SEMIOLOGIE CURS 22

Durerea. Durerea: - in functie de mecanismul pato enic! este: " isc#emica " inflamatorie in functie de locali$are: " centrala %inima& " periferica " 'iscerala %alte or ane decat cordul&

Durerea isc#emica. Este de tip central. Isc#emie ( stare de perfu$ie necorespun$atoare in raport cu ne'oile tesutului! adica perfu$ie insuficienta la ni'elul tesutului se produce o alterare a meta)olismului local corelata cu o stare de acido$a %ac. Lactic&! suferinta mem)ranelor celulare! alterarea transportului electrolitic %iesirea *+ din celule&! productia e,cesi'a a unor mediatori ce irita terminatiile al o ene din tesut. E, : Su)stanta .istamina Serotonina -rosta landine *inine Din punct de 'edere al principalelor tipuri de dureri isc#emice la ni'elul cordului e,ista 2 principale : /0 Durerea din an orul sta)il 1 de efort 20 Durerea din IM2 30 Sindromul de an or insta)il %stare cu anumite particularitati ale mecanismului! e'olutiei si pre$entarii clinice& /0 2n or pectoris clasic. %an ina pectorala& Caractere principale: 1) locali$are retrosternala! in dreptul primelor spatii intercostale! cu iradiere posterioara in umarul stan ! mem)rul superior stan pe partea cu)itala pana la ultimele 2 de ete4 poate iradia de asemenea la ni'elul atului! in mandi)ula! urec#e! dinti! mucoasa farin iana4 alta iradiere posi)ila este in spate intre omoplati! in 5os! in epi astru! pe am)ele )rate! in re iunea lom)ara! a)dominala inferioara! etc. Durerea nu este locali$ata in $ona periape,iana Durerea apare pe o suprafata intinsa %niciodata )olna'ul nu arata cu de etul un punct ci cu mana o suprafata4 daca pune de etul te andesti la altce'a& 2)senta iradierii nu are semnificatie de a infirma caracterul an inos al durerii. Durerea lipseste mai frec'ent in an ina decat in IM2 %deoarece are o intensitate mult mai mare in IM2& 2) apare la efortul fi$ic sau ec#i'alentele acestuia : di estie %creste flu,ul san 'in&! postprandial! conditii psi#oemotionale %stare de #iperacti'itate asemanatoare efortului fi$ic&. Durerea se ameliorea$a sau c#iar dispare la oprirea efortului fi$ic. De cele mai multe ori efortul determina durerea la un anumit rad de efort ce ramane fi, pra ul de efort care este 'aria)il %cand inter'ine asocierea intermitenta a unui element functional la elementul or anic al isc#emiei producatoare de durere&. 3) Disparitia durerii la repaus se reali$ea$a in timp scurt %/"6 minute&.

4) 5) -

6) 7) 8) -

Durata durerii isc#emice este de su) 27 minute. %dia nostic diferential cu IM2! unde durata este de peste 27 minute& 2melioarea si disparitia durerii este accelerata de administrarea de nitro licerina su)lin ual %in apro,imati' un minut& dia nostic diferential cu IM2. Durerea din an orul sta)il se asocia$a cu o serie intrea a de manifestari enerale si cardio'asculare utile dia nosticului : simptome enerale stare de an,ietate : an,ietatea este rareori ma5ora! transformata in panica cu teama de moarte %asociata cu durerea din IM2& manifestari cardio'asculare : alterarea fuctionalitatii miocardului %functia de pompa&! meta)olismului eneral al miocardului %asi urarea ener iei prin 28-! C- etc.&! alterarea functiei electrice se asocia$a cu durerea semne de disfunctie 'entriculara stan a repre$entate! su)iecti'! de dispnee! o)iecti'! la ni'elul cordului! de ta#icardie! modificari ale $ omotului / %scade in intensitate& si $ omotului 2 %creste in intensitate! rar dedu)lare&! aparitia $ omotului 3 si $ omotului 9 patolo ice %: ritm de alop ;&! suflu sistolic de insuficienta functionala %de o)icei mitrala&! iar la ni'elul plamanilor raluri de sta$a. << Deoarece an orul sta)il are o durata scurta si de cele mai multe ori medicul nu e,aminea$a )olna'ul in timpul cri$ei acestuia! o)ser'atiile nu sunt inre istrate si nu contri)uie la dia nosticul diferential dintre durerea an inoasa si IM2. La ni'el clinic in le atura cu durerea %pentru dia nostic diferential& interesea$a de)utul si sfarsitul durerii! ce nu sunt )ruste: de)ut treptat! atin erea in cate'a minute a intensitatii ma,ime ce determina )olna'ul sa se opreasca a se diferentia de de)utul acut! )rutal din IM2! coarctatia! disectia de aorta! sfarsit treptat! in cate'a minute! persistand un timp ca o 5ena ce nu are caracter de durere Caracterul durerii ca sen$atie ( comparata cu o reutate! presiune! constrictie! #eara %neconsiderata drept durere de )olna'& Intensitate durerii : mare nu foarte mare! nu e,trema suporta)ila << Daca durerea are o intensitate foarte mare suficienta pentru a atra e atentia spre: - IM2! an ina insta)ila - Disectia de aorta - -ancreatita acuta se'era #emora ica + an,ietate =)oala pri'itorilor in 'itrina>

Din punct de 'edere al cau$elor an orului sta)il: 1. ?@7A din ca$uri ( steno$a semnificati'a aterosclerotica la ni'elul uneia sau mai multor coronare in se mentele epicardice ale acestora 2. trom)o$a neaterosclerotica 3. unele em)olii cu o)structie incompleta 4. spasm pe artere aterosclerotice 1 normale 5. unele malformatii con enitale %e,: ori inea in arterele pulmonare a arterelor coronare& 6. )oli inflamatorii ale coronarelor %se numesc coronarite si apartin 'asculitelor& 7. de$ec#ili)ru dintre perfu$ie si ne'oie! determinat de cresterea e,a erata a ne'oii %e, : marile #ipertrofii 'entriculare %din steno$a aortica&& 8. an or cu coronare normale la ni'elul se mentelor epicardice cu suferinta locala la ni'elul ramurilor miocardice ce tre)uie sa asi ure 'asodilatatia necesara necesara

asi urarii de)itului coronarian in efortul fi$ic scade re$er'a cardiaca de perfu$ie an or Se numeste Sindromul B ( an ina B ( an ina cu coronare normale. O serie de conditii ce cresc solicitarile cardiace alterand calitatea perfu$iei pot fa'ori$a aparitia durerii an inoase dar nu o pro'oaca4 sunt deci factori fa'ori$anti : 1) ta#icardia aparitia an orului e le ata de re ula de 2) #ipertiroidia e,istenta unor etiolo ii %aterosclero$a sclero$anta& 3) anemia se'era ce nu sunt suficient de$'oltate incat sa asi ure sin ure insc#emia si an orul. Din punct de 'edere al steno$ei semnificati'e : scaderea suprafetei de sectiune a coronarelor epicardice cu mai mult de C6A fata de normal! este necesara pentru aparitia an orului de efort. Scaderea ? D7A durere de repaus Scaderea ? @7A alte tipuri de dureri isc#emice << Scaderea suprafetei de sectiune scaderea diametrelor %e, : o scadere cu C6A corespunde unei scaderi la 5umatate a diametrului&. 20 Infarctul miocardic acut %IM2& Durerea din IM2 se deose)este ca su)strat de durerea din an ina pectorala prin aceea ca isc#emia este se'era si prelun ita necro$a ire'ersi)ila paren#imatoasa %isc#emia tesutului cardiac de peste 37 minute! cu oprirea totala1partiala a de)itului& O isc#emie enerala de necro$a se reali$ea$a de cele mai multe ori prin o)structia completa trom)otica la ni'leul steno$elor aterosclerotice ce au suferit o complicare. Complicatii ale placii de aterom : " fracturare " fisurare " denudare %pierde acoperisul fi)ros& " #emora ie in interior 2ceasta se lea a de IM2 transmural sau unda E. Folna'ii cu IM2 fara unda E! netransmural! su)endocardic! interesand e,clusi' partea interna a miocardului! sufera de cele mai multe ori o o)structie incompleta cu persistenta de)itului coronarian redus! insuficient pentru mentinerea 'ia)ilitatii miocardului. O)structia re$ulta prin trom)o$a pe aterom complicat la care se adau a o modificare importanta si 'aria)ilitatea in timp a motricitatii se mentului respecti' ca urmare a de$ec#ili)rului secretiei su)stantelor 'asoacti'e : " scade productia de 'asodilatatoare! de o,id nitric! in special " creste productia de 'asoconstrictoare : 8rom)o,an 22 produs de trom)ocite a lutinate a ranulate La e,amen coronaroscopic multi )olna'i au aceste modificari IM2 non E se asocia$a cu an or insta)il tratarea an inei insta)ile ca pe IM2. In afara de trom)o$a o)structi'a1neo)structi'a la ni'elul placii de aterom complicate! IM2 mai poate fi produs de : /. trom)o$a completa neaterosclerotica in di'erse )oli si afectiuni san 'ine ca : #ipercoa ula)ilitatea! poli lo)ulia! etc. 2. em)olii o)structi'e se'ere 3. spasm prelun it %?37 min& cau$a mai rara decat la an ina

4. 5. 6. 7.

o serie de stari patolo ice din cate oria coronaritelor disectii si san erari pe coronare traumatisme starile functionale cu crestere foarte mare a ne'oii de O2 in conditiile unei limitari prin le$iune a ofertei de O2

Caractere enerale ale durerii din IM2 : 1) Durerea are aceeasi locali$are si iradiere cu cea din an ina pectorala. << In IM2 iradierea e mai o)li atorie. Iradierile in $one mai atipice pentru an ina %a)dominala! lom)ara! am)ele )rate! poasterior etc.& se produc mai frec'ent in IM2. De asemenea este posi)ila pre$enta durerii e,clusi' intr"o $ona de iradiere %fara durere retrosternala <&. 2) 2paritia durerii nu este neaparat conditionata de efort %poate aparea si repaus si la efort fi$ic&. 3) Gefiind o)li atorie determinarea de efort! nu cedea$a neaparat la disparitia efortului %cand e ca$ul deci&! la repaus. 4) Durata durerii e mare : ? 27 minute. 5) Gu cedea$a la nitro licerina si anal etice o)isnuite! necesita morfina. 6) Durerea are in eneral un de)ut mai rapid si o disparitie mai treptata %cate'a ore uneori& comparati' cu an ina pectorala. 7) Ca sen$atie! se manifesta ca : presiune! reutate! constrictie. 8) Intensitatea este in eneral mare sau foarte mare. In le atura cu aceasta intensitate mare! apar o serie de particularitati in ceea ce pri'este reactia psi#oemotionala. -acientul sufera de o an,ietate importanta : - se atin e ni'elul de panica - se asocia$a cu iminenta mortii - teama de moarte La e,amenul o)iecti' manifestarile le ate de sifunctia 'entriculului stan sunt e'identiate %sunt tul)urari c'asio)li atorii ale IM2& : " dispneea " semne locale de afectare 'entriculara stan a pre$ente %de intensitati " semne pulmonare de sta$a diferite& < De re ula e,ista frecatura pericardica la )olna'ii cu IM2 cu unda E %datorita caracterului transmural al necro$ei&. < Scaderea tensiunii arteriale este frec'enta! uneori pana la ni'el de colaps soc cardio en. C#iar daca la inceput tensiunea arteriala poate sa creasca prin stimulare simpatica de catre isc#emie si durere! ea scade apoi. 2ceasta modificare din IM2 a tensiunii arteriale este diferita fata de cea a pacientilor cu an or sta)il la care cresterea tensiunii arteriale corelata cu durata cri$ei an inoase se mentine tot timpul cri$ei si rareori scade ulterior. < 2ritmiile ( alterarea acti'itatii inimii su) raportul frec'entei cardiace! re ularitatii )atailor inimii etc. - durerea din IM2 se poate insoti de orice tip de aritmie : scaderea1cresterea frec'entei cardiace! tul)urari de ritm si conducere. - desi an ina pectorala poate pre$enta aritmii si ea! acest lucru se intampla rar si se limitea$a la crestrea frec'entei cardiace %rareori scaderea ei& Relati' frec'ent! )olna'ii pre$inta manifestari asociate di esti'e : returi! 'arsaturi! )alonare! tul)urari de tran$it.

frec'ent in IM2 inferior asta$i! ele mai sunt considerate ca posi)ile manifestari de soc cardio en in constituire

He)ra apartine clasic ta)loului clinic al IM2. - nu este o)li atorie - are 2 caracteristici particulare : /. apare de o)icei decalat %a doua! a treia $i dupa durere& 2. nu are 'alori peste 3D0C 2paritia foarte precoce1tardi'a! cu durata prelun ita si 'alori foarte mari a fe)rei nu este IM2. La aceste elemente clinice se adau a considerarea unor elemente paraclinice pentru identificarea si diferentierea celor doua tipuri de isc#emie miocardica /0 si 20 : a) E*G 1. in IM2 semnele de le$iune sunt supradeni'elarile S8 de peste /mm in cel putin 2 deri'atii directe. 2ceste semne de le$iune au o anumita e'olutie in timp! locali$ari si asocieri ce le fac e,trem de utile pentru dia nosticul po$iti' de locali$are si e'olutie al IM2. In timp! 8 ne ati' poate sa persiste sau sa dispara! dar E persista. In functie de locali$area IM2! semnele directe sunt pre$ente in deri'atiile precordiale pentru necro$ele anterioare si laterale si in deri'atiile standard %DII! DIII! aIH& pentru necro$ele inferioare. In deri'atiile opuse celor in care apar semnele directe se produc modificari =in o linda>. In IM2 non E lipseste unda E! iar semnul de le$iune este repre$entat de su)deni'elarea S8 asociata cu di'erse tipuri de modificari isc#emice ale undei 8 : " aplati$at " )ifa$ic " ne ati' 2. in an orul sta)il e,ista unele particularitati : i) in timpul cri$ei ma5oritatea pre$inta modificari E*G repre$entate de su)deni'elari S8 asociate cu modificari de unda 8 %turtit! )ifa$ic! ne ati'& cu caracter tran$itoriu! re'ersi)il dupa disparitia durerii. ii) In afara cri$ei : - modificari isc#emice permanente de cele mai multe ori afectand unda 8 sau se mentul S8 %su)deni'elare& ce doar se accentuea$a in timpul cri$ei - /13 din totalul )olna'ilor au E*G de repaus normala se face E*G in conditii de efort pentru e'identierea modificarilor isc#emice %se pro'oaca&. Se considera po$iti'a modificarea in timpul efortului su) forma su)deni'elarii S8 mai mare de / mm cu o durata mai mare de 7!7D s! su)deni'elare cu caracter ori$ontal! descendent. In timpul pro)ei de effort! testul se considera po$iti' daca )olna'ul : " acu$a durere " pre$inta tul)urari de ritm " pre$inta scaderea tensiunii arteriale cu mai mult de /7 mm. testul se intrerupe. b) Eco rafie e'identierea alterarii cineticii %#ipoJine$ia de cri$a& c) E,amen cu radioi$otopi : - teste de perfu$ie - teste functionale de 'entriculo rafie se folosesc deoarece E*G poate da re$ultate fals po$iti'e %/6A& sau fals ne ati'e.

d) Holosirea su)stantelor en$imatice1neen$imatice corelata cu suferinta isc#emica miocardica : 1. determinarea transamina$elor %aminotransfera$e&: cresterea se inre istrea$a tardi' dupa K ore de la constituirea IM2! durata de cresterea fiind de apro,imati' 2"3 $ile. Defectul : rad inalt de nespecificitate %creste si in )oli de ficat etc.& 2. determinarea creatinfosfoJina$elor %C-*& sau citoJinelor %C*& : mai mare specificitate de or an %tesut muscular& mai specific pentru musc#ii miocardului determinarea i$oen$imei MF %C*MF& pre$enta in miocard mai mult ca in musc#ii striati sau nete$i : " creste precoce %la 3"9#& " durata relati' scurta %9D"C2#& " corelata cu durerea din IM2 3. determinarea troponinei 8! I mult mai specifica %si mai scumpa& Din punct de 'edere al 'alorii dia nostice! stiintifice! treuie folosite testele de troponina completate de determinari de C*MF mai ales pentru perioada de e,tindere si persistenta IM2. 4. determinarea fra mentelor de actomio$ina! mio lo)ina in san e rad inalt de specificitate! po$iti'are. La ni'elul durerii din an orul sta)il! ne ati'area testelor umorale repre$inta un element capital pentru dia nosticul diferential. 30 2n ina insta)ila ( Sindromul intermediar ( Sindromul coronarian acut ( preinfarct ( iminenta de infarct. Din punct de 'edere clinic cuprinde mai multe situatii intermediare intre an orul sta)il si IM2. E,ista cate'a tipuri principale de durere! de ta)lou clinic dureros ce permit diferentierea an orului insta)il de an orul de efort si IM2 : 1. an orul $is : de no'o ; se prelun este timp de cate'a saptamani! luni de la de)ut. Gu stie nimeni cum 'a e'olua durerea isc#emica odata de)utata este inclusa la an orul insta)il c#iar daca ulterior se do'edeste a fi an or sta)il. Ca$ in care uremea$a sa fie trecuta in acea cate orie. 2. an or sta)il cunoscut ce e'oluea$a spre an or insta)il : - modificarile apar la efort din ce in ce mai mic - raspunsul mai lent la repaus si nitro licerina - cresterea duratei durerii spre 'alori limita %27"37 min& - cresterea intensitatii durerii 3. aparitia durerii in repaus %c#iar daca e,ista an or sta)il de decu)it in repaus& 9. an orul ce apare dupa IM2 ( an or insta)il 6. an or ce apare intr"o 'arianta %an ina 'arianta& numita an or -rin$metal in care an orul apare in repaus adesea nocturn! modificari E*G su)epicardice tran$itorii si are la )a$a un spasm coronarian de cele mai multe ori in 'ecinatatea le$iunilor steno$ate si uneori c#iar pe coronarele normale. De cele mai multe ori este 'or)a despre le$iuni e'oluti'e! fluctuante de tip o)structi' incomplet asemanatoare celor din IM2 netransmurala! cu modificari de 'asomotricitate. E necesar un timp mai mare de 2 luni pentru a preci$a daca e'oluea$a catre IM2 %27A din ca$urile de an or insta)il IM2&. Conduita terapeutica : in primele 2"3 $ile se tratea$a ca pe IM2 %se considera a fi an or insta)il& si apoi profilactic. Durerea inflamatorie. -ericardita acuta : "

infectioasa

"

neinfectioasa! inclusi' cea le ata de IM2! iradiere! traumatism! actiunea unor a enti c#imici %inclusi' medicamente& etc.

durere le ata de iritarea $onelor iner'ate sen$iti' repre$entate de pericardul inferior aflat in contact mai mult sau mai putin cu diafra mul 4 mai putin alte $one de pericard. %e 'or)a de epricardul parietal sensi)ilitate dureroasa& Caractere enerale : /& durere ce se resimte precordial! mai frec'ent in $ona retrosternala si adiacenta spre stan a! putand sa 'arie$e : catre $ona apicala sau catre )a$a inimii. 2& Iradiere frec'enta le ata de teriroriul ner'ului frenic : sus catre umarul stan ! $ona cer'icala posterioara! musc#iul trape$! )a$a mem)rului superior! anterior parasternal. Iradierea poate lipsi. 3& Durerea se constituie mai de ra)a su)acut decat acut 4 are o durata 'aria)ila lun a %$ile! nu ore& 4 astfel! durata constituie criteriu de dia nostic diferential cu IM2 si an orul sta)il. 9& Ca sen$atie! durerea este de cele mai multe ori din cate oria de durere acuta! cu caracter de arsura se'era! nu de presiune! reutate! #eara %important pentru dia nosticul diferential&. 6& Este de intensitate medie sau mare %foarte mare posi)ila&. K& Durerea este : " neinfluentata de nitro licerina 4 " influentata de anal e$ice si antiinflamatoare. Durerea pre$inta 'ariatii ale intensitatii! importante! le at de : a& a ra'area intensitatii caracterul pleuretic al durerii pericardului corelata cu inflamarea pleurei adiacente )& de lutitie C& Durerea se a ra'ea$a in po$itie culcata si diminua in po$itie ridicata! aplecat inainte. D& Durerea se asocia$a cu frecatura pleurala.