12

1. INTRODUCERE
n practica cotidian a medicului dentist, se ntlnesc frecvent pacieni ce prezint afeciuni
viscerale sau generale care pot fi exacerbate de unele manopere stomatologice. Aceast categorie de
pacieni, denumit pacieni cu risc confer medicului dentist un rol nou, ce const nu numai n a
lua n considerare statusul medical general al acestor pacieni, ci de asemenea i n a depista i/sau
preveni anumite afeciuni. De fapt, exist afeciuni viscerale i/sau generale care se manifest i la
nivelul cavitii bucale, iar unele dintre ele pot prezenta chiar primele aspecte clinice ale bolii
respective. De asemenea, medicul dentist poate evalua unele semne vitale, cum sunt pulsul sau
tensiunea arterial (TA) sau poate prescrie unele examene complementare i poate aprecia evoluia
unui pacient aflat sub tratament medicamentos. La ora actual, datorit progreselor din domeniul
medical, n ceea ce privete diagnosticul i terapia, s-au putut realiza manopere ce amelioreaz mult
prognosticul pentru un numr mare de afeciuni ale acestei categorii de pacieni care pot fi ntlnii
n mod curent n cabinetul de medicin dentar. Pentru a se putea executa manopere stomatologice
la aceti pacieni cu risc, nu este suficient ca medicul s cunoasc doar anumite afeciuni i expresia
lor bucal, ci trebuie s fie capabil s pun diagnosticul unei asemenea afeciuni pe baza
manifestrilor sale clinice i s stabileasc modalitile/planul de tratament stomatologic. n acest
sens, am elaborat monografia de fa, menit s rspund ntrebrilor ce i le pun att studenii ct i
medicii dentiti care, n practica cotidian, trateaz pacieni ce prezint una sau mai multe afeciuni
sistemice i care, n absena precauiilor, se pot exacerba n cursul tratamentului stomatologic.
Bineneles, c exist un numr foarte mare de afeciuni care necesit precauii, dar n acest volum s-
au abordat doar acelea care sunt mai frecvent ntlnite de medicul dentist i care sunt n special
prejudiciate de anumite manopere stomatologice. Abordarea acestor afeciuni sistemice s-a fcut
punctnd elementele eseniale i caracteristice fiecrei patologii. Accentul a fost pus pe precauiile
generale i specifice, care ns trebuie considerate ca i recomandri i nu ca reguli de conduit. Cu
excepia celor privind prevenirea endocarditei infecioase i a obstruciei cilor respiratorii, care sunt
obligatorii, cele mai multe pot fi discutabile i modulate n funcie de patologia respectiv, natura
actelor ce urmeaz a fi efectuate i de avizul medicului curant.
1. 1. Cum s fim pregtii pentru urgenele medicale
Ni ci odat nu trata un stri n. ntotdeauna trebuie realizat o anamnez nainte de a
ncepe orice tratament. Atunci cnd exist ndoieli cu privire la starea medical a pacientului
se va consulta medicul de familie sau medicul specialist n evidena cruia se afl pacientul.
Fi i vi gi l ent. n timpul tratamentului se va observa ntotdeauna rspunsul pacientului,
urmrind apariia unei posibile reacii adverse, n special atunci cnd sunt administrate
medicamente. Anestezicele locale trebuie s fie ntotdeauna administrate lent, evitndu-se pe
ct posibil injectarea intravascular.
S ti i ce s observi . Medicul dentist trebuie s cunoasc i s recunoasc semnele i
simptomele diverselor urgene medicale care ar putea s apar ntr-un cabinet sau clinic de
medicin dentar.
Veri fi c echi pamentul i medi cai a de urgen n mod regul at. Aceast
verificare se va face n mod regulat pentru a ne asigura c echipamentul funcioneaz
corespunztor i c medicamentele de urgen nu au termenul de valabilitate expirat.
13
S f i i antrenat n mod adecvat n tehnici de resuscitare. Este indicat s fie cunoscute
i practicate aceste tehnici cu personalul din cabinet n condiii de urgen simulate.
Sun l a 112. Tel efonul sal vri i i al servi ci ul ui medi cal de urgen al celui
mai apropiat spital trebuie s fie afiate la vedere.
1. 2. Proceduri de baz n situaii de urgen
Exami narea pri mar - identificarea acelor urgene care pun viaa n pericol (stop respirator,
stop cardiac, hemoragie profund), unde trebuie acionat imediat. Trebuie examinat starea de
contien a pacientului (dac rspunde la stimuli) i respiraia. Cile aeriene ale pacientului trebuie
s fie deschise i respiraia trebuie s fie spontan. n cazurile de stop respirator, sau dac pacientul
nu rpunde la stimuli se ncep manevrele de resuscitare cardio-pulmonar. De asemenea, orice
hemoragie serioas trebuie controlat prin presiune direct.
Exami narea secundar - dup ncheierea examinrii primare, clinicianul trebuie s descopere
acele probleme care nu pun n pericol imediat viaa pacientului, ns care pot fi critice dac rmn
necorectate. Examinarea secundar se efectueaz prin interviul subiectiv i prin examinarea
obiectiv. Interviul subiectiv const ntr-o conversaie n decursul creia clinicianul ncearc s
adune ct mai multe informaii de la pacient, cu scopul de a identifica problema principal a acestuia
i de a scoate n eviden orice experiene relevante anterioare. Acesta e urmat de examenul clinic
obiectiv, ce const n determinarea semnelor vitale ale pacientului, gradul de contien i alte
semne, care mpreun cu istoricul medical al pacientului vor conduce la cel mai probabil diagnostic
al urgenei medicale.
1. 3. Etape n tratamentul de urgen
Etapele obligatorii n tratamentul de urgen sunt urmtoarele:
Etapa 1 ntreruperea tratamentului i evaluarea strii de contien;
Etapa 2 Verificarea respiraiei; monitorizarea frecvenei i caracterului respiraiei;
Etapa 3 Resuscitarea cardio - respiratorie;
Etapa 4 Verificarea frecvenei i a caracterului pulsului;
Etapa 5 Controlul tensiunii arteriale.
Dac pacientul devine incontient, se trece imediat la resuscitarea cardio-pulmonar. Evaluarea
pacientului n astfel de situaii de urgen nu trebuie s depesc 10 secunde (etapele 1-2). De aceea
se evalueaz starea de contien prin rspunsul la stimuli externi, se verific respiraia i dac
acestea sunt negative se ncep manevrele de resuscitare cardio-respiratorie. Evaluarea pulsurilor
necesit timp, care este preios, i se va face ulterior.
Anumite situaii de urgen vor necesita etapele adiionale care sunt enumerate n fiecare caz
particular.
Etapa 1 - ntreruperea tratamentului i evaluarea contienei (Figura 1.3.1)
Se scutur pacientul de umeri i se ntreab: Te si mi bi ne? sau se strig pe nume. Pacientul
poate s fie n stadiul manifestrilor prodromale sau i-a pierdut deja contiena, fiind n stadiul de
sincop.
14
Figura 1.3.1. Evaluarea strii de contien a pacientului
Not: Medicul trebuie s examineze i pupilele ochilor, pentru a verifica dac sunt
reactive la lumin i dac sunt egale ca mrime i reacie. Pupilele pot fi micorate (n
supradozajul cu droguri), inegale (n accidentul vascular cerebral), sau dilatate (n oc,
sau atunci cnd bolnavul este incontient). Pacientul incontient trebuie protejat de
obstrucia cilor aeriene cauzat de limb.
! ! Dac pacientul este incontient, se trece imediat la Etapa 3.
Etapa 2 - Verificarea respiraiei
Etapa 2 a - Verificarea permeabilitii cilor aeriene
Dac pacientul este contient i vorbete, nseamn c el respir n acest moment. Dac respiraia
decurge fr efort i nu exist stridor sau wheezing, pacientul are cile aeriene libere (Figura 1.3.2).

Not: Dac pacientul este contient i respir spontan normal se trece la Etapa 4.
Etapa 2 b - Monitorizarea frecvenei i caracterului respiraiei
Ventilaia spontan este nsoit de micri ale toracelui, asociate cu fluxul spontan al aerului la
nivelul cavitii bucale (Figura 1.3.3).
Figura 1.3.2. Observarea micrilor repiratorii
15
Se aeaz urechea aproape de gura pacientului, i se ascult sunetele respiratorii. Se ncearc s
se simt la nivelul obrazului aerul expirat i se urmrete dac toracele se ridic i coboar. Se
verific minim 10 secunde dac exist respiraie, nainte de a concluziona dac este prezent sau
absent.

Figura 1.3.3. Monitorizarea frecvenei i caracterului respiraiei
Se numr respiraiile pacientului n decurs de 15 secunde i se nmulesc cu 4 pentru a determina
frecvena pe minut. Se determin ritmul (regulat sau neregulat) i amplitudinea respiraiilor
(superficial sau adnc).
Dac exist ventilaie spontan se las pacientul n decubit dorsal i se solicit ambulana spre a-l
transporta la spital pentru investigaii suplimentare.

Not: Atunci cnd respiraia are frecvena sczut, este superficial sau neregulat,
poate fi necesar ventilaia cu presiune pozitiv. O frecven a respiraiei de 30/min.
sau mai mare, la un adult n repaus, trebuie tratat ca o urgen. n toate aceste cazuri
trebuie efectuat ventilaia artificial cu oxigen 100%. Nu se face niciodat economie
de oxigen ntr-o situaie de urgen medical.
!! Dac pacientul este incontient (nu rspunde la stimuli externi) i nu respir, se
trimite dup ajutor (telefon 112) i se trece imediat la resuscitare cardio-respiratorie
(Ghidul European de resuscitare cardio-respiratorie, 2005).
Etapa 3 - Resuscitarea cardio-respiratorie
Etapa 3 a - Poziionarea pacientului
Pacientul incontient trebuie s fie poziionat n mod corect pentru a fi evaluat i ngrijit n
continuare. Se aeaz pacientul ntins ntr-o poziie de decubit dorsal, cu toracele i creierul la
acelai nivel, iar picioarele uor ridicate, pe o suprafa fix i tare, pentru a permite compresia
eficient a toracelui n cazul n care va fi necesar masajul cardiac extern (Figura 1.3.4).

16

Fig. 1.3.4. Poziionarea pacientului poziia de supinaie
Not: O pacient gravid n ultimele luni, care poate s prezinte sindromul de
hipotensiune de decubit atunci cnd st ntins pe spate, trebuie aezat pe partea
stng (decubit lateral stng) pentru a ndeprta ftul de vena cav, situat n partea
dreapt, care poate fi uor comprimat n aceast poziie (Figura 1.3.5).

Figura 1.3.5.-a. Poziie de decubit lateral-stnga Figura 1.3.5.-b. Poziie de decubit lateral-stnga
(vedere din fa) (vedere din spate)
Etapa 3 b - Se permeabilizeaz i se menin cile aeriene deschise
n starea de incontien, limba cade posterior, n faringe i poate obstruciona cile aeriene.
Deschiderea cii aeriene i meninerea ei se realizeaz utiliznd una din urmtoarele metode:
- tehnica cap nclinat-brbie ridicat (extensia gtului pacientului i ridicarea brbiei
cu o mn, n timp ce cu cealalt mn se apas pe frunte) (Figura 1.3.6);
- tehnica mpingerii mandibulei (Figura 1.3.7).
Figura 1.3.6. Tehnica brbie ridicat-cap nclinat
13
Figura 1.3.7. Tehnica mpingerii mandibulei

Etapa 3 c - Se ncepe masajul cardiac extern
Dac nu exist semne respiratorii, se trimite dup ajutor i se ncepe imediat masajul cardiac
extern (Figura 1.3.8).

Figura 1.3.8. Poziionarea minilor pentru MCE
Cu dou degete se localizeaz extremitatea inferioar a coastelor, apoi se alunec nspre linia
median pn la punctul unde coastele se ntlnesc se localizeaz apendicele xifoid al sternului.
Podul palmei stngi se plaseaz pe stern, la dou limi de deget deasupra apendicelui xifoid.
Cnd mna stng este aezat n poziie corect, se aeaz mna dreapt deasupra acesteia.
Degetele pot s fie ntreptrunse sau ntinse, ns nu trebuie s ating pieptul; doar podul palmei
stngi trebuie s fie n contact cu sternul (Figura 1.3.9).
Operatorul trebuie s fie poziionat ct mai aproape de corpul pacientului, cu coatele ntinse i
fixate n aceast poziie, i cu umerii situai deasupra minilor, pentru a obine o linie dreapta i o
prghie eficient (evitnd oboseala persoanei care efectueaz reanimarea) (Figura 1.3.10). Sternul
unui pacient adult se comprim 4-5 cm, cu o frecven de 100 de compresiuni pe minut. Dup
fiecare compresie toracele este lsat s revin la nomal. Durata comprimrii toracelui trebuie s
fie aproximativ egal cu cea a revenirii. Dac reanimatorul este singur, el se va opri dup 30
compresiuni i va insufla aer rapid de dou ori, cu gura lipit de gura pacientului (pensnd nrile
acestuia) sau fixat la masc. Apoi se vor continua compresiunile toracice la acelai nivel. E bine
ca ntreruperile MCE s fie ct mai puine i scurte. De aceea se va evita verificarea n
permanen a pulsului.

14

Figura 1.3.9. Aezarea minilor pentru MCEFigura Figura 1.3.10. Masajul cardiac extern
Masajul cardiac extern se oprete numai dac:
- pacientul i reia respiraia spontan normal;
- sosete personalul specializat care va continua msurile de resuscitare;
- salvatorul e epuizat.
La nceputul MCE se poate aplica o lovitur precordial, o dat, cu podul palmei n centrul
toracelui, mai ales dac tim c defibrilatorul extern nu e la ndemn. Dup care se ncepe
imediat MCE. n situaii rare aceast lovitur poate ajuta la conversia tahicardiei ventriculare n
ritm sinusal.
Etapa 3 d Ventilaia artificial
MCE este nsoit de ventilaie artificial: la 30 de compresiuni toracice dou ventilaii respiratorii
succesive. Pentru a crea o barier de protecie, poate fi folosit o masc de ventilaie artificial.
Atunci cnd se insufl aer prin gur, cile nazale trebuie s fie nchise pentru a crea o presiune
pozitiv ventilatorie. Se aeaz mna pe fruntea pacientului, iar cu degetul mare i cu indexul se
penseaz nrile pacientului. Se efectueaz dou respiraii complete n succesiune rapid. Se
urmrete expansiunea toracelui, i se ascult sau se urmrete expirul la nivelul cavitii bucale.
Respiraiile trebuie s dureze putin mai mult de o secund fiecare, cu un volum suficient de mare
ca s determine expansiunea toracic, dar nu extrem de mare (distensie gastric semnificativ).
Este considerat acceptabil (Ghidul European de Resuscitare, 2005), dac nu se dorete, s nu se
execute respiraia gur-la-gur. Dar masajul cardiac extern este obligatoriu i trebuie nceput ct
mai repede.
Not: Ventilaia artificial poate fi realizat gur-la-gur, gur-la-nas sau prin masc de
oxigen.
Etapa 3 e - Se verific circulaia
Se gsete artera carotid prin palparea mrului lui Adam (cartilajul tiroid al laringelui) i,
alunecnd puin cu degetele nspre lateral, se ajunge n anul arterei carotide, chiar anterior de
muchiul sternocleidomastoidian, unde se poate simi (palpa) pulsul carotidian (Figura 1.3.11). Se
verific pulsul cel puin 10 secunde nainte de a conclude c acesta este prezent sau absent. Totui
se consider c aceast manevr este inexact i ntrzie iniierea manevrelor de resuscitare. Din
aceste motive, dac pacientul nu respir, i nu rspunde la stimuli externi se ncepe MCE chiar
nainte de a mai verifica pulsul.
15

Figura 1.3.11. Se verific circulaia

Pe timpul MCE se poate reevalua circulaia, dar a nu se uita c e bine ca ntreruperea
compresiunilor toracice s fie ct mai rar i scurt. n plus, dac se reia activitatea cardiac,
pulsul este de cele mai multe ori superficial i greu de palpat.

Not: Manevrele de resuscitare cardio-respiratorie vor fi preluate de personalul
specializat n momentul cnd sosete, care va continua prin utilizarea defibrilatorului
extern i administrarea medicaiei (adrenalin, atropin, amiodaron). Pentru scurtarea
timpului de intervenie, pe perioada ct medicul dentist efectueaz manevrele de
resuscitare, asistenta din cabinetul de medicin dentar, dup ce a chemat ajutor
(telefon 112 sau ambulan), trebuie s asigure un abord periferic venos.

Etapa 4 - Verificarea frecvenei i caracterului pulsului (Figura 1.3.12)

Figura 1.3.12. Verificarea frecvenei i a caracterului pulsului
Se folosesc indexul, mediusul i inelarul pentru a palpa pulsul la artera radial. Se numr btile
pulsului aproximativ 15 secunde i se nmulesc cu 4, pentru a evalua frecvena pulsului pe minut.
Caracterul pulsului trebuie s fie regulat i plin.

Not: Frecvena pulsului n repaus la adult este ntre 60 i 80 bti pe minut. Orice
adult la care frecvena pulsului este mai mic de 50 sau mai mare de 120 (dac prezint
i unele simptome alarmante: transpiraie, dispnee, dureri precordiale, stare de
slbiciune) trebuie tratat ca i caz de urgen.

16
Etapa 5 - Controlul tensiunii arteriale
Se fixeaz manonul tensiometrului pe braul pacientului i cu ajutorul unui stetoscop se determin
tensiunea arterial sistolic i diastolic a acestuia (Figura 1.3.13).

Figura 1.3.13. Controlul tensiunii arteriale
Not: La o persoan adult, o valoare peste 140/90 mmHg nseamn hipertensiune
arterial. O scdere a tensiunii arteriale sub 80/50 mmHg este un semn de oc.
n funcie de starea sa clinic, pacientul va fi trimis cu ambulana sau va fi ndrumat spre cel
mai apropiat serviciu de urgen sau spre medicul su de familie. Tratamentul stomatologic
va fi continuat dup stabilizarea strii pacientului, investigaiile diagnostice i tratamentul
corespunztor.

AL GORI TM PENTRU RESUSCI TARE CARDI O- RESPI RATORI E

Pacientul incontient, nu rspunde la stimuli?

Deschidei cile aeriene

Pacientul nu respir normal?

Sunai la 112

Poziionare pacient

Lovitur precordial

MCE: 30 de compresiuni toracice
+
Dou ventilaii succesive
Repetat pn la sosirea personalului specializat
+
Asistenta medical asigur aport venos