Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ,,N.

Testimianu

Catedra Medicin Intern-Pneumologie

eful catedrei-Profesor Universitar, dr. hab. t. med. V.Botnaru Conductorul grupei-Asistent Universitar A.Gavriliuc

FIA DE OBSERVAIE CLINIC

A BOLNAVULUI: Vasile Rusu

Studentul curator:Popov Adrian Grupa: 1425, Anul IV Facultatea medicin general

Chiinu 2014
1

I. DATE GENERALE Numele si prenumele: Vasile Rusu Virsta:86 ani Sexul: Masculin Domiciliu: s. Nduita , r-nul Drochia Profesia: pensionar (fost ofer) Data internrii: 31.01.14 II. ANAMNEZA
Acuzele la internare: Tuse cu eliminari sero-mucoase ~ 20 ml/zi Dispnee mixta , cu accentuare la efort mediu. Dureri difuze n torace n timpul tusei Scadere ponderala- 15 kg timp de un an

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacientul se consider bolnav de 3 ani cnd au aprut primele simptome : tuse uscat la nceput ,apoi cu eliminri sero-mucoase , dispnee la efort fizic. A fost internat de mai multe ori pe parcursul acestor 3 ani n Drochia i n Institutul de Pneumoftiziologie ,ultima internare a fost in octombrie 2013 unde n urma tratamentului conservator simtomele s-au ameliorat (tusea a sczut n intensitate , dispneea la fel ). Pe data de 14.01.2014 sau agravat simptomele bolii tusea a devenit mai sever , cu eliminri sero-mucoase , dispneea accentuat , ceea ce la determinat pe pacient ca pe data de 31.01.2014 s se adreseze la Institutul de Pneumoftiziologie unde urmeaz un tratament conservator cu ceftriaxon , furosemid , sumamed. Pe data de 05.02.14 a fost efectuat puncia cavitii pleurale pe stnga cu eliminarea a aproximativ 100 ml lichid pleural tulbure , rou cu chiaguri de snge .Dup puncie timp de dou zile tusea a sczut n intensitate ,dispneea a sczut , pe 7 februarie starea se agraveaz : tusea accentuat , expectoraie sero-mucoas , dispneea de repaos , toate acestea se complic cu dureri n spate mai jos de unghiul scapulei pe stnga ce se accentueaz la schimbarea poziiei i scade pn la dispariie n decubit dorsal . Investigaii instrumentale i de laborator efectuate de pacient : 01.02.2014- Analiza general a sngelui : Trombocitoz uoar 413 * /l VSH 27 mm/h 02.03.2014 Analiza general a sputei :
2

 Macroscopic sur vscoas , caracter mucos , impuriti singe. 01.02.2014 Indicatori imuni ai sngelui : LDH 471,8 UI /l Proteina C reactiv 18 mg/ml 22 , 24 .10.2013 ; 31.01.2014 ; 06.02.2014 Radiografia standart a cutiei toracice , inciden postero-anterioar observm opaciti difuze ,neomogene, bilateral n cmpul pulmonar inferior , cu focare de hipertransparen , fagure de miere vizualizat n cimpul pulmonar inferior bilateral periferic ,semnul siluetei , opacitatea sinusurilor costo-diafragmale . 07.02.2014 CT a cutiei toracice se vizualizeaz opaciti omogene net delimitate pe stnga , lichid pleural nchistat n scizura interlobar pe stnga . 10.02.2014 USG cutiei toracice pe stnga colecie lichidian n cavitatea pleural .

IV. Istoricul vieii

Pacientul s-a nscut n s. Nduita r-nul Drochia intr-o familie cu 5 copii , el fiind al 4-lea. A nceput activitatea profesional la 24 ani fiind ofer la Nijnii Vartovsc pin n 1983 , 1983-1985 constructor.Condiii de munc severe temperaturi extrem de joase . Deprinderi nocive nu fumeaz , alcool nu consum . Antecedente personale patologice apendectomie , fisur osoas n regiunea talo-crural. Alergii nu are . Asigurat medical. Eredocolaterale un copil are DZ. V. E X A M E N U L OBIECTIV

Inspectia generala
Starea generala : de gravitate medie, tusea persistent cu expectoraie seromucoas , dispnee de efort . Starea de contiin : clara Facies : trist Pozitia antalgic Tipul constitutional: normostenic Starea de nutritie : normala Tegumentele : palide , uscate Unghiile : sticl de ceasornic , striaii longitudinale. Degetele : beioare de tob .
3

 Musculatura : Muchii snt dezvoltai satisfacator , tonusul este moderat , puterea muchilor satisfacatoare , senzaii dureroase de intensitate mic. Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici palpator nu se determin Sistemul osteo-articular : oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor i palpator acuz dureri de intensitate medie . n articulaia scapulohumeral dreapt este o limitare a micrilor nu poate ridica braul mai sus de nivelul orizontal al articulatiei scapula-humerale.

Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator Acuze-tuse cu eliminri sero-mucoase , dispnee de efort , dureri toracice difuze n cutia toracic .FR=18/min. Eliminari nazale prezente. Inspectia. Elasticitatea toracelui este pstrat. Ambele hemitorace particip n actul de respiraie . Palparea. Freamat vocal diminuat bilateral n cmpul pulmonar inferior . Percutia. Sunet submat bilateral n cmpul pulmonar inferior. Auscultatia. Crepitaie n cmpurile pulmonare medii i inferioare bilateral . Zgomote supraadugate suspectez o frotaie pleural .

Aparatul cardiovascular Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului cardiovascular. Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica. Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul V intercostal .Freamatul sistolic, diastolic, socul cardiac nu se depisteaza. Pulsul 81/min , identic la ambele mini , ritmic , sincron cu contraciile cardiace. Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari. Auscultatie: Zgomotele cardiace : n focarul mitral i tricuspidian Zg. I mai puternic dect Zg. II ; n focarul de auscultaie a arterei pulmonare Zg. II este accentuat .TA = 110/80 mm col. Hg.SaO2 -95 %.

Aparatul digestiv La momentul examinrii bolnavul nu prezint acuze. Dureri n epigastru, fenomenele dispeptice, greurile, voma sunt absente. Apetitul este normal
4

Deglutiia este liber, indolor. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc. Scaunul fr particulariti. Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit abdomenul este suplu, sensibil. Semne peritoneale nu se determin. Palpaia profund glisant dup Obrazov - Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare moale, indolor. Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului, n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Splina Inspecia:La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia -.Dimensiunile splinei - longitudinal aproximativ 7cm, transversal aproximativ 5 cm. Palpaia: Splina nu se palpeaz Ficatul i vezica biliar Inspectia: Pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se detmin. Percutia: Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul l i 2 -13cm; ntre punctul 3 i 4 - 10 cm; ntre punctul 3 i 5 -8 cm. Palpaia Ficatulcu 3 cm de la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena medie, cu discomfort mic. Vezicula biliar nu se palpeaz

Aparatul urogenital Acuze absente. Edemele superioare lipsesc. Miciunile sunt libere, indolore. Frecvena urinrii: 3-4 ori/zi. Culoarea urinei galben-deschis. Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani negativ bilateral. Glande endocrine Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta. Sistemul nervos Contiina este clar, dispoziia echilibrat.Micrile membrelor sunt bine coordonate. Parestezii, anestezii, senzaii de rcire a membrelor nu pezint.
5

Sensibilitatea tactil, dureroas, de temperatur - prezente i nemodificate. Auzul, mirosul, vorbirea - fr patologie.Acuitatea vizual sczut.

VI. D I A G N O S T I C

P REZUMTIV

1. In baza acuzelor pacientului : Tuse cu eliminari sero-mucoase ~ 20 ml/zi Dispnee mixta , cu accentuare la efort mediu. Dureri difuze n torace n timpul tusei Scadere ponderala- 15 kg timp de un an Presupun o afeciune pulmonar . 2. n baza istoricului actualei boli : Vrsta 86 ani Bolnav de 3 ani Tratament conservator ineficient Internri repetate n staionar fr eficacitatea tratamentului Implicarea n proces a pleurei cu acumularea lichidului pleural Scderea ponderal 15 kg n 12 luni Dureri infrascapulare pe stnga ce se accentueaz la schimbarea poziiei Presupun o afeciune cronic ce implic n proces pleura visceral cu exudaie n cantiti medii . 3. n baza examenului obiectiv al aparatului respirator i cardiovascular : Percutor sunet submat bilateral n cmpurile pulmonare inferioare Auscultativ crepitaie n cmpurile pulmonare medii i inferioare bilateral. Accentuarea Zg. II n focarul arterei pulmonare Presupun o afectiune a tesutului pulmonar cu afectarea circulatiei mici . 4. n baza datelor examenelor instrumentale i de laborator : VSH 27 mm/h Sput cu impuriti sangvinolente LDH 471,8 UI/ml Proteina C reactiv 18 mg/ml Radiografic opaciti difuze neomogene , bilateral cu focare de hipertransparen , semnul fagure de miere n cimpurile pulmonare inferioare bilateral , opacitatea sinusului costodiafragmal stng . USG cutiei toracice colecie lichidian n cavitatea pleural stng. Presupun diagnosticul de : pneumopatie interstiial difuz idiopatic .Cancer pulmonar periferic cu distrucie necrotic central , complicat cu pleurezie serofibrinoas.

VII. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale

6

1. Analiza lichidului pleral prelevat prin toracocenteza : Examen macroscopic (culoarea, viscozitatea, turbiditatea, mirosul lichidului
pleural).

2. 3. 4.

Examen biochimic (Proteine totale , albumine , LDH , Densitatea , pH , Glucoza). Examen citologic . Examen bacteriologic. Bronhoscopie(excluderea patologiei intrabronhiale). Lavaj bronhoalveolar (pentru a exclude afectiunea intraalveolar). Biopsia pulmonar (pentru precizarea afectiunii , morfologiei celulelor prezente n bioptat ). 5. USG organelor abdominale(hepatomegalie ). 6. ECG (aprecierea strii funcionale a aparatului cardiovascular). 7. Proba BAAR (excluderea tuberculozei).

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferential cu : 1. Tuberculoza miliar evoluie rapid , progresiv cu fenomene de insuficien respiratorie. 2. Limfangita carcinomatoas . 3. Hemosideroza pulmonar anemie , examenul sputei. 4. Sdr. Goodpasture glomerulonefrit , hematurie , autoanticorpi antimembrana bazal , biopsie pulmonar relevant. 5. Granulomatoza Wegener rinit hemoragic , sinuzit , febr , glomerulonefrit. 6. Pneumonii . 7. BPCO , astmul bronic disfuncie de tip obstructiv , manifestri radiologice.

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

Avind la baza urmatoarele date: 1. Acuzele pacientului : Tuse cu eliminari sero-mucoase ~ 20 ml/zi Dispnee mixta , cu accentuare la efort mediu. Dureri difuze n torace n timpul tusei Scadere ponderala- 15 kg timp de un an 2. Istoricului actualei boli : Vrsta 86 ani Bolnav de 3 ani Tratament conservator ineficient Internri repetate n staionar fr eficacitatea tratamentului Implicarea n proces a pleurei cu acumularea lichidului pleural
7

Scderea ponderal 15 kg n 12 luni Dureri infrascapulare pe stnga ce se accentueaz la schimbarea poziiei Examenul obiectiv al aparatului respirator i cardiovascular : Percutor sunet submat bilateral n cmpurile pulmonare inferioare Auscultativ crepitaie n cmpurile pulmonare medii i inferioare bilateral. Accentuarea Zg. II n focarul arterei pulmonare 4. Rezultatele examenelor instrumentale i de laborator : VSH 27 mm/h Sput cu impuriti sangvinolente LDH 471,8 UI/ml Proteina C reactiv 18 mg/ml Radiografic opaciti difuze neomogene , bilateral cu focare de hipertransparen , semnul fagure de miere n cimpurile pulmonare inferioare bilateral , opacitatea sinusului costodiafragmal stng . USG cutiei toracice colecie lichidian n cavitatea pleural stng. Am stabilit urmtorul diagnostic : pneumopatie interstiial difuz idiopatic . Cancer pulmonar periferic cu distrucie necrotic central , complicat cu pleurezie sero-fibrinoas.

3.

X. TRATAMENTUL

XI.Evoluia bolii: XII. Epicriza

Recomandri:

XIII. PROGNOSTIC
Pronostic nefavorabil cu evoluie spre insuficien respiratorie cronic , cord pulmonar cronic cu decompensare cardiovascular.