FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL J URADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN 2.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte 2.' Estado Ci4il Inicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

&2&1'(1)*'
/oltero

2.2 A%ellidos + No!,res Co!%letos Casado

-ore.n /an0ac1a L#is Enri2#e

Di4orciado 6nin de 1ec1o

2.3 Nacionalidad

Ec#atoriana

5i#do

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ci#dad 3.3 Tel"9ono del Do!icilio '.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte '.3 Acti4idad Econ!ica '.< /e%aracin de >ienes

/an 7os" de C1i!,o

3.2 Direccin Do!iciliaria 3.' Correo Electrnico :o%cional;

A4. Tres de -ar8o

&2&1(33<&'&
/I /I NO NO

'.2 A%ellidos + No!,res Co!%letos del :o la; Cn+#0e o Con4i4iente

G#a!=n Naran.o L#%e -ora+!a

x x

'.' Car0o + L#0ar de Tra,a.o '.? Li2#idacin de /ociedad Con+#0al PER@ODO DE/DE:aAoB!esBdCa;

/I

NO

x
PRO5INCIA CI6DAD

NO->RE IN/TIT6CIN

CARGO $ F6NCIN

DA/TA:aAoB!esBdCa;

Conse.o Pro4incial

Al,aAil

&2B&1B2&1'

&2B&<B2&1'

>oli4ar

G#aranda

6.1 ACTIVOS
Re9erencia :A; TIPO DE >IENE casaF de%arta!entoF terrenoF o9icinaF local co!ercialF %ro%iedad r#ralF etc. Re9erencia :>; 5ALOR DEL >IENE en nin0 n caso el 4alor del ,ien %#ede ser !enor al a4al o co!ercial !#nici%al. /i se trata de derec1os + AccionesF el 4alor ser= e2#i4alente al %orcenta.e de %artici%acin. Re9erencia :C; No. DE PREDIOE Es el n !ero o cla4e catastral asi0nado %or el -#nici%io en la carta de %a0o del i!%#esto %redial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE >IEN :Re9erencia A;

6>ICACIN PA@/ PRO5INCIA CI6DAD DIRECCIN

FECDA ADH6I/ICIN :aAoB!esBdCa;

IN/CRIPCIN EN REGI/TRO DE LA PROPIEDAD

NG DE PREDIO :Re9erencia C;

5ALOR DEL >IEN 6/D :Re9erencia >;

:aAoB!esBdCa;

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

!atrCc#la;

Re9erencia :C; TIPO DE 5ED@C6LOE a#to!4ilF ca!ionetaF ca!inF etc. Re9erencia :D; NI-ERO DE PLACAE en caso de 2#e el 4e1Cc#lo no est" !atric#ladoF de,er= in0resar el n !ero de c1asis. Re9erencia :E; 5ALOR DEL >IENE anotar el 4alor de ac#erdo al 4alor co!ercial de !ercado :en caso de 4e1Cc#los el 4alor no ser= in9erior al de la 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL 5ED@C6LO TIPO :Re9erencia C; NI-ERO DE PLACA O -ATR@C6LA :Re9erencia D; -ODELO :AAo de 9a,ricacin; 5ALOR DEL >IEN 6/D :Re9erencia E;

TIPO DE >IEN 1. O>RA/ DE ARTEF 7OJA/F COLECCIONE/ 2. -ENA7E DE CA/A 3. EH6IPO DE OFICINA '. /E-O5IENTE/ <. IN5ENTARIO/ $ -ERCADER@A/ ?. -AH6INARIA EH6IPO SUBTOTAL USD SUBTOTAL USD

5ALOR DEL >IEN 6/D :Re9erencia E;

-ARCA

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los 4alores se re%ortar=n en dlares. /i los 4alores en la c#enta o en e9ecti4o est=n en otra !onedaF se de,er= reali8ar la 4aloracin al ti%o de ca!,io a la 9ec1a.

PA@/ DONDE /E LOCALIKA EL EFECTI5O

TIPO DE C6ENTA :a1orros $ corriente;

NG. C6ENTA

IN/TIT6CIN DEL /I/TE-A FINANCIERO

/ALDO A LA FECDA DE LA DECLARACIN 6/D

Ec#ador

A1orros

2&2?'

7#an Pio de -ora

SUBTOTAL USD

6.1.4 INVERSIONES

Re9erencia :F; TIPO DE IN5ER/INE de%sitos a %la8osF %li8asF 9ondos de in4ersin + 9ideico!isoF acciones + %artici%acionesF etc.

PA@/ DONDE /E LOCALIKA LA IN5ER/IN

TIPO DE IN5ER/IN :Re9erencia F;

IN/TIT6CIN DONDE /E REALIKA LA IN5ER/IN

FECDA DE IN5ER/IN :aAoB!esBdCa;

-ONTO DE IN5ER/IN 6/D

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de cr"ditos %or co,rarF con indicacin de s# !ontoF la identi9icacin de los de#dores + de las 0arantCas otor0adas a 9a4or s#+o.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Re9erencia :G; TIPO DE GARANT@AE %a0ar"F letra de ca!,ioF contratoF %rendaF etc.

NG DE CLD6LAF PA/APORTE O DEL R6C DEL DE6DOR

NO->RE O RAKN /OCIAL

GARANT@A :Re9erencia G;

5ALOR 6/D

SUBTOTAL USD /6-ATORIA DE LO/ N6-ERALE/ ?.1.1Q?.1.2.1Q?.1.2.2Q?.1.3Q?.1.'Q?.1.< USD

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

Detalle la lista de o,li0aciones %or %a0arF con el no!,re o ra8n social del acreedorF los res%ecti4os 4alores + 0arantCas de cada o,li0acin de 1a,erlas.

Re9erencia :D; TIPO DE CRLDITOE 1i%otecarioF %rendarioF %ersonalF tar.eta de cr"ditoF etc. NO->RE DEL ACREEDOR 5ALOR ADE6DADO 6/D

TIPO DE CRLDITO :Re9erencia D;

PA@/ DONDE /E LOCALIKA EL CRLDITO

SUBTOTAL USD

RE/6LTADO N6-ERAL ?.2.1 USD

. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTI5O/ TOTAL DE PA/I5O/ TOTAL DE PATRI-ONIO 6/D 6/D 6/D Di9erencia entre acti4os + %asi4os

!. DETALLE DE TAR"ETAS DE CRDITO

El detalle de las tar.etas de cr"dito incl#ir= el n !ero de la tar.etaF 9ec1a de ex%edicinF 4alor !=xi!o de cr"dito otor0ado. E-I/OR NI-ERO DE LA TAR7ETA FECDA DE EMPEDICIN C6PO DE CRLDITO OTORGADO 6/D

OBSERVACIONESE

-I ILTI-A DECLARACIN DEL I-P6E/TO A LA RENTA LA REALICL POR EL ANOE A6TORIKO /E LE5ANTE EL /IGILO DE -I/ C6ENTA/ >ANCARIA/ DECLARO NO ADE6DAR -O/ DE DO/ PEN/IONE/ ALI-ENTICIA/P J DECLARO NO ENCONTRAR-E INC6R/O EN NEPOTI/-OF INDA>ILIDADE/ O PRODI>ICIONE/ PRE5I/TA/ EN LA CON/TIT6CIN DE LA REPI>LICA J EL ORDENA-IENTO 76R@DICO 5IGENTE.

CI6DAD J FECDA

FIR-A DEL DECLARANTE