REVARSATELE PLEURALE

Dr. N. NISTOR CLINICA I PEDIATRIE UMF IASI

Acumularea de lichid n cavitatea leural! "tran#udat$ e%udat$ ur&i$ #'n(e #au lim)!*$ dac! e#te ra id! #au n cantitate mare$ c&n#tituie & ur(en+! de&arece &ate r&duce in#u)icien+! re# irat&rie acut! cu caracter re#trictiv rin c&m re#ia e care & e%ercit! a#u ra l!m'nului #u,iacent -i rin de la#area media#tinului.

Mecanismele de producere ale revrsatelor pleurale

.n m&d n&rmal$ la nivelul cavit!+ii leurale e%i#t! d&ar & cantitate )&arte mic! de lichid "/$01/$2 ml34(*$ care nde line-te d&u! )unc+ii im &rtante5 a#i(ur! alunecarea u-&ar! a )&i+el&r leurale n cur#ul mi-c!ril&r re# irat&rii$ #c!6'nd #emni)icativ )&r+a de )recare7 ermite !#trarea l!m'nil&r 8li i+i9 de eretele t&racic$ reali6'nd & e% an#iune & tim! a +e#utului ulm&nar.

.n c&ndi+ii at&l&(ice$ #e &t r&duce rev!r#ate leurale lichidiene$ une&ri im &rtante$ rin urm!t&arele mecani#me5 cre-tere a re#iunii hidr&#tatice n ca ilarele ulm&nare7 #c!dere a re#iunii &nc&tice7 cre-tere a re#iunii ulm&nare ne(ative "atelecta6ie*7 cre-tere a ermea,ilit!+ii ca ilare rin mediat&ri ai in)lama+iei ce duc la & #ecre+ie cre#cut! de r&teine -i lichid7 trecerea lichidului din cavitatea erit&neal!7 alterare a drena:ului lim)atic. De &,icei$ ace#te mecani#me nu intervin i6&lat ci ele #e intric!.

Transudatele a ar n d&u! #itua+ii5 c'nd cre-te re#iunea n ca ilare7 #au c'nd #cade re#iunea &nc&tic! la#matic! n a#emenea m!#ur! nc't #! de !-ea#c! ca acit!+ile de rea,#&r,+ie a leurei vi#cerale -i a lim)aticel&r. F&rmarea leure6iil&r exudative #e )ace rin a)ectarea direct! a leurei. ;ite6a de a,#&r,+ie a lichidel&r e%udative e#te mult mai mic! dec't cea a tran#udatel&r$ de&arece ea de inde de eliminarea r&teinel&r din lichid "care #e &ate )ace numai e cale lim)atic!*.

Etiologia transudatului
Cau6e cardiace5 in#u)icien+! cardiac! c&n(e#tiv! ericardita c&n#trictiv! &,#truc+ia de ven! cav! #u& eri&ar! #au a unui trunchi ,rahi&ce)alic Cau6e renale5 #indr&m ne)r&tic &,#truc+ia c!il&r urinare #au &#t unc+ie caliceal! "urin&t&ra%* (l&merul&ne)rit! acut! diali6! erit&neal! Cau6e hepatice5 cir&6a he atic! Alte cau6e5 mi%edemul em,&lie ulm&nar! cau6e iatr&(ene "in#tila+ie accidental! de #&lu+ii cri#tal&ide intra leure*

Etiologia exudatului
Cau6e in)ec+i&a#e5 ,acteriene5 1 em iem rimitiv 1 leure6ie ara neum&nic! virale tu,ercul&6a )un(ice ara6itare Cau6e ne& la6ice5 inva6ie direct!5 1 meta#ta6e leurale 1 inva6ie de vecin!tate cau6e indirecte5 1 lim)&ame 1 meta#ta6e cu ,l&carea lim)aticel&r Cau6e di(e#tive -i a,d&minale5 a,ce#e #u,)remice$ intrahe atice$ # lenice ancreatita in)ec+ii &#tchirur(ie a,d&minal! er)&ra+ie e#&)a(ian! #cler&6! de varice e#&)a(iene <&li de #i#tem #au aut&imune5 artrita reumat&id! lu u# eritemat&# #i#temic #cler&dermia #indr&m &#t ericard&t&mie Cau6e medicament&a#e5 ,r&meri tive met&tre%at unele ,l&cante

Etiologia piotoraxului

neum&nie ,acterian!5 1 #tre t&c&cul neum&niac 1 #ta)il&c&c auriu 1 (ram ne(ativi a,ce# ulm&nar a,ce# ,r&n-iectatic )i,r&6! chi#tic! media#tinit! traumati#m enetrant t&racic a,ce# intraa,d&minal

Tabloul clinic al revrsatului pleural lichidian Atunci c'nd cantitatea de lichid e#te mic!$ ev&lu+ia &ate )i a#im t&matic!. C'nd lichidul e#te n cantitate medie #au mare$ ,&lnavul re6int! urm!t&arele #im t&me rinci ale5 durerea toracic:

e#te de &,icei acut!$ inten#!$ )&arte ,ine l&cali6at! -i c&re# unde 6&nei a)ectate$ de&arece leura arietal! e#te inervat! de nervii interc&#tali7 durerea &ate iradia n#! la nivelul a,d&menului #u eri&r$ n hi &c&ndru dre t #au #t'n(7 & e%ce +ie & c&n#tituie a)ectarea leurei dia)ra(matice$ care e#te inervat! de )renic -i n ace#te ca6uri durerea iradia6! la nivelul um!rului7 de &,icei$ durerea e#te accentuat! de in# irul r&)und -i tu#e7 e#te calmat! de a nee #au de im&,ili6area hemit&racelui re# ectiv7 de a#emenea$ durerea diminu! &dat! cu acumularea intra leural! de lichid -i &ate )i calmat! de decu,itul lateral i #ilateral$ lichidul leural inter un'ndu1#e ntre cele d&u! )&i+e in)lamate ale leurei.

dispneea:

inten#itatea ei de endent! mai ale# de (radul de a)ectare anteri&ar! a arenchimului ulm&nar -i mai u+in c&relat! cu v&lumul e-a amentului leural7 a#t)el$ lichidele leurale ce nu r&duc irita+ie leurei #au nu #e )&rmea6! n c&nte%tul unei a)ec+iuni arenchimat&a#e ulm&nare$ #unt )&arte ,ine t&lerate$ di# neea )iind minim! #au chiar a,#ent!7 & di# nee inten#!$ #ever!$ cu #emne de in#u)icien+! re# irat&rie acut!$ tre,uie #e! )ie e% licat! mai ale# rintr1& atin(ere arenchimat&a#!.

tusea:

e#te de &,icei u#cat!$ ne r&ductiv!$ er#i#tent!7 mecani#mul de r&ducere a tu#ei e#te neclar$ ea )iind #ecundar! r&,a,il at't irit!rii rece t&ril&r leurali c't -i c&m re#iei ,r&n-iil&r.

Examenul i!ic "nspec#ia$ &dat! cu a ari+ia e an-amentului leural$ n # ecial c'nd e#te ma#iv$ #e c&n#tat! & diminuare a mi-c!ril&r re# irat&rii a hemit&racelui a)ectat7 n acumul!rile ma#ive de lichid "ca -i n neum&t&ra%ul #u, re#iune*$ a# ectul hemit&racelui &ate )i ,&m,at$ n ace#te ca6uri # a+iile interc&#tale )iind l!r(ite7 un a# ect & u# = retrac+ia hemit&racelui cu diminuarea # a+iil&r interc&#tale = &ate )i nt'lnit n e an-amentele leurale care n#&+e#c & atelecta6ie$ de&arece diminuarea de v&lum a l!m'nului e#te mai mare dec't v&lumul de lichid acumulat.

Palparea$ la c& ilul mare$ al area vi,ra+iil&r v&cale e#te util!$ de&arece &dat! cu acumularea lichidului leural$ tran#mi#ia ace#t&r vi,ra+ii e#te diminuat! #au a,&lit!7 e#te un #emn util entru di)eren+ierea de #indr&amele de c&nden#are arenchimat&a#!$ care #e n#&+e#c de matitate la ercu+ie -i une&ri de a,&lirea murmurului ve6icular. Percu#ia$ #u,matitate$ dar de &,icei matitate lemn&a#!7 limita #u eri&ar! a matit!+ii$ determinat! de v&lumul lichidului leural$ e#te util! entru ale(erea l&cului de unc+ie #au de t&racente6!

Asculta#ia$ diminuarea #au a,&lirea murmurului ve6icular n 6&nele c&re# un6!t&are e an-amentului leural7 une&ri #e &ate au6i )rec!tura leural!7 ea a are n (eneral c'nd lichidul e#te n cantitate mic!$ )ie la nce ut "n )a6a de acumulare*$ )ie c'nd lichidul e#te e cale de re#&r,+ie$ #au du ! & t&racente6! evacuat&rie7 #u)lu leuretic.

"nvestigarea imagistic %n revrsatele pleurale lichidiene

De-i clinica e#te )&arte ev&cat&are$ entru dia(n&#ticul de rev!r#at leural lichidian$ dia(n&#ticul tre,uie c&n)irmat rin una #au mai multe inve#ti(a+ii ima(i#tice$ care ermit & evaluare mai reci#! a cantit!+ii de lichid$ &rientea6! unc+ia leural! -i ermit dia(n&#ticul di)eren+ial cu tum&rile ma#ive$ atelecta6iile c&m lete$ l!(ile leurale e%tin#e etc.

Aspecte radiologice$

c'nd lichidul e#te n cantitate mare$ dia(n&#ticul radi&l&(ic e#te u-&r$ e radi&(ra)ia #tandard eviden+iindu1#e & acitatea ,a6al! determinat! de lichid$ & acitate limitat! #u eri&r de & linie cu c&ncavitatea #u eri&r -i intern "linia Dam&i#eau*7 une&ri #e remarc! -i de la#area media#tinului de artea & u#!7

Pre6en+a de e an-amente leurale lichidiene n cantitate mic! #au medie$ acumulate intra ulm&nar$ e#te #u(erat! de5

& ridicare a hemidia)ra(mului re# ectiv7 v'r)ul cu &lei dia)ra(matice e#te #ituat mai lateral dec't ar tre,ui "n treimea lateral! a hemidia)ra(mului -i nu n centrul #!u*7 e m!#ur! ce cantitatea de lichid acumulat! intra leural cre-te$ a are & & acitate a #inu#uril&r c&#t&1dia)ra(matice$ ini+ial vi6i,il! la nivelul #inu#ului c&#t&dia)ra(matic &#teri&r e & radi&(ra)ie de r&)il7

Ecogra ia pleural e#te util! entru reci6area e%act! a caracterului lichidian al & acit!+ii detectate e radi&(ra)ia #tandard$ recum -i a 6&nel&r de c&ntact cu eretele t&racic unde #e &ate reali6a unc+ia7 indica+ia #a e#te mai ale# la acien+ii cu leure6ii n cantitate mic! #au leure6ii nchi#tate -i n e an-amentele lichidiene #u,1 ulm&nare.

Tomogra ia computeri!at

nu tre,uie utili6at! de rutin!7 &ate )i indicat! une&ri entru dia(n&#ticul ,&lii de ,a6!$ ea ermi+'nd un ,ilan+ mai reci# dec't e radi&(ra)ia t&racic! a le6iunil&r arenchimat&a#e ulm&nare "atelecta6ii$ meta#ta6e* -i media#tinale.

In rinci iu$ nu e%i#t! c&ntraindica+ii a,#&lute n reali6area unei unc+ii leurale$ dac! acea#ta e#te nece#ar! entru dia(n&#tic$ dar tre,uie )!cute c'teva reci6!ri5

c'nd acientul re6int! tul,ur!ri im &rtante de c&a(ulare #an(uin! #au im &rtante le6iuni ale ielii n 6&na re# ectiv! "dermatite ,ul&a#e #au in)ec+ii cutanate cu &#i,ilitate de n#!m'n+are #ecundar! a lichidului leural*$ e#te ,ine ca nece#itatea unc+iei leurale #! )ie evaluat! cu mare (ri:!7 acien+ii cu in#u)icien+! renal! #ever! "creatinemia > ? m( @* au un ri#c cre#cut de #'n(erare7 tr&m,&cit& eniile #evere "#u, A/ ///3mmA* c&n#tituie$ e c't &#i,il$ & #itua+ie de evitare a unc+iei7 ri#cul de neum&t&ra% cre-te n leure6iile minime$ la care (r&#imea e an-amentului leural n 6&na unc+i&nat! e#te de 0 cm #au mai mic!.

A# ect

#er&1citrin #au #er&1hem&ra(ic

tu,ercul&6! in)ec+ie viral! in)ec+ie ,acterian! la de,ut #au deca itat! c&la(en&6e tran#udat in)ec+ie ,acterian! artrit! :uvenil! hem&t&ra% traumati#me tum&ri in)ec+ii5 tu,ercul&6a "rar* ,&li de c&la(en )i#tul! ancreatic&1 leural!

urulent

hem&ra(icB

lacte#cent

leure6ie chili)&rm!

Parametru

Tran#udat

E%udat

Pr&teine t&tale

< A/ (3l

> A/ (3l

Ra &rt r&teine leurale3 r&teine #erice LDD leural

< /$C

> /$C

< 2// u

> 2// u

Ra &rtul LDD leural3 LDD #eric

< /$?

> /$?

Cit&l&(ie

hematii < 0// ///3mmA > 0// ///3mmA

&#i,il traumati#m$ in)ec+ie$ ancreatit! &#i,il ,&li mali(ne$ traumati#m$ in)arct ulm&nar n hem&t&ra%$ hemat&critul e#te cel u+in 2/@ #au mai mare de C/@ din cel #an(uin &#i,il leure6ie ara ulm&nic!$ in)arct ulm&nar$ T<C n #tadiu rec&ce$ ancreatit! &#i,il tu,ercul&6!$ lim)&ame$ alte ,&li mali(ne &#i,il leure6ii din cau6! ara6itar! "chi#t hidatic$ a#cari6i*$ )un(ic!$ leure6ii medicament&a#e #au lim)&ame

Neutr&)ile

Lim)&cite

E&6in&)ile

Inve#ti(a+ii ,acteri&l&(ice ale lichidului leural E%amenul lichidului leural tre,uie c&m letat de & anali6! ,acteri&l&(ic!5 )r&tiu Eram cultur! entru i&(eni )r&tiu Fiehl Niel#en cultur! entru mic&,acterii .n unele ca6uri #unt im licate ,acterii anaer&,e$ care nu v&r cre-te e mediile &,i-nuite$ ci nece#it! medii de cultur! # eciale. E%amenul direct entru ,acili acid&1alc&&l& re6i#ten+i e#te rare&ri &6itiv "#u, 0/@ din ca6uri*.

Alte examene$ .n ca6uri mai rare$ c'nd eti&l&(ia e an-amentului leural nu a utut )i #ta,ilit! cu certitudine de e%amenele men+i&nate anteri&r ale lichidului leural$ c&r&,&rate cu e%amenul clinic&1anamne#tic c&m let -i cu celelalte inve#ti(a+ii araclinice$ #e rec&mand! e)ectuarea unei biopsii pleurale )ie 8&r,9 cu acul$ )ie la vedere$ rin t&rac&#c& ie$ care e#te #u eri&ar!. .n ca6urile n care eti&l&(ia re#u u#! a e an-amentului leural e#te & em,&lie ulm&nar!$ e#te util! reali6area unei scintigrafii de ventilaie/ perfuzie entru c&n)irmarea #au entru e%cluderea dia(n&#ticului.

Tratamentul
A& Tratamentul # eci)ic al a)ec+iunil&r cau6ale n ca6ul tran#udatel&r determinate de ,&li renale$ cardiace$ ,&li de #i#tem$ mali(nit!+i etc. '& Evacuarea cavit!+ii leurale " unc+ie$ drena: leural$ t&racente6!*5 dac! rev!r#atul leural e#te de ti tran#udat$ nu e#te &,li(at&rie evacuarea cavit!+ii leurale "#e &ate a-te ta re#&r,+ia rin tratamentul ,&lii de ,a6!*7 n ca6 de lichid #er&citrin #e &ate utili6a entru evacuare unc+ia leural!$ inter un'nd ntre tr&car -i #erin(! un r&,inet cu A c!i entru revenirea neum&t&ra%ului iatr&(en7 dac! cantitatea de lichid n leur! e#te )&arte mare$ evacuarea #e va e)ectua lent$ c'te 2//1A// ml e -edin+!$ entru c! alt)el e#te ri#c #! crea#c! -i mai mult re#iunile leurale$ determin'nd un edem ulm&nar 8e% vacu&97 neameli&rarea di# neei du ! evacuarea lichidului leural im une c!utarea -i a altei cau6e "de &,icei ulm&nar!*.

Drena:ul leural

"ndica#ii$ rev!r#at leural lichidian a,undent ce c&la,ea6! l!m'nul -i de la#ea6! media#tinul7 e an-ament leural lichidian a#&ciat cu e an-ament leural (a6&# " neum&t&ra%* c'nd e#te re6ent! )i#tula ,r&nh& ulm&nar!7 i&t&ra% ")&car #e tic$ tendin+! de &r(ani6are cu reducerea c&m lian+ei ulm&nare7 hem&t&ra%7 D1ul lichidului leural < G -i (lic& leuria < /$H/ (3l7 rev!r#at #er&)i,rin&# recidivant du ! re etate t&racente6e "#e v&r c!uta -i alte cau6e5 a,ce# #u,dia)ra(matic$ ,&li mali(ne intrat&racice

(& .n leure6iile ara neum&nice -i em iem$ anti,i&tera ia tre,uie in#tituit! rec&ce$ nainte de i6&larea (ermenului -i re6ultatul anti,i&(ramei. E)u6iunile leurale ara neum&nice$ n ev&lu+ie$ arcur( trei #tadii5 e%udativ )i,rin& urulent de &r(ani6are

La c& ilul # itali6at cu leure6ie ara neum&nic!$ anti,i&ticele #unt ini+ial admini#trate i.v. c't tim #e men+ine tu,ul de t&rac&#t&mie -i 'n! la ameli&rarea evident! a #t!rii clinice$ a &i v&r )i c&ntinuate er &# n urm!t&arele #! t!m'ni$ e durat! varia,il! de la ca6 la ca6 .

&ate )i util! in#tilarea intra leural! de )i,rin&litice care ac+i&nea6! n #en#ul di6&lv!rii ere+il&r )i,r&-i dintre un(ile leurale$ )acilit'nd a#t)el drena:ul. Tratamentul #e re et! 6ilnic tim de A1C 6ile$ )ie cu #tre t&4ina6!$ )ie de re)erat cu ur&4ina6!$ e)icacitatea l&r )iind ma%im! c'nd #unt admini#trate rec&ce$ &dat! cu in#tituirea drena:ului leural. Tre,uie n#! (ri:! mare la e)ectele l&r #ecundare "aler(ii$ tran#miterea un&r in)ec+ii virale*.

.n leure6ia tuberculoas5 evacuarea "une&ri re etat!* a lichidului leural tratament tu,ercul&#tatic c&rtic&tera ie " redni#&n 0 m(34(36i e & durat! de 21A #! t!m'ni* care )av&ri6ea6! re6&r,+ia mai ra id! a lichidului leural -i diminuarea #echelel&r leurale tardive

()MPL"(A*""
.n rev!r#atele leurale parapneumonice c&rect tratate c&m lica+iile #unt rare. C&m lica+iile &#i,ile include5 IRA cau6at! de acumularea ma#iv! de lichid #e ticemia )i#tula ,r&nh& leural! neum&t&ra%ul

PR)+,)ST"(

Rev!r#atele leurale din cur#ul in)ec+iil&r virale #e &t re#&r,i # &ntan. Rev!r#atele leurale tu,ercul&a#e$ rin tera ie c&rect! #e re6&lv! n ma:&ritatea ca6uril&r c&m let. Pr&(n&#ticul rev!r#atului leural ti tran#udat e#te le(at de cel al a)ec+iunil&r cau6ale. .n em iem$m&rtalitatea e#te ?102@ la c& ilul #u, 0 an. La celelalte v'r#te$ r&(n&#ticul rev!r#atel&r ara neum&nice inclu#iv al em iemului$ de &,icei e#te )av&ra,il dac! #unt tratate c&rect.

P,EUM)T)RA-UL

Re re6int! acumularea de aer n cavitatea leural!$ unde n m&d &,i-nut el e#te a,#ent. P&ate c&n#titui & ur(en+! ediatric! ma:&r!

(lasi icare dup etiologie

Pneum&t&ra% # &ntan I neum&t&ra% # &ntan primitiv$ n care e%amenele de rutin! "anamne6!$ e%amen )i6ic -i radi&(ra)ia* nu identi)ic! nici & at&l&(ie care ar utea e% lica a ari+ia neum&t&ra%ului J neum&t&ra% # &ntan secundar$ n care utem identi)ica & at&l&(ie #u,iacent! Pneum&t&ra% traumatic n care #e ncadrea6! -i varianta de neum&t&ra% iatr&(en

(lasi icare dup volumul toracic ocupat de aerul din pleur

Pneum&t&ra% mic "K0/@* Pneum&t&ra% mediu "0/1C/@* Pneum&t&ra% ma#iv ">C/@*

(lasi icare dup po!i#ia mediastinului

Pneum&t&ra% #im lu ")!r! m&di)icarea &6i+iei media#tinului* Pneum&t&ra% #u, ten#iune "media#tin de la#at n artea & u#!* Pneum&t&ra%ul e#te de &,icei unilateral. Pneum&t&ra%ul ,ilateral e#te )&arte rar.

.i!iopatologie
.n m&d n&rmal cavitatea leural! nu c&n+ine aer. A ari+ia aerului n cavitatea leural! #e r&duce rin a ari+ia unei c&munic!ri li,ere ntre cavitatea leural! -i aerul atm&#)eric. Acea#t! c&municare #e &ate reali6a rin 5 le6iuni ale eretelui t&racic -i leurei arietale ru tur! alve&lar! am,ele mecani#me

.i!iopatologie/""0
Di#ten#ia alve&lar! de inde de5 (radientul de re#iune tran# ulm&nar! durata ac+iunii ace#tei re#iuni ra &rtul e%i#tent ntre )&r+ele ulm&nare ela#tice -i neela#tice M&di)icarea ace#t&r A )act&ri ce c&ntr&lea6! di#ten#ia alve&lar! duce la ru erea ere+il&r alve&lari. Ca urmare$ aerul !r!#e-te alve&la -i !trunde n # a+iul eriva#cular inter#ti+ial$ de la#'ndu1#e # re hilul ulm&nar -i de aici &ate trece n media#tin "pneumomediastin* )ie #tr!,ate leura vi#ceral! -i intr! n cavitatea leural! " pneumotorax*. C'nd aerul e#te n ten#iune n inter#ti+iul ulm&nar$ el &ate trece direct rin leur! n cavitatea leural!.

.i!iopatologie/"""0

Atunci c'nd cavitatea leural! c&munic! li,er cu aerul atm&#)eric "de e%. rintr1& )i#tul! ,r&n-ic!*$ re#iunea aerului din leur! e#te e(al! cu re#iunea atm&#)eric! -i n ace#t ca6 aerul intr! n in# ir -i ie#e n e% ir " pneumotorax deschis* Dac! e%i#t! un mecani#m de #u a ! "pneumotorax cu supap* e#te &,#truc+i&nat! ie-irea aerului n e% ir -i a#t)el cre-te re#iunea intra leural! e#te nivelul celei atm&#)erice$ reali6'ndu1#e pneumotoraxul sub tensiune& Prin nchiderea &ri)iciului de !trundere a aerului a are pneumotoraxul %nchis.

.ig& 12& Pneumotorax cu supap& Mediastinul este deplasat %n ambele a!e respiratorii de partea sntoas

.ig& 13& Pneumotorax cu supap /cu suprapresiune0 4i deviere mediastinal

.i!iopatologie/"V0

Pneum&t&ra%ul$ n # ecial cel de#chi#$ determin! c&la,area ar+ial! #au t&tal! a l!m'nului i #ilateral. C&m en#at&r$ n in# ir$ l!m'nul c&ntr&lateral e#te hi erin)lat de6v&lt'nd & )&r+! retractil! im &rtant!$ care n in# ir trac+i&nea6! media#tinul de artea lui. Acea#t! de la#are media#tinal! reali6ea6! t&r#iunea va#el&r mari de la ,a6a inimii$ reduc'ndu1#e a#t)el returul ven&# -i n c&n#ecin+! de,itul cardiac. C'nd ace#te m&di)ic!ri #e r&duc ,rutal$ e%i#t! ri#cul #t& ului cardi&re# irat&r.

Etiologia pneumotoraxului spontan primitiv sau secundar La n&u n!#cut5

La #u(ar -i c& il5

traumati#m &,#tetrical ventila+ie arti)icial! cu re#iuni in# irat&rii mari a# ira+ie de mec&niu detre#! re# irat&rie rin ,&ala mem,ranel&r hialine em)i6em l&,ar c&n(enital ru erea un&r chi#turi aeriene c&n(enitale

neum&nii "cu #ta)il&c&c$ ,acili (ram ne(ativi$ neum&cL#ti# carinii* ,r&n-i&lita ru turi alve&lare n cur#ul unei chinte de tu#e $mai ale# n tu#ea c&nvul#iv! ru tura unui chi#t ulm&nar a,ce# ulm&nar a#tmul ,r&n-ic a# ira+ia de c&r i #tr!ini n c!ile re# irat&rii in)eri&are

(au!ele pneumotoraxului traumatic

traumati#m t&racic e%tern nchi# "de &,icei a#&ciat cu )racturi c&#tale* le6iuni rin arme al,e .n am,ele #itua+ii$ cel mai )recvent #e r&duce un hem& neum&t&ra% ru tur! ,r&n-ic! #au traheal!

(au!ele pneumotoraxului iatrogen

trahe&#t&mia unc+ii leurale la ar&#c& ie unc+ii tran#t&racice a un&r le6iuni ulm&nare #&lide ventila+ie mecanic! acu unctura

Tablou clinic

Sim t&mat&l&(ia de inde de im &rtan+a c&la #ului alve&lar -i de eventuala a)ectare ulm&nar! ree%i#tent!.

5ebutul este de obicei brusc

La sugar #im t&mele &t )i eviden+iate mai (reu5 a(ravarea ,ru#c! a di# neei -i cian&6ei$ n cadrul unei a)ect!ri ulm&nare anteri&are$ &ate #u(era dia(n&#ticul diminuarea 'n! la di# ari+ie a murmurului ve6icular de artea a)ectat! hi er#&n&ritate la ercu+ie de aceea-i arte.

La copilul mare$ :un(hi t&racic di# nee cian&6! -i tran# ira+ii r&)u6e eventual em)i6em #u,cutanat care #e #imte la al are #u, )&rma un&r cre ita+ii tul,ur!ri ale #t!rii de c&n+tien+!

Examenul clinic

a#imetrie t&racic! cu reducerea am litudinii mi-c!ril&r t&racice de artea a)ectat! n )&rmele #evere$ traheea$ larin(ele -i c&rdul &t )i de la#ate de artea & u#! n neum&t&ra%ul #u, ten#iune a ar n lu# Jtahicardie J#ete de aer Jtira: inter -i #u,c&#tal im &rtant Jtur(e#cen+a :u(ularel&r J hi &TA La ercu+ie 5hi er#&n&ritate n hemit&racele a)ectat La a#culta+ie5 diminuarea #au a,&lirea murmurului ve6icular

Examenul radiologic

C&n)irm! dia(n&#ticul5 hemit&race clar )!r! tram! ulm&nar! vi6i,il! .ig& 16& (&R& 7 luni& Pneumotorax drept& "n iltrat intersti#ial %n hemitoracele st8ng&

.ig& 19& 5&(& 1 luni& Pneumotorax drept& Aspect in iltrativ %n rest pe ond de em i!em& (ordul este deplasat moderat spre st8nga&

TRATAME,T
O<IECTI;E5

a#i(urarea ree% an#i&n!rii l!m'nului evitarea recidivel&r

)P*"U," TERAPEUT"(E 5"SP),"'"LE

O,#erva+ia #im l! A# ira+ia #im l! Drena:ul leural a# irativ Tratament chirur(ical

)'SERVA*"A S"MPL:
La & mic! arte din ca6urile de neum&t&ra% # &ntan $ ev&lu+ia e#te )av&ra,il! )!r! tratament n decur# de 012 #! t!m'ni Indica+ii5 neum&t&ra% ar+ial mic )!r! at&l&(ie #u,iacent! )!r! nici un #emn de (ravitate ri#c de recidiv! #c!6ut O%i(en&tera ia (r!,e-te re#&r,+ia aerului$ deci &%i(enul tre,uie admini#trat chiar dac! SaO2 e#te n&rmal!$ de&arece #c& ul &%i(en&tera iei nu e#te aici de a c&recta & IRA$ ci de a cre-te vite6a de re6&r,+ie a aerului din cavitatea leural!.

ASP"RA*"A S"MPL:/ E-U.LA*"A0

C&n#t! n eliminarea aerului din cavitatea leural! rin unc+ie leural! cu un a arat de e%u)la+ie #au rin evacuarea re etat! a aerului cu #erin(a. Indica+iile #unt a#em!n!t&are cu cele ale &,#erva+iei #im le$ e%tin6'ndu1#e -i la acien+ii care au un neum&t&ra% ceva mai a,undent.

5RE,A;UL PLEURAL ASP"RAT"V

C&n#t! n la#area la nivelul leurei a unui tu, de dren rin care #e va )ace a# ira+ia aerului intra leural. Indica+ii5 neum&t&ra% #u, ten#iune neum&t&ra% traumatic neum&t&ra% recidivant neum&t&ra% care cre-te n v&lum neum&t&ra% cu )en&mene de IRA

TRATAME,TUL (<"RUR+"(AL

E#te rar nece#ar c&n#t'nd n t&rac&t&mie de#chi#! cu nchiderea )i#tulei -i #utur!.

PR)+,)ST"(= ()MPL"(A*""

Pr&(n&#ticul de inde de e%tinderea -i #everitatea neum&t&ra%ului "cu #au )!r! ten#iune*$ de ti ul ace#tuia "# &ntan$ traumatic$ a#&ciat cu le6iuni ulm&nare*$ de c&nte%tul eti&l&(ic$ de ra iditatea dia(n&#ticului -i de c&rectitudinea -i ra iditatea tratamentului. C&m lica+ii &#i,ile5 JIRA J-&c J#t& cardi&re# irat&r

<EM)T)RA-UL

E#te re re6entat de acumularea de #'n(e n cavitatea leural!. A,&rdarea dia(n&#tic! -i tera eutic! a hem&t&ra%ului +ine de c&m eten+a chirur(il&r$ n#! c'teva elemente de ,a6! tre,uie cun&#cute de t&t er#&nalul medical.

ET")L)+"A <EM)T)RA-ULU"

traumati#m t&rac&1 ulm&nar )racturi de c&a#te #au clavicul! le6iuni # lenice n#&+ite de ,re-e dia)ra(matice anevri#m #au di#ec+ii de a&rt! ru te n leur! hem&)ilie tr&m,&cit& enii #evere ne& la#m m&n&nucle&6! in)ec+i&a#! em,&lie ulm&nar! ur ura Den&ch1SchMnlein #indr&m Ehler#1Danl&# ti I; cau6e iatr&(ene

S"MPT)MAT)L)+"E

CLINIC hem&t&ra%ul re6int! #emnele unui rev!r#at leural men+i&nate$care n a)ara c&nte%tului de a ari+ie$ nu au nici & # eci)icitate. RADIOERAFIA t&racic! une n eviden+! lichidul leural -i eventualele le6iuni &#&a#e a#&ciate. Su# iciunea de hem&t&ra% nece#it! unc+ie leural! imediat!. Eravitatea hem&t&ra%ului e#te dat! de v&lumul t&tal al #'n(er!rii -i al hi &v&lemiei c&n#ecutive -i de de,itul ierderil&r #an(uine

TRATAME,TUL V">EA>:$
Tratamentul cau6ei care a determinat #'n(erarea n leur! Tratamentul #u,#titutiv rin tran#)u6ie de #'n(e In#tituirea drena:ului leural cu A e%ce +ii 5 J#u# iciunea e%i#ten+ei unei ru turi de a&rt! Jru tura ediculului ulm&nar Jru tura altui va# ma:&r intrat&racic .n t&ate ace#te A #itua+ii$ drena:ul leural ar duce la e%an(hinare ra id!$ de n ace#te ca6uri e#te indicat! & e% l&rare chirur(ical! de ur(en+!.

(omplica#iile hemotoraxului

er#i#ten+a de chea(uri #an(uine intra leurale #u rain)ec+ia c&lec+ie leural! du ! nde !rtarea tu,ului de dren mai rar5 atelecta6ie$ hemat&m intrat&racic$ #e ticemie

(<"L)T)RA-UL

Re re6int! acumularea de lichid lim)atic "denumit chil * n cavitatea leural!. El #e )&rmea6! rin e%trava6area lim)ei de la nivelul canalel&r lim)atice t&racice. Dac! leura e#te intact!$ lichidul #e acumulea6! e%tra leural$ )&rm'nd & #eud&tum&r! lichid! denumit! chil&m. Ulteri&r $ rin ru erea )&i+ei leurale$ ace#ta drenea6! n leur!.

Etiologia chilotoraxului

c&n(enital c&m re#iune media#tinal! tum&ral! traumati#m t&racic interven+ie chirur(ical! e t&race mal)&rma+ii lim)atice "atre6ie de duct t&racic$ hi & #au di# la6ie lim)atic!* amil&id&6! hi &tir&idie

Simptomatologie

Lichidul chil&# ne)iind iritant$ acien+ii$ de &,icei$ nu au #im t&me clinice evidente. .n #itua+ia ru turii ,ru-te a unei #eud&tum&ri chil&a#e n leur!$ #e &ate in#tala & IRA. La acien+ii la care acumularea de chil #e )ace lent$ a are n tim & di# nee r&(re#iv!$ n (eneral )!r! tu#e -i cu a,#en+a durerii r&racice$ #au acea#ta e#te de mic! inten#itate.

Punc#ia pleural
e%tra(e un lichid chil&# cu urm!t&arele caracteri#tici5 a# ect al,$ l! t&# c&n+inut r&teic de e#te A/ ( 3l celularitate red&minent lim)&citar! c&n+inut cre#cut n tri(liceride$ lu'ndu 1#e ca -i criteriu de dia(n&#tic val&area tri(liceridel&r >00/ m(@.

Prognostic

Chil&t&ra%ul are un ri#c cre#cut de ev&lu+ie )atal!$ n # ecial dat&rit! ca-ec#iei r&(re#ive #ecundare ierderii de li ide -i r&teine la nivel leural$ -i imun&#u re#iei dat&rate de le+iei lim)&citare$ +in'nd c&nt c! ace#te ierderi #unt )&arte mari dat&rit! de,itului lim)atic im &rtant. Deci &,iectivul tratamentului e#te & rirea tran#ud!rii lichidului chil&# n leur!.

Atitudini terapeutice

.n unele #itua+ii e#te #u)icient tratament dietetic -i #u rave(here. De,itul lim)atic &ate )i diminuat #au chiar & rit rintr1& alimenta+ie e%clu#iv arenteral! #au rintr1& alimenta+ie &ral! )!r! (r!#imi Drenarea cavit!+ii leurale rin leur&t&mie minim! Li(atura chirur(ical! a canalului lim)atic n ca6 de ru turi traumatice .n ca6 de e-ec al met&del&r anteri&are #e &ate a#i(ura drena:ul lichidului chil&# rin reali6area unui -unt leur&1 erit&neal.