Declaraie -ModelSubsemnatul, [Prenume NUME], domiciliat n localitatea [Localitate], jude/sector [Jude], strada [Strada], num rul [Num r],

bloc [!loc], a"artamentul [#"artament], cod "o$tal [%odPo$tal], identi&icat "rin !'/%' seria [Serie#'], num rul [Num r#'], emis( ) la data de [*at Emitere#'], de c tre [Emitent#'], +alabil( ) ",n la data de [*ataE-"irare#'], cod numeric "ersonal [%NP], tele&on [.ele&on], email [Email], cunosc,nd "re+ederile codului "enal re&eritoare la &alsul n declaraii, &ormule/ "re/enta declaratie0 *eclar c am luat cuno$tin de .ermenii $i %ondiiile 1enerale "ri+ind &urni/area de ser+icii de certi&icare o&erite de 0000000000 de %odul de Practici si Proceduri al 00000000000000000, c,t $i de dis"o/iiile Le1ii nr0 233/4556 "ri+ind semn tura electronic $i ale Normelor te7nice $i metodolo1ice "entru a"licarea acestei le1i0 *eclar c am luat cuno$tin de obli1aiile ce mi re+in ca urmare a eliber rii unui certi&icat cali&icat "e numele meu, $i anume8 s pstrez secretul datelor de creare a semnturii electronice; s solicit de ndat revocarea certificatului n cazul n care: a) am pierdut datele de creare a semnturii electronice; b) am motive s cred c datele de creare a semnturii au ajuns la cunotina unui ter neautorizat; c) informaiile eseniale cuprinse n certificat nu mai corespund realitii. *eclar c toate in&ormaiile ce stau la ba/a "re/entei declaraii au &ost &urni/ate de 99990 anterior na$terii oric rui ra"ort contractual, ntr-un limbaj clar $i accesibil0 *eclar c am luat cuno$tin de condiiile stabilite de 9900, n calitatea acestuia de &urni/or de ser+icii de certi&icare, "entru certi&icatul di1ital $i dis"o/iti+ele 7ard:are $i so&t:are a&erente utili/ rii semn turii electronice $i sunt de acord s &ormule/ "re/enta declaraie n +ederea eliberarii unui certi&icat cali&icat "e numele meu n condiiile $i n con&ormitate cu "re+ederile le1ale menionate mai sus0

*ata, P;ES.#.<;

Semn tura, U.'L'=#.<;