LAPORAN KASUS PADA Tn.

R (53 TH) DENGAN DIAGNOSA MEDIS SGB (SINDROM GUILLAIN BARRE)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Gawat Darurat

Oleh: Fardah Dwi Nur Assifah Abi Sufyan Harits Febria Eka Cahya Khoirul Hardin Prasetyo Fiyanah Sofiani 22020110141031 22020110120063 22020110130091 22020110141061 22020110141081

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN Hari/ tanggal/ jam pengkajian : Senin, 16 September 2013 (08.00 WIB)

Hari/ tanggal/ jam masuk ruangan : Jumat, 14 September 2013 (08.49 WIB) Metode : Anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang Sumber Informasi Tempat praktik Semarang Ruang : ICU : Pasien dan keluarga pasien : RS. Roemani Muhammadiyah

1. Identitas Klien Nama No.Rekam Medis Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Bahasa Alamat Pembiayaan Kes. : Tn. R : 0340036 : 53 Tahun : Laki-laki : Islam : S1 : PNS : Jawa : Bahasa Jawa : Pedurungan : Umum

2. Identitas Penanggung jawab Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Suku Bahasa Alamat : Ny. F : Tahun : S1 : PNS : Jawa : Bahasa Jawa dan Indonesia : Pedurungan

Hubungan dengan klien : Istri No.telp 3. Keluhan Utama Sesak nafas dan kelemahan otot wajah : 081XXXX

4. Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 14-09-2013 pukul 09.00 WIB, klien masuk IGD RS. Roemani dengan keluhan mulut mencong ke kiri sejak subuh, muka sebelah kanan teras tebal, pasien mencret 3 kali, bentuk cair, ada ampas, ada darah, ada lendir dirasakan 2 hari. Sudah minum oralit dan New Diatab tapi belum sembuh. Tidak mual, tidak muntah, tidak ada kelemahan anggota gerak, jarijari tangan kesemutan. Kemudian dirawat inap. Pada tanggal 15-09-2013, klien dipindahkan ke ICU dengan keluhan sesak nafas dan produksi dahak meningkat serta disfagia.

5. Riwayat Penyakit Dahulu Klien menyangkal memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus.

6. Riwayat Penyakit Keluarga Genogram:

Ket: :Perempuan :Laki-laki : cerai : pasien

: meninggal : tinggal serumah

Keluarga tidak memiliki penyakit yang menular

7. Pengkajian Primer a. Breathing :

1) Tampak klien menggunakan otot bantu pernafasan 2) Respirasi klien menggunakan masker 8liter 3) Sesak klien meningkat ketika beraktivitas dan sekret klien bertambah 4) Kedalaman nafas dangkal 5) RR : 34x/menit b. Airway: 1) Suara paru ronkhi ka/ki : +/+ 2) Posisi tidur klien head up c. Circulation :

1) Warna kulit normal 2) CRT normal <3 detik 3) TD : 136/91 mmHg , HR : 115x/menit 4) Akral hangat d. Disability :

1) GCS 15 : E4 V5(klien tidak membuka mulut sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara,
namun klien mengerti perkataan orang lain) M6 (Compos

mentis)

2) Reflek pupil ka/ki : +/+ e. Exposure :

1) Mukosa bibir kering 2) Klien terbaring lemah 3) Tidak ada jejas 4) Suhu : 36,5C

8. Pengkajian Sekunder

Pemeriksaan Fisik (Head to toe) 1. Keadaan umum Klien terlihat kesulitan bernafas 2. Kesadaran GCS : E4 V5(klien tidak membuka mulut sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun
klien mengerti perkataan orang lain) M6 (Compos

mentis)

3. Vital Sign a. Suhu b. Nadi c. Tekanan darah d. Pernafasan 4. Kepala Bentuk kepala mesochepal, kesimetrisan simetris, kulit kepala bersih, penyebaran rambut rata, ketebalan rambut tipis, kebersihan rambut bersih, warna rambut putih hitam, kerontokan rambut tidak rontok. 5. Mata Posisi kelopak mata normal, bentuk dan keadaan kulit pinggir mata tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, dan bersih, rambut dan posisi bulu mata normal, konjungtiva tidak anemis, warna sclera tidak icteric, pupil tidak ada papiledema, bulat, keselarasan pupil isokhor, reflex pupil kanan sama dengan kiri, lensa mata jernih, klien tidak dapat membuka matanya secara penuh. 6. Hidung Kulit hidung, warna coklat (normal), tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, kesimetrisan lubang hidung, simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum nasal, terpasang nasal kanul 2 liter. 7. Mulut Bentuk bibir normal, warna bibir normal, mukosa bibir kering, tidak ada lesi,tidak ada perdarahan, gusi sehat, tidak ada perdarahan, keadaan lidah bersih, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, letak simetris, terdapat sekret : 36,5oC : 115 x/menit : 136/91 mmHg : 34 x/menit

bening kental. Rahang tidak dapat digerakan, klien kesulitan tidak mampu bicara. 8. Telinga Keadaan telinga luar bersih, tidak ada lesi, bentuk teling simetris, tidak ada perdarahan, tidak terpasang alat bantu pendengaran (hearing aids) 9. Leher Tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran dan tarikan vena jugularis. 10. Kulit dan Kuku Warna kulit coklat, warna bibir coklat, suhu kulit hangat, turgor kulit baik, kulit tidak ada lesi/ edema, warna kuku putih bersih, bentuk kuku normal, capillary refill time (crt) 3 detik 11. Dada dan Paru paru Inspeksi : Bentuk dada normal dan tidak ada jaringan parut, ekspansi dada kanan kiri sama, tidak terdapat retraksi interkostalis, tidak ada wheezing Palpasi Perkusi Auskultasi 12. Jantung Inspeksi : tidak ada lesi, ictus kordis tidak jelas, tidak ada jaringan parut. Palpasi : iktus kordis teraba dalam interkosta V medial kiri midclavicula, Perkusi Auskultasi II (dup) 13. Abdomen Inspeksi : Tidak ada memar, tidak ada distensi, abdomen simetris, datar dengan pergerakan pernafasan normal Auskultasi Perkusi : bising usus 10x/menit : bunyi timpani ditemukan diseluruh abdomen : tidak ada pembesaran ukuran jantung (kardiomegali) : Tidak ada suara tambahan pada suara jantung I (lup) dan : taktil fremitus kanan & kiri normal : resonan : ada suara ronki

Palpasi 14. Genitalia

: Supel, tidak ada nyeri tekan abdomen

Dalam keadaan normal, terpasang kateter. 15. Ekstrimitas Ekstrimitas atas : terpasang infuse pada tanggal 16 Mei 2013 di tangan sebelah kiri, tidak ada edema, tidak ada deformitas ataupun fraktur. Ekstrimitas bawah : reflex babinski kanan/kiri (+/+),reflex caddok kiri(-) kanan (-), akral hangat dan nadi kuat,tidak ada edema Kekuatan otot : 5 5 5 5

9. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium Tanggal 15-9-13 (7.28) Nama Test Analisa gas darah pH PCO2 PO2 SO2 Beecf BEb HCO3 TCO2 A-aDO2 PO2/FiO2 7,336 42,3 176,4 99,5 -3,2 -2,3 22,6 23,8 336,90 213,4 mm Hg mm Hg % Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L mm Hg mm Hg 22-29 23-27 7,37-7,45 2,33-44 71-104 94-98 -2-3 Hasil Flag Unit Nilai rujukan

Tanggal: 15-09-13 Parameter Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Hitung jenis Eosinofil Basofil N. segmen Limfosit Monosit Lacu endap darah Eritrosit 4,42 Juta/ul 4.10-5.10 0,8 1,4 73,8 13,2 10,8 69 Hasil 13,6 40,1 14.200 284.000 Satuan g/dL % ribu/ul ribu/ul Nilai Normal 12.0-15.6 40-42 4.5-11,0 150-450

MCV MCH MCHC Kimia klinik Kreatinin Ureum AST (SGOT) ALT ( SGPT) Elektrolit Natrium Kalsium Klorida Kalium Gula darah sewaktu

91 31 34

1,0 38 19

Mg/dl Mg/dl

0,9-1,3 <50

16

139 8,2 99 3,4 110

Mmol/L Mmol/L

136-145 8,6-10,3 95-106 3,5-5,3

Mg/dl

80-150

Tanggal Parameter Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Hitung jenis Eosinofil Basofil N. segmen Limfosit Monosit Lacu endap 0,8 1,4 73,8 13,2 10,8 69

: 17-09-13 (WIB) Hasil 13,6 40,1 14.200 284.000 Satuan g/dL % ribu/ul ribu/ul Nilai Normal 12.0-15.6 33-34 4.5-11,0 150-450

% % % % % Mm/jam

0-5 0-2 33-66 22-40 2-8 0-10

darah Eritrosit MCV MCH MCHC Kimia klinik Kreatinin Ureum AST (SGOT) ALT ( SGPT) Elektrolit Natrium Kalsium Klorida Kalium Gula darah sewaktu 139 8,2 99 3,4 110 Mmol/L Mmol/L 136-145 3.3-5.1 16 1,0 38 19 Mg/dl Mg/dl 0,9-1,3 <50 4,42 91 31 34 Juta/ul fL pg % 4.10-5.10 80-100 26-34 32-36

Tanggal Nama test

: 17-09-13 (11.41) Hasil Flag Unit Nilai rujukan

IMUNOSEROLOGI lgA 4 Mg/oL 0,91-3,87

Tanggal Nama test

: 17-09-13 (11.41) Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK Glukosa sewaktu Ureum Kreatinin Elektrolit Kalium (K) Natrium (Na) Clorida (Cl) Calsium LAIN-LAIN Analisa gas darah pH PCO2 PO2 SO2 Beecf BEb HCO3 TCO2 A-aDO2 PO2/FiO2 7,384 43,4 112,6 98,3 0,0 1,4 26,2 27,5 401,30 140,0 mm Hg mm Hg % Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L mm Hg mm Hg 22-29 23-27 7,37-7,45 2,33-44 71-104 94-98 -2-3 3,7 142 107 8,3 mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL 3,5-5,3 135-148 95-108 8,6-10,3 50 0,9 mg/dl mg/dl 10-50 0,7-1,36 darah 133 mg/dl 80-150

Tanggal Nama Test Analisa gas darah pH PCO2

: 18-09-13 (06.13 WIB) Hasil Flag Unit Nilai rujukan

7,347 46,7

mm Hg

7,37-7,45 2,33-44

PO2 SO2 Beecf BEb HCO3 TCO2 A-aDO2 PO2/FiO2

95,1 96,9 0,0 0,3 25,9 27,3 309,10 147,2 -

mm Hg % Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L mm Hg mm Hg

71-104 94-98 -2-3

22-29 23-27

Tanggal Nama test KIMIA KLINIK Albumin

: 18-09-13 (19.36 WIB) Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

3,28

g/dL

3,4-4,8

10. Terapi Jenis Terapi Dosis Irvel 1x500 mg Indikasi & cara Kerja Hipertensi (sebagai Kontraindikasi monoterapi Hamil & laktasi. Efek samping Demam, tungkai menggigil, atas atau edema wajah,

atau terapi kombinasi dg obat antihipertensi lain)

kemerahan, hipertensi, murmur, infark miokard, angina pektoris, aritmia, henti napas-jantung,

gagal jantung, krisis hipertensi, disfungsi seks, perubahan libido, gout, nyeri & lemah

muskuloskeletal, gangguan tidur Lapibal 3x1 tab Untuk pengobatan gangguan saraf Pada penderita hipersensitif akan menimbulkan rasa perifer. mual, diare, nafsu makan LAPIBAL mengandung Mecobala berkurang atau terjadi min, mempunyai aktivitas gangguan-gangguan ringan memperbaiki gangguan pada gastrointestinal, namun hal ini sangat jarang terjadi. metabolisme asam nukleat dan protein di dalam jaringan saraf serta memperbaiki gangguan saraf sensoris Secara dan motoris. Nafsu makan berkurang, nausea, diare atau gangguan lainnya, serta

gastrointestinal

gangguan pada kulit.

biokimia, Mecobalamin berhubung an erat dengan proses transmetilasi sebagai terdapat Co-enzym di dalam B12 darah, yang dan

merupakan homolog vitamin B12. Selanjutnya efekMecobalamin membantu proses myelinogenesis dan

regenerasi saraf. Non flamin 3x1 tab Nonflamin adalah obat yang Kontraindikasi Nonflamin nausea, anoreksia, diare, dan yang konstipasi. terhadap

mengandung Tinoridini HCl (2- adalah Amino-3-ethoxycarbonyl-6-benzyl4,5,6,7-tetrahydrothieno

pasien

hipersensitif

(2,3-c)- komponen obat

pyridini hydrochloridum), tersedia dalam bentuk kapsul berwarna biru muda dan kuning gading. Tinoridini adalah non-steroid

(NSAID) dan mempunyai daya anti-peradangan dan analgetik.

Mekanisme kerja dari Tinoridini untuk menstabilkan biomembran

terutama

pada

lisosom sel

yang atau

berhubungan jaringan terjadinya

dengan rusak

yang

sewaktu yaitu

peradangan,

dengan cara melepaskan enzim hidrolisis. INDIKASI Indikasi Nonflamin adalah : 1. Untuk anti-peradangan dan pada gejala-gejala:

analgetik

peradangan karena luka setelah pembedahan, luka-luka pada

saluran kemih, peradangan akut pada jalan pernapasan bagian atas (faringitis, laringitis, tonsilitis),

otitis, artritis, uretritis, epididimitis. 2. Untuk analgetik sebagai pada berikut:

gejala-gejala

lumbago, nyeri punggung, artralgia, nyeri setelah pencabutan gigi, dan rasa nyeri pada rematik menahun.

Tequinol

2x1 tab

ISK

ringan/sedang, sal

ISK

berat, Hamil, menyusui, anak dan Gangguan infeksi remaja sebelum

Gl,

sakit

kepala,

infeksi

cerna,

fase lelah, gangguan visual, reaksi kulit, peningkatan kadar enzim hati sementara

ringan/sedang sal nafas, tulang, pertumbuhan, hipersensitif sendi, kulit dan jar lunak, infeksi sal Gl termasuk demam tifoid atau paratifoid, GO akut, osteomielitis akut, pasien dengan gangguan

fungsi ginjal ATP S 3x1 tab Pengobatan penyakit otot, penunjang jantung, pda hipotensi kulit, Mual, anoreksia, sakit kepala, gatal

telinga, mata Mucopec Colistin 3x1 tab 3x1 tab Gastroenteritis enterokolistis Brainact 2x500 mg Gangguan fungsi kognitif pada usia lanjut pada anak, Jika diguanakan bersama Superinfeksi obat obat nefrotoksis Anak, hamil dan laktasi. jika digunakan

dalam jangka panjang Sakit kepala, pusing, mual,

kemerahan pada kulit, gangguan epigastrium.

Neurobion

Drip 1x5000

Untuk pencegahan dan pengobatan Tidak ada penyakit karena kekurangan

hipersensitif

vitamin B1, B6,dan B12 seperti

beri-beri, neuritis perifer, neuralgia. Merofen 3x1 gr Pneumonia, bronchitis Glutiven Aminovel 1x1 1x1 Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI Penderita GI yang dipuasakan. Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar, trauma dan pasca operasi) Stres metabolik sedang Asma isk, meningitis, Hipersensitif terhadap Radang, nyeri perut, gatal-gatal, kolistis pseudomembranosa

karbapenem, penisilin,

Hexilon

2x125mg

bronkial. TBC,

ulkus jamur

peptikum, Pemberian jangka pendek jarang sistemik, menimbulkan efek samping

Gangguan pada kulit seperti infeksi

dermatitis , psoriasis , sindrom herpes simpleks, diabetes yang serius.Pemberian jangka Stevens-Johnson dan kelainan kulit melitus, lainnya yang responsif terhadap Hipersensitif kortikosteroid. metilprednisolon varisela. lama akan menimbulkan efek terhadap samping dan ditimbulkan seperti yang

kortikosteroid

Gangguan kolagen : Lupus glukokortikoid lainnya. sistemik.

lainnya, misalnya moon face, bufallo hump, hipertensi,

eritematosus

- Kelainan lainnya yang responsif terhadap kortikosteroid.

osteoporosis, gangguan toleransi glukosa, gangguan sekresi

- Asma bronkial.- Gangguan pada

hormon seks, striae pada kulit,

kulit seperti dermatitis , psoriasis , sindrom kelainan Stevens-Johnson kulit lainnya dan yang

petechiae, hipokalemia,

akne, atrofi

edema, korteks

adrenal, tukak peptik, hambatan pertumbuhan pada anak,

responsif terhadap kortikosteroid. Gangguan kolagen : Lupus

glaukoma, katarak, trombosis, psikosis.

eritematosus sistemik.- Kelainan lainnya yang responsif terhadap kortikosteroid. OMZ 2x1 2x40mg Terapi jangka pendekulkus Singkirkan

kemungkinan gangguan gastritis, sakit kepala, jika ruam kulit

duodenal dan lambung. Refluks adanya esofagitis, Ellison Gammunex methylcotal 6 vial 1x/2 hari immunoglobulin Neuropati perifer. sindroma

keganasan

Zollinger- diduga ulkus gaster

mual, diare, ruam kulit, anoreksia. Kadang: nyeri & indurasi pd tempat suntikan, sakit kepala, berkeringat, demam

Ventolin

3x1

Penanganan

dan

pencegahan abortus yang mengancam

serangan asma. Penanganan rutin selama kehamilan trimester bronkospasme kronik yang tidak 1 dan 2. Penanganan

memberi respon terhadap terapi persalinan prematur seperti

konvensional;

asma

berat

akut plasenta previa, perdarahan antepartum atau toksemia gravidarum

(status asmatikus)

Pulmicort

3x1

kombinasi anti radang dengan obat Pada penderita trakeotomi, yang melonggarkan saluran napas pada hidung. fraktur didaerah

Bisolvon

3x1

mengencerkan dahak

Pada penderita trakeotomi, pada hidung. fraktur didaerah

11. Analisa Data No Data 1. Ds : Do: - klien terlihat sesak nafas dan nafasnya pendek - frekuensi nafas klien cepat dan dangkal - dispnea - Klien terlihat gelisah - klien terlihat bernafas dengan otot bantu pernafasan - adanya suara ronki - TTV : TD : 136/91 mmHg HR : 115x/menit RR : 34x/menit - BGA : pH : 7,336 () PCO2 : 42,3 mmHg (Normal) PO2 : 176,4 mmHg () Masalah Ketidakefektifan pola nafas Etiologi Disfungsi neuromuskular

Ds : Do : Terlihat di mulut klien terdapat sekret Sekret berwarna bening, kental Tidak ada reflek batuk Klien kesulitan berbicara Klien terlihat gelisah Dispneu Klien tidak bisa mengeluarkan

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Penumpukan sekret

sekret adanya suara ronki RR: 39 x/m

Ds : Klien menuliskan

Hambatan bahwa komunikasi verbal

Perubahan saraf pusat

sistem

rahangnya kaku, mata kanan tidak bisa dibuka, mata kiri sedikit bisa dibuka dan mulut tidak bisa dibuka serta kaki dan tangan kesemutan Do : Klien tidak dapat berbicara Klien ada kontak mata Klien terlihat kesulitan pikiran

mengekspresikan secara verbal Klien kesulitn

menyusun

kalimat dan kata-kata secara verbal Klien kesulitan menggunakan ekspresi wajah Dispneu Wajah klien terlihat mencong ke kiri

13. Perencanaan

No 1.

Hari/Tgl Senin, September 2013

Diagnosa 16 Ketidakefektifan nafas b.d pola

Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan

Intervensi

TTD

tindakan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi duduk)

Disfungsi

keperawatan selama 3x14 jam,

neuromuskular

Pola nafas kembali normal / stabil 2. Monitor vital sign dengan kriteria hasil : Tanda-tanda vital normal Nadi:80-100x/menit TD:120/80 mmHG 3. Monitor GCS 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 5. Monitor respirasi dan status O2. adanya tanda tanda

Frekuensi nafas normal ( 16- 6. Observasi 24) PO2: 71-104 mmHg PCO2: 2,33-44 mmHg pH: 7,37-7,45 suara nafas normal: vesikuler irama nafas reguler hipoventilasi 7. Monitor

adanya

kecemasan

pasien

terhadap oksigenasi 8. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk

memperbaiki pola nafas (teknik nafas dalam) 9. Monitor pola nafas 10. Monitor BGA 11. Kolaborasi obat, ventilator mekanik,

2.

Senin, September 2013

16

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekret penumpukan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x14 jam, Ketidakefektifan bersihan nafas teratasi dengan kriteria hasil : Tidak ada penumpukan sekret Klien tidak gelisah Tidak dispnea Adanya reflek batuk Irama nafas reguler

1. Auskultasi

area

paru,

dan

kaji serta

frekuensi/kedalaman gerakan dada.

pernafasan

2. Bantu pasien latihan batuk efektif. 3. Lakukan penghisapan sesuai indikasi. 4. Kaji karakteristik dan produksi sputum 5. Terapi inhalasi 6. Kolaborasi obat sesuai indikasi :

mukolitik, ekspektoran, bronkodilator.

Senin, September 2013

16

Hambatan komunikasi verbal b.d perubahan sistem saraf pusat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x14 jam, Hambatan komunikasi verbal teratasi dengan kriteria hasil : Klien dapat mengekspresikan pikiran secara nonverbal Klien dapat menggunakan ekspresi wajah

1. Kaji disfungsi verbal, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara. 2. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik. 3. Mintalah tunjuk pasien ke untuk mengikuti dengan perintah sederhana (seperti buka mata, pintu) ulangi

kata/kalimat yang sederhana.

4. Mintalah pasien untuk menggerakan wajahnya misalnya meringis. 5. Minta pasien untuk menulis nama

dan/atau kalimat yang pendek. 6. Tempatkan tanda pemberitahuan pada ruang perawat dan ruangan pasien

tentang adanya gangguan bicara. Berikan bel khusus bila perlu. 7. Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis, gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, demonstrasi). 8. Katakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan, dan dengan tenang. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban ya/tidak, selanjutnya daftar kebutuhan,

kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai dengan respons pasien. 9. Kolaborasi Konsultasikan dengan/rujuk kepada ahli

terapi wicara.

12. Implementasi 1 No 1. Tanggal Senin, Dx 16 1 Jam 08.00 WIB Implementasi 1. Memonitor TTV Respon S: O: klien tampak sesak nafas Nadi: 99 x/menit, Tekanan darah: 136/91 25
o

September 2013

mmHg, x/menit,

Pernafasan: suhu: 36,5 C

08.05

2. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

08.10

3. Memberi obat oral lewat NGT S:Lapibal, ATP S, Mucopec, non O: klien kooperatif flamin, livel.

08.15

4. Memposisikan

pasien

untuk S:klien terlihat lebih

memaksimalkan ventilasi (posisi O: duduk)

nyaman

08.30

5. Memonitor respirasi dan status O2 S: O: nafas klien cepat dan dangkal. Klien terpasang o2 kanul x/menit 3 liter. RR: 34

08.40

6. Monitor BGA

S: O: pH : 7,336 ()

PCO2 (Normal)

42,3

mmHg

PO2 : 176,4 mmHg ()

09.00 WIB

7. Memonitor TTV

S: O: Nadi: 94 x/menit, Tekanan darah: 126/91 mmHg,

Pernafasan: 17 x/menit,

09.10

8. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

09.25

9. Mengobservasi adanya tanda tanda S:hipoventilasi O: klien terlihat gelisah, RR: 34 x/m

09.40

10. Memonitor

adanya

kecemasan S: O: klien terlihat gelisah

pasien terhadap oksigenasi

10.00

11. Memonitor TTV

S: O: Nadi: 96 x/menit, Tekanan darah: 139/88 mmHg,

Pernafasan: 17 x/menit,

10.05

12. Memberikan Injeksi Merofen 1 S:gram O: obat telah dimasukan

10.10 13. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

10.15

S:14. Memberi Informasi pada pasien O : dan keluarga tentang tehnik Klien terlihat mengikuti

relaksasi untuk memperbaiki pola instruksi perawat nafas ( nafas dalam) 11.00 15. Memonitor TTV S: O: Nadi: 88 x/menit, Tekanan darah: 149/110 15
o

mmHg, x/menit,

Pernafasan: suhu: 36,5 C

11.10 16. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

12.00 17. Memonitor TTV

S: O: Nadi: 94 x/menit, Tekanan darah: 147/110 mmHg,

Pernafasan: suhu: 36,5 oC

16

x/menit,

12.05 18. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

12.15 19. Memonitor pola nafas

S: O: nafas klien cepat dan dangkal

13.00 20. Memonitor TTV

S: O: Nadi: 94 x/menit, Tekanan darah: 121/96 24

o

mmHg, x/menit,

Pernafasan: suhu: 36,5 C

13.05 21. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

13.10 22. Memberikan Neurobion Drip

S:O: klien tenang

14.00 23. Memonitor TTV

S: O: - TD : 154/97 mmHg Nadi: 102 x/menit RR : 47 x/menit suhu: 36,5 oC

14.10 24. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

15.00 25. Memonitor TTV

S: O: - TD : 136/93 mmHg Nadi: 115 x/menit RR : 39 x/menit suhu: 36,5 oC

15.10 26. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

15.25

S: 27. Mengauskultasi suara nafas dan O: terdengar suara ronki catat adanya suara tambahan

16.00 28. Memonitor TTV

S:O: - TD : 156/97 mmHg Nadi: 99 x/menit

16.05 S:-

RR : 28 x/menit suhu: 36,5 oC

29. Memberikan Injeksi hexilon 125 O: klien tenang mg dan omz 1 gram 16.10 30. Memonitor GCS S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien
tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

17.00 31. Memonitor TTV

S:O: - TD : 168/126 mmHg Nadi: 106 x/menit RR : 22 x/menit suhu: 36,5 oC

17.10 32. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

18.00 33. Memonitor TTV

S:O: - TD : 189/12 mmHg Nadi: 77 x/menit RR : 21 x/menit suhu: 36,5 oC

18.05

S:34. Memberikan Injeksi Merofen 1 O: klien tenang gram

18.10

S: O:klien tampak gelisah, 35. Memonitor GCS E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

19.00

S:O: - TD : 198/109 mmHg 36. Memonitor TTV Nadi: 95 x/menit RR : 20 x/menit suhu: 36,5 oC

19.10

S: O:klien 37. Memonitor GCS tampak nyaman

dengan posisi duduk, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis) 20.00

38. Operan jaga

2.

Senin,

16 2

08.30 WIB

1. Membantu

pasien

mempelajari S: -

September 2013

melakukan batuk, misalnya dengan O: nafas klien cepat dan menekan dada dan batukl efektif dangkal, terlihat sesak

sementara posisi duduk tinggi.

nafas.

Terlihat

klien

bernafas dengan otot bantu pernafasan

08.35

2. Melakukan hisap lendir

S:O: klien kooperatif

08.40

3. Mengkaji

karakteristik

dan S: O: sputum banyak,

produksi sputum

berwarna putih, kental.

10.30

4. Memberikan terapi inhalasi

S: O: terapi inhalasi dengan ventolin, pulmicort dan

bisolvon. N: 120 x/menit

13.30

5. Membantu pasien latihan batuk S:efektif O: klien belum mampu untuk batuk

15.25

S: 6. Mengauskultasi area paru, dan kaji O: nafas klien cepat dan frekuensi/kedalaman serta gerakan dada. pernafasan dangkal, nafas. dengan pernafasan terlihat Klien otot sesak bernafas bantu

20.00 7. Operan jaga 3 Senin, 16 3 08.40 WIB 1. Mengkaji disfungsi verbal, seperti S: -. pasien tidak tampak memahami O: Klien tidak mampu mengerti

September 2013

kata atau mengalami kesulitan bicara,

namun

berbicara atau membuat pengertian dengan pembicaraan orang sendiri. lain

09.15

2. Memperhatikan kesalahan dalam S: komunikasi dan berikan umpan O: klien terlihat kesulitan balik. untuk mengungkapkan apa yang klien rasakan

09.45

3. Meminta pasien untuk mengikuti S: perintah sederhana (seperti buka O: klien tidak mata, dapat hanya mata, tunjuk ke pintu) ulangi membuka dengan sederhana. kata/kalimat

yang dapat menunjukan sesuatu dengan jarinya.

12.15

4. Meminta pasien untuk menulis S: nama pendek. dan/atau kalimat yang O: klien dapat menuliskan kalimat

13.35 5. Meminta pasien

S:untuk O: klien tidak dapat

menggerakan wajahnya misalnya meringis meringis. 14.30 6. Menempatkan S: tanda O: klien berkomunikasi alat ke

pemberitahuan pada ruang perawat dengan dan ruangan pasien tentang adanya saturasi gangguan bicara. Berikan

mengetukan oksigen

bel pengaman bed

khusus bila perlu. 15.20 S: 7. Memberikan metode komunikasi O: klien berespon setuju alternative, papan tulis, seperti menulis di dengan mengangkat ibu

gambar.

Berikan jari, tidak setuju dengan menggelengkan

petunjuk visual (gerakan tangan, dengan gambar-gambar, daftar kebutuhan, kepala demonstrasi).

16.20 8. Mengatakan secara

S: langsung O: klien merespon dengan

dengan pasien, bicara perlahan, dan baik dengan menggangguk dengan pertanyaan jawaban tenang. terbuka ya/tidak, Gunakan dan menggeleleng dengan selanjutnya

kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai dengan

respons pasien. 20.00 9. Operan jaga

Evaluasi 1 No Tanggal/Jam 1. Senin, Dx Evaluasi TTD

16 Ketidakefektifan S: -

September 2013 pola nafas b.d O: - nafas cepat dan dangkal jam 20.00 WIB disfungsi neuromuskular TTV : Nadi TD : 98 x/menit : 194/104 mmHg : 22 x/menit

Pernafasan BGA pH : 7,336 ()

PCO2 : 42,3 mmHg (Normal) PO2 : 176,4 mmHg () klien terlihat nyaman ketika posisi duduk klien masih sering terlihat gelisah A: Masalah ketidakefektifan pola nafas b.d disfungsi neuromuskular teratasi sebagian, ditandai dengan Nadi : 98 x/menit Pernafasan : 22 x/menit

PCO2 : 42,3 mmHg (Normal) klien terlihat nyaman ketika posisi duduk

P: Lanjutkan intervensi Posisikan pasien untuk ventilasi

memaksimalkan (posisi duduk) Kolaborasi obat,

ventilator

mekanik, terapi inhalasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Monitor respirasi dan status O2 dan

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

Monitor vital sign Monitor GCS Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik

relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. 2. Senin, Septerber 16 Ketidakefektifan S: 2013 bersihan nafas Penumpukan sekret jalan O: - terdapat penumpukan sekret dan b.d produksi saliva berlebih Sekret banyak, kental dan

jam 20.00 WIB

berwarna putih Terdengar suara ronkhi Klien belum mampu batuk efektif Klien belum mampu

mengeluarkan sekret

A: Masalah ketidakefektifan pola nafas b.d penumpukan sekret belum teratasi, ditandai dengan terdapat penumpukan sekret dan produksi saliva berlebih Sekret banyak, kental dan

berwarna putih Terdengar suara ronkhi Klien belum mampu batuk efektif Klien belum mampu

mengeluarkan sekret

P: Lanjutkan intervensi Auskultasi area paru dan Kaji frekuensi / kedalaman

pernafasan dan gerakan dada Bantu pasien latihan batuk efektif Lakukan penghisapan sesuai indikasi Kaji karakteristik dan produksi sputum 3 Senin, 16 Hambatan S: O: b.d klien tidak dapat bicara namun mampu menulis. saraf Klien dapat menggunakan Terapi inhalasi

September 2013 komunikasi jam 20.00 WIB verbal Perubahan sistem pusat

isyarat tangan Klien tidak dapat membuka mulut dan mata Klien tidak bisa meringis

A: Masalah ketidakefektifan pola nafas b.d perubahan sistem saraf pusat teratasi sebagian ditandai dengan: klien tidak dapat bicara namun mampu menulis. Klien dapat menggunakan

isyarat tangan

P: Lanjutkan intervensi Kaji disfungsi verbal Perhatikan kesalahan dalam

komunikasi dan berikan umpan balik. Mintalah pasien untuk

mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata, tunjuk ke pintu) ulangi dengan

kata/kalimat yang sederhana. Minta pasien untuk menulis nama dan/atau kalimat yang pendek. Tempatkan pemberitahuan perawat Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis, gambar. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban ya/tidak, Mintalah menggerakan misalnya meringis. pasien untuk wajahnya pada tanda ruang

10. Kolaborasi Konsultasikan dengan/rujuk

kepada ahli terapi wicara.

Implementasi 2 No 1. Tanggal Dx Jam 08.00 WIB Implementasi 1. Memonitor TTV Respon S: O: klien tampak sesak nafas Nadi: 116 x/menit, Tekanan darah: 174/110 16
o

Selasa, 17 1 September 2013

mmHg, x/menit,

Pernafasan: suhu: 36,6 C

08.05

2. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

08.10

3. Memberi obat oral lewat NGT S:Lapibal, ATP S, Mucopec, non O: obat telah dimasukan flamin, livel.

08.15

4. Memposisikan

pasien

untuk S:klien terlihat lebih

memaksimalkan ventilasi (posisi O: duduk)

nyaman

08.30

5. Memonitor respirasi dan status O2 S: O: nafas klien cepat dan dangkal. Klien terpasang o2 kanul x/menit 3 liter. RR: 16

08.40

6. Memonitor BGA

S: -

O: pH : 7,384 (Normal) PCO2 (Normal) PO2 : 112,6 mmHg () : 43,4 mmHg

09.00

7. Memonitor TTV

S: O: klien tampak sesak nafas Nadi: 115 x/menit, Tekanan darah: 157/120 25 mmHg, x/menit,

Pernafasan: suhu: 36,6 oC

09.10

8. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

09.25

9. Mengobservasi adanya tanda tanda S:hipoventilasi O: klien terlihat tenang, RR: 25 x/m, SpO2 90%

09.40

10. Memonitor

adanya

kecemasan S: O: klien terlihat sedikit rileks

pasien terhadap oksigenasi

10.00

11. Memonitor TTV

S: O: Nadi: 105 x/menit, Tekanan darah: 152/105 mmHg,

Pernafasan: 22 x/menit,

10.05

12. Memberikan Injeksi Merofen 1 S:gram O: klien tampak tenang

10.10 13. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

10.15

S:14. Memberi Informasi pada pasien O : dan keluarga tentang tehnik Klien terlihat mengikuti

relaksasi untuk memperbaiki pola instruksi perawat nafas ( nafas dalam) 11.00 15. Memonitor TTV S: O: Nadi: 114 x/menit, Tekanan darah: 164/115 29 mmHg, x/menit,

Pernafasan: suhu: 36,5 oC

11.10 16. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis) 12.00 S: -

17. Memonitor TTV

O: Nadi: 110 x/menit, Tekanan darah: 198/126 26 mmHg, x/menit,

Pernafasan: suhu: 36,5 oC

12.05 18. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

12.15 19. Memonitor pola nafas

S:O: klien rileks

S: 13.00 20. Memonitor TTV O: Nadi: 108 x/menit, Tekanan darah: 184/121 27 mmHg, x/menit,

Pernafasan: suhu: 36,5 oC

S: 13.05 21. Memonitor GCS O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

13.10

S:-

22. Memberikan Neurobion Drip

O: klien tenang

14.00 23. Memonitor TTV

S: O: - TD : 190/122 mmHg Nadi: 116 x/menit RR : 97 x/menit suhu: 36,5 oC

14.10 24. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

15.00 25. Memonitor TTV

S: O: - TD : 179/119 mmHg Nadi: 110 x/menit RR : 22 x/menit suhu: 36,5 oC

15.10 26. Memonitor GCS

S:O: klein tenang

S: 15.25 O:klien tampak gelisah, 27. Mengauskultasi suara nafas dan E4 V5(klien catat adanya suara tambahan
tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

16.00

S:-

28. Memonitor TTV

O: - TD : 186/126 mmHg Nadi: 110 x/menit RR : 27 x/menit suhu: 36,5 oC

16.05

S:29. Memberikan Injeksi hexilon 125 O: klien tenang mg dan omz 1 gram

16.10 30. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

17.00 31. Memonitor TTV

S:O: - TD : 168/126 mmHg Nadi: 126 x/menit RR : 35 x/menit suhu: 36,5 oC SPO2 52% Akral dingin Klien gelisah Klien terlihat pucat Dispneu terlihat

17.05 32. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 V5(klien

tidak membuka mulut

sehingga tidak dapat mengeluarkan suara dan bicara, namun klien mengerti

perkataan orang lain)

M6 (Compos

mentis)

17.10 33. Memberikan O2 dengan begging

S:O : - klien sesak nafas RR : 35x/menit SPO2 : 98 %

17.55

S:34. Memasang ETT dan ventilator O : - model PA / C mekanik RR mesin 12 x/m Inspirasi pressure : 12 Trigger sensitivitas : 3,0 PEP 8 Time inspirasi 0.8 FiO2 80% Tidal volume 440 RR pasien 34 P Peak 24

18.00 35. Memonitor TTV

S:O: - TD : 97/67 mmHg Nadi: 158 x/menit RR : 35 x/menit suhu: 36,5 oC SPO2 80% model PA / C RR mesin 12 x/m Inspirasi pressure : 12 Trigger sensitivitas : 3,0 PEP 8

Time inspirasi 0.8 FiO2 80% Tidal volume 440 RR pasien 34 P Peak 24

18.05

S:36. Memberikan Injeksi Merofen 1 O: obat telah dimasukkan gram

18.10

S: O:klien tampak gelisah, 37. Memonitor GCS E4 VET M6 (Compos mentis) S:O: - TD : 98/67 mmHg 38. Memonitor TTV Nadi: 151 x/menit RR : 27 x/menit suhu: 36,5 oC SPO2 90%

19.00

Respirasi : model PA / C RR mesin 12 x/m Inspirasi pressure : 12 Trigger sensitivitas : 3,0 PEP 8 Time inspirasi 0.8 FiO2 80% Tidal volume 430 RR pasien 27 P Peak 23

19.10

S: -

O:klien tampak gelisah, 39. Memonitor GCS E4 VET M6 (Compos mentis)

20.00

40. Operan jaga

2.

Selasa, 17 2 September 2013

08.30 WIB

1. Membantu

pasien

mempelajari S: -

melakukan batuk, misalnya dengan O: suara paru vesikuler menekan dada dan batukl efektif sementara posisi duduk tinggi.

08.35

2. Melakukan hisap lendir

S: O: Klien kooperatif

08.40

3. Mengkaji

karakteristik

dan S:O: sputum putih, kental, banyak

produksi sputum

10.30

4. Memberikan terapi inhalasi

S:O: terapi inhalasi dengan ventolin, bisolvon pulmicort dan

11.30

5. Membantu pasien latihan batuk S: efektif O: klien belum bisa batuk

13.30

S: 6. Mengauskultasi area paru, dan kaji O: suara paru vesikuler frekuensi/kedalaman serta gerakan dada. pernafasan

20.00

7. Operan jaga

Selasa, 17 3 September 2013

08.40 WIB

1. Mengkaji disfungsi verbal, seperti S: -. pasien tidak tampak memahami O: Klien tidak mampu mengerti

kata atau mengalami kesulitan bicara,

namun

berbicara atau membuat pengertian dengan pembicaraan orang sendiri. lain

09.15

2. Memperhatikan kesalahan dalam S: komunikasi dan berikan umpan O: klien terlihat kesulitan balik. untuk mengungkapkan apa yang klien rasakan

09.45

3. Meminta pasien untuk mengikuti S: perintah sederhana (seperti buka O: klien tidak mata, dapat hanya mata, tunjuk ke pintu) ulangi membuka dengan sederhana. kata/kalimat

yang dapat menunjukan sesuatu dengan jarinya.

12.15

4. Meminta pasien untuk menulis S: nama pendek. dan/atau kalimat yang O: klien tidak dapat bicara, klien mampu menulis

14.30 5. Meminta pasien

S: untuk O: klien tidak dapat

menggerakan wajahnya misalnya meringis meringis. 15.20 6. Menempatkan S: tanda O: klien berkomunikasi

pemberitahuan pada ruang perawat dengan dan ruangan pasien tentang adanya saturasi gangguan bicara. Berikan

mengetukan oksigen

alat ke

bel pengaman bed

khusus bila perlu. 16.20 S: 7. Memberikan metode komunikasi O: klien berespon setuju alternative, papan tulis, seperti menulis di dengan mengangkat ibu

gambar.

Berikan jari, tidak setuju dengan menggelengkan

petunjuk visual (gerakan tangan, dengan gambar-gambar, daftar kebutuhan, kepala demonstrasi). 18.35 8. Mengatakan secara S: -

langsung O: klien merespon dengan

dengan pasien, bicara perlahan, dan baik dengan menggangguk dengan pertanyaan jawaban tenang. terbuka ya/tidak, Gunakan dan menggeleleng dengan selanjutnya

kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai dengan

respons pasien. 20.00 9. Operan jaga

Evaluasi 2 No Tanggal/Jam 1. Selasa, 17 September 2013 Jam 20.00 WIB Dx Evaluasi TTD

Ketidakefektifan S: pola nafas b.d O: - Klien terlihat masih sesak nafas, hiperventilasi nafas cepat dan dangkal Klien tampak lebih nyaman TTV : N : 96 x/menit TD : 126/83 mmHg RR : : 28 x/menit BGA pH : 7,384 (Normal) PCO2 : 43,4 mmHg (Normal) PO2 : 112,6 mmHg ()

A:Masalah nafas b.d

Ketidakefektifan hiperventilasi

pola teratasi

sebagian, ditandai dengan Klien tampak lebih nyaman TTV : N : 96 x/menit

TD : 126/83 mmHg RR : : 28 x/menit BGA pH : 7,384 (Normal) PCO2 : 43,4 mmHg (Normal)

P: Lanjutkan intervensi Posisikan pasien untuk ventilasi

memaksimalkan (fowler) Kolaborasi mekanik obat,

ventilator

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Monitor respirasi dan status O2 dan

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

2. Selasa, 17 September 2013 Jam 20.00 WIB Ketidakefektifan S: bersihan nafas Penumpukan sekret

Monitor vital sign Monitor Ventilator Monitor BGA

jalan O: - klien masih belum bisa batuk b.d Terdapat sekret dijalan nafas Sekret putih, kental, banyak

A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Penumpukan sekret belum teratasi ditandai dengan, masih keluar sekret banyak, kental, berwarna putih dan belum bisa batuk efektif

P : Lanjutkan intervensi Auskultasi area paru dan Kaji frekuensi / kedalaman

pernafasan dan gerakan dada Bantu pasien latihanmelakukan batuk Lakukan penghisapan sesuai indikasi Kaji karakteristik dan produksi sputum 3 Selasa, 17 September 2013 Jam 20.00 WIB Hambatan komunikasi verbal b.d S: O: klien tidak dapat bicara dan Terapi inhalasi

Perubahan sistem pusat saraf -

menulis klien terpasang ETT Klien dapat menggunakan

isyarat tangan Klien mengerti perkataan

orang lain Klien tidak dapat membuka mulut dan mata Klien tidak bisa meringis

A: Masalah ketidakefektifan pola nafas b.d perubahan sistem saraf pusat teratasi sebagian ditandai dengan: Klien dapat menggunakan

isyarat tangan Klien mengerti perkataan

orang lain Klien mampu merespon baik, / dan

pertanyaan dengan

dengan

menganggukan kepala

menggelengkan

mengangkat ibu jari

P: Lanjutkan intervensi Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik. Mintalah pasien untuk

mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata, tunjuk ke pintu) ulangi dengan

kata/kalimat yang sederhana. Tempatkan tanda

pemberitahuan perawat -

pada

ruang

Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban ya/tidak,

Mintalah menggerakan

pasien

untuk wajahnya

misalnya meringis.

11. Kolaborasi Konsultasikan dengan/rujuk

kepada ahli terapi wicara.

Implementasi 3 No 1. Tanggal Dx Jam 08.00 WIB Implementasi 1. Memonitor TTV Respon S: O: - TD : 126/83 mmHg Nadi: 189 x/menit RR : 18 x/menit suhu: 36,5 oC SPO2 97% model PA / C RR mesin 12 x/m Inspirasi pressure : 12 Trigger sensitivitas : 3,0 PEP 8 Time inspirasi 0.8 FiO2 80% Tidal volume 470 RR pasien 18 P Peak 23

Selasa, 17 1 September 2013

08.05

2. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 VET M6 (Compos mentis)

08.10

3. Memberi obat oral lewat NGT S:Lapibal, ATP S, Mucopec, non O: klien kooperatif flamin, livel.

08.15

4. Memposisikan

pasien

untuk S:klien terlihat lebih

memaksimalkan ventilasi (posisi O: duduk)

nyaman

08.30

5. Memonitor respirasi dan status O2 S: -

O: nafas klien cepat dan dangkal. Klien ET. RR: 18 x/menit

08.40

6. Monitor BGA

S: O: pH : 7,347 (Normal) PCO2 (Normal) PO2 : 95,1 mmHg () : 46,7 mmHg

09.00

7. Memonitor TTV

S: O: TD : 127/86 mmHg Nadi: 106 x/menit RR : 28 x/menit suhu: 36,5 oC SPO2 97% model PA / C RR mesin 12 x/m Inspirasi pressure : 12 Trigger sensitivitas : 3,0 PEP 8 Time inspirasi 0.8 FiO2 80% Tidal volume 435 RR pasien 28 P Peak 23

09.10

8. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 VET M6 (Compos mentis)

09.25

9. Mengobservasi adanya tanda tanda S:hipoventilasi O: klien terlihat tenang, RR: 28 x/m, SpO2 97%

09.40

10. Memonitor

adanya

kecemasan S: O: klien terlihat sedikit rileks

pasien terhadap oksigenasi

10.00

11. Memonitor TTV

S: O: TD : 119/81 mmHg Nadi: 91 x/menit RR : 26 x/menit suhu: 36,5 oC

10.05

12. Memberikan Injeksi Merofen 1 SPO2 97% gram model PA / C RR mesin 12 x/m Inspirasi pressure : 12 Trigger sensitivitas : 3,0 PEP 8 Time inspirasi 0.8 FiO2 80% Tidal volume 284 RR pasien 19 P Peak 22

10.10

13. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 VET M6 (Compos mentis)

10.15

14. Memberi Informasi pada pasien S:dan keluarga tentang tehnik O :

relaksasi untuk memperbaiki pola Klien nafas ( nafas dalam)

terlihat

mengikuti

instruksi perawat

11.00

15. Memonitor TTV

S: O: TD : 129/91 mmHg Nadi: 102 x/menit RR : 25 x/menit suhu: 36,5 oC SPO2 98% model PA / C RR mesin 12 x/m Inspirasi pressure : 12 Trigger sensitivitas : 3,0 PEP 8 Time inspirasi 0.8 FiO2 80% Tidal volume 336 RR pasien 25 P Peak 23

11.10

16. Memonitor GCS S: O:klien tampak gelisah,

12.00

17. Memonitor TTV

E4 VET M6 (Compos mentis) S: O: TD : 121/84 mmHg Nadi: 97 x/menit RR : 21 x/menit suhu: 36,5 oC SPO2 98%

model PA / C RR mesin 12 x/m Inspirasi pressure : 12 Trigger sensitivitas : 3,0

12.05 18. Memonitor GCS -

PEP 8 Time inspirasi 0.8 FiO2 80% Tidal volume 470 RR pasien 21 P Peak 23

S: 12.15 19. Memonitor pola nafas O:klien tampak gelisah, E4 VET M6 (Compos mentis) 13.00 20. Memonitor TTV S:O: nafas klien reguler

S: O: TD : 120/84 mmHg Nadi: 96 x/menit RR : 22 x/menit suhu: 36,5 oC SPO2 98% RR mesin 12 x/m PEP 8 13.05 21. Memonitor GCS Time inspirasi 0.8 Tidal volume 450

S: 13.10 22. Memberikan Neurobion Drip O:klien tampak gelisah,

E4 VET M6 (Compos mentis) S:14.00 23. Memonitor TTV O: neurobion drip telah dimasukan

S: O: TD : 120/82 mmHg Nadi: 95 x/menit RR : 22 x/menit suhu: 36,5 oC SPO2 97% model PA / C RR mesin 12 x/m Inspirasi pressure : 12 Trigger sensitivitas : 3,0 14.10 24. Memonitor GCS PEP 8 Time inspirasi 0.8 FiO2 80% Tidal volume 460 RR pasien 19 P Peak 23

S: 15.00 25. Memonitor TTV O:klien tampak gelisah, E4 VET M6 (Compos mentis) S: O: - TD : 179/119 mmHg Nadi: 110 x/menit RR : 22 x/menit suhu: 36,5 oC

model PA / C RR mesin 12 x/m Inspirasi pressure : 12 Trigger sensitivitas : 3,0

15.10 26. Memonitor GCS -

PEP 8 Time inspirasi 0.8 FiO2 80% Tidal volume 450 RR pasien 20 P Peak 24

S: 15.25 27. Mengauskultasi suara nafas dan O:klien tampak gelisah, catat adanya suara tambahan E4 VET M6 (Compos mentis) S:O: TD : 125/82 mmHg Nadi: 97 x/menit RR : 23 x/menit suhu: 36,5 oC SPO2 97% model PA / C RR mesin 12 x/m Inspirasi pressure : 12 Trigger sensitivitas : 3,0 16.05 29. Memberikan Injeksi hexilon 125 PEP 8 Time inspirasi 0.8 FiO2 80% Tidal volume 470 RR pasien 22

16.00

28. Memonitor TTV

mg dan omz 1 gram

P Peak 22

16.10

30. Memonitor GCS

S:O: injeksi telah dimasukan

S: 17.00 31. Memonitor TTV O:klien tampak gelisah, E4 VET M6 (Compos mentis) S:O: TD : 120/82 mmHg Nadi: 93 x/menit RR : 21 x/menit suhu: 36,5 oC SPO2 97% model PA / C RR mesin 12 x/m Inspirasi pressure : 12 Trigger sensitivitas : 3,0 17.10 32. Memonitor GCS PEP 8 Time inspirasi 0.8 FiO2 80% Tidal volume 440 RR pasien 22 P Peak 20

S: 18.00 33. Memonitor TTV O:klien tampak gelisah, E4 VET M6 (Compos mentis) S:O: - TD : 97/67 mmHg

Nadi: 158 x/menit RR : 35 x/menit suhu: 36,5 oC SPO2 80% model PA / C RR mesin 12 x/m Inspirasi pressure : 12 Trigger sensitivitas : 3,0

PEP 8 Time inspirasi 0.8 FiO2 80% Tidal volume 455 RR pasien 23 P Peak 21

18.05

34. Memberikan Injeksi Merofen 1 S: gram O: obat telah dimasukan

18.10

35. Memonitor GCS

S: O:klien tampak gelisah, E4 VET M6 (Compos mentis)

19.00

36. Memonitor TTV S:O: TD : 126/88 mmHg Nadi: 91 x/menit RR : 20 x/menit suhu: 36,5 oC SPO2 96% model PA / C RR mesin 12 x/m Inspirasi pressure : 12 Trigger sensitivitas :

3,0 PEP 8 Time inspirasi 0.8 FiO2 80% Tidal volume 450 RR pasien 24 P Peak 22

S: 19.10 37. Memonitor GCS O:klien tampak gelisah, E4 VET M6 (Compos mentis)

20.00

38. Operan jaga

2.

Selasa, 17 2 September 2013

08.30

1. Melakukan hisap lendir

S: O: suara paru vesikuler

08.35

2. mengkaji

karakteristik

dan S: O: Klien kooperatif

produksi sputum

09.40 3. Mengauskultasi area paru, dan kaji S: frekuensi/kedalaman serta gerakan dada. pernafasan O: nafas klien cepat dan dangkal, nafas. terlihat sesak

13.30

4. Memberikan terapi inhalasi

S:O: terapi inhalasi dengan ventolin, bisolvon pulmicort dan

20.00

5. Operan jaga

Selasa, 17 3 September 2013

09.15

1. memperhatikan kesalahan dalam S: komunikasi dan berikan umpan O: Klien tidak dapat bicara balik. namun mengerti dengan

ucapan orang lain

09.45

2. Meminta pasien untuk mengikuti S: perintah sederhana (seperti buka O: klien tidak mata, dapat hanya mata, tunjuk ke pintu) ulangi membuka dengan sederhana. kata/kalimat

yang dapat menunjukan sesuatu dengan jarinya.

12.15

3. Meminta pasien untuk menulis S: nama pendek. dan/atau kalimat yang O: klien tidak dapat

menuliskan kalimat

15.20 4. Menempatkan

S: tanda O: klien berkomunikasi alat ke

pemberitahuan pada ruang perawat dengan dan ruangan pasien tentang adanya saturasi gangguan bicara. Berikan

mengetukan oksigen

bel pengaman bed

khusus bila perlu. 16.20 S: 5. Memberikan metode komunikasi O: klien berespon setuju alternative, papan tulis, seperti menulis di dengan mengangkat ibu

gambar.

Berikan jari, tidak setuju dengan menggelengkan

petunjuk visual (gerakan tangan, dengan gambar-gambar, daftar kebutuhan, kepala demonstrasi). 17.35 6. Mengatakan secara S: -

langsung O: klien merespon dengan

dengan pasien, bicara perlahan, dan baik dengan menggangguk dengan pertanyaan tenang. terbuka Gunakan dan menggeleleng dengan

jawaban

ya/tidak,

selanjutnya

kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai dengan

respons pasien. 20.00 7. Operan jaga

Evaluasi 3 No Tanggal/Jam 1. Rabu, 18 September 2013 Jam 20.00 WIB Dx Evaluasi TTD

Ketidakefektifan S: pola nafas b.d O: - klien terpasang ETT hiperventilasi Klien mengatakan sedikit rileks TTV TD : 121/84 mmHg Nadi: 97 x/menit RR : 21 x/menit suhu: 36,5 oC SPO2 80% Respirasi model PA / C RR mesin 12 x/m Inspirasi pressure : 12 Trigger sensitivitas : 3,0 PEP 8 Time inspirasi 0.8 FiO2 80% Tidal volume 450 RR pasien 24 P Peak 22

A:Masalah nafas b.d

Ketidakefektifan hiperventilasi ditandai dengan

pola teratasi Klien

sebagian,

mengatakan sedikit rileks, TTV TD : 121/84 mmHg Nadi: 97 x/menit RR : 21 x/menit suhu: 36,5 oC SPO2 80%

P: Lanjutkan intervensi Posisikan pasien untuk ventilasi

memaksimalkan (fowler) Kolaborasi obat,

ventilator

mekanik, terapi inhalasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi 2. Rabu, 18 September 2013 Jam 20.00 WIB Ketidakefektifan S: bersihan nafas Penumpukan sekret jalan O: - klien masih belum bisa batuk b.d Terdapat sekret dijalan nafas Sekret putih, kental, banyak Monitor vital sign Monitor BGA Monitor ventilator

A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Penumpukan sekret belum teratasi ditandai dengan, masih keluar sekret banyak, kental, berwarna putih P : Lanjutkan intervensi Auskultasi area paru dan Kaji frekuensi / kedalaman

pernafasan dan gerakan dada Lakukan penghisapan sesuai indikasi Kaji karakteristik dan produksi sputum 3 Rabu, 18 September 2013 Hambatan komunikasi S: O: klien tidak dapat bicara dan Terapi inhalasi

Jam 20.00 WIB

verbal Perubahan sistem pusat

b.d saraf -

menulis Klien terpasang ETT Klien mampu memberi isyarat dengan menggeleng dan

menggelengkan kepala klien berkomunikasi dengan mengetukan alat saturasi

oksigen ke pengaman bed klien mampu mengerti

perkataan orang lain

A: Masalah ketidakefektifan pola nafas b.d perubahan sistem saraf pusat teratasi sebagian, ditandai dengan Klien mampu memberi isyarat dengan menggeleng dan

menggelengkan kepala klien berkomunikasi dengan mengetukan alat saturasi

oksigen ke pengaman bed klien mampu mengerti

perkataan orang lain

P: Lanjutkan intervensi Mintalah pasien untuk

mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata, tunjuk ke pintu) ulangi dengan

kata/kalimat yang sederhana. Tempatkan pemberitahuan perawat Gunakan pertanyaan terbuka pada tanda ruang

dengan jawaban ya/tidak, 12. Kolaborasi Konsultasikan dengan/rujuk

kepada ahli terapi wicara.