Sunteți pe pagina 1din 8

SEMIOLOGIE CURS 19

b) Condensari pulmonare neretractile

1. Sindromul de condensare pneumonica ! subtipuri" a) pneumonia #ranca lobara b) pneumonii atipice sau $irale c) bron%opneumonii a) &neumonia #ranca lobara Etiolo'ie" clasic"pneumococul (eamop%ilus in#lue)ae *lebsiella pneumoniae unii sta#ilococi si streptococi M+cobacterium tuberculosis Mecanism " in ma,oritatea ca)urilor prin aspiratia de microbi ce coloni)ea)a caile respiratorii superioare si- care atunci cand se a#la intr o anumita relatie cu #ortele de aparare normalare)ulta aparitia di#eritelor semne si simptome de a#ectiune pulmonara. .in punct de $edere al sindromului-este prototip de sindrom #i)ic" Clinic " semne si simptome Radiolo'ic Semne #i)ice " Inspectie " diminuarea respiratiei la ni$elul unui %emitorace in mare masura cu caracter antal'ic &alpare " transmiterea intensi#icata a $ibratiilor $ocale si con#irmarea semnelor de la inspectie &ercutie " matitate sau submatitate cu conturul unui lob/in apropierea acastei )one am putea 'asi o re'iune de S*O.ISM 0uscultatie " abolirea murmurului $e)icular si inlocuirea lui cu su#lu tubar- incon,urat cu o coroana de raluri crepitante.In primele )ilese 'aseste doar in ,urul )onei de su#lu tubar- apoi pe toata supra#ata a#ectatase numesc crepitante de intoarcere "pectoriloc$ie a#ona si bron%o#onie 0lte semne si simptome clinice" a,uta la di#erentierea subtipurilor de condensare pneumonica a,uta la di#erentierea de alte sindroame .ebut acut- brutal- prin #rison solemn- intens- ce poate dura )eci de minute-#ebra in ,ur de !912C- asociata la inceput cu tuse uscata-care dupa 31% $a de$eni asociata cu o e4pectoratie pato'nomonica de culoare carami)ie5sputa ru'inie) cu %ematii- #ibrina- adrenta la $as. 0ceasta succesiune in timp la care se adau'a dupa 13% ,un'%iul toracic-reali)ea)a o asociere si o e$olutie temporala #oarte su'esti$e pneumoniilor bacteriene. La acestea se pot adau'a mani#estarile 'enerale" stare 'enerala alterata dispnee sindrom #ebril subicter semnul 6accoud5eritem pe obra)ul de aceeasi parte cu pneumonia)

Radiolo'ic" opacitate cu contururi lobare sau se'mentare- de intensitate sub costala5di#erita de cea lic%idiana de intensitate costala sau supracostala) cu bron%o'rama aerica5libere caile aeriene) opacitate care la inceput e omo'ena / de$ine neomo'ena pe masura ce se $indeca bolna$ul5in perioada de re)olutie) 0pare o reactie in#lamatorie importanta" leucocito)a creste #ibrino'enul creste 7S( cresc 3 'lobulinele in perioada de acuti)are cresc 5'amma)'lobulinele in perioada de con$alescenta b) &neumonii atipice8$irale Etiolo'ie" $irala"$irusuri 'ripale- para'ripale-7SR-etc. tineri" Micoplasma pneumonie5a'entul Eaton) C%lamidii ric9ettsie bacterii po)iti$e" 'enul Le'ionella bacterii aerobe pneumonie de aspiratie 0tat clinic cat si radiolo'ic elementele caracteristice principale sunt di#erite de cele din pneumonia #ranca lobara- de unde si atipia in raport cu ea. Clinic"semnele #i)ice sunt semnele condensarii pneumonice-incomplet sau atipic pre)enteadesea cu mai multe )one de locali)are53 !)- relati$ #rec$ent bilateral. In acest ca)- se poate inre'istra la" &alpare " intarirea )'omotelor $ibratiilor $ocale &ercutie " mai de'raba submatitate decat matitate 0uscultatie" raluri subcrepitante5mai de'raba decat crepitante) mai #ine sau mai 'roasesituate de obicei la ba)a toracelui- lateral.&ot #i insotite de sibilante si ron#lante. o respiratie su#lanta mai de'raba decat un su#lu tubar .ebutul este mai putin acut- uneori in cate$a )ile5e subacut) #ara #rison solemn ci cu #risoane repetate- temperatura $aria)a de la sub#ebrila la starea #ebrila- cu sau #ara ,un'%i toracic- cu tuse cu e4pectoratie necaracteristica seromucoasa sau mucopurulenta. Radiolo'ic"ima'inile radiolo'ice pot lipsi sau pot #i pre)ente unilateral sau bilateral- cu di$erse locali)ari- cu intensitate %ilara si e4tindere catre ba)a mai mult sau mai putin :in matura;5ima'ine pieptanata).0spectul este total di#erit de pneumonia #ranca lobara"are loc interesarea in#lamatorie a al$eolelor pulmonare cu o importanta componenta in#lamatorie interstitiala5in trecut se numeau pneumonii interstitiale). In plus-e$olutia in timp e atipica/standard < 12 )ile53 ! saptamani).0tipic pot sa e$olue)e in cate$a )ile- cate$a saptamani- iar intre e$olutia clinica si cea radiolo'ica poate sa nu e4iste nici o corelatie. c)bron%opneumoniile in#lamatie locali)ata la bron%ii si la 'rupele de al$eole a#late in relatie cu bron%iile in#lamate )one multiple de condensare Etiolo'ie " toate etiolo'iile de la pneumonia #ranca lobara si pneumoniile atipice pot sa determine aspect clinic si radiolo'icde bron%opneumonie atunci cand apar o serie de conditii ce tin de 'a)da- conditii ce scad mult re)istenta or'anismului- inclusi$ cea localabron%opulmonara- si permit o a#ectare di#u)a a paren%imului pulmonar le)iune purulentanecroti)anta dar cu a#ectare se$era a #unctiei pulmonare.

0st#el de situatii se intalnesc la oameni in $arsta- cu insu#icienta cardiaca-le)iuni pulmonare cronice5bronsita cronica obstructi$a)- diabetici5cu depresie imuna)- SI.0- etc. .in aceaste cau)a- in conditiile adultului si omului $arstnic- e o boala #oarte 'ra$a cu pro'nostic #oarte prost. 0 nu se suprapune peste sindroamele bron%opulmonare la copii- tinerii- persoane #ara imunode#icienta5au alta semni#icatie) Clinic" semne #i4e"e4ista #ocare numeroase de re'ula bilaterale- in care pot sa apara e$entual la" &alpare" )one de transmitere crescuta a $ibratiilor $ocale alternand cu )one de transmisibilitate normala. &ercutie" )one mai mult sau mai putin intinse de submatitate 0uscultatie" raluri sibilante si ron#lante corespun)and cailor respiratorii superioare si bron%iilor 5su#lu tubar sau respiratie su#lanta) raluri crepitante si subcrepitante5e$entual) in #ocare Respiratie su#lanta cu raluri subcrepitante mai #ine si mai 'roase uneori asociate cu ron#lantereali)ea)a un )'omot comple4 ce a #ost asemanat cu :)'omotul de porumbar;. Modi#icarile de $oce si tuse sunt pre)ente in anumite )one si absente in altele. .ebutul este subacut- trenant- ce se a'ra$ea)a pro'resi$ cu accentuarea insu#icientei respiratorii- de re'ula #ara ,un'%i5sau daca e pre)ent are intensitate mica)-temperatura $ariabilatuse cu e4pectoratie purulenta in cantitate $ariabila. =usea e putin e#icienta datorita starii 'enerale alterate- e o tuse repetiti$a ine#icienta5tusea monili#orma descrisa de >eill-ce se repeta la #iecare e4pir- in perioade de apro4imati$ un minut). ?olna$ii au de re'ula" ciano)a periorala ta%ipnee sau polipnee semne de su#erinta cardiaca"ta%icardie- %ipotensiune arteriala semne de su#erinta renala- %epatica- etc &ot aparea abcedarea #ocarelor bron%opneumonice- starea septica cu metasta)e septice la distanta5cerebrala- renale). Radiolo'ic" e4istenta numeroaselor #ocare- nodulilor de condensare- de di$erse dimensiunicare uneori con#luea)a- cu dispo)itie bilaterala. 3. Sindromul de condensare din in#arctul pulmonar se datore)a inlocuirii aerului al$eolar cu san'e. In#arctul se produce mai ales prin obstructia arterelor interesand ramurile se'mentare si subse'mentare si nu ramurilor mari- 5cand am a$ea tromboembolism supraacut se$er cu colaps- dispnee- necro)a isc%emica a septurilor transudat %emora'ic) de catre un embolus 5rar trombus). Obliterarea duce la un in#arct- la inceput anemic- care de$ine repede %emora'ic prin in$adarea cu san'e a teritoriului respecti$- san'e pro$enit atat retro'rad din $enele pulmonare- cat si din $asele din ,ur. Capilarele pulmonare- cu perete necro)at- permit umplerea cu san'e a al$eolelor pulmonare.&leura adiacenta se umple cu un stat de #ibrina. In aceste situatii- pot sau nu sa e4iste- semne de condensare mai #rec$ent in 3 ! )one decat in una sin'ura- repre)entate prin" La palpare" )one cu $ibratii $ocale e4a'erat transmise La percutie" e$entual submatitate La auscultatie" respiratie mai de'raba su#lanta raluri crepitante si sub crepitante intensi#icarea transmiterii $ocii si tuse In doua ca)uri poate e4ista diminuarea transmisibilitatii" 1 )one mici in#arcti)ate- departate de supra#ata5in pro#un)ime) 3 #rec$ent bolna$ii de)$olta un sindrom lic%idian pleural- in 'eneral e4udati$- re)ulta e4istenta unei diminuari a transmisibilitatii $ibratiilor $ocale- matitate cu caracter de

matitate lic%idiana 5decli$a)- diminuarea sau absenta murmurului $e)icular cu sau #ara su#lu pleuretic- cu #recaturi pleurale- bron%o#onie- pectoriloc$ie a#ona- e'o#onie- scaderea transmisibilitatii )'omotului de tuse. 0cest tablou #i)ic di#era ca intensitate- distributie a semnelor de condensare caracteristice. 0lte simptome si semne clinice asociate" a) de re'ula debut acut- la debut bolna$ii pre)entand de cele mai multe ori dispnee si ,un'%i toracic b) de re'ula #ara #rison si #ebra la debut/#ebra poate sa apara dupa cate$a )ile ca semn al suprain#ectarii in#arctului pulmonar c) tuse cu sau #ara e4pectoratie pato'nomonica"%emopti)ie cu san'e ne'ru d) semne le'ate de ori'inea embolusului"trombo#lebita pro#unda a membrelor in#erioare-de la ni$elul micului ba)in si abdomenului- alteori de la ni$elul cordului drept 0cestea pot #i uneori cele mai importante semne. Radiolo'ic" semne #oarte di#erite" de la absenta ima'inilor- la e4istenta unor opacitati rotunde-o$alare- triun'%iulare cu ba)a spre peretele toracic si $ar#ul spre %il asociate sau nu cu opacitati lic%idiene pleurale- in concordanta cu datele de la e4amenul clinic. !. Sindromul de condensare din tumorile pulmonare Este un sindrom de condensare cu bron%ie libera ce seamana cu sindromul de condensare din pneumonii din punct de $edere clinic si radiolo'ic- si mai putin din punct de $edere al altor semne si simptome asociate clinic. In ma,oritatea ca)urilor-in practica apare sub #orma altor sindroame" sindrom de atelecta)ie consecuti$ obstructiei bronsice sindrom lic%idian pleural consecuti$ insamantarii pleurale tumorale sindrom mediastinal @@@@Sindrom paraneopla)ic@@@@ Condensari pulmonare retractile 1.Sindrom de #ibro)a pulmonara locali)ata 0pare consecuti$ proli#erarii tesutului #ibros le'ata de $indecarea unor in#lamatii pulmonare locali)ate" 1. =?C 3. pneumonie cu e$olutie cronica si #ibro)a secundara !. #ibro)area unor supuratii- abcese pulmunare 1. .#ibro)area din bronsiecta)ii A. .#ibro)area postiradiere pulmonara5locali)ata) In aceste situatii apare drept prototip #ibro)a la $ar#ul plamanului datorita $indecarii unor le)iuni =?C-a$em urmatoarele semne #i)ice" Inspectie" retractia locala a peretelui toracic cu sau #ara atro#ia musc%ilor )onali5datorita ne#unctionalitatii)- cu %ipo#unctionalitate5reducerea e4cursiilor) &alpare" transmiterea mai buna a $ibratiilor $ocale5condensare cu bron%ie libera) &ercutie" submatitate- rar matitate- cu mar'ini prost delimitate- #ara corelatie cu sci)urile 0uscultatie" respiratie su#lanta- c%iar su#lu tubar raluri sibilante- ron#lante- #recaturi pleurale transmiterea mai buna a $ocii transmiterea tusei sub aspectul intensitatii este #a$ori)ata in mod deosebit.

0lte mani#estari clinice depind de etiolo'ia condensarii- de $ec%imea ei si de masura in care boala primara se mani#esta sau nu. Radiolo'ic " opacitate cu mar'ini nere'ulate- in 'eneral cu prelun'iri in structurile din ,urcare e pre)enta intr o )ona cu spatiile intercostale in'ustate-pe de o parte cu e#ect de atractie a mediastinului-pe de alta parte si e$entual si a peretelui toracic #ara contururi sci)urale cu e#ect retractil opacitati cu sau #ara calci#icari asociata sau nu cu pa%ipleurita 0ceasta #ibro)a pulmonara locali)ata di#era de #ibro)ele pulmonare di#u)e in care o in#lamatie al$eolo interstitiala initiala de cau)a cunoscuta sau necunoscuta se de)$olta in proces cicatriceal intins 'rupul bolilor cu #ibro)a pulmonara di#u)a unele cu caracter" idiopatic secundar" e4punerii plamanului la actiuni iritati$e ale pulberilorB &CEUMOCOCIODELE unor boli sistemice Eibro)a pulmonara locali)ata ester di#erita de sindromul de condensare atat clinic5em#i)emul corespunde) cat si radiolo'ic. A. Sindromul de atelecta)ie pulmonara Se caracteri)ea)a din punct de $edere anatomopatolo'ic prin re)orbtia partiala sau totala a aerului al$eolar datorita unor cau)e mecanice F pulmonare cel mai adesea prin obstructie bronsica. Clinic si radiolo'ic se constituie un sindrom de condensare aparte cu tractiunea or'anelor din ,ur spre partea bolna$a- plamanul ateletactic reducandu si dimensiunile. Cau)e" #rec$ent- obstructia acuta" corpi straini spasm prelun'it la ni$elul structurilor bronsice #ie postoperator- #ie postraumatic cronica" tumori bronsice beni'ne5rar) tumori bronsice mali'ne Scade treptat $entilatia pulmonara cu reabsorbtia aerului din teritoriul obstruat. Este un sindrom ce se constitue in etape- de la un sindrom #i)ic asemanator celui de condensare cu bron%ie libera la un sindrom de atelecta)ie totala- completa pulmonara. compresia su#lu pleuretic neutili)area raluri atelectatice 5%ipo#unctionalitatea teritoriului al$eolar- re)ulta reducerea dimensiunilor al$eolelor colabarea al$eolelor cresterea densitatii paren%imului pulmonar in primele respiratii dupa o perioada de atelecta)ie apar raluri asemanatoare celor crepitante ce se numesc raluri atelectatice) E4amen #i)ic " inspectie " retractia peretelui toracic %emitorace mai mic ca $olum decat similarul sau de parte opusa 5poate interesa ,umatatea superioara- ,umatatea in#eriora- tot %emitoracele)/ re'iunea supraspinoasa si subcla$iculara sunt cele mai e4presi$e din acest punct de $edere. adancirea #osei supracla$iculare de partea bolna$a in'ustarea spatiilor intercostale si reducerea amplitudinilor e4cursiilor costale

amplitudine respiratorie sca)uta ampliatia $ar#ului plamanului de partea bolna$a este redusa Bsemnul lui Ruault. palpare"abolirea transmiterii $ibratiilor $ocaleFFFFsi con#irmarea datelor de la inspectie percutie" matitate #ara elasticitate la de'et- a$and delimitare sci)urala in #unctie de lobul interesat/ de re'ula in $ecinatatea ei apare s9odism auscultatie" murmur $e)icular abolit- neinlocuit prin su#lu liniste respiratorie transmiterea $ocii si a )'omotelor de tuse abolite Semne si simptome clinice asociate depind de intinderea atelecta)iei- de 'radul de scoatere din #unctiune a teritoriului $entilat- deci de a#ectare #unctionala a plamanului..easemenea- mai depind de conte4tul clinic cronic8acut si etiolo'ia atelecta)iei5postoperatorie si neopla)ica au simptomatolo'ie di#erita). 0telecta)iile mici raman de re'ula asimptomatice. 0telecta)iile se'mentare- lobare sau care cuprind intre' plamanul- apare dispnee- uneori durere 5la participarea pleurala)/ tuse cu sau #ara5mai des) e4pectoratie- ciano)a. Radiolo'ic"opacitate costala- intensa- omo'ena- cu delimitare sci)urala- #ara bron%o'rama aerica- cu e#ect de aspiratie asupra structuriilor in$ecinate"peretele toracic ce apare cu coaste mai oblice5$erticali)ate) decat cele din partea sanatoasa si spatii intercostale in'ustate Mediastinul care pe se'mente5e4emplu" la ni$elul tra%eal) sau in totalitate este tractionat spre partea bolna$a. .ia#ra'mul ascensionat Mar'inile )onei opace au conca$itatea spre e4terior. Opacitatea ramane omo'ena in e$olutie de$enind tot mai intensa si mai retractila. Cu e4ista bron%o'rama aerica@ Miscarea inspiratorie a mediastinului spre parte bolna$a repre)inta semnul lui (olt)nec%t 6acobson. c) Sindromul de supuratie pulmonara Este adesea pre)entat impreuna cu sindromul de bronsiecta)ie sub denumirea de sindrom de supuratie bron%opulmonar ICCOREC= SEMIOLOGIC. Ele sunt di#erite c%iar daca pre)inta o relatie de cau)alitate" unele abcese pulmonare a#ectea)a bron%iile bronsiecta)ie cu supuratie unele bronsiecta)ii e$oluea)a cu a#ectarea paren%imului pulmonar abcese pulmonare Sindromul de supuratie pulmonara acutaB abces pulmonar acut 5cel cronic pre)inta particularitati- probleme de dia'nostic di#erential cu bronsiecta)ia). Etiopato'enie " in ma,oritatea ca)urilor prin aspiratie de #lora microbiana de la ni$el buco #arin'ian #a$ori)ata de perioadele de pierdere a constientei 5accident $ascular cerebral- cri)e de epilepsie- aneste)ii- autoaneste)ie alcoolica sau cu dro'uri di#erite) aspirare de material in#ectant de la ni$elul tubului di'esti$ 5eso#a') la bolna$ii cu boli eso#a'iene 5di$erticuli eso#a'ieni)- re#lu4 'astro eso#a'ian- mai ales in timpul somnului. #orma particulara cu #ocare multiple"transmiterea pe cale %emato'ena in bacteriemie sau septicemie- cu punct de plecare in a#ara aparatului respirator. .aca necro)a septica locala a paren%imului pulmonar se reali)ea)a pe un plaman anterior sanatos abces pumonar primar. .aca necro)a septica locala a paren%imului pulmonar se constituie la ni$elul unor le)iuni pree4istente ale paren%imalui pulmonar abces pulmonar secundar. E4emplu " tumori ce se necro)ea)a de)$oltare de necro)e in bronsiecta)ii c%iste necro)ate ca$erne cu necro)a Etiolo'ie"anaerobii

dau o caracteristica a e4pectoratiei" miros rau- #edit- de)a'reabil asociat cu #lora aeroba in di$erse 'rade e4clusi$"ori'ine in #lora bucala .in punct de $edere al sindromului- el e$oluea)a clinic si radiolo'ic in doua etape" I. Ea)a de dinaintea e$acuarii prin $omica unica sau multipla 5#ractionata) numita #a)a pneumonica sau abces pulmonar inc%is Semnele #i)ice sunt in mare asemanatoare cu cele din pneumonia #ranca lobara- cu anumite atipii" delimitare #i)ica mai putin precis lobara sau se'mentara tendinta de locali)are in anumite )one"mai ales in plamanul drept- mai ales in )onele decli$e- mai ales la $ar#ul lobilor in#eriori Semnele #i)ice po)iti$e " toate elementele pot #i complete sau incomplete in comparatie cu pneumonia #ranca lobara" &alpare" $ibratii $ocale transmise e4a'erat/ &ercutie" matitate/ 0uscultatie" su#lu tubar-adesea cu raluri crepitante putine sau 'reu e$identiabile- mai de'raba cu #recaturi pleurale transmiterea accentuata a )'omotului de tuse =abloul clinic"in #a)a de constituire nu intalnim nimic speci#ic- elementele de#initorii #iind acelea ale unui sindrom de condensare pulmonara. .ebutul brutal sau pro'resi$ este de re'ula acela al unei pneumopatii acute5perioada erorilor de dia'nostic) cu #ebra 5!9 12),un'%i toracic- tuse seaca sau cu e4pectoratie redusa- mai mult mucoasa- un 'rad moderat de dispnee si cate$a raluri bronsice diseminate5mai rar semne de #ocar). Starea 'enerala se a'ra$ea)a treptat sub aspectul to4icitatii- scaderii in 'reutate- apare paloarea5anemie)- a#ectarea apetitului. 0'ra$area are loc in cate$a )ile- treptat- intr o perioada medie de 12 11 )ile. Radiolo'ic" opacitate de tip pneumonic cu sau #ara delimitari precise lobare sau se'mentare- cu locali)are dominant in plamanul drept- in )onele decli$e- interesarea se'mentelor apicale din lobii in#eriori. #rec$ent cu bron%o'rama aerica. II. Ea)a de dupa e$acuarea prin $omica unica sau multipla5#ractionata)- cu aparitia unei ima'ini radiolo'ice %idroaerice- numita #a)a de abces pulmonar desc%is .upa apro4imati$ 12 11 )ile- clinic- bolna$ul pre)inta sub #orma clasica de $omica unica sau #ractionata- intr un conte4t de durere- %emopti)ie si sen)atie de as#i4ie5daca $omica e unica)- o sputa cu tendinta de purulenta- crescuta cantitati$- cu miros neplacut- odata cu aparitia semnelor de sindrom ca$itar ce inlocuiesc semnele de sindrom de condensare #i)ica. .in punct de $edere al celorlalte semne si simptome clinice asociate- se constata o ameliorare a starii 'enerale dupa cate$a )ile. Radiolo'ic"ima'ine %idroaerica pe locul #ostei opacitati/ ea este rotunda 5rar) sau o$alara 5a4ul lun' $ertical) si pre)inta o ima'ine radio opaca in#erior si o ima'ine radiotransparenta superior- delimitate de o linie ori)ontala. Indi#erent de po)itie- este delimitata- ase)ata intr o opacitate cu pereti 'rosi. .e cele mai multe ori este ima'ine unica. .ar pot #i si multiple in diseminarea %emato'ena. Ima'inile radiolo'ice din abcesul pulmonar trebuie di#erentiate de alte ima'ini %idroaerice5ca$itare) din" ca$erna =?C cu pereti relati$ subtiri condensati :ima'ine in rac%eta; tumora necro)ata cu mar'ini nere'ulate- prelun'iri dendriti#orme si perete #oarte 'ros d) Sindromul ca$itar pulmonar

in conditiile actuale- in parte le'at de precedentul.