Curs 23

Pericardita lichidian acut - principalul element asociat este frectura pericardic - al doilea element asociat este reprezentat de modificri EKG diferite de cele din IMA ): ! supradeni"elare #$ concordant % fr ima&ine 'n o&lind ) 'n ma(oritatea deri"a)iilor cu e*cep)ia + 2! $ ne&ati" ,i dup re"enirea #t la linia izoelectric 3! -ipse,te unda . - apar manifestri asociate le&ate de prezen)a lichidului % "ezi sindromul pericardic )! 3! /urerea mecanic 0 e*: disec)ia de aort 1 ptrunderea s2n&elui printr0o ruptur a intimei 'n stratul mediu al aortei3 cel mai frec"ent 'n por)iunea ei ascendent sau descendent a4dominal3 cu dilatarea peretelui aortic % 1 disecarea )3 rezult2nd un hematom intraparietal ,i nu ane"rism3 cu posi4ilitatea redeschiderii printr0un nou orificiu intimal sau cu posi4ilitatea rupturii 'n afar a peretelui! /urerea este produs de ruperea ,i distensia structurilor parietale aortice5 poate a"ea loc 'n: - 4oli ale tunicii medii e* medionecroza aortic din sindromul Marfan! - 'n timpul &ra"idit)ii % rar ) - 6$A este factor fa"orizant3 uneori chiar determinant prin plcile de aterom care se pot rupe ,i desprinde de pe peretele arterial! Caractere &enerale: ! de4ut 4rutal 2! durat mare 3! localizare "aria4il3 'n func)ie de cele 2 zone: a! toracic 7 durere retrosternal cu 8 fr iradiere 'n spate 4! a4dominal 9! iradiere 7 le&at de pro&resarea durerii corelat cu e*tinderea disec)iei % ini)ial retrosternal 1: posterior toracic 1: re&iune a4dominal3 'n disec)ia de aort ascendent ce se e*tinde pe aorta toracic ,i apoi pe cea a4dominal )! /isec)ia aortei a4dominale determin durere a4dominal ,i posterioar lom4ar! ;dat cu e*tensia disec)iei ',i modific localizarea5 disec)ia se e*tinde pe aa! renale3 aa! iliace 3 aa! mezenterice! <! Apar semne de deficit circulator 'n teritoriul arterelor mari cu ori&ine 'n aort al cror lumen este afectat de prezen)a hematomului % e*: deficit circulator re&ional pe aa! carotide3 aa! mem4relor superioare3 aa! mem4relor inferioare)! #emnele fizice datorit scderii de4itului sunt: - scade pulsul arterelor radiale - scade pulsul arterelor carotide - scade pulsul arterelor mem4relor inferioare

#incopa ini)ial3 dispari)ia pulsului la ni"elul arterelor cer"icale sau ale mem4relor au mare "aloare dia&nostic! /e re&ul 4olna"ii nu prezint modificri EKG su&esti"e de IMA % astfel se poate face dia&nosticul diferen)ial)! =! de re&ul factorul care amelioreaz durerea este scderea tensiunii arteriale! $erapie: scderea $A ,i scderea contractilit)ii miocardice cu 4eta04locante! E"olu)ia este se"er3 &ra" % multe cazuri)3 iar 'n lipsa inter"en)iei chirur&icale este letal! II. Durerea periferic 1: durerea ischemic: ! form cronic cu atenuare temporar % asemntoare cu cea din an&orul sta4il) 1 sindrom ischemic periferic cronic: claudica)ie intermitent % claudica)ie 1 a ,chiopta)!! 2! >orm acut determinat de o4struc)ia arterial complet sau incomplet periferic % asemntoare cu cea din IMA ) 1 sindrom ischemic periferic acut!

A. Sindromul ischemic periferic cronic - Cauze: ! ischemia cronic a e*tremit)ilor : ateroscleroza stenozant % asemntor an&orului sta4il)! 2! -a persoane tinere3 su4 9? de ani3 mai frec"ent 4r4a)i3 frec"ent fumtori3 mai frec"ent 'n anumite zone &eo&rafice ca orientul Apropiat sau @ndeprtat3 apare o afec)iune numit 4oala Auer&er % I se spunea trom4an&eit o4literant)5 azi I se spune an&eit o4literant pentru c o4struc)ia este de tip inflamator cu trom4oze ce intereseaz at2t arterele c2t ,i "enele! 3! Alte cauze de o4struc)ie3 consecuti"e: - "asculitelor periferice - em4oliilor incomplet o4structi"e - traumatismelor - fri&ului! /urerea: ! este localizat su4 zona de stenoz! E*ist 2 localizri mai importante le&ate de mem4rele inferioare % de,i o4struc)ia poate fi at2t a mem4relor superioare c2t ,i a mem4relor inferioare3 o4i,nuit3 manifestrile sunt mai frec"ente la ni"elul mem4relor inferioare): a! 'nalt 7 cu caracter 4ilateral3 acuzat 'n re&iunea lom4ar inferioar3 re&iunea fesier3 e"entual pe coaps 'n cazul stenozei aortei distale sau la ni"elul 4ifurca)iei aortice 7 se nume,te sindrom -eriche! 4! (oas 7 la ni"elul &am4ei3 prin o4struc)ie femuropoplitee! 2! apare la efort fizic % de o4icei la mers )5 pstreaz un timp "alori sta4ile ale efortului3 apoi treptat apare la efort din ce 'n ce mai mic! Indice de claudica)ie 1 distan)a la care apare durerea5 se modific 'n paralel cu e"olu)ia! 3! Are de o4icei caracter de cramp ,i e de o4icei precedat de tul4urri senziti"e % amor)eli3 furnicturi3 senza)ie de mers pe pietri,3 o4oseal 'n realizarea efortului )!

9! Intensitatea de"ine treptat din ce 'n ce mai mare 'n msura 'n care se solicit 'n continuare se&mentul ischemic! <! #e amelioreaz la repaus 'n c2te"a minute % asemntor cu rspunsul durerii coronariene din an&orul sta4il)! =! Bitro&licerina ,i su4stan)ele "asoacti"e nu au efect! C! Manifestri asociate: - senziti"e % preced ,i 'nso)esc durerea ) - o4iecti"e: e*isten)a stenozei ,i deficitul de iri&a)ie determin: a! paloare 4! 'n timp scdere a temperaturii locale c! apoi apari)ia tul4urrilor trofice cutanate3 la ni"elul prului3 un&hiilor! D diminuarea p2n la dispari)ie a pulsului arterelor su4 stenoz este 'nc un semn asociat! Metodele clinice ,i paraclinice: in"azi"e ,i nein"azi"e % echo ) sunt necesare pentru sta4ilirea localizrii ,i aspectului morfolo&ic al stenozei! Important: aprecierea circula)iei colaterale! B. Sindromul ischemic periferic acut 0 /urerea este prezent tipic 'n sindromul periferic acut la E din 4olna"i5 la cealalt (umtate poate s nu apar datorit constituirii 'n timp a circula)iei colaterale eficiente! ;4struc)ia acut periferic apare prin 2 mecanisme: em4olie sau trom4oz complet pe o leziune aterosclerotic stenozant pree*istent! ! em4olii: - au ori&ine frec"ent 'n cord - la 4olna"ii cu trom4oze intraca"itare acute % IMA) sau cronice % dilatarea important a ca"it)ilor st2n&i )! Prezen)a fi4rila)iei atriale poate determina trom4oz atrial % formare de trom4i 'n atriul st2n& ) 1: em4olie % mo4ilizarea trom4ilor din atriul st2n& 1: aorta 1: artere mari 1: artere periferice mici)! - em4olii la ni"elul "al"ulelor inflamate 'n infec)ii 1 endocardite 1: em4olii la ni"elul aortei3 mai ales prin mo4ilizarea plcilor de aterom! - em4olii cu punct de plecare 'n protezele "al"ulare % iatro&ene)! 2! $rom4oze 7 'n afara celor de pe plcile de aterom o4literante complicate3 mai e*ist trom4oze 'n 4oli de s2n&e cu hipercoa&ula4ilitate3 poli&lo4ulie etc! - arterite ,i trom4oze supraiacente - traumatisme - la fri&! Caracterele durerii: ! Apare ,i la repaus ,i la efort 7 deci este necondi)ionat de efort! 2! Este tipic 7 se constituie relati" 4rusc % mai acut dec2t 'n sindromul ischemic periferic cronic )3 uneori 4rutal! 3! Este localizat 'n teritoriul de su4 zona o4struat 9! Are 'n &eneral intensitate mare3 chiar e*trem

<! Caracter de cramp foarte dureroas =! Asociaz 'n timp manifestri senziti"e ,i motorii de tip paralizie % dup 309 ore de ischemie ) astfel 'nc2t inter"en)ia de repermea4ilizare tre4uie fcut 'n acest rstimp pentru a men)ine "ia4ilitatea structurilor ner"oase % efectul de paralizie de"ine altfel ire"ersi4il)! C! /urat mare F! Bu e*ist factori de ameliorare! $re4uie fcut dezo4struc)ia ,i date anal&ezice puternice G! Manifestri asociate: a! senza)ie de fri& : rcirea e*tremit)ilor corelat cu o paloare al43 ischemic3 ce treptat3 dac nu se rezol" o4struc)ia3 capt caracter de cianoz ptat % marmorat )3 apoi de"ine "ine)ie spre necroz % le&at de necroz )! 4! /ispari)ia pulsului arterelor periferice din teritoriul ischemic! #emne clinice: - e*ist situa)ii cu imposi4ilitatea in"esti&a)iilor paraclinice - semnele clinice pot fi suficiente pentru inter"en)ia terapeutic % fr confirmarea paraclinic a ischemiei)! Alte dureri de tip periferic 'n afara celei ischemice: ! durerea din edemul "enos acut cunoscut su4 numele de fle&ma)ia al4a dolens % "ezi edemele 7 curs ): culoare al43 temperatur u,or crescut % cald )3 circula)ie colateral dez"oltat compensator3 dureros spontan sau la anumite mane"re cum ar fi fle*ia dorsal a piciorului 1 semnul 6omanHs3 compresie e*ercitat cu m2na etc! 2! durerea asociat unui edem "ine)iu3 cianotic3 cu temperatur sczut % rece) denumit fle&ma)ia cerulea dolens! Claudica)ia "enoas 1 durere de staz "enoas! @n fle&ma)ia cerulea dolens scade de4itul arterial prin compresia pe pachetul "ascular3 trom4oz asociat trom4ozei profunde! III. Durerea visceral ! /urere intestinal a! cronic 0 acutizri le&ate de perioada de di&estie cu aflu* di&esti" san&"in ma*im - la ni"el a4dominal dup apro*imati" 3?09? de minute de la alimentare - se nume,te an&in a4dominal 4!acut - le&at de em4olii3 trom4oze ale arterelor mezenterice echi"alente cu durerea din IMA sau din sindromul ischemic periferic acut! 2! 6epatal&ie - su4 form de efort ,i repaus - produs de distensia capsulei hepatice la 4olna"i cu staz hepatic de ori&ine cardiac3 fie 'n timpul efortului % hepatal&ie de efort )

caracter permanent % forma de repaus) ,i durat lun& 1: sindrom de insuficien) cardiac dreapt!

Aolile cardio"asculare mai pot produce ,i alte tipuri de durere: ! /istensia important a atriului st2n& % de o4icei) la 4olna"i cu stenoze mitrale se"ere 1: durere interscapulo"erte4ral5 se nume,te (un&hi atrial IaJuez! 2! #indromul de hipertensiune pulmonar 7 durerea toracic din 6$ pulmonar esen)ial poate )ine de for)area "entriculului drept sau de manifestri ischemice de "entricul drept suprasolicitat! 3! /ispnee respiratorie % sindrom de 6$P) 7 dispneea de repaus din trom4oem4olismul pulmonar masi" 5 distensia 4rusc a arterelor pulmonare % 6$P secundar)! 9! /urerea din ane"risme 7 ale aortei % de o4icei)3 ale arterelor pulmonare3 ale unor ramuri ale aortei a4dominale! - clasic aceast durere a fost descris 'n etiolo&ia inflamatorie sifilitic5 - azi: ateroscleroz ,i mrirea localizat a diametruluiaortei datorit dilatrii tuturor straturilor peretelui aortic! Dispneea cardiac /ef: respira)ie con,tientizat resim)it ca dificil3 cu necesitatea efortului3 cu component de percep)ie peni4il ,i disconfort! +++ ; serie de mecanisme pato&enice amintite au rol 'n apari)ia dispneei cardiace! Clinic e*ist alte considerente de 'mpr)ire a dispneei cardiace dec2t cele de la dispneea respiratorie! Mecanismul etiopato&enic 7 este le&at de: - rolul stazei pulmonare ,i consecin)ele stazei pulmonare asupra plm2nilor ,i a cilor respiratorii3 a calit)ii func)ionale a acestora - rolul asocierii scderii de4itului cardiac asupra unor componente ale dispneei! #taza pulmonar cronic 8 acut determin cre,terea "olumului de lichid de la ni"elul plm2nilor3 at2t 'n spa)iul "enocapilar c2t ,i 'n spa)iul intersti)ial pulmonar % e*: EPA ) ,i chiar 'n spa)iul al"eolar % spa)iul respirator)! Acest e*ces de lichid 'n plm2ni modific calit)ile fizice ale acestuia % elasticitate3 complian) ) astfel 'nc2t cre,te tra"aliul muscular necesar pentru "entilarea plm2nilor cu lichid! @n plm2nul de staz3 cile respiratorii sufer un proces de o4struc)ie par)ial3 comprimare3 adu&2nd prin acestea o ne"oie suplimentar de effort fizic % unele 4oli pulmonare o4structi"e )! Plm2nul cu e*ces de lichid este cel care &enereaz importante refle*e cu punct de plecare pulmonar ,i transmitere "a&al3 receptorii (u*taal"eolari ,i cei de irita)ie fiind irita)i de staza 4ron,ic % din mucoas )! /atorit insuficien)ei cardiace3 musculatura "entilatorie suprasolicitat de plm2nul de staz s!&! ??? 'n insuficien) de iri&a)ie! #cderea de4itului cardiac determin scderea de4itului musculaturii respiratorii suprasolicitate ,i insuficient iri&ate!

/ispneea cardiac are de re&ul importante componente refle*e periferice datorit hipo*iei % datorit scderii de4itului cardiac )3 importante refle*e cu punct de plecare 'n chemoreceptori % modificarea concentra)iei &azelor san&"ine)! @n mare msur3 spre deose4ire de dispneea pulmonar3 "aria)ia postural ,i nictemeral ale stazei pulmonare ,i ale strii inimii3 mai ales dpd" contractil3 )in de pozi)ie3 perioada zi 8 noapte corelate cu tipul clinic particular de dispnee! Caractere &enerale: /ispneea cardiac este aproape e*clusi" o polipnee! Este o dispnee inspiratorie ,i e*piratorie % D important ) 'n care3 'n func)ie de di"erse situa)ii su4iecti"e ,i o4iecti"e3 poate domina aspectul inspirator sau e*pirator5 de e*emplu: astmul cardiac % form de dispnee)! Ca ,i dispneea pulmonar3 prezint manifestri asociate insuficien)ei cardiace % e*emplu: edemul) ,i semne prezente ce e"iden)iaz leziunea cardiac % sufluri etc!)3 necesare pentru dia&nosticul diferen)ial! D ; parte din cazurile de dispnee pulmonar cronic e"olueaz 'n &eneral mai lent3 mai 'ncet spre deose4ire de dispneea cardiac cronic ce e"olueaz mai rapid % dia&nostic diferen)ial)! /pd" clinic: ! /ispnee cardiac de efort % clasic ) : - dispneea de efort nu e e*clusi" cardiac % dispnee pulmonar3 de alte cauze cum ar fi anemie3 afectare neurolo&ic )! - este le&at de 4oli cronice ale inimii st2n&i 1: insuficien) cardiac st2n& - se coreleaz cu constituirea 8 a&ra"area stazei pulmonare 'n timpul efortului fizic prin urmtorul mecanism: cre,tere important a 'ntoarcerii "enoase produs de efort 1: suprasolicitarea inimii st2n&i 1: e"iden)ierea ineficien)ei inimii 'n preluarea de4itului crescut ,i cre,terea presiunii telediastolice ce se repercut asupra presiunii din sistemul "enocapilar pulmonar ,i determin cre,terea presiunii ,i staz pulmonar! Prin intermediul stazei3 4olna"ul acuz la un anumit efort % treptat din ce 'n ce mai mic ) apari)ia dispneei! - 'n mod specific se a&ra"eaz pro&resi" la efort ,i se amelioreaz prin 'ncetarea acestuia! - prezen)a semnelor de suferin) cardiac 'n 4oli ce suprasolicit "entriculul st2n& care de"ine astfel ineficient % element important )! - poate fi le&at ,i de afec)iuni ale inimii drepte dar 'n mod o4i,nuit acestea nu produc dispnee de efort direct3 ci prin intermediul 4olilor pulmonare ce pot fi cauz de dispnee cardiac! DD #imptom important al inimii drepte 1 o4oseala % scade de4itul "entriculului drept )3 mai pu)in dispneea! - @n a4sen)a insuficien)ei "entriculului st2n&: stenoz mitral % cauz de dispnee ) 7 "ezi mecanism la fiziopat! ;4stacol pentru umplerea sistolic a "entriculului st2n& % alt cauz de dispnee)! 2! ;rtopneea: Keprezint o dispnee ce se a&ra"eaz 'n pozi)ie de decu4it dorsal3 de clinostatism ,i se amelioreaz prin ridicarea toracelui cu a(utorul mai multor perne sau la "ertical3 prin luarea unui punct de spri(in % aplicarea m2inilor pe mar&inea patului sau pe mas etc!) Mecanism: staza pulmonar permanent le&at de:

- insuficien) st2n& se"er - stenoz mitral - alte o4stacole la umplerea inimii + #taza a&ra"at de 'ntoarcerea "enoas crescut pe care o creeaz clinostatismul prin scderea efectului &ra"ita)ional asupra coloanei de s2n&e din partea inferioar a corpului 1: 'ntoarcerea "enoas crescut nu poate fi preluat de inima insuficient cu staz important 'n spatele ei 1: staza se accentueaz 1: dispneea se a&ra"eaz 1: 4olna"ul ',i modific pozi)ia cut2nd una antidispneizant! Modificarea pozi)iei diafra&mului 7 'n clinostatism: pozi)ie 'nalt 1: scderea capacit)ii "itale 1: este solicitat o acti"itate "entilatorie suplimentar5 'n ortostatism: pozi)ie (oas3 se schim4 dispozi)ia s2n&elui 'n diferite spa)ii IC3 scade 'ntoarcerea "enoas3 cre,te suprafa)a de schim4 1: ameliorarea respira)iei! 3! dispneea cardiac de decu4it % 'n practic ortopneea ) /ispneea de efort se a&ra"eaz treptat 'n a,a fel 'nc2t apare la efort din ce 'n ce mai mic ,i 'n final la c"asia4sen)a efortului % adic 'n repaus )! 9! dispneea "esperal <! dispneea paro*istic Apare frec"ent3 dar nu o4li&atoriu3 'n condi)ii de repaus! E reprezentat de 2 tipuri de dispnee cardiac clasic: a! dispneea paro*istic nocturn 4! dispneea paro*istic din EPA - 'ntre ele nu e*ist alt le&tur 'ntre ele dec2t pato&enia 1 staz! a! /ispneea paro*istic nocturn 7 este tipic o dispnee ce apare 'n prima parte a nop)ii3 dup 203 ore de somn 'n clinostatism sau 'n clinostatism cu c2te"a perne pentru cei cu u,or &rad de ortopnee! /e,i 'n anumite situa)ii % rare ) poate s apar dup 309 ore de somn3 nu apare 'n orele de diminea)3 'nainte de trezire % aceasta este dispneea din astmul 4ron,ic )! Pato&enia principal : este reprezentat de rezor4)ia de lichid la 4olna"ii cu sau fr edeme cardiace e"idente3 rezor4)ie care 'ncarc sistemul circulator3 suprasolicit cordul insuficient manifest sau nemanifest clinic anterior ,i 'ntr0un moment la apro*imati" 203 ore de solicitare determin trezirea 4rusc din somn 'n condi)iile a&ra"rii stazei pulmonare! -a acest mecanism pato&en principal se adau& de re&ul hiper"a&otonia nocturn3 scderea "entila)iei pulmonare3 scderea sensi4ilit)ii centrilor respiratori 3 permi)2nd scderea concentra)iei &azelor prin insuficien)a "entilatorie % L C;25 M ;2 )3 modificarea capacit)ii "itale ,i distri4u)iei s2n&elui 'n plm2ni 'n corela)ie cu pozi)ia ridicat a diafra&mului! @n le&tur cu "isele 1: se produce acti"area3 solicitarea important tranzitorie a cordului su4 stimulii ner"o,i produ,i de "ise! Kezor4)ia unei cantit)i importante are loc 'n 203 ore! Ameliorarea dispneei cu posi4ilitatea continurii somnului se face 'n &eneral 'n 3?09? de minute % e"entual or) prin trecerea lichidului ce supra'ncarc circula)ia 'napoi 'n intersti)iul pulmonar % de unde a "enit )! Aolna"ul se ridic din pat3 mer&e la fereastr % s inspire aer o*i&enat )3 se mi,c % nu st pe loc )3 nu tu,e,te ,i nu e*pectoreaz % important: asta 'nseamn c nu are transudat al"eolo04ronhiolar )! E*amenul o4iecti": - poate prezenta sau nu raluri de staz 'n 4aze

- nu prezint crepitante care urc % acestea apar 'n EPA ) - nu prezint raluri ronflante3 nici si4ilante - cordul poate prezenta semne de insuficien) st2n& - poate prezenta modificri de tensiune arterial 'n sensul cre,teriii ei! @n cursul unei nop)i cu durat mare a somnului3 e posi4il ca dispneea paro*istic nocturn s se repete % rar3 ,i nu mai mult de 2 crize pe noapte3 cea de0a doua la un inter"al tot de 203 ore de prima )! C2nd criza de dispnee se produce la 309 ore 1: rezor4)ia de lichid ,i cre,terea "olumului circulator se petrece 'ntr0un inter"al mai mare de timp! @n anumite situa)ii3 4olna"ul trezit din somn la inter"alul la care se manifest dispneea paro*istic nocturn de o4icei prezint un ta4lou clinic su4iecti" ,i o4iecti" foarte asemntor cu cel din astmul 4ron,ic 1: astmul cardiac! ! la 4olna"i astmatici cunoscu)i 7 constituirea insuficien)ei cardiace st2n&i fa"orizeaz declan,area 4ronhospasmului 'n momentul a&ra"rii stazei pulmonare % ce afecteaz at2t peretele 4ronhiei3 mucoasa 4ron,ic3 c2t ,i parenchimul pulmonar )! 2! -a 4olna"ii neastmatici 7 condi)ia de staz pulmonar % ce afecteaz peretele 4ronhiei ,i parenchimul pulmonar ) fa"orizeaz constituirea unei hiperreacti"it)i 4ron,ice ce poate s treac pe primul plan dpd" al manifestrilor clinice3 fiind mult mai asemntoare cu dispneea astmatic dec2t cu dispneea paro*istic nocturn! - dispneea se poate 'nso)i de Nheezin& - tuse iritati" fr e*pectora)ie3 cu e*pectora)ie sczut % mucoas3 "2scoas ) pe msur ce e"olueaz dispneea! E*amen o4iecti": - alun&irea e*pirului - raluri ronflante ,i si4ilante - raluri de staz3 de o4icei numai 'n 4azele plm2nilor! 4! dispneea paro*istic din EPA: Poate s apar frec"ent nocturn3 dar ,i ziua5 poate s apar frec"ent 'n repaus3 dar ,i la effort! /ispneea este o4li&atoriu asociat cu manifestri pulmonare: tuse ,i e*pectora)ie pato&nomonic! EPA hemodinamic3 cardio&en3 apare datorit dezechili4rului dintre cre,terea presiunii hemodinamice peste 2< mm6& ,i scderea presiunii coloidosmotice % dat de proteine 7 presiunea coloidosmotic tinde s pstreze lichidul intra"ascular ) /atorit cre,terii presiunii hidrostatice o cantitate mai mare de lichide trece 'n intersti)ii la captul arterial al capilarelor dec2t este preluat din intersti)ii 'n "as la captul "enos capilar 1: lichidul se acumuleaz 'n intersti)ii 1: la un moment dat in"adeaz cile respiratorii inferioare: al"eole3 4ronhiole terminale! @n acest stadiu: 0 dispnee se"er ce 'l treze,te din somn noaptea 0 dispnee se"er ce 'i 'ntrerupe acti"itatea ziua! /ispneea: - se instaleaz relati" rapid % minute ) - senza)ie de aer insuficient - an*ietate

asociat cu cianoz3 transpira)ii3 asfi*ie este a&ra"at de o tuse la 'nceput uscat3 dar rapid producti"3 cu e*pectora)ie spumoas3 rozat3 cantitati" a4undent3 ce in"adeaz cile respiratorii3 &ura3 orificiile nazale5 'n timpul acestui tip de dispnee 4olna"ul ia o pozi)ie ridicat! E*amen o4iecti": - confirmarea unor elemente asociate - D raluri su4crepitante medii ce urc spre "2rf ,i co4oar pe msur ce se amelioreaz % O 'n mareeP)3 asociate cu raluri si4ilante ,i ronflante ca semn de staz 4ron,ic ,i 'n&ustarea lumenului 4ronhiilor! E*ist un EPA ce se constituie mai treptat dec2t cel o4i,nuit: 'nt2i are dispnee paro*istic nocturn3 apoi dispnee paro*istic tipic EPA! /e,i clasic respira)ia CheQne0#toRes apare ,i 'n insuficien)a cardiac st2n& % mai ales )3 la cei cu 6$A ,i frec"ent la cei cu ateroscleroz3 ea este o respira)ie anormal ,i nu o dispnee!DD -