Semiologie curs 31 Blocurile atrio-ventriculare

Reprezint ntrzierea pn la oprirea transmiterii unor stimuli atriali prin jonciunea atrio-ventricular.(prescurtat AV) Cauzele pot fi : - con enitale - !iperva otomie - prin "oli car#iovasculare: isc!emie$ inflamaie$ n %&A(infarct miocar#ic acut) asociat cu tul"urri #e con#ucere 'AV("loc atrio-ventricular) #e ra#ul % (ste reprezentat #e ncetinirea con#ucerii AV prin alun irea intervalului )R (mai mult #e *$+* secun#e), clinic se manifest prin sc#erea z omotului % n intensitate, #ia nosticul se pune pe (-.. 'AV #e ra#ul %% )oate fi : A. Tipul I sau se mai numete i Mobitz I$ sau cu perioa#e /uciani-0enc1e"ac! 2i are urmtoarele caracteristici: - intervalul )R se lun e2te pro resiv pn cn# o un# ) nu mai este urmat #e comple3 4R5 (un#a ) 6"locat7). 8up pauz intervalul )R 2i reia valoarea iniial 2i secvena se repet perio#ic. 9ipic$ intervalele R-) #in timpul unei perioa#e sca# pro resiv. - 5e constat nere ularitatea ritmului $ le at #e a"sena unor contracii - 8e cele mai multe ori se pro#uce n jonciunea AV #in cauze cum ar fi cele inflamatorii$ isc!emice B. Tipul II sau Mobitz II 2i reprezint "locarea sistematizat sau nu a unui stimul atrial $ neprece#at #e ncetinirea pro resiv a con#ucerii stimulilor anteriori (:;<$ <;+ sau nere ulat) )e (-. se o"serv apariia unei un#e ) 6"locate7 $ fr mo#ificarea preala"il a intervalelor )R #e "az (criteriu #e "az al #ia nosticului), C. Tipul numit 2 1!2"1# cu aspect re ulat: - este con#us unul #in #oi stimuli atriali$ frecvena este e3act jumtate #in cea atrial$ - pe (-. se o"serv: interval )-) constant$ interval )-R al secvenelor con#use este normal sau alun it #ar fi3 - clinic se o"serv un ritm rar$ "ra#icar#ic (#ac este o "ra#icar#ie sever # sin#rom A#am-5to1es) $. BA% &e gra& 'nalt sau avansat - nseamn "locarea a #ou sau mai multe impulsuri atriale consecutive (un#ele ) "locate sunt mai multe #ect un#ele ) con#use). 1

(ste caracterizat prin raportul mare al "locrii con#ucerii AV (<;=$ :;=$ >;=$ ?;=) 2i # o "ra#icar#ie foarte sever (ste instalat #e o"icei n fascicolul @iss 2i are ori ine isc!emic &anifestrile clinice sunt similare cu 'AV ra# %%%$ se transform #es n 'AV ra# %%% 'AV #e ra#ul %%%

(ste caracterizat #e faptul c nici un stimul sinusal nu se transmite prin jonciunea AV$ atriile 2i ventriculele fiin# contractate #e pace-ma1eri #iferii. Comple3ele 4R5 au morfolo ie normal sau mult mo#ificat$ ritmul ventricular e mult mai rar #ect normal (poate fi #e :*-:> pe minut sau c!iar <*-:* pe minut)cu ct "locul e mai jos situat cu att mai mic este valoarea frecvenei ventriculare. Clinic se o"serv: - un ritm ventricular rar sau foarte rar (<*-:>)$ re ulat$ fi3 (neinfluenat #e factorii #e re lare) - posi"ilitatea apariiei unor sufluri funcionale le ate #e #e"itul sistolic mare - z omotul % #e intensitate foarte mare (6z omot #e tun7)#atorit apropierii n timp a sistolei atriale 2i ventriculare, rar se mai au#e sistola 6n ecou7 - sincopa A#am-5to1es$ le at #e ritmurile foarte lente$ ct 2i #e oprirea inimii cn# pace-ma1erul e nlocuit, 'AV #e ra# nalt poate avea aceast consecin - "olnavii pot prezenta sincop 2i n repaus, cn# se e3amineaz o"iectiv se poate o"serva oprirea inimii 2i ritmuri foarte lente. - )ot aprea convulsii(nota e#iiei: @oA 9!e Buc1CCC) - )e (-. se o"serv a"sena oricrei relaii temporale constante ntre un#ele ) 2i comple3ele 4R5 (#isociaie AV)$ intervalul )R este varia"il: un#ele ) survin nainte$ suprapuse sau #up comple3ele 4R5 - Dn suferina atrial ("oala #e no# sinusal) un pace-ma1er poate intra n activitate #ac are o frecven superioar ritmului atrial rrit. Cel mai #es acest pacema1er intr n funciune cu frecvena rrit (#isociaie izoritmic). En ritm sinusal normal e mpie#icat s transmit impulsurile #atorit unui stimul joncional cu frecvena mai mare (#isociaie prin interferen). 8e e3emplu n ta!icar#ia ventricular

Aritmii joncionale
=. (3trasistole joncionale sunt premature comple3ul 4R5 este #e #urat 2i morfolo ie normal cel mai #es un#a ) nu sa ve#e$ poate urma 4R5 ca ) ne ativ sau$ mai rar$ l poate prece#e (tot ca ) ne ativ$ la #istan foarte scurt$ mai mic #e *$=* secun#e). - Cauzele principale sunt : into3icaia #i italic 2i isc!emia +. 'ti scpate joncionale - sunt tar#ive$ au semnificaia unei tul"urri #e ritm ce tin#e s compenseze o frecven prea sczut a stimulilor <. 9a!icar#ia joncional neparo3istic - reprezint o succesiune #e e3trasistole joncionale$ cu frecvena #e F*-=+*$ #e cauze: into3icaia #i italic 2i %&A 2

Aritmii ventriculare
1. ()trasistola ventricular* !(S%# sunt premature$ au ca mecanism reintrareape (-. #au un cuplaj fi3 cu comple3ul 4R5 prece#ent$ au focar ectopic$ #au parasistolie: un focar ectopic are capacitatea #e a emite impulsuri continuu cauzele: apar 2i la oameni snto2i$ mai ales noaptea$ cauze to3ice o"i2nuite(cafea$ tutun$ alcool)$ n orice fel #e car#iopatie$ n "oli e3tra-car#iovasculare #e e3emplu n !ipertiroi#ie$ la me#icamente$ inclusiv antiaritmice pot avea semnificaie pro nostic clinic pot pro#uce: palpitaii 2i pot #etermina semne #e afectare !emo#inamic$ #au ritm nere ulat$ pot provoca apariia #e z omote 2i un#e #e puls premature (#e#u"lare z omot % sau z omot %%) pe (-. #au comple3e 4R5 premature$ foarte lar i (mai mari #e *$=+ secun#e)$ cu #esen mo#ificat$ complet a"erant$ urmat #e su"#enivelare #e 59$ 9 ne ativ cn# 4R5 este pozitiv 2i invers (nota e#iiei: se numesc mo#ificri secun#are #e se ment terminalCCC)$ a"sena un#ei ) ce prece#e 4R5 +oarte grav este cn# (5V apar foarte precoce$ n faza #e repolarizare parial ventricular$ cn# #au fenomene R;9 ((5V pe un#a 9) ce pot #eclan2a ta!icar#ia sau c!iar fi"rilaia ventricular ,,, (5V pot avea ori ini multiple$ cu caracter lezional #ifuz ((5V polimorfe) G multiple focare #e #eranjament electric ventricular. (5V pot fi "i eminate$ #e cauze multiple: into3icaie #i italic 2i c!iar tri eminate$ n eneral vor"in#u-se #e alloritmie . (5V poate fi 2i interpolat$ pe (-. aprn# aspectul o"i2nuit al unei pauze compensatorii complete (activitatea no#ulului sino-atrial nu e #eranjat). Eneori (5V pot #etermina o activare retro ra# a atriilor 2i pot rezulta un#e ) ne ative post-e3trasistolic. 2.Ta-icar&ii ventriculare 5unt reprezentate #e un ritm susinut #e (5V cu frecvena #e =** pe minut$ sunt : nesusinute$ cu #urata salvei #e (5V mai mic #e <* secun#e$ sau susinute ce #urata salvei mai mare #e <* secun#e. Cauzele sunt : cor# in#emn$ n con#iii #e stimuli fiziolo ici sau patolo ici importani$ suferine car#iace severe : %&A, activitatea me#icamentoas$ con#iii e3tracar#iace: !ipo3ie$ tul"urri !i#roelectrolitice Clinic se o"serv: un #e"ut acut "rutal$ sau cu aspect su"acut - #ac au frecven mare #au palpitaii(mai puin acuzate #e "olnavi #eoarece mo#ul cum se contract ventriculii nu n#epline2te con#iia eneral #e pro#ucere a unei palpitaii) - au manifestri !emo#inamice: sc#erea tensiunii arteriale$ an in$ suferin isc!emic cere"ral $ sunt mai frecvente 2i mai constante$ au ten#ina #e a se prelun i mai mult ca cele ventriculare - la auscultaie sa au#e un z omot #e re ularitate imperfect - aplicarea stimulrii va ale nu #etermin oprirea ta!icar#iei #eoarece inervaia parasimpatic nu #ep2e2te jonciunea AV. 3

)e (-. se o"serv o succesiune #e (5V cu comple3e 4R5 lar i$ mo#ificate$ cu tul"urri #e se mente 59 2i un# 9$ neprece#ate #e un# ), se o"serv #isociaia ventricular prin interferen, ------- cre2te foarte mult cn# se nre istreaz capturi ventriculare sau "ti #e fuziune. Captura ventricular*: este atunci cn# un stimul atrial se2te jonciunea atrial li"er$ stimuleaz ventriculul 2i # u 4R5 normal B*taia &e .uziune: este atunci cn# se pro#uce o fuziune ntre un nceput #e captur 2i #epolarizarea ventricular la nceput normal$ apoi #e tip (5V. Variante #e ta!icar#ii ventriculare: a) slo/ ta-icar&ia: are ritm re ulat$ este o ta!icar#ie provocat #e posi"ilitatea ventriculilor #e stimulare(+*-+> pe minut)$ are un ritm i#ioventricular accelerat cu frecvena #e ?*-H* pe minut$ cu 4R5 #e tip (5V b) torsa&a v0r.urilor sau rsucirea vrfurilor$ are un interval 49 mrit (con enital sau tul"urri isc!emice-electrolitice)$ este o ta!icar#ie ventricular cu caracter #e insta"ilitate$ poate reveni spontan la ritmul normal sau poate trece n flutter sau fi"rilaie ventricular. 3. +lutter ventricular (ste o tul"urare #e ritm insta"il: ori revine la normal$ ori #uce la fi"rilaie ventricular. Are frecvena #e +:*-+F* pe minut$ repro#uce totu2i activitatea electric a cor#ului$ nu ca flutterul atrial$ ec!ivaleaz cu oprirea inimii. 1. +ibrila2ie ventricular* (ste forma o"i2nuit a morii inimii$ mai frecvent #ect oprirea inimii, n am"ele situaii activitatea mecanic a inimii este suprimat. )e (-. se o"serv nlocuirea comple3ului 4R5 cu un#e mici 2i frecvente$ este prece#at #e (5V (criterii #e ravitate). Apare n %&A n primele zile$ into3icaii cu #i ital$ la car#iacii supu2i interveniilor c!irur icale$ la "olnavii cu sin#rom A#ams-5to1es.

Blocuri intraventriculare
%ntereseaz una #in cele #ou ramuri ale sistemului #e con#ucere: major: "loc total al uneia #in cele #ou 2i se nume2te 'R8 ("loc #e ramur #reapt) sau 'R5(nota e#iiei: vezi )lai cu 'oi nr. =), minor. (lementele "locurilor majore((-.): - alun irea comple3ului 4R5 (mai mare #e *$=+ secun#e)$ cel mult n 'R5 - mo#ificri #e 59 2i 9 n sens opus 4R5 (no commentCC-caca#emica) - n funcie #e #erivaie se poate sta"ili #ac este 'R5 sau 'R8: pentru 'R5 avem o form R5RI n precor#ialele #repte$ iar pentru 'R5 avem 4R5 ne ativ n V=$ V+$ 2i pozitiv n V>$ V?. 8in punct #e ve#ere anatomic fascicolul stn se #esparte foarte rapi# n + ramuri: antero-superioar(A5) 2i postero-inferioar()% sau )$ #eci 'R5 poate interesa #oar unul #in fasciculele respective$ a#ic poate #a un @'5A sau @'5)(!emi"loc stn antero-superior sau !emi"loc stn postero-inferior). Joiunea #e !iper#erivaie a3ial se #efine2te ca: 4

@'5A are o !iper#erivaie a3ial stn (cu a3ul #incolo #e :*-:> ra#e) @'5) are o !iper#eviaie #reapt (cu a3ul #incolo #e =+* ra#e) 'locul poate fi: Enifascicular - 'R8 2i @'5A sau @'5) 'ifascicularG cu "locul unei ramuri comune la ori inea stn sau asocierea #e 'R8 cu @'5A sau @'5)(nota e#iiei: nu re retai nc aceast facultateK stai s ve#ei ce e n continuareC) sunt folositoare caracteristicile 'R8 2i !iper#eviaia a3ial stn 9rifascicular G "loc complet al am"elor ramuri (nu poate fi #ifereniat #e 'AV pe (-.$ asocierea unui "loc "ifascicular ('R8 2i @'5A) cu o alun ire a )R ca semn #e ntrziere #e con#ucere n cellalt fascicul al ventriculului stn (evi#eniat #oar prin (-. intracavitar). 5in#rom #e pree3citaie(nota e#iiei: AoAC) sau sin#rom 0)0 este #at #e o activitate precoce a ventriculelor prin posi"ilitatea scurtcircuitrii jonciunii AV are un aspect (-. foarte asemntor cu 'AV cele mai simple clasificri ale sin#romului 0)0 au n ve#ere aspectul #e 'R5 2i 'R8 pe care l au comple3ele 4R5.