SEMIOLOGIE CURS 34

b) Sindroamele neischemice se numesc CARDIOMIOPATII. Afectarea primar sau secundar a cordului se reali ea prin mecanisme multiple !nnscute sau dob"ndite# ischemia nea$"nd un rol important. Aceste mecanisme sunt% 1. dilatati$e& 2. restricti$e& 3. hipertrofice 1. CARDIOMIOPATIILE DILATATIVE sunt cele mai frec$ente. Din punct de $edere etiolo'ic pot fi% i) idiopatice& o mare parte din ele sunt probabil consecin(e ale miocarditelor )infec(ioase# acute# to*ice)& ii) to*ice# datorate consumului e*a'erat de alcool sau unor medicamente )prototip% citostaticele)& iii) metabolice prin deficitul de $itamin + sau prin tulburri electrolitice. Din punct de $edere semiolo'ic elementul de ba este mrirea dimensiunilor cordului prin dilatare bi$entricular sau interes"nd toate cele , ca$it(i. -ste afectat cu precdere func(ia sistolic cu scderea important a e.ec(iei $entriculare. Clinic cardiomiopatiile dilatati$e se manifest prin% - cardiome'alie& - 'alop& - sufluri mitrale /i tricuspidiene func(ionale. -co'rafic se confirm cardiome'alia /i caracterul su dilatati$. 2. CARDIOMIOPATIILE RESTRICTIVE afectea func(ia diastolic# de umplere $entricular. Aceast restric(ie poate a$ea la ba % - hipertrofia& - fibro a& - ischemia tran itorie sau e*trem. Ca etiolo'ie# cardiomiopatia restricti$ poate fi% i) idiopatic& ii) le'at de acumulri# infiltra(ii )prototip% amiloido a cu te auri are la ni$elul miocardului& $e i hemocromato a)& iii) indus de endomiocardofibro & endomiocardofibro a este o fibro care porne/te de la !n'ro/area miocardului& este o suferin( ce poate prea idiopatic# le'at de stri infec(ioase para itare )para ito e tropicale mai ales) cu eo inofilie. 3. CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC se refer la o hipertrofie 'lobal simetric sau asimetric a cordului )este interesat cu precdere septul inter$entricular) care nu se datorea unor cau e e$idente cum sunt% - steno ele $al$ulare& - 0TA. Cardiomiopatia hipertrofic poate fi familial sau sporadic.

Semiolo'ie Curs 12 pa'. 345

6n cadrul bolii apar anomalii morfolo'ice ale miocitelor# cu afectarea metabolismului ionilor de calciu. Astfel apar mici le iuni coronare intramiocardice )boala afectea oamenii tineri). Clinic# cardiomiopatia hipertrofic are urmtoarele manifestri% - sufluri& - puls periferic modificat& - /oc ape*ian modificat. -*ist forme asimetrice obstructi$e# cu obstruc(ii dinamice !n timpul e.ec(iei $entriculare. Aceste obstruc(ii dau un suflu sistolic de e.ec(ie# e*ist"nd posibilitatea de dedublare a /ocului ape*ian cu puls bifid !n periferie. Septul hipertrofiat reali ea !mpreun cu o mi/care anormal a $al$ei mitrale ctre sept cuasi!ntreruperea e.ec(iei# cu reluarea ei !n a 78a parte. 9entriculele hipertrofice se !ncadrea )n. ed. :) !ntre cele descrise la cardiomiopatiile dilatati$e /i cele descrise la cardiomiopatiile restricti$e. -*ist o tendin( de hiperacti$itate a $entriculului mai liber cu o hipercontrac(ie a septului hipertrofic# dar /i elemente de restric(ie a umplerii. 6n cadrul acestora# !n calitate de etiolo'ie a unor forme acute sau cronice fi'urea miocarditele )inflama(ii ale miocardului). -lemente% - edem inflamator& - necro celular& - atrofii musculare& - fibro celular. -tiolo'ia miocarditelor% - $iral% Co* +& - endoto*ina bacilului difteric& - stafilococic )stafilococul afectea direct miocardul)& - boli de cola'en# autoimune# hematolo'ice. )de e*. ;upus -ritematos Diseminat) )n. ed. propun prescurtarea ;-S# ;- Sistemic# pentru c e*ist /i ;- Discoid)& - sarcin !n ultima lun sau prima lun dup na/tere poate fi cau de cardiomiopatie dilatati$ )e*. Miocard peripartum). IV. Sindroa ! "!ri#ardi#! Pericardita este inflama(ia pericardului. -a poate a$ea caracter acut# subacut sau cronic. Pericardita reali ea un sindrom clinic /i paraclinic !n care deseori dia'nosticul se cere confirmat prin% - ob(inere de lichid )pericardocente )& - biopsie pericardic. 6n func(ie de caracterul acut sau cronic# pericarditele se clasific !n% 1) Sindroa ! d! "!ri#ardi$% a#&$% &'#a$%/ pericardit fibrinoas% - depunere de fibrin la suprafa(a foi(elor pericardice& - cantitate sc ut de lichid. Clinic a$em% - un simptom% durerea pericardic& - un semn% frectura pericardic. Paraclinic 'sim modificri electrocardio'rafice neobligatorii de pericardit acut% - supradeni$elare ST /i T& - T ne'ati$ dup re$enirea ST la linia i oelectric&

Semiolo'ie Curs 12 pa'. 745

- absen(a undei <.

Aceste modificri pot lipsi !n deri$a(iile a9; /i 91. -*ist /i alte manifestri clinice /i de laborator ce se coreleaz cu etiologia pericarditei acute dar nu sunt specifice sindromului. 6n mare msur etiolo'ia acestui sindrom este comun cu cea a sindromului de pericardit lichidian. 2( Sindroa ! d! "!ri#ardi$% )i#*idian% Caracteristicile sunt acelea/i ca /i la sindromul de pericardit acut uscat. -$olu(ia poate fi de dou tipuri% - subacut& - cronic. Sindromul de pericardit lichidian cronic poate fi i olat sau se poate asocia cu o pericardit constricti$. Pericardita lichidian poate determina a/a8numita tamponad a inimii sau sindromul de tamponad a inimii. Clinic% - durerea /i frectura pericardic de re'ul sunt pre ente chiar dac frectura pericardic poate disprea pe msura acumulrii lichidului& - dispneea are di$erse 'rade de se$eritate& - matitatea cardiac are dimensiuni crescute# este $ariabil cu po i(ia /i con(ine !n interiorul ei# !n po i(ie ridicat# /ocul ape*ian )dac acesta este $i ibil /i palpabil). Paraclinic# in$esti'area se ba ea !n principal pe eco'rafia bidimensional. -co'rafia !nlocuie/te aproape complet radio'rafia ce arta clasic un cord mrit# fie cu aspect triun'hiular# fie cu aspect is =!n butelie># =!n caraf> )stadii mai precoce cu tonicitate cardiac mai bun# comparati$ cu forma triun'hiular).

Cordul mare contrastea cu aspectul clar al plm"nilor )n. ed. care sunt fr sta :). Se mai poate utili a !n scop dia'nostic tomo'rafia computeri at. -lectrocardio'rama nu este util deoarece modificrile sunt cel mai frec$ent nespecifice% - und P ne'ati$at& - modificri ST. Punc(ia pericardic este !ntotdeauna important deoarece% - ofer confirmarea absolut a sindromului lichidian pericardic& - ofer cea mai mare parte a informa(iilor pri$itoare la etiopato'enia sindromului lichidian pericardic# !ncep"nd cu separarea !n cele dou mari 'rupe% a. transudat ? hidropericard% acelea/i condi(ii ca /i hidrotoracele& afectea for(ele Starlin'% insuficien( cardiac# stri hipoproteice !n boli renale# hepatice )n. ed. astea sunt etiolo'ii sau consecin(e::).

Semiolo'ie Curs 12 pa'. 145

b. e*udat ? pericardita propriu8 is se corelea cu procese inflamatorii sau

neopla ice& lichidul poate fi% hemora'ic )> 7@ A% hemopericard) sau serohemora'ic&
;a fel ca !n pleure ii

chilos !n traume sau neopla ii& net purulent !n infec(iile cu pio'eni.

;e'at mai ales de inflama(iile foarte fibrinoase# de puroiul pericardic /i de pre en(a s"n'elui !n pericard este posibilitatea !n'ro/rii pericardului# cu sau fr calcificri. 6n cadrul sindromului de pericardit lichidian# o situa(ie particular se reali ea sub numele de $a "onad%% lichidul se acumulea foarte repede# sacul pericardic nu se poate adapta prin dilatare )7@@B 1@@ m; lichid) sau c"nd lichidul se 'enerea !n cantitate foarte mare )3#2B7 ; lichid). Sindro &) d! $a "onad% se manifest printr8o stare 'eneral alterat datorit% - oboselii se$ere& - dispneei foarte importante& - adesea se asocia cu ciano . ;a ni$el .u'ular# hepatic are loc o cre/tere important a tensiunii $enoase )hipertensiunea $enoas% pe .u'ulo'ram * este ad"nc# !nso(it sau nu de aspect de C& n. ed. c"nd $ede(i o .u'ulo'ram 8 dar nu la mu eu 8 da(i8mi /i mie un mailB). Drec$ent# la ni$elul pulsului periferic apare puls parado*al.

Scderea TA apare de obicei !n forme se$ere. ;a e*amenul direct al cordului# pot sau nu s e*iste modificri de cord !n func(ie de mecanism% i) lent% dimensiunile matitat(ii sunt crescute semnificati$& ii) rapid% dimensiunile matitat(ii sunt crescute nesemnificati$& Apar semnele de la pericardita lichidian# modificarea 'omotelor cardiace !n sensul diminurii# apari(ia 'omotului III. -co'rafic putem% 1. s e$iden(iem lichidul& 2. s e$iden(iem consecin(ele pre en(ei lichidului asupra umplerii diastolice a inimii. -lectrocardio'rafic se obser$ colaps diastolic al $entriculului drept /i e$entual /i al atriului drept. 3( Sindroa ! d! "!ri#ardi$% #on'$ri#$i+% sunt sindroame clinice /i paraclinice le'ate de !n'ro/area prin fibro cu sau fr calcificare a foi(elor pericardice care se sudea # se unesc )ca la pahipleurit). Ca urmare a acestei indura(ii# umplerea diastolic a inimii este afectat )at"t cea a inimii drepte c"t /i cea a inimii st"n'i)& !n timp# aceast restric(ie pericardic produce o cre/tere important a presiunii $enoase !n circula(ia periferic )ce se obser$ la ni$el .u'ular /i hepatic)& deseori determin hipertensiune portal cu ascit# edeme iar la ni$elul circula(iei pulmonare $enoas# sta cu dispnee. Sindromul de pericardit constricti$ seamn cu sindromul din ciro a hepatic# fiind numit /i pseudociroza Pick% - tur'escen( .u'ular&

Semiolo'ie Curs 12 pa'. ,45

- hepatome'alie& - ascit& - edeme.

)Obser$a(ie% .u'ulare tur'escente nu e*ist !n ciro ). -fectele restric(iei sunt pre ente /i la ni$elul inimii st"n'i /i al plm"nilor# pro$oc"nd dispnee /i sta pulmonar. Clinic 'sim% - dispnee& - oboseal mare& - con'estie $enoas important& - e$entuale semne la e*amenul cordului% 1. /oc ape*ian cu retrac(ie sistolic /i fi* )punctiform sau pe suprafa( crescut)# asociat cu cord de dimensiuni normale. 2. 'omot III patolo'ic particular de cau pericardic ) '. III pericardic)& 3. E mare# de obicei asociat cu F mare pe .u'ulo'ram. 4. Puls parado*al GHssmaul. -co'rafic sau prin tomo'rafie computeri at se e$iden(ia !n'ro/area cu sau fr calcifiere a pericardului. Radiolo'ia este clasic utili at !ndeosebi pentru situa(iile de calcifiere. Prin metode radiolo'ice# deosebirea fa( de restric(ia miocardic nu este absolut )chiar dup metodele in$a i$e). -*ist forme subacute de suferin( lichidian& prototipuri ca etiolo'ie sunt tuberculo a pulmonar /i hipertiroidismul. Ca etiopato'enia comun# sindroamele lichidiene pericardice pot fi% 1. Idiopatice sau aparent idiopatice )oricare tip poate fi idiopatic& mai mult de 2@ A din pericarditele constricti$e sunt idiopatice). 2. Infec(ioase% - $irale% Co* +# 0I9 /. a.& pericardita acut beni'n este considerat $iral& - bacteriene& - spirochete% boala ;EM-& - para ito e& - fun'ice. Pericarditele lichidiene idiopatice pot a$ea !n antecedente /i o pericardit infec(ioas )de e*. Pericardita constricti$). 3. Inflamatorii neinfec(ioase 8 Prototipul !l repre int bolile imune /i autoimune# cum ar fi ;upusul -ritematos Diseminat sau Reumatismul PoliArticular Acut& 4. Medicamentoase# datorate ac(iunii citostaticelor sau unor antibiotice cum ar fi antraciclinele )de e*. adriamicina). 5. Post8iradiere )pentru suferin(e pulmonare)& 6. Secundare unei tuberculo e pericardice acute sau cronice )forma cronic d pericardit constricti$)& 7. Secundare unor boli metabolice# cum ar fi IRC cu uremie& 8. Secundare unor boli endocrine# cum ar fi hipotiroidia cu mi*edem& 9. Secundare unui IM acut# at"t sub forma le iunilor inflamatorii produse de necro a infarctului transmural c"t /i sub forma sindromului DR-SS;-R.

Semiolo'ie Curs 12 pa'. 245

10. Secundare unor inter$en(ii chirur'icale pe inim# de e*emplu post8pericardotomie )pericardita

post8pericardotomie). V. Sindro &) d! *i"!r$!n'i&n! ar$!ria)% ,HTA( 0ipertensiunea arterial este un sindrom clinic constatat prin msurarea cu a.utorul tensiometrului a $alorii tensiunii arteriale )presiune intra$ascular tensiune parietal). Statistic 0TA este caracteri at prin tensiune% sistolica > 3, cm 0'& diastolic > 5 cm 0'& Iormal% 3754J, mm 0'& Optim )cel mai mic coeficient de risc)% tensiune sistolic = 37 cm 0'& tensiune diastolic = J cm 0'. Kradele 0TA )nu sunt echi$alente cu stadiile 0TA) se refer la o clasificare pe criteriu cantitati$ a 0TA% - 'radul I 3L45& - 'radul II 3J43@& - 'radul III 73437& - 'radul I9 >734>37. 6n 0TA sistolodiastolic# ambele $alori )sistolic /i diastolic) ale TA sunt crescute. 6n 0TA sistolic# numai $aloarea sistolic este crescut# cea diastolic fiind normal sau sc ut. 0ipertensiunea poate fi beni'n sau mali'n. Hipertensiunea malign% - este cu $alori foarte mari# de obicei cu ma*ima mai mare de 73 iar minima mai mare de 31B3,& - are ca asociere minim necesar alterarea se$er a fundului de ochi )'r. I9)# edemul papilar& - se corelea cu semne de suferin( la ni$elul SIC# cord# rinichi )=or'ane8(int>). Diferen(a dintre hipertensiunea mali'n /i hipertensiunea accelerat este 'reu de pus !n e$iden(. Termenul de 0TA beni'n nu se mai accept deoarece nu e*ist hipertensiune arterial fr consecin(e )n. ed. A/ ice eu ce$a# daM m ab(inB). -tiopato'enia 0TA% 1) 6n 52A din ca uri# 0TA este esen(ialN primar sau idiopatic& 2) 0TA este secundar !n apro*imati$ 2 A din ca uri% - cau a este cunoscut& - procentul cre/te dac se e$iden(ia separat 0TA sistolic datorit frec$en(ei crescute# la oamenii $"rstnici# a fenomenului de scdere a elasticit(ii aortei /i $aselor mari# corelat cu ateromato a& - 0TA secundar aterosclero ei apare !n 3@B7@ A din ca urile de 0TA. -*ist dou 'rupe mari de 0TA secundar cu mecanism cunoscut% 1. 0TA secundar )n. ed. de cau ) renal )7B1 A)% 3.a. reno$ascular 8 le'at de steno a arterei renale% i) de cele mai multe ori este aterosclerotic )n. ed. :)& ii) la tineri este le'at de displa ia fibromuscular# mai ales la se*ul feminin. 3.b parenchimatoas# le'at de boli parenchimatoase# !n principal 'lomerulonefrite )n. ed. :& nefritele !n 'eneral). 2. 0TA secundar endocrin )3B3#2 A) O 7 boli sunt de re(inut%

Semiolo'ie Curs 12 pa'. L45

3.

4.

5. 6.

7.a feocromocitomul O prin hipersecre(ie de adrenalin4noradrenalin se produce $asoconstric(ie& 7.b boala CPS0IIK O hiperproduc(ia de 'lucocorticoi i se !nso(e/te /i cu efecte de tip mineralocorticoid. 0TA secundar medicamentoas% - hormoni# de e*emplu contracepti$ele orale& - medicamente pentru boli renale# !n principal imunosupresoarele pentru transplantul de rinichi )ciclosporina A). PR--C;AMPSIA este o 0TA ce apare !n ultimul trimestru de sarcin a$"nd ca element distincti$ tumefierea endoteliului $ascular /i obstruc(ia lumenului# la care se asocia proteinurie /i edeme. -$oluea ctre -C;AMPSI- c"nd apar suferin(e mari cerebrale )con$ulsii# encefalopatie eclamps). 0TA secundar de cau cardio$ascular sau neurolo'ic% - coarcta(ia de aort poate da at"t hipertensiune c"t /i hipotensiune& - unele le iuni neurolo'ice acute sau cronice# tumorale sau netumorale pot da 0TA. 0TA secundar corelat cu stri metabolice

HTA ESE-.IAL -tiopato'enia este insuficient cunoscut )n. ed. !n continuare sunt pre entate trei ipote e IBIII). I. Are loc o intercondi(ionare !ntre dou tipuri de factori% 1) e*ist un determinism 'enetic% - 0TA are caracter familial& - Pnele 'ene .oac un rol particular. 2) e*ist un determinism le'at de factorii de mediu care predispun la 0TA% - fumatul& - obe itatea& - sedentarismul& - etilismul. II. O hipersensibilitate fa( de sodiu# 'enetic fundamentat /i a'ra$at prin factorii de mediu# care constituie elementul esen(ial. Rinichii .oac un rol central !n 0TA# datorit absorb(iei crescute a sodiului ionic !n tubul contort pro*imal ):) )/i !n cel distal)# pre ent la ma.oritatea bolna$ilor. -*ist determinisme directe !n particular la ni$elul celulelor tubulare /i !n ansamblu la ni$elul func(iei circulatorii renale )debit renal# filtrat 'lomerular# acti$itatea aparatului .u*ta'lomerular# acti$itatea S de la ni$el renal ::# acti$itatea prosta'landinei - de la ni$el renal# !n special din medulara renal. 6n acest conte*t mult studiate sunt% - sistemul reticulat ascendent acti$ator ):)& - rolul posibil al peptidei natriuretice atriale )Dactor Iatriuretic Atrial)& - rolul membranei celulare /i schimbul de sodiu ionic prin membranele celulare la ni$elul epiteliului /i $aselor renale. Acest mecanism se corelea cu aspectele epidemiolo'ice /i terapeutice ale srii din alimenta(ie. III. Metabolismul# !n special al insulinei# .oac un rol !n 'ene a 0TA. Re isten(a la insulin duce la apari(ia unui hiperinsulinism secundar ce poate asista direct absorb(ia tubular de sodiu.

Semiolo'ie Curs 12 pa'. Q45

Din punct de $edere al sindromului clinic O 0TA are manifestri corelate direct cu% 1) $alorile TA& 2) consecin(ele imediate sau tardi$e la ni$elul $aselor /i or'anelor& 3) manifestri corelate cu etiolo'ia. Cele mai pu(in clare aspecte sunt cele asociate cu 0TA ca atare O de e*emplu cefaleea occipital )foarte nespecific). Cefaleea hipertensi$ ade$rat se lea' de encefalopatia hipertensi$ )edem cerebral# le iuni $asculare cu mici hemora'ii le'ate de cre/terea brusc a TA# dureri atroce). Alte semne ale encefalopatiei hipertensi$e% - tulburri de $edere& - tulburri auditi$e )pocnituri)& - modificri ale strii psihice )insomnie# ner$o itate). Pentru ma.oritatea acestor manifestri# alte e*plica(ii fac parte !mpreun cu 0TA din fondul de dere'lare neuropsihic a 0TA.

Semiolo'ie Curs 12 pa'. J45