Semiologie curs 46

Durerile hepato biliare

Hepatalgie de efort/repaus: distensia capsulei Perihepatit: inflamaia capsulei Colic biliar: fr caracter obligatoriu colicativ. Apare prin distensia colecistului n condiiile unui obstacol. Particulariti: localizare iniial n epigastru, cu tendina la iradiere n spate, spre vrful scapulei; nu iradiaz spre umr (semn de iritaie diafragmatic), ci spre vrful scapulei. n cazuri rare! colicile coledociene " iradiaz n umr. de regul este o cramp cu # fr intensificri paro$istice; intesitate mare % foarte mare; debut insidios (minute % zeci de minute); durata colicii este de ordinul orelor (mai mult de &'( " colecistit); factorii ce o produc " corelaie cu alimente mai grase, pr)ite, cu efect colecisto*inetic; legturi cu mi+carea; pentru colicile nelitiazice " stare de ncordare psi(oafectiv; factorii ce amelioreaz! antispasticele, analgeticele; Manifestri asociate: grea, vrsturi (numeroase, bilioase). ,u apare febr, icter n colic colecistic simpl " diagnostic diferenial cu colecistita acut +i cu colica coledocian. meteorism abdominal, tulburri de tranzit, manifestri digestive importante. -e regul se constat un grad u+or de aprare muscular. .neori se poate palpa vezica biliar " (idrops vezicular. /ar era la origine o obstrucie de lung durat. e$amenul paraclinic " ec(o! evideniaz o mrire de colecist 0 cauz, fr modificarea pereilor.

Colecistita acut
Mecanism: inflamaia peretelui vezicii bilare, inclusiv a nveli+ului su e$tern peritoneal. 1e asociaz cu un e$ces de coninut +i obstacol. 2oate fi litiazic#nelitiazic. 3ebra nu lipse+te niciodat. Apar semne locale de iritaie peritoneal cu aprare muscular. -urata global a suferinei este mai mare de &'(. -ac aprarea muscular nu mpiedic " vezicula biliar cre+te n volum +i se poate palpa.

Colica coledocian
-istensie asociat cu obstrucie litiazic, inflamaie, funcioneaz n segmentul distal, la nivelul papilei. Element de diagnostic: triada durere, icter, febr. 4cterul! fluctuant, variaz cu componenta funcional spastic. 1ingurul mecanism al obstacolului poate fi spasmul. 3ebra este legat de apariia angiocolitei (inflamaia cilor biliare). .neori colica pancreatic (de 5irsung) poate avea caractere similare colicii biliare sau coledociene. Alte dureri: legate de afeciuni specifice (epatice! colecistita cronic cu dureri n tablou, ce nu pot fi bine delimitate de alte dureri din zon % durere n punct cistic accentuat n inspir profund (punctul 6urp(7).

Durerile pancreatice
Pancreatita acut
Mecanism: edem important cu distensie de capsul, asociat cu necroz parcelar, apariia de (emoragii +i colecii lic(idiene inflamatorii. Asocierea unei complicaii viscerale +i somatice e$plic apariia uneia dintre cele mai intense dureri, ntr8un conte$t de manifestri clinice sugestive.

Semiologie curs 46

-urerea este n general localizat n abdomenul superior, cu tendina de lateralizare n stnga +i tendina de iradiere n spate. 4niial, localizarea este epigastric cu lateralizare " durerea n bar. Caracteristicile durerii: durere acut; intensitate foarte mare; contribuie +i caracterul temporal " durat mare de ordinul zilelor, cu posibilitate de recidiv. debutul e n general acut, uneori brutal; relativ frecvent debutul este nocturn, trezind bolnavul la 98: ore dup un prnz abundent bogat n grsimi +i 0 alcool; 0 (ipergreutate, consum cronic de alcool. ;dat aprut durerea, dureaz ore, cnd se amelioreaz poate s dispar (citosteatonecroz +i (emoragie). Manifestri asociate: numeroase, unele constante, altele posibile, de cele mai multe ori posibile. <rebuie cutate. 1tarea de +oc, cu (ipotensiune arterial, durere abdominal sever= -iagnostic diferenial cu 46A; >reuri, vrsturi alimentare +i frecvent icter (nu foarte sever) +i febr. 2ot e$ista calculi biliari ce mpiedic evacuarea lic(idului pancreatic. ?olnavul prezint frecvent n timp manifestri de suferin abdominal, corelabile cu suferina pleural, peritoneal, pericardic (modificri @A> ce pot induce n eroare diagnosticul de 46A! legtur cu enzimele pancreatice ce au crescut n snge). 1e poate corela cu determinrile de laborator. 1e pot asocia suferine abdominale ce indic apariia ocluziei (ileus dinamic), manifestri ce in de suferina respiratorie (sindrom de detres respiratorie acut, suferin cardiac). 6ult timp semnele asociate pancreatitei clinice au fost puine % amilaza seric. 6ai sensibil este lipaza pancreatic. 6ai puin valoroase sunt modificrile morfologice evideniate prin eco, B<, /6,, legate de cre+terea dimensiunii pancreasului, modificarea structurii lui, colecii lic(idiene pancreatice.

Pancreatita cronic i cancerul de pancreas

-urerea este fr caracter spaial! C) se agraveaz n poziie culcat; &) iradiaz +i uneori se simte predominant n spate +i nu n abdomen.

Durerile legate de peritoneu

-urerea este somatic % acut (4) +i cronic (44).

uferina peritoneal acut

Apare n iritaia peritoneului purulent sau nepurulent D snge D enzime pancreatice; Caracterul durerii: -e cele mai multe ori localizat pe linia median abdominal unde rmne sau nu. Bnd nu rmne se diri)eaz spre locul unde a aprut iritaia peritoneal; Are sau nu tendina de difuziune n tot abdomenul. Are caracterele tipice ale durerii acute! durere tip somatic, bine delimitat. 4ntensitatea este mare sau foarte mare. Baracterul temporal se refer la debut, durat! brutal! perforaie; lent! peritonitele purulente primare. n caz de perforaie debutul brutal este dependent de coninutul ce a)unge n abdomen! EBl! brutal, insidios cnd a)unge coninut intestinal. -urata este n general mare, spontan are tendina s scad pe msur ce peritonita intr n stadiul terminal (semn de complicaie cu risc de ireversibilitate a peritonitei). Bel mai important factor ce produce durerea este mi+carea, apsarea. ?olnavul st ct mai imobilizat, producnd c(iar o respiraie superficial +i lent. Apsarea propriu8zis de e$amen produce o agravare
2

Semiologie curs 46

important a durerii, mai ales cnd apsarea nceteaz brusc! Fsemnul decompresiuniiG, cu tendina de a se nlocui cu o lovitur u+oar sau cu percuia. Apsarea propriu8zis determin o contractur refle$ a musculaturii abdominale cu caracter localizat, ce poate fi permanent! Fabdomen de lemnG. 1e nsoe+te de (iperestezie cutanat, tulburrile refle$elor cutanate aparinnd durerii reflectate. 6anifestrile ce lini+tesc durerea! analgeticele ma)ore +i imobilizarea. Manifestri asociate: sunt numeroase +i depind de stadiu! grea, vrsturi, anore$ie; semne de suferin nervoas +i vegetativ; meteorism abdominal datorit parezei prin inflamaia peritoneului; alterri ale strii generale +i metabolice! @$.! faciesul (ipocratic H fa tras, cu obra)i supi, oc(i nfundai, nas ascuit, semne de suferin. E!plorri paraclinice: nespecifice +i specifice.

Peritonita cronic
1e realizeaz corelaii dubioase cu simptomatologia cronic.

Durerile legate de peretele abdominal

Bele mai multe sunt legate de (ernii +i de (emoragii (tratamente anticoagulante). 6ai pot fi! durerile din vecintate (pulmonar, cardiac) dureri de cauz vertebral dureri cu originea n micul bazin. @$ist un grup de dureri generic posibile! durerea neuropatic (zona zoster) dureri n cazul unei boli metabolice! n porfiria acut intermitent cu suferina terminaiilor nervoase diabet za(arat sindrom nefrotic! crize abdominale diabetice # nefrotice; Febra mediteranean: boal inflamatorie, imun cu determinri de seroase. 1eamn cu pericardita, peritonita, pleurita.

Semiologie curs 46

"ulburri de apetit
en#aia de foame: n epigastru, neplcut 0 indispoziie, nelini+te, (ipersalivaie, cutare a (ranei, aparine instinctelor primare. Ia om a fost nlocuit cu apetitul: cutare selectiv asociat cu mai muli determinani. n patologia uman nu e$ist tulburri ale senzaiei de foame care s e$plice alterri, ci tulburri de apetit. en#aia de foame$ patologic apare n unele afeciuni neurologice. Acaria: consecina unor tulburri psi(ice severe, lipsa de aport a saietii. Anore!ia: scderea gradat a apetitului. 1e realizeaz ntr8un numr mare de boli digestive +i e$tradigestive. ?oli digestive! uscciunea mucoasei bucale +i linguale! inflamaia tubului digestiv; boli acute digestive; corelat cu neoplasme dibestive; diaree, constipaie. Anore!ia selecti% pentru carne! semnificaia unui cancer de stomac prive+te condiiile de prezentare a (ranei condiionat de consecinele alimentrii! sitiofobia H teama de a mnca legat de durere, meteorism. Hiperore!ia poate fi fiziologic n perioada de cre+tere, de refacere (convalescen). 2oate fi patologic legat de pierderea de principii alimentare, neutilizarea lor, bolnavi cu (ipertiroidie. /ar poate s in de suferina neurologic +i neuropsi(ic. Anore!ia ner%oas i hiperore!ia ner%oas &bulimia' pot fi asociate, cu aceea+i baz. Anorexia nervoas: afectarea imaginii despre sine, cu ncercarea de a slbi prin reducerea aportului de alimente. Apare de obicei la fetele tinere. Hiperorexia nervoas: apare n perioade cu consum cantitativ foarte mare de alimente, adesea asociat prin evacuarea forat prin vrstur. Anore!ia fa de fumat: apare n (epatit, precede cu cteva zile (sptmni) semnele clinice. Parore!ia H convertirea apetitului pentru altceva dect alimente. 1e e$clude parore$ia de sarcin. @$.! ingestia de g(ea, coa) de ou, var de pe perete, ceva acru. Apariia acestui fel de deviere indic tulburri psi(ice. Bel mai frecvent privesc creta, pmntul, fagia; predilecia pentru acid, acru, rece, ....... e$cremente. Pica: dorina +i cutarea de a ingera var, cret, pmnt; poate fi legat de anemia feripriv, fr tulburare psi(ologic. Disfagia: tulburarea deglutiiei (cu dificultate, cu efort, cu durere). n mod normal este fr efort, fr durere. 2entru o deglutiie normal conteaz att factorii mecanici % dimensiunea bolului alimentar +i lumenul iniial al esofagului. /educerea dimensiunii esofagului mpiedic deglutiia cnd este mai mic de &,: cm, pentru solide +i se manifest la orice deglutiie cnd este mai mic de C,9 cm. Acti%itatea motorie: peristaltice propriu8zis precedat de in(ibiia de deglutiie unde avanseaz unda; pentru ie+ire este necesar funcionarea normal a sfincterelor esofagiene. @$ist +i o disfagie oro8faringian n care acelea+i mecanisme intr ca +i cauze de disfagie. Deglutiia fi#iologic: dup formarea bolului, este mpins in faringe, la contactul cu faringele se declan+eaz ridicarea supero8anterioar a faringelui D ridicarea laringelui superior cu desc(iderea sfincterului esofagian superior. .rmeaz in(ibiia deglutitiv +i unda peristaltic ..... -in punct de vedere al musculaturii e$ist musculatur striat n zona oro8faringian +i musculatur neted la nivelul esofagului.