icterul iar mai tarziu in perioada copilariei si adolescentei, durere abdominala si icterul sunt simptomele predominante. Rar, pancreatita acuta sau obstructia duodenala sunt primele semne ce pun diagnosticul unui coledococel.

Chistul de coledoc

Diagnostic imagistic Eco TC RMN ERCP

Malignizarea chistelor congenitale (colangiocarcinom) apare in pana la 30% din cazuri, decada a patra de viata fiind cel mai frecvent momentul aparitiei cancerului. rezectia este tratamentul de electie:

Tratament

Excizia chistului cu reconstructie prin hepaticojejunanastomoza pe ansa in Y este tratamentul de electie pentru tipurile I si IV. excizia simpla a fost comunicata in cazurile rare de chiste tip II excizia locala cu sfincteroplastie prin abord transduodenal este tratamentul efectiv in chistele congenitale coledociene tip III Tipul V (boala Caroli) beneficiaza de hepatectomie in localizarea unilaterala . Localizarea bilaterala, insotitata frecvent de afectare severa hepatica impune transplantul hepatic ca singura posibilitate terapeutica.

Tratament

1: chist; 2: coledoc subiacent

Colecistopatiile cronice nelitiazice

Grup de afectiuni ale veziculei biliare, cu etiologie variata si simptomatologie polimorfa ce cuprinde:

Afecteaza cu preponderenta femeile in decada a cincea de varsta.

colesteroloza veziculei biliare polipozele veziculei biliare diverticulozele intramurale ale veziculei biliare afectiunile veziculei sau cisticului care prezinta ca expresie histologica inflamatia cronica, fara prezenta de calculi sau de incrustatii calcare

factori genetici malformatii congenitale modificari in echilibrul diferitelor componente ale bilei cu constituirea de depozite de esteri ai colesterolului in macrofagele din lamina proprie a veziculei biliare colesteroloza tulburari neuro-hormonale ce influenteaza motilitatea intregului arbore biliar, in general, si a veziculei biliare in particular refluxul pancreatic sau duodenopancreatic inflamatii ale organelor de vecinatate repercutate asupra colecistului (ulcer gastroduodenal, hepatite, apendicita, afectiuni inflamatorii pelvine) Toti acesti factori se pot intrica si pot permite adaugarea suprainfectiei la nivelul veziculei biliare.

Colecistopatiile cronice nelitiazice: etiologie

Colecistopatiile cronice nelitiazice

Simptomatologie clinica
nespecifica jena in hipocondrul drept migrena varsaturi balonare, gust amar alternanta diaree constipatie iritabilitate, anxietate, nevroze

Aparitia icterului sau a febrei semnalizeaza aparitia unor complicatii legate de migrarea unor achene de cholesterol sau aparitia unor complicatii septice (colecistita acuta, angiocolita, pancreatita acuta)

Examenul fizic: dureri la palpare in hipocondrul drept dar de multe ori si dureri nespecifice in abdomenul inferior. Examenele paraclinice (ecografia, endoscopia digestiva superioara, tranzitul baritat) ajuta in special in diagnosticul diferential cu:
litiaza veziculara, afectiunile gastroduodenale sau pot preciza existenta unor leziuni cu rasunet asupra cailor biliare (ulcer gastric sau duodenal, hernie hiatala).

Colecistopatiile cronice nelitiazice

explorare specifica: colecistocolangiografia cu clisee tardive, tubajul duodenal cu studiul componentelor bilei si testul la colecistokinina.

Colecistopatiile cronice nelitiazice

Tratamentul medical constituie o etapa obligatorie, pentru o perioada de cel putin 5-6 luni
igienodietetic tratament simptomatic.

Tratamentul chirurgical consta in colecistectomie (de preferat laparoscopic) si este indicat in:
aparitia complicatiilor acute colesteroloza difuza diagnosticata prin tubaj duodenal si /sau ecografic aspect ecografic de polipi veziculari cazul aspectului colecistocolangiografic ce arata staza peste 60 de ore de la administrarea substantei de contrast

Colangita sclerogena

Afectiune colestatica de cauza neprecizata


caracterizata de fibroza progresiva obliteranta a tractului biliar.

> 70% din pacienti sunt barbati frecventa maxima in decada a cincea de varsta asociere intre colangita sclerogena si bolile inflamatorii colonice in special rectocolita ulcerohemoragica colangita sclerogena apare in 1-5% la pacientii cu boli inflamatorii colonice incidenta unei afectiuni inflamatorii colonice la pacientii cu colangita sclerogena poate sa ajunga de la 25% pana la 75%.

Colangita sclerogena

Diagnostic

Manifestari clinice

Diagnosticul precoce este dificil asimptomatici o perioada lunga de timp in final insuficienta hepatica este caracteristica evolueaza ondulant cu perioade de bine relativ si perioade de agravare. Icterul cu scaune acolurice si urini hipercrome urmate de durerea nespecifica de hipocondru drept, pruritul, astenia fizica si scaderea in greutate completeaza tabloul afectiunii. Examenul fizic releva icter si hepatosplenomegalie

Colangita sclerogena
Diagnosticul pozitiv

ERCP Ecografia RMN sau CT Ingustarea difuza, neregulata, a intregului arbore biliar este semnul caracteristic. Initial stricturile sunt scurte si inelare dar, odata cu progresia afectiunii ele devin confluente cu aparitia diverticulilor biliari. Fosfataza alcalina este frecvent crescuta, nivelul acesteia fiind in neconcordanta cu valorile bilirubinei.

Colangita sclerogena

Tratament
Medicatia imunosupresoare (corticoterapia, methotrexate

si d-penicilamina): imbunatatiri simptomatice dar fara a


putea impiedica evolutia naturala a bolii. Abordul endoscopic sau transparietohepatic: dilatarea stricturilor sau/si plasarea de stenturi la nivelul acestora

cand exista o strictura dominanta rezectia acesteia si anastomoza biliodigestiva

Colangita sclerogena

Tratament
Afectarea difuza extensiva cu afectare hepatica severa si

ciroza in faza terminala este indicatia de electie pentru


transplantul hepatic, manevrele endoscopice fiind in acel moment indicate in asteptarea transplantului Important factor de risc in aparitia colangiocarcinomului.

Cresterea CA19-9 si deteriorarea clinica rapida sugereaza aparitia malignizarii si indica rezectia sau chiar tranplantul hepatic in absenta afectarii severe hepatice

Colangita sclerogena
Prognostic: constant evolutia este spre ciroza biliara si insuficienta hepatica, transplantul hepatic imbunatatind supravietuirea si calitatea vietii. Cu toate acestea supravietuirea la 10 ani de la diagnosticarea afectiunii nu depaseste 75%.