ANEMII

Definiie: stare patologic, datorat diminurii semnificative (peste 2 deviaii standard) a cantitii de mas globular total i/sau de hemoglobin pe unitatea de volum, sub valorile normale pentru vrsta i sexul respectiv; scderea hemoglobinei se poate asocia cu scderea hematocritului i/sau a nr de eritrocite/mmc !oncentraia de "b este criteriul esenial de diagnostic, fiind unitatea funcional a hematiei, iar determinarea masei eritrocitare totale este incomod i laborioas Inconvenient: interpretarea cifrelor de "b trebuie s se fac i #n funcie de condiiile de hidratare ale subiectului investigat (proteinemie, ionogram) Clasificarea anemiilor 1. Clasificarea morfologic Anemii macrocitare: megaloblastice ( deficit de acid folic, deficit de vit $%2); nemegaloblastice (afeciuni hepatice, hipotiroidie) Anemii normocitare: hemolitice; posthemoragice acute; aplastice Anemii microcitare: feripriv; talasemie; piridoxin&responsiv etc 2. Clasificarea pe criterii funcionale Anemii aregenerative: prin stimulare medular insuficient (afeciuni renale cronice, endocrinopatii, infecii cronice etc); prin rspuns medular insuficient ( anemii aplastice, anemii mielofti'ice) Anemii regenerative: cu eritropoiez eficient (anemii hemolitice, anemie posthemoragic acut) cu eritropoiez ineficient ( sindrom talasemic, deficit de vitamina $%2 i acid folic) 3. Clasificarea patogenic Anemii prin sc erea pro uciei eritrocitare: tulburare a proliferrii i diferenierii celulelor stem ! multipotente (anemie aplastic); ! unipotente (anemia din ()! sau din endocrinopatii) tulburare a proliferrii i maturrii celulelor difereniate prin: ! anomalie a sinte'ei de *+, ( deficit de vit $%2 sau acid folic, tulburare a metabolismului purinei i pirirmidinei); ! anomalie de sinte' a hemoglobinei - anemii hipocrome prin . deficit de sinte' a "emului (anemia feripriv, anemia din porfirii) sau a glo#inei (talasemii); ! mecanism necunoscut sau multiplu - anemia sideroblastic, anemia diseritropoietic congenital, anemia din bolile cronice inflamatorii, anemii nutriionale, anemii mielofti'ice Anemii prin cre$terea istruciei eritrocitare sau pier eri e%cesive: anemii prin hiperhemoliz: ! anomalii intrinseci - e mem#ran (sferocito', eliptocito', acantocito', stomatocito'), e en&ime eritrocitare (deficit de /01+, piruvat2ina', trio'ofosfati'omera'), "emoglo#inopatii (drepanocito', hemoglobino' !), "emoglo#inurie paro%istic nocturn' ! anomalii extrinseci - imunologice ( autoimune, i'oimune, induse de droguri), agresiune mecanic (anemie hemolitic microangiopatic, anemia din boli cardiace), agresiune to%ic (bacterian, chimic, animal), agresiune para&itar (paludism, bartonelo'), sec"estare splenic (hipersplenism) anemii posthemoragice.

ANEMIA (E)I*)I+, Definiie: stare patologic de tulburare a hemoglobinsinte'ei, consecutiv scderii capitalului global de 3e al organismului, exprimat dpdv hematologic prin anemie hipocrom ("45627pg, !"456 89:) i/sau microcitar (;456<9 8) Etiopatogenie: necesarul de 3e al organismului #n copilrie este de 9,=& %mg/2g/'i i este asigurat prin aport exogen alimentar, cu excepia sugarului #n primele >&0 luni de via, care folosete 3e din re'erve 4ficiena de absorbie a 3e este de %9&29:, deci aportul alimentar necesar 'ilnic este de <&%9 mg 3e elemental (eficiena de absorbie a 3e din laptele uman este de =9:) !apitalul de 3e la natere este de 2=9&899 mg, din care %7=mg - 3e heminic, 89&=9mg - 3e de re'erv, %= mg - 3e tisular, 9,=&9,7 mg 3e seric 1onderea sa ma?or este de provenien matern, fiind transportat activ transplacentar, aprox 9,= mg/'i #n primul trimestru de sarcin, a?ungnd la 8&> mg/'i #n ultimele 79&<9 'ile de sarcin @igatura tardiv a cordonului ombilical suplimentea' cu >9&=9 mg capitalul de 3e 3e feros i 3e heminic se absoarbe la nivelul intestinului subire (%9:), fiind transferat, prin intermediul apoferitinei celulei epiteliale intestinale sub form de 3e feric, spre polul vascular al celulei; de aici, transferina #l transport spre eritroblati i spre depo'ite A cantitate minim de 3e se pierde 'ilnic (%&%,= mg), la care se adaug o pierdere menstrual lunar de 8= ml snge (=&%9 mg 3e) *limentaia lactat este srac #n 3e (%,= mg/l #n l u i % mg/l #n l v ) fe din l u , legat de o lactoglobulin specific de specie, se absoarbe #ntr&un mare procent, #n timp ce 3e din l v , legat de o lactoglobulin heterospecific se absoarbe doar parial )e'ervele de 3e ale nou&nscutului la termen se epui'ea' #n primele >&0 luni, sugarul rmnnd tributar aportului exogen de 3e alimentar (diversificarea alimentaiei) Bn lipsa acestei suplimentri apare anemia Cfi'iologicD a sugarului Mecanismele principale -factori e risc. ce stau la ba'a apariiei anemiei feriprive a copilului, sunt. insuficiena re'ervelor de 3e constituite prenatal. ! prematuri, dismaturi; ! gemeni; ! hemoragii neonatale / transfu'ii feto&fetale sau feto&materne intrauterine - transfu'orul; ! carena matern. multipare, sarcini prea apropiate, mame anemice; ! ligatura precoce a cordonului ombilical aportul exogen insuficient de 3e; malabsorbia intestina a 3e; pierderile crescute de 3e; necesar sporit de 3e /rupe e risc: ! sugari: prematuri, dismaturi, gemeni, malnutrii, infectai, instituionali'ai ! copii mari: encefalopai, pica, menstre abundente, cretere accelerat staturo&ponderal (pubertate) Etiologie: 1. )e&erve mariale insuficiente la na$tere' 2. Aport eficitar ! alimentaie lactat prelungit; ! diversificare tardiv; ! alimentaie artificial (l v - aport sc'ut 6 % mg/'i) ; ! exces de finoase; ! dificulti de alimentaie 3. Deficit e a#sor#ie ! glo#al: aclorhidrie, gastrit atrofic, celia2ie, mucoviscido', intoleran la di'aharide, para'ito'e intestinale, re'ecii intestinale, diarei trenante severe, factori inhibitori #n alimentaie (fitai, fosfai, carbonai) sau absena unor factori reductori (acid ascorbic, aci'i biliari, "!l, fructo') ! 0electiv pentru (e : )ileE 1. 2ul#urri e transport

3.

5.

6.

7.

a/hipotransferinemia congenital/ dobndit (sdr nefrotic); disproteinemii *ier eri prin s4ngerri repetate ! hernia diafragmatic; ! para'ito'e intestinale; ! intolerana la proteina l v ; ! boala ulceroas, ulcerul diverticulului 5ec2el; ! epistaxis recidivant; ! hematurie recidivant; ! menstre abundente; ! tulburri cronice de hemosta'; ! ulceraii rectale; ! boala hemoragic a nou&nscutului prost compensat; ! medicamente. *(,F, prednison, chelatori de 3e. pansamente gastrice, G!l, antimitotice Necesiti crescute e (e ! prematuri, dismaturi; ! gemeni; ! mcc cianogene; ! cretere accelerat; ! pubertate; ! sarcin, lactaie Deturnarea (e ! infecii; ! stri inflamatorii cronice; ! hemosidero'; ! colageno'e; ! neopla'ii *seu ocarene ! 3e pre'ent #n cantitate suficient, dar nu particip la eritropoie'
! !

!arena de 3e se #nsoete de tulburri metabolice i funcionale celulare complexe, la nivelul diferitelor organe i sisteme. hematologice, digestive, neuropsihice, cardiace, cutaneo&mucoase, imuno9logice i osoase 0ecvenialitatea anomaliilor "ematologice antrenate de deficitul de 3e. ! compensarea deficitului prin imobili'area progresiv a re'ervelor, cu sc erea consecutiv a feririnei serice' ! epui'area re'ervelor cu sc erea (e seric circulant' ! afectarea sinte'ei intracitoplasmatice de hemoglobin #n eritroblati cu antrenarea unei microcito&e' ! deteriorarea progresiv a hemoglobinosinte'ei, prin indisponibilitatea 3e i apariia "ipocromiei' ! scurtarea duratei de via a eritroblatilor alterai, cu sc erea regenerrii me ulare i rsunet tardiv asupra nr. e "ematii. 2a#lou clinic *nemia feripriv afectea', cel mai frecvent, grupa de vrst 8 luni&2 ani, debutul situndu&se, cel mai frecvent, #n al doilea trimestru de via pentru sugarul nscut la termen i #n primul trimestru pentru prematuri Fimptomatologia se grupea' #n trei categorii. ! prima, determinat de e&or inea primar, cau'a anemiei feriprive; ! a doua se corelea' cu anemia (mai puin cu severitatea ei i mai mult cu ritmul e instalare a acesteia ( #n anemia cu instalare lent, reaciile adaptative pot scuti bolnavul de acu'e subiective, #n cea cu instalare rapi apar. paloare, oboseal, iritabilitate, instabilitate psihomotorie, palpitaii, dispnee, uneori splenomegalie moderat sau sdr febril sau subfebril de etiologie nepreci'at) ! simptome cau'ate de eficitul e (e tisular:

 tul#urri e cre$tere (mai ales creterea ponderal); mo ificri cutaneo!mucoase: displa'ie unghial, 2oilonichie (unghii #n form de lingur), glosit atrofic, stomatit angular, disfagie (sdr 1lummer ;inson) - consecutiv glositei atrofice i anomaliilor esofagiene, tulburri gastrointestinale (gastrit atrofic #nsoit de aclorhidrie histaminorefractar, atrofia mucoasei duodeno&?e?unale, cu malabsorbie pentru xilo', lipide, vit *, hemoragii oculte) pica -pagofagie8 geofagie8 ingestie e praf8 crmi etc.. 9 corectabil la administrarea medicamentoas de 3e anomalii musculare: scderea performanelor fi'ice, prin hipoxia anemic i deficitul #n en'ime cu coninut #n 3e alterri comportamentale: iritabilitate, tulburri de atenie i memorie, scderea performanelor colare, spasmul hohotului de plns manifestri car io!vasculare: tahicardie, hipertrofie miocardic, creterea volumului plasmatic - prin hipoxie i deficit tisular de 3e eficit imunitar 9 prin scderea ponderii limfocitelor H, a capacitii de fagocito' i pierderea intestinal de imunoglobuline nanism8 "epatosplenomegalie8 epigmentri cutanate 9 rare E%amene paraclinice afectarea seriei ro$ii8 #n urmtoarea ordine cronologic. ! microcito&a a aptativ -+EM:6; 3 sub 2 ani, :63 3 #ntre 2&= ani, :7; 3 peste %2 ani) ; anemia i hipocromia sunt absente ! sc erea concentraiei de <#8 cu "ipocromie concomiten - <EM: 26pg8 C<EM: 3;=.' afectarea nr +e hematii lipse ;te ! sc erea nr. e "ematii8 alterarea morfologiei eritrocitare (anulocite, hematii #n C semn de tras la intD); reticulocite & normal sau devieri minore #n plus sau minus ; uoar granulocitopenie i trombocito' #n formele severe m uva osoas se caracteri'ea' prin "iperpla&ie mo erat, predominant eritroblastic, cu apariia eritro#la$tilor feriprivi (mici, cu contur neregulat, 'drenuit), iseritropoie& (cariorexis, multinuclearitate, fragmentare nuclear) <emosi erina lipse$te din celulele reticulare, si ero#la$tii sca su# 1;=. !oloraia pentru 3e a frotiului medular este testul diagnostic cel mai fidel (e seric: 3; g>1;;ml' C2( peste 3;; g>1;;ml' in icele e saturare a transferinei sca e su# 13!2;= (;, - 29&>=:) (eritina seric - oglind fidel a re'ervei de 3e - sca e su# 1;ng>ml (;, - 89&%>2 ng/ml) e%plorri igestive: aclorhidria, alterarea testului cu +&xilo', malabsorbia vit * e%amen ra iologic: #ngroarea corticalei oaselor lungi i late stu ii e fero?inetic cu 3@(e: clearance plasmatic crescut, turnover accelerat al 3e plasmatic, #ncorporare i utili'are mai mare a 3@(e. (orme clinice % Anemia feripriv nutriional - cea mai frecvent; debut dup >I0 luni la sugarul nscut la termen, dup %&8 luni la prematur, consecina aportului inadecvat de 3e; acelai mecanism este incriminat i #n apariia cloro'ei tinerelor fete, la care se adaug pierderile menstruale de fe 2 Anemia prematurului - survine precoce, #n primele 7&%9 sptmni de via, cau'at de scurtarea vrstei gestaionale; nu este o anemie feripriv 8 Anemia post"emoragic cronic - reversibil sub feroterapie #n condiiile re'olvrii manifestrilor hemoragice "emoragia digestiv (hernie hiatal, ulceraii gastroduodenale, diverticulit, para'ito'e intestinale etc ), menoragia, epistaxisul repetat, hemoglobinuria parxistic nocturn etc, sunt cau'ele unei balane negative a 3e, ce induc iniial o stare sideropenic, apoi o anemie feripriv manifest > Anemia feripriv in alergia la laptele e vac 9 controversat; consecin a enteropatiei exsudative i hemoragice, indus de alergia la proteinele laptelui de vac

<emosi ero&a pulmonar - rar, primar sau secundar ( pneumopatie hemoptoic cronic, steno' mitral, distrofie constituional a esutului elastic, @4F, poliarterit nodoas, granulomato' Jegener, 1H(, sdr /oodpasture, artrita reumatoid etc ) se definete prin hemoragie pulmonar intraalveolar recidivant +etermin o anemie hipocrom hiposideremic sever, consecutiv sechestrrii importante i ireversibile de 3e hemosiderinic #n sectorul pulmonar, pe de alt parte, tablou de insuficien respiratorie cronic progresiv, secundar fibro'ei pulmonare evolutive $iologic. anemie feripriv gravI pre'ena #n sput a hemosiderinei macrofagice 4xamenul radiologic pulmonar evidenia' imagine caracteristic de infiltraie pulmonar alveolar microgranulic i fibro' perihilar, adenopatie hilar Hestele funcionale respiratorii relev o insuficien funcional restrictiv 4xplorarea cu =K3e evidenia' acumularea pulmonar a radioactivitii, ca dovad a sechestrrii pulmonare a acestuia *nemia este progresiv, cu ameliorare tran'itorie la feroterapie i transfu'ii !orticoterapia i medicaia imunosupresoare asigur ameliorri episodice, fr a influena notabil prognosticul sever al bolii 0 Anemia nutriional cu "iposi eremie $i "ipocupremie 9 apare la sugarul cu malnutriie sever, asocia' anemie, retard psihomotor i staturo&ponderal importanmt, neutropenie Bn patogenia ei este evocat tulburarea sinte'ei de ceruloplasmin (sdr 5en2es); tratament. feroterapie I sulfat de !u Diagnostic po&itiv confirmarea iagnosticului e anemie: <# 8 <t 8 nr. "ematii ' carateri&area morfologic: "ipocrom8 microcitar' ove irea naturii feriprive a e&or inii "ematologice: (e seric 8 C2( 8 in ice e saturare a transferinei 8 feritina seric 8 reacia *erls me ular negativ. pro#a terapeutic cu preparate e (e 9 cri'a reticulocitar la =&7 'ile, normali'area parametrilor eritrocitari Diagnosticul iferenial se impune cu alte anemii hipocrome. "emoglo#inopatii ( sdr talasemice, hemoglobinopatiile 4, !, hemoglobinuria parixistic nocturn); #locaA al sinte&ei "emului prin medicamente sau toxice; anemii si ero#lastice congenitale $i o#4n ite' anemii "ipocrome in e&or ini cronice ( infecii, boli de colagen, neopla'ii etc ) & +iferenierea anemiei feriprive de talasemie se face pe ba'a criteriilor morfologice. hipocromia f accentuat, microcito'a i ani'ocito'a mai importante, pre'ena de eritrocite cu punctaii ba'ofile, hiperreticulocito'a i eritroblasto'a, ca i electrofore'a patologic a "b pledea' pentru talasemie & +iferenierea a f de anemiile inflamatorii este dificil, tabloul hematologic fiind identic; scderea !H3 i pre'ena excesiv de 3e #n macrofagele medulare permit diferenierea & *nemiile sideroblastice - rare #n pediatrie, pre'int un martor citologic specific - eritroblastul inelar I 3e plasmatic i eritroblastic crescute & *transferinemia congenital - anemie hipocrom microcitar sever, cu debut neonatal, se diferenia' de a f prin absena aproape complet a 3e plasmatic #n discordan cu hemosidero'a tisular Elemente e iagnostic iferenial Bn anemiile "ipocrome 2ip e anemie Normal a. feripriv 2alasemie a. inflamatorii (eritina seric - g>l. 3; ! 112 N> (e seric
- g>1;;ml.

C2(
- g>1;;ml.

C02 -=. 2; ! 13 >N N>

<emosi erin macrofage 0i ero#la$ti-=. C>CC ; N> 3; ! 7; :1; N>

53 ! 173 >N

23; ! 13; >N

a. si ero#lastice Atransferinemie congenital

N>

N> N>

Inelar

2ratament *rofila%ia anemiei feriprive are #n vedere. alimentaia corect i tratamentul anemiei feriprive a gravidei; ligatura tardiv a cordonului ombilical (crete cu >9&=9 ml capitalul de 3e); alimentaia corect a sugarului, cu preferarea alimentaiei naturale #n primul trimestru i diversificarea sa precoce (mai ales la cei alimentai artificial), corect, cu preparate alimentare cu coninut crescut de proteine animale i implicit de 3e; suplimentarea aportului de 3e prin preparate alimentare (cereale, l praf) fortifiate cu 3e sau prin preparate medicamentoase, asigurnd o do' de %&2mg/2g corp/'i la grupele de sugari cu risc crescut pentru anemia feripriv (prematuri, gemeni, malnutrii, sugari alimentai artificial, cu tulburri digestive trenante sau cu infecii repetate); se evit administrarea 3e la prematuri sub 2 luni, mai ales #n lipsa unei suplimentri adecvate cu vit 4, din cau'a riscului declanrii unei anemii hemolitice prin picnocito' 2ratamentul curativ MiAloace terapeutice: msuri dietetice, medicamentoase, terapie transfu'ional D#iective: ! corecia anemiei; ! reconstituirea re'ervelor de 3e; ! #nlturarea cau'ei sideropeniei *rincipii: ! feroterapia este indispensabil (singura eficient), calea de elecie fi'iologic fiind cea oral' necesarul recomandat este de 3!5 mg>?g corp>&i' innd cont de tolerana defectuoas a preparatelor de 3e administrate per os, cantitatea maxim pe do' se limitea' la =9&%99 mg 3eII, iar do'a pe 2>h la %99&899mg ; o&a total e (e se calculea' dup formula.
Fe rezerva + deficit Fe , unde 3e de re'erv este 27: din capitalul feric rata de absorbtie

total (7=ml/2g), rata de absorbie este %9&2=:, iar deficitul de 3e hemoglobinic este produsul deficit de "b (g/dl)x/x8; urata feroterapiei este e 3!3 luni (min #nc 0&< sptmni dup corectarea constantelor hematologice, pentru asigurarea reconstituirii re'ervelor mariale) & tratamentul etiologic se impune pentru re'olvarea definitiv a afeciunii (corectarea greelilor alimentare, tratamentul bolilor digestive, #nlturarea cau'elor de sngerare prelungit ! transfu&iile e mas eritrocitar se re'erv formelor severe ("b6 >&=g/%99ml), cu simptomatologie hipoxic evident 2ratamentul ietetic al anemiei feriprive ! alimentaie natural (dei cu coninut sc'ut de 3e, rata e a#sor#ie a (e in l.u. este 3;=8 fa de %2: din l v ) & evitarea introducerii prea precoce (sub >&= luni) a alimentelor solide, cu efect nefavorabil asupra absorbiei 3e & cnd alimentaia natural nu e disponibil, alimentaia artificial & cu preparate e l. praf fortifiate cu (e. & iversificarea cu preparate de carne (rat de utili'are a 3e de 29 de ori mai bun dect din vegetale), cereale8 pireuri e fructe $i legume fortifiate cu (e' & evitarea excesului de fitai8 fosfai $i sruri e calciu, cu efect inhibant asupra absorbiei 3e *reparate me icamentoase pentru com#aterea anemiei feriprive % pentru a ministrare oral: sruri feroase solubile (sulfat, gluconat, fumarat, aspartat, succinat), cu un coninut de 29&89: 3e elemental i o rat de utili'are a 3e crescut; se administrea' #ntre mese, pentru evitarea inhibiiei absorbiei de ctre fitai sau fosfai Efecte a verse: dureri epigastrice, vrsturi, diaree sau constipaie; rar, intoxicaia cu 3e, manifestat prin. hemateme', melen,

Hb normala Hb actuala xvol sangex8,> x%,= 8 unde volumul de snge este <9ml/2g corp, 8,> este %99

tahicardie, tahipnee, hipotensiune, convulsii, com Hratament. #ntreruperea administrrii de 3e, spltur gastric cu apa bicarbonatat, chelatori de 3e (desferioxamin), suinerea funciilor vitale 2 pentru a ministrare parenteral: fier&dextran, fier& sorbitex, fier polimalto'at, conin 3e feric, lent absorbabil de la locul in?eciei i utili'abil pentru hemoglobinsinte' timp de 8&> sptmni +o'a total se calculea' dup formula.

coninutul #n mg de 3e al unui gram de "b i %,= este factorul de corecie pentru asigurarea refacerii 3e de re'erv; practic, do'a total este deficitul de "b x / x > *ceast do' se administrea' fracionat. ! 2=mg/do', sub = 2g; ! =9mg, #ntre =&%9 2g; ! %99 mg, administrarea se face profund i m , #n L, schimbnd de fiecare dat locul in?eciei, ritmul fiind de o in?ecie la 2&8 'ile interval In icaii (restrnse). ! intolerana digestiv absolut; ! deficit de absorbie a 3e; ! afeciuni digestive ce contraindic terapia per os. boala ulceroas, )!M"; ! inconsecvena i indisciplina la tratament a pacientului; ! deficit de fe deosebit de sever ("b6=&0 g/dl) necorectabil prin do'ele tolerate per os )eacii a verse: ! reacii generale: reacie anafilactic, adenosplenomegalie reacional, febr, hH*, bradicardie, sdr artralgic i mialgic, cefalee, vrsturi, sdr urticarian; ! reacii locale: durere local, tromboflebit, impregnaie pigmentar cutanat, fibrosarcom Coninutul Bn (e al iferitelor preparate me icamentoase Me icament /lu#ifer Neoanemovit (erronat (erro!gra umet (errum <ausmann (ier polimalto&at Eectofer (orma e pre&entare DraAeuri 1;;mg 0irop 3= 0uspensie 3= 2a#lete 323mg 0irop (iole 1;;mg>2ml (iole 53;mg>2ml 0u#stana activ /lutamat feros /luconat feros (umarat feros 0ulfat feros Comple% e "i ro%i feric 9 e%trin <i ro%i feric polimalto&at (e!sor#itol 9 aci citric ! e%trin Concentraie e (e elemental 21 9 22= 1; ! 12= 3;= 2;= 3;= 3;= 13=

Efectele "ematologice ale tratamentului cu (e: normali'area en'imelor intracelulare #n primele %2 - 2> h; rspunsul hematopoietic medular la 8< - >< h; declanarea cri'ei reticulocitare dup = - 7 'ile (trat p o ); creterea progresiv a concentraiei de "b cu 9,% - 9,> g/'i #n primele 2 - 8 sptmni, ulterior mai lent; normali'area complet a tabloului eritrocitar #n 8 - = sptmni de tratament; reconstituirea depo'itelor la % - 8 luni de la inierea terapiei mariale

Evoluia $i prognosticul anemiei feriprive sunt favorabile, cu condiia #nlturrii cau'ei generatoare 3ormele uoare au tendina la autocorecie prin creterea absorbiei fierului i reconstituirea re'ervelor, reali'abil #n condiiile unui aport adecvat de 3e Fipsa rspunsului la tratamentul cu 3e ridic problema. & corectitudinii diagnosticului etiologic (asociere cu afeciuni inflamatorii, boli hepatice sau renale etc ) & ?usteei prescripiei terapeutice ( do'a, calea de administrare, durata); & respectrii indicaiilor terapeutice; & existenei unor boli asociate sau complicaii nere'olvate (sngerare, enteropatie exsudativ i/sau hemoragic, malabsorbie, caren asociat de acid folic) Complicaii: in de severitatea anemiei (insuficiena cardiac) sau de severitatea carenei de 3e (infecii recurente, dismenoree, gastroenteropatie exsudativ sau hemoragic) ANEMII A*FA02ICE Definiie: anemia aplastic este o stare patologic tradus pe plan hematologic prin pancitopenie8 determinat de re ucerea glo#al a esutului "ematopoietic funcional. Anemia "ipoplastic este o entitate nosologic #nrudit, cu mecanism de producere identic, dar cu limitarea tulburrii medulare la seria eritroblastic, cea granulocitar i megacariocitar fiind indemne - expresia hematologic este anemia i&olat (pure red cell aplasia) *ceste anemii fac parte din categoria insuficienelor medulare, definit ca perturbarea funcional a mduvei osoase #n producia i/sau eliberarea celulelor sanguine mature (actori etiologici ove ii: ageni c"imici: ben'enul i compuii si, cloramfenicolul (antibiotic derivat ben'enic), sulfonamidele, fenilbuta'ona, produse organice de arseniu, sruri de aur etc ageni infecio$i: virusuri hepatitice, mononucleo'a infecioas, gripa, tbc cu mEcobacterii tipice i atipice, brucelo'a etc ra iaii ioni&ante. leucemia - #n %&=: din ca'uri anemia aplastic evoluea' spre leucemie, fie prin persistena stimulului patologic ce declanea' iniial apla'ia, apoi, progresiv, leucemia, fie prin eliberarea de ctre celulele leucemice a unor factori apla'iani "emoglo#inuria paro%istic nocturn 9 #n 2=: din ca'uri declanea' o anemie aplastic s r. ere itare - is?eratosis congenita8 s r. 0c"Gac"mann 9 Diamon . sunt frecvent #nsoite de anemie aplastic, respectiv hipoplastic sarcina 9 este frecvent incriminat #n apariia anemiei aplastice (reversibil odat cu #ntreruperea acesteia, prematur sau la termen) factori necunoscui 9 =9&08: sunt idiopatice 2a#lou clinic +ebut insidios cu astenie8 fatiga#ilitate8 paloare. Bn perioada de stare apar manifestrile anemiei8 leucopenie $i trom#ocitopeniei8 respectiv paloarea cu nuan glbuie, purpura cutaneo!mucoas simpl sau hemoragic (peteii cutanate i gingivo&labiale, echimo'e, epistaxis, hemoragie gastro&intestinal, menoragie etc ) i infeciile8 predominant bacteriene, cu diverse sedii 4xamenul obiectiv nu evidenia' a eno 9 "epato ! splenomegalie. Fa#orator <emograma: ! pancitopenie cu anemie sever normocrom normocitar, uneori macrocitar, cu morfologie eritrocitar normal & reticulocitopenia - constant, sub 29999/mmc & granulocitopenia' & trom#ocitopenia - apare precoce, se #nsoete de prelungirea timpului de sngerare, iretractibilitatea cheagului, teste de fragilitate capilar po'itive & punctatul me ular 9 celularitate redus; 3e medular excesiv; & e%amenul #ioptic me ular 9 pre'ena i gradul de extensie a apla'iei medulare i afectarea arhitectonicii medulare (le'iuni stromale, afectare a microcirculaiei) I exsudate fibrinoase, plasmocite, infiltraii limfoide, osteoporo'a, formarea de reticulin

ANEMII <I*D*FA02ICE A. Anemii "ipoplastice congenitale Anemia "ipoplastic congenital Hlac?fan 9 Diamon Etiologie 9 nepreci'at, probabil determinat ereditar, cu transmitere *) *atogenie 9 insuficien a rspunsului la eritropoietin a celulelor progenitoare eritroide, probabil consecutiv aciunii unor inhibitori limfocitari, cu efect predilect pe formarea coloniilor eritroide Clinic 9 e#ut dup vrsta de 0 luni (rar neonatal, excepional la vrsta colar) & simptomatologia anemiei I malformaii congenitale iverse: fenotip turnerian, facies caracteristic (hipertelorism, bu'e groase), anomalii digitale (police trifalangian), malformaii congenitale cardiace, renale, osteocondrodistrofie etc <ematologic 9 anemie normocrom normocitar; ! reticulocitopenie marcat E%amenul me ular 9 eritro#lastopenie sever, seria eritroblastic fiind repre'entat, aproape exclisiv, prin proeritro#la$ti. <emosi erina me ular 9 #n exces *ersistena caracterelor eritrocitare fetale: ! macrocito&' ! cre$terea concentraiei de <#(' ! pre'ena antigenului eritrocitar i. Eritropoietina seric crescut. 2ratament & corticoterapia 9 de elecie - *re nison8 2mg>?g corp>&i8 1!3 spt8 max 2 luni; #n ca' de eec, se poate crete la 8&> mg/2/ corp/'i; dup obinerea unui rspuns eritrocitar satisfctor se trece la corticoterapie e Bntreinere8 prin sevra? progresiv (scdere cu =&%9 mg/spt) pe o perioad lung (luni, ani, #n funcie de evoluie) do'a da #ntreinere de ;81!1 mg>?g corp>&i8 ce asigur valori ale <# e apro%. @!1;g>1;;ml. Bn absena rspunsului favorabil dup 2 luni de tratament, corticoterapia se sistea', sau se menine #ntr&o do' minim, #n asociere cu an rogenii. ! transfu&iile e mas eritrocitar deplacheti'at i deleucociti'at, congelat - re'ervat formelor severe; se asocia' cu chelatori de 3e. esferio%amina8 #n do' de 2;!3; mg>Ig corp>&i8 14; sau subcutanat lent (%9&%2 h) 1rogramul transfu'ional (do'a i ritmul administrrilor) se face #n funcie de concentraia de "b dorit - K - %9 g/%99ml, inndu&se cont, obligatoriu, de tolerana clinic a anemiei i de pre'ena semnelor de hipoxie tisular ! splenectomia - msur ad?uvant #n ca'urile rare #nsoite de splenomegalie i hipersplenism *rognostic - posibilitate de regresie spontan -3;=.' ! remisiune su# corticoterapie -35=.' ! eces8 prin. & complicaii infecioase' & complicaiile "emosi ero&ei tisulare' ! evoluie spre leucemie nelimfocitar. H. Anemii "ipoplastice o#4n ite % Anemia "ipoplastic asociat cu timom 9 tumorile timice determin supresie imunologic a seriei eritroblastice, perturbnd proliferarea i maturarea precursorilor eritroi'i, fr s afecte'e seria granulocitar i trombocitar; #ndeprtarea tumorii sau terapia imunosupresoare cu ciclofosfamid se pot #nsoi de rspuns hematologic favorabil 2 Anemia "ipoplastic imunologic 9 din boli autoimune (@4F, dermatomio'it) este indus de aciunea unor imunoglobuline inhibitorii cu efect specific pe eritropoie' 8 <ipopla&ia eritroi acut tran&itorie 9 poate #mbrca dou aspecte. eritroblastopenia acut Owren ( o cri' aplastic, temporar sau prelungit, survenit #n stri hemolitice cronice din microsferocito'a ereditar, drepanocito', talasemii, anemii hemolitice dobndite de tip i'oimun sau autoimun) i respectiv eritroblastopenia acut Gasser (hipopla'ie acut tran'itorie ce apare la indivi'i sntoi dup infecii acute virale sau expunere la droguri) > <ipopla&ia eritrocitar cronic 9 anemie normo sau macrocitar cu hipopla'ie eritroid medular marcat, fr atingerea seriilor granulocitar i trombocitar i fr focare de eritropoie' extramedular; este idiopatic sau determinat de factori variai. medicamente (fenilbuta'on,

sulfonamide, prep de bismut), toxice (4+H*, ben'en, ++H), infecii (hepatita viral, mononucleo'a infecioas), neopla'ii, ()!, boli hepatice cronice, mpc, tratamente transfu'ionale iterative etc ANEMII A*FA02ICE A. Anemia aplastic congenital (anconi & rar, posibil congenital, cu transmitere *); incidena crete cu vrsta mamei i cu rangul naterii; consanguinitatea a fost frecvent semnalat la ascendeni Clinic De#ut insidios, iniial prin anemie normocrom, normo sau macrocitar, neutropenie $i trom#ocitopenie u$oar8 mult timp nediagnosticat (debut mono&, bi& sau tricitopenic) Fimptomele pancitopeniei -paloare8 purpur8 infecii. C s r. plurimalformativ: Anomalii cutanate: hiperpigmentaii difu'e, mai ales la nivelul plicilor, sau #n pete Anomalii osoase: absena policelui, police trifalangian, hipopla'ie a primului metacarpian, apla'ie de radius, anomalii costale, vertebrale sau de ba'in Malformaii viscerale: ! testiculare (testiculi mici, ectopici); ! urinare (agene'ie renal, rinichi dublu, rinichi #n potcoav, megave'ic, hidronefro'); ! car iace (+F*, 1!*); ! oculare (strabism); ! auriculare (agene'ie de conduct auditiv extern, surditate); ! microcefalie. <ipostatur - predominant prin afectarea lungimii trunchiului *araclinic 8 *ancitopenie cu eritrocite macrocitare (;45N %99&%29 ), granulocitopenie, trombocitopenie E%plorri en&imatice: creterea /01+, aldola'ei eritrocitare, scderea hexo2ina'ei i piruvat2ina'ei eritrocitare <#( crescut 9 3 9 13=. 2rom#ocitopenia sever se #nsoete de alte anomalii ale hemosta'ei (HF prelungit, iretractibilitatea cheagului) Anomalii cromosomiale: rotaii, angulaii, endoreduplicaii, rupturi, lacune) 2ratament An rogenoterapie 9 e elecie 9 D%imetolon (8 - 0 mg/2g corp/'i p o ), 2estosteron enantat (%9 - 29 mg/2g corp/spt i m ) sau Metiltestosteron ( % - 2 mg/2g corp/'i p o ), perioad prelungit, #ntrerupt numai #n ca' de eec dup > luni Bn ca' de rspuns favorabil, posologia de atac se reduce progresiv la o do' de #ntreinere minim eficient, administrat discontinuu, luni - ani $olnavii sensibili la androgeni rmn hormonodependeni toat viaa 4fectul favorabil se reflect prioritar pe seria roie, #n timp ce trombocitopoie'a i granulocitopoie'a sunt ameliorate #n f mic msur 2ratamentul su#stitutiv 9 la fel ca la toate anemiile aplastice 2ransplantul me ular 9 puin eficient Evoluie 9 deosebit de sever. eces #n 2 - > ani #n =9: din ca'uri -complicaii infecioase8 "emoragice.' %=: evoluea' spre leucemie mielo#lastic8 mielomonocitar sau neopla&ii viscerale. H. Anemii aplastice o#4n ite: % Anemia aplastic to%ic 9 formele induse de citostatice sunt reversibile la #ntreruperea expunerii la drog; cele determinate prin mecanism de idiosincra'ie (cloramfenicol) au pronostic f sever (letal 7=:) 2 Anemia aplastic postinfecioas 9 #n special posthepatitic, cu pronostic f sever (K9: deces) 8 Anemia aplastic i iopatic 9 cea mai frecvent Diagnostic po&itiv: pancitopenie' a#sena "epatosplenomegaliei'

m uv J e$erticJ8 cu lipsa focarelor e celule patologice.

Diagnostic iferenial *ANCI2D*ENIE 0plenomegalie C 0plenomegalie !

medulogram

medulogram

patologic

normal

Celule anormale

<ipocelula! ritate pe seria ro$ie

<ipocelula! ritate glo#al

@eucemie boala

@imfom

/aucher boala ,iemann & 1ic2

malign O hipersplenism afeciune granulomatoas splenic (sarcoido', tbc)

histiocito'

Ftare

pre& leucemic metasta'e. & neuro& blastom, & rabdomio& sarcom

*nemie

!ongenital.

hipoplastic. & constituional & dobndit

& 3anconi & 4stren +ameshe2 & Linnser +obndit. & idiopatic & secundar. droguri, toxice& chimice, infecii, malnutriie, hemoglobinurie parox nocturn etc

ANEMIA *)ECDCE A *)EMA2K)KFKI Etiopatogenie: & nivelul <# din sngele venos al cordonului att la nou&nscutul la termen, ct i la prematur este foarte Bnalt -1@!21g=.. @a toi nou&nscuii exist o sc ere rapi Bn primele sptm4ni e via: din cau'a saturaiei mari cu oxigen a sngelui la nou&nscutul cu funcie pulmonar bun, nivelul eritropoietinei sca e. "b circulant scade cu %: #n fiecare 'i, cu o rat care depinde i de vite'a creterii #n greutate !um vite&a cre$terii Bn greutate este mai mare la prematuri8 apare o sc ere e%agerat a <#. 1e lng scderea eritropoietinei (datorit relativei hiperoxii), exist o cre$tere a volumului sanguin8 paralel cu greutatea care duce la o "emo iluie fi&iologic. 4ste o anemie normocrom. 1rematurul are la 0&< spt o concentraie de "b de aprox <g: +in ecarea se produce cnd m uva Bncepe s rspun la nivelul sc'ut de oxigenare al esuturilor -"ipo%ia anemic.. !reterea continu cu rapiditate, #nct aceast cretere a concentraiei de "b este lent ;indecarea este posibil, dac exist epo&ite corespun&toare e (e8 dup 0&< spt aceast anemie nu necesit tratament cu 3e; cnd se asocia' cu o infecie sau hemoragie, este indicat transfu&ia e s4nge.

ANEMII <EMDFI2ICE Definiie: ansamblu complex de stri patologice definite prin scurtarea duratei de via a eritrocitelor (6%=&29 'ile) fa de ;, (%99&%29 'ile) !a rspuns la supravieuirea scurt a hematiilor. activitatea m o ; ) (N 2:); "iperpla'ia elementelor eritroide medulare duce la /inversarea raportului granulocito& eritrocitar (;,P 2.% - >.%) MIC)D0(E)DCI2DLA E)EDI2A), MINIDM0II C<AK((A)D Definiie: anomalie hemolitic ereditar, de severitate variabil, caracteri'at prin eritrocite sferoidale, fragile osmotic, care sunt sechestrate, #n virtutea geometriei lor, #n pulpa roie a splinei; splenectomia ameliorea' durata de via a eritrocitelor, cu remisiunea anemiei, dei defectul membranar eritrocitar persist 3enotipul F 4 poate fi motenit *+ (7=:) sau *) (2=:), f rar apare ca mutaie de novo Etiopatogenie: la eritrocitul normal, suprafaa este format dintr&un u#lu strat lipi ic (col, 3@) traversat de proteinele mem#ranare. Ftructura de dublu strat este stabili'at prin interaciunile hidrofile dintre */ din structura 3@ i poriunea transmembranar a proteinelor )e&istena mecanic necesar supravieuirii fluxului turbulent la trecerea prin inim i vasele mari i eforma#ilitatea necesar meninerii integritii la trecerea prin capilarele #nguste splenice sunt transmise dublului strat lipidic printr&o reea de proteine ale scheletului celular. spectrina8 an?irina8 actina8 pali ina8 prot.18 2. Eritrocitele in 0.E. sunt mici8 sferice8 cu raport 0>+ din cau'a pierderii de col, 3@ i proteine membranare, prin mutaii care afectea' sinte&a sau funcia acestor proteine. @a nivelul pulpei roii a splinei, microsferocitele sunt sec"estrate $i istruse mecanic la nivelul capilarelor Bnguste splenice. !au'a cea mai frecvent de F4 este efectul primar e an?irin $i spectrin8 cu mo ificarea formei "ematiei8 cre$terea permea#ilitii mem#ranare pentru Na i necesitatea unei cantiti de *H1 pentru a scoate ,a din celul i #n final, "emoli& (in vitro, hemoli'a #n mediu hipoton este corectat prin adugarea de *H1) Manifestri clinice: 1rincipalele manifestri clinice ale F4 sunt. paloare' icter sclero&tegumentar, urini i scaune hipercrome'

splenomegalie hepatomegalie. disociaie anemie&icter. ex anemie acut brutal fr icter8 (icterul apare mai tardiv, dup cteva 'ile necesare difu'iunii bilirubinei #n esuturi) sau icter fr anemie (hemoli'a cronic) & "emoli&a acut: dureri abdominale, lombare, febr, colaps, oligoanurie, splenomegalie moderat sau absent; ! "emoli&a cronic: tulburri de cretere (nanism anemic), modificri de neurocraniu, facies, oase lungi, retard pubertar, litia'a biliar, hepatosplenomegalia cst, progresiv @a nou!nscut: se poate manifesta prin icter sever8 favori'at i de imaturitatea en'imatic hepatic; dg este dificil, datorit "b3, care confer hematiei o re'isten osmotic sc'ut (dg va fi tempori'at; orientativ, splenomegalie/splenectomie la unul din prini8 sau microsferocito' sau re'isten osmotic sc'ut a hematiilor #n mediul hipoton) (orme clinice -#n funcie de relaia existent #ntre producia medular de hematii i distrucia splenic a acestora.: (. u$oar -2;=. 9 eritropoie'a compensea' hemoli'a i pacienii pre'int anemie u$oar8 sau sunt asimptomatici8 cu excepia complicaiilor. apla&ia me ular tran&itorie (infecii cu parvovirus $%K), eritropoie&a ineficient (deficit de acid folic, sarcin), splenomegalie (hiperhemoli' orin infecii virale etc) (. tipic -6;=. 9 hiperproducia eritrocitar compensea' doar parial hemoli'a, cu anemie me ie ce persist toat viaa, bine tolerat; ! icter variabil ca intensitate cu urini i scaune hipercrome (hemoli' icter obstructiv prin litia'a biliar); ! splenomegalie de consisten normal, progresiv accentuat cu vrsta, de mrime variabil hepatomegalie, adenomegalie; & astenie8 fatiga#ilitate' & "iperpigmentaie cutanat' & de'voltarea excesiv a mduvei osoase hematoformatoare, cu lrgirea canalului medular i eformri osoase8 facies particular: frunte boltit, olimpiana, fi'ionomie mongoloid, malare proeminente, oase na'ale slab de'voltate, prognatism, craniu #n turn; & tul#urri e e&voltare somatic $i maturare se%ual' & litia&a #iliar i ulcerele e gam#8 chiar sub >&= ani (mai rare ca #n talasemii) (. sever -1;=. 9 anemie sever cu urini clare, prin apla'ie medular; & tulburri de cretere i de'voltare, cu anomalii ale scheletului; & hemosidero' prin transfu'ii repetate i hemoli' cronic Cri&a e eglo#uli&are: E%acer#area "emoli&ei (infecii virale) . alterarea strii generale, accentuarea palorii, icterului i hepatosplenomegaliei, cefalee, dureri abdominale intense, febr, lombalgii, oligurie, Eritro#lastopenia acut tran&itorie DGren (infecii, efort fi'ic, traume psihice, menstre, deficit de acid folic). stare de ru general, febr, frison, dureri abdominale, colaps, com; paloarea se accentuea', fr exacerbarea icterului i splenomegalie, urini clare

2AFA0EMII Definiie: stri patologice heterogene ereditare, transmise *+, caracteri'ate prin alterarea produciei de "b, ca urmare a blocrii pariale sau totale a sinte'ei unuia sau mai multor lanuri polipeptidice de globin Clasificare: #n funcie de lanul globinc afectat sunt . talasemii8 talasemii8 talasemii i anomalii #nrudite (persistena ereditar de "b3, sdr @epore) (orme clinice: A. talasemii8 talasemii: (orma maAor e anemie CooleN (forma homo'igot). ! debut dup primele luni de via, evoluie progresiv spre agravare; ! spt generale ale anemiilor hemolitice cronice (paloare i icter progresiv accentuate, hepato& splenomegalie) ! tulburri nervoase (cefalee, tinitus, iritabilitate, insomnie, lipotimii, convulsii),

manifestri musculare (fatigabilitate, mialgii, atropfii musculare); cardiomegalie; hipotrofie staturo&ponderal, retard pubertar; aspect fenotipic particular (facies mongoloid, craniu voluminos, pomei proemineni, nas scurt, aplati'at, maxilar superior hipertrofiat, prognatism) (orma interme ia 9 tablou asemntor, semne i simptome mai atenuate, (roma minor 9 anemie i splenomegalie uoare; (orma silenioas 9 clinic asimptomatic, relevat doar #n condiii de suprasolicitare (efort, sarcin) H. talasemii: Anasarca fetal (hidrops fetalis) cu "b $artQs, incompatibil cu supravieuirea; Anemia "emolitic mo erat prin "emoglo#ino& < - a hemolitic clasic; (orma minor - simptomatologie atenuat; (orma silenioas 9 clinic indemn Fa#orator . talasemia "omo&igot: Anemie sever cu mare "ipocromie $i microcito&: "b6=g/%99ml, "456 29&%= pg, !"45629:, ;45679&=9 8; e&or ini erotrocitare: ani'o&poi2ilocito', anulocite, codocite, hematii #n rachet, lacrim, par, cu punctaii ba'ofile i corpi RollE; )eticulocite mo erat crescute (rar peste =9:), eritro#lasto& marcat -899/%99 leucocite); Feucocito& cu eviere la st4nga a (F' 2rom#ocite +N8 scad #n hipersplenism; Me ulograma: celularitate global crescut, hiperpla'ie marcat eritroblastic, deviere la stnga a curbei de maturare eritroblastic; sideroblati crescui; 3e medular excesiv Concentraia <#( crescut 1;!2;=8 <#A2 u$or crescut' )e&istena osmotic crescut' (e seric normal>crescut' "iper#iliru#inemie8 cre$terea uro#ilinogenului urinar8 sc erea "aptoglo#inei serice' E%plorri i&otopice cu (e3@ 9 eritropoie' ineficace, fixare rapid #n m o i #ncorporare globular lent; E%plorare cu Cr31 9 scurtarea duratei de via a hematiei, cu sechestrare splenic . talasemia "etero&igot: anemie uoar ("b PK&%% g/%99ml), hipocromie i microcito' marcat !oncentraia "b3 crescut la %&8:, "b*2 crescut la 8,=&%=: . talasemia silenioas 9 anemia lipsete, pre'ente doar "ipocromia $i cre$terea <#A2. . talasemii: (orma sever e "i rops fetalis 9 "b normale lipsesc, pre'ent doar "b $artQs <emoglo#ino&a < 9 a hemolitic cronic moderat ("bP 7&%9g/%99ml), eritrocite hipocrome cu precipitate intraeritrocitare caracteristice; electrofore'a "b pre'int "b" (>) (ormele minore $i silenioase 9 anemia lipsete; caracteristic. hipocromia i microcito'a
! ! ! !

2ratament Obiectiv: corecia anemiei pn la %9&%2 g/%99ml ( tolerana clinic bun, creterea i pubertatea asigurate, absorbia intestinal de 3e, progresia splenomegaliei #ncetinit) Tratament transfuzional: cu mas de eritrocite, preferabil tinere, splate i congelate, deplacherti'ate, deleucociti'ate, conservate 2I7 'ile *dministrare. % la >&< sptmni (sub controlul sideremiei i *b"bs) Chelatori de fier: datorit riscului crescut de hemosidero' (datorit aportului periodic de 3e transfu'ional P 2=9mg 3e/unitate transfu'ional) Desferio%amin: 2=&89 mg/2gc/'i i m perioad #ndelungat sau =99mg/unitate transfu'ional, la fiecare transfu'ie, iv sau sc lent (%9&%2 ore) plenectomie ! indicaii: hipersplenism, complicaii mecanice, necesar transfu'ional exagerat uplimentare medicamentoas a: acidului folic, vit $%, $0, 4, datorit carenei lor relative, secundare hiperconsumului Orientare colar" profesional" asisten psihologic a bolnavului i a familiei. #rofila$ie: depistarea purttorilor tarei, chiar prenatal, cu sfat genetic adecvat

Evoluie8 prognostic8 complicaii On talasemie 9 forma "omo&igot, prognosticul vital este sever !omplicaiile ce pot s apar sunt. !ri'e hemolitice i aplastice; (nfecii trenante, predominant cu sediu sinusal; 1atologia ortodontal; "ipersplenism; Mlcere de gamb; 1ericardita recidivant benign; !olelitia'a; +ublu determinism. !ardiomegalia, insuficiena cardiac, aritmii; HalasemiaI terapia transfu'ional +iabetul 'aharat; (hemosidero'a tisular) (nsuficiena hepatic; (nsuficiene pluriendocriniene Bn formele "etero&igote8 sperana de via este puin afectat, fiind susceptibile, cu o pondere mai mic, de aceleai complicaii talasemia8 exceptnd forma homo'igot, manifestat ca anasarc fetal, inevitabil letal, este mai bine tolerat, din cau'a particularitii "b " i $artQs de a precipita mai #ncet dect excesul de lanuri din talasemie' expresia hemoli'ei este mai atenuat, forma hetero'igot neafectnd semnificativ longevitatea ANEMII <EMDFI2ICE DDHPNDI2E NEIMKNE Definiie: anemii hemolitice de cau'e diverse, extrinseci, exoeritrocitare, care acionea' printr&un mecanism nemediat imun asupra eritrocitului, structural indemn, fragili'ndu&l i distrugndu&l intravascular sau #n F)4 Declan$area "emoli&ei se poate reali'a prin. Agresiune mecanic - hemoglobinuria de mar, anemia hemolitic microangiopatic; Agresiune c"imic - hidroxid de *s, sulfat de !u, clorat de ,a i G, alanin, nitroben'en sau substane biologice. venin de arpe, insecte, pian?en; Agresiune infecioas - !lostridium Jelchi, "aemophilus influen'ae, 4 !oli, Falmonella, 1lasmodium malariae, bartonella etc Cau&e e anemie "emolitic microangiopatic: 1. afeciuni renale: s r. "emolitic uremic' trom#o&a venei renale' I)C' Nefrita e ira iere' )eAet e transplant renal' 2. afeciuni car iace: <2A malign' CoAo' +alvulopatii severe' En ocar it #acterian su#acut' (istule arterio!venoase' *rote&e valvulare. 3. #oli infecioase: septicemie meningococic' infecie "erpetic sistemic' infecii cu Clostri ium perfringens. 1. afeciuni "epatice: "epatopatii acute $i cronice severe' purpur fulminans' purpur trom#ocitopenic trom#otic'

"emangiom gigant' CID' Arsuri severe. ANEMII <EMDFI2ICE AK2DIMKNE

Definiie: boli #n cursul crora se de'volt o reacie de hipersensibili'are umoral i /sau celular #mpotriva constituenilor organismului Con iii eclan$ante: 1. i iopatice' 2. secun are: #oli infecioase virale: mononucleo' infecioas, citomegalovirus, ru?eol, grip, varicel, mNcoplasma pneumoniae8 #acteriene (pneumonie pneumococic), spiroc"ete (treponema pallidum) sau cu proto&oare - plasmo ium falciparum.. Holi e colagen: @4F, dermatomio'it Imuno eficiene: <epatit acut sau cronic. Holi granulomatoase (sarcoido') Neopla&ii. Bn funcie de comportamentul termic8 autoanticorpii pot fi. o Anticorpi cal&i8 cu optim termic de aciune de 87 (tip (g/); o Anticorpi cal&i8 cu optim termic de aciune de 29 Stip (g5K Autoanticorpii8 cu sau fr fixare de complement, le'ea' membrana eritrocitar, cu sensibili'area hematiei i sechestrarea sa precoce #n F)4 sau sferocitare cu hemoli' coloidosmotic intravascular Bn funcie de severitatea distruciei eritrocitare i de capacitatea compensatorie medular se instalea' o boal hemolitic compensat sau decompensat, exprimat prin anemie de gravitate variabil 2a#lou clinic: complexul simptomatologic al "emoli&ei acute>supraacute sau al "emoli&ei cronice: <emoli& acut 9 e#ut #rutal8 la 8&%9 'ile de la o infecie viral sau bacterian, cu paloare8 icter8 fe#r8 ciano&8 ispnee8 ureri a# ominale8 vrsturi8 oligurie8 "emoglo#inurie' splenomegalie u$oar8 a enoC"epatomegalie a#sente. <emoli& cronic 9 paloare8 icter8 splenomegalie8 a eno!"epatomegalie' pe acest fond pot apare cri&e de agravare, "emolitice sau aplastice. Fa#orator! tabloul biologic al anemiei "emolitice8 sferocito&a8 eritrofagocito&a8 fragmentarea eritrocitar' reticulocito&Ceritro#lasto&8 "iperpla&ie eritro#lastic Bn m uva osoas' "iper#iliru#inemie neconAugat C pigmeni #iliari crescui Bn urin' "aptoglo#inemia sc&ut' fragilitatea osmotic $i auto"emoli&a! normale. 2este serologice: 1entru anticorpii complei: titrul aglutininelor $i "emoli&inelor crescute' 1entru anticorpii incomplei circulani: testul Coom#s in irect' 1entru anticorpii incomplei #locani: testul Coom#s irect. 2ratament: o#iective! corecia anemiei $i oprirea procesului "emolitic. MiAloace: 2ransfu&ia' *lasmafere&a' 0teroi&ii' Imunosupresoarele' D!penicilamina' 0plenectomia. % transfu&ia e mas eritrocitar! #n anemia sever, cu anoxie sever tisular i semne de insuficien circulatorie 2 corticoterapia 9 tratament patogenic de combatere a procesului de autoagresiune prin scderea anticorpogene'ei cu (g/ anormale, eluia anticorpilor (g/ de pe suprafaa eritrocitelor i interferena cu receptorii macrofagici (niial hemisuccinat de hidrocorti'on, apoi 1rednison, do' de atac 2&8

8 > = 0 7 <

mg/2gc/'i, cu reducere progresiv (=mg/spt) dup ameliorarea hematologic, apoi #ntreinere >&< spt, alternativ @ipsa rspunsului la 2% 'ile P form corticore'istent, cu necesitatea folosirii altei modaliti terapeutice splenectomie 9 dup dovedirea cu eritrocite autologe marcate cu =%!r a sediului splenic de sechestrare a hematiilor tratamentul imunosupresor 9 indicaii limitate. forme re'istente la corticoterapie i splenectomie A&at"ioprin -2 mg/2gc/'i po), C"loram#ucil (9,% - 9,8 mg/2gc/'i po), Ciclofosfami ( 9,= - 2 mg/2gc/'i), & luni sau ani de 'ile D!penicilamina 9 #n formele re'istente de boal, cu eficien sc'ut plasmafere&a 9 forme cronice i severe; timectomia 9 de excepie, re'ervat formelor refractare supliment e aci folic 1!3 mg>spt. 9 de cte ori apare hipersegmentarea neutrifilelor sau macrocito'a

Evoluia $i prognosticul 9 favorabile #n formele postinfecioase (autolimitare spontan) Bn formele secundare (boli de colagen, neopla'ii) prognosticul depinde de evoluia bolii de fond, pre'entnd, de obicei, tendina evolutiv spre cronici'are

Elemente e iagnostic iferenial Bn anemiile "ipocrome 2ip e anemie Normal a. feripriv 2alasemie a. inflamatorii a. si ero#lastice Atransferinemie congenital (eritina seric - g>l. 3; ! 112 N> (e seric
- g>1;;ml.

C2(
- g>1;;ml.

C02 -=. 2; ! 13 >N N> N> N>

<emosi erin macrofage 0i ero#la$ti-=. C>CC ; N> 3; ! 7; :1; N> Inelar

53 ! 173 >N

23; ! 13; >N N>

Coninutul Bn (e al iferitelor preparate me icamentoase Me icament /lu#ifer Neoanemovit (erronat (erro!gra umet (errum <ausmann (ier polimalto&at Eectofer (orma e pre&entare DraAeuri 1;;mg 0irop 3= 0uspensie 3= 2a#lete 323mg 0irop (iole 1;;mg>2ml (iole 53;mg>2ml 0u#stana activ /lutamat feros /luconat feros (umarat feros 0ulfat feros Comple% e "i ro%i feric 9 e%trin <i ro%i feric polimalto&at (e!sor#itol 9 aci citric ! e%trin Concentraie e (e elemental 21 9 22= 1; ! 12= 3;= 2;= 3;= 3;= 13=

Diagnosticul pe etape al anemiilor la copil

<# 8 <t Q Anemie Anemie "ipocrom <EM:26pg8 C<EM:3;= (e seric : 6; (e seric N> 6; Anemie normo> "ipersi eremic Anemie normocrom <EM 26pg8 C<EM 3;= )R 1;;;;;>ml ): 2;;;;>ml

Anemie "ipocrom "iposi eremic

Anemie regenerativ

Anemie aregenerativ

H.I. C.2.(. C.2.(. A. "emolitic Coom#s C Coom#s ! apla&ie

me ulograma mega lo#la sto&

Inva are cu celule patologice

* feripriv

& a din infecii; & boli de colagen; & reticulo'e

&a sideroblastic congenital sau dobndit (intoxicaii cu 1b, tuberculo& statice); & sindroame talasemice

a post& hemo& ragic

*"*(, i'oimun

a hemolitice congenitale.
talasemie, hemoglobino& patii, deficit de /01+, microsfero& cito'

a hemolitice dobndite. toxic, septic, infecioas, mecanic

a aplastic, toxic, radiaii, posthepatiti c, timom, b 3anconi

@eucemie cancer, b /aucher, osteopetr o', osteofibro '

a $iermer, deficit de ac folic

a din ()!, endocrino& patii