Sunteți pe pagina 1din 16

I Introducere

Etimologic, termenul inseamna scindarea ( disocierea ) mintii. Schizophrenia este cunoscuta in general ca o afectiune psihica cu evolutie indelungata, continua, intermitenta sau remitenta a carei expresivitate clinica complexa si polimorfa are drept caracteristica esentiala disocierea autista a personalitatii. Shizofrenia este o boal foarte sever, att din perspectiva pacientului, a crui calitate a vieii este afectat major, caracterizat prin pierderea independenei, a productivitii i a stimei de sine, ct i a familiei i a ntregului palier social cu care intr n legtur pacientul, tocmai datorit capacitilor intelectuale i a afectivitii afectate. Sperana de via ntr-o asemenea tulburare este sczut, suicidul variind de la 20 25 i pn la 50 de ori mai frecvent dect la alte tipuri de tulburri psihice. Perspectiva suicidului n acest caz este sumbr deoarece circa 40% dintre cei diagnosticai cu o form sau alta de schizofrenie ncearc cel puin o dat, iar un procent de 10% pn la 20% chiar reuesc. Evoluia n zilele noastre, n termeni statistici, asupra unei asemenea boli precum schizofrenia este de: 20% recuperri, 70% recderi i 10% afectare sever. Caracteristic schizofreniei este aparitia unor manifestri psihopatologice majore, cum sunt halucinatiile, deliruri, tulburri formale de gndire, tulburri afective, tulburri de comportament, dezorganizarea personalittii. Pn la data actual nu au fost puse n evident cauze corporale decelabile. n sistemele de clasificare modern se consider obligatorie pentru stabilirea diagnosticului o durat minim a manifestrilor morbide. Tablourile clinice de tip schizofrenic, care nu ndeplinesc si acest criteriu, sunt clasificate - pn la proba timpului - drept boli schizofreniforme. Schizofrenia este una din cele mai severe afectiuni psihiatrice, cu repercusiuni grave att pentru bolnav, ct ti pentru apartintori, mai ales c nu se poate prevedea niciodat care va fi evolutia bolii, n ciuda tratamentelor moderne care au modificat radical prognoza privind ncadrarea social a bolnavilor.

II Schizofrenia, prezentare de ansamblu.


Tulburrile de tip schizofren sunt caracterizate n general de distorsiuni fundamentale i caracteristici de gndire i percepie i de un afect tocit sau neconcordant cu situaiile date. O coniin clar i un bun nivel al capacitii intelectuale sunt deobicei meninute n pofida unor deficite cognitive ce pot surveni o dat cu trecerea mai ndelungat a timpului. n tulburare sunt implicate funciile bazale ce ofer unei persoane normale sentimentul de individualitate, unicitate i sens n via. Cele mai intime gnduri, sentimente i aciuni sunt deseori simite ca fiind cunoscute sau mprtite celorlali din jur, astfel evolund deliruri ce explic fenomenul, rezultnd n fore naturale sau supranaturale ce acioneaz asupra gndurilor i aciunilor individului, ce deseori iau o form bizar. Individul se poate considera ca fiind centrul tuturor lucrurilor care se ntmpl vizndu-l n mod deosebit. Halucinaiile, n special cele auditive, comenteaz comportamentul i gndurile individului. Percepia este n mod frecvent denaturat: fie culorile i sunetele dau dovad de intensitate mult mai mare sau pur i simplu sunt denaturate calitativ, fie anumite aspecte total irelevante sau comune preiau o semnificaie foarte important comparativ cu ntregul context n care apar deobicei sinistru care i este adresat n mod exclusiv individului. O caracteristic n tulburarea de gndire la schizofrenici sunt tocmai aceste elemente irelevante i periferice ale unui ntreg concept care de altfel sunt inhibate la o activitate dirijat normal i care sunt scoase n eviden i folosite n locul celor relevante i apropiate de situaie. Astfel gndirea ia un aspect vag, eliptic i obscur iar limbajul devine uneori incomprehensibil. Pauzele i interpolrile n cursul gndirii sunt frecvente iar gndurile, ideile sunt considerate a fi extrase din mintea individului de ctre o agenie strin. Dispoziia afectiv este caracterizat ca fiind superficial, capricioas i neconcordant. Ambivalena i tulburarea voinei pot lua forma ineriei, negativismului i a stupoarei. Catatonia poate fi prezent. Debutul poate fi acut cu serioase tulburri de comportament sau poate fi insidios cu apariia gradual a ideilor i a comportamentelor bizare. II.1. Simptomele caracteristice Simptomele caracteristice pot fi conceptualizate ca mprindu-se n dou man categorii pozitive i negative. II.1.1. Simptomele pozitive par a reflecta un exces sau distorsionare a funciilor normale, pe cnd cele negative par a reflecta diminuarea sau pierderea funciilor normale. Simptomele pozitive includ distorsiunile din coninutul gndirii (ideile delirante), percepiei (halucinaiile), limbajului i procesului gndirii (dezorganizarea limbajului) i autocontrolului comportamentului (comportamentul catatonic sau flagrant dezorganizat).

Aceste simptome pozitive pot comporta dou dimensiuni distincte care pot fi, n schimb, n raport cu mecanisme neurale subiacente i corelate clinice diferite: dimensiunea psihotic" include ideile delirante i halucinaiile, pe cnd dimensiunea dezorganizrii" include dezorganizarea limbajului i comportamentului. Simptomele negative includ o restrngere n gama i intensitatea expresiei emoionale (aplatizarea afectiv), n fluena i productivitatea gndirii i limbajului (alogia) i n iniierea unei activiti orientate spre un scop (avoliia). Ideile delirante sunt convingeri eronate care implic de regul o interpretare fals a percepiilor sau experienelor. Coninutul lor poate include o varietate de teme (de ex., de persecuie, de referin, somatice, religioase sau de grandoare). Ideile delirante de persecuie sunt cele mai frecvente; persoana respectiv crede c este vexat, urmrit, nelat, spionat sau ridiculizat. Ideile delirante de referin sunt, de asemenea, frecvente, persoana respectiv creznd c anumite gesturi, comentarii, pasaje din cri, ziare, cntece lirice ori ale semnale ambientale i sunt adresatei n mod special. Distincia ntre o idee delirant i o idee susinut cu fermitate este dificil de fcut i depinde de gradul convingerii cu care este susinut credina, n dispreul evidenei de contrariu. Dei ideile delirante bizare sunt considerate a fi extrem de caracteristice schizofreniei, bizareria" poate fi dificil de apreciat, n special ex transverso prin diverse culturi. Ideile delirante sunt considerate bizare, dac sunt clar implauzibile i incomprehensibile i nu deriv din experienele de via comune. Un exemplu de idei delirante bizare l constituie convingerea unei persoane, cum c un strin i-a ndeprtat organele interne i i le-a nlocuit cu organele altcuiva, fr s lase vreo plag sau cicatrice. Un exemplu de idee delirant nonbizar l constituie convingerea fals a unei persoane, cum c se afl sub supravegherea poliiei. Ideile delirante care exprim o pierdere a controlului asupra minii sau corpului (adic, cele incluse printre simptomele de rangul I" din lista lui Schneider) sunt considerate n general a fi bizare; acestea includ convingerea unei persoane ca i-au fost sustrase gndurile de o for extenoar (sustragerea gndim"), ca gndunJe unui strin au fost introduse n mintea sa (inseria gndirii") on c aciunile sale sau corpul su sunt influenate ori manipulate de o for exterioara ("idei delirante de control"). Halucinaiile pot surveni n orice modalitate senzorial (de ex. pot fi auditive, vizuale, olfactive, gustative i tactile), dar halucinaiile auditive sunt de departe cele mai frecvente i mai caracterisitce pentru schizofrenie. Halucinaiile auditive sunt de regul experientate ca voci. familiare sau nonfamliare, care sunt percepute ca distincte de propriile gnduri de ctre persoana respecriv. Haiucinaiile trebuie s survin n contextul unui sensorium dar; cele care apar n cursul adormirii (halucinaiile hipnagogice) sau al deteptrii din somn (halucinaiile hipnopompice)

sunt considerate a fi in cadrul categoriei de experien normal. Experienele izolate de a se auzi chemat pe nume ori experienele lipsite de calitatea unei percepii externe (de ex., murmurat n propriul cap), de asemenea, nu sunt considerate ca fiind simptomatice de schizofrenie sau de alt tulburare psihotic. Halucinaiile pot fi, de asemenea, o parte normal a unei experiene religioase in anumite contexte culturale. Anumite tipuri de halucinaii auditive (de ex., dou sau mai multe voci conversnd intre ele sau voci comentnd continuu gndurile sau comportamentul persoanei) au fost considerate ca fiind extrem de caracteristice schizofreniei. Dezorganizarea gndirii ("tulburarea formal de gndire") a fost postulat de ctre unii a fi cel mai important element al schizofreniei. Din cauza dificultii inerente n elaborarea unei definirii obiective a tulburrii de gndire" i pentru c, in condiii clinice, inferenele referitoare la gndire se bazeaz n primul rnd pe limbajul individului, conceptul de limbaj dezorganizat a fost accentuat n definiia schizofreniei utilizate n acest manual Limbajul indivizilor cu schizofrenie poate fi dezorganizat n diverse moduri. Persoana poate "aluneca" de la un subiect la altul ("deraierea'" sau "relaxarea asociaiilor"); rspunsurile la ntrebri pot fi doar indirect n legtur cu acestea sau complet fr nici o legtur ("tangentialitate"); mai rar, limbajul poate fi dezorganizat att de sever, c devine aproape incomprehensibil, semnnd cu afazia receptiv n dezorganizarea sa lingvistic (incoerena" sau "salata de cuvinte"). Deoarece limbajul uor dezorganizat este frecvent i nespecific, simptomul trebuie s fie suficient de sever centru a deteriora substanial comunicarea efectiv. Gndirea sau limbajul mai puin sever dezorganizate pot surveni n cursul perioadelor prodromal i rezidual ale schizofreniei. Comportamentul flagrant dezorganizat se poate manifesta ntr-o varietate de moduri, mergnd de la tonterii infantile la agitaie imprevizibil. Pot fi notate probleme n orice fel de comportament orientat spre un scop, acestea ducnd la dificulti n ndeplinirea activitilor viei cotidiene, cum ar fi prepararea mncrii sau meninerea igienei. Persoana poate prea a fi extrem de dezordonat, se poate mbrca de o manier insolit (de ex., mbrac mai multe paltoane, poart earfe i mnui ntr-o zi clduroas) ori poate manifesta un comportament sexual clar inadecvat (de ex., se masturbeaz n public) sau agitaie nedeclanat de ceva i imprevizibil (de ex., strigte sau njurturi). Atenie la a nu se aplica acest criteriu n mod pres larg. De exemplu, cteva momente de nelinite, de mnie ori de gitaie nu trebuie s fie considerate drept prob de schizofrenie, n special dac motivaia este inteligibil. Comportamentele motorii catatonice includ o reducere marcat a reactivitii la ambian, uneori atingnd gradul extrem de incontien complet (stupor catatonic), meninerea unei posturi rigide i rezisten la eforturile de a fi mobilizat (negativist catatonic), luarea unor posturi inadegvate sau bizare (postur catatonic) ori activitate motorie excesiv,

fr scop i fr stimul declanator (excitaie catatonic). Dei catatonia a fost asocit, istoric, cu schizofenia, clinicianul trebuie s rein faptul c simptomele catatonice nu sunt specifice putnd apare i nalte tulburri mentale , condiii medicale generale si n tulburrile de micare induse de medicamente. II.1.2.Simptomele negative ale schizofreniei explic un substanial grad de morbiditate asociat cu tulburarea. Trei simptome negative aplatizarea afectiv alogia i avolitia sunt induse n definiia schizofreniei; alte simptome negative (de ex., anhedonia) sunt menionate mai jos, n seciunea Elemente i tulburri asociate" Aplatizarea afectiv este extrem de frecvent i este caracterizat prin faptul c faciesul persoanei pare a fi imobil i indiferent, cu contact vizual redus i reducerea limbajului corporal. Dei o persoan cu aplatizare afectiv poate zmbi i deveni mai cald ocazional, gama expresivitii sale emoionale este evident diminuat cea mai mare parte a timpului. Poate fi util s se observe interaciunea persoanei cu egalii pentru a stabili dac aplatizarea afectiv este suficient de persistent pentru a satisface criteriul. Alogia (srcirea limbajului) se manifest prin rspunsuri scurte, laconice, seci. Individul cu alogie pare a avea o diminuare a stocului de idei, care se reflect n scderea fluenei i productivitii limbajului. Aceasta trebuie distins de refuzul de a vorbi, judecata clinic necesitnd observarea n timp i n diverse situaii. Avolitia se caracterizeaz prin incapacitatea de a iniia i persevera n activiti orientate spre un scop. Persoana poate sta aezat lungi perioade de timp i manifesta puin interes n a participa la munc sau la activiti sociale. Simptomele negative sunt dificil de evaluat, deoarece ele apar pe un continuum cu normalitatea, sunt nespecifice i pot fi datorate unei diversiti de ali factori (incluznd simptomele pozitive, efectele secundare ale medicaiei, depresia, substimularea ambiental ori demoralizarea). Dac un simptom negativ este considerat a fi atribuibil n mod clar oricruia dintre aceti factori, acesta nu trebuie avut n vedere la stabilirea diagnosticului de schizofrenie. De exemplu, comportamentul unui individ care are convingerea delirant c el se va afla n pericol dac iese din camera sa sau vorbete cu cineva, poate mima izolarea social, avolitia i alogia. Anumite medicamente neuroleptice produc adesea efecte extrapiramidale adverse, cum ar fi bradikinezia. care pot mima aplatizarea afectiv. Distincia ntre adevratele simptome negative i efectele adverse ale unui medicament depinde de judecata clinic referitoare la severitatea simptomelor negative, natura i tipul medicamentului neuroleptic, efectele adaptrii dozei i efectele medicamentelor anticolinergice. Distincia dificil dintre simptomele negative i simptomele depresive poate fi tranat de alte simptome de acompaniament care sunt prezente i de faptul c indivizii cu simptome depresive experienteaz de regul un afect dureros intens, pe cnd cei cu schizofrenie prezint o diminuare sau lips a

afectului. In fine, substimularea ambiental cronic sau demoralizarea pot duce la apatie i avoliie nvat. In stabilirea prezenei simptomelor negative care trebuie utilizate stabilirea diagnosticului de schizofrenie, cel mai bun test este, poate, persistena lor o perioad considerabil de timp n dispreul eforturilor orientate spre rezolvarea fiecreia dintre eventualele cauze descrise mai sus. S-a sugerat ca simptomele negative durabile, care nu sunt atribuibile cauzelor secundare mai sus descrise, s fie definite ca simptome de deficit". Schizofrenia implica disfuncii ntr-unul sau mai multe domenii majore de foncionare (de ex., relaiile interpersonale, munca sau educaia ori autongrijrea). De regul, functionarea este net sub cea care a fost atins anterior debutului simptomelor, dac perturbarea ncepe n copilrie sau n adolescent, poate exista incapacitatea de a atinge ceea ce ar fi fost de ateptat de la individ, mai curnd dect o deteriorare a funcionrii. Compararea individului cu fraii neafectai poate fi util n a face aceast precizare. Progresul educaional este frecvent ntrerupt, iar individul poate fi incapabil s termine coala. Muli indivizi sunt incapabili s tin un serviciu perioade mai lungi de timp si sunt angajai la nivele interioare celor ale prinilor lor (tendina la cdere"). Majoritatea indivizilor cu schizofrenie (60%-70%) nu se cstoresc iar cei mai multi au contacte sociale relativ reduse. Disfuncia perist o perioad considerabil de timp n cursul tulburrii, i nu pare a fi rezultatul direct al unui singur element. De exemplu o femeie i abandoneaz serviciul din cauza ideii delirante circumscrise, cum c patronul ei ncearc s-o omoare,aceasta singur nu este o proba suficient pentru acest criteriu, cu excepia faptului dac nu exist un patern mai pervasiv de dificulti (de regul, n multiple domenii de funcionare). Unele semne ale perturbrii trebuie s persiste o perioad continu de cel puin 6 luni.n cursul acestei perioade de timp, trebuie s existe cel puin o lun de simptome (sau mai puin de o lun, dac simptomele sunt tratate cu succes). Simptomele prodomale sunt adesea prezente naintea fazei active, iar simptomele reziduale i pot urma. Indivizi pot prezenta o varietate de convingeri bizare sau nsolite care nu sunt de proporii delirante (de ex., idei de referen sau gndire magic); ei pot prezenta expriene perconceptive insolite (de ex., simtirea prezenei unei persoane sau fore invizibile n absena halucinaiilor categorice); limbajul lor poate fi in general neles vag ori extrem de abstract sau de concret;comportamentul lor poate fi insolit, dar nu flagrant dezorganizat (de ex., murmuratul pentru sine nsui, colectarea de obiecte bizare i, evident, inutile). Pe lng aceste simptome similare celor pozitive, simptomele negative sunt extrem de comune n fazele prodiumal i rezidual, i uneori pot fi foarte severe. Indivizii care erau activi social pot deveni retrai; ei pierd interesul pentru activitile plcute anterior, pot deveni mai puin vorbrei i curioi, i i pot petrece majoritatea timpului

n pat. II.2. Subtipuri de schizofrenie. n Tratatul de psihiatrie OXFORD se ofer urmtoarea clasificare a subtipurilor de schizofrenie. Varietatea simptomelor i evoluiei schizofreniei au condus la mai multe tentative de a defini subgrupuri ale acesteia. Aceast seciune cuprinde numai subgrupurile tradiionale ale schizofreniei: hebefrenic, catatonic, paranoid i simpl. Pacienii cu schizofrenie hebefrenic apar adesea stupizi, ntngi, ridicoli i puerili n comportamentul lor. Simtomele afective i tulburrile de gndire sunt pregnante. Ideile delirante sunt frecvente i nu foarte bine organizate. Halucinaiile sunt de asemenea frecvente i neelaborate. Schizofrenia catatonic se caracterizeaz prin simptome motorii i prin modificri ale activitii variind ntre excitaie i stupor. Halucinaiile, ideile delirante i simptomele afective apar i ele, dar de obicei mai puin evident. n schizofrenia paranoid tabloul clinic este dominat de idei delirante paranoide bine organizate. Procesele de gndire i dispoziia sunt relativ cruate, iar pacientul poate prea normal pn ce convingerile sale anormale ies la iveal. Schizofrenia simpl se caracterizeaz prin dezvoltarea insidioas a unui comportament bizar, izolare social i scderea performanelor n munc. Ct vreme simptomele schizofrenice evidente sunt absente, schizofrenia simpl este dificil de identificat cu certitudine, iar ICD10 recomand ca diagnosticul s fie "pus cu zgrcenie, dac nu deloc". Cu posibila excepie a schizofreniei paranoide, aceste "subgrupuri" sunt de valabilitate ndoielnic. Unii pacieni prezint la un moment dat simptome dintr-un grup, apoi dintr-altul. Exist unele indicii genetice pentru a separa cazurile cu tablou paranoid, dar nu ndeajuns pentru a recomanda s procedeze astfel n practica clinic zilnic. Simptomele catatonice sunt mult mai puin ntlnite azi dect acum 50 de ani, probabil datorit mbuntirii mediului social n care sunt tratai i ngrijii pacienii. Sunt posibile i alte explicaii; de exemplu ca anumite sindroame organice s fi fost incluse n unele din primele serii de cazuri studiate . Cele patru subgrupuri descrise mai sus nu pot fi net deosebite n practica clinic ntr-un studiu pilot internaional asupra schizofrenici (1PSS-OMS 1973), negsindu-se nici un argument n favoarea lor.

II.3. Trsturi clinice Tratatul de psihiatrie Oxford clasific trsturile clinice n: sindromul acut i n sindromul cronic. n cadrul sindromului cronic vom putea identifica cu claritate toate elementele ce in de sindromul deficitar schizofren.

II.3.1. Sindromul acut Ca aspect exterior i comportament unii pacieni cu schizofrenie acut sunt n ntregime normali. Alii apar stngaci n comportamentul social, preocupai i retrai, sau bizari n alte privine. Unii pacieni zmbesc sau rd fr vreun motiv evident. Alii par s fie permanent perpleci. Unii sunt agitai i zgomotoi, sau i schimb pe neateptate comportamentul. Alii evit compania, petrecnd vreme ndelungat n camer, ntini nemicai n pat, aparent preocupai de gndurile lor. Limbajul reflect adesea o tulburare de gndire subiacent. n primele stadii, exist o imprecizie n exprimarea pacientului, care face dificil prinderea nelesului celor spuse.Unii pacieni au dificulti n a se descurca cu ideile abstracte (fenomen numit gndire concret). Alii devin preocupai de idei vagi pseudotiinifice sau mistice. Cnd tulburarea este mai sever, pot aprea dou tipuri caracteristice de anomalii. Tulburrile fluxului gndirii includ presiunea gndurilor, srcia acestora i blocajul gndirii. Furtul gndirii (convingerea c propriile gnduri au fost furate) este uneori interpretat ca tulburare a fluxului gndirii, dar este mai bine s fie considerat o form de idee delirant. Slbirea asociaiilor (loosening of association) denot o lips a conexiunilor dintre idei. Aceasta poate fi constatat n gndirea lipsit de logic ("mutarea calului" la ah) sau n vorbirea "alturi" de subiect (Vorbeireden), n cele mai severe forme de slbire a asociaiilor, structura i coerena gndirii sunt pierdute, astfel nct cele rostite sunt amestecate de-a valma (salat de cuvinte sau verbigeraie). Unii pacieni folosesc cuvinte obinuite cu sensuri neobinuite (metonimii sau paralogisme), iar alii nscocesc cuvinte noi (neologisme). Anomaliile dispoziiei sunt frecvente i constau n trei tipuri principale. n primul rnd, anomalii persistente ale dispoziiei, ca anxietatea, depresia, iritabilitatea sau euforia. n al doilea rnd, o tocire a afectivitii, cunoscut uneori i sub denumirea de aplatizare afectiv. Aceasta const n esen ntr-o marcat i persistent indiferen emoional sau diminuare a rspunsului emoional. n al treilea rnd, incongruena afectelor. Aici emoia nu este n mod necesar diminuat, dar

nu concord cu dispoziia care ar fi de ateptat n mod obinuit. De exemplu, pacientul poate rde cnd i se vorbete despre doliu. Se consider adesea c aceast a treia anomalie este caracteristic schizofreniei, dei muli nu sunt de acord cu aceasta. Halucinaiile auditive se numr printre cele mai frecvente simptome. Ele pot lua aspectul de zgomote, muzic, cuvinte disparate, fraze scurte sau o ntreag conversaie. Ele pot s nu fie deranjante, sau pot fi att de severe nct s devin chinuitoare. Unele voci par s dea comenzi pacientului. Unii pacieni i aud propriile lor gnduri rostite tare i cu claritate fie n momentul n care le gndesc (sonorizarea gndirii), fie imediat dup aceea (echo de la pensee) (ecoul gndirii). Unele voci par s discute despre pacient la persoana a treia. Altele i comenteaz aciunile. Aa cum se va descrie mai departe, aceste ultime trei simptome au o valoare diagnostic deosebit. Halucinaiile vizuale sunt mai puin frecvente i apar de obicei mpreun cu alte tipuri de halucinaii. Halucinaiile tactile, olfactive, gustative i somatice, relatate de unii pacieni, sunt adesea interpretate n mod delirant, de exemplu senzaiile halucinatorii din abdomenul inferior sunt atribuite relaiei sexuale nedorite cu un persecutor. Ideile delirante sunt caracteristice. Delirurile primare sunt rare i dificil de identificat cu certitudine. Delirurile i pot avea originea pe fondul unei aa-numite dispoziii delirante primare. Ideile delirante de persecuie sunt frecvente, dar nespecifice schizofreniei. II.3.2. Sindromul cronic. Spre deosebire de simptomele "pozitive" ale sindromului acut, sindromul cronic se caracterizeaz prin tulburarea gndirii i prin simptome "negative" constnd n scderea activitii, lipsa iniiativei, izolare social i apatie. Acest sindrom poate fi ilustrat prinr-un scurt exemplu. Un brbat de vrst mijlocie locuiete ntr-un cmin i lucreaz ntr-un atelier. El i petrece singur cea mai mare parte din timp. De obicei este nepieptnat i neras i se ngrijete numai cnd este ndemnat de ctre alii. Comportamentul su social pare bizar i lipsit de naturalee. Vorbirea sa este lent iar coninutul vag i incoerent. Arat puine semne de emoie. De mai muli ani, acest tablou clinic s-a schimbat n mic msur, cu excepia unor scurte perioade cu simptome acute, n care de obicei tulbur viaa ordonat a cminului. Aceast descriere ilustreaz cteva din trsturile negative ale ceea ce unii numesc starea defectual schizofren. Trstura cea mai izbitoare este. voina sczut, constnd ntr-o lips de impuls i iniiativ. Retras n sine, pacientul poate fi inactiv lungi perioade de timp, sau se poate angaja ntr-o activitate fr scop i repetat. El evit contactele sociale i comportamentul su se poate deteriora astfel nct poate s-i stnjeneasc

pe ceilali. Un numr mic de pacieni i neglijaz chiar i nevoile elementare, de igien. Exist variate tulburri motorii, dar cele mai multe nu sunt ntlnite n mod obinuit. Tulburrile activitii motorii sunt numite adesea catatonice. n trecut se admitea un sindrom catatonic de sine stttor, dar azi simptomele apar mai frecvent izolate dect ca sindrom distinct. Stuporul i agitaia sunt cele mai frapante simptome catatonice. n stupor pacientul este imobil, mut i nu comunic n nici un fel, dei este deplin contient. Stuporul se poate transforma (uneori rapid) ntr-o stare de activitate motorie necontrolat i agitaie (raptus). Uneori pacienii schizofreni prezint o tulburare a tonusului muscular, numit flexibilitate ceroas (flexibilitas cerea) Pacientul permite sa i se impun o poziie incomod pe care o menine apoi aparent fr dificultate, pentru mult timp, ceea ce un om normal ar reui doar cu preul unui sever disconfort. Acest fenomen se mai numete i catalepsie (termen folosit de asemenea pentru a descrie fenomenul similar la pacienii hipnotizai). Unii pacieni adopt poziii ciudate i neconfortabile perioade ndelungate. Uneori aceste poziii au o semnificaie simbolic evident (de ex. crucificarea). Cteodat, pacientul st ntins timp ndelungat cu capul ridicat puin deasupra pernei (aa-numita pern psihic). Oamenii sntoi ar simi un disconfort extrem dac ar ncerca s fac la fel. n schizofrenie apar variate tulburri de micare (vezi Manschreck i colab. 1982). Stereotipia este o micare repetat, care nu pare s aib vreun scop. Ea este mai complex dect ticul. Micarea poate fi repetat ntr-o succesiune regulat; de ex. legnarea nainte i napoi sau rsucirea trunchiului. Manierismul este o micare normal direcional ca scop, care pare s aib semnificaie social, dar bizar n modul n care este fcut, preioas i ieit din context; de ex. o micare repetat a minii amintind de un salut militar. Adesea este dificil de stabilit dac o micare anormal este o stereotipie sau un manierism, dar distincia nu are importan diagnostic. Ambitendina este o form special a ambivalenei, n care pacientul ncepe s fac o micare dar, nainte de a o duce la bun sfrit, ncepe micarea opus; de ex. duce mna napoi i nainte spre un obiect, dar fr a ajunge la el. Mitgehen este micarea unui membru ca rspuns la o slab apsare pe el, n ciuda faptului c i s-a spus pacientului s se opun la apsare (ultimul aspect este important). Mitgehen se asociaz frecvent cu micrile forate de apucare (grasping), care constau n apucarea repetat (n ciuda instruciunilor de a nu proceda astfel) a minii ntinse de examinator. n supunerea automat, pacientul se supune tuturor comenzilor, dei i s-a spus de la nceput s nu procedeze astfel Comportamentul social se poate deteriora. De exemplu, unii pacieni colecioneaz i stocheaz obiecte, ajungnd la dezordine i murdrie. Alii

nesocotesc conveniile sociale, vorbind intim cu strinii sau strignd obsceniti n public. Limbajul este adesea anormal, semn al tulburrilor de gndire ntlnite n sindromul acut descris mai sus. Afectivitatea este n general tocit; cnd se exprim vreo emoie, aceasta este adesea incongruent. Halucinaiile sunt frecvente n oricare din formele sindromului acut. Delirurile sunt adesea sistematizate. n schizofrenia cronic, ideile delirante pot fi susinute de un redus rspuns emoional. De exemplu, pacienii pot fi convini c sunt persecutai, dar nu arat nici fric, nici mnie. Delirurile pot fi de asemenea "ncapsulate" fa de restul convingerilor pacientului. Astfel, pacientul poate fi convins c fanteziile i practicile sale sexuale intime sunt discutate de ctre strini; celelalte convingeri ale sale pot fi normale, iar munca i viaa social bine conservate. Orientarea este normal. Atenia i concentrarea sunt adesea slabe. Memoria nu este n general afectat, dei unii pacieni au dificulti n a-i spune corect vrsta (numit uneori "dezorientare de vrst"). Contiina bolii este alterat; pacientul nu recunoate c simptomele sale se datoreaz bolii i rareori este convins pe deplin de necesitatea tratamentului.

II.4. Tratament Tratamentul rational al schizofreniei in acceptiunea moderna a notiunii implica unele conditii; la modul general, acest tratament trebuie aplicat intodeauna precoce, complex si durabil; la modul particular el este obligatoriu individualizat, flexibil si consecvent. Complexitatea tratamentului in schizofrenie rezulta din necesitatea imbinarii, in functie de forma clinica si de etapa evolutiva a bolii, a metodelor biologice, psihologice, ergoterapeutice si socio-terapeutice. Durata tratamentului depaseste cu mult intervalele de spitelizare si este decisa, de la caz la caz, prin control periodic in cadrul dispensarii sau prin alte forme de asistenta ambulatorie. Reactivitatea particulara a subiectului, exprimata in efectele terapeutice si in reactiile adverse, impune selectia substantelor psihoactive, modularea dozelor si prevenireasau corectarea efectelor indezirabile in formule terapeutice strict individualizate. Modificarea rationala a acestei formule in raport cu oscilatiile evolutive si cu stadiul maladiei subliniaza flxibilitatea terapeutica prin care se obtin si se mentin efectele terapeutice optime. In sfirsit, aplicarea masurilor terapeutice in cadrul unui plan terapeutic de perspectiva si, uneori, impotriva rezistentelor opuse de pacient sau de membrii familiei implica tenacitate si consecventa. Obiectivele terapeuticii actuale in schizofrenie sunt: - atenuarea pana la disparitie a fenomenelor psihopatologice si prevenirea reaparitiei lor ;

- limitarea si compensarea optima a defectului de personalitate ; - readaptarea gradata a pacientului la exicentele sociale si profesionale ; - reintegrarea in familie si societate, incadrarea sau reincadrarea intr-o forma de activitate utila si, ca atare, recuperarea sociala si profesionala. Atingerea acestor obiective sau obtinerea unor rezultate cat mai apropiate de acestea adauga o noua dimensiune esentiala notiunii de tratament in acceptiunea lui clasica, sub forma recuperarii sociale si profesionale a deficientilor schizofreni. In acest fel sunt prevenite starile de dependenta sociala, iar procentele impresionante de invaliditate pe care tendinta evolutiei spontane a schizofrenie neglijate sau incorect tratate la genereaza, se amelioreaza apreciabil. III. Studiu de caz Reproducem aici, rezumativ, fisa de observaie a unui bolnav ales de Claude, Robin i Roubenowitch drept exemplu de schizomanie simpl. Este vorba de un arhitect n vrst de 46 de ani, Alcide S., internat din vara anului 1920. E un brbat cu faa senin, cu privirea serioas i inteligent, cu o inut foarte corect. Lucreaz la planuri foarte simple i rezonabile, ntr-un col retras, care i este rezervat; ai spune c e un funcionar meticulos, model. Vzndu-l, ai un sentiment de uimire la ideea c sunt aproape cinci ani de cnd este internat i c adesea cere, pe un ton implorator: Ah! - mai presus de toate nu m scoatei din azil; ar fi s m dai morii." n copilrie era de obicei taciturn. Avea adesea momente de spaim lipsit de obiect, fobii ca urmare a unor lecturi. Se temea de aglomeraii, dar, fiind sub dominaia absolut a tatlui su, nu ndrznea s fug de societate. La 18 ani s-a angajat n armat, dovedind o oarecare dificultate n adaptarea la viaa militar. La eliberare a fost sftuit s fac studii de arhitectur. Neavnd atracie pentru nimic altceva, a urmat sfatul. n anii de studii, prinii au divorat. De atunci ne spune unul dintre prietenii si a fost mai taciturn ca niciodat. i-a dat atunci peste cap, cu mult dezinvoltur, ultimii ani de studii. A. crede c divorul prinilor i-a tiat gustul pentru ocupaii serioase. A fcut cunotin cu o tnr cu care a dorit s se nsoare. Asta ar fi fost pentru mine o mare fericire, dar trebuia s nving rezistena unei persoane din familia ei. Pus n faa luptei, am renuntat. Am avut apoi o legtur. Mi s-a ntmplat s fiu impotent, dar asta mi era indiferent." A. s-a instalat ca arhitect, la vrsta de 27 de ani, n cartierul su. Sufeream mult din cauza contiguitii clientelei tatlui meu: rmneam la nesfrit domnul Alcide, copilul cartierului; de aici o senzaie de jen, de constrngere, care m fcea s sufr.". Cu civa ani nainte de rzboi s-au petrecut n viaa bolnavului evenimente foarte

grave" dup parerea lui - despre care refuz categoric s ne dea cea mai mic lmurire. Familia sa pare a nu ti despre ce este vorba. Bolnavul, ns, le atribuie n parte dezinteresul su fa de via. Fapt este c, prin 1912, el simte c nu mai merge", c i lipsete certitudinea, are impresia c nu este ca toat lumea. La mobilizare, A. este trimis ca desenator de camuflaje ntr-un serviciu auto mobil, unde se simte fizicete foarte bine. Crede acum c i-a fcut prost serviciul, c trebuie s fi fcut erori, imaginndu-i c un camuflaj", reuit sau nu, nu are mare importan. Aceast stare de indiferen fa de serviciul su s-a accentuat. Ctre anii de mijloc ai rzboiului are senzaia unei rupturi cu lumea exterioar i i se pare c va nnebuni. n mai 1918, ai si abia dac l mai recunosc: i exprim nelinitile, se arat iritabil, ba trist, ba vesel, cntnd, ca apoi s amenine c sparge totul. n definitiv, pn acum conduita bolnavului nostru fusese aproape normal. Nimic din comportamentul su nu permitea anturajului s bnuiasc schimbarea profund ce se petrecea n el, activitatea lui fiind n toate privinele satisfctoare. n acel moment a survenit o aventur stranie, care a marcat debutul unor fenomene subiective. A. se gsea n acel moment n oraul L. S-i dm cuvntul: nc de mult timp mi spuneam c sunt pe cale de a nnebuni. Fcndu-mi serviciul, aveam senzaia c deraiez. Eram, aadar, dezorientat. ntmplarea aceea din L. a accentuat acea dezorientare. ntmplarea a avut loc n casa n care eram cazat. O tnr femeie care locuia acolo i cu care ieisem cu cteva zile mai nainte mi dduse un rendez-vous. Camerele noastre erau nvecinate. Ea a venit la mine, dar eu am expediat-o la nceput, n-o mai voiam, habar n-am de ce. Apoi ea a revenit i am petrecut noaptea mpreun. Dar a avut loc o substituire de persoan, n afar de cazul n care persoana cu care ieisem mai nainte nu fusese brbat... De altfel nu tiu dac era brbat... Am crezut mereu c era o fiin anormal, dar fr anomalie la chip-Acea fiin a prsit camera mea. La nceput m-am gndit c am avut de-a face cu o femeie care avea un bazin vicios. Dup dou sau trei ore am ieit din camer i am umblat prin ora, fr a ti ce se va ntmpla cu mine. Eram trist, pentru c simeam ca se petrecuse ceva extrem de important. Am avut, de asemenea, o impresie de influen strin n faa modului bizar n care m priveau trectorii. n care mi ddeau informaiile cerute, i mergeam trist, cu ideea de a m sinucide. Acea idee de a m sinucide nu putea veni dect de la mine, dat fiind gravitatea cazului, dar aveam sentimentul c oamenii pe care i ntlneam erau acolo pentru mine, tiind prin ce trec." Acestea sunt condiiile n care, prsind brusc L. i sosind la Paris, fr permisie, A. realizeaz o fug patologica La P., unde este internat, manifest o tendin net de refuzare a alimentelor; este silit s mnnce prin ameninarea cu externarea. Lsnd impresia unei ameliorri, A. se ntoarce acas i se apuc iari de lucru. n iunie 1920, el nu doarme, mnnc tot mai putin i fuge de mama sa, spunndu-i c e lepros i c nu vrea s-i transmit boala. Trecnd din

ntmplare pe lng lacul Daumcsnil, i-a venit ideea s se arunce n el. n urma acestui incident, a fost din nou internat, la azilul n care l-am vzut. n septembrie 1924, ne mrturisete c se gndete nentrerupt la ntmplarea din L., care pentru el este un punct de reper: Nu m ocup nicidecum de sexul acelei persoane, ci ceea ce m preocup este c m-a gsit distrat i c mi-a spus c a btut de trei ori n ua mea. Lucrul acesta nu m mai intereseaz ca fapt special, am cutat o explicaie, socot c unele cuvinte au un sens ascuns i simbolic, pe care trebuie s-1 gsesc". La azil, A. se scoal cu regularitate n fiecare diminea, nu scoate o vorb i i petrece ziua n bibliotec, unde studiaz geometria. Recopiaz cu grij, caligrafic, crile de tiin i reproduce servil figurile. Pare fericit c nu are contact cu bolnavii, alienai care nu se ocup de tine, fiecare trind n lumea lui".. De ctva timp refuz s mai vad anumii prieteni, care l vizitau. Ei nu m obosesc, sunt amabili cu mine, dar nu cred c merit efortul pe care trebuie s-l fac spre a m pune n contact cu dnii. Singura persoan pe care o admit este tatl meu. Afar poate c a putea tri ntr-un sat izolat, cu condiia de a vedea foarte puine persoane i s m pot adapta puin la ele, i cu condiia de a face fa, pentru a-mi asigura existena, unui minimum de obligaii. La Paris, ns, mi-a da duhul n cteva ore! Cnd m ntorceam acas, nu mai nelegeam nimic din cele ce m nconjurau: totul dansa n faa ochilor; obiectele, oamenii treceau ca ntr-un vis, fr s pot stabili contacte cu ei. Realitatea ar fi pentru mine o halucinaie. Boala const pentru mine n aceea c nu pot stabili un contact durabil, permanent, normal cu lumea exterioar. Sunt alturi de viat. Ceea ce m nconjoar nu reuete s m penetreze, s m ating. Cu toate acestea, nu delirez, nu am halucinaii, nu m retrag din lume din nelepciune, n virtutea unui sistem filosofic. Se crede c sunt filosof. Ce eroare! Pur i simplu gndesc prin abstracii ca s m debarasez de lucruri. E foarte comod."

IV. Concluzii
Gsim la A. , pe de o parte o activitate intelectual intact, iar pe de alt parte, o activitate pragmatic profund tulburat Boala sa, cum el insui precizeaz clar, const n ntrgime n faptul c lumea exterioar nu-l mai solicit,, ( Claude, Robin, Roubenowitch). Tabloul clinic se caracterizeaza printr-o pierdere treptata a tuturor intereselor fata de sine, fata de cei din jur, fata de valorile si sensurile existentei sociale. Deficienta crescanda a capacitatii de ordonare si prgramare a activitatii de instruire, de satisfacerea a exigentelor profesionale, lipsa de perseverenta, de tenacitate si consecventa, duc la o destramare treptata a coerentei si eficientei comportamentului. Productivitatea psihotica halucinatorie sau deliranta ocupand un plan secundar sau nefiind sesizata face ca in comportamentul subiectului, pana la un moment dat linistit, sa apara o serie de acte bizarre, misterioase sau acte periculoase, agresive. A. prezint un model de schizofrenie simpla.

Bibliografie
y V. Predescu, (1989), Psihiatrie Volumul I, Editura Medicala, Bucuresti y DSM-IV-TR 2000, Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, Ediia a patra revizuit, editat de Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti, 2003 y Gelder, Gath, Mayou, Tratat de Psihiatrie OXFORD, ediia a II-a, editat de Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia i Geneva Initiative on Psychiatry, 1994 y Eugene Minkowski, (1999), Schizofrenia, Editura Iri, Bucuresti.