SEMIOLOGIE CURS 21

Sindromul de Hipertensiune Pulmonara. E un sindrom clinic cu con irmare !emodinamica prin masurarea presiunii in artera pulmonara care este mai mare de "#$1% mmH& '2%$12 mmH& in anumite situatii(. 1) mmH& * +aloarea medie Poate sa ai,a o cau-a cunoscuta 'ma.oritatea situatiilor( sau sa ie aparent primiti+/ idiopatic 'numar e0trem de mic de ca-uri 122(. In contrast cu !ipertensiunea arteriala unde 3%2 din ca-uri sunt idiopatice 'primiti+e/ esentiale( si mai putin de %2 au cau-a cunoscuta 'secundare(. Etiopato&enie. I. Hipertensiune pulmonara idiopatica 4 Se acorda atentie unei su erinte initiale a endoteliului capilar cu productie sca-uta de actori dilatatori '5O indeose,i( cresterea re-istentei/ modi icari adaptati+e in peretii arterei pulmonare. Mor opatolo&ie 2 modi icari4 1) modi icare 'le-iune( de tip ple0i orm aspect de ple0 al unor canalicule pre-ente in -ona arterelor pulmonare musculare si mici cu lumen o,struat si recanali-at 6 la aceasta se adau&a !ipertro ia mediei si !ipertro ia si i,ro-a la ni+elul intimei. 2) in parte asociata cu prima sau nu trom,o-a arteriala intinsa la ni+elul arterelor mici si alte modi icari de !ipertensiune arteriala din teritoriul respecti+ II. Hipertensiune pulmonara secundara le-iuni mor opatol&ice 4 1) le-iunile ,olii cau-ale 2) le-iunile propriu7-is le&ate de su erinta pulmonara asemanatoare !ipertensiunii pulmonare esentiale Principalele cau-e ale !ipertensiunii pulmonare secundare actionea-a 4 a) precapilar 'ca !ipertensiunea pulmonare esentiala( - trom,em,olie pulmonara repetiti+a - le-iuni paren!imatoase pulmonare de4 7 tip o,structi+ 7 tip i,ros - incarcarea e0cesi+a cu san&e a +aselor pulmonare in ,oli con&enitale cu sunt stan&a7dreapta '8S9 care in timp se asocia-a cu !ipertensiune secundara de de,it( mai ales in ,olile pulmonare 6 in aceasta !ipertensiune precapilara poate e0ista un spasm mai ales cand se de-+olta la ,olna+i cu !ipo0ie si insu icienta respiratorie b) postcapilar - su erinte ale inimii stan&i in care creste presiunea in circulatia +enocapilara pulmonara determinand ulterior un raspuns din partea arterelor pulmonare de constrictie urmata de le-iuni cu !ipertensiune ': !ipertensiune de sta-a ;( Insu icienta cardiaca stan&a asociata cu steno-a mitrala pro+oaca sta-a prelun&ita !ipertensiune de sta-a. - O,structia +enelor mici pulmonare * Sindrom +eno7oclu-i+ 'repre-inta o cau-a rara( Hipertensiune pulmonara secundara corelata in special cu a ectarea capilarelor este de re&ula importanta.

E0emplu4 em i-emul pulmonar. 8e cele ami multe ori a ectarea capilara se asocia-a ori cu a( ori cu ,(. 8in punct de +edere al sindromului 4 i) mani estari clinice proprii !ipertensiunii 'in &eneral !ipertensiune pulmonara primara( 1. dispneea 2. durerea toracica cu$ ara caracter de durere isc!emica cardiaca 'cele ara a ectiuni ale +entriculului drept supus unui e ort important( 3. pierderi de constienta de tipul 4 sincopei/ lipotimiei 6 apar ca e0presie a scaderii de,itului +entriculului drept/ cu a.un&erea in +entriculul stan& si circulatia cere,rala de +alori sca-ute 4. !emopti-ii repetate 5. in timp apar semne si simptome clinice de ortare si mai tar-iu de insu icienta a inimii drepte. ii) mani estari le&ate de etiolo&ie '!ipertensiune pulmonara secundara in special( de ordin unctional/ ner+os/ imun in le&atura cu etiopato&enia necunoscuta a ,olii ' ,oli pulmonare o,structi+e/ ,oli +asculare/ ,oli cardiace etc.( iii) mani estari paraclinice altele decat determinarile !emodinamice 6 au importanta mi.loacele ce e+identia-a cresterea presiunii si consecintele acestei cresteri asupra inimii drepte Radiolo&ic 4 dilatarea trunc!iului arterei pulmonare asociata cu creterea dimensiunilor arterelor pulmonare in !il si c+asidisparitia desenului +ascular in 1$" e0terna a campului pulmonar 6 cord drept marit de +olum. E<G 4 Eco&ra ic 4 : P pulmonar ; 'inalt cu ,a-a in&usta( si modi icari ale a0ului catre dreapta. Hipertro ie +entriculara dreapta 'R inalte in precordiale drepte(. e0amenul 8oppler e0istenta si marimea presiunii in circuitul pulmonar

Sindromul de insu icienta respiratorie. Este un sindrom clinic con irmat o,li&atoriu prin determinarea &a-elor in san&e 'PpO2 = saturatia O2 in san&ele arterial 6 PpCO2( 8in punct de +edere al sindromului 4 - acut - cronic Criterii 4 1. insu icienta respiratorie !ipo0ica 'scaderea PpO2 sau a saturatiei arteriale a O2( 2. insu icienta respiratorie !ipercapnica 'cresterea PpCO2( In unele situatii sunt pre-ente concomitent !ipo0ia si !ipercapnia '!ipercapnia este element asociat(. >alori 4 PpO2 arterial 1 %% mmH& '!ipo0ie( 6 sau 1 ?# mmH&/ 1 %# mmH& PpCO2 arterial@ %# mmH& pH arata caracterul compensat$decompensat al insu icientei repiratorii. Insu icienta respiratorie !ipo0ica acuta in conditiile areului im,o&atit cu O2. A Bolna+ul pre-inta 13#2 saturatie O2 in conditiile respirarii unui aer cu @#/?12 O2.

Este le&ata de 98RS 'en&le-a( * Sindrom de detresa respiratorie acuta $ al adultului Se descrie un sindrom asemanator la copiii cu sur actant putin. 8ar/ desi mecanismele acestor doua sindroame 'la copil si la adult( sunt di erite/ su erinta se mani esta la el s7a sc!im,at termenul de : adult ; cu : acut ;. O0imetre * determina concentratia de O2 a san&elui arterial 'PpO2( saturatia in o0i&en. 9sta-i se oloseste pH ca mi.loc rapid de di erentiere a insu icientei respiratorii !ipercapnice in acuta si cronica. Insu icienta respiratorie !ipercapnica acuta pH 1 C/"# 'scade timpul necesar rinic!iului de apo0imati+ " -ile normal de a atenua decompensarea prin retentie de HCO" 6 +e-i rolul rinic!iului in ec!ili,rul acido,a-ic( Insu icienta respiratorie !ipercapnica cronica pH normal A Dara acido-a 'deoarece rinic!iul compensea-a( 7 su erinta e mai indelun&ata ' @ " -ile( Etiopato&enia sindromului de insu icienta respiratorie. 1( toate ,olile pulmonare ,ilaterale se+ere le&ate de caile ,ronsice/ paren!imul pulmonar 'em i-em/ de condensare(/ su erinte pleurale importante/ ,oli mediastinale sau !ipertensiune pulmonara insu icienta respiratorie 2( le-iuni toracice modi icari de orma ale toracelui 4 7 torace scoliotic insu icienta respiratorie 7 torace ci oscoliotic insu icienta cardiaca de cau-a pulmonara "( alterarea controlului ner+os respirator E( alterarea mecanismului neuromotor al +entilatiei In ultimele 2 ca-uri/ insu icienta respiratorie prin sc!im, de &a-e la ni+el de plaman se poate produce pe plaman sanatos. Insu icienta respiratorie !ipercapnica 4 7 a ectarea centrilor repiratori 7 o,e-itate 7 le-iuni ale peretelui toracic Insu icienta respiratorie !ipo0ica e le&ata de insu icienta repiratorie acuta a sindromului de detresa respiratorie acuta '98RS(. 1. : Plaman de soc ; apare in conditiile unei su erinte se+ere produsa de ,oli pulmonare 'cu rasunet asupra plamanului( socul 7 a ectarea epiteliului al+eolar 7 a ectarea endoteliului capilarelor pulmonare F soc septic F soc traumatic toate pot sa apara in plamanul de soc F soc c!irur&ical 'sindrom de detresa respiratorie acuta( F pneumonii F alte a ectiuni se+ere 7 ,oli di&esti+e se+ere4 7 pancreatite acute 7 aspiratia de lic!id &astric in cantitati crescute 7 in+adarea cailor respiratorii de lic!id 'la inec( In aceste ca-uri e0cesul de lic!id in interstitiu este important datorita !iperpermea,ili-arii mem,ranei al+eolocapilare si sensi,ili-arii ei la orice crestere de presiune !irostatica moderata si aparitie a unei cantitati e0cesi+e de lic!ide in interstitii edem pulmonar necardio&en/ ne!emodinamic ' Edemul Pulmonar 9cut cardio&en/ !emodinamic(

In rest ima&inea radiolo&ica asociata !ipo0iei este asemanatoare cu cea din Edemul Pulmonar 9cut !emodinamic/ insa e+olutia este di erita. 8eci edemul pulmonat acut poate i4 7 !emodinamic sau cardio&en 7 ne!emodinamic sau necardio&en 2. stari o,structi+e4 7 ,ronsita cronica o,structi+a 7 em i-em pulmonar 7 astm ,ronsic se+er ". trom,em,olism pulmonar acut$cronic repetiti+ E. i,ro-e pulmonare di u-e intinse %. alte le-iuni destructi+e pulmonare ?. ,ronsecta-iile &enerale C. ,oli pleurale se+ere ). pneumotoracele 3. su erinta parietala toaracica 1#. ,oli musculare 'miastenia/ miopatii con&enitale pro&resi+e( 11. le-iuni neurolo&ice a ectarea ie a radacinilor sau ner+ilor peri erici/ ie a ormatiunilor centrale sau centrilor 'e0emplu4 sedati+ele determina reducerea pana la ani!ilare a acti+itatii centrilor respiratori( 8in punct de +edere al sindromului propriu7-is 2 cate&orii de mani estari4 1( 9lterarea &a-elor san&+ine 4 7 !ipo0ie 7 !ipercapnie si alterarea pH7ului. 2( Le&ate de se+eritatea le-iunilor cau-ale 1( Hipo0ia Mani estari neurolo&ice4 - alterarea acti+itatii intelectuale si neuromotorii/ capacitatii de .udecare corecta/ acti+itatii motorii - acuta aspect de om ,eat - de la starea de constienta alterata poate e+olua la stare de con u-ie si apoi la stare de coma - in !ipo0ie asociata cu !ipercapnie ence alopatia !ipo0ica cu lappin& tremor 'asteri0is( Mani estari cardio+sculare4 - !ipertensiune arteriala prin mecanism re le0 conditionat direct de !ipo0ie6 in ca-urile cronice se perpetuea-a su, orma de !ipertensiune pulmonara - in !ipo0ii se+ere !ipertensiunea arteriala si ta!icardia pot i inlocuiti de !ipotensiune arteriala si ,radicardie pana la oprirea inimii Mani estari cutanate 4 - ciano-a 'la 1 %# mmH& PpO2( - te&umente reci 'temperatura sca-uta( Cresterea numarului eritrocitelor - doar in !ipo0ia cronica 'creste eritropoietina stimulata de !ipo0ie( eritrocito-a secundara !ipo0ica ' poli&lo,ulie(

Hipercapnia Mani estari neurolo&ice 4 - +ariate au o e0presie si se+eritate dependente de caracterul acut sau cronic de-or&ani-area de di+erse &rade a starii psi!ice coma !ipercapnica - asteri0is '!ipo0ie = !ipercapnie( - ce alee 'mai ales in ca-urile cronice( - modi icari de und de oc!i - mioclonii - con+ulsii - edem papilar A 9tentie la tumori cere,rale Mani estari cardio+asculare 4 - +aria-a in unctie de se+eritate/ caracter acut$cronic/ pre-enta si &ra+itatea !ipo0iei - poate a+ea 4 !ipertensiune arteriala tensiune arteriala normala !ipotensiune arteriala rec+enta cardiaca crescuta 'puls crescut( rec+enta cardiaca normala rec+enta cardiaca sca-uta 'puls sca-ut( posi,ila temperatura crescuta 'le&ata de unele orme de ciano-a centrala( 4 +asodilatatie &enerata prin actiunea locala directa a CO2 Mani estari neuro+asculare 4 !iperacti+itatea &landelor sudoripare 'transpiratii a,undente nele&ate de e ort sau cresterea temperaturii( Semne de la,orator 'umorale( Cresterea G HCO" H in san&e retentie renala crescuta 'insu icienta respiratorie !ipercapnica acuta di era de cea cronica( Mani estari clinice asociate !ipo0iei si !ipercapniei 4 - dispnee - tuse etc. Capitolul E 4 Semiolo&ia 9paratului Cardio+ascular. Se corelea-a cu o patolo&ie cu &rad crescut de mortalitate si mor,iditate. Mortalitate @ %#2 Semiolo&ia paraclinica cardio+asculara s7a de-+oltat in ultimii 1# ani oarte mult metode ima&istice etc.