CARClMCAMELE CCLCRECTALE

Chid de diognoslic ;i lrolomenl

Prol. Dr. Lucion Lozor |Clu|-MopocoJ, Prol. dr. Florin Bodulescu |CroiovoJ,
Dr. Crislino Ceboloru |Clu|-MopocoJ, Dr. Tudor Ciuleonu|Clu|-MopocoJ,
Dr. Alin Ronceo |Clu|-MopocoJ
!NTRODUCERE
CarcInoamele colorectale (CCR) reprezInt 15% dIn cancere. Frecvena lor
este crescut n rIle occIdentale, cu nIvel de vIa rIdIcat (locul al 2-lea n mor-
talItatea prIn cancer n SUA), sI sczut n AsIa sI AfrIca. n RomnIa, frecvena
lor este maI redus dect a cancerelor gastrIce. Raportul barbaI/femeI este 1,3.
Sub 3% dIn cazurI apar la < 40 anI. IncIdena creste rapId peste 45 anI sI se du-
bleaz cu fIecare decenIu de vIa.
n transformarea mucoaseI colorectale n cancer IntervIn att factorI de medIu
(dIeta) ct sI factorI genetIcI.
1. Po!IpII adenomatoI sunt precursorI pentru 90% dIn cancerele colorectale,
maI ales pentru cele sItuate la nIvelul colonuluI stng. RIscul malIgnIzrII este maI
Important pentru polIpII cu dIsplazIe sever, de natur vIloas sau tubulo-vIloas
sI de dImensIunI >1 cm. ProfIlaxIa CCR presupune depIstarea polIpIlor sI eradI-
carea celor volumInosI.
2. FactorII genetIcI. 15% dIntre CCR apar la pacIenI care au n anteceden-
tele heredo-colaterale o rud de gradul I cu dIagnostIcul de CCR.
S!noroameIe oe poI!poz fam!I!aI. Cel maI Important este polIpoza adeno-
matoas rectocolIc famIlIal (Fam!I!aI Aoenomatous PoIypos!s), autozomal do-
mInant, caracterIzat prIn dezvoltarea pn la vrsta adolesceneI a unuI mare
numr de polIpI (> 100). AparIIa unor CCR (orIunde la nIvelul colonuluI, predIlect
colonul stng) este IneluctabIl sI Impune exereza preventIv a colonuluI sI rec-
tuluI. ModIfIcarea genetIc apare la nIvelul geneI APC (=aoenomatous poIypos!s
coI! gene).
VarIante de polIpoz famIlIal sunt sIndromul Gardner (polIpoza colorectal sI
a IntestInuluI subIre + tumorI mezenchImale), OldfIeld (polIpoza colorectal +
chIste sebacee multIple) sI Turcot (polIpoza colorectal + tumorI SNC). Spre deo-
sebIre de acestea, sIndromul Peutz-Jeghers (polIpI hamartomatosI aI IntestInuluI
+ lezIunI pIgmentare mucocutanate) are un rIsc redus de malIgnIzare.
421
Comsa de 0ncooge
S!noroameIe oe cancer coI!c fam!I!aI au de asemenea o transmItere auto-
zomal domInant. Aceste cancere survIn la tInerI sI maI ales pe colonul drept,
fr s exIste polIpoz (,HNPCC" = sIndromul de CCR eredItar non-polIpozIc).
Acest sIndrom are dou varIante: Lynch I - aparIIa unor cancere de colon multI-
ple, la vrste tInere (cu 2-3 decade maI repede dect CCR sporadIce) sI Lynch II
- sIndromul de adenocarcInomatoz famIlIal (aparIIa de adenocarcInoame mul-
tIple de colon, ovar, pancreas, sn, cI bIlIare, endometru, stomac). ModIfIcrIle
apar n genele de reparare a ADN (,DNA mIsmatch repaIr genes").
S!noromuI aoenomuIu! ses!I ereo!tar (FIat Aoenoma Synorome) este caracterI-
zat prIn aparIIa a < 100 adenoame, malIgnIzarea apare la tInerI la nIvelul colonu-
luI drept.
n afara modIfIcrIlor genetIce mostenIte n sIndroamele prezentate, unele
modIfIcrI genetIce sunt cstIgate, sI apar n adenoame > 1 cm sau CCR: mutaII
ale ras, amplIfIcarea myc, del 5q, del 17p, del 18q.
3. Bo!I!e Inf!amatorII a!e co!onu!uI. RectocolIta hemoragIc sI boala Crohn
au un rIsc crescut de CCR dup 10 anI de evoluIe. AtItudInea profIlactIc ce se
Impune este colonoscopIa anual dup 8 anI de evoluIe, n vederea proctocolec-
tomIeI totale n caz de Instalare a dIsplazIeI.
4. DIeta hIperlIpIdIc sI hIpercalorIc, srac n fIbre (fructe, legume, cerea-
le), creste rIscul de CCR. FactorII IncrImInaI n cancerogeneza CCR sunt feca-
pentanII (produsI de mIcroflora IntestInal), 3-cetosteroIzII (rezultaI dIn metabo-
lIsmul colesteroluluI), benzpIrenul (produs de pIrolIza crnII), acIzII bIlIarI (a cror
secreIe este crescut n cazul excesuluI de grsImI alImentare). pH-ul alcalIn al
scaunuluI favorIzeaz aparIIa CCR. FactorII protectorI sunt reprezentaI de cal-
cIu, retInoIzI, vItamIna C, E sI selenIu.
5. Fumatu! creste rIscul de aparIIe a adenoamelor colorectale.
CR!TER!! DE D!AGNOST!C S! STAD!AL!ZARE.
B!LANJ PRETERAPEUT!C
!. Pato!ogIe I IstorIe natura!
A. H1s1o1og1e
AdenocarcInoamele constItuIe 98% dIn CCR. MacroscopIc se prezInt sub
form vegetant, ulceratIv sau InfIltratIv (schIroas). Au 4 grade de malIgnItate
(de la bIne dIferenIate la nedIferenIate). AdenocarcInoamele mucIpare (coloIde)
reprezInt 17% sI se caracterIzeaz prIn exIstena de mucIn extracelular, Iar
varIanta cu celule n Inel cu pecete conIne mucIn Intracelular. Aceste forme
au un prognostIc maI rezervat, asemntor cu al formelor nedIferenIate. Rarele
tumorI carcInoIde sunt sItuate la nIvelul ceculuI sau rectuluI. La nIvelul canaluluI
anal se ntlnesc carcInoame epIdermoIde (IstorIe natural sI tratament dIferIte).
422
Tabe! !. CCR. TIpurI hIsto!ogIce
B. Loca11zare
2/3 dIn CCR apar n colonul stng sI 1/3 n colonul drept. IncIdena CCR a
crescut n ultImele decenII, maI marcat pentru carcInoamele colIce dect pentru
cele rectale. ExIst cancere sIncrone la 4% sI polIpI adenomatosI asocIaI la 25%
dIn cazurI.
C. Prezen1are c11n1c
O capcan n dIagnostIcul precoce al CCR l constItuIe lIpsa de specIfIcItate
a sImptomelor (durerI abdomInale, tulburrI de tranzIt, hemoragII dIgestIve Infe-
rIoare), acestea putnd s apar sI n afecIunI benIgne. Cancerele coIonuIu!
orept se pot manIfesta prIn: durerI abdomInale (74%), astenIe (29%), sngerare
ocult cu anemIe consecutIv (27%), mas abdomInal palpabIl (23%), n tImp
ce tumorIle coIonuIu! stng produc durerI abdomInale (72%), sngerare (53%),
constIpaIe (42%), scderea calIbruluI scaunuluI, obstrucIe. Tumor!Ie recto-s!g-
mo!o!ene produc rectoragII (85%), constIpaIe (46%), tenesme rectale (30%),
dIaree (30%), durerI abdomInale (26%).
D. C1 de ex11ndere
ExtInderea tumorII se face prIn:
1) InvazIe dIrect (extIndere cIrcular, longItudInal, n profunzIme, InvazIa
capIlarelor lImfatIce sI venoase sI InvazIe perIneural); Interesarea pereteluI In-
testInal este urmat de InvazIe prIn seroasa perItoneal, respectIv grsImea pe-
rIrectal, sI Interesare prIn contIguItate a organelor vecIne;
2) dIsemInare lImfatIc (adenopatII perIrectale, la 40%-70% dIn cazurI la dIag-
nostIc, ulterIor de-a lungul axelor arterIale ma|ore);
3) dIsemInare hematogen (drena| n sIstemul port, fIcatul fIInd sedIul de
elecIe al metastazelor, cu excepIa rectuluI InferIor sI al canaluluI anal care dre-
neaz prIn sIstemul veneI cave InferIoare, prImul sedIu al metastazelor fIInd n
acest caz plamnul; alte sedII ale metastazelor: ovare, os, suprarenale, SNC;
4) dIsemInare transperItoneal (rezult carcInomatoz perItoneal);
5) IntraoperatorIe (evItarea eI presupune o tehnIc chIrurgIcal rIguroas).
adenocarcInom
- mucIpar (coloId)
- cu celule n Inel cu pecete
carcInom schIros
tumorI cu dIferenIere neuroendocrIn
carcInoId
423
E. B11anJ pre1erapeu11c
STANDARD
Anamnez: antecedente, cutarea formelor famIlIale
Examen clInIc general
Tuseul rectal (la femeI sI examen gInecologIc prIn tuseu vagInal sI examen
cu valve)
Co!on: ConfIrmare prIn co!onoscopIe cu bIopsIe
Rect: ConfIrmare prIn rectoscopIe cu bIopsIe. Se completeaz cu o colo-
noscopIe pentru a surprInde eventuale tumorI sIncrone.
EcografIe hepatIc + abdomIno-pelvIn
Pentru rect poate fI necesar n plus o ecografIe endorectal sau CT
pelvIn
RadIografIe pulmonar
Marker: ACE (antIgenul carcIno-embrIonar)
Hemoleucogram, coagulogram, bIlan hepatIc, creatInInemIe
OP|IUNI
ClIsm barItat (n caz de dIfIcultI la colonoscopIe sau tumor care nu
poate fI depsIt)
CT abdomIno-pelvIn n caz de IncertItudIne la ex. ecografIc sI atuncI cnd
se are n vedere chIrurgIa hepatIc
dozarea CA 19-9 (dac ACE este negatIv)
F. S1ad1a11zare
STANDARD
1) TNM
2) ASTLER-COLLER (=Dukes modIfIcat)
StadIalIzarea postoperatorIe cea maI utIlIzat este vechea stadIalIzare a luI
Dukes, modIfIcat de Astler-Coller. ntruct strategIa terapeutIc este astzI
nuanat, chIrurgIa nefIInd n mod unIversal prImul gest terapeutIc (ex. radIotera-
pIe sau chImIoradIoterapIe preoperatorIe n tumorIle rectale local avansate), se
recomand ca decIzIa terapeutIc s fIe luat n funcIe de stadIalIzarea TNM.
StadIa!Izare TNM
Tx - tumora prImar nu poate fI aprecIat
T0 - nu exIst tumor n specImenul rezecat (polIpectomIe anterIoar sau
fulguraIe)
TIs - carcInom !n s!tu (deasupra musculareI mucoaseI)
T1 - Invadeaz submucoasa
T2 - Invadeaz musculara proprIe
T3-4 - depInde de prezena seroaseI
a. ExIst seroas
- T3 - Invadeaz prIn musculara proprIe n subseroas, seroas (dar nu
o depseste), grsImea perIcolIc
424
- T4 - Invadeaz prIn seroas n marea cavItate perItoneal sau organe-
le vecIne
b. Nu exIst seroas (2/3 dIstale ale rectuluI, colonul posterIor stng sau
drept)
- T3 - Invadeaz prIn musculara proprIe
- T4 - Invadeaz alte organe (vagIn, prostat, ureter, rInIchI)
Nx - ganglIonII nu pot fI aprecIaI
N0 - fr adenopatIe regIonal
N1 - 1-3 - ganglIonI pozItIvI
N2 - 4 ganglIonI pozItIvI
N3 - ganglIonI centralI pozItIvI
M0 - fr metastaze la dIstan
M1 - exIst metastaze la dIstan
OP|IUNE
StadIalIzarea MAC (Astler-Coller modIfIcat)
Tabe! !!. EchIva!en]e a!e stadIa!IzrI!or Ast!er Co!!er I TNM a!e CCR
G. Fac1or1 de prognos11c
STANDARD
Cel maI Important, utIlIzat n alegerea tratamentuluI, este stadIu! TNM sI
Astler-Coller, n defInIrea cruIa Intr:
gradul de InvazIe transparIetal
InvazIa prIn contIguItate a organelor vecIne
exIstena InvazIeI ganglIonare
numrul ganglIonIlor InvadaI
prezena metastazelor hematogene
AC DefInI]Ie Ast!er Co!!er TNM StadIu! Suprav. 5 anI
A tumor lImItat la mucoas T1 N0 M0 I 90-100%
B1 peretele Interesat pn la
musculara proprIe T2 N0 M0 I 65-85%
B2 InvazIe n subseroas,
seroas sau organe T3-4 N0 M0 II 55-65%
adIacente
C1 peretele Interesat pn la T1-2 N1-3 M0 III 40-50%
musculara proprIe +
adenopatIe regIonal
C2 InvazIe n subseroas,
seroas sau organe T3-4 N1-3 M0 III 0-35%
adIacente + adenopatIe
regIonal
D metastaze la dIstan
(suprav. medIan) orIce T, N, M1 IV 6-12 lunI
425
OP|IUNI
SemnIfIcaIe negatIv au sI o serIe de alI factorI ca:
Factor! Iega! oe pac!ent:
- sex masculIn
- vrsta < 40 anI
- transfuzII n perIoada perI-operatorIe
- durata scurt a sImptomelor pn la dIagnostIc
Factor! Iega! oe tumor:
- sedIul tumorII sub reflecIa perItoneal (rect, rectosIgmoId)
- debut prIn ocluzIe sau perforaIe
- aspect macroscopIc InfIltratIv
Factor! anatomopatoIog!c! postoperator!
- grad de dIferenIere 3 sau 4
- tIp hIstologIc: carcInom mucIpar (coloId) sau cu celule n Inel cu pecete,
sau nedIferenIat
- InvazIe capIlar venoas, lImfatIc sau perIneural
- grad de InfIltrare lImfocItar Intratumoral
- numrul de ganglIonI prelevaI
- prezena unuI relIcvat tumoral
NIvelul crescut al ACE preoperator
H. Screen1ng 1 prof11ax1e
Metodele de screenIng recomandate sunt: sIgmoIdoscopIa la Intervale de 3-5
anI pentru persoanele >50 anI +/- un tuseu rectal anual. Pentru pacIenII avnd
un CCR la rude de gradul I, screenIngul va ncepe la 40 de anI sI va consta dIn
colonoscopIe. Valoarea testuluI Hemocult este controversat.
ProfIlaxIe:
1. DIeta avnd un conInut nalt de fIbre sI suplImentat n calcIu, poate
ntrzIa progresIa polIpIlor (profIlaxIe prImar).
2. SIgmoIdoscopIa, respectIv colonoscopIa perIodIc IdentIfIc sI permIte n-
deprtarea lezIunIlor precanceroase (polIpI), rezultnd o reducere a IncIdeneI
CCR (profIlaxIe secundar).
3. AntIInflamatoarele nesteroIdIene. StudII randomIzate recente au artat
reducerea formrII, numerIc sI dImensIonal a polIpIlor colorectalI sI a IncI-
deneI CCR, famIlIale sI sporadIce, prIn utIlIzarea profIlactIc a AINS de tIp aspI-
rIn sau sulIndac.
426
CATEGOR!! S! STRATEG!! TERAPEUT!CE
COLON
A) Tumora !oca!Izat, operabI!
1. Ch1rurg1a radIcal este sIngura metod curatIv de tratament n CCR loca-
lIzate. Scopul acesteIa este excIzIa tumorII cu lImIte largI de sIguran, exereza
vaselor sI mezocolonuluI, concomItent cu o lImfadenectomIe regIonal, cu pre-
zervarea, dac este posIbIl, a funcIeI. IncIzIa este medIan, cu examInarea fIca-
tuluI, pelvIsuluI, ovarelor, prelevarea sI examenul extemporaneu al maselor sus-
pecte.
STANDARD
hemIcolectomIe dreapt
transversectomIe
hemIcolectomIe stng
sIgmoIdectomIe
colectomIe total, subtotal
rezecIa anterIoar a rectosIgmoIduluI
Nota:
n cazul CCR complIcate (ocluzIe sau perforaIe) IntervenIa se poate face
n 2 tImpI
2. Tra1amen1 adJuvan1
PrognostIcul bolnavIlor cu dIagnostIcul de CCR (stadIIle C sI B2), trataI exclu-
sIv chIrurgIcal este pe|oratIv, cu o supravIeuIre la 5 anI sub 50%, datorIt att
bolII metastatIce subclInIce, cu aparIIa ulterIoar a metastazelor cu localIzare
predIlect la nIvelul fIcatuluI, ct sI uneI rate relatIv rIdIcate (25%-50%) de
recIdIve locale.
StudII randomIzate au confIrmat Impactul favorabIl al chImIoterapIeI adu-
vante postoperatorII cu 5-FluorouracIl + AcId folInIc (,FU-FOL", 6 cIclurI lunare
sau 24 sptmnale) n tratamentul cancerelor coI!ce stadIul C (amelIorarea su-
pravIeuIrII la 5 anI de la 50% la 62%) sI, probabIl, sI stadIul B2.
a) Rezec!e compIet ! nu ex!st metastaz Ia o!stan:
StadIul Astler Coller A sI B1: urmrIre
StadIul Astler Coller B2
STANDARD: urmrIre
OP|IUNE: chImIoterapIe aduvant
StadIul Dukes C: chImIoterapIe aduvant
Protocol chImIoterapIe ad|uvant
STANDARD: FU-FOL Mayo, cu doza mIc de 20 mg/mp acId folInIc, 6 cIclurI
lunare sau 24 admInIstrrI sptmnale
427
) Rezec!e !ncompIet sau ex!st metastaze (hepatIce, carcInomatoza, etc):
vezI paragrafele urmtoare.
B) Rezec]Ia comp!et a tumorII prImare, dar exIst metastaze
hepatIce
< 4 metastaze sI rezecabIle:
STADARD: chIrurgIa metastaze!or
Dup rezec!a compIet a metastazeIor: urmrIre
> 4 metastaze hepatIce sau nerezecabIle: chImIoterapIe
STANDARD: FU-FOL ,low dose" (Mayo)
Rspunsul evaluat dup fIecare 2 cIclurI.
n caz de oaI evoIut!v:
STANDARD: tratament sImptomatIc
OP|IUNI: chImIoterapIe de lInIa a 2-a*
C) Tumor prImar InoperabI! I/sau metastaze:
ChImIoterapIe
STANDARD
FU-FOL ,!ow dose" (Mayo)
Rspunsul este evaluat dup fIecare 2 cIclurI
n caz de oaI evoIut!v:
STANDARD: tratament sImptomatIc
OP|IUNI: chImIoterapIe de lInIa a 2-a*
DISCU|II: n cazul CCR InoperabIle avansate locoregIonal sau metastatIce,
studII randomIzate au demonstrat benefIcIul utIlIzrII chImIoterapIeI paleatIve
fa de tratamentul sImptomatIc, n termenII prelungIrII supravIeuIrII sI aI bene-
fIcIuluI clInIc. CCR sunt tumorI puIn chImIosensIbIle (rata de rspunsurI obIec-
tIve este redus, 20-35%), ns prezInt partIcularItatea uneI IncIdene relatIv
rIdIcate a sta!I!zr!Ior bolII avansate dup chImIoterapIe, pentru un Interval va-
rIabIl (medIa 9 lunI, dar exIst cazurI cu supravIeuIrI ndelungate, de ordInul
anIlor). A fost demonstrat un benefIcIu clInIc sI n cazurIle cu boal staIonar
dup chImIoterapIe, care, n afara supravIeuIrII, se traduce prIn amelIorarea ca-
lItII vIeII, cu reducerea sImptomelor legate de boal, a consumuluI de analgezI-
ce, cstIg ponderal sI amelIorarea IndIceluI de performan.
PrIncIpalul cItostatIc actIv (RR > 15% n monoterapIe) rmne, dup 40 de anI
de la prIma sa utIlIzare, 5 FluorouracIlul. ModalItIle optIme de admInIstrare ale
acestuIa au fost ns Intens explorate numaI n ultImII 10 anI: modularea bIochI-
mIc (5FU + AcId FolInIc, protocolul ,FU-FOL"), admInIstrarea prelungIt (sp-
tmnI, lunI) sub forma de perfuzII contInue, admInIstrarea ,dose dense" (=doze
marI la Intervale scurte) de tIpul protocoluluI de Gramont. PrIn utIlIzarea acestor
protocoale de asocIere, rata de rspuns a crescut la > 30%.
428
n anII '90 paleta cItostatIcelor utIle n CCR s-a dIversIfIcat (CPT-11, oxalI-
platIn, raltItrexat (Tomudex), analogI aI SFU cu admInIstrare oral, ca de ex.
UFT). Locul acestora n tratamentul CCR avansate va fI defInItIv precIzat dup
ncheIerea a numeroase studII InternaIonale care sunt n curs n momentul de
fa.
D) Tratamente de sa!vare
1. Eec pr1n REC1D1VE LOCALE
ReIntervenIe dac este posIbIl.
ChImIoterapIe dac reIntervenIa nu este posIbIl sau s-a rezumat la o la-
paratomIe:
a) PacIent FR chImIoterapIe anterIoar, sau INTERVAL LIBER > 6 lunI
de la chImIoterapIa ad|uvant:
STANDARD: FU-FOL ,low dose" (Mayo)
RspunsuI evaIuat oup f!ecare 2 c!cIur!.
n caz de oaI evoIut!v la 5 FU:
STANDARD: tratament sImptomatIc
OP|IUNI: chImIoterapIe de salvare*
b) n cazul unuI INTERVAL LIBER - 6 lunI dup chImIoterapIa Incluznd 5FU
STANDARD: tratament sImptomatIc
OP|IUNI: chImIoterapIe de lInIa a II-a*
2. Eec pr1n METASTAZE
STANDARD
MetastazectomIe (rezecII hepatIce, pulmonare) dac boala este controlat
local, exIst un Interval lIber > 6 lunI de la tratamentul prImar, sI exIst premIse-
le eradIcrII complete a bolII metastatIce decelabIle (metastaze unIce sau multI-
ple, dar rezecabIle n totalItate).
ChImIoterapIe dac IntervenIa nu este posIbIl (aceleasI modalItI ca la
paragraful anterIor).
3. Eec LOCOREG1ONAL 1 pr1n METASTAZE
STANDARD
ChImIoterapIe (acelasI modalItI ca la cele 2 paragrafe anterIoare)
NOTA:
- ChImIoterapIa palIatIv este IndIcat numaI pentru pacIenII cu IP (IndIce de
performan) 0-2
- Evaluarea rspunsuluI se face dup 2, apoI 4 cIclurI sI nu este contInuat n
caz de boal evolutIv.
DISCU|II:
* Rezultatele a dou studII randomIzate (ASCO 1998) atest superIorItatea
chImIoterapIeI cu CPTl1 (Campto) ca tratament de lInIa a 2-a (n!veI B), n ter-
429
menII prelungIrII supravIeuIrII sI benefIcIuluI clInIc, att fa de tratamentul
sImptomatIc (,best supportIve care") ct sI fa de regImurI bazate pe modalItI
dIferIte de admInIstrare a 5 FU (protocolul LVSFU2 - de Gramont, sau perfuzIa
contInu de 5 FU - protocolul LokIch).
Avnd n vedere toxIcItatea notabIl a CPT 11 sI a protocoalelor de tIp LVSFU2
sau LokIch, ct sI costul acestora, utlIzarea acestora este recomandat numaI n
cadrul unor trIalurI clInIce prospectIve.
RECT
A) Tumora !oca!Izat, operabI! (T1-2N0; DukesA, Bl)
ChIrurgIe. TehnIcIle chIrurgIcale au progresat odat cu utIlIzarea suturIlor
mecanIce (stappler), sI lImIta InferIoar a tumorII la care se practIc amputaIa
abdomIno-perIneal a fost redus la 2-4 cm, acolo unde aceste tehnIcI se pot
aplIca.
InterventIa practIcat, n funcIe de dIstan de la margInea ano-rectal:
< 2 cm: amputaIe abdomIno-pelvIn
2-4 cm: de dIscutat pentru fIecare caz n parte
> 4 cm: rezecIe anterIoar cu anastomoza colo-rectal |oas sau anasto-
moza colo-anal +/- rezervor
B) Tumora avansat !ocoregIona! (T3-4 sI/sau Nl-3; Dukes B2, C)
RIscul de recIdIv cu chIrurgIe sIngur este pentru tumorIle rectale Dukes C
sI B2 de 50%, datorIt abordrII chIrurgIcale n condIII anatomIce maI dIfIcIle,
de unde rezult necesItatea unuI tratament ad|uvant, pentru amelIorarea con-
troluluI local. Organele pelvIne tolereaz maI bIne IradIerea dect ansele IntestI-
nuluI subIre, asa nct n cazul carcInoamelor rectale tratamentul ad|uvant cu-
prInde att chImIoterapIa (tratament ad|uvant sIstemIc, sImIlar carcInoamelor
colIce) ct sI radIoterapIa (tratament ad|uvant local, specIfIc tumorIlor rectale).
STANDARD
StudII europene recente sugereaz pentru tumorIle locoregIonal avansate T3-
4 NO-2, superIorItatea radIoterapIeI preoperatorII 45 Gy (n asocIere cu chImIo-
terapIe pre sI postoperatorIe) fa de radIoterapIa postoperatorIe, n termenII
controluluI local sI, se pare, sI aI supravIeuIrII.
a) RadIo-chImIoterapIe preoperatorIe
FU-FOL (2 cIclurI lunare, sau 8 admInIstrrI sptmnale) + RT 45 Gy (con-
comItent), urmate la 4 sptmnI de
b) ChIrurgIe, urmat de
c) ChImIoterapIe ad|uvant (pentru Dukes B2 & C) protocol FU-FOL (4 cIclurI
lunare sau 16 sptmnale)
OP|IUNE
ChIrurgIe, urmat (pentru Dukes B2 sI C) de radIo-chImIoterapIe aduvant
concomItent
430
IradIere pn la DT=45-55 Gy
FU-FOL 6 cIclurI lunare sau 24 cIclurI sptmnale.
ChImIoterapIa debuteaz n zIua 7-14 postoperator, Iar RT la 4 sptmnI
postoperator. n caz c plaga nu este vIndecat, debutul RT poate fI amnat pn
la 8 sptmnI.
Oserva!e: Dac rezec!a tumor!! nu a fost compIet sau ex!st metastaze
(hepat!ce, carc!nomatoza, etc) vez! paragrafeIe urmatoare.
C) Tumora prImar InoperabI!
STANDARD
RadIochImIoterapIe concomItent.
IradIere la DT= 60Gy
ChImIoterapIe Fu-Fol ,low dose" (lunar sau sptmnal)
OP|IUNI
1. RadIoterapIe exclusIv DT= 60 Gy (n caz de contraIndIcaII pentru
chImIoterapIe)
2. ChImIoterapIe exclusIv (n caz de contraIndIcaII pentru RT)
STANDARD: FuFol (lunar sau sptmnal)
n caz de oaI evoIut!v
STANDARD: tratament sImptomatIc
OP|IUNE: chImIoterapIe de lInIa a II-a*
D) Tumora metastatIc
1) RezecIa complet a tumorII prImare, dar exIst metastaza hepatIce
< 4 metastaze sI rezecabIle:
STANDARD
chIrurgIa metastaze!or
Dup rezec!a compIet a metastazeIor:
STANDARD: urmrIre
> 4 metastaze hepatIce sau nerezecabIle:
chImIoterapIe
STANDARD: FU-FOL ,low dose" (Mayo)
Rspunsul evaluat dupa fIecare 2 cIclurI.
n caz de oaIa evoIut!v:
STANDARD: tratament sImptomatIc
OP|IUNI: chImIoterapIe de lInIa a 2-a*
2. Tumora prImar InoperabIl sI/sau metastaze
ChImIoterapIe +/- RadIoterapIe pa!IatIv rectal
431
a) ChImIoterapIa
STANDARD
FU-FOL ,!ow dose" (Mayo)
Rspunsul este evaluat dup fIecare 2 cIclurI
n caz de oaIa evoIut!v:
STANDARD: tratament sImptomatIc
OP|IUNI: chImIoterapIe de lInIa a 2-a*
b) RadIoterapIa va fI efectuat InIIal n caz ca sImptomele o Impun (durerI
prIn InvazIa plexuluI sacrat, rectoragII moderate), sau dup 3 cIclurI de chImIo-
terapIe n caz de rspuns obIectIv.
E) Tratamente de sa!vare
1. Eec pr1n REC1D1VE LOCALE
- ReInterven]Ie dac este posIbIl.
- ChImIoterapIe exclusIv dac reIntervenIa nu este posIbIl sau s-a rezumat
la o laparatomIe, sI pacIentul a avut IradIere anterIoara pelvIn:
a) PacIent FR chImIoterapIe anterIoar, sau INTERVAL LIBER > 6 lunI
de la chImIoterapIa ad|uvant:
STANDARD: FU-FOL ,low dose" (Mayo)
Rspunsul evaluat dup fIecare 2 cIclurI.
n caz de oaI evoIut!v la 5 FU:
STANDARD: tratament sImptomatIc
OP|IUNI: chImIoterapIe de salvare*
b) n cazul unuI INTERVAL LIBER < 6 lunI dup chImIoterapIa Incluznd
5FU
STANDARD: tratament sImptomatIc
OP|IUNI: chImIoterapIe de salvare*
- ChImIoradIoterapIe dac reIntervenIa nu este posIbIl sau s-a rezumat la
o laparatomIe, sI pacIentul nu a fost IradIat anterIor. ChImIoterapIa protocol FU-
FOL. n caz de boala evolutIv (rspunsul evaluat dupa fIecare 2 cIclurI), trata-
ment sImptomatIc.
2. Eec pr1n METASTAZE
- MetastazectomIe (rezecII hepatIce, pulmonare) dac boala este controlat
local, exIst un Interval lIber >6 lunI de la tratamentul prImar, sI exIst premIsele
eradIcrII complete a bolII metastatIce decelabIle (metastaze unIce, sau multIple
dar rezecabIle n totalItate).
- ChImIoterapIe dac IntervenIa nu este posIbIl
a) PacIent FR chImIoterapIe anterIoar, sau INTERVAL LIBER > 6 lunI
de la chImIoterapIa ad|uvant:
STANDARD: FU-FOL ,low dose" (Mayo) (n!veI A)
RspunsuI evaIuat oup f!ecare 2 c!cIur!.
n caz de oaIa evoIut!v la 5 FU:
432
STANDARD: tratament sImptomatIc
OP|IUNI: chImIoterapIe de salvare*
b) n cazul unuI INTERVAL LIBER < 6 lunI dup chImIoterapIa Incluznd 5FU:
STANDARD: tratament sImptomatIc
OP|IUNI: chImIoterapIe de salvare*
3. Eec LOCOREG1ONAL 1 pr1n METASTAZE
- ChImIoterapIe (acelasI modalItatI ca la cele 2 paragrafe anterIoare).
Tabe!u! !!!. UrmrIrea perIodIc I eva!uarea
A!te TN 1 an 2 anI 3 anI 4-5 anI
Dukes B1, B2, C
Examen clInIc la 3 lunI la 6 lunI
ACE la 3 lunI la 6 lunI
ColonoscopIc la 3 anI dup 2 colonoscopII normale fcute la 1 an Interval
EcoendoscopIe la 6 lunI anual
(numaI pentru
tumorI rectale)
EcografIe la 6 lunI anual
abdomInal
RadIografIe anual
pulmonar
T1N0 (Dukes) 1 an 2 anI 3 anI 4-5 anI
Examen clInIc la 3 lunI la 6 lunI
ColonoscopIc la 3 anI dup 2 colonoscopII normale fcute la 1 an Interval
433
Anexa 1
CItostatIce actIve n CCR
CrIterIu: RR > 15% n monoterapIe n carcInoame avansate:
STANDARD
5 F!uorouracI!u! (5FU)
Se recomand ca 5FU s fIe precedat de AcId folInIc (FolInat de calcIu,
LeucovorIn) (modulare bIochImIc). Acest asocIaIe realIzeaz o rat de rs-
puns >30%.
OP|IONAL
CPT 11 - aprobat de FDA (SUA) ca tratament de salvare la cazurIle rezIs-
tente la 5FU
OxalIplatIn
RaltItrexat
analogI aI SFU cu admInIstrare oral, de ex. UFT
MoA 17.1 (ca tratament ad|uvant)
LocuI ! aportuI acestora n tratamentuI CCR, mooaI!t!Ie eventuaIe oe
asoc!ere Ia protocoaIeIe stanoaro ca ! oateIe pr!v!no raportuI cost-enef!c!u vor
f! ma! !ne prec!zate n urmtor!! an! pr!n acumuIarea oateIor o!n stuo!!Ie cI!n!ce
n curs pe pIan !nterna!onaI.
Nu exIst date care s susIn un benefIcIu al asocIerII InterferonuluI la pro-
tocoalele standard de tratament n CCR.
Exemple de protocoale de chImIoterapIe larg utIlIzate n carcInoamele colo-
rectale:
FU-FOL ,low dose"
CIclul 28 zIle
FU-FOL sptmnal
CIclul 28 zIle
I. AcId folInIc 25 mg/mp IV bols z 1, 8, 15, 22
II. 5 FluorouracIl 600 mg/mp IVP 1-2 ore z 1, 8, 15, 22
I. AcId folInIc 20 mg/mp IV bols z 1-5
II. 5 FluorouracIl 425 mg/mp IVP 1-2 ore z 1-5
434
LVSFU2 (de Gramont)
CIclul 28 zIle
B!BL!OGRAF!E SELECT!V
1. AdenIs A. et al. Stanoaros, opt!ons, reccomanoat!ons pour Ia pr!se en charge oes
pat!ents atte!nts oe cancer ou coIon. BulletIn du Cancer 1995; 1:85-154.
2. ASCO specIal artIcle. CI!n!caI Pract!ce Gu!oeI!nes for the Use of Tumor Markers. n:
Breast and Colorectal Cancer. J. ClIn. Oncol. 1996; 14, 10:2843-2877.
3. Centre Leon Berard. Reseau ONCORA. Thesaurus ONCORA en canceroIog!e. Ed.
Arnette Blackwell, ParIs 1997.
4. CvItkovIc E., Droz J.P., Armand J.P., Khoury S. Gastro-!ntest!naI cancers. n:
Handbook of chemotherapy In clInIcal oncology, 2
nd
edItIon, ScIentIfIc CommunIcatIon
InternatIonal Ltd. 1993.
5. CunnIngham D. et al. A Phase !!! MuIt!center Ranoom!zeo Stuoy Versus Support!ve
Care AIone !n Pat!ents W!th 5-FU Res!stant Metastat!c CoIorectaI Cancer. Proc. of Am.
Soc. ClIn Oncol, J. ClIn. Oncol. 1998; 17:1a.
6. De VIta V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. Cancers of the Gastro!ntest!naI Tract !n
Cancer. Pr!nc!pIes ano Pract!ce of OncoIogy 5
th
eo!t!on, LIppIncott-Raven 1997; vol. l:971-
1252.
7. GhIlezan N. OncoIog!e generaI. Ed. MedIcal, BucurestI 1992.
8. Holland J.F. et al. NeopIasms of the AI!mentary CanaI. n: Cancer medIcIne, 4
th
edI-
tIon, WIllIams & WIlkIns 1997.
9. Tabbarah H.J. Gasto!ntest!naI Tract Cancers. n: Manual of ClInIcal Oncology- by
CascIato D.A., LowItz B.B., 3
rd
Ed. LIttle, Brown & Co., Boston 1995.
I. AcId folInIc 200 mg/mp IVP 2 ore z 1, 2, 15, 16
II. 5 FluorouracIl 400 mg/mp IV bolus z 1, 2, 15, 16
III. 5 FluorouracIl 600 mg/mp IVP 22 ore z 1, 2, 15, 16
435