Sunteți pe pagina 1din 10

SEMIOLOGIE CURS 18

Sindromul de insuficien respiratorie scderea ! O" # $ %ipo&ie ' %ipo&emie( cre,terea ! CO" # $ %ipercapnie ' %ipercapnee ( pot fi pre)ente am*ele+ sau numai %ipo&ia -n funcie de

tipul insuficienei ,i de .radul ei/

Sindroame respiratorii

1. Sindroame le.ate de suferina *ron,ic 0ron,it $ inflamaia acut sau cronic a cilor respiratorii/ 0ron,iolit $ se refer la cile respiratorii foarte mici ' nu aparine de re.ul *ron,itei (/ Suferina acut ,i tran)itorie $ *ron,it acut Suferina cronic+ cu posi*ilitatea e1oluiei -n timp $ *ron,it cronic 0ron,iecta)ii $ dilatarea *ron%iilor 2stm *ron,ic $ constricia cilor respiratorii A. Bronita acut este un sindrom e&clusi1 clinic ' fr coresponden paraclinic ( este le.at de inflamaia superficial ,i trectoare a mucoasei *ron,ice/ 3 "45 1iral '638 .rupe de 1irusuri determin inflamaia numai a *ron%iilor mari tra%eo*ron,it (/ 7irusuri r%ino1irusuri+ corona1irusuri+ 7SR ' 1irus sinciial

Etiolo.ie sau 4,i a tra%eei picorna1irusuri/

respirator (+ 1irusuri para.ripale+ 1irusuri .ripale 2 ,i 0+ adeno1irusuri+ alte .rupe de 3 micro*ian nu foarte frec1ent+ pro1ocat de di1erse *acterii 3 m8coplasme mai frec1ent dec9t micro*ii: afectea) cile respiratorii superioare ,i distale+ d9nd tra%eo*ron,it/ 3 ali a.eni infecio,i+ dar mai rar 3 alte etiopato.enii+ neinfecioase+ de tip iritati1+ aler.ic sau o serie de *oli .enerale ce pot a1ea la de*ut manifestri de tra%eo*ron,it acut/ ;/p/d/1/ al sindromului clinic a1em " elemente importante

1. semn fi)ic $ raluri *ron,ice ronflante caracteristice+ e1entual si*ilante 2. durere su* form de arsur+ a.ra1at de respiraia ad9nc+ ce de1ine c1asipeni*il -n timpul tusei+ corelat cu fa)a de cruditate ' tuse uscat+ puin producti1 (/ <usea se sc%im*+ se ameliorea) dup c9te1a )ile+ de1enind producti1+ cu sput seromucoas+ uneori mucopurulent+ rar %emoptoic/ La aceste elemente se pot asocia sau nu o serie de manifestri .enerale ' fe*r (+ simptoamele particulare depin)9nd de etiolo.ie/ E&amenul radiolo.ic nu ofer semne/ Celelalte e&amene paraclinice nu prea se fac -n primele )ile sptm9ni/ B. Bronita cronic Este le.at de inflamaia cronic+ adeseori pro.resi1 'nu e o*li.atoriu (+ cu interesarea *ron%iilor mici ,i e1entual cu consecine -n timp asupra parenc%imului $= emfi)em *ron,itic/ ;ef ' mai de.ra* etiolo.ic ( $ o suferin respiratorie -nsoit de tuse cu e&pectoraie mucoas sau mucopurulent cel puin 5 luni pe an+ minim " ani consecuti1+ la *olna1i fr <0C pulmonar+ *ron,iecta)ii sau alte cau)e de tuse cu e&pectoraie cronic/ ;/p/d/1/ al le)iunilor pre)ente ele sunt la -nceput ,i -n principiu le.ate de %ipertrofii ,i %iperpla)ii ale .landelor mucoase $= infiltratul inflamator .enerator -n timp de aspect purulent+ mai t9r)iu apare sclero)a sau fi*ro)a peri*ron,ic cu o*strucia *ron%iilor $= emfi)em *ron,ic sau o*structi1/ ;/p/d/1/ al etiolo.iei 1. >umatul $ principalul poluant iritati1+ cu rspuns de %iperproducie mucoas ,i -n timp cu modificri ale parenc%imului/ 2. 2li poluani atmosferici+ profesionali+ casnici ' fumatul pasi1+ particule+ .a)e din *uctrie etc/( 3. Infecia $ este -n .eneral factor supraadu.at: poate fi factor iniial -n *ron,ita acut ce se cronici)ea)/ 4. Re)istena local ,i .eneral ' imunitatea ( 5. ;efecte ale factorilor de aprare ?/ ;efecte ale calitii secreiilor/ $ cei mai importani factori de risc sunt primii 5/ Clinic sindromul se pre)int diferit -n funcie de fa)ele e1oluti1e ale *ron,itei @rima fa) $ *ron,it cronic simpl = se aplic inte.ral definiia nu are ca manifestri dec9t tusea ,i e&pectoraia la e&amenul o*iecti1 -n fa)ele de acuti)are le.ate de anotimpul rece raluri ronflante ' e1entual si*ilante (/

nu pre)int semne paraclinice semnificati1e ' radiolo.ic sau de la*orator ( : radiolo.ic se o*ser1 o tendin de diminuare a transparenei 'nu e important( ,i un desen peri*ron%o1ascular u,or accentuat/

Important inflamaia este limitat la *ron%iile mari+ este -n maAoritatea ca)urilor re1ersi*il dup -ncetarea aciunii factorului etiolo.ic/

2pro&imati1 1B3 1" C din *olna1ii cu *ron,it cronic simpl pre)int o a.ra1are a *olii datorit unor elemente personale+ condiii cu determinism .enetic $= e1oluia *ron,itei cronice/ 2 doua fa) elementul clinic principal purulena frec1ent ,i prelun.it a e&pectoraiei e le.at de accentuarea ,i permanenti)area inflamaiei mucoasei *ron,ice ,i ptrunderea -n profun)imea parenc%imului *olna1ii pot s pre)inte c1asipermanent raluri *ron,ice ronflante ,i si*ilante+ c%iar dac de intensiti diferite -n fa)ele de lini,te fa de cele de acuti)are/ semne radiolo.ice de inflamaie *ron,ic scderea transparenei ' de re.ul (+ cu un aspect de Dplm9n murdarE sau de .eam mat+ iar -n )onele %ilio*a)ale desenul pulmonar este mai accentuat/ e&plorarea funcional indic -n aceast fa) alterarea pro*ei de e&pir forat+ mai ales a raportului 7EMS4C7> ' -ntre "F36FC normal (+ mai puin a 7EMS/ Celelalte procese ' difu)iunea .a)elor etc/ ( rm9n normale/ 2 treia fa) $ *ron,it cronic o*structi1 procesele inflamatorii interesea) *ron%iile mici ,i *ron,iolele+ constituindu3se treptat procese de fi*ro) +I de distru.ere a cilor respiratorii mici asociat cu constituirea le)iunii de emfi)em pulmonar $= *ron,it cronic o*structi1 emfi)emul *ron,itic4 o*structi1 interesea) )ona central a lo*ulului pulmonar+ adic *ron%iolele respiratorii ,i canalele al1eolare ' se nume,te emfi)em centrolo*ular4 acinar ( *ron,ita cronic o*structi1 ,i -n mare msur *ron,ita cronic purulent sunt de re.ul ire1ersi*ile d/p/d/1/ al le)iunii constituite: pot -ns *eneficia de o reducere a e1oluiei -n timp dac sunt tratate corect/ ;/p/d/1/ clinic+ elementele cele mai importante sunt 1. constituirea ,i permanenti)area dispneei 2. la e&amenul o*iecti1 alun.irea e&pirului+ raluri ronflante ,i si*ilante/ 3. semne de emfi)em pulmonar modificri de form ale toracelui ,i %ipersonoritate/ Radiolo.ic desen+ peri*ron%o1ascular f/ pronunat cu %iluri importante+ cu %ipertransparen ' emfi)em (+ %ipertensiune pulmonar ' -n timp ( artere pulmonare

mari -n %il+ *om*area arcului miAlociu st9n. ,i a*sena desenului 1ascular -n periferia plam9nului/ >uncional are loc afectarea important ,i predominant a 7EMS+ scderea C7>+ 1alori relati1 normale ale 7@<+ o cre,tere 1aria*il 7R/ ;ifu)iunea .a)elor este sau nu afectat -n funcie de .ra1itatea emfi)emului asociat *ron,tei cronice o*structi1e/ Element de *a) al 0@OC+ alturi de emfi)em+ *ron,ita cronic repre)int una din principalele *oli cronice cu mor*iditate ,i mortalitate crescut 1. este corelat cu insuficiena respiratorie 2. afectarea prin %ipertensiune pulmonar a cordului $= cord pulmonar 3. frec1en relati1 crescut a cancerului *ron%o3pumonar ce se de)1olt pe le)iuni de *ron,it cronic o*structi1 Oriunde pe parcursul acestor 5 sta.ii ' *ron,it cronic simpl+ *ron,it cronic purulent+ *ron,it cronic o*structi1 ( se poate asocia o o*strucie funcional re1ersi*il de tipul o*struciei astmatice din astmul *ron,ic $= *ron,it cronic astmatic/ ;e multe ori+ deose*irea acestui tip de *ron,it cronic astmatic de astmul *ron,ic este foarte dificil+ fiind de mare folos elementele de istoric+ -n parte elementele clinice ,i terapeutice folosite -n antecedente pentru a aAuta la dia.nosticare/

C. Sindromul de broniectazie Se lea. de dilatarea permanent a *ron%iilor -n principal miAlocii+ cu precdere a celor su*se.mentare $= sindrom clinic ,i *ron%o.rafic+ cu confirmarea nein1a)i1 cu aAutorul C< cu re)oluie -nalt 3 este le.at de inflamaia ,i %ipersecreia la ni1elul acestor dilatri *ron,ice ;ilataiile *ron,ice+ din punct de 1edere morfolo.ic pot fi 1(cilindrice 3sin.urele re1ersi*ile 'e1entual ( 3pot aprea -n *ron,ite acute "(sacciforme 5( 1aricoase ;ilataiile *ron,ice+ din punct de 1edere etiolo.ic+ au cau)e infecioase ,i neinfecioase/ Controlul unor infecii pulmonare -n copilrie 'ca de e&emplu 1accinarea -mpotri1a ruAeolei+ tratarea tusei con1ulsi1e etc ( scade frec1ena *ron%oinfeciilor/ a. Cau)e infecioase micro*i ,i 1irusuri stafilococ

unii streptococi *acterii .ram ne.ati1e pseudomonas *acil Goc%

@roduc infecie distructi1 la ni1elul cilor respiratorii asociat cu fi*ro) conduc9nd la dilatarea pereilor -n )onele sl*ite/ b. Cau)e neinfecioase o*strucia *ron%iilor+ inclusi1 cea produs de infecii ,i corpi strini $= *ron,iecta)ie *oli cu scderea imunitii *oli ce afectea) funcia mucoasei *ron,ice e&/ 0oala cililor 1i*ratili clasic+ *oala cililor $ sindrom Garta.ener $ *oal con.enital cu *ron,iecta)ii+ caracteri)at prin *ron,iecta)ii+ inflamaia cilor respiratorii superioare ' su* form de sinu)it ( ,i de&trocardie/

;/p/d/1/ clinic+ principala manifestare este tusea cronic cu e&pectoraie la -nceput intermitent+ apoi cu tendin de permanenti)are seromucopurulent -n cantitate crescut stratifica*il -n 1as care poate a1ea caracter postural fr fi*re elastice/

La e&amenul o*iecti1 se e1idenia) raluri *uloase+ su*crepitante mari+ asociate tardi1 cu semne de inflamaie difu) ' ronflante ,i si*ilante ( ,i cu afeciuni inflamatorii repetate ale plm9nilor ,i pleurale ' frecturi pleurale (: un.%ii4 de.ete %ipocratice: -n ca) de *ron,iecta)ii -ntinse *ilaterale+ apar -n timp insuficien respiratorie ,i ciano)/ @araclinic studiul e&pectoraiei e&amen radiolo.ic modificat semne de pro*a*ilitate+ nu de certitudine apar ima.ini areolate+ -n fa.ure de miere la *a)ele plm9nilor+ semne de fi*ro)+ suferin pulmonar *ron%o.rafia e1idenia) .radul ,i tipul de *ron,iecta)ie C< *ron%oscopia nu e dia.nostic de certitudine

D. Sindromul din astmul bronic

Este o inflamaie de tip particular le.at de o %iperacti1itate *ron,ic ce reali)ea) de re.ul o o*strucie difu) a *ron%iilor prin a. edem al mucoasei b. %ipersecreie de mucus c. spasm al musculaturii *ron,ice+ astfel reali)9ndu3se o o*strucie important la flu&ul de aer cu modificarea respiraiei -n sensul alun.irii importante a e&pirului ,i dilatrii tran)itorii a parenc%imului pulmonar $= astmul *ron,ic repre)int una din cele " forme importante de %iperinflaie pulmonar cea re1ersi*il/ 2 doua form+ ire1ersi*il+ este repre)entat de emfi)emul pulmonar/ 2stmul *ron,ic $ .rup de *oli ce au -n comun un tip particular de inflamaie la *olna1i cu %iperreacti1itate *ron,ic la stimuli o*i,nuii ,i speciali/ 2stmul poate fi aler.ic 4 idiosincra)ic ' nonaler.ic ( 4 mi&t/ I. Astmul alergic de re.ul e&ist aler.eni ce aAun. pe calea respiratorie: sunt repre)entai de 1/aler.eni 1e.etali ' polen ( sau le.ai de di1erse su*stane de ori.ine animal ' praf de cas ( "/su*stane farmacolo.ice de e&/ astmul la aspirin 3= e&istena unei reacii inflamatorii ,i producti1e la ni1elul mucoasei rinosinusale -nsoit de %ipertrofie ' se nume,te polipo) na)al (/ 5/infecia mai ales 1iral ' c9nd se de)1olt la ni1elul cilor respiratorii %iperreacti1e( H/astmul de efort mod de a.ra1are a oricrui astm sau o form particular -n care modificarea temperaturii prin trecerea flu&ului de aer pe cile respiratorii cu frec1en crescut ' cre,te aeraia ,i 1entilaia pulmonar $= scade temperatura corpului( pro1oac cri)e de astm/ Modul de declan,are a dispneei paro&istice -n astmul aler.ic este le.at de rolul mastocitelor la persoane cu %iperproducie de I./ E ,i de rolul di1erselor citoIine ,i a factorilor determinani de de.ranulare a *a)ofilelor cu producia ulterioar de %istamin+ leucotriene+ serotonin etc/ ;/p/d/1/ fi)ic 3 torace de tip emfi)ematos+ D-n inspir permanentE+ cu dimensiuni crescute + cu palparea confirm prelun.irea e&pirului ,i diminuarea transmiterii 1i*raiilor 1ocale/ percuie %ipersonoritate+ *a)e pulmonare co*or9te+ %ipomo*ilitatea diafra.mului ,i diminuarea ariei matitii cardiace alun.irea important a e&pirului

auscultaie e&pir prelun.it+ raluri si*ilante+ diminuarea murmurului 1e)icular/

Ju este corect ce se spune -n mod clasic c -n cri)a de astm *ron,ic este posi*il s e&iste multiple ).omote supraadu.ate ' raluri su*crepitante ( asemntoare ).omotului de porum*ar+ ca ni,te raluri polifonice/ ;ispneea este una de tip cardiac/

;/p/d/1/ clinic Se o*ser1 dispnee asociat cu K%ee)in./ 2ceast dispnee este de tip e&pirator+ adesea apare sau se a.ra1ea) -n a doua Aumtate a nopii+ asociat cu stare de an&ietate+ transpiraii+ ciano) -n formele se1ere+ tuse c%inuitoare+ uscat+ ineficient ' -n prima fa)(+ care se ameliorea) ,i se transform dup )eci de minute+ ore sau terapie+ de1enind tuse producti1 ' este pato.nomonic ( mucoas+ perlat+ sc)ut cantitati1+ cu 4 fr eo)inofile/ ;/p/d/1/ radiolo.ic -n timpul accesului se o*ser1 cre,terea dimensiunilor toracelui %ipomo*ilitate a diafra.mului %ipertransparen cu desen *ron%o1ascular pstrat

E&amenul funcional este foarte important pentru dia.nostic a. scdere important a 7EMS ,i a raportului 7EMS4C7> b. re1ersi*ilitatea acestei scderi su* aciunea *ron%odilatatoarelor Ln continuare+ ar putea indica a*sena modificrilor de difu)iune 'spre diferen de emfi)em dia.nostic diferenial ( ,i e1entual alterarea .a)elor san.1ine ca semn de se1eritate al astmului/ Ln afara cri)elor+ e&ist alte posi*iliti de dia.nostic/ 2. 2feciuni ale parenc%imului pulmonar A. Emfizemul pulmonar Este un sindrom care face trecerea -ntre afeciunile cilor respiratorii ,i cele ale parenc%imului/ Este un sindrom clinic ,i funcional: def dilatarea permanent a zonelor de sub bronhiolele respiratorii, asociate cu distrugerea de perei alveolari i capilari. Mecanism 3 emfi)em difu) creea) sindrom clinic 3 emfi)em locali)at Emfizemul difuz este -n mare de dou tipuri ,i relati1 frec1ent de tip mi&t 1. Emfi)em centrolo*ular4centroacinar $ emfi)em o*structi1 *ron,itic modificrile interesea) )ona central a lo*ulului

le.at sau nu de *ron,ita cronic modificarea interesea) -ntre.ul lo*ul ' at9t )onele perierice sacii al1eolari+ c9t ,i )onele centrale canalele al1eolare ,i *ron%iolele respiratorii ( mai frec1ent e le.at de situaii -n care emfi)emul pulmonar apare ca *oal primar+ corelat sau nu cu un deficit al sistemului imun de aprare -mpotri1a protea)elor/ Ln cadrul acestui sistem antiprotea)ic+ este mai cunoscut deficitul de M1 antitripsin/ 2ltele metaloproteina)e din strom/ Efectul diferitelor proteina)e este de tip distructi1 $= aspectul din emfi)emul pan.lo*ular este cel mai tipic pentru emfi)em+ c%iar dac este mai rar dec9t cel centrolo*ular/

2. Emfi)em panlo*ular4panacinar

Celelalte tipuri de emfi)em nu constituie su*stratul unor sindroame clinice/ Sunt decela*ile clinic ,i radiolo.ic+ dar fr semnificaie funcional/ ;ia.nosticul este clinic ,i funcional: nu este anatomic ' acesta poate de1eni 1ala*il -n 1iitor+ c9nd le)iunile+ adic deficitul de structura parenc%imatoas+ 1or putea fi decelate cu aAutorul C< cu re)oluie foarte -nalt (/ Mecanism de producere etiolo.iile *ron,itei cronice etiolo.iile le.ate direct de distru.erea parenc%imului ulmonar ' deficit de M 1 antitripsin+ metaloproteina)e etc/ ( ;/p/d/1/ clinic inspecie torace emfi)ematos cu diametre crescute+ mai ales cel anteroposterior+ cu *a)e lr.ite+ coaste ori)ontali)ate ,i spaii intercostale mic,orate ' -n.uste (+ )one su* ,i supracla1iculare cu e1entuale *om*ri+ miscri respiratorii cu amplitudine diminuat / palpare 1i*raii 1ocale atenuate percuie %ipersonoritate+ *a)e pulmonare co*or9te ,i %ipomi*ilitate a diafra.mului ' semnul lui Nert) (+ diminuare p9n la dispariia ariei matitii cardiace/ auscultaie alun.irea e&pirului -n condiiile unui murmur 1e)icular diminuat+ transmiterea diminuat a 1ocii ,i a tusei+ de re.ul lipsesc ).omotele supraadu.ate/ ;e cele mai multe ori *olna1ul are o po)iie particular aplecat -nainte+ cu spriAin pe *rae ' -n ca)urile se1ere ( folosind musculatura e&piratorie accesorie+ depune un efort de cre,tere a forei e&piratorii prin u.uierea ,i rotunAirea *u)elor D*otE/ Clinic+ elementul principal este dispneea+ ce apare mai -nt9i ca dispnee de repaos+ apoi la eforturi din ce -n ce mai mici/ Ju e a.ra1at de decu*it O ' spre deose*ire de dispneea cardiac cu ortopnee (/*olna1ul utili)ea) resurse suplimentare de 1entilaie: poate aprea insuficien respiratorie cu ortopnee/

E&ist o idee de ansam*lu dup cum arat *olna1ul emfi)emul pulmonar reali)ea) -n repaos o coloraie normal+ mai de.ra* ro) a *olna1ului $= pinI puffers: aspectul este diferit de cel al *olna1ilor cu emfi)em *ron,itic care de cele mai multe ori tind s fie cianotici+ cu facies tumefiat ' mai mult sau mai puin aspect de *roasc ( *lue *loaters/ ;/p/d/1/ radiolo.ic se e1idenia) cre,terea dimensiunilor toracice inclusi1 diametrul anteroposterior mrit+ po)iia Aoas ,i %ipomo*ilitatea diafra.mului+ coaste ori)ontali)ate+ cord -n pictur+ %ipertransparen cu desen peri*ron%o1ascular pre)ent/ Ima.inile din %iperaeraia din emfi)em ,i astm sunt diferite de cele din pneumotorace/ E&plorri funcionale 3 scdere a C7> ,i a 7EMS3ului ' proporional mai mult sau mai puin ( 3 cre,tere a C@< ,i a 7R difu)iunea .a)elor este sc)ut datorit pierderilor de esut pulmonar ' al1eole ,i capilare ( $= emfi)emul difer de %iperaeraia din astmul *ron,ic ,i de *ron,ita cronic/ Modificrile 1olumelor ,i de*itelor respiratorii nu sunt influenate de *ron%odilatatoare ' dia.nostic diferenial cu astmul *ron,ic (/

B. Sindromul de condensare pulmonar Este -n principiu un sindrom clinic ,i radiolo.ic le.at de scderea aeraiei datorit consolidrii structurilor plm9nilor prin apariia de e&udat inflamator+ e&udat %emora.ic+ de)1oltarea esutului fi*ros+ de)1oltarea proliferrilor tumorale ' ca principale tipuri de sindroame de condensare (/ ;/p/d/1/ al sindromului clinic ,i radiolo.ic+ e&ist elemente comune ,i elemente particulare diferitelor tipuri de condensare/ Elementele comune se refer la 1. a*olirea murmurului 1e)icular 2. apariia unei matiti sau su*matiti la percuie 3. radiolo.ic+ apariia unei opaciti -n )one -n care -n mod normal e&ist transparen/ Elementele particulare se diferenia) pe di1erses trepte -n funcie de condiii 1. e&istena *ron%iei li*ere sau o*struate -n ca)ul *ron%iei li*ere elementul clinic ,i radiolo.ic principal este -nlocuirea murmurului 1e)icular a*olit prin suflu tu*ar sau un ec%i1alent al acestuia/ Ln ca)ul *ron%iei o*struate murmurul 1e)icular este a*olit ,i e urmat de lini,te respiratorie $ atelecta)ie complet/ 2. radiolo.ic se e&prim prin opacitate radiolo.ic cu *ron%o.ram aeric sau fr/

3. mecanismul de condensare propriu3)is creea) -n ca)ul inflamaiei din pneumonie raluri crepitante ,i suflu tu*ar/ 2lte sindroame de condensare au alte ).omote supraadu.ate/ 1.Sindromul de condensare pneumonic Se reali)ea) ca urmare a constituirii la ni1elul parenc%imului pulmonar a proceselor inflamatorii e&udati1e care interesea) -n funcie de 5 situaii clinice 1/ lo*i4se.mente pulmonare $= sindromul de condensare din pneumonia franc lo*ar "/ cu precdere+ de re.ul *ilateral+ interstiial ,i o parte din al1eolele pulmonare $= sindromul de condensare din pneumoniile atipice4 1irale/ 5/ ci respiratorii distale ' *ron%iole ( ,i .rupele de al1eole ata,ate $= focare multiple de condensare $= sindromul de *ron%opneumonie/