Sunteți pe pagina 1din 1

S.C.

__________________________________
Str. ____________, nr. ___, bl. ___, sc. ___, ap. ___
Localitate _____________, Judet _______________
CUI - ___ ___________________
Nr. ______/__________________

CATRE,
ADMINISTRATIA FINANTELOR PUBLICE _________

S.C. _________________ S.R.L., cu sediul in ____________, str. ____________, nr.


___, bl. ___, sc. ___, ap. ___, Judetul ________, CUI - ___________, telefon ___________,
fax _______________, e-mail ____________________ :
- reprezentata prin Dl./Dna. ______________________________, in calitate de
administrator.
- reprezentata prin Dl./Dna. ______________________________, in calitate de
__________________, conform imputernicirii nr. ___/_____________ .

Solicitam,
-

amnarea la plat a obligatiilor fiscale pentru o perioada de ________ luni;

Suma total pentru care se solicit amnarea la plat, defalcat pe tipuri de impozite,
taxe, contribuii i alte sume datorate bugetului general consolidat, este :
- _____________________________________
- _____________________________________
- _____________________________________
- _____________________________________
- _____________________________________
- _____________________________________
iar majorrile de ntrziere aferente acestora, sunt :
- _____________________________________
- _____________________________________
- _____________________________________
- _____________________________________
- _____________________________________
- _____________________________________

Data : _______________

Semnatura si stampila,
_____________________________