Sunteți pe pagina 1din 9

Semiologie curs 21

Sindromul cavitar
Este un sindrom clinic i radiologic, produs de constituirea unei caviti n parenchimul pulmonar, n diferite situaii: Necroza cazeoas limitat din TBC situaia clasic!" Necroza septic din a#cesul pulmonar acut $ cronic faza de a#ces pulmonar deschis ! Tumori e%cavate& Chiste pulmonare, nnscute sau do#'ndite chistul hidatic! Necroza de esut fi#ros (eziuni pulmonare cu a#ces secundar, etc& Pesudocaviti apar n: Broniectazii )n stri patologice ce cresc densitatea n *urul spaiilor aerice, ci respiratorii mari, zone de pneumotorace, determin'nd sindromul pseudocavitar, cu suflu pseudocavitar& Clinic importana sindromului cavitar scade foarte mult datorit introducerii metodelor radiologice i a CT& +eoarece nu respect criteriile de audi#ilitate i de diagnostic precoce, descoperirea i terapia cavernelor constituite fr e%presie clinic se pot face numai n urma aplicrii metodelor radiologice i computer,tomografice& +in punct de vedere fizic, pentru situaiile cu sindrom cavitar clasic cu suflu cavitar! avem: Inspecie: #om#are, sau o uoar retracie, sau uneori depresie local" afectarea respiraiei& Palpare: modificarea transmiterii vi#railor vocale, mai frecvent ntrirea lor dec't diminuarea lor care apare n condiii de proast transmitere!& Percuie: hipersonoritate, chiar timpanism localizat submatitate dac condensarea din *urul cavitii este mare& Auscultaie: Suflu cavitar i raluri cavernoase: garguiment )ntrirea vocii: pectorilocvie afona i bronhofonie am#ele cu tim#ru cavitar -gomot de tuse ntrit Tusea cu e%pectoraii, mai ales cu hemoptizie, mai ales n TBC& )n funcie de etiologie putem avea asociate anumite semne i simptome: TBC pulmonar activ: Transpiraii .l#ire .tare su#fe#ril Neoplasm pulmonar Radiologic imaginea clasic de TBC pulmonar: cavitate cu perei relativ su#iri, cu prezena #ronhiei de drena*: imagine de rachet imagine hidroaeric n a#cese imagine cu necroz din tumori Tomografia convenional i CT sunt utile pentru diagnosticul cavernelor& /recvent, e%amenul clinic poate nregistra sindromul cavitar minor: Palpare: modificri n sensul ntririi vi#raiilor vocale uneori diminuare!, Percuie: modificri locale de sonoritate: sonoritate crescut dar e posi#il scderea Auscultaie: mai degra# respiraie suflant, cu sau fr raluri crepitante, frecturi& 0

Semiologie curs 21

Sindroame legate de pleur


a! #! c! d! sindromul de pleurit acut pleurezie uscat! sindrom lichidian pleural sindrom de pahipleurit sindrom de pneumotorace&

Sindromul de pleurit acut


Este un sindrom e%clusiv clinic rezultat din inflamarea fi#rinoas a pleurei, determin'nd o sensi#ilitate dureroas crescut i o alunecare zgomotoas a pleurelor ntre ele, datorit n mare msur suprafeelor rugoase corelate cu prezena fi#rinei i a punilor de fi#rin dintre pleure ce se rup n respiraie&

Etiopatogenie
.indromul de pleurit acut se poate prezenta n dou feluri: Ca moment iniial al unui sindrom lichidian pleural, cu cretere important de lichid , n principal exudat. 1nflamarea pleurei se limiteaz doar la acest moment Etiologia este aceeai cu a pleureziilor& Este un sindrom de ateptare: a se vedea cum evolueaz& +in punctul de vedere al sindromului aven un semn i un sindrom. Semnul: frectura pleural cu diverse localizri, nu o#ligatoriu localizat la #aze, dar frecvent localizat n una din cele 2 poziii de pleurezie nchistat: 0& 3ereii laterali ai toracelui 4& 5'rful plm'nului 6& -ona mediastinal 7& +e,a lungul scizurilor 2& (a #aza plm'nilor Simptomul: junghiul pleural av'nd aceeai caracteristic de a putea fi prezent n aceleai zone ca i frecturile& (a acestea se adaug relativ frecvent i: tuse uscat, care nu este o#ligatorie semne generale corelate cu etiopatogenia sindromului pleural" fe#r" stare de cur#atur" semne ale unei #oli sistemice" etc&

Sindromul lichidian pleural


Este un sindrom clinic i radiologic, confirmat prin toracentez, legat de apariia n cavitatea pleural a unor cantiti varia#ile de lichid transudat sau e%udat& Confirmarea prin toracentez se face pentru: 0& posi#ilitatea de a fi altceva 4& o#inerea lichidului aduce cele mai multe informaii etiologice& )n mod normal n cavitatea pleural e%ist o cantitate mic de lichid, cu rolul de a menine foiele pleurale n contact i de a uura micrile respiratorii& 8ceast cantitate minim se menine datorit echili#rului dintre lichidul format 2999&&09999 ml n 47h! i lichidul rezor#it& +atorit condiiilor circulatorii din cele dou pleure, e%ist o tendin de ieire a lichidului prin pleura parietale vascularizat din circulaia sistemic cu presiune hidrostatic crescut i de intrare la nivelul pleurei viscerale vascularizat din circulaia pulmonar cu presiune hidrostatic sczut& 8pare tendina de aspirare a lichidului& .istemul limfatic asigur o rezor#ie a lichidului aprut n pleur, inclusiv a proteinelor 092g:! din lichidul format& 4

Semiologie curs 21

ormarea de lichid pleural !n e"ces


1& +atorit alterrii factorilor sistemici: transudat. 0& Creterea presiunii hidrostatice n pleura parietal ; insuficien cardiac dreapt n pleura visceral ; insuficien cardiac st'ng ; hipertensiune venocapilar pulmonar cu formare de lichid& 4& <ipoproteinemii: scade presiunea coloid osmotic intravasculare, cu diferite cauze: sindrom nefrotic ciroz hepatic stri severe de denutriie 11& +atorit alterrii permea#ilitii capilare n procesele inflamatorii de la nivelul pleurei: e%udat& 111& .tri particulare: lichid cu caracter chilos rezult din ruperea canalului toracic, sau #locarea circulaiei limfatice de neoplasme lichid cu hematocrit crescut =49:!, ce poart numele de hemotorace& )n #oli cu alterarea coagula#ilitii sangvine lichid inflamator foarte #ogat n leucocite puroi!: empiem pleural

Sindromul lichidian pleural se poate prezenta su# 4 forme:


1& cu lichid li#er n cavitatea pleural 11& cu lichid nchistat n cavitatea pleural&

Cu lichid liber !n cavitatea pleural# !n cantitate medie $%#&..'l( Semne fizice:


)nspecie: uoar #om#are a spaiului intercostal, mai ales ctre #aze cu scderea amplitudinii respiratorii de partea respectiv Palpare: diminuare p'n la dispariie a transmiterii vi#raiilor vocale i confirmarea semnelor de la inspecie Percuie: matitate cu caracter particular: decliv partea inferioar a toracelui! i nevibratil $lemnoas!& >rc de la coloan posterior! ctre a%il unde atinge nivelul cel mai nalt, i co#oar apoi, fr a atinge nivelul de la care a plecat, ctre stern& 8re form de .: linia Damoiseau& 8ceasta este e%plicat prin regimul presiunilor intrapleurale diferite pe feele posterioar$lateral$anterioar i de valorile cele mai mici pe prile laterale unde se nregistreaz un ma%im al cur#ei!& ?o#ilizarea cu poziia: semnul denivelrii marginii superioare . .e descoper percut'nd marginea anterioar n poziie ridicat i n poziie culcat, c'nd marginea superioar co#oar i lichidul se distri#uie pe faa posterioar& +e regul, deasupra matitii e%ist S!odim tipic!& 8cest tip de matitate se coreleaz cu caracterul opacitii radiologice& 3entru situaiile n care nu se respect criteriul de cantitate medie avem marginea superioar orizontal astfel: ctre v'rf sunt cantiti foarte mari, ctre #aze sunt cantiti foarte mici& *uscultaie: diminuarea p'n la a#olire a transmisiunii murmurului vezicular& ctre marginea superioar a lichidului poate sau nu s apar un suflu pleuretic efectul condensrii de compresie i al diminurii transmiterii selective a vi#raiilor n zona marginii superioare a lichidului pot exista frecturi pericardice, n lichidele #ogate n proteine: e%udate mai specific este egofonia 6

Semiologie curs 21

#ronhofonia i pectorilocvia afon mai rar ! n zonele de matitate prezent, vocea nu e transmis zgomotul tusei este de regul diminuat sau a#olit&

Alte semne "i simptome clinice asociate:


Cu caracter general, care depind de cantitatea de lichid dispneea durere $junghiul pleural(: de regul constituit mai treptat ca *unghiul pneumonic, i care dispare pe msur ce se acumuleaz lichidul& 3oate fi corelat cu schim#area de poziie a #olnavului: iniial st pe partea sntoas, pentru a feri zona #olnav, apoi se mut pe partea #olnav, c'nd s,a acumulat lichid, pentru a eli#era zona sntoas pentru respiraie, dup apariia lichidului, durerea a disprut& tuse uscat pleural Cu caracter particular, care depind de etiopatogenie: fe#ra, sl#ire, etc& @in de manifestri de insuficien cardiac" ciroz hepatic" sindrom nefrotic, etc& Radiologic: Imaginea postero#anterioar: opacitate decliv, supracostal" cu marginea superioar neclar nu delimiteaz scizuri! i care tinde s se ridice pe partea lateral a plm'nilor Profil: opacitate ce urc de la coloan i atinge un ma%im n zona a%ilar, apoi co#oar ctre stern fr a atinge nivelul iniial de la pornire (ichidul i modific aspectul n funcie de poziie, n sensul creterii suprafeei i al scderii intensitii n clinostatism& Cantitate mic: opacitate doar n sinusurile costofrenice& .e folosete radiografia n poziie lateral Cantitate mare: opacitate ce intereseaz tot hemitoracele cu e%cepia unei zone de la v'rful plm'nului&

Principalele cauze ale pleureziei


Pleure+ia parapneumonic este determinat de inflamaia pneumonic& )n practic, datorit cantitii mici de lichid i a dominrii semnelor clinice i radiologice ale condensrii pneumonice, se descoper mult mai rar $xudat serofibrinos de culoare gal#en, #ogat n fi#rin, lipicios! sau uneori serohemoragic prezint hematii! n pleure+ia T,C. /recvent, difer de la o zon geografic la alta a unei ri, datorit frecvenei diferite a TBC,ului& Serohemoragic n pleure+ia neopla+ic su# form de: cancer #ronhopulmonar cu e%tindere pleural cancer metastatic cancerul pleurei A mezoteliom pleural proliferrii hematologice: #oli maligne de s'nge, frecvent limfoame ,oli autoimune de colagen! reumatism poliarticular acut B388! (E+ C prinderea seroaselor reprezint unul din elementele generale, definitorii 8rtrita reumatoid ; caracterizat de valori foarte sczute ale glucozei n lichid& %aracter hemoragic: pleurezia din infarctul pulmonar acut apare un amestec de semne de condensare cu semne lichidiene&! 3osi#ilitatea unor sindroame inflamatorii legate de medicamente &rigine digestiv: pancreatit acut& 8re frecven mai mic dec't primele D&

Semiologie curs 21

Cu lichid !nchistat !n cavitatea pleural, datorit


3ree%istenei unor compartimentri ale cavitii pleurale datorit constituirii aderenelor postinflamatorii fi#rozarea depozitelor de proteine, fi#rin, ale foielor pleurale )n cursul evoluiei sindromului pleural cu cantitate crescut de fi#rin, e%udate particulare empiem, hemoragice! ; nchistarea secundar a unui lichid iniial li#er& Este un sindrom clinic i radiologic, confirmat prin toracentez& 8ceast confirmare necesit puncionarea su# ecran, su# diri*are cu ultrasunete, CT&

'ocalizri frecvente:
diafragm partea lateral a toracelui regiunea apical regiunea mediastinal spaiul interlo#ar scizurile! ; marea scizur" mica scizur dreapta, orizontal!& )n legtur cu aceste localizri se contureaz particularitile clinice i radiologice ale sindromului: Clinic: dei semnele fizice sunt similare, prezint drept caracteristic e%istena doar n zona respectiv i n funcie de mrimea e%primrii pariale sau deloc! a sindromului cu lichid li#er& )n unele zone semnele fizice sunt a#solut a#sente: zona mediastinal& Semne -i simptome clinice asociate Durerea C prin localizare poate arta locul: #aze: diafragm n diagonal, n earf din spate n fa!: pe marea scizur (anifestri corelate cu structurile nvecinate zonei respective de lichid, suferina pleurei dintr,o regiune: Pleura diafragmatic: semne legate de nevralgia frenic zona central a diafragmului!& Regiunea apical: semne legate de S cervical din teritoriu& .indromul Claude, Bernard,<orner Radiologic: de o#icei opacitate localizat& Efer diri*are pentru toracentez

Sindromul de pahipleurit $fibrotorace(.


Este adesea denumit fi#rotorace se refer la pleura parietal! deoarece n practic ngroarea pleurei se realizeaz prin depuneri masive de fi#rin pe pleura parietal cu constituirea de aderene ntre acesta i pleura visceral ; desfiinarea cavitii pleurale n zona respectiv pe suprafee mai mari i mai mici, iar n timp, odat cu fi#rozarea, apar semne de retracie i calcificri& Este un sindrom clinic i radiologic& Clinic: Inspecie: retracie localizat mai mic sau mai mare, adesea cu atrofie muscular de imo#ilizare i scderea important a mo#ilitii respiratorii Palpare: confirmarea semnelor radiologic& +iminuarea transmiterii vi#raiilor vocale& Percuie: su#matitate sau matitate& >neori mai ales n pahipleurite severe cu calcificri, apare matitate nevi#ratil cu rezisten& +elimitarea acestei matiti nu respect scizurile& Auscultaie: diminuarea de diverse grade a murmurului vezicular& 3ot e%ista frecturi pleurale, care nu sunt o#ligatorii, n zonele din *urul pahipleuritei sau n pahipleurita mai puin sever& )n zona de pahipleurit nu e%ist pentru c lipsete mecanismul de producere: micrile respiratorii& 2

Semiologie curs 21

Radiologic: opaciti fr contururi scizurale, localizate, cu intensitate varia#il, uneori metalic datorit calcificrii n zone n care apar elementele retraciei su# forma ngustrii spaiilor intercostale i a verticalizrii coastelor& 8tracia structurilor nvecinate altele dec't toracele&

Sindromul de pneumotora"
Este similar cu pneumomediastinul ; determinat de ruperea unor #ule emfizematoase datorit: malformaiilor structurale ; pneumotorace spontan primar la tineri leziuni legate de #oli ; pneumotorace spontan secundar legat de traumatisme ;pneumotorace posttraumatic poate fi i iatrogen, prin puncionarea cavitii pleurale n intervenii diacnostice, terapeutice& Pneumotoraxul cu tensiuni )cu supap*: presiunea intratoracic crete foarte mult datorit unui mecanism de supap care permite intrarea aerului n cavitatea pleural n inspir, dar nu i ieirea lui cu echili#rarea presiunilor n e%pir& Beprezint o urgent medical ce se rezolv prin introducerea unui ac gros n spaiu intercostal, cu echili#rarea presiunii intrapleurale cu cea atmosferic& Pneumotorace: +lobal: intereseaz toat cavitatea pleural cu anumite grade de retracie a plm'nului la hil Parial: aceleai situaii ca n sindromul lichidian nchistat& E"amenul fi+ic Inspecie: hemitorace dilatat, cu spaii intercostale largi, coaste orizontalizate, mo#ilitatea sczut sau disprut Palpare: vi#raii vocale diminuate sau a#olite" confirmarea semnelor de la inspecie& Percuie: timpanism hipersonoritate!" #aze pulmonare co#or'te i imo#ile" pe partea st'ng, matitatea cardiac este disprut Auscultaie: murmur vezicular diminuat sau a#olit suflu amforic vocea cu transmitere diminuat ; a#olit, rareori cu tim#ru amforic& transmiterea zgomotului tusei diminuat sau a#olit& Clinic: F durere cu de#ut #rutal *unghi pleural din pneumotorace!, cu suprafa mare i consecine severe durere ocogen!" la care se asociaz : F dispnee sever , cianoz, semne de suferin respiratorie i cardiac acut F respiraie frecvent, superficial F tahicardie, hT8 .emnele sunt severe mai ales la pneumotoracele Gn supapH& Radiologic: hipertransparen unilateral, fr desen peri#ronho,vascular& Clar delimitat de pleura care ncon*oar #ontul de plm'n, cola#at l'ng lumen" diafragm orizontalizat" coaste orizontalizate, spaii intercostale mrite& )n anumite situaii se asociaz cu lichid: hipropneumotorace, cu sau fr sucusiunea hipocratic" lichid hemoragic sau purulent piopneumotorace!& Pneumotorace locali+at: greu de recunoscut clinic i radiologic& Este o cauz frecvent de agravare a #olnavilor cu #oli pulmonare cronice: B3EC& D

Semiologie curs 21

S)./R0123 1E/)*ST).*3
.indrom clinic i radiologic legat de suferina structurilor mediastinale ce poate s se prezinte dominant legat de unul sau altul din componentele mediastinului sau are o interesare total& +in punct de vedere clinic, mediastinul este: 8nterior, ?i*lociu, 3osterior&

1ediastinul anterior
/elimitare Anterior: peretele toracic cu sternul Posterior: cile respiratorii principale i partea anterioar a cordului n sacul pericardic Este srac n structuri: resturi de timus tiroid plon*ant componenta paratiroidian ggl limfatici esutul con*unctiv, inclusiv esutul gras (eziuni la acest nivel: tumori timice gua intratoracic adenopatii #oli sistemice, inflamaii locale! tumori con*unctive A lipoame tumori em#rionare A teratoame

1ediastinul mijlociu
/elimitare: Anterior: limita posterioar a mediastinului anterior& Posterior: limita anterioar a mediastinului posterior: partea posterioar a cilor respiratorii superioare partea posterioar a sacului pericardic Este #ogat n structuri: vasculare: aorta i ramurile principale artera pulmonar i ramurile principale 5C. 5C1 n partea ei terminal 5enele pulmonare grupe ganglionare hilare mediastinale structuri nervoase n& recurent n& frenic&

Semiologie curs 21

Boli principale: anevrismul vasculare, mai ales de aort, aa pulmonare adenopatii inflamatorii i neoplazice n conte%tul #olilor hematologice maligne limfoame! sau a metastazelor ganglionare cancer #ronho,pulmonar! pericardita lichidian #oli congenitale de tip chistic legate de cile respiratorii #ronhii!, pericard hernii digestive&

1ediastinul posterior
/elimitare: Anterior: limita posterioar a mediastinului mi*lociu Posterior: coloana verte#ral .tructuri: esofagul aorta descendent canalul toracic venele azJgos i hemiazJgos ganglioni limfatici structuri nervoase C vagul (eziuni: tumori nervoase de diverse tipuri suferine tumorale $ netumorale ale esofagului diverticuli esofagieni! interesarea ganglionar Cau+e care intereseaz toate componentele mediastinului: 1nflamaia acut a mediastinului A mediastinita acut& (egat de perforarea esofagului& Pneumomediastin aceeai origine cu pneumotoracele ruperea alveolelor! ruperea unor ci cu aer n mediastin ,ibroze mediastinale cu sau fr legtur cu mediastinitele Clinic: (a nivelul aparatului cardiovascular: tipic apare compresia $ o#strucia 5C.: circulaia colateral cianoz edem n pelerin semn tardiv, foarte grav! .e coreleaz cu anevrismul de aort, artere pulmonare, pericardita lichidian (a nivelul aparatului respirator dispneea, adesea cu caracter o#structiv, inspirator sau e%pirator, dar poate avea i caracter paro%istic, n iritarea de nerv K tusea specific su# forma tusei iritative, uscate& 3rezint caracter poziional" hemoptizia apariia atelectaziilor, sindromul lichidian asociat (a nivelul sistemului digestiv C n general semnificaia de sindrom mediastinal posterior are pe prim plan tul#urarea deglutiiei numit disfagie L

Semiologie curs 21

Neurologice: apar dureri frenice: nevralgia frenic nevralgia intercostal suferina ple%ului #rahial, legat de patologia v'rfului pulmonar sindromul 3ancoast, To#ias! afectarea S cervical sindromul Claude,Bernard,<orner! E"amenul direct al +onei: mrirea mediastinului cu creterea matitii mediastinului matitatea manu#riului, unde n mod normal e%ist sonoritate, arat o aort mrit" etc& Radiologic: mrirea mediastinului ca aspect go#al, interesarea anumitor zone mediatinale& CT apreciaz mrirea i tipul de mrire& ?etode: mediastinoscopia mediastinostomia trans#ronice toracotomia& 1mportante pentru diagnostic&