Sunteți pe pagina 1din 59

EXAMENUL CLINIC ORO-MAXILO-FACIAL *ensibilitatea dentara apare in momentul in care dentina este e"pusa ca urmare a retragerii gingiilor.

Dantura Umana Anatomie Dinti 'adacina dentara, portiune a dintelui care nu este protejata de smaltul dentar, contine canale de Dantura umana reprezint partea cea mai dur i mai rezistent dintre toate organele corpului. Ea dimensiuni mici care fac legatura cu pulpa dentara. joac un rol vital n digestia alimentelor, ajutnd la fragmentarea acestora n buci mai mici, prin mucare i masticaie (mestecare). antura este folosit la mestecarea i triturarea alimentelor n buci !lti factori care duc la sensibilitate dentara sunt( mai mici. !ciunea de mestecare crete suprafaa prin care alimentele sunt e"puse enzime#lor digestive, 0. ,eriajul brutal al dintilor si si folosirea unei periute de dinti cu peri duri, fapt care duce in prin aceasta grbind procesul de digestie. timp la tocirea smaltului dintilor si implicit la e"punerea dentinei. antura are un rol important i n vorbire $ dinii, buzele i limba permit articularea cuvintelor prin controlarea flu"ului aerului ce trece prin cavitatea bucal, n plus, dantura asigur un suport structural .. egradarea dentara manifestata la nivelul liniei gingiei. pentru musculatura feei i, de asemenea, ajut la formarea zmbetului. ANATOMIA DINILOR 'etragerea gingiilor ca urmare a bolilor parodontale. %iecare dinte este compus din coroan i rdcin. &oroana este partea vizibil a dintelui, care se ridic 1. din gingie (care are rol de a susine dintele pe loc cu fermitate). &oroana fiecrui premolari molar ;. !fectiuni gingivale (gingivita). 6nflamatia gingivala cauzeaza sensibilitate dentara ca include i nite proeminene, sau cuspide, care faciliteaz mesteca#tul si triturarea alimentelor. urmare a slabirii ligamentelor care sustin dintii. 'dcina este poriunea dintelui cuprins n ma"ilare. 4. inti crapati, fapt care permite patrunderea bacteriilor si a placii bacteriene la nivelul STRUCTURA DINTILOR pulpei dentare cauzand inflamatii. inii sunt compui din patru tipuri distincte de esut( ) *mal $ stratul transparent, situat n e"terior i totodat substana cea mai dur din organism. Este 5. <ru"ism. compus dintr#o structur foarte dens, intens mineralizat cu sruri de calciu, acest strat ajutnd la protecia straturilor interne ale dinilor de bacteriile periculoase i de sc+imbrile de temperatur provocate de alimentele i buturile reci sau calde. ) entina=. >nele produse pentru albirea dintilor sau pasta de dinti pe baza de praf de copt si pero"id. $ nvelete i protejeaz miezul intern al dintelui i este asemntoare n compoziie cu osul. Este compus din odonto#blati, celule ce secret i menin dentina de#a lungul ntregii perioade de vrst 3. 6naintarea in varsta. adult. ) ,ulpa $ conine vase de snge care asigur aprovizionarea dintelui cu o"igen i substane nutritive. e %olosirea apei de gura pentru perioade indelungate de timp. >nele produse de acest gen asemenea conine nervi, responsabili de transmiterea durerii i a senzaiei de temperatur ctre creier. 2. contin acid care distruge dentina si poate ajunge c+iar la nivelul pulpei dentare. ) &ementul $ acoper suprafaa e"tern a rdcinii. Este o form de esut conjunctiv ce conine calciu i leag dintele de ligamentul periodontal, care ancoreaz ferm dintele n alveola dentar, localizat n ma"ilarul superior sau inferior. 0/. 7ancarurile cu un continut mare de acid precum citrice, rosii, muraturi si ceai. inii asigur susinerea structural pentru muc+ii feei, n plus, ei joac un rol important n vorbire i ajut la conturarea zmbetului. 00. Efectuarea unor inerventii stomatologice de rutina ca detartraj, aplicarea coroanei dentare, Dezvoltarea in!ilor e la"te la #o"ii restaurarea dentara si curatatea profesionala a dintilor. -amenii dezvolt dou rnduri de dini de#a lungul vieii. ,rimul set de dantur, cunoscut ca dantura decidual, sau dinii de lapte, ncepe s se dezvolte n timpulvieii fetale la apro"imativ dou luni dup momentul concepiei i const, n total,ntr#un numrde ./ de dini. ,asii pentru reducerea sensibiitatii dentare sunt urmatorii( 0. 7entineti o igiena orala corespunzatoare, periind dintii de cel putin doua ori si pe si folosind zilnic ata dentara. STADIILE DE$%OLT&RII DINTILOR entina acestor dini se formeaz nc din timpul vieii fetale. up natere, smalul dentar se dezvolt .. %olositi o periuta de dinti cu peri moi si periati zona de langa gingie cu miscari blande. n etape. *malul dinilor din fa se dezvolt primul i este, de obicei, complet n jurul vrstei de o lun, n timp 1. %olositi pasta de dinti pentru tratarea sensibilitatii dentare. !tentie, intrucat e"ista ce smalul molarilor din spate (al doilea rnd) nu se dezvolt complet dect dup vrsta de un an i posibilitatea sa incercati mai multe tipuri de pasta de dinti pana cand veti descoperi produsul jumtate. compatibil cu nevoile dumneavoastra. e asemenea, in cazul pacientilor care se confrunta cu -dat ce smalul dentar s#a dezvoltat complet, dinii ncep s erup. inii din fa au erupia n general aparitia sensibilitatii dentare datorita e"punerii radacinii, este recomandat sa aplicati putina pasta ntre vrsta de ase i 0. luni, n timp ce molarii erup ntre 01 i 02 luni de via, iar caninii la sau dup de dinti la acest nivel nivel, seara inainte de culcare. 7ai mult decat atat, in aceste situatii trebuie 02 luni. *tadiul final de dezvoltare a dinilor este formarea rdcinii, un proces lent, care continu pn sa evitati pastele de dinti pentru reducerea tartrului dentar, si sa optati in sc+imb pentru produsele cnd copilul depete vrsta de trei ani. pe baza de fluor. *malul dentar ncepe s se dezvolte la scurt timp de la natere. inii de lapte erup n etape, nti cei din fa, iar molarii din rndul doi ultimii. Dezvoltarea anturii "ermanente ;. Evitati mancarurile ce pot agrava gradul de sensibilitate al dintilor.%olositi produse pe baza up civa ani, dinii de lapte sunt nlocuii de un set de dini permaneni, dantura adultului. !dultul de fluor. are 1. de dini, inclusiv al treilea rnd de molari. n jurul vrstei de ase ani, rdcinile dinilor deciduali se erodeaz ncet prin presiunea e"ercitat de 4. aca va confruntati cu bru"ism, folositi gutiere dentare. erupia dinilor permaneni i prin aciunea celulelor osoase specializate, din ma"ilare. !cest proces, numit resorbie, permite erupia danturii permanente, de dedesubtul dinilor deciduali. ac un dinte 5. 7ergeti in mod regulat la medicul stomatolog. permanent lipsete $ situaie destul de frecvent $ dintele de lapte corespunztor rmne pe loc. SETUL COM'LET DE DINI ,e msur ce dinii de lapte sunt nlocuii, gura i ma"ilarele i sc+imb forma pe care au avut#o n aca acesti pasi nu ofera rezultatele dorite, medicul stomatolog va efectua una dintre urmatoarele copilrie i ncep s capete un aspect mai pronunat, ca de adult. inii adulilor sunt, de obicei, mai nc+ii la culoare i difer ca mrime i proporii de dinii de lapte. antura permanent complet este proceudri medicale( prezent, n general, n jurul perioadei adolescenei, cu e"cepia celui de#al treilea molar (mseaua de minte) care tinde s erup n jurul vrstei de 03#.4 de ani. bonding dentar pentru acoperirea radacinilor expuse; n jurul vrstei de ase ani, copiii ncep s i piard dinii de lapte. !cetia ncep s se clatine i n cele din urm sunt nlocuii de dinii permaneni. TI'URI DE DINTI !dulii au, n general, 1. de dini #05 pe ma"ilarul superior i 05 pe cel inferior (mandibul) $ care se potrivesc unii peste alii pentru a realiza muctura i mestecarea alimentelor. espre oameni se spunecsunt +eterodoni (au dinii difereniai, de forme, dimensiuni i cu funcii specifice)( ) 6ncisivii $ adulii au opt incisivi, localizai n partea din fa a gurii $ patru pe ma"ilarul superior, iar ceilali patru pe ma"ilarul inferior (mandibul). 6ncisivii au o margine ascuit, folosit la tierea alimentelor. ) &aninii $ de ambele pri ale incisivilor se gsesc caninii, numii astfel din cauza asemnrii lor cu coii ascuii ai cinilor. E"ist doi canini pe fiecare ma"ilar i rolul lor principal este de a perfora i sfia +rana. ) ,remolarii $ cunoscui i sub numele de bicuspizi, sunt msele ce au dou protuberante numite cus# pide, cu rolul de a tritura i amesteca alimentele. ,e fiecare ma"ilar se gsesc patru premolari. ) 7olarii $ situain spatele pre#molarilor, n locul unde se produce mestecarea cea mai puternic. E"ist doisprezece molari, denumii primul molar, al doilea molar i al treilea molar. 7olarul al treilea se mai numete i mseaua de minte. M&SEAUA DE MINTE 7selele de minte sunt vestigii din urm cu mii de ani, cnd alimentaia omului era alctuit din alimente crude, ceea ce necesita o mestecare viguroas i o putere de triturare mare, care erau asigurate de al treilea set de molari, n prezent, mselele de minte nu mai sunt necesare pentru mestecare, n sc+imb ele pot mpinge ceilali dini i pot provoca probleme prin aglomerarea dinilor, de aceea sunt frecvent e"trai de ctre medicii stomatologi.

aplicarea gelurilor pe baza de fluor; aplicarea sigiliilor dentare.

?n categoria acestor semnale de alarm putem enumera( S,N(ERAREA (IN(I%AL& @ingiile sunt tesut spongios de culoare roz si reprezinta structuri esentiale pentru mentinerea si protejarea dintilor. @ingiile adera la dinti pentru a preveni patrunderea sau raspandirea infectiilor la radacina dintelui sau la osul ma"ilarului. atorita varstei sau bolilor, gingiile se slabesc si se retrag, fapt ce duce la caderea dintilor. *angerarea gingiilor se datoreaza mai ales traumelor, infectiilor si inflamatiilor. @ingiile care prezinta o dunga rosiatica la baza dintilor sunt un semn de gingivita. !tentia trebuie indreptata mai ale spre sangerarile prelungite care, in afara de discomfort, pot indica boli precum leucemie, boli de sange, etc. *angerarile gingivale apar mai des la adulti, decat la copii, de vreme ce la copii este produsa cel mai ales de traumatismele cauzate de periajul incorect. 6n cazul adultilor sau a persoanelor in varsta, sangerarile gingivale sunt semnul unei afectiuni. 6ncidenta cea mai mare se regaseste la femei, iar cel mai des intalnita este sangerarea marginala, deoarece sangele provine de la baza dintilor.

8illiam -sler are meritul de a fi recunoscut printre primii, rolul cavitii bucale ca 9oglind a restului Cauze 7ajoritatea persoanelor prezinta la un moment dat in viata sangerari sau un tip de boli gingivale. !cest corpului:. fapt se datoreaza in mare parte stilului de viata modern, cu consum mare de alimente fast food si multe dulciuri. Aa+arurile incurajeaza formarea placii bacteriene. !cizii produsi de bacterii si to"inele SEMEIOLO(IE ORO MAXILO-FACIAL& erodeaza si inflameaza gingiile. !cestea se inrosesc si au tendinta de a sangera. )*SENSI+ILITATEA DENTARA *ensibilitatea dentara se manifesta prin disconfort aparut la unul sau mai multi dinti in momentul e"punerii acestora la mancaruri si bauturi calde, reci sau acre. urerea poate fi intensa, brusca si resimtita adanc la nivelul pulpei dentare. &auzele comune ale sangerarii gingivale includ( # +oli -in-ivale # !cestea sunt cea mai intalnita cauza pentru sangerarile gingivale. 6n faza initiala # gingivita # gingiile sunt inflamate si sensibile, apoi sangereaza la masticatie sau la periaj. aca

afectiunea nu este tratata, aceasta evolueaza spre paradontoza si pierderea dintilor. # Traumati.me atorate "eria/ului in#ore#t # ,eriajul cu pasta de dinti este un act in sine abraziv, iar periajul viguros mai degraba traumatizeaza dintii, decat este benefic. Botusi, daca gingiile sunt sanatoase, sunt mai putine sanse ca acestea sa sangereze. # Fumat .au me.te#atul tutunului # %umatorii prezinta mai multe acumulari de tartru pe dinti, fapt ce irita gingiile. # Cauze 0ormonale # -cazional, sarcina si sc+imbarile +ormonale pot cauza sangerarea gingivala. !ceasta inceteaza odata cu normalizarea nivelului +ormonal. # De1i#ienta e vitamina 2 # Citamina D este un factor important in coagularea sangelui, iar o carenta de vitamina D (sau vitamina &) duce la sangerarea gingiilor. # Leu#emie # !ceasta boala reprezinta cancerul maduvei osoase si a celulelor albe, fiind caracterizata, printre altele, de sangerarea gingiilor. # Diver.e 3oli # !fectiuni ale ficatului si rinic+ilor, boli arteriale sau capilare, diabet, boli de inima, boli ale sangelui, deficiente ale factorilor de coagulare, +emofilie, purpura trombopenica. !fectiuni autoimune # artrita reumatoida, lupus, tiroidita autoimuna, etc. # Traumati.me #auzate e alimente 1ier3inti .au .u3.tante #0imi#e # >n e"emplu al acestui caz sunt pacientii care aplica medicatia la baza dintelui dureros. !cest lucru duce invariabil la arsuri. # 'roteza ne#ore."unzatoare # Me i#amente # >tilizarea continua a unor medicamente ce subtiaza sangele, precum aspirina si diverse analgezice, tratamente precum c+emoterapia, radioterapia, anticonceptionalele si antidepresivele. Simptome

(LOSODINIA 4 .enzatia e ar.ura a lim3ii !ceasta afectiune poate fi asociata cu iritatii cronice la nivelul cavitatii bucale, deteriorarea nervului provocata de e"tractiile dentare, "erostomia (senzatia de gura uscata), candidoza orala, deficit de vitamine, alergii, sc+imbari +ormonale sau la nivelul sistemului imunitar, fumat sau anumite afectiuni psi+ologice precum an"ietatea sau depresia. @losodinia poate fi provocata si de o gingie inflamata, afta sau de un dinte neslefuit. e asemenea, mai poate fi cauzata si de anumite medicamente, precum diureticele. Sta3ilirea ia-no.ti#ului #*tomatologul va pune intrebari despre locatia, durata sau severitatea durerilor si va e"amina cavitatea bucala pentru a observa daca e"ista iritanti precum dinti sparti, infectii provocate de anumite ciuperci (candidoza) sau zone inflamate. #,entru a verifica e"istenta "erostomiei severe, care de asemenea poate provoca durere, vor fi e"aminate si glandele salivare pentru a se stabili daca secreta suficienta saliva. #@losodinia poate fi acuta (cu o durata de cateva zile sau saptamani) sau cronica (cu o durata mai mare). urata acestei afectiuni depinde de obicei de cauza glosodiniei. Tratament JBratamentul difera de la caz la caz, in functie de cauza aparitiei glosodiniei,J declara !cesta poate include(

#indepartarea iritantilor orali (margini neslefuite ale unor lucrari, coroane)F #calmante pentru durereF #tratarea afectiunii care provoaca glosodinia (deficit de vitamine, diabet)F @ingiile sunt alcatuite din tesut fibros ferm atasat de osul ma"ilarului. @ingiile sanatoase au apro"imativ #microc+irurgie pentru repararea nervului, daca nervul deteriorat este cauza. 0mm grosime si sunt bine vascularizate. ,rimul semn al unei boli gingivale este inrosirea si umflarea, S1aturi "entru ameliorarea .im"tomelor precum si sangerarea la periaj. Eetratate, bolile gingivale pot duce la pierderea dintilor si la abcese ,e langa tratamentul medical, afla cateva sfaturi care te pot ajuta in ameliorarea simptomelor( gingivale. #consum de multe lic+ide pentru a diminua senzatia de gura uscataF #evitarea produsele care contin scortisoara sau menta !lte simptome includ( #evitarea alimentelor # sangerare la cea mai mica atingereF picanteF # gingii rosii, umflate, dureroaseF #renuntarea la fumatF # prezenta sangelui sau a gustului de sange in guraF #evitarea alimentelor acide si cafelei # cateodata, datorita sangerarii, poate aparea si puroiF # respiratie urat mirositoareF +RUXISM5SCRASNITUL # dinti sensibiliF DINTILOR6 # dinti care se miscaF 7ajoritatea persoanelor scrasnesc dintii din cand in cand. !cest tic, denumit in termeni medicali # dificultate si discomfort la mestecareF bru"ism, nu este insotit de efecte secundare, atat timp cat se petrece ocazional. aca insa, bru"imul are loc in mod frecvent, dintii pot fi lezati. Complicatii #sangerare permanenta, umflarea gingiilor, durere, boli parodontale, boli ale osului ma"ilarului sau pierderea dintilor. &auzele bru"ismului sunt( Diagnosticul sangerarii gingivale persistente consta in( # e"aminarea orala a dintilor si gingiilorF # radiografii ale ma"ilarului si danturiiF # analize specifice de sange # colesterol, celule dendritice, rata sedimentarii eritrocitelor, concentratia de +emoglobine, calciu, uree, creatina, factor de coagulare, timpul de coagulareF *ngerari bucale pot apare i din alte cauze( #coagulopatii,trombocitopenie,trombocitoz,+emofilie #anticoagulante n e"ces corp ascutit limb, faringe, laringe,+emangioame intervenii #epista"is posterior #+emoptizie #+ematemez stomatologice #poste"tracii, intervenii -stres; -anxietate;

-malocluzie dentara (alinierea anormala a dintilor). e cele mai multe ori persoanele care se confrunta cu aceasta problema scarnesc dintii in timpul noptii. eoarece scrasnitul dintilor se manifesta in timpul somnului, de cele mai multe ori persoanele care prezinta acest tic nu pot constientiza acest lucru. ,rincipalele simptome ale bru"ismului sunt dureri constante de cap si dureri la nivelul ma"ilarului.

#plagi bucale.vl ,limb, muscate, prin cadere pe un %ormele cronice de bru"ism pot duce la( #tumori de #postamigdalectomie, adenoidectomie ,alte

#fracturarea, craparea sau pierderea dintilor, caz in care se impune aplicarea puntilor dentare, a coronitelor dentare, efectuarea canalelor endodontice, a implanturilor dentare, si protezelor partiale. #pierderea auzuluiF #aparitia sau agravarea tulburarilor articulatiei temporo#mandibulareF #modificarea aspectului fetei.

B'!B!'E! <'>K6*7>L>6 NE%RAL(IA DE TRI(EMEN Este sindromul dureros cel mai important. urerea in ticul dureros al fetei sau nevralgia esentiala de ,asii pentru tratarea bru"ismului sunt urmatorii( trigemen se caracterizeaza prin crize dureroase, de intensitate mare, cu caracter fulgerator. urata crizei este scurta, cu perioade de acalmie completa intre crize. &rizele dureroase sunt localizate la una din 0. 6ntroducerea unei gutiere dentare. ramurile periferice ale trigemenului (mandibular, ma"ilar sau oftalmic) sau intereseaza toate ramurile concomitent. .. aca bru"ismul este cauzat de stres,metode eficiente pentru rela"are, &rizele dureroase sunt declansate de e"citarea unor zone refle"ogene, numite Gtrigger zone:. sedative,miorela"are &+iar numai atingerea acestor zone este in stare sa declanseze criza dureroasa. *uferinta este de obicei unilaterala. &u timpul, durerea, care la inceput interesa un teritoriu limitat, se 'educere sau eliminare cafein. e"tinde la mai multe ramuri ale trigemenului. 'areori, boala poate prezenta remisiuni sau o ameliorare 1. la o varsta inaintata. 'amura 0 oftalmica este interesata doar in 4H din cazuri( nevralgii oftalmice se intalnesc ;. Evitarea alcoolului. indeosebi in +ererpesul Aoster. &rizele dureroase se insotesc de fenomene vegetative( roseata, midriaza, lacrimare, +ipersecretie salivara si secretie mucoseroasa din narina de partea bolnava.%enomene motorii( 4. Evitarea ticurilor precum roaderea creioanelor si a pi"urilor, dar si guma de mestecat. contractari spastice ale musc+ilor fetei. >neori apare si transpiratia fetei de partea bolnava. ,e masura ce suferinta se invec+este, crizele dureroase devin tot mai dese si perioada de acalmie mai scurta, incat in 5. 7asuri pentru sistarea bru"ismului atunci cand nu se doarme. cele din urma, pot deveni subintrante, dand impresia de dureri continue. in timpul crizei dureroase,

bolnavul se stramba brusc de durere, isi apasa locul dureros. &riza putand fi declansata de miscarile =. ,ozitionarea unei comprese calde la nivelul obrajilor in timpul noptii ceea ce ajuta la musculaturii mimicei, bolnavii evita aceste miscari, luand aspectul unei masti de ceara. rela"area musc+ilor. - data stabilit diagnosticul de nevralgie trigeminala esentiala, va trebui sa stabilim care este ramura interesata. Etiologia nevralgiei esentiale de trigemen nu este cunoscuta. %enomenele vegetative ca !pro"imativ 04#11H dintre copii sufera de bru"ism, in doua momente importante ale vietii lor( atunci modificarile circulatorii, care insotesc crizele dureroase au determinat pe unii autori sa sustina originea cand erup dintii de lapte si atunci cand erup dintii permanenti. esi cauzele e"acte ale bru"ismului la simpatica a nevralgiei trigemenului. 6nterventiile facute asupra simpaticului, sunt fara efect. *#a copiii nu au fost stabilite cu e"actitate, e"ista cativa factori de risc dupa cum urmeaza( presupus ca ar fi vorba de spasme vasculare la nivelul ganglionului lui @asser, staza in venele care #contactul anormal dintre dintii superiori si dintii inferioriF insotesc ramurile nervoase prin canalele ine"tensibile osoase, sau ca este vorba de o compresiune a #anumite boli si afectiuni precum deficiente nutritive, o"iuri, alergii si tulburari endocrinologiceF trigemenului, in trecerea prin dura mater, indeosebi la nivelul lui porus trigemini. #factori psi+ologici precum an"ietate si stres. iagnosticul de nevralgie esentiala se va stabili numai dupa un e"amen clinic minutios. &aracterul ,entru a combate bru"ismul la copii, se respect urmatorii pasi( durerii, localizata de obicei la un ram periferic al trigemenului, mai frecvent la ramura a 666#a, durata #scaderea an"ietii la copiiF scurta a durerii de 1/ I 2/ secunde , ne permite sa stabilim diagnosticul. &rizele de lunga durata pe un fond dureros continuu sunt de obicei nevralgii simptomatice, provocate de o cauza care poate fi decelata #efectuarea de e"ercitii de stretc+ing si masaj pentru rela"area musc+ilorF clinic.

#asigurarea ca in timpul zilei copilul consuma o cantitate suficienta de apa pentru a preveni des+idratarea organuismului 7ALENA (+alitoza) este un termen medical care defineste mirosul neplacut al aerului e"pirat.Malena (+alitoza) a fost descrisa din antic+itate cand era considerata un posibil motiv de divort al cuplurilor, si este o cauza de prezentare la medic intrucit afecteaza relatiile de comunicare interumana.,revalenta +alenei nu este cunoscuta, dar unele studii o estimeaza la 1/ # 4/ H din motivele de prezentare la stomatolog, in >niunea Europeana si *>! reprezentind 5 # = consultatii la medicii stomatologi pe saptamana. Malena (+alitoza) poate fi ocazionala sau cronica,pseudo+alitoza si una reala, care la randul ei poate fi fiziologica si patologica. #Malitoza fiziologica, o intalnim in cazul consumarii unor alimente cum ar fi ceapa, usturoiul, alcoolul sau fumatul. #&ea patologica poate fi acuta si cronica, in cazul nostru aceasta din urma are o importanta majora. E"ista totodata cazuri de pseudo+alitoza si +alitofobie, cand pacientul vorbeste de un miros neplacut al cavitatii bucale ine"istent in realitate. ,seudo+alitoza se trateaza de catre medicul stomatolog, iar +alitofobia de catre psi+olog. 6n cadrul +alitozei cronice putem vorbi, despre una intra# si e"traorala. 7irosul neplacut al cavitatii bucale se regaseste in multe boli cronice. !erul e"pirat poate avea si el un miros caracteristic in unele boli, aceasta ajutand la sustinerea diagnosticului( # miros de acetona de fructe fermentate in starile de acidocetoza (diabet za+arat, stari de inanitie), in uremie, # miros de indol si scatol, ficat stricat sau ridic+i in insuficienta +epatica, # miros de usturoi in into"icatia cu fosfor, #miros de migdale amare in into"icatia cu cianura de potasiu, #miros alde+idic la alcoolici, # miros fecaloid in ocluzia intestinala, #miros amoniacal # urinos

digestive ( diverticuli faringoesofagieni , stenoze esofagiene cu dilatatii suprajacente , reflu"ul gastroesofagian, cancere esofagiene ,gastrice suprainfectate #ulcerate metabolice ( cetoacidoza din diabeul za+arat dezec+ilibrat#miros cetoacidozic insuficienta +epatica, insuficienta renala#miros de amoniac deficite de vitamine prin producerea unor afectiuni care determina +alitoza (deficitul de vitamina & determina gingiviteF deficitul de vitamina ! duce la formarea de tartrum dentar) anumite medicamente usuca mucoasa bucala si produc +alena (anti+istaminice, anti+ipertensive, antibiotice) cure de slabire,infometare parazitoze intestinale "erostomia #este un factor principal care cauzeaza sau agraveaza mirosul neplacut al cavitatii bucale dat fiind ca saliva reprezinta o Japa de gura naturalaJ ce ajuta la eliminarea bacteriilor acumulate in cavitatea orala, ceea ce inseamna ca scaderea productiei de saliva da nastere la o respiratie cu miros neplacut.

#miros fetid patrunzator in supuratii pulmonare, #miros fad dulceag in difterie.. 6n majoritatea cazurilor de +alitoza bucala bolnavul se plange si de un gust neplacut al cavitatii bucale, care poate sa apara ca urmare a activitatii bacteriilor anaerobe, acestea producand substante sulfurice. 6n mod normal aceste bacterii se regasesc pe fata dorsala a limbii, in faringe si in jurul tonsilelor. &a urmare a dezec+ilibrului florei naturale a cavitatii bucale aceste bacterii se inmultesc si produc o cantitate crescuta de substante sulfurice (C*& N Colatile *ulfur &ompounds)( M.*, mercaptan de metal, cadaverina, putresceina. 6n cazul nostru cele mai importante bacterii sunt fusobacteriile si actinomicetele. !ceste microorganisme se regasesc in cavitatea bucala si faringe, avand un rol important in digestia proteinelor. ,roteinele provin din alimente, dar si din sange, puroi, celule epiteliale. Ele se descompun in aminoacizi. !minoacizii cu continut ridicat de sulf, sunt cisteina si metionina. 7irosul neplacut al cavitatii bucale poate fi consecinta (

Fiziologic vorbind ea apare si pe timpul noptii cand secretia salivara scade. !stfel +alitoza de dimineata nu poate fi considerata patologica daca dispare dupa periajul dentar, Produse pentru igiena bucala cu continut ridicat de alcool si laurPl#sulfat de sodiu Diagnosticul halitozei ( ,acientul se prezinta la medic pentru ca a simtit un miros neplacut ala respiratiei sau cei din anturaj i#au spus acest lucru. *e poate discuta despre pseudo+alitoza sau +alitofibia (doar pacientul simte o respiratie urat mirositoare) in aceste situatii fiind necesara si o evaluare din punct de vedere psi+ologic. - metoda la care se poate apela consta in( # folosirea unei linguri pentru a razui partea posterioara a limbii. 7irosul pe care il degaja materia de culoare alba adunata pe conturul lingurii este cel pe care il percep si cei din jur. 6n ceea ce priveste metodele de testare folosite in cabinetele stomatologice, acestea sunt4 )* Testarea organoleptica (#se simte mirosul neplacut al aerului e"pirat de la o distanta de 0/cm

formarii unor compusi cu sulf prin degradarea resturilor alimentare din cavitatea bucala des+idratarii mucoasei bucale cu formarea de celule moarte ("erostomia) stazei gastrica, afectarii etanseitatii tractului digestiv, tumorilor digestive suprainfectate (stenoze, boala de reflu" gastroesofagian, cancerul gastric) infectiilor cu germeni anaerobi (abcesele pulmonare) formarii de corpi cetonici (miros de mere acre) in cetoacidoza diabetica eliminarii de mercaptani # compusi cu sulf prin respiratie (e". dimetil sulfitul) in insuficienta +epatica eliminarii de amoniu (+alena amoniacala) in insuficienta renala

Cauzele halitozei sunt(

igiena defectuoasa a cavitatii bucale consumul unor alimente ( ceapa, usturoi, dulciurile in e"ces, carnea si produsele lactate (prin persistenta resturilor in cavitatea bucala sub actiunea florei microbiene locale se formeaza compusi cu sulf) fumatul (mirosul de nicotina si afectarea gingivala) alcoolul, cafeaua, uleiurile (des+idrateaza mucoasa cavitatii bucale) stomatologice ( carii, paradontoze, gingivite, abcese dentare, proteze neigienizate,cancere de cavitate bucala ulcerate,infectate ,plombe fisurate

8* Cromatografia gazoasa ( masurarea gazelor din aerul respirat pe gura 9* Testarea cu ajutorul halimetrului( masurarea cantitatii de +idrogen sulfurat din respiratie :* Testul BANA( identificarea bacteriilor (responsabile pentru aparitia bolilor parodontale) din saliva care produc o enzima ce poate degrada compusul c+imic benzoil# L#arginin#naftilamida (prescurtat <!E!). 6n momentul in care o proba de saliva ce contine aceste bacterii intra in contact cu banda de test, se produce +idrolizarea compusului mentionat, ceea ce atrage dupa sine sc+imbarea culorii mediului de testare in albastru. ;* Chemiluminiscenta( masurarea cantitatii de compusi de sulf din saliva. !tunci cand o proba de saliva intra in contact cu mercurul de pe banda de test, se produce efectul de fluorescenta. Tratamentul halitozei se adreseaza cauzei care a determinat#o (in 3/ # 2/ H cazuri se identifica probleme stomatologice dar, uneori, sunt necesare investigatii suplimentare) si se trateaza *e recomanda un tratament adecvat al gingiei de catre un medic specialist stomatolog. &u unul din produsele familiei Betro<reat+ denumit 9,eriot+erapP.!cest produs contine elemente antibacteriene care elibereaza o"igen, gluconat de zinc, e"tract de aloe vera si melaleuca alternifoliaF fara conservanti, coloranti sau laurPl#sulfat de sodiu *e trateaza celelalte cauze e"traorale de +alitoza $amigdalita,sinuzita, obstructia nazala,bolile digestive si pulmonare 6n unele studii stiintifice referitoare la combaterea +alitozei s#a incercat folosirea unor antibiotice precum si a unor ape de gura, cum ar fi -"Pfress si Bri-ral. E"perientele acestea insa au evidentiat faptul ca folosirea acestor produse reduce mirosul neplacut al gurii pe o perioada scurta de timp, si intrucat aceste bacterii fac parte din flora naturala a cavitatii bucale, avand un rol important in digestia proteinelor, nu se indica distrugerea lor continua. !cest lucru ar conduce la o dezec+ilibrare a florei naturale a cavitatii bucale, deoarece se distrug si bacteriile utile. ,rincipiul de tratament ideal ar fi, sc+imbarea imprejurarilor care sunt propice reproducerii bacteriilor anaerobe, producatoare de substante sulfurice ,revenirea +alitozei ( -0i ratare #ore."unz<toare #i-iena oral< #ore#ta ( spalarea dintilor dupa mese, dar obligatoriu dupa micul dejun si ultima masa de seara,paste de dini +erbal ,ape de gura cu clor+e"idin,( #periajul dentar si al limbii efectuat de . ori pe zi # folosirea atei dentare pentru a curata spatiile dintre dinti. ac aceste reguli nu sunt respectate, bacteriile ce cauzeaza respiraia urt mirositoare se acumuleaza in cavitatea orala. ##ontrol .tomatolo-i# "erio i# la 5 luni # 0 an #i-iena #ore."unzatoare "entru "rotezele entare

infectii orl ( sinuzite posterioare odontogene,cazeoase,ozena,corpi straini nazali, adenoidita #evitarea unor alimente 5u.turoi= #ea"a6 cronica, respiratia bucala , amigdalite cornice cazeoase , flegmoane #evitarea alimentelor 3o-ate in "roteine ,carne =produse lactate # intalnim frecvent intoleranta intraOperiamigdaliene,cancere faringiene, laringiene infectate ascunsa la lactoza. # i-e.tia le-uminoa.elor reprezinta unora o adevarata problema numita Brimet+Plaminuria, iar mirosul respiratiei seamana cu cel al pestelui pulmonare ( abcese, bronsiectazie, tuberculoz cavitara, cancer putrezit. -evitarea alimentelor a#re( cafea, sos de tomate, citrice (portocale, lamaie, grapefruit) deoarece pM#ul acid contribuie la dizolvarea calciului din smalt si ajuta la reproducerea bacteriilor. !re rol si in aparitia gustului metalic sau amar din cavitatea bucala. !pa de

gura Betro<reat+ este una din acele putine produse e"istente pe piata, care contribuie la neutralizarea acestor acizi -evitarea 1umatului= #on.umului e al#ool (des+idrateaza) #evitarea 3auturilor #are au #ontinut #re.#ut in za0aruri care servesc ca mediu de cultura pentru bacterii . ,rezenta glucidelor totodata duce la formarea peliculei dentare, aceasta avand un rol determinant in aparitia gingivitei si a cariei dentare. 6n astfel de cazuri, bacteriile anaerobe produc o cantitate mai mare de substante sulfurice. &ei mai multi, folosesc de bomboane mentolate si gume de mestecat pentru a estompa mirosul neplacut, dar daca acestea contin glucide, nu numai ca nu rezolva nimic, ci dimpotriva va rezulta un efect advers 6n concluzie, +alitoza este un motiv frecvent de prezentare la medicul stomatolog, dar si la medicul de familie sau medicul de medicina interna, rezolvarea problemelor stomatologice contribuie la eliminarea mirosului neplacut al respiratiei iar igiena corect a cavitaii bucale este cel mai important factor de prevenie al +alenei. TUL+UR&RI SALI%ARE 50i"er .au 0i"o.aliva!ie6 )* 7i"er.aliva!ie 5.ialoree *alivatia abundenta,e"cesiv se numeste sialoree sau ptialism i este o problem frecvent( !.fiziologic $

&omplicaiile fizice i psi+o#sociale ale sialoreei variaz de la simptome uoare i inconveniente la probleme grave, care pot avea un impact negativ semnificativ asupra calitii vieii. &omplicaiile fizice includ congestive ,umezeal perioral i macerare cu infecii secundare, des+idratare i miros fault. &omplicaiile psi+o#sociale include izolarea, bariere n calea educaiei (cum ar fi incapacitatea de a imprumuta cri sau tastaturi de computer) i cresterea dependenei i nivelului de ngrijire. ?ngrijitorii i cei dragi pot gsi mult mai dificil s demonstreze afectiune cu pacienii , ceea ce contribuie la stigmatizare.

Etiologie *ialoreea de obicei este cauzat de disfuncii neuromusculare, +ipersecreii, disfuncie senzorial sau anatomic.&ea mai obinuit cauz este disfuncia neuromuscular,la copii, retardul mintal i paralizia cerebrala sunt frecvent implicateF la aduli, boala ,arQinson este etiologia cea mai comun i mai rar paralizia cerebral bulbar,pseudobulbar i accidentul vascular cerebral (tabelul 0). Mipersecretia este des cauzat de inflamaie, cum ar fi erupia dentiiei ,carii dentare i infecii ale cavitatii bucale. !lte cauze includ efectele secundare ale medicamentelor (de e"emplu, tranc+ilizante, anticonvulsante), reflu" gastroesofagian, to"ine (adic, vapori de mercur) i virusul turbrii. B!<EL 0 Etiologia *ialoreei isfuncie neuromuscular Osenzorial

*arcina (+iperemesis gravidorum) le+uzie, tulburri menstruale, emoii, reacii de rspuns la condimente.

'etard psi+ic ,aralizie cerebral <oala ,arQinson # *6ndrom pseudobulbarR ,aralizie bulbar # !C& M6persecretie

+ *'atolo-i#<

neurologic la copiii cu retard psi+ic sau paralizie cerebral, # la aduli cu boala ,arQinson sau cu sec+ele de !C& ,fiinf produs frecvent de controlul redus al musculaturii orale i faciale <oala !lz+eimer

7ipersecretia de saliv#din inflamaii, eruptive dentara,gingivit,stomatite,flegmon periamigdalian, # 7alocluzia dentar, #,robleme posturale #6nabilitatea de a recunote flu"ul salivar. #*tomatita sau ulcere ale cavitatii bucale #MipertiroidieF #>lcer gastro#duodenalF #&iroz +epaticF # #,arazitoze intestinale #7anie, #Midrofobie (frica de apa), #*arcina (+iperemesis gravidorum), #'eflu"ul gastroesofagian

6nflamatii (erupie dentar, carii dentare , infecii orale, rabie) 7edicatie ca efect advers (tranc+ilizante, anticonvulsante) 'eflu" gastroesofagian E"punere la to"ine (mercur) !natomice 7acroglosie (limb mare )#sdr oSn, +ipotiroidie 6ncompeten sfincterului cardia 7alocluzie dentar ,robleme ortodontice efecte c+irurgicale dup c+irurgia capului i gatului ( diformitatea 9!ndP @ump: )

,ancreatit cronicF # #@astrita cronica,

cu unele substante $ mercur, iod, bitter, pesticide, #Burbare, #'aul de miscare, *indromul varsaturilor periodice, #Bumori ale cailor aeriene sau digestive superioare ,robleme -'L #Epiglotita !migdalita sau amigdalian #<oala 8ilson, #!lergii nazale

?n mod normal ,persoanele sunt capabile s compenseze salivaia prin deglutiie,dar n disfunia #6nto"icatii senzorial,scade capacitatea de a recunoate salivaia iar disfunciile anatomice i motorii pot afecta abilitatea de a manageria e"cesul de secreii. !nomaliile anatomice de obicei nu sunt singurele cauze de sialorree dar in mod comun e"acerbeaz alte cauze,precum macroglosia(sdr oSn, +ipotiroidismul), incompetena oral(sdr 7oebius) ,malocluzia i alte probleme de ortodonie . efectele anatomice postintervenii de rezecie tumoral, pentru cancerele de cap i gt pot cauza sialoree. Evaluarea *ialoreei 7suri obiective i subiective au fost dezvoltate de cuantificat sialoreea. #teste folosind scanare cu radioisotope i cupe de colectare la brbia pacientului sunt utilizate n principal n scopuri de cercetare. $o metod subiectiv de evaluare pentru sialore a fost descris ca un sistem ce ratific severitatea salivaiei pe o scar de 4 puncte i frecvena ei pe o scar de patru puncte (tabelul .) ei aceste scri sunt utile n evaluarea i monitorizarea terapiei, impactul sialoreei asupra pacientului privind calitatea vieii este factorul cel mai important n determinarea necesitaii terapiei. B!<EL>L . sistem de evaluare a frecvenei i gravitaii +ipersalivaiei

# #!bces retrofarinngian

#Momocistinuria, #7onunucleoza infectioasa,

SIALO EE *everitate >scat $nu saliveaz niciodat >sor $doar buze umede 7oderat (buze i brbie umede) *ever (+ainele devin umede)

!"#$%E

. #!petit crescut la vederea unor alimente gustoase (situatie fiziologica) *ialoreea produce complicaii fizice i psi+osociale ,incluznd iritatie,umezeal perioral,des+idratare,fetiditate,stigmatizare social, devastatoare pentru familie i pacieni *ialoreea (salivaie e"cesiv) este definit ca saliv dincolo de marja buzelor . !ceast condiie este normal la sugari, dar de obicei se oprete la vrsta de 04#03 luni. *ialoreea dup patru ani de vrst, n general, este considerat a fi patologic.

0 . 1 ;

(li#o"irolat SIALO EE ,rofuz (aine, miini ,obiecte umede) %recven Eiciodat -cazional %recvent &onstant 0 . 1 ; To@ina 3otulini#< A S#o"olamin< 5Tran. ermi#< 6 !"#$%E 4

) -8 m-

A ulti4 "o->*; me )-9 ori ?zi=

Con.ti"aie= u.#<#iune e@#e.iv< oral< retenie e urin< =ve ere An #ea<= 0i"era#tivitate=irita3ilitate*

Co"ii4 >*>: m- "e B?"o e 8-9 ori?zi "Cna la e1i#a#itate i tolera3ilitate 'at#0= )*; mA"li#area "at#0ului zilni# 'rurit la lo#ul e a"li#are =retenie e urin<= irita3ilitate = ve ere An #ea<= ameteal<= -lau#om* Durere la lo#ul e in/e#tare =u.#<#iune oral<*

= )>> U

7anagement Bratamentul sialoreei, este cel mai bine realizat de o ec+ipa clinic compus din orl#ist,foniatru, neurolog, stomatolog ,anatomo#patolog, asistent social i dup e"aminarea cazului i studio se face terapia variabil( #conservator# observare,terapie postural,biofeedbacQ #masuri agresive

Su3 -0i a/ ultra.ono-ra1i# .e in/e#teaz< )> - :> unit<i in 1ie#are -lan <

!nticolinergicele sunt contraindicate la pacienii cu glaucom, uropatie obstructiv, tulburri de motilitate gastro#intestinal i miastenia gravis. e asemenea, aceste medicamente adesea sunt slab tolerate de pacienii vrstnici, care au mai multe comorbiditi .

&-EB'-L>L 'E%L>K>L>6 @!*B'-#E*-%!@6!E - aceast conjuctur nu a fost confirmat de cercetare, i este puin probabil c controlul reflu"ului are efecte importante asupra sialoreei. 'adioterapia glandelor salivare este o opiune de tratament rezonabil la pacienii vrstnici, care nu 7E 6&!6E . sunt candidai pentru c+irurgie i nu pot tolera terapia medical . !nticolinergicele precum atropina, glicopirolatul ,scopolamin , sunt eficace n reducerea salivaiei dar '! 6-BE'!,6! produce "erostomie care se poate menine luni pn la ani. ozele pot fi i ele utilizarea lor este limitat de efectele adverse titrate pentru a ajunge la efectul dorit, i tratamentul poate fi repetat dup cum este necesar. 7aligniti #injectarea de to"in botulinic de tip ! n glandele parotide i induse de radioterapie de obicei nu apar pn la 0/ la 04 ani dup tratament i, prin urmare, sunt mai subma"ilare ,n mod repetat , pentru c efectul slabete n cteva luni puin un motiv de ngrijorare, la pacienii care sunt n vrst i debilitai. # -piuni c+irurgicale n tratamentul sialoreei includ c+irurgia pe glandele salivare i ductele lor i intervenie c+irurgical, incluznd e"cizia glandular,ligatura ductelor salivare, derutarea lor realizeaz intervenii c+irurgicale pentru a denerva glandele (tabelul ;). un efect permanent i efficient ,ceea ce crete calitatea vieii acestor bolnavi . 6nterveniile c+irurgicale pentru a denerva glandele salivare sunt efectuate prin intermediul urec+ii medii, n locul n care ple"ul timpanic i nervul c+orda tPmpani intra n principalele glande salivare. ,rocedura este relativ simpl si rapid i nu are nevoie de anestezie general. !ceasta operatie are Bratamentele pot fi oferite ntr#o manier trepte, la puin invazive, terapiile nec+irurgicale la cele mai puine efecte secundare, iar pacienii de obicei nu se plng de pierdere de gust. in pcate, funcia invazive. salivar se ntoarce n termen de 5# 03 luni , atunci cnd nervii se regenereaz . ,entru probleme minime, la copii sub vrsta de patru ani, sau aduli cu funcii neurologice instabile, observarea este frecvent mai bun de asemenea, pot fi tratate cu un program de alimentaie menit s mbunteasc controlul oromotor, dei acest efort este rareori de succes. Bratament de gestionare al sialoreei este cel mai bine realizat utiliznd o ec+ipa care cuprinde # medic primar de ngrijire $generalist care de obicei se concentreaz pe istoricul complet i e"aminarea fizic a pacientului, cu o atenie deosebit la impactul salivei asupra calitii vieii i a potenialului de mbuntire. Logopezii i Qinetoterapeuii profesionali lucreaza cu pacienii pentru a mbunti lmecanica deglutiiei i s le sprijine postur cu dispozitive cum ar fi scaunul cu rotile i susintorul de gt. . *tomatologii i ortodontitii apreciaz i trateaza bolile dentare i orale i maloclusion. -tolaringologii identific i s corecteaz cauze de obstrucie aerodigestiv ca macroglosia i vegetaiile adenoide care contribuie la salivare. Eeurologii, otolaringologii i medici de ngrijire medical primar pot evalua pacientu pentru sctintigrafneuropatii cranian semnificative. up o evaluare amnunit, un consens cu privire la opiunile de tratament adecvat ar trebui elaborate de ec+ipa de tratament, pacient i familia pacientului. ac sialoreea continu s interfereze cu sntatea i calitatea vieii, dup ce au fost ncercate msurile non#invazive, medicamente, radiaiile i terapia c+irurgical trebuie considerate. ,entru probleme minime , la copiii sub vrsta de patru ani, sau la aduli cu funcii neurologice instabile, sunt de preferat metodele minime , de asemenea, pot fi tratate cu un program de alimentaie menite s mbunteasc controlul oromotor, dei acest efort este rareori de succes. -rice factori situaionali ar trebui coreci , iar malocluzia dentar i cariile ar trebui s fie tratate. !denoamigdalectomia se efectueaz, dac este cazul, iar pacienii trebuie s fie dotai cu scaune cu rotile corespunztoare i bretele, dac este necesar. 7ai multe aparate de ortodonie pot fi utilizate pentru trata sialorea. ,ot fi de ajutor particularizat plci de formatul care se potrivete palatului i inc+ide buzele , margele mobile plasate pe placa superioarF Ele stimuleaza micarea limbii, contribuind astfel la devierea salivei spre faringe. >tilizarea acestor mrgele n combinaie cu tratamentul deglutiiei a avut succes la pacienii cu sialoree moderat. <iofeedbacQul i te+nicile de automatism au tratat cu succes pacieni cu disfuncie neurologic uoar i salivaie . >n studiu a artat c biofeedbacQ#ul a avut succes la pacienii mai n vrst de opt ani, care au avut uoare pn la moderate probleme. ,acienii sunt instruii a asocia un comportament cu un tic F de e"emplu, ng+iirea sau tergerea suprafeei este asociat cu un bip electronic. !ceste dispozitive pot fi utilizate pentru cteva ore pe zi. ezavantajul pentru aceste dispozitive este c pacienii deveni obinuii la stimul, i dispozitivele devin mai puin eficace dup utilizri repetitive pozitive i recompens negativ a fost descris ca un adjuvant n gestionarea sialoreei la pacienii cu boli neurologice moderate. ?ngrijitori laud pacienii pentru nu saliveaz sau le solicita s le tearg feele atunci cnd au uitat s ng+it ntr#un studiu prospective acupunctura mbuntete sialoreea bazat pe msuri subiective la apte dintre 0/ pacienii. - perioad de ase sptmni, pacienii au fost tratai 1/ de ori cu ace plasate n cinci locuri n limba. *tudiul suplimentare ale eficienei acupunctura n tratamentul sialoreei este justificat 7edicamentele anticolinergice bloceaz inervaia parasimpatic a glandelor salivare. 7ai multe studii au demonstrat eficacitatea glicopirolatului i *copolaminei (Bransdermic ) n tratamentul sialoreei ,din pcate, c+iar i aceste medicamente relativ selectiv anticolinergice au efecte secundare care cresc proporional cu eficacitatea lor. B!<LE 1 7edicatii pentru tratamentul sialoreei Agent Administrar e Dozaje Efecte ad erse

B!<EL ; !C!EB!TELE 6 EA!C!EB!TELE B'!B!7EEB>L>6 &M6'>'@6&!L !L *6!L-'EE6 Tratament A antaje Deza antaje chirurgical erutarea ductului submandibular %r cicatrici e"terne erutarea ductului este un procedeu neobinuit

6nciden scazut de ranul dac se e"cizeaz i glanda sublingual ,otential de carii dentare anterioare %r e"cizia glandei sublinguale ,pacientul dezvolt ranula ,otential aspiraie E"cizia glandei submandibulare &ontrol foarte bun al sialoreei ,rocedeu comun erutarea ductului parotidian 'edirectionarea flu"ului salivar &icatrice e"tern ,otentiale carii dentare 'isc de sialocele ,otential de aspiraie ,rocedeu rar Ligature ductului ,arotidian ,rocedur simpl, rapid 'educe flu"ul salivar Eeurectomie transtimpanic Be+nic procedeu uor ,rapid Eu necesit anestezie general >til la vrstnici Bratamentul definitiv al sialoreei este c+irurgia de e"cizare a principalele glande salivare sau a ligaturarea sau sau derutarea ductelor salivare majore. !ceast procedur implic de obicei o combinaiede ligatur duct paritidian i derutare sau e"cizia glandei subma"ilare sau redirijarea ductului.E"cizia glandei sublinguale este sugerat dac ductele subma"ilare sunt redistribuite pentru a preveni formarea de cistelor de retenie salivar, ,reservarea salivei cu reducerea salivaiei a fost demonstrat dup derutarea ductelor parotidiene i subma"ilare la orofaringele posterior i procedurile de derutare evit cicatricile e"terne i riscul de lezare a nervului facial. ,osibila refacere a funciilor salivare ,necesita multiple proceduri 'isc de sialocele

,rocedura definitiv c+irurgical , care include ligaturarea bilateral a ductelor parotide i e"cizia glandelor subma"ilare , este de mare succes, cu aproape totala eliminare a sialoreei,, o inciden sczut a parezei faciale, i semnificativa multumire a pacientului i ngrijitorului , dei aceasta este cea mai invaziv opiune de tratament, severitatea sialoreei poate fi suficient pentru a necesita o astfel de terapie agresiv . 8* 7i"o.aliva!ie?li".a .alivei 5@ero.tomie6 n( # sindromul *jUgreenF # enterocolita acutF # insuficien renal cronicF # +ipertermie sau stri +iperto"iceF # anemii severeF # +emoragii severe Xero.tomia Kerostomia este definit ca gur uscat care rezult din reducera sau absenta flu"ului de saliv. Kerostomia nu este o boal, dar poate fi un simptom al diverselor afeciuni medicale, un efect secundar al radioterapiei capului i gtului sau un efect secundar al medicamentelor. ,oate fi sau nu poate fi asociata cu functia scazuta a glandelor salivare . -data cu inaintarea in varsta, c+iar dupa .4 de ani secretia glandelor salivare se diminua treptat, astfel ducand la aparitia +alitozei. %iziologic, in timpul noptii secretia salivara scade, astfel se e"plica mirosul neplacut al cavitatii bucale dimineata dupa trezire, aceasta insa nu se considera patologic daca dispare dupa periajul dentar. Kerostomia se caracterizeaza printr#o senzatie persistenta de uscaciune a gurii, iar depistarea cauzelor este de competenta medicului specialistKerostomia este o plngere comun gsita de multe ori la adultii maturi , care afecteaz apro"imativ ./ la sut din batrini, cu toate acestea, "erostomia nu par s fie legata de vrsta in sine ct mai mult de necesitatea persoanelor n vrst de a lua medicamente care provoac "erostomie secundara. Fun#!iile .alivei *aliva posed multe funcii importante( # inclusiv activitate antimicrobiana, # actiune de curare mecanica , a cavitaii bucale de resturi si bacterii #controlul pM#ului, #ndeprtarea resturilor alimentare din cavitatea bucal, #lubrifierea cavitatii bucale si faringelui , ajutind ,masticatia,formarea bolulului si deglutitia #remineralizarea dintilor # meninerea integritii mucosei orale #ajuta la vorbire si gust prin lubrifierea mucoaselor # #enzimele din saliva incep pocesul de digestie Kerostomia modific ( #capacitatea gurii pentru a neutraliza p+#ul acid, #curatarea dinilor i gingiilor # protejarea gurii de infecie *imptomele includ( # uscaciune, o senzatie de inflamatie sau ardere (mai ales pe limb), #crapaturi ale buzelor, taieturi sau fisuri la colurile gurii, # sc+imbri n suprafaa a limbii #dificultate de a purta proteze. # compromiterea vorbirii, #compromiterea ng+iirii alimentelor,pierdere in greutate #stomatite frecvente virale.bacteriene sau fungice Com"li#a!ii a.o#iate #u @ero.tomia Kerostomia este adesea un factor pentru probleme de sntate grave sau minore. !ceasta poate afecta nutriie i sntatea dentara , precum i psi+ologic. >nele probleme obinuite, asociate cu "erostomia includ( # o constant durere n gt, #senzaie de arsura , i deglutitie , #rgueal iOsau uscaciune nazala . #dificultate de vorbire

de mucoasa bucala. #la femei semnul rujului ,J n cazul n care rujul ader la dinii din fa, poate fi un util indicator al "erostomiei #7ucoasa oral poate fi uscat i lipicioasa sau poate aprea eritematoasa datorit unei infectiei cu &andida albicans. #,atc+#uri de culoare roie apar pe valul palatin sau pe palatul dur i pe suprafaa dorsal a limbii. #-cazional, candidoza pseudomembranoasa va fi prezenta, ca plci albe pe suprafaa mucoasei bucale care se detaseaza usor . # planeul gura i limbii pot aprea uscate cu numr sczut de papillae. #*aliv poate aprea sau spuma. #&arii dentare pot fi gsite la limita cu gingia i la coleretul dintelui ,marginile incizale E"ist puin saliv sau deloc n planseul bucal, mucoasa ,limba ,pot apare uscate cu descresterea numrului de papile ,saliva este vscoas, spumoas.,ot e"ista numeroase carii dentare la nivelul marginii incizale, marginea cervical a dintelui. 7ai multe teste de birou i te+nici pot fi utilizate pentru a stabili funcia glande salivare. # sialometria sau msurarea debitului salivar, colectarea se face cu dispozitive plasate peste glanda parotid sau subma"ilar #ductele glandei sublinguale i salivaia este stimulat cu citric acid. . *ialografia este o te+nic imagistic , care poate fi util n identificarea litiazei glandelor salivare i maselor tumorale . Ea implic injectarea de substan radioopac n glandele salivare si poate fi util n evaluarea funciei glandelor salivare . ,ertec+natul de sodiu Be+neiu#22 m intravenos este injectat pentru a stabili rata i densitatea de absorbie i ora e"creie .<iopsia glandelor salivare minore este adesea utilizat n diagnosticul de sindrom *jUgren , +ipertrofiei glandelor salivare induse de virusul imunodeficienei umane , sarcoidozei, amiloidozei i bolii gref contra gazd.. <iopsie principalelor glande salivare este o opiune cnd o malignitate este suspectat. . Cauze o3i.nuite e @ero.tomie A.&edicamente ,oate din cauza cea mai rspndit de "erostomie este medicaia, mai mult de ;// frecvent utilizate medicamente pot provoca "erostomie precum( # anti+istamine, #antidepresive, #anticolinergice, #anore"iante, anti+ipertensive, # #antipsi+otice, #ageni anti#,arQinson, #diuretice i sedative. #antiemetice, antian"ietate, # analgezice, # antidiareice, # bron+odilatatorii # miorela"ante Brebuie notat c, dei e"ist multe medicamente care afecteaz cantitatea iOsau calitate de saliv, aceste efecte, n general, nu sunt permanente. ,acienii care se plng de "erostomie ar trebui s fie intervievai i medicaia lor ar trebui revizuit. Este posibil s modificai medicaia sau dozele pentru a furniza un debit crescut salivar. *imptomele "erostomiei sunt adesea mai rele ntre mese, noaptea i dimineaa. ,rin urmare, luai n considerare modificarea orarelor de medicaie pentru atingerea nivelurilor plasmatice ma"ime atunci cnd pacientul este treaz. !dministrarea s se fac cu multe lic+ide, i se vor evita formele de dozaj sublingual dac este posibil. ac este posibil, luai n considerare trecerea pacientului la o alt medicaie cu eficacitate comparabile, dar cu mai puin activitate anticolinergic , de e"emplu, trecerea de la antidepresive triciclice amo"apine la desipramine. <. 'oli i alte condiii <oala cea mai comun care cauzeaz "erostomia este sdr *jUgren (**), o boal cronic inflamatorie autoimun care se produce predominant la menopauz la femei. *#a estimat c mai multe 1 la sut din americani sufer de *indromul lui *jUgren, 2/ la sut din aceti pacieni fiind femeile cu o vrst medie de 4/ de ani. *dr *jogren este caracterizat de infiltrarea limfocitar a glandelor salivare i lacrimale, care duce la "erostomie i e"oftalmie . !ceast combinaie se numete sicca comple". E"tinderea la principalele glande salivare apare la apro"imativ o treime din pacieni. Eu e"ist nici un tratament pentru boal,scopul terapiei este de a gestiona simptomele. *imptome asociate cu *dr *jogren , n plus fa "erostomie i e"oftalmie, includ ( #vedere neclar, #infecii recurente ale oc+ilor i gurii , # disfagie sau dificultate ng+iire, #apariia durerilor orale, de miros i gust, #oboseal, # uscciune nazal i a gurii,gtului cu dificulti de vorbire, #constipaie #fisuri pe limb i buze, #tulburri #decongestionante, #ageni

#este o cauza ascunsa originale de gingivita i pierderea dintilor . # scade pM#ul oral i crete semnificativ dezvoltarea placii bacteriene i cariilor dentare, candidoza orala este una dintre infecii orale cele mai comune vzute n asociere cu "erostomia. *emne i simptome de "erostomie. #,ersoanele cu "erostomia se plng adesea de probleme de mestecat, vorbit , deglutitie i purtat proteza. #!limentele uscate, cu cocoloae, cum ar fi cerealele i biscuitii, pot fi deosebit de dificil de mestecat i ng+iit . # ,acientii poate avea probleme cu pstrarea fi"ararii placii dentar, cu rni ale limbii ,gingiilor si palatului. #,acienii cu "erostomie se plng adesea de gust tulburri (dPsgeusia), o limb dureroasa (glossodPnie) i trebuie s bea mai multa ap, n special pe timp de noapte. Kerostomia poate duce la ( # sensibilitate sporit la carii dentare, #la inflamarea septica a parotidelor sau subma"ilarelor#sialadenite , #e"tinderea, inflamaia i fisura buzelor (c+eilita ), #inflamaie sau ulcere pe mucoasa bucala, #candidoza iagnosticul de "erostomie se poate baza pe ( # +alitoza . #istoricul pacientului, # bucofaringoscopie iOsau sialometrie, o

procedur simpl care msoar debitul de saliv. Kerostomia ar trebui considerate dac(

# pacientul se plnge de gur uscat, n special noaptea # de dificultatea de a mananca alimente uscate, cum ar fi biscuiti. #n cazul este e"aminata gura , apasatorul de limb se poate lipi

#uscciune vaginal *arcoidoza i amiloidoza sunt alte boli inflamatorii cronice care provoac "erostomie Sarcoidoza , produce inflamaia granulomatoas epit+elioid n glandele salivare rezultnd flu"ul salivar redus. Amiloidoza , prin depozitele de amiloid din glandele salivare duce la dezvoltarea "erostomiei. La unele persoane infectate cu M6C, n principal la copii se produce o +ipertrofie a glandelor parotide i, ocazional, glandelor subma"ilare ducnd la "erostomie prin infiltrate cu limfocite B n principal & 3 ,comparativ cu *dr *jogren l n care predomin celulele & ; V. !lte boli sistemice care poate provoca "erostomia includ # artrita reumatoida, #lupus eritematos sistemic, #sclerodermia , za+arat, #fibroza c+istic , #transplantul de mduv osoas, #deficienele nutriionale, #nefritele , #boli neurologice cum ar fi paralizia de nerv facial a frigore #<ell. $.'oli ce produc (iposecreie precum ciroza biliar,gastrita atrofic, insuficiena pancreatic, pot cauza "erostomie . .)es(idratarea rezultnd din poliurie, diaree,vrsaturi, lipsa de +idratare poate duce la "erostomie E.'oli psi(ogenice precum depresia, an"ietatea , stress#ul,frica pot duce la "erostomie %.'oala Alz(eimer i A*$-ul reduc abilitatea de a se +idrata ,la fel tramatismele cerebrale pot leza ultimii nervi cranieni ,alternd secretiile glandelor salivare i suplinirea senzitiv a limbii @.@ura uscat poate fi consecina respiraiei orale+ fumatului+alcoolului . 7ai multe teste de birou i te+nici pot fi utilizate pentru a stabili funcia glande salivare. Sialometria sau m,surarea debitului sali-ar, colectarea se face cu dispozitive plasate peste glanda parotid sau subma"ilar uctele glandei sublinguale i salivaia este stimulat cu citric acid. Citeza de curgere salivar normal pentru saliv nestimulat la glanda parotid este /,; # 0,4 mLOminOgland,.,1ml este debitul normal pentru saliva nestimulat ,de JrepausJ ntreaga saliv este /,1 la /,4 mLOmin stimulat , 0#. mLOmin valori mai mici dect /,0 mLOmin sunt de obicei considerate "erostomie, dei flu"ul redus nu poate fi ntotdeauna asociat cu plangeri de uscciune. Sialografia este o te(nic, imagistic, , care poate fi util n identificarea litiazei glandelor salivare i maselor tumorale . Ea implic injectarea de substan radioopac n glandele salivare si poate fi util n evaluarea funciei glandelor salivare . Scintigrafia se face cu pertec+natul de sodiu i te+neiu#22 m intravenos este injectat pentru a stabili rata i densitatea de absorbie i ora e"creie . 'iopsia glandelor sali-are minore este adesea utilizat n diagnosticul de sindrom *jUgren , +ipertrofiei glandelor salivare induse de virusul imunodeficienei umane , sarcoidozei, amiloidozei i bolii gref contra gazd. 'iopsie principalelor glande sali-are este o opiune cnd o malignitate este suspectat. . Tera"ia #an#erului Kerostomia este o complicaie grava i permanenta a radioterapiei e"terne care rezult din daune ale celulelor acinare i stromei glandelor salivare majore i minore ,de la ;/// @W fiind ireversibila. @radul este legat de cantitatea de esut glandular salivar i doza de radiaie livrate,functia glandelor salivare, att stimulata cit i nestimulata, scade cu 4#1/H din normal n primele .#1 sptmni de terapie i rmne sczuta (X 0/H din normal) dupa finalizarea radiaiilor . #disfunciile tiroidiene i #tulburrile endocrine, # +ipertensiune arterial, #diabetul

#incontinenta urinaraF #boala ,arQinson. E"ista, insa, si situatii in care aceste conditii medicale nu pot fi tratate. !cesta este cazul lezarii glandelor salivare in urma c+imioterapiei sau a terapiei pe baza de radiatii, precum si a unor conditii medicale precum sindromul *jogren, boala !lz+eimer sau infarc . ,entru muli pacieni, cu toate acestea, puin poate fi fcut pentru a modifica cauza subiacent. ,entru cei ale cror "erostomie este legate de medicaie utilizat, eficiena tratamentului simptomatic poate fi important pentru respectarea regimului de medicaie. Bratamentul simptomatic de obicei include patru domenii( creterea flu"ului de saliv , nlocuitori de saliv controlul cariilor dentare, precum i msuri specifice, cum ar fi tratamentul antiseptic ,antiinfectios. Autoingri.ire!

Pacientii suferind de "erostomie trebuie incurajati mai acti s# foloseasca produsele care sunt cele mai utile pentru ei si s# minimizeze$ riscul de leziuni dentare!Astfel trebuie sa%si e"amineze zilnic gura in c#utare de pete albe sau roii$!ulceratii$tartru si trebuie s# ceara sfatul clinicianului oncolog!Pacientii trebuie incurajati s# mearga regulat la dentist pentru detartraj$tratament al cariilor i inflamatiilor gingi ale!Pacientii sunt sfatuiti s# &si perieze dinii cu pasta cu fluor uor abrazi #$s# o lase pe loc ' minute si s# foloseasca aa dentar#! Dintii trebuie curatai de cel putin doua ori pe zi cu o periuta moale! Produsele ce conin sodium lauril sulfat trebuie e itate pentru c# pot contribui la apariia de afte i agra area durerii canceroase!Sunt necesare gargare cu sodium floride sau cu apa bicarbonatat# ce trebuie inute (n gur# cel puin un minut $(n timp ce gelul cu fluorid se aplic# cu periua i se las# pe loc )%'minute Eici un lic+id sau aliment nu trebuie folosit dupa florid.!pele de gura cu clo+e"idin pot fi utile in prevenire cancerelor reducnd lactobacilii din gur! ,roteza ar trebui s nu fi purtat n timpul somnului i trebuie s fie curaat prin nmuiere peste noapte. !paratele acrilice ar trebui s fie udate ntr#o soluie de +ipoclorit de sodiu i cele metalice ar trebui s nmuiate n clor+e"idin. in cauza susceptibilitaii lor fa de carii dentare, pacienii cu "erostomie ar trebui s evite alimente sau buturi acide sau za+aroase. !ceti pacieni, de asemenea, ar trebui s evite alimente iritante , care sunt uscate, picante, astringente sau e"cesiv de fierbinte sau rece. ac este posibil, aportul tutunului i alcoolului ar trebui eliminate .,entru a controla cariile dentare se folosesc lubrifiani, cum ar fi -rajel Y sau vaselin i glicerin pe buze i sub proteza ,care pot evita apariia durerilor de uscare, de cracare, i mucozita ,un umidificator de aer poate ajuta celor ce respir pe gura , care de obicei au cel mai rele simptome noaptea. *timulatoarele de saliv sau sialagogele, cum ar fi bomboane i guma de mestecat fr za+r, pot fi utilizate pentru a stimula flu"ul de saliv atunci cnd mai rmn glande salivare funcionale. ,acienii ar trebui s sftuii s ia guri frecvente de ap pe parcursul zilei i s se sug pe cuburi de g+ea . !limente cum ar fi morcovi sau elin, de asemenea, pot ajuta pacienii cu glande salivare reziduale. !dugarea de amelioratori de arom precum ierburi, condimente i e"tracte de fructe pot face alimentele mult mai acceptabile pentru pacienii care plang de lipsa de gust a alimentelor . E"ist mai multe produse care sunt disponibile pentru a furniza asisten n gestionarea "erostomia. !ceste gama de produse sunt inlocuitori de saliv i stimulatoare concepute pentru a minimiza problemele dentare. *nlocuitori de sali #4 *aliva artificial sau nlocuitorii de saliv pot fi utilizai pentru a nlocui umiditatea i lubrifia gura. !cestor produse de nlocuire sunt disponibile comercial, i sunt formulate pentru a mima saliva natural, dar acestea nu stimuleaz producia glandelor salivare. ,rin urmare, ele trebuie considerate ca nlocuitori de terapie, mai degrab dect tratament ,roduse disponibile n comer e"ist ntr#o varietate de formulri inclusiv soluii, spraP#uri, geluri i pastile. ?n general, conine un agent pentru a crete vscozitatea, cum ar fi carbo"imetilceluloz sau +idro"ietilcelulose, cum ar fi ioni de calciu i fosfat i fluorur, conservani precum metil # sau propilparaben i condiment i legate de ageni.>nii nlocuitori disponibili de saliv includ( Z *oluii cu carbo"imetil sau +idro"ietilceluloz (sub form de spraP ,lic+id,saliva artificial,soluii cu mucopliza+aride Paste de dini ( ,rodusele <ioteneY i -ralbalanceY sunt paste de dini anti"erostomie ce conin trei enzime salivare lactopero"idaza , glucoz o"idaza i lizozimul , specific formulate s activeze sistemul oral bacterian . Stimulatoare de sali # (

Kerostomia nu este de obicei reversibila si efectele cronice pot persista luni sau ani, cu recuperare n funcie de zona iradiata, doza total i pacient. #,ilocarpina agent anticolinergic la doza de 4 mg Ozi a fost folosita pentru tratarea "erostomiei de iradiere Evident, atunci cnd glandele salivare sunt direct n cmpul radiaiei, starea este ireversibila.Kerostomiainduse cu efecte secundare minime. acut de iradiere se datoreaz unei reacii inflamatorie, n timp ce trziu "erostomia, care poate aprea #La unii pacieni care se plng de saliva viscoasa e"ces de secretii viscoase mucoase# guaifenesin pn la un an dup radioterapie, rezult din fibroza glandelor salivare de obicei, permanente.'adiaiile (-rganidin E' Y) ca lic+id sau tablet poate ajuta ca agent de mucolitic (.//#;// mg, 1#; ori pe zi,7ucine". #mucosolvon, provoac modificri n celulele secretorii seroase, rezultnd o reducere a cantitii de saliva i saliva artificiala, papaPa contine enzime care fluidifica secretiile vscozitate crescut a acesteia. - plngere de nceput comun dup radioterapie #badijonarea mucoasei cu vit ! sau E ,inainte de culcare pentru a preveni trezirile frecvente #!mifostine, un radical liber antio"idant , poate fi utilizat pentru reducerea "erostomiei la o doz de .// este saliva groas sau lipicioas. @radul de "erostomie permanent depinde de volumul de glande salivare e"puse la radiaii i doza de iradiere. !tunci cnd doza de radiaie total depete 4,.// c@P, mgOm. cu 04#1/ minute nainte de fiecare fracionare de radiaii 666. flu"ul de salivar este redus, nu e"ist puin sau deloc saliv in ductele salivare. !ceste modificri ,revenirea degradarii dentare ca urmare a "erostomiei -Sali-a nu are doar rolul de a participa la procesul de digestie sunt, de obicei permanente. $(imioterapia .!numite droguri c+imioterapeutice, de asemenea, pot modifica compoziia i alimentelor+ la procesul de masticatie si de ing(itire a bolului alimentar+ ci si acela de a curata ca-itatea bucala de bacteriile daunatoare. Astfel+ in momentul in care gradul de sali-a scade+ debitele de saliv, ducnd la "erostomie, dar aceste modificri sunt, de obicei, temporare. Kerostomia se pacientul este expus unui risc mai mare de aparitie a degradarii dentare si a afectiunilor gingi-ale. poate produce n timpul bolii . &nd limfocitele prolifereaz i infiltreaz glandele salivare i alte !entru a pre-eni aceste lucruri este necesar sa respectati urmatorii pasi/ esuturi, modificrile pot aprea ntr#un tipar clinic care seamn cu cele vzute n sdr *jUgren . -!eriati dintii de cel putin 0 ori pe zi+ sau preferabil dupa fiecare masa si inainte de culcare. ,acienii cu "erostomie la radioterapie sau c+imioterapie au un risc special de infecii cu flora oral -1olositi zilnic ata dentara. normal. >lceraiile bucale pot deveni nidus pentru infecii cu germeni gram#positivi i diplococi -1olositi pasta de dinti care contine fluor. invazive i infecii oportuniste cu organisme fungice cum ar fi &andida. -Efectuati un control stomatologic de rutina si o curatare profesionala a dintilor+ de cel putin 0 ori TRATAMENTE 'ENTRU XEROSTOMIE pe an. In cadrul acestei -izite stomatologice+ medicul dumnea-oastra -a poate recomanda folosirea Bratamentul pentru "erostomie (gura uscata) variaza in functie de cauza care a dus la aceasta conditie unei ape de gura sau a unui gel pe baza de fluor. medicala. 6n general, tratamentul isi concentreaza atentia asupra a 1 aspecte( 0. Bratarea bolilor si afectiunilor care cauzeaza "erostomia.6n cazul in care "erostomia este -renuntare la alcool si fumat cauzata de o problema medicala sau un tratament medicamentos care poate fi modificat, cu siguranta medicul stomatolog sau medicul specialist va face sc+imbarea respectiva. 6n ceea ce -sc(imbarea dietei +alimente moi + necondimentate+ se e-ita fierbinte sau rece, priveste bolile sau tratamentele medicamentoase care pot cauza "erostomie, acestea sunt( #antidepresivele si medicamentele pentru reducerea an"ietatiiF .*timularea salivatiei, daca acest lucru este posibil #analgeziceleF 6n cazul in care factorii care au dus la aparitia "erostomiei nu poate fi tratata, medicul specialist sau medicul stomatolog va poate prescrie un produs sub forma de apa de gura sau spraP pentru stimularea #medicamentele administrate pentru alergii (anti+istaminele si salivatiei. e asemenea, in prezent pe piata sunt disponibile apa de gura, gel de +idratare si pasta de decongestionanti)F #diareeF

dinti, special create pentru persoanele care se confrunta cu "erostomie. 6n tratamentul "erostomiei se utilizeaza cu succes produsele familiei <iotene, Z tratament simptomatic( saliv artificial (pe baz de carbo"imetilceluloz) Z stimularea secreiei salivare prin( # consum de citrice, gum de mestecat fara za+ar pot ajuta la stimularea salivatiei

# administrarea de agoniti parasimpatomimetici( a. clor+idrat de pilocarpina 4#0/ mg " 1#; oriOzi b. derivai de acetilcolin # +idratare1 litriOzi, frecvente ingestii de mici cantitati de apa ,clatirea repetata a gurii Z profila"iaOtratamentul infeciilor fungice( administrare local de colutorii sau administrare sistemic de antifungice #antecendentelor medicale ale pacientului, #igiena bucala riguroasa cu paste de dinti cu fluor pentru a preveni cariile si ape de gura cu #e"amenului fizic se poate stabili clor+e"idina pentru suprainfectie , continind si anestezic local# benzocaina, lidocaina ,bicarbonat de diagnosticul, confirmat apoi sodiu, de e"plorarile paraclinice( #periute moi,in trombocitopenieX 4/ # e"amenul radiologic baritat /// sau neutropenie ,X 0/// #burete oral #gargara cu M.-. diluata 0(; pentru leziunile ulcerative,indepartarea falselor membrane #siOsau endoscopia gastroesofagiana. 6n ceea ce priveste cercetarile realizate de specialisti, munca acestora este indreptata spre descoperirea unor metode eficiente de restaurare a glandelor salivare sau spre realizarea unui implant de glande salivare artificiale. ezvoltarea nlocuitorilor de saliv, bazat pe ageni de ingroare n sperana de a furniza mai mult retenie pe suprafaa mucoaselor iradiate este un alt domeniu de curente de cercetare. ?nlocuitori pe baza de poliza+aride oleaginoase sau gum "ant+an poliza+aridic s#au dovedit a fi eficiente la pacienii cu sdr *jUgren . &auze ,rintre cauzele disfagiei se numara( # accident vascular cerebral # boala ,arQinson sau alta afectiune degenerativa # miastenia gravis # rezectii de limb ,planseu bucal, mandibul,buze # miopatie $atrofie musculara progresiva, sdr @uillan #<arre >n alt domeniu de cercetare include producia de peptide antimicrobiene iniial original derivate # paralizie nerv C#ram mandibular, C66 din +istatine , proteine natural antifungice ce apar n glandele salivare seroase 6rigarea glandei # varsta parotide cu prednisolon a fost studiat ca un posibil tratament n sdr *jogreen *isteme de eliberare lent # tumori de cavitate bucal, de pilocarpin sunt n studiu. . *accinare cu celule #"erostomie . % autoreacti-e sau cu peptidele receptorului celulelor B este o alt arie de interes ca i posibilitatea de a #radiomucit, insera proteine transportoare de ap sau a[uasporine n membrana celular a celulelor ductale. #c+imiomucit, # leziuni tumorale osoase mandibulare sau ma"ilare Interferonul uman alfa (I1#-a) este n prezent supus studiilor clinice $ alterarea articulaiei temporomandibulare pentru determinarea siguranei i eficacitii sub form de pastile n doz sczut n tratamentul unei disfuncii glandulare salivare i "erostomiei la pacienii cu sindrom *jUgren. ?ntr#un studiu, 6%E#a 7anifestari clinice pastile la dozele 04/ 6> de dou oriOzi pentru 0. sptmni a dus la o cretere semnificativ a cantitii ,acientii cu disfagie pot prezenta o varietate de semne si simptome, dar acuza indeosebi tuse, senzatie de saliv (p N /,/;) comparativ cu placebo. de presiune retrosternala sau stagnarea bolului alimentar. >neori, simptomele pot fi subtile sau c+iar absente. . &-E&L>A66 Kerostomia este o problem comun care dac nu este recunoscut i tratat, afecteaz semnificativ # tuse sau senzatie de sufocare calitatea vieii pacientului.Educaia corect, prevenia, tratamentul adecvat poate juta pacientul sNi # dificultati in initierea deglutitiei menin sntatea oral # oprirea bolului alimentar # sialoree (salivatie abundenta) # scadere ine"plicabila in greutate # pneumonie recurenta # modificarea timbrului vocii (timbru nazal) TUL+URARI DE MASTICATIE # regurgitatii nazale Etapa orala a digestiei cuprinde( #modificarea obiceiurilor alimentare ,adoptand o dieta bazata pe alimente de consistenta scazuta. # # pneumonie recurenta pre+ensiunea, Com"li#atii #masticatia Efectele disfagiei asupra starii nutritionale a pacientilor sunt profunde. #,e masura ce capacitatea de deglutie este afectata, # deglutitia alimentelor, acte care se aporturile de alimente sunt diminuate. ,rin urmare, depistarea precoce si tratamentul disfagiei sunt esentiale pentru evitarea malnutritiei. desfasoara cu participarea secretiei salivare. Tul3urDrile e "re0en.iune ?n derularea pre+ensiunii se implic\ (n functie de specie) structuri specializate, precum buzele, dintii, #7alnutritia este un factor de risc pentru pneumonie, deoarece reduce limba, dar si nervi cranieni, precum nervii trigemen (C) si facial (C66). rezistenta pacientilor la infectii. 6n plus, malnutritia este implicata in aparitia osteoporozei, osteopeniei Bulbur\rile de pre+ensiune sunt induse de toate cauzele care se concretizeaz\ prin( # @enerarea de durere, la nivelul structurilor morfofunctionale, mentionate mai sus si implicate n actul sau anemiei prin deficienta de fier. #6ntrucat pre+ensiuniiF tulburarile de deglutie duc la diminuarea aporturilor lic+idiene, disfagia este un factor de risc pentru # *coaterea din functiune a structurilor morfofunctionale, mentionate mai sus si implicate n derularea des+idratare. pre+ensiunii, prin ani+ilarea inervatiei. # aca alimentele sau lic+idele patrund in caile respiratorii ?n aceste conditii tulbur\rile de pre+ensiune pot fi cauzate de( (aspiratie) in timpul deglutiei, pot surveni infectii sau probleme respiratorii( pneumonie si infectii ale # 6nflamatii ale unor componente ale cavit\tii bucale (c+eilite, glosite), generatoare de durere si cu cailor respiratorii superioare. origine carential\ (vitaminele <0, E si seleniu), alergic\ sau infectioas\ (febr\ aftoas\ etc.)F # ,aralizii (n. facial). E Di.1a-ia 3u#al< este indus de toate cauzele care se concretizeaz prin( 6mplicatiile directe a acestor tulbur\ri se concretizeaz\ prin limitarea, pn\ la abolire a ingestiei de # generarea de durere, la nivelul structurilor morfofuncionale implicate n faza bucal a deglutiiei alimente si sl\birea individului. &onsecintele tulburarilor de pre+ensiune sunt denutritia, scaderea (limb), precum( rezistentei generale si declansarea bolilor intercurente. # inflamaii ale limbii (glosite)F Tul3ur<rile e ma.ti#aie # imposibilitatea concretizrii bolului alimentar, urmare a diminurii secreiei de saliv (indispensabil ?n derularea masticaiei se implic structuri specializate, precum dinii, limba, dar i nervi cranieni, formrii bolului alimentar i lubrifierii tranzitului ulterior), precum( precum nervul trigemen (C). # obstrucii ale glandelor salivare (sialolite, abcese, tumori)F Bulburrile de masticaie sunt induse de toate cauzele care se concretizeaz prin( # parasimpaticolitice (atropina)F #generarea de durere, la nivelul structurilor morfofuncionale, menionate mai sus i implicate n actul # des+idratriF masticaiei, precum( # scoaterea din funciune a structurilor morfofuncionale implicate n derularea deglutiiei bucale, prin #afeciuni dentareF ani+ilarea inervaiei( #inflamaii ale gingiei, limbii i glandelor salivare (gingivite, glosite, sialoadenite)F # paralizia nervului +ipoglos (K66). #leziuni ale articulaiei temporomandibulareF 6mplicaiile directe ale disfagiei bucale se concretizeaz prin limitarea pn la abolire a ingestiei de #adenopatiiF +ran (slbire). #scoaterea din funciune a structurilor morfofuncionale implicate n derularea masticaiei, prin E Di.1a-ia 1arin-ian< este indus, de toate cauzele care se concretizeaz, prin/ ani+ilarea inervaiei( - generarea de durere, la nivelul structurilor morfofuncionale implicate n faza faringian a deglutiiei #paralizii (n. trigemen)F (faringe), precum( #trismus (spasm al musculaturii masticatorii, n rabie). # inflamaii ale faringelui (faringite microbiene, alergice, parazitare sau iniiate de factori iritani)F 6mplicaiile directe ale acestor tulburri se concretizeaz prin( # scoaterea din funciune a structurilor morfofuncionale implicate n derularea deglutiiei faringiene, #limitarea pn la abolire a ingestiei de +ran (slbire)F prin ani+ilarea inervaiei( #limitarea pn la abolire a masticaiei i deglutirea de alimente masticate insuficient sau nemasticate, # paralizii ale nervilor glosofaringian, vag i +ipoglos (6K, K, K66). fapt care poate induce tulburri funcionale la nivelul segmentelor digestive ulterioare 6mplicaiile directe ale disfagiei faringiene se concretizeaz prin( Bulburarea masticatiei apare in urma afectiunilor dentare, ale alveolelor dentare, ale ma"ilarului sau # limitarea pn la abolire a ingestiei de +ran (slbire)F mandibulei, ale musc+ilor masticatori, ale glandelor salivare, in stomatite etc. 'educerea triturarii alimentelor in cavitatea orala influenteaza negativ secretiile digestive (prelungeste # stoparea tranzitului bolului alimentar ctre esofag (slbire)F # "neumonii a3 in-e.ti., iniiate de ptrunderea bolului alimentar pe cile aerofore (n special n faza c+imica a secretiei gastrice, cu +ipersecretie si +iperclor+idriE),. paralizia faringelui)F # /eta/ alimentar (refularea bolului alimentar pe nas (cal) sau gur (celelalte specii). DISFA(IA isfagia se refera la dificultatea in deglutitie (ing+itire) si este o problema frecventa, in special la TRISMUSUL varstnici. !pro"imativ = #0/H din persoanele cu varste peste 4/ ani acuza dificultati la deglutitie, desi numarul acestora poate fi mult mai mare, deoarece numerosi pacienti cu aceasta problema nu se prezinta 0. efinitie la medic.

eglutia este procesul de ing+itire, prin care bolul alimentar este transportat din cavitatea bucala prin faringe si esofag pana in stomac. 6n mod normal, deglutitia implica o serie de contractii voluntare si involuntare si cuprinde trei etape( bucala, faringiana si esofagiana. isfagia prezinta un risc serios pentru sanatatea pacientilor, datorita riscurilor de pneumonie de aspiratie, malnutritie, des+idratare, scadere in greutate si obstructie aeriana pe care le prezinta. esi cele doua afectiuni sunt frecvent asociate, trebuie sa se faca distinctia intre odinofagie (deglutitie dureroasa) si disfagie. !fectiunile care provoaca disfagia pot afecta etapa orala, faringiana sau esofagiana a deglutitiei. ,e baza

,rin trismus se intelege imposibilitatea desc+iderii arcadelor dentare. esc+iderea normal a arcadelor dentare este considerat] a fi intre ;/ $ 5/ mm. - desc+idere a arcadelor dentare sub 15 de mm poate fi considerat] limitat] si definit] ca trismus. Brismusul permite realizarea functiei masticatorii dar nu si plcerea de a musca din unele alimente (m]r), de a c]sca, etc. Brismusul este si o cauz] a deteriorrii strii de sntate dentoparodontal] (incapacitatea de a realiza o bun] igien] dentar], de a utiliza firul de m]tase si de a efectua tratamente in zonele posterioare ale arcadelor dentare). 0. $auzele Brei sunt cauzele mai importante, ca si frecvent]( # infectii orale - anestezia nervului alveolar inferior - tratamente c+irurgicale orale. 0.2. Infectiile orale . &auza cea mai frecvent] este pericoronarita molarului de minte inferior cu viciu de eruptie sau traumatizarea capusonului gingival de ctre un dinte antagonist. 7ecanismul producerii trismusului in aceste cazuri ar fi contractia muscular] care va determina limitarea desc+iderii arcadelor dentare. ?n acest caz, prin trismus se limiteaz] si diseminarea locoregional] a infectiei. Bratamentul infectiei si e"tractia dintelui cauzal sunt urmate de remisia trismusului.

#procesul de imbatranire. tumorile cerebrale, tulburarile nervilor faciali si paralizia <ell ,arQinson, !C& cariile, deficit de vitamina <0. 'ier erile -u.tative neuronale se produc in cadrul

#boala !lz+eimer, # boala #fumatul, igiena proasta a gurii,

# neoplaziilor, #traumatismelor craniene

# interventiilor c+irurgicale in care sunt lezate aferentele gustative . 7ugurii gustativi degenereaza cand le sunt sectionate aferentele gustative , dar raman nemodificati in cazul in care aferentele lor somatosenzitive sunt sectionate. 7anifestari clinice in punct de vedere psi+ic si fizic, tulburarile gustative pot fi clasificate fie pe baza acuzelor pacientilor, fie pe baza determinarilor senzoriale obiective in # a-euzia totala # incapacitate de a detecta calitativ gusturile de dulce, sarat, amar sau acruF

0.0. Anestezia ner-ului al-eolar inferior. Brismusul determinat de aceast] cauz] se instaleaz] din a .#a -a-euzia "artiala # capacitatea de a detecta pan] in a 4#a zi dup] efectuarea anesteziei locoregionale si se datoreaz] pozitiei incorecte a acului inainte de depozitarea solutiei anestezice. 6deal, acul trebuie plasat in spatiul pterigo#mandibular (intre calitativ doar unele senzatii gustati, dar nu toateF linia oblic intern] si rafeul pterigo#mandibular). ?nteparea si traversarea m. pterigoidian intern pot fi -a-euzia ."e#i1i#a # incapacitatea de a detecta urmate de o +emoragie minor in masa muscular] cu formare de +ematom, prin organizarea c]ruia se va produce o zon] de fibroz intramuscular]. ,ersistenta trismusului in aceste cazuri poate fi de cateva luni calitativ gustul anumitor substanteF de zile. Bratamentul const] in aplicarea de cldur local] (ultrascurte) si mecanoterapie (misc]ri active de desc+idere a arcadelor dentare). -0i"o-euzie totala # sensibilitate scazuta fata de toti stimulii

gustativiF -0i"o-euzie "artiala #sensibilitate scazuta fata de 0.3. %ratamente c(irurgicale. 7ai frecvent sunt enumerate odontectomiile molarilor de minte inferiori unii stimuli gustativi si scaderea abilitatii de a gusta anumite tipuri de alimente si alveolotomiile molarilor de 5 si 0. ani mandibulari. Leziunea cauzatoare de trismus este +ematomul - i.-euzie # subperiostal care se formeaz] sub lambourile mucoperiostale decolate. Evolutia +ematomului este spre distorsionarea perceptiei unui stimul gustativ, adica, perceptia eronata a calitatii unui stimul gustativ fibroz] si fi"area tesuturilor moi (pierderea elesticit]tii lor) $ mucoas] mobil], fibre musculare e"istent sau perceptia unui stimul gustativ in absenta ingestiei substantelor cu gust. adiacente, impiedicandu#se astfel desc+iderea arcadelor dentare. 'emisia zonelor de fibroz] este progresiv] in timp. &onfuziile intre gustul acru si cel amar sunt frecvente si uneori pot rezulta erori de natura semantica. Botusi, deseori, aceste confuzii au baze fiziologice sau fiziopatologice. 7usc+ii rspunztori de producerea trismusului cauzat prin tratamente c+irurgicale sunt musc+ii E"ista posibilitatea diferentierii lipsei recunoasterii aromelor la pacientii cu pierderi olfactive care acuza maseter si pterigoidian intern (fibroz] in mas] muscular]) care prin procesul de fibroz] nu se mai pot si pierderi ale gustului si ale mirosului, intrebandu#i daca pot simti gustul dulce al bauturilor alungi si rela"a in timpul contractiei musc+ilor pterigoidian e"tern si supra+ioidieni. carbonatate, gustul sarat al cartofilor prajiti, etc. &ea mai frecventa tulburare a gustului este .enzatia e -u.t 1antoma, adica perceptia unui gust rau in gura care nu dispare '! Tratament ,acientii care acuza pierderi gustative trebuie evaluati psi+ic si fizic pentru aprecierea functiei gustative si a functiei olfactive. ac] limitarea arcadelor dentare persist] la o s]pt]man] dup] tratamentul c+irurgical sau este de ,rimul pas consta din determinarea perceptiei apro"imativ 03 mm (grosimea unui deget) este necesar] inceperea mecanoterapiei active pentru a pentru intreaga cavitate bucala a #pragului preveni instalarea fibrozei intramusculare. up] instalarea fibrozei intramusculare, tratamentul gustativ superior calitativ si al senzatiei de placere utilizand sucroza, acid citric, cofeina si clorura de trismusului devine greu de realizat.*e folosesc in acest scop lame din lemn suprapuse (pene). *e sodiu. ,entru cuantificarea simtului gustului, pragurile de sensibilitate se obtin prin aplicarea progresiva recomand cresterea progresiv] a num]rului de lame introduse intre arcadele dentare (intre 5 si 05), de dilutii pe cadranele limbii sau in intreaga cavitate bucala. in final, estimarea amplitudinii introduse strict in regiunea dintilor molari. !stfel se poate realiza o desc+idere a arcadelor dentare de suprapragului poate fi utilizata pentru o mai buna intelegere a acuzelor pacientului. pan] la ;. mm. *e recomand( #Bestarea electrica a gustului (electrogustometria) este utilizata in clinica pentru identificarea deficitelor gustati ale diferitelor cadrane ale limbii. #<iopsia papilelor foliate sau fungiforme pentru studiul +istopatologic al mugurilor gustativi se afla in stadiul e"perimental, dar este promitatoare in ceea ce priste clasificarea tulburarilor gustati., Cauze ,ierderile gustative ,modificarile de gust pot sa apara ca o consecinta a a1e#tiunilor 3u#ale sau c+iar #an#er. #@ustul alterat poate avea un rol important in nutritia unui pacient care are cancer. ,acientii care manifesta aceasta afectiune pot evita anumite alimente, isi pot pierde apetitul (anore@ie) si pot scade in greutate. #,robleme de alimentatie se pot instala si atunci cand o persoana sufera de @ero.tomie (gura uscata) sau are o infectie bucala (a1te, de e"emplu). !lterarea gustului este data de ( tratamentul cancerului, ca simptom al "erostomiei sau cand e"ista o afectiune bucala. #

$ ca e"ercitiile s] fie de apro"imativ 4 minute si s] fie oprite cand devin dureroase. $ s fie efectuate de cat mai multe ori pe zi (pt. intinderea tesutului fibros intramuscular). $ se va atrage atentia pacientilor c], in perioada efectu]rii mecanoterapiei, desc+iderea arcadelor dentare este limitat] dimineata fat] de m]rimea desc+iderii lor obtinute cu o zi inainte. dentare). $ lamele de lemn nu se vor introduce intre dintii frontali (risc crescut de lu"atii si fracturi

urata mecanoterapiei este de apro"imativ . sptmani, in functie de caz. &ontrolul e"ercitiilor de desc+idere a arcadelor dentare se face la interval de o sptman.!plicatiile locale de c]ldur] (cu rol vasodilatator local), medicatia antiinflamatorie si miorela"ant nu este o indicatie absolut. ALTERAREA (USTULUI Bulburarile gustative sunt mult mai rare decat cele olfactive. *e cunosc patru categorii de gusturi( dulce, sarat, acru si amar. *enzatia gustativa si mirosul sunt simptome care apar in strinsa legatura, astfel multe tulburari gustului sunt asociate cu scaderea mirosului. !ceste tulburari pot varia de la obstructia sau distrugerea nasului pina la cea a creierului si a sistemului nervos. Tul3urarile .imtului -u.tativ sunt produse de afectiuni care interfera cu accesul stimulilor gustativi la celulele receptoare din mugurele gustativ (pierderi ale transportului), lezeaza celulele receptoare (pierdere senzoriala) sau afecteaza nervii aferenti gustativi si caile gustati centrale (pierdere neuronala). 'ier erile -u.tative e tran."ort sunt determinate de #"erostomia datorata mai multor cauze, printre care sindromul *jogren, mediul salivar in care se gasesc receptorii poate fi important pentru dirsele cauze ale pierderilor gustative ,boala @um #into"icatia cu metale grele si to"ine

#cauzata si de cancer( invazia tumorii la nivelul gurii altereaza gustul,intre 33 si 21H dintre pacientii cu tumori la cap si gat au modificari de gust. #cancerul, ca si substantele c+imice implicate in tratamentul lui pot provoca pacientului un deficit de nutrienti, cum ar fi( cupru, niacina, nic+el, vitamina ! si mai ales, zinc care duc la alterarea de gust # a pentru afectiuni ale capului, gatului si toracelui, pot suferi de tulburari de gust, inca din primele zile de tratament. ,apilele gustative sunt foarte sensibile la radiatii. 'adioterapia determina scaderi ale cantitatii de saliva care sc+imba gustul sarat si amar al alimentelor. # c+imioterapiei poate duce la modificari de gust. 7edicamentele din timpul c+imioterapiei distrug multe dintre celulele gustative. 7odificarile care rezulta sunt variate, dar cele mai frecvente includ( gust metalic, amplificarea gustului aromelor amare (carne de vita, de porc, cafea, ciocolata) si intensitate redusa a aromelor dulci, 15#=0H dintre pacientii care au facut c+imioterapie reclama modificari ale gustului . !ntibioticele, antialgicele (analgezicele), antidepresivele, dar si alte medicamente pot modifica gustul. Me i#amentele utilizate "entru #0imiotera"ie= 1re#vent a.o#iate #u mo i1i#arile e -u.t .unt4 # carboplatinaF # cisplatinaF # dacarbazinaF # do"orubicinaF

#colonizarea bacteriana a porului gustativ.,pierderile gustati senzoriale sunt produse de afectiuni inflamatorii si degenerative ale cavitatii oraleF #un numar mare de medicamente, in special cele care interfera cu turnor#ul celular, ca de e"emplu antitiroidienele si agentii antineoplaziciF #radioterapia cavitatii bucale si a faringeluiF #infectii viraleF gripa, , infectiile respiratorii superioare , faringita , infectiile sinusurilor, polipii nazali #tulburari endocrineF #neoplaziiF

# fluorouracilF # levamisolF # metotre"atF # vincristina.

-ingreunarea procesului de curatare a dintilor+ fapt care creste riscul de aparitie a degradarii dentare+ cariilor si gingi-itei; -intinderi la ni-elul maxilarului si musc(ilor+ fapt care creste riscul de aparitie a fracturii dentare;

@ustul metalic sau de medicamente poate fi cauzat si de un deficit de zinc sau de nivelurile crescute -scaderea increderii in sine. de calciu sau de lactate. !lterarea gustului este de obicei o stare temporara desi poate dura c+iar si cateva luni pana cand gustul va reveni la normal. &u toate acestea, operatiile realizate la nivelul boltei palatine (cerul gurii), limbii, gatului sau radioterapia intensa pot provoca alterarea permanenta a gustului 6!@E-*B6&!'E! 7!L-&L>A6E6 EEB!'E #traumatismelor craniene # interventiilor c+irurgicale in care sunt lezate aferentele gustative . 7ugurii gustativi degenereaza cand le sunt sectionate aferentele gustative , dar raman nemodificati in cazul in care aferentele lor somatosenzitive sunt sectionate.. E"ista posibilitatea diferentierii lipsei recunoasterii aromelor la pacientii cu pierderi olfactive care acuza si pierderi ale gustului si ale mirosului, intrebandu#i daca pot simti gustul dulce al bauturilor carbonatate, gustul sarat al cartofilor prajiti, etc. ,rimul pas consta din determinarea perceptiei pentru intreaga cavitate bucala a #pragului gustativ superior calitativ si al senzatiei de placere utilizand sucroza, acid citric, cofeina si clorura de sodiu. ,entru cuantificarea simtului gustului, pragurile de sensibilitate se obtin prin aplicarea progresiva de dilutii pe cadranele limbii sau in intreaga cavitate bucala. in final, estimarea amplitudinii suprapragului poate fi utilizata pentru o mai buna intelegere a acuzelor pacientului. &+iar daca imbinarea necorespunzatoare a dintilor poate fi depistata cu oc+iul liber de catre orice persoana, medicul stomatolog este singurul care poate stabili daca aceasta problema necesita administrarea unei forme de tratament. !stfel, in cadrul controlului stomatologic de rutina, medicul specialist va cauta urmatoarele simptome( -alinierea anormala a dintilor; -forma anormala a fetei; -dificultati sau disconfort la mucarea sau mestecarea alimentelor; -dificultati de exprimare.

#Bestarea electrica a gustului (electrogustometria) 6n cazul in care unul sau mai multe semne sunt prezente, medicul stomatolog va poate recomanda un este utilizata in clinica pentru identificarea deficitelor gustati ale diferitelor cadrane ale limbii. tratament ortodontic, sprecializat pe corectarea problemelor dentare de acest gen. #<iopsia papilelor foliate sau fungiforme pentru studiul +istopatologic al mugurilor gustativi se afla in stadiul Bestele efectuate de medicul ortodont sunt urmatoarele( e"perimental, dar este promitatoare in ceea ce priste clasificarea tulburarilor gustati. Dia-no.ti# i1erential 0. 'adiografii dentare . !cest test imagistic ofera informatii utile despre structura osoasa si La fel ca si in cazul radacina dintilor. e asemenea radiografia dentara poate arata medicului de specialitate daca e"ista olfactiei, nu sunt disponibile metode psi+ice si fizice pentru diferentierea pierderilor gustati de transport dinti care urmeaza sa erupa. de cele senzoriale sau neuronale. -data ce se evidentiaza obiectiv o tulburare gustativa, este important sa se sileasca, la fel ca si in cazul altor deficite neurologice, un diagnostic anatomic inaintea celui Efectuarea in mod regulat a fotografiilor la nivelul fetei. etiologic. 6storicul afectiunii furnizeaza deseori.. indicii importante pentru diagnosticul etiologic. e e"emplu, absenta sensibilitatii gustati in cele doua treimi anterioare ale limbii, asociata cu paralizia faciala, indica faptul ca leziunea este situata pro"imal 1. Efectuarea amprentei dentare. de punctul jonctiunii ramurii corzii timpanului cu nervul facial, in mastoida. Tratament Eu e"ista nici un fel de tratament sau terapie pentru modificarea gustului. ,acientii cu aceasta afectiune vor fi consiliati cu privire la metodele pe care ar trebui sa le aplice pentru a depasi disconfortul provocat de alterarea gustului in timp ce consuma alimente. intii bolnavului trebuie periati si acesta trebuie sa foloseasca ata dentara inainte de a manca pentru a elimina gusturile vec+i si pentru a reimprospata cavitatea bucala. &latirea gurii cu apa sarata, cu bicarbonat de sodiu, sau g+imbir inainte de a manca, poate fi de ajutor. E"ista o varietate de masuri care pot fi luate pentru a face alimentele mai gustoase. 'ecomandarile dietetice includ( # consumul de alimente reci sau la temperatura camereiF # adaugarea de arome cu gust acru la alimente( citrice, otet (cu e"ceptia cazurilor in care sunt prezente rani in cavitatea bucala)F # folosirea de bomboane mentolate, guma de mestecat pentru inlaturarea gusturilor neplacute dupa ce mancatiF # adaugarea suplimentara de za+ar in produsele alimentare pentru a reduce gustul sarat, amar sau acidF # introducerea de diverse arome la mancarurile gatite( busuioc, praf de c+ili, usturoi, menta, mustar, ceapa, oregano, rozmarin, tar+onF # consumul de fructe congelate sau proaspete (mai putin conservate). Tera"ii alternative .i #om"lementare # aca vinovat de modificarea gustului este deficitul de zinc, se va adauga un supliment de acest gen la dieta zilnica. !limentele bogate in zinc sunt( stridii, crabi, carne de vita, carne de porc, oua, nuci, iaurt si cereale integrale. TRATAMENT Berapia pierderilor gustative ramane limitata. #>nii pacienti cu tulburari salivare beneficiaza de tratamentul cu saliva artificiala. # Bratamentul infectiilor bacteriene si fungice ale cavitatii orale este indicat si poate fi de ajutor. #?ntreruperea medicatiei care afecteaza turnor#ul celular este de obicei utila, in situatia in care starea generala a pacientului o permite. #>nii medici se pronunta in favoarea terapiei cu zinc si vitamine a pierderilor gustati, dar eficacitatea acesteia nu a fost demonstrata. #Eu e"ista strategii terapeutice pentru tulburarile gustati neurosenzoriale. MALOCLU$IE B'!B!7EEB>L 7!L-&L>A6E6 EEB!'E -data ce diagnosticul a fost stabilit, medicul ortodont va stabili o forma de tratament care sa se plieze pe nevoile pacientului # unii oameni trebuie sa poarte un aparat ortodontic mobil, acesta avand rolul de a stabiliza pozitia dintilor. #cmd malocluzia dentara este cauzata de prezenta unui numar prea mare de dinti pentru dimensiunea ma"ilarului, medicul specialist poate indica e"tractia unuia sau mai multor dinti. #aplicarea unui aparat ortodontic fi", iar in cazul e"trem de rare efectuarea unei interventii c+irurgicale up trecerea n revist a acestor aspecte viznd rsunetul bolilor generale la nivelul cavitii bucale, n continuare ne vom referi la e"amenul clinic propriu#zis ce trebuie s#l efectum n cazul unui bolnav cu o afeciune n sfera <.7.%. El cuprinde( anamneza, e"amenul loco#regional, e"amenul general i e"amene complementare (paraclinice). EB!T>L %!&6!L !L &!,>L>6 este numita si portiune viscerala. La nivelul lui sunt localizate( vederii gustului si mirosului. Limitele fetei( # %ata de neurocraniu $ linie conventionala prin glabela, marginea supraorbitala a frontalului, arcul zigomatic, trece pe sub porul acustic e"tern la marginea anterioara a m. sternocleidomastoidianF # %ata de gat $ marginea inferioara a mandibulei, continuata cu orizontala dusa pana la marginea antetioara a m. sternocleidomastoidian, apoi pe marginea anterioara a acestuia pana la baza procesului mastoidian.

Z -rganele de simt ale

Z ,ortiunile incipiente ale aparatului digestiv si cel respirator Z -rganele de simt ale

%ata cuprinde urmatoarele regiuni( E"ista cateva motive pentru care dintii cresc si se aliniaza in mod necorespunzator, precum si pentru aparitia malocluziei dentare (modul in care se imbina dintii superiori si dintii inferiori). !stfel, uneori ma"ilarul este putin mai mic decat dimensiunea dintilor, motiv pentru care acestia pot creste suprapusi. 6n alte situatii, e"ista diferente intre forma ma"ilarului superior si forma ma"ilarului inferior. &!>AE -&alocluzia dentara+ indiferent de tipul acestei probleme stomatologice+ este de cele mai multe ori mostenita pe cale ereditara. Alte cauze ale malocluziei dentare sunt/ -pierderea dintilor de lapte sau a dintilor permanenti; -nepotri-irea coronitelor sau a plombei dentare aplicate;-presiunea constanta exercitata asupra dintilor si a gingiilor; -gingi-ita; -alinierea maxilarului dupa unele leziuni faciale se-ere+ -tumori la ni-elul ca-itatii bucale si a maxilarului;-anumite ticuri ale nou-nascutilor+ precum sugerea degetului sau folosirea prelungita a suzetei si biberonului. Malo#luzia entara "oate u#e la urmatoarele e1e#te .e#un are4 -afectarea procesului de masticatie; Re-iunile .u"er1i#iale .unt( - Me iane Eazal

a. *uperficiale b. ,rofunde

Labiala . 7entoniera

#Re-iuni "ere#0i( ,alpebral

@enian

0/

7aseterin. Re-iunea nazala 5na.ul e@tern6 limite ( *uperior $ depresiunea subglabelara sau sutura fronto#nazala 6nferior $ linie orizontala prin partea mobila a septului nazal Lateral $ santurile nazo#orbitare si nazo#geniene. ,iramida nazala prezinta radacina nasului in depresiunea subglabelara si baza cu cele . nari. 6nferior avem varful nasului sau lobul si aripile nasului. Re-iunea la3iala 5orala= a 3uzelor6 limite( *uperior $ linie orizontala prin partea mobila a septului nazalF 6nferior $ santul mento#labialF Lateral $ . linii verticale care trec la 0 cm de comisurile bucale. +uzele prezinta o fata anterioara $ cutanata, cu un sant vertical numit filtru. 0. - fata posterioara $ mucoasa care privesta spre vestibulul bucalF .. - margine aderenta 1. - margine libera cu rosul buzelor, ele delimiteaza orificiul bucal, ce formeaza lateral comisurile sau ung+iurile bucale. Re-iunea mentoniera limite( 6n sus $ santul mento#labial 6n jos $ marginea inferioara a mandibulei Lateral $ prelungirea liniilor vertebrale duse la 0 cm de comisuruile labiale. Re-iunea "al"e3rala se continua in profunzime cu regiunea orbitala. Este alcatuita din pleoape, care delimiteaza fanta palpebrala, iar in grosimea pleoapelor sunt caile lacrimale. Limite $ reprezentate de marginile aditusului orbitar. %iecare pleoapa are( # fata anterioara # cu piele fata posterioara $ mulata pe bulbul ocular margine aderentaOmargine libera cu cili (genE). >ng+iurile oc+iului se mai numesc si comisuri. 6n ung+iul medial avem( # *acul alcrimal # curuncula lacrimala. @landa lacrimala este situata intr#o fosa la nivelul peretelui superior al orbitei. Re-iunea -eniala 5a o3ra/ilor .au 3u#al<6 limite( # anterior $ santul nazo#genial, continuat de cel nazo#labial si apoi linie verticala la 0 cm prin comisurile bucale # posterior $ marginea anterioara a musc+iului maseter # in sus $ marginea inferioara a orbitei # in jos $ marginea inferioara a mandibulei.. Re-iunea ma.eteriana !nterior $ marginea anterioara a m. 7aseter $ marginea posterioara a ramului mandibulei zigomatic mandibulei Ramul man i3ular- Arti#ulatia tem"oroman i3ulara Re-iunea "aroti iana limite( # !nterior $ marginea posterioara a ramului mandibulei #,osterior $ procesul mastoidian si marginea anterioara a ,osterior *uperior $ arcul 6nferior $ marginea

sternocleidomastoidian #*uperior $ porul acustic e"tern # 6nferior $ orizontala prin ramul mandibulei. 6n profunzime ajunge pana la procesul stiloid cu buc+etul lui 'iolan si faringe. &a rapoarte( # 7edial $ faringele # *uperior $ meatul acustic e"tern si articulatia temporomandibulara # 6nferior# loja glandei submandibulare. ,rin glanda parotida trec( # !rtera carotida e"terna cu ramurile sale terminale # !rtera ma"ilara # !rtera temporala superficiala # Cena submandibulara # Eodulii limfaticu parotidieni superficiali i profunzi # Eervul auriculotemporal ( asigura inervatia secretorie a glandei prin ganglionul otic) # Eervul facial $ se imparte in ramuri terminale in profunzimea glandei parotide, de aceea tumorile parotidiene sunt insotite de paralizia nervului. Re-iunile "ro1un e ale 1etei4 F Re-iunea in1ratem"orala F Re-iunea or3itara F Re-iunile vi.#erale sunt reprezentate de( # &avitatea nazal # *inusurile paranazale # &avitatea bucala # %aringe. Con.ultatie "rimara - a"re#iere .tatu. entar .i "aro ontal Con.ultatia "rimara este o procedura stomatologica foarte importanta, prin care medicul evalueaza intreg aparatul masticator, capul si gatul pacientului, factorii de risc ce pot contribui la deteriorarea sanatatii orale, stabileste un diagnostic si un plan de tratament personalizat. ,rima consultatie stomatologica trebuie sa aiba loc cel mai devreme pana la sase luni de la aparitia primului dinte si nu mai tarziu de varsta de 0. ani, iar perioada ma"ima intre controale # in cazul in care nu apare nicio problema # trebuie sa fie de 5 luni. %izitele re-ulate la me i#ul .tomatolo- i enti1i#a in .ta iul in#i"ient "ro3leme entare= evitan a.t1el urerea .i "ier eri e tim" .i 3ani* !fectiunile dentare netratate duc la pierderea dintilor. Este gresit sa credem ca "er.oanele #u "roteza entara nu necesita consultul unui medic stomatolog. -data cu inaintarea in varsta creste riscul aparitiei leziunilor bucale sau c+iar a cancerului, insa medicul poate observa si trata din timp aceste probleme. Botodata trebuie sa tineti cont de faptul ca in timp structura osoasa a ma"ilarului se resoarbe, astfel incat proteza se largeste si inevitabil va rani anumite zone din cavitatea orala. 6n acest caz se impune ajustarea sau sc+imbarea protezei dentare. 'evenind la consultatia primara, informatiile obtinute in timpul acesteia sunt foarte importante pentru stabilirea planului de tratament. *tomatologul trebuie sa stie daca urmati o anumita medicatie si care este aceasta, daca sunteti fumator sau obisnuiti sa consumati alcool, lista de substante la care sunteti alergic, e"periente anterioare privind anestezia dentara (inclusiv a membrilor familiei), spitalizari sau interventii c+irurgicale anterioare. -binerea unor date ct mai complete n vederea precizrii diagnosticului i evalurii posibilitilor terapeutice presupune parcurgerea urmtoarelor etape( 0. anamnezaF .. e"amenul clinic e"o# i endooralF 1. e"aminri complementareF ;. interpretarea datelor i stabilirea diagnosticului. ANAMNE$A !namneza reprezint primul pas n stabilirea diagnosticului, orienteaz e"amenul clinic i investigaiile paraclinice necesare. e multe ori, diagnosticul corect este sugerat de un istoric bine conturat al bolii, e"amenul clinic i investigaiile ulterioare doar confirmndu#l. ?n timpul anamnezei este important ca medicul s inspire ncredere. ?ntrebrile vor fi adresate ntr#o secven logic, ascultnd rspunsurile i orientnd anamneza n consecin. !namneza permite( # monitorizarea statusului medical al pacientului i evaluarea afeciunilor sistemice care pot fi asociateF # aprecierea modului n care tratamentul stomatologic poate influena starea general de sntateF #aprecierea eventualelor influene ale strii generale de sntate asupra sntii orale i O sau a tratamentui stomatologic. !namneza trebuie s cuprind( # datele administrativeF # factorii de riscF # antecedentele +eredo#colateraleF # antecedentele personale $ fiziologiceF

00

$ patologiceF # motivul prezentriiF # istoricul afeciunii. ate administrative( #datele de identificare i administrative ale pacientului( nume, prenume, #vrst, se" (vrsta i se"ul pacientului pot fi elemente importante n orientarea diagnosticului)F # adresa e"act( jude, ora, strad, numr, telefon, cod potalF #originea geografic( pentru strini # avnd n vedere predominena unor,afeciuni n anumite zone geografice sau c+iar distribuia endemicF # situaia familial( starea civil, dac are sau nu copiiF # profesia actual i anterioar( important pentru riscuri sau boli profesionale. *e noteaz orice #e"punere profesional la pulberi, substane c+imice sau boli. # +obbP#urile por oferi de asemenea informaii utile. %actori de risc( #fumat( Vse ntreab dac este fumtor O nefumtorF Vla nefumtori se precizeaz dac au fumat vreodatF Vse precizeaz durata (n ani) i cantitatea (n numrul de igri fumate pe zi)F Vse menioneaz fumatul de pip sau trabuc, obiceiurile de a mesteca tutun sau aa# numitul 9fumat invers: (cu captul aprins n gur)F # alcool( V tipul de buturi (neoplazii ale mucoasei orale)F V cantitatea zilnic apro"imativFVfrecvena consumuluiFV durata (n ani)F butor ocazional trebuie aflat ce nseamn asta n accepiunea sa. #consum de droguriF # profesionali( privind profesia actual i anterioar (lucrtori agricoli $ c+eilitaactinicF tipograf $ into"icaii cu plumb, etc.)F # evenimente stressante (lic+enul plan oral poate fi declanat de ocuri)F !ntecedente +eredo#colaterale (familiale)( 7ulte boli se transmit ereditar. >nele neoplazii sunt mai frecvente n anumite familiiF att factorii genetici ct i e"punerea frecvent la factorii de mediu pot e"plica aceste asocieri familiale. 7edicul va stabili dac e"ist( #afeciuni similare n familie, #afeciuni generale care pot fi corelate cu afeciunea actual a pacientului saupot influena evoluia ori tratamentul afeciunii actuale. !ntecedente personale fiziologice( # menar+aF # sarcinile (eventual i sarcina prezent la momentul consultului)F # naterileF #tulburrile pre# i postmenopauzF # metode contraceptive utilizate (contraceptive $ tipul acestora). !ntecedente personale patologice( #*e consemneaz n ordine cronologic afeciunile, interveniile c+irurgicale, eventualele accidente pe care pacientul le#a suferit pn n prezent. #La toate afeciunile semnalate se noteaz data diagnostrii, tratamentele efectuate, rezultatul terapeutic obinut, starea prezent (vindecatOactiv), etc. #*e menioneaz eventualele( alergii, focare de infecie (-'L), boli infecioase, colagenoze, antecedente oncologice (tumori, tratamentul efectuat $ intervenii c+irurgicale, radioterapie, c+imioterapie, momentul interveniei, ct timp a trecut, metastaze, recidive, etc.). ole consemneaz tratamentele medicamentoase efectuate n prezent i n antecedente. 7edicamentele administrate pe cale sistemic pot induce diverse reacii la nivelul cavitii orale( reacii lic+enoide orale, +iperplazii gingivale, "erostomie, etc. #-biceiurile de igien oral, pasta de dini folosit, apele de gur, etc. ?n anumite circumstane produsele de igien oral pot avea efecte adverse asupra esuturilor orale (reacii lic+enoide orale). 7otivul prezentrii ?n multe cazuri pacienii prezint mai multe simptome. 7edicul trebuie s decid care dintre aceste simptome a determinat pacientul s solicite consult de specialitate. ) durereF se precizeaz( ^ localizarea (teritoriul anatomic, durere localizat sau iradiat)F ^ caracterul (spontan sau provocat)F ^ factori declanatori sau agravani (rece, cald, factori funcionali, etc)F ^ intensitatea (variabil, jen dureroas, durere puternic, etc.)F ^ forma ( neptur, tensiune, lancinant, pulsatil, etc.)F ^ iradierea (zona de iradiere)F ^ tulburri asociate (lcrimare, +ipersalivaie, tumefieri, etc.)F ) tulburri funcionaleF se consemneaz( ^ debutul (brusc, progresiv)F ^ severitatea (apreciat pe o scar de la 0 la 0/)F ^ durata (continu, intermitent, discontinu). ) formaiuni, leziuni la nivelul cavitii bucaleF se noteaz( ^ tipul de leziune elementarF ^ momentul instalrii leziunilorF ^ sediulF ^ culoareaF ^ e"tinderea (dimensiuni)F ^ raportul cu esuturile nvecinate (bine delimitate, difuze)F ^ debutul (instalate progresiv sau brusc)F ^ tendina evolutiv (s#au e"tins treptat, auOnu tendina de a regresa, i#au modificat aspectul de la debutO nu, caracterul recidivant)F ^ fenomene generale asociate (febr, stare general alterat, adinamie)F ^ fenomene locale asociate $ adenopatie, tumefacie, modificarea temperaturii, culorii locale, leziuni cutanate asociate, etc. ^ tratamentele urmate i rezultatele terapeutice. 6storicul afeciunii ( %iecare dintre simptomele de debut trebuie discutat n detaliu cu pacientul. 6storicul bolii prezente va fi scris n ordinea cronologic a evenimentelor, preciznd( # simptomele prezente # pentru orice simptom trebuiesc stabilite( # momentul i condiiile n care a aprut primul simptomF

# modalitatea i caracteristicile de debut( simptomul a aprut brusc, rapid sau progresiv, a fost continuu sau intermitentF acuzele se agravauOse ameliorau n funcie de ali factori i ce fcea pacientul n momentul apariiei simptomuluiF # sediul i iradierea( care este sediul e"act al simptomului (cu referire n special la durere # dac este localizat sau difuz, iradierea). # caracterul # pacientul va fi ntrebat ce nelege e"act prin cuvintele cu care descrie simptomul. # severitatea( cea mai bun modalitate de evaluare a severitii este n funcie de perturbarea activitii normale i a somnului pacientului (un simptom sever face imposibil activitatea zilnic). # durataF # factori de agravare sau ameliorare( pacientul va fi ntrebat dac e"ist circumstane n care simptomele se agraveazOamelioreazF # simptome asociate ( se ncearc depistarea unor simptome care pot fi asociate cu anumite afeciuni. e obicei e"ist o combinaie a acuzelor caracteristice care sugereaz diagnosticul cel mai probabil. # evoluia n timpF # tratamentul actual( medicaa administrat, doza, intervalul de timp, rezultate, efecte secundare, recidive dup ntreruperea medicaieiF # starea actual apreciat de pacient. . EXAMENUL CLINIC (ENERAL ^ dezvoltarea somatic n raport cu vrsta, se"ul i tipul constituional( +iposom, normosom, +ipersomF ^ starea generalF ^ orientarea temporo#spaialF ^ atitudinea( cooperantOnuF ^ coloraia tegumentelor i mucoaselor (normal colorate, palide, cianotice, +iperpigmentate, etc.)F ^ tensiunea arterialF ^ pulsulF ac e"ist suspiciuni cu privire la anumite afeciuni sistemice pacientul va fi ndrumat pentru consult la medicul de familie sau specialist. EXAMENUL LOCO-RE(IONAL cuprinde e"amenul e"obucal i e"amenul endobucal. Be+nici de baz #inspecie, #palpare, #probare#percutie #auscultaie, #e"amen functional #imagistic, #teste de laborator E"amenul fizic necesita# manusi, instrumente sterile, masc,oc+elari de protecie,surs de lumin#oglind frontal,lamp &lar.6ncepe cu prezentarea ,stringerea viguroas a miinii, comunicare prin voce ,pastrarea contactului ocular #*e apreciaz statusul fizic general apparent, tipul constituional, dezvoltarea general, starea de nutriie, dezvoltarea musculaturii i a sc+eletului, starea psi+ic #*e iau semnele vitale puls B!, Bemperatur ,diurez,frecven respiratorie, #*imetria feei, piramidei nazale,orbitelor, #implantarea pavilioanelor auriculare, #observarea de cicatrici, deformari ,pareze faciale,micarile mandibulei ,tonusul muscular, tumefacii, tumorale,e"crescente, #culoarea pielii, ras+, pete, discolorari, formaiuni #caderea parului,

#miros neplacut,indor al respiratiei n e"pir completat pentru un e"amen minuios al tuturor aparatelor i sistemelor. EK!7EE>L EK-<>&!L # se va e"amina faa i regiunile cervicale antero#laterale prin inspecie din fa i profil i palpare. %emeile trebuiesc rugate s se demac+ieze deoarece fardurile pot masca diversele modificri. E"amenul facial e"ooral se face din norm frontal i lateral. E@amenul 1a#ial e@ooral 1rontal*La inspecie se urmresc( ^ forma feei( rotund, oval, triung+iular, ptratF ^ simetria feei( pstratOasimetric, preciznd zona i eventual cauza asimetriei # cicatrici, procese inflamatorii, tumori, etc.F ^ anurile faciale( normal conturate, terse sau accentuateF ^ aspectul tegumentelor( fine, aspre, uscateF ^ eventuale modificri de coloraie (congestie, paloare sau modificri de pigmentaie). e e"emplu, modificrile de pigmentaie ale mucoasei orale observate n insuficiena adrenal, instalat ca efect secundar al terapiei cu antiinflamatoare, este oglindit de modificri similare ale tegumentului capului i gtuluiF ^ integritatea tegumentelorF ^ etajele feei (egale, proporionale, etajul inferior mrit sau micorat, etc.)F ^ roul buzelor i poriunea dermic( nalt, medie sau scurt. La e@aminarea in "ro1il pacientul va sta drept n fotoliu, cu privirea ndreptat nainte, iar medicul situat lateral, va urmri raportul buzelor i al mentonului n cmpul de profil. *e consemneaz profilul pacientului( drept, conve" sau concav.>ng+iul nazofrontal este definit ca ung+iul format de liniile care sunt tangeniale la glabel i la dorsul nasului cu intersectare la rdcin, aa cum se vede din profil .>ng+iul normal este de 0.4#014 de grade. La femei dorsul nasului este apro"imativ situat la .mm posterior de o linie trecut de la radi" prin vrful nasului ,la brbai dorsul nasului sta pe aceast linie sau uor n spatele ei. Lungimea nasului de la rdacin la varf trebuie s fie msurat clinic sau fotografiat, distana ideal de la stomion la gonion fiind dac etajul inferior al fetei este egal cu cel mijlociu. ac nu este bine proporionat etajul mijlociu al fetei este bine s evaluam lungimea nasului la /,5= ori din nlimea mediofacial. ,roiecia vrfului nasului poate fi definit prin distana la care vrful se proiecteaz anterior n planul facial,dar percepia proieciei poate fi dat de mai muli factori precum lungimea buzei superioare, ung+iul nazolabial, ,ung+iul nazofrontal i cocoaa nazal. ,oziia radi"ului este dat n funcie de pozitia sa vertical sau anteroposterioar din profil . 'dcina trebuie s stea ntr#un plan orizontal ntre linia genelor i faldurile supratarsale ,la ;V2 mm de planul corneal proiecia nasului $o linie vertical este trecut prin cea mai de sus proiecie a buzei de sus ceea ce divide nasul n dou parti egale dac vrful nasului este mai mult de 5/H atunci este prea proeminent. ,roporiile ideale ale feei sunt cte o treime pe etaje la te o cincime rdcina nsului, des+iderea fatei palpebrale n plan orizontal i a procesului malar 7- 6%6&_'6 !LE %!&6E*>L>6

0.

# facies basedoSian # e"oftalmie bilateral (fa nspimntat) privire vie, clipire rar (semnul *tellSag), tremurtura pleoapelor (semnul 'osenbac+), pigmentare periocular(semnul TellineQ) # aspect de spaim ng+eat. # facies acromegalic # macroglosie, macroc+eilie, macrognaie (mandibul n 9galo:). # facies de masc # nepenit # ,arQinson. # facies cu e"presia unui rs dureros(sardonic) # tetanos # facies cu aspect de ppu(beaut` mitrale) # stenoz mitral. # facies pletoric # +ipertensivi, obezi. # facies cu aspect de fluture # eritem pe dosul nasului i pomei # lupus eritematos difuz. eventual e"oftalmie sau anoftalmie, inegalitatea pupilar, faciesul adenoid, e"istena unor ticuri, modificrile reliefurilor normale ale feei i gtului. *e verific simetria feei n repaus i n timpul micrilor mimicii. 6nspecia feei se face att din fa ct i din profil. *e aprecieaz coloraia tegumentelor, prezena de erupii, escoriaii, plgi cicatrici vicioase, +ipertrofice, retractile. *e urmresc la e"amenul buzelor ( # volumul buzelor( poate fi mrit $ buze groase la acromegali, limfaticiF # culoarea buzelor( palide n anemiiF cianotice n insuficiena circulatorie,asfi"ie, tulburri circulatorii de cav superioarF # diverse modificri patologice( Z buze uscate, crpate, cu cruste brune#negricioase, aderente de marginea liber $ pot nsoi boli grave( pneumonii, fibra tifoid, peritonita, etc., mai ales dac se neglijeaz igiena oral. Z erupii( cele mai frecvente sunt leziunile +erpetice $ buc+et de vezicule instalat pe un placard eritematos, urmat de ulceraii. Z ulceraii( macerarea i fisurarea comisurilor orale (c+eilitaangular) se poate datora( infeciei streptococice (*treptococcus plicatilis), candidozice (&andida albicans), deficitelor nutriionale (n special de comple" vitaminic <, fier, etc.), sau reducerii dimensiunii verticale de ocluzie (bru"ism, lucrri protetice incorecte, etc.). Z sifilisul n forma sa primar $ ancrul sifilitic $ se localizeaz uneori la nivelul buzelorF se prezint sub form de ulceraii mici, roii, rotunde sau ovalare, cu marginile net conturate, uor proeminente i nconjurate de o zon +iperemicF baza este indurat (9carte de vizit:). Leziunea este nedureroas, iar ganglionul satelit (subma"ilar sau supra+ioidian) este mrit de volum i nedureros. Z leziuni atrofice( leziunile actinice ale buzelor (c+eilita actinic), n special a buzei inferioare, se poate manifesta att ca o modificare atrofic cu eritem asociat, ct i ca o leucoplazie cu subierea marcat a epiteliului. !mbele modificri pot fi adesea observate simultan n arii adiacente vermilonului. La palpare se urmresc( ^ elasticitatea prilor moi ale feeiF ^ integritatea contururilor osoase (se precizeaz eventualele denivelri, mobiliti, formaiuni patologice)F ^ sensibilitatea punctelor sinusaleF ^ punctele de emergen ale ramurilor trigeminale ,alparea d elemente importante n legtur cu procesele tumorale, traumatice, inflamatorii. ?n traumatisme se cerceteaz dac e"ist mobilitate anormal sau deformaii osoase la nivelul marginilor orbitei, ale conturului mandibular ,ale piramidei nazale, etc. *e mai pot sesiza cramente osoase, crepitaii,emfizem cellular subcutanat mai ales palpebral n fracturile etmoidale. ?n procesele inflamatorii prin palpare se obin date asupra consistenei (fluctuen, depresibilitate, infiltraie) E@amenul o#0ilor %iecare pacient trebuie s beneficieze de o e"aminare care s includ poziia globilor oculari,mobilitatea lor,teste de acuitate vizual(atenie ( pree"istentele corecii optice cu ocelari sau lentile de contact sau tulburti de vedere precum cataracta, glaucomul, afectri retiniene, corectare cu oc+elari sau lentile de contact pot compromite testul acuitii vizuale . #Bestarea acuitii vizuale #Bestare cmp vizual #Bestare motilitate ocular #,oziia globului e"oftalmie,enoftalmie *impla testare a a"elor pupilare se face cu un instrument drept, #testarea refle"ului luminos #reacia pupilar utiliznd lumina #testarea digital a presiunii intraoculare $e" oftalmologic dup dilatarea pupilei pentru e" camerei anterioare i retinei $poteniale evocate vizuale . $ cutare nistagmus ,entru un medic stomatolog, evaluarea pacientului incepe c+iar inainte ca acesta sa desc+ida gura. 6nsasi aspectul facial al unei persoane poate trada aspecte despre afectiuni medicale. 6n acest scop medicul va acorda atentie mersului si mobilitatii pacientului, precum si eventualelor cicatrici, asimetrii sau leziuni E@aminarea arti#ula!iei tem"oro-man i3ulare !rticulaia permite micari de inc+idere#desc+idere de ;#4,4 cm ma"imum ,de lateropulsie,protruzie i retruzie. 7usc+ii masticatori sunt e"traorali(maseter,temporal i intrabucali $muc+ii pterigoidieni .*e urmresc( ^ desc+iderea gurii( n limite normale , limitat sau blocatF Limitarea micrilor de desc+idere a gurii poate fi determinat de cauze intracapsulare (artrite, fractur condilian intraarticular), pericapsulare (fibroze, lu"aie, fractura colului condilian, infeciiOinflamaii ale esuturilor nvecinate), musculare (disfuncie temporo#mandibular, bru"ism), etc. *e consemneaz dac aceste modificri sunt nsoite de durere, crepitaii, cracmente, etc. ^ e"cursia condililor se e"amineaz cu inde"ele n conductele auditive e"terne i policele pe regiunile preauriculare, solicitnd pacientul s efectueze micri de desc+idere i nc+idere a gurii. *e apreciaz( simetria, amplitudinea micrilor, eventuale crepitaii, cracmente, salturi articulare, dureri, etc. ^ e"cursia mentonului n cursul micrilor de desc+idere i nc+idere a gurii( n arc de cerc ( fiziologic), sau sacadat ( disfuncii ale !B7)F devierea mentonului spre stnga sau dreapta poate sugera afeciuni care limiteaz micarea la nivelul unei articulaii. !rticulaia temporo#mandibular este e"aminat prin palpare n conductul auditiv e"tern bilateral, concomitent prin urmtoarea te+nic( se introduce inde"ul n conductul auditiv e"tern i se invit bolnavul s fac micri de nc+idere i desc+idere a guriiF se constat amplitudinea micrii condililorF se pot percepe auditiv i palpatoriu zgomote articulare( cracmente, frecturi ce declaneaz e"istena deformaiilor tumorale, inflamatorii sau traumatice EXAMENUL NER%ILOR CRANIENI 0.Eervul olfactiv $testarea calitativ ,cantitativ a mirosului $ olfactometrie,poteniale evocate olfactive , #+iposmieOanosmieOparosmie,cacosmie, +alucinaii olfactive ..Eervul optic# e"amen oftalmologic $scderea !C,cecitate 1.Eervul oculomotor comun $ testarea mobilitii oculare.#ptoz palpebral ;.Eervul tro+lear # testarea mobilitii oculare $diplopie,strabism intern

4#Eervul trigemen#testarea masticaiei, sensibilitii feei, refleului cornean $ +ipoestezieOanestezie , 5.Eervul abducens#$ testarea mobilitii oculare# diplopie,strabism e"tern =.Eervul facial#musc+ii mimicii, testul *c+irmer al lacrimaiei, sensibilitatea gustativ .O1 anterioare ale limbii,, refle"ul stapedian,#paralizia feei ,cderea sprincenei,comisurii bucale,ectropion, gust metallic,+iperacuzie 3.Eevul acustico#vestibular#testarea auzului i ec+ilibrului. $surditate ,vertij 2.Eervul glosofaringian#testarea gustului 0O1 posterioar limb,refle" faringian, deglutiie,#disfagie, refluarea lic+idelor pe nas ,val deviat spre partea integr. 0/.Eervul vag#deglutiie,mobilitatea corzilor vocale, 00.Eevul spinal $ testarea ridicrii umrului,ntoarcerea capului, 0..Eervul +ipoglos#testarea micarilor limbii $limba deviate cu vrful spre partea paralizat. EXAMENUL RE(IUNII CER%ICALE Re-iunea #ervi#al< anterioar< Este o regiune median, impar, ntre marginile anterioare ale muc+ilor sternocleidomastoidieni. Este delimitat superior de marginea inferioar a corpului mandibulei, inferior de incizura jugular a sternului, iar lateral de marginile anterioare ale muc+ilor sternocleidomastoidieni. !re forma unui triung+i cu vrful inferior.'egiunea se mparte n raport cu osul +ioid n #'egiunea supra+ioidian cuprinde regiunea trigonului submandibular, perec+e i regiunea trigonului submental. #'egiunea infra+ioidian este format din regiunea omotra+eal,flancat de regiunile trigonului carotic, simetrice. Re-iunea tri-onului .u3mental Este o regiune median, triung+iular, cu baza spre +ioid i celelalte laturi formate de pntecele anterioare ale muc+ilor digastrici. *traturile de nveli, reprezentate de tegument, subcutis cu platisma i lama superficial a fasciei cervicale, acoper loja submental, care conine( artera i venasubmental (din artera facial, respectiv se vars n vena facial), noduli limfatici submentali i esut adipos. Re-iunea tri-onului .u3man i3ular Este o regiune lateral, perec+e, delimitat la suprafa de cele dou pntece ale muc+iului digastric i marginea inferioar a corpului mandibulei. ,lanul de acoperire este reprezentat dinspre superficial spre profund de(# tegumentF# subcutis cu muc+iul platismaF la acest nivel avem ramuri din artera submental (artera facial), venele se vars n vena jugular anterioar, limfa este drenat de nodulii cervicali anteriori superficiali sau de cei profunzilaterali, iar inervaia senzitiv aparine ramurilor ple"ului cervical @landa submandibular are form prismatic triung+iular( # faa superioar este situat n fosa omonim a mandibuleiF # faa inferioar este acoperit de structurile cervicale superficiale # faa intern vine n contact cu musculatura supra+ioidian. @landa trimite o prelungire anterioar ataat ductului glandei(8+arton) i o prelungire posterioar, spre glanda parotid, de care estedesprit prin septul interglandular. Eodulii limfatici submandibulari se situeaz n jurul i n interiorul glandei. @anglionul submandibular este ataat morfologic nervului mandibular, dar din punct de vederefuncional aparine nervului intermediar. ?n loj se gsete profund de glanda submandibular. Este un ganglion parasimpatic i are dou rdcini( cea parasimpatic provine din nervul lingual, cu fibre originare din nucleulsalivar superior, iar cea simpatic este format din fibre ale ganglionuluicervical superior, pe calea ple"ului facial. Re-iunea omotra0eal< *e mai numete regiunea median a gtului, fiind situate infra+ioidian. La suprafa are forma unui romb, ale crui laturi sunt delimitate astfelF # *uperolateral $ pntecele superioare ale muc+ilor omo+ioidieniF#6nferolateral $ marginile anterioare ale muc+ilor sternocleidomastoidieniF # *uperior $ osul +ioidF# 6nferior $ incizura jugular a manubriului sternal. La acest nivel, deasupra manubriului sternal se gsete spaiul suprasternal al lui <urns, care adpostete esut adipos, nodulilimfatici i arcul venos jugular, spre profund( glanda tiroid cu paratiroidele, laringele i tra+eea, faringele i esofagulF# planul prevertebral, cu lama prevertebral a fasciei cervicale,muc+ii prevertebrali i trunc+iul simpatic cervical. Re-iunea tri-onului #aroti# Este o regiune simetric, de form triung+iular, cu vrful intern, spre regiunea omotra+eal. elimitarea de suprafa este urmtoarea( # lateral $ marginea intern a muc+iului sternocleidomastoidianF # superomedial $ pntecul posterior al muc+iului digastricF # inferomedial $ pntecul superior al muc+iului omo+ioidian !ceast loj conine( pac+etul vasculonervos cervical, nvelit n teaca carotic $ arterele carotid comun, intern i e"tern, vena jugular intern,nervul vag #, ramuri ale arterei carotide e"terne (arterele tiroidian superioar, lingual, facial, faringian ascendent i occipital) i venoase(trunc+iul tiro#linguo#facial), noduli limfatici cervicali profunzi superiori(printre care nodulul jugulodigastric), nervii +ipoglos, accesor i ansa cervical Re-iunea #ervi#al< lateral< enumit i trigon cervical posterior, aceast regiune simetric se situeaz pe prile laterale ale regiunii omotra+eale. 'egiunea are forma unui triung+i cu baza spre clavicul, celelalte laturi fiind reprezentate anterior demuc+iul sternocleidomastoidian, posterior de muc+iul trapez. epresiunea aflat deasupra claviculei se numete fos supraclavicular mare.. Loja este o regiune de tranziie, asigurnd comunicarea regiunilor cervicale cu membrul superior i cu mediastinul. &oninutul lojei supraclaviculare este reprezentat de(

# artera subclavicular $ care vine de la baza gtului i se ndreapt pre a"ilF emite trunc+iurile tirocervical, costocervical i artera cervical transversF # vena subclavicular $ anterior arterei, urc dinspre a"ilFrecepioneaz vena jugular e"ternF # noduli limfatici cervicali profunzi inferiori i trunc+iurile jugulareF # nervul frenic (format din rdcinile anterioare ale nervilor cervicalitrei, patru i cinci), pe suprafaa anterioar a muc+iului scalen anteriorF # ple"ul bra+ial cu poriunea supraclavicularF n regiune se desprindnervii suprascapular, subclavicular i dorsal al scapulei. $ONA DE TRAN$IIE %ASCULONER%OAS& CER%ICOTORACIC& 5+A$A (,TULUI6 !ceast regiune se gsete pe suprafaa anterioar a gtului,reprezentnd o rspntie vasculonervoas ntre regiunile cervicale i torace.*uperficial, regiunea are o form triung+iular, fiind

01

delimitat de cele dou fascicule de origine ale muc+iului sternocleidomastoidian i de articulaia sternoclavicularF se mai numete fos supraclavicular mic. Loja este strbtut de pac+etul vasculonervos profund al gtului, fiind interpus ntre trigonul carotic i mediastinul superiorF# triung+iul scaleno vertebral este o regiune triung+iular profund,situat posterolateral de loja carotic. Laturile triung+iului sunt formate astfel( lateral $ marginea intern a muc+ilor scaleni, medial $ coloana cervical, inferior $ domul pleural. &oninutul regiunii este reprezentat n sens anteroposterior de( # vena subclavicular( continu vena a"ilar, traverseaz triung+iulomoclavicular, +iatul prescalenic (ntre muc+iul sternocleidomastoidian imuc+iul scalen anterior) i ajunge n regiune . EC!L>!'E! 6!@E-*B6&>L>6 >EE6 L67%! EE-,!B66 !denopatia, sau limfadenopatia mai corect, reprezinta afectarea nodulilor limfatici, manifestata prin cresterea in dimensiuni a acestora. Eodulii limfatici, alaturi de splina, amigdale, adenoizi si placile ,ePer reprezinta centre imune inalt specializate care filtreaza antigenele din fluidul e"tracelular. @anglionul limfatic este format din capsula fibroasa si sinusurile subcapsulare. Limfa patrunde in ganglion prin sinusuri traversind vasele limfatice aferente si iese din acesta prin cele eferente. *inusurile sunt captusite cu macrofage care inlatura 22H din antigene. *ub sinusurile subcapsulare se afla corte"ul care contine foliculii primari, secundari si zona interfoliculara. %oliculii din corte" sunt formati din celule < antigen dependente iar zona interfoliculara din celule B. *tructura cea mai profunda din ganglion este medulara, formata din cordoane de plasmocite si celule < mici care faciliteaza secretia de imunoglobuline. Eodulul limfatic cu concentratia sa mare de limfocite si celule prezentatoare de antigen este un organ ideal pentru a primi antigenele care au patruns prin piele sau tractul gastrointestinal. Eodulii au o capacitate considerabila de dezvoltare si modificare. imensiunea nodulilor limfatici depinde de virsta persoanei, loalizarea in corp, evenimentele imunologice din antecedente. La nou#nascuti nodulii limfatici sunt abia perceptibili, dar acestia vor creste progresiv in copilarie. !trofia nodulilor limfatici incepe in adolescenta si continua pentru intreaga viata,rovocarea comun] n stabilirea diagnosticului i diferenierii limfadenopatiilor benigne de cele maligne este iniial rezolvat] printr#un istoric am]nunit i un e"amen clinic complet i minuios. ETIOLO(IE @anglionii limfatici superficiali devin palpabili n urmtoarele situaii( In1e#ii entare= ami- aliene= ale 1e!ei Gi ? .au .#al"ului Z<acteriene( stafilococul auriu, streptococul piogen (grup !), bruceloza, tularemia boala g+earelor de pisic (<artonella +enselae $ adenopatie moale, supuraie central)F boala LPme (<orrelia burgdorferi)F Z 7icobacterii( 7. tuberculosis, 7. avium#intracellulare,7. scrofulaceuma tuberculoz (limfadenopatie ferm, intereseaz un grup de ganglioni, etc.)F Z Breponema palliduma sifilis ( limfonoduli cervicali mrii de volum, moi i elastici n cazurile de localizare a ancrului primar la nivelul cavitii bucaleF sifilisul secundar $ limfadenopatie diseminat) Z,arazitare( to"oplasmoza, malaria Z%ungice( +istoplasmoza, coccidiomicoza, crPptococcus, aspergiloza Z Cirale (recente) a stomatita +erpeticF a mononucleoza infecioas (limfadenopatie generalizat, cu mrirea semnificativ a ganglionilor cervicali, dureri de gt, febr)infecie cu virusul E<C a infecia M6C (limfadenopatie generalizat, persistent)F Limfadenopatia secundar infeciei este n general mobil i dureroas. Neo"la.me Z limfoame ( limfoame non#ModgQiniene, limfomul ModgQinian)F Z leucemiiF Z carcinoameFnazofaringian,tiroidian Z melanomul malignF Z sarcoame#neuroblastomul,rabdomiosarcomul F .alte tumori#metastaze Fin general, n aceste cazuri limfadenopatia este asimptomatic i fi"at la structurile subiacente. +oli autoimune

intre clasific\ri cea a !cademiei !mericane de -'L#&+irurgie a &apului si a @tului (!!-#ME*) si cea a !merican Toint &omitee in &ancer (!T&&) s#au impus ca referint\. !ceste clasific\ri definesc limitele diferitelor nivele ganglionare si terminologia standardizat\ a evid\rilor cervicale. &lasificarea !!-#ME* divizeaz\ teritoriile ganglionare cervicale n 5 nivele la care unii autori adaug\ un al saptelea nivel # grupul ganglionar mediastinal superior # care nu tine propriu zis de regiunea cervical\, dar care este intim legat de aceasta prin dinamica invaziei metastatice regionale a cancerelor c\ilor aero#digestive superioare. !numite nivele sunt subdivizate n subnivele ! si <. !ceast\ diferentiere introdus\ ulterior aduce un plus de precizie descriind spatiile celulo#ganglionare prezentnd un profil de invazie propriu n cadrul unora dintre nivelele ganglionare. Lim1ati#ele #ervi#ale* Nivelul I # cuprinde ganglionii situati sub osul +ioid si pntecele anterior al musc+iului digastric, dedesubtul ramurii orizontale a mandibulei. !cest nivel este divizat n dou\ subgrupe( Nivelul IA 5-ru"ul .u3mentonier6 # este impar si cuprinde ganglionii asezati pe musc+iul milo+ioidian, care sunt situati ntr#un triung+i format de pntecele anterioare ale celor doi musc+i digastrici si osul +ioid. Nivelul I+ 5-ru"ul .u3man i3ular)( corespunde ganglionilor situati ntr#un triung+i format de cele dou\ pntece ale musc+iului digastric si ramura orizontal\ a mandibulei. Limita n profunzime o reprezint\ planul de disectie posterior al glandei submandibulare. Nivelul II cuprinde ganglionii limfatici din jurul portiunii superioare a venei jugulare interne si portiunea superioar\ a nervului spinal accesoriu, ntinzndu#se de la baza craniului pn\ la bifurcatia arterei carotide si pn\ la osul +ioid. Limita posterioar\ este dat\ de marginea posterioar\ a musc+iului sterno#cleido#mastoidian, iar limita anterioar\ este dat\ de limita lateral\ a musc+iului. !cest nivel este divizat n dou\ subgrupe( Nivelul IIA 5-ru"ul /u-ulo#aroti ian .u"erior) cuprinde ganglionii situati n fata nervului accesoriu (K6) care traverseaza aceast\ regiune. Nivelul II+ 5 retro."inal6 cuprinde ganglionii situati n spatele nervului accesoriu (K6) ntr#o zon\ anatomic\ de volum redus denumit\ Jrecesul muscularJ ntre baza craniului, musc+iul sterno#cleido#mastoidian si ridic\torul scapulei. Nivelul III4 -ru"ul -an-lionar /u-ular mi/lo#iu* Este constituit din ganglioni limfatici din jurul treimii medii a venei jugulare interne de la marginea inferioar\ a nivelului 66 pn\ la nivelul musc+iului omo+ioidian si marginea inferioar\ a cartilajului cricoid. Limitele anterioare si posterioare sunt aceleasi ca si pentru nivelul 66. Limita anterioar\ este constituit\ de marginea medial\ a arterei carotide primitive corespunznd de asemenea marginii laterale a musculaturii prelaringiene. Nivelul I% # cuprinde ganglionii limfatici din jurul treimii inferioare a venei jugulare interne, de la marginea inferioar\ a nivelului 666 pn\ la clavicul\. Limitele anterioare si posterioare sunt aceleasi ca pentru nivelele 66 si 666. Limita posterioar\ este aceea a marginii posterioare a musc+iului sterno#cleido# mastoidian corespunznd planului de disectie c+irurgical\ de#a lungul ramurilor ple"ului cervical superficial. Limita medial\ care l separ\ de nivelul C6 este constituit\ de marginea medial\ a arterei carotide primitive, corespunznd de asemenea marginii laterale a musculaturii prelaringiene. Nivelul % # cuprinde ganglionii limfatici situati n jurul portiunii inferioare a nervului spinal accesoriu si de#a lungul vaselor cervicale transversale. Este cuprins n triung+iul posterior alc\tuit de marginea anterioar\ a musc+iului trapez, marginea posterioar\ a musc+iului sterno#cleido#mastoidian n spatele planului ramurilor senzitive ale ple"ului cervical si marginea superioar\ a claviculei. !cest nivel este divizat n dou\ subgrupe( Nivelul %A 5triun-0iul "o.tero-.u"erior) cuprinde ganglionii situati deasupra planului care trece la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid. Nivelul %+ 5triun-0iul "o.tero-in1erior6 cuprinde ganglionii situati sub planul care trece la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid. Nivelul %I # grupul ganglionar al compartimentului central cervical. &uprinde ganglionii limfatici din spatiul prelaringian, pretra+leal (delfian), paratra+eal (laringeal inferior) si santul tra+eo#esofagian. *e ntinde de la nivelul osului +ioid la incizura suprasternal\ ntre cele dou\ carotide. Nivelul %II # grupul ganglionar mediastinal superior # cuprinde ganglionii limfatici din mediastinul antero#superior si santul tra+eo#esofagian. @anglionul delfian dreneaz\ laringele, n timp ce ganglionii limfatici din santul tra+eo#esofagian !rtrita juvenil] idiopatic] dreneaz\ laringele subglotic, +ipofaringele si esofagul cervical. @anglionii limfatici din mediastinul antero#superior servesc ca bazin limfatic pentru structurile Lupusul eritematos sPstemic anatomice din compartimentul central cervical. <oala serului 'iscul metastazelor ganglionare depinde de localizarea, m\rimea, stadiul B al tumorii primare. LIMFATICELE CA'ULUI SI (,TULUI CLASIFICAREA LUI ROU%IERE +oli e tezaurizare )* Lantul orizontal .u"erior <oala @auc+er (a) *ubmentonier <oala Eiemann#,icQ (b) *ubmandibular Me i#amente-%enitoina i alte medicamente (c) ,arotidian %a##inHri Antivarioli#H i altele (d) 'etroauricular 7i.tio#itoze (e) -ccipital Mistiocitoza cu celule Langer+ans (f) %acial 8* Lantul #ervi#al lateral *indroame +emofagocitice (a) @rupul jugular superficial e"tern (b) @rupul profund Mistiocitoza malign] Lantul jugular intern (superior, mijlociu,inferior). Mistiocitoza sinuzal] cu limfadenopatie masiv] Lantul spinal accesor Lantul cervical transvers *indroame imunodeficitare 9* Lantul #ervi#al anterior +oala -ranulomatoa.H #roni#H (a) Lantul jugular anterior De1i#iena e a eziune a leu#o#itelor Diver.e (b) Lantul paravisceral (c) ,relaringeal *arcoidoza (d) ,retra+eal <oala DaSasaQi (e) ,aratra+eal )*(an-lionii lantului orizontal .u"erior <oala DiQuc+i @anglionii submentonieri n nr. de .#3 limfonoduli, sunt localizati n triung+iul submentonier pe musc+iul milo+ioidian. !ferente de la( regiunea barbiei, de la mijlocul buzei inferioare, gingie, planseul <oala &astelman bucal si de la vrful limbii. Eferente spre ganglionii submandibulari si spre lantul jugular intern. &el mai important factor de prognostic n carcinomul c\ilor aero# digestive superioare este @anglionii submandibulari. *unt situai n trigonul submandibular, fiind n raport cu glanda reprezentat de statutul ganglionilor limfatici. submandibulara si cu artera faciala .!ferente de la portiunea laterala a buzei inferioare, buza ,rezenta metastazelor ganglionare cervicale reduce supravietuirea n comparatie cu pacientii care nu prezint\ metastaze.6nvazia e"tracapsular\ n cazul metastazelor cervicale reduce rata de supravietuire cu superioara,regiunea obrazului, vestibulul nazal partea anterioara a fosei nazale,gingii, dinti, cantul medial, palatul moale, pilierul anterior, portiunea anterioara a limbii, glanda submandibulara si 5/H (To+nson 0234). *copul tratamentului n caz de metastaze ale ganglionilor cervicali este reprezentat de controlul regional sublinguala, precum si de la planseul bucal. Eferentele se dreneaza spre lantul jugular intern. al bolii. esi micrometastazele si metastazele de mici dimensiuni pot fi controlate si prin radioterapie, @anglionii parotidieni. *unt n raport cu glanda parotida. *e descriu ganglionii intra# si e"traglandulari (grupul preauricular si cel subauricular apartin ganglionilor e"traglandulari). !ferentele provin dela c+irurgia rezolv\ problema din punct de vedere terapeutic dnd n acelasi timp o vedere clar\ asupra scalp,pavilionul auricular, canalul auditiv e"tern, de la fata si de lamucoasa bucala. Eferentele se eventualei e"tinderi regionale a bolii si a gradului acestei e"tinderi. ndreapta spre lantul jugular intern Bimp de aproape ;/ de ani clasificarea ganglionilor cervicali unanim acceptat\ a fost cea stabilit\ de 'ouviere n 0213. !ceast\ descriere pe baze pur anatomice s#a dovedit a fi greu de utilizat n practica clinic\.

0;

@anglionii auriculari posteriori (mastoidieni) . *unt localizai ?n spatele pavilionului,n raport cu mastoida. !ferentele vin de la scalp, fata posterioara a pavilionului si de la tegumentul regiunii mastoidiene. Eferentele se dreneaza spre ganglionii subauriculari si lantul jugular intern . @anglionii occipitali sunt situai la vrful triung+iului posterior al capului, superficial si n profunzimea musc+iului splenius al capului. !ferentele provin de la scalp, pielea regiunii nucale. Eferentele se dreneaza spre lantul accesor @anglionii faciali sunt localizai de#a lungul vaselor faciale si sunt grupate n functie de traiectul vascular n( submandibular, buccinator, infraorbitar si malar (situat n apropiereacantului e"tern). !ferentele provin de la pleoapa superioara si inferioara,nas, buze si obraz. 8* (an-lionii #ervi#ali laterali *e clasifica n( (a) @rup superficial situat de#a lungul venei jugulare e"terne si se dreneaza spre ganglionii ( jugulari interni si cervicali transveri. (b) @rup profund este format din trei lanturi, jugular intern, spinal accesor si cervical transvers . 0. Lantul .ugular intern,ganglionii acestui lant sunt situati anterior, lateral si posterior de vena jugulara interna, si se ntind de la musc+iul digastric pna la confluentul venos jugulosubclavicular. ?n mod arbitrar sunt submpartiti n trei grupe( superior, mijlociu si inferior . ######@rupul superior (jugulodigastric) primeste limfa de la cavitatea bucala, orofaringe, nasofaringe, +ipofaringe, laringe si glanda parotida. ######@rupul mijlociu dreneaza +ipofaringele, laringele, tiroida, cavitatea bucala, orofaringele. #####@rupul inferior dreneaza laringele, tiroida si esofagul cervical. 0.Lantul spinal accesor. Este situat de#a lungul nervului spinal.@anglionii superiori ai acestui lant se unesc cu ganglionii jugulari superiori . Lantul spinal dreneaza scalpul, pielea gtului, nasofaringele, nodurile occipitale si cele retroauriculare . Eferentele acestui lant se dreneaza spre lantul cervical transvers. 3.Lantul cer-ical trans-ers (supracla-iculari). *e ntinde de#a lungul vaselor cervicale transverse, n partea inferioara a triung+iului posterior. @rupul medial din acest lant senumeste scalen. ,rimeste aferente de la lantul accesor precum si de structurile infraclaviculare (e"( sn, plamni, stomac, colon, ovar, testicule). 9*(an-lionii #ervi#ali anteriori *unt dispui ntre cele doua artere carotide, inferior osului +ioid si cuprind doua lanturi( (a) Lantul jugular anterior localizat de#a lungul venei jugulare anterioare si dreneaza tegumentele regiunii anterioare a gtului. (b) Lantul paravisceral. Este format din ganglionii prelaringieni, pretra+eali si paratra+eali. ######@anglionul prelaringean ( elp+ian) este situat pe membrana cricotiroidiana si dreneazaregiunea subglotica, si sinusurile piriforme. ######@anglionii pretra+eali sunt situate profund, la nivelul fasciei pretra+eale si asigura drenajul limfatic al glandei tiroide si al tra+eii. Eferentele lor ajung la ganglionii paratra+eali, jugulariinterni inferiori si la cei mediastinali. #######@anglionii paratra+eali (lantul nervului recurent) situai de#a lungul nervului recurent, dreneaza lobii tiroidieni, laringele subglotic, tra+eea si esofagul cervical. Lim1ono ulii ne"al"a3ili (a) @anglionii retrofaringieni. *unt situai n spatele faringelui si sunt mpartiti ntr#un grup medial si unul lateral. #######@rupul lateral este asezat la nivelul atlasului, n apropierea bazei craniului. &el mai superior limfonodul din grupul lateral se numeste ganglionul lui 'ouviere. ###### @rupul medial este situat pe linia mediana dar, ceva mai jos. @anglionii retrofaringieni primesc aferente de la cavitatea nazala, sinusurile paranazale, palatul dur si valul palatin, nasofaringe, peretele posterior al faringeluiF trimite eferente spre grupul superior al lantului jugular intern . (b) @anglionii sublinguali,nsirai de#a lungul vaselor linguale, n ei dreneaza partea anterioara a planeului bucal si fata ventrala a limbii. Eferentele se ndreapta spre ganglionii submandibulari i jugulari superiori. E@aminarea -an-lionilor -Ctului E"aminarea ganglionilor gtului este foarte importanta n +emopatiile maligne si bolile de sistem. ac ganglionii sunt destul de mari, este posibil s reuii s#i vedei bombnd sub piele, n special n cazul n care e"tinderea este asimetric (adic va fi mai evident n cazul n care o parte este mai mare,). ,entru a palpa, utilizai toate degetele pentru c sunt cele mai sensibile prile ale minilor. *e e"amineaz ambele pri ale gtului simultan, degetele pe zona n cauz, n timp ce aplicarea presiunii se face constant, blnd. ,alparea se face stnd n spatele bolnavului, cu gtul usor anteflectat pentru a rela"a musculatura gtului. E"aminarea se va face sistematic pentru a nu omite nici o grup ganglionara. 5a6 Lantul orizontal .u"erior. &uprinde palparea ganglionilor submentonier,submandibular, parotidian, facial, retroauricular si occipital . 536 Lantul /u-ular e@tern. *e palpeaza superficial, de#a lungul sternocleidomastoidianului . 5#6 Lantul /u-ular intern. *e vor palpa grupul superior, mijlociu si inferior # profund, pe fata interna a sternocleidomastoidianului . 5 6 Lantul ."inal a##e.or* 5e6 Lantul #ervi#al tran.ver.* 516 Lantul #ervi#al anterior* 5-6 Lantul "aravi.#eral. &uprinde grupul prelaringian, pretra+eal si paratra+eal. ,entru ganglionii palpabili se vor specifica ( (i) Localizarea. !mplasarea ganglionului limfatic poate ajuta pentru a determina locul malignitii primare. E"tinderea doar pe o parte a gtului din lanul de ganglioni cervicali anteriori, de e"emplu, ar fi o metastaz de carcinom cu celule scuamoase, frecvent asociate cu un cancer primar intra#oral.6n tuberculoz i to"oplasmoz sunt localizai de predilecie pe lanurile spinale (ii) Eumarul #difuzi, bilaterali implicarea sugereaz o malignitate sistemic (de e"emplu, limfom) cele limitate la o anumit regiune c+irurgical sunt mult mai probabil asociate cu o problem local (iii) imensiunea#ganglionii focarde infecie nu depaesc 0,4#. cm dar cresc n caz de acutizare a infeciei#amigdaliene sau dentare,Fin mononucleoz,to"oplasmoz sunt mici, mobili ,nedureroi (iv) &onsistenta. @anglionii metastazai sunt de consistenta duraF n limfoame sunt fermi si elasticiF iar cei inflamatori sunt moi c+iar fluctueni (v) 6zolati sau n blocuri. (vi) *ensibilitate. &ei inflamatori sunt sensibili,acoprii de tegumente calde ,roii,dureroase dar metastazele devin foarte dureroase n stadiu avansat (vii) 7obilitatea fata de structurile supra# si subiacente. !ceasta trebuie verificata att n plan orizontal ct si n plan vertical ,imobilitatea unei metastaze ,fi"area de trunc+iul carotidian sugernd inoperabilitare.. DIA(NOSTIC ETIOLO(IC anamnez/ - boli generale 4n antecedente; - contact cu persoane cu boli infec5ioase; - febr, recurent,+ anemie+ oboseal,+ transpira5ii 6 sugesti-e pentru boala 7odg8in; - zg9rieturi de animale; - epistaxis+ r,gu:eal,+ etc. 6 sugesti-e pentru o cauz, nazo-faringian,; - tratamente medicamentoase 6 fenitoin,+ etc. e"aminare( - temperatura corpului; - identificarea ganglionilor interesa5i :i a zonei de drena. limfatic - localizarea (limfadenopatie localizat,;generalizat,)+ num,rul+ caracterele clinice (dimensiunea+ consisten5a+ mobilitatea sau

aderen5a fa5, de planurile superficiale :i profunde)+ semne :i simptome asociate (sensibilitatea la palpare+ etc.); - identificarea posibilelor puncte de plecare ale limfadenopatiei (focare dentare+ amigdaliene+ infec5ii la ni-elul fe5ei+ scalpului+ etc.); - limfadenopatia bilateral, sugereaz, o cauz, sistemic, F e"aminri paraclinice recomandate( - (emoleucogram,; - radiografie toracic, (identificarea ganglionilor mediastinali 6 boala 7odg8in+ sarcoidoz,+ etc.); - teste serologice (7I*+ toxoplasmoz,+ etc.); - calcemie+ enzima con-ertoare a angiotensinei (sarcoidoz,); - testul &antoux (%'$); - punc5ie-aspiraie cu ac fin ;biopsie ganglionar,+ EK!7EE>L @L!E EL-' *!L6C!'E (forma, consistena, dimensiunile)F neoplasmele parotidiene, n mod particular, sunt cel mai bine identificate prin palparea tegumentului preauricular. ,alparea e"traoral a glandelor submandibulare poate evidenia mrirea de volum sau sensibilitateaF palparea bimanual este mai eficient. Cavitatea 3u#al< 'eprezint primul segment al aparatului digestiv. Este situat pe linia median, n etajul inferior al feei. &onine arcadele alveolo#dentaresuperioar i inferioar i limba. &avitatea bucal are un orificiu anterior, prin care comunic cu e"teriorul i un orificiu posterior, care se continu cu orofaringele. ,eretele anterior al cavitii bucale este format de buze. +uzele sunt dou formaiuni musculomembranoase, cu rol n definireafizionomiei i n mimic. E"ist o buz superioar i una inferioar, care setermin la e"tremiti prin comisuriF acestea se continu cu ung+iul bucal.<uzele i ung+iurile bucale delimiteaz orificiul bucal, care devine o fant transversal, cnd buzele sunt apropiate %aa anterioar difer la buza superioar fa de cea inferioar. !stfel,la buza superioar prezint un an median, subnazal $ filtrum, care se termin inferior printr#un tubercul. <uza inferioar prezint o depresiune median, flancat de suprafee uor concave. %aa posterioar este mucoas, cenuie roiatic, cu numeroaseglande.?n structura buzelor intr tegument, strat muscular, strat glandular imucoasa. Begumentul este gros, prevzut cu peri, glande sebacee i sudoripare *tratul muscular este constituit n special din muc+iul orbicular al gurii, cruia i se adaug i ali muc+i pieloi. ?n stratul glandular gsim glande labiale, acinoase. 7ucoasa de culoare roie palid se continu cu cea a obrajilor i gingiilor. .!rcadele alveolodentare mpart cavitatea bucal ntr#un vestibul i ocavitate propriu#zis. %e.ti3ulul 3u#al este cuprins ntre versantul e"tern al arcadelor, buze i obraji. &omunic posterior cu cavitatea propriu#zis prin spaiile interdentare i prin spaiul situat posterior de ultimul molar, iar anterior comunic cu e"teriorul prin orificiul bucal (delimitat de cele dou buzeF cu buzele apropiate devine o fant).,ereii vestibulului sunt tapetai de o mucoas care ia numele formaiunii subjacente( labial (pe suprafaa intern a buzelor), bucal(nvelete muc+iul buccinator), alveolar (ader de periostul alveolar). La locul de refle"ie al mucoasei labiale n cea alveolar se formeaz anurile vestibulare, n form de fund de sac. . La suprafa mucoasa prezint( # frenul buzei superioare( plic median ntre mucoasa alveolar i buzasuperioarF # frenul buzei inferioare( similar precedentului, mai slab dezvoltatF # plicile alveolobucale( cute la nivelul anurilor vestibulare, n dreptul premolarilorF # papila ductului parotidian( n dreptul coletului molarului doi superiorF # gaura infraorbital( n zona bucal a anului vestibular superiorF # gaura mental( n anul gingivolabial inferiorF # fosa canin( depresiune a anului vestibular superior, deasupra caninului i incisivului lateralF # creasta zigomaticoalveolar( posterior pe vestibul, n dreptul primilor doi molari superioriF # fosa retroalveolar(

posterior de creasta zigomaticoalveolar, nanul vestibular superiorF

# plica pterigomandibular( poriune terminal a anurilor vestibulare. Cavitatea 3u#al< "ro"riu-zi.< este delimitat anterior de versantul intern al proceselor alveolodentare, superior de bolta palatin, inferior de planeul bucal i posterior de istmul orofaringian (comunicare cu faringele). ,eretele superior reprezentat de palat este format anterior de "alatul ur (procesul palatin al ma"ilelor i lama orizontal a palatinelor) i posterior de "alatul moale sau vlul palatin (aponevroz i muc+i). !re aspectul unei bolte, cu mai multe detalii anatomice( # torus palatin( proeminen osoas

medianF

# rafeu palatin( structur mucoperiostal medianF # papila incisiv( proeminen mucoas median, la 0 cm posterior de incisivii centrali superioriF # plici palatine transversale( reliefuri mucoase n partea anterioar a palatuluiF # gaura palatin mare( simetric, n ung+iul posterolateral al palatului ososF # foveola palatin( depresiune pe palatul moale, aproape de linia median (desc+iderea glandelor palatine)F # istm orofaringian( delimitat de uvula palatin, pilierii vlului irdcina limbii. 'lanGeul 3u#al este acoperit n mare parte de limb, putndu#se e"amina dup ridicarea segmentului mobil al acesteia. ,rezint urmtoareledetalii( # frul limbii( repliu fibromucos median, ntre faa inferioar a corpului limbii i planeuF # caruncula sublingual( tubercul la baza de inserie a frului lingual, perforat de orificiul de desc+idere al ductului glandei submandibulare F # plica sublingual( repliu mucos simetric dat de glanda sublingualF prezint orificiile de desc+idere ale ductelor acestor glande. E"aminarea cavitii orale trebuie desfurat de o manier sistematicF ndemnarea se poate dobndi doar n timp, prin e"aminri repetate.

04

E"amenul endooral se face cu pacientul aezat n fotoliul dentar, utiliznd instrumentele obinuite de consultaie i n condiii de iluminare adecvat. E"amenul buzelor se continu cu e"amenul obiectiv al cavitii bucale care uneori este imposibil de efectuat n caz de trismus, fenomen ce apare n tetanie, tetanus, flegmon amigdalian.6nspecia orificiului bucal i buzele poate remarca microstomie sau macrostomie, macroc+eilie, palparea sau cianoza buzelor, despicturi sau fistule labiale, pierderi de substan sau cicatrici, manifestri patologice diverse E"amenul desc+iderii gurii poate pune n eviden situaii diferite( ###########desc+iderea normal,

Z -in-ivitele in into@i#a!ii #u metale -rele( lizereu gri#negricios (lizereu <urton)n into"icaia cu ,bF lizereu albastru#roietic n into"icaia cu bismutF -in-ivit< ul#ero0emora-i#< n into"icaia cu mercur E@amenul 1e!ei interne a o3ra/ilor Z 7ucoasa bucala si vestibulara, sau interiorul obrajilor, trebuie sa fie neteda, umeda si stralucitoare. !spectul lipicios poate indica "erostomia, sau uscaciunea gurii. E"amenul cuprinde modificri de culoare, prezena de erupii, ulceraii, plci la nivelul feei interne a obrajilor. 6nflamaia ntregii mucoase bucale se numete stomatit. &auzele stomatitelor( ######### #limitarea desc+iderii (trismus sau constricie) sau Z primitive( infecioase (bacteriene, virale, micotice, parazitare)F to"ice (mercur, bismut) ############imposibilitatea desc+iderii (anQiloz). Z secundare ( diabet za+arat, leucemii acute, scorbut 6nspecia cavitii bucale propriu#zise, se face n mod sistematic, ncepnd cu %orme de stomatit( vestibulul,cercetarea bolii i vlului palatin, pilierilor amigdalieni i amigdalelor, planeului bucal, .tomatita eritematoa.< .au #ataral< apare cu o mucoas roie, tumefiat cu senzaie de uscciune, limbii, a orificiilor i papilelor canalelor salivare (*tenon, 8+arton) i aspectul salivei eliminat prin +iposalivaie, uneori cu depozite alb#glbuiF se ntlnete n proteze dentare ele.*e ncepe cu e"aminarea prilor moi inspectnd mucoasa tuturor zonelor cavitii bucale( labial, .tomatita a1toa.< .au ul#eroa.< se caracterizeaz prin prezena unor vezicule care se sparg i las jugal, lingual, a planeului bucal, palatinal (palatul dur i moale), gingival, istmul faringian, fosa tonsilar i regiunea retromolar. &u mare atenie trebuie evaluat culoarea mucoasei orale. ulceraii superficiale, dureroase, cu margini glbui i areol eritematoas. !pare n infeciile cu +erpes virus, sindrom Bradiional aceasta este descris ca fiind de o culoare roz#somon. E"ist ns mari variaii dependente de <e+cet. .tomatite ul#eroa.e Gi ul#eromem3ranoa.e apar n infecii cu fusospirili i se manifest prin nivelul de pigmentaie rasial, vascularizaie i Qeratinizare. &antitatea de pigment cutanat este n mucoas bucal sfacelat cu ulceraii neregulate, acoperite de depozite cenuiiF este nsoit de +ipersalivaie i general proporional cu nivelul de pigmentare al mucoasei orale. dureri la masticaie 7odificrile de culoare ale esuturilor orale pot fi asociate afeciunilor sistemice (boala !ddi .tomatitele -an-renoa.e apar pe fondul unor boli grave (boli eruptive, *6 !) datorit infeciei cu son $ +iperpigmentaie cutanat generalizat, preponderent la nivelul palmelor, patului ung+ial i fusospirili i streptococi putnd avea evoluie mutilant. mucoasei gingivale). .tomatita #remoa.<( apariia de depozite albicioase cremoase secundare tratamentului prelungit cu 7ucoasa labial se e"amineaz cu buzele rsfrnte. !ceasta trebuie s fie neted, moale, antibiotice sau corticoizi, frecvent fiind incriminat infecia cu &andida albicans. lucioas i lubrifiat de secreiile glandelor salivare minore. @landele salivare mici (accesorii) proemin cnd buza inferioar se rsfrnge. ,rin tergerea mucoasei pot fi evideniate punctele de e"teriorizare ale leu#o"lazia 3uzei poate s se continue i la nivelul feei interne a obrajilor sau pe planeulbucal constituind leziuni precanceroase secreiilor glandelor salivare minore. .tomatite e #auze 0ematolo-i#e( prezena de leziuni purpurice i ulcero+emoragice n caz de leucemii acute, cronice, purpur trombocitopenic !n"ietatea datorat e"aminrii poate determina o "erostomie tranzitorie. E@amenul 3olii "alatine <uza inferioar este e"pus traumelor ocluzaleF n cursul acestora este posibil lezarea 6nspecia vizual direct a palatului dur este uor de efectuat cu ajutorul unei oglinzi dentare. ductelor glandelor salivare minore cu formarea consecutiv a unui mucocel. 7ucocelul este ntlnit cel ,alatul dur are o culoare roz#pal (n general este Qeratinizat) i un aspect neuniform. mai frecvent n aceast locaie.>neori mucoasa labial este abundent reprezentat formnd un contur ?n 0O1 anterioar mucoasa palatului dur este rugoas datorit prezenei rugilor palatine. ,apila incisiv suplimentar paralel cu roul de buz, realiznd aspectul de Jbuz dublJ # prolaps labial. %renurile buzei superioare i inferioare sunt dou pliuri de mucoas cu structur fibrilar ce este situat imediat napoia incisivilor ma"ilari. @landele salivare minore sunt abundente la nivelul palatului durF din acest motiv n acest locaie unesc buzele cu procesul alveolar. e"ist o inciden crescut a tumorilor glandelor salivare minore, att benigne ct i maligne. ,osterior mucoasa buzelor se continu fr o limit de demarcaie net cu mucoasa obrajilor (jugal). Este important mai ales n prezena modificrilor congenitale $ palatosc+izis, microsferocitoz E"aminarea mucoasei jugale este facilitat de desc+iderea limitat a gurii i utilizarea oglinzii (pentru (bolt ogival). 7ai rar se ntlnete posibilitatea comunicrii buco#nazale secundar abcesului sau ndeprtarea i e"aminarea mucoasei). gomei sifilitice. 7ucoasa jugal acoper faa intern a obrazului. %iziologic, aceasta este supl, mobil, de E@amenul v<lului "alatin Gi al luetei culoare roz#pal, bogat vascularizat. e#a lungul planului de ocluzie pe suprafaa mucoasei jugale se La e"aminarea acestora pot s apar modificri n caz de edem alergic buincQe n care ambele observ un pliu, linia alb jugalF aceasta poate fi mai mult sau mai puin proeminent i reprezint o sunt edemaiate putnd duce la asfi"ia bolnavului sau evidenierea de vezicule n boli infecioase virale. +iperQeratoz benign secundar iritaiei uoare, pe termen lung, produs de cuspizii dinilor. ,alatul moale este neQeratinizat i de culoare roz#somonF poate fi uor evideniat prin presarea ,apila canalului *tenon, locul de desc+idere a canalului glandei parotide, este observat deasupra liniei albe jugale, n dreptul molarului doi superior. *e prezint sub forma unei mici mase de zonei posterioare a limbii cu o spatul i solicitnd pacientul s rosteasc vocala 9!:. eviaia palatului moale spre o parte sau alta poate indica afeciuni neurologice sau tumorale ,aralizia esut moale, cu diametrul de ;#= mm. La palparea uoar a glandei se observ eliminarea salivei din vlului palatin uni sau bilateral apare n sindroame bulbopontine sau n paralizia pseudobulbar. duct. *aliva trebuie s fie clar, apoas (seroas), iar pacientul nu trebuie s resimt nici un fel de discomfort n cursul acestei proceduri. 7ucoasa jugal este lubrifiat de saliv. @landele salivare minore i granulele %ordPce pot determina o structur granular a mucoasei jugale. @landele sebacee ectopice (granulele %ordPce) sunt prezente la majoritatea pacienilor, sub form de mici papule alb#glbui cu diametre de 0 #. mm, dispuse izolat sau n aglomerri uneori foarte dense. Leucoedemul este o modificare de aspect a mucoasei jugale i face parte dintre variaiile normalului. 7ucoasa jugal are un aspect opalin#albicios, uor plicaturat, ca un vl translucid, dar este supl, elastic, de consisten nemodificat. &u e"cepia leziunilor intraorale recurente produse de virusul uman +erpetic de tip 6 # limitate la mucoasa Qeratinizat # afeciunile veziculo#erozive intereseaz cel mai adesea mucoasa jugal. La inspecia vestibulului bucal se aprecieaz profunzimea anurilor vestibulare, starea frenurilor, aspectul general al mucoasei i coloraia sa. *e percep eventual formaiuni patologice n grosimea prilor moi, apreciindu#se mrimea, consistena, mobilitatea i sensibilitatea leziunilor, raporturile lor cu esuturile din jur. 6n caz de paralizie bilateral datorit luetei i vlului care sunt imobile, deglutiia este imposibil, iar n cazul paraliziei unilaterale apare semnul cortinei (ridicarea vlului palatin de partea sntoas i deplasarea luetei de aceeai parte la pronunarea vocalei Ga:). E@amenul lim3ii Limba este un organ specializat, cu rol n funciile de masticaie, deglutiie, fonaie, gustativ, etc. *e e"amineaz aspectul mucoasei linguale, volumul, forma i poziia limbii. %aa dorsal a limbii este cel mai uor de vizualizat solicitnd pacientul s protrudeze limba. !ceasta trebuie s prezinte un aspect mat, rugos i s fie uniform acoperit de numeroase papile mai mult sau mai puin Qeratinizate. 7ucoasa lingual nvelete limba la suprafa i se continu cu mucoasele bucal i faringian. ,e linia median prezint un an (median) care posterior ajunge pn la papilele circumvalate. ?napoia acestor papile se afl un an n JCJ, cu desc+idere anterioar, denumit anul terminal i cu o depresiune la vrf denumit foramen caecum.,apilele circumvalate sunt 3 # 0. formaiuni cilindrice, nconjurate de un an circular, situate la jonciunea celor dou treimi anterioare cu treimea posterioar a limbiiF sunt dispuse n JCJ, cu desc+iderea anterioar, naintea anului terminal. ,apilele foliate au forma unor mici lamele verticale, paralele ntre eleF se afl pe marginile laterale, n partea lor posterioar. ,apilele fungiforme sunt rotunjite, au 0#. mm diametru i culoare rou nc+isF sunt dispuse mai ales spre vrful limbii, diseminate printre papilele filiforme. ,apilele filiforme sunt subiri i alungiteF se afl n tot restul mucoasei, pn la nivelul JCJ#lui lingual i au rol mecanic. ,rintre ele, din loc n loc, se afl i papile fungiforme. Elongarea papilelor filiforme din anumite afeciuni poate determina o senzaie de disconfort. 7ucoasa rdcinii limbii este ridicat de foliculi limfatici care, n totalitate, formeaz amigdala lingual. !ceti foliculi (noduli limfatici) pot fi observai uneori i pe faa dorsal a limbii, n 0O1 posterioar. !migdalele linguale au dimensiuni de circa 1#4 mm diametru. Epiteliul coboar n masa limfoid producnd cripte n fund de sac. %uncional, amigdalele linguale sunt similare amigdalelor palatine. !cest esut limfatic accesoriu este o component a inelului 8aldePer i poate fi mrit n prezena infeciei, inflamaiei sau a proceselor neoplazice. *pre epiglot, mucoasa formeaz trei plici glosoepiglotice $ una median i dou laterale #, care delimiteaz cele dou fosete glosoepiglitice, denumite i valecule. %aa dorsal a limbii prezint n general un aspect uniform. %isurarea feei dorsale a limbii a fost descris ntr#un numr de afeciuni (de e". Brisomia .0)F limba fisurat poate fi considerat o variant anatomic a morfologiei limbii, fr semnificaie patologic. !trofia feei dorsale a limbii poate fi dat de numeroase cauzeF mai frecvent se asociaz cu deficite nutriionale (deficit de comple" vitaminic <, anemie pernicioas, etc.). ,acienii pot semnala disconfort i modificarea simului gustativ, mergnd pn la pierderea complet a gustului.7ucoasa de pe faa ventral a limbii este foarte subire, relativ transparent, neted, lipsit de papileF formeaz frenul lingual (pe linia median) i dou plici laterale, denumite plici fimbriate. %renul lingual unete faa ventral a limbii cu planeul bucalF dac este scurt sau gros poate cauza limitarea micrilor limbii i tulburri de vorbire. ,e faa ventral a limbii pot fi observate frecvent venele sublinguale situate sub mucoas i dispuse paralel cu marginile limbii. ?n special la pacienii mai n vrst pot fi observate traiecte dilatate, sinoase, proeminente pe faa ventral a limbii, denumite varice sublinguale. !cestea nu au semnificaie patologic. 7arginile laterale ale limbii pot fi e"aminate prinznd vrful limbii cu un tampon, tragnd de ea i rotind#o lateral. La acest nivel nu este prezent un numr mare de papile Z Limba # se palpeaza, in vederea observarii ulceratiilor sau a umflaturilor. 7odificrile de volum( ma#ro-lo.ia( acromegalie, mi"edem, amiloidoz, edem buincQe, tumori linguale

E@amenul -in-iilor @ingia este o parte a mucoasei bucale care acoper procesele alveolare i nconjoar coletele dentare. @ingiile sunt mai uor e"aminate cu gura ntredesc+is. @ingia ataat (aderent) este Qeratinizat, roz#palid i apare mai desc+is comparativ cu restul mucoasei bucale. @ingia sntoas este neted i lucioas n poriunea ei liberF prezint o uoar lobulaie vizibil cu lupa (aspect de coaj de portocal).@ingia ataat este frecvent pigmentat, intensitatea pigmentrii fiind proporional cu cea cutanatF mucoasa alveolar este rareori pigmentat, c+iar i la persoanele de culoare. ?n situaiile n care este prezent, pigmentaia rasial este bilateral. *pre baza procesului alveolar mucoasa devine mai la", nu mai este fi"at de periost i trece treptat spre fundul de sac vestibular (mucoasa mobil). 7ucoasa mobil este subire, bogat vascularizat, de culoare mai nc+is comparativ cu gingia fi". 7ucoasa mobil nu este Qeratinizat i pare mai nc+is la culoare comparativ cu gingia fi". 7odificrile survenite n aspectul clinic al gingiei pot fi un indicator att al afeciunilor topice ct i al celor sistemice.&ea mai frecvent cauz a eritemului gingival este igiena dentar precar. ,laca i tartrul dentar pot duce la inflamaia gingiei i dac nu sunt ndeprtate, la afectarea esuturilor de susinere ale dinilor. ,laca i tartrul pot fi de asemenea cauza unui numr de leziuni gingivale reactive (granulomul piogen). %recvent, gingia poate fi sediul debutului unor afeciunilor muco#cutanate (lic+en plan, pemfigoid cicatriceal, pemfigus vulgaris). e asemenea, gingia poate fi afectat n infeciile M6C, fiind primul indicator al imunosupresiei. @ingiile sanatoase trebuie sa aiba culoarea roz si forma regulata. anomaliile in aceasta zona includ umflaturi generalizate sau localizate, roseata, ulceratii si sangerare. Botodata se masoara adancimea santului alveolar, pentru a detecta prezenta bolilor perodontale se stabileste impreuna cu pacientul un plan de tratament. Botodata medicul trebuie sa se asigure ca pacientul este bine informat in privinta educatiei orale si va oferi detalii despre periaj, utilizarea atei dentare si a apei de gura !ccidente# traume 6n urma lovirii unui dinte, acesta poate fi accidentat, traumatizat, ceea ce determina o nuanta mai inc+isa a acestuia. aca se remarca un singur dinte care prezinta o culoare anormala in urma unei accidentari sau c+iar inflamarea canalului radicular, probabil ca nervul este serios afectat si necesita asistenta specializata. *i traume ale pulpei dentare pot provoca ingalbenirea dintilor sau discloratii 6nflamaia gingiilor poart numele de gingivit care poate s apar n( Z -in-ivita .im"l<( n carii dentare, proteze deficitare, parodontoze Z -in-ivita 0i"ertro1i#<( n diabet za+arat, mi"edem, scorbut, leucemia acutF uneori poate s apar i n sarcin Z -in-ivita 0emora-i#<( leucemii acute i cronice, sindroame +emoragipare, scorbut Z -in-ivita ul#erone#roti#<( infeciile cu fusospirili i gingiile prezint ulceraii acoperite cu membrane galben#cenuii

05

mi#ro-lo.ia( leziuni bulbare, paralizie de +ipoglos, paralizie general progresiv, tabes, atrezia limbii 7odificri de mobilitate im"o.i3ilitatea e a .#oate lim3a( febr tifoid, tifos, boli comsumtive, paralizie de nerv +ipoglos tremur<turi ale lim3ii( into"icaii etanolice sau cu mercur, scleroz n plci, paralizie general progresiv, tireoto"icoz evierea lim3ii ."re "artea 3olnav<( paralizia de +ipoglos, tumori cerebrale, +emoragii cerebrale 7odificri ale aspectului limbii lim3a .a3ural< sau limba ncrcat apare datorit perturbrii mecanismului de ndeprtare a celulelor e"foliate, limba rmnnd acoperit de un strat alb glbui, cremos. !pare n( insuficiena +epatic, stri febrile cu des+idratare, amigdalite, gingivite, tulburri gastrice, tulburri de masticaie lim3a u.#at< .au "r</it< apare n vegetaii adenoide, diabet za+arat decompensat, diabet insipid, sindrom diareic acut, stenoz piloric, peritonite acute, sindrom *jUgren (stri de des+idratare accentuat) lim3a roGie e"a"ilat< cu senzaie de arsur poart numele de glosita Munter i apare n anemia pernicioas lim3a al3i#ioa.< apare n stri febrile, febra tifoid lim3a e "a"a-al( depuneri brun negricioase pe faa dorsalF apare n pneumonii, stri septicemice lim3a -eo-ra1i#<( prezena de numeroase anuri profunde poate s apar n ac+ilia gastric, anemia pernicioas, sifilis congenital lim3a roGie zmeurie cu epiteliul descuamat dar cu prezena papilelor apare n ciroza +epatic, insuficiena +epatic, diabet za+arat decompensat, ulcer gastro#duodenal leu#o"lazia lin-ual<( prezena de plci alb#sidefii cu margini ridicate sau deprimate apare n lues, marii fumtori, sufltorii de sticl, constituie o stare precanceroas lim3a "ali < n anemii severe lim3a #u ul#era!ii( pot apare secundar traumatismelor (carii dentare, proteze, crize comiiale)F sifilis, neoplazii lim3a #u e.#are( sunt produse de substane corozive, ingestia de acizi sau baze E"amenul planeului bucal *e face punnd pacientul s ridice limba pentru a atinge cu vrful bolta palatin. ,laneul cavitii bucale, similar mucoasei jugale, are o culoare roz#somonF mucoasa este fin, foarte subire. ,artea anterioar a glandei sublinguale are un canal de e"creie, <art+olin, care se desc+ide n caruncula sublingual, lng canalul de e"creie al glandei submandibulare. -rificiile glandelor salivare submandibulare sunt prezente sub forma a dou papile situate median, de o parte i de alta a frenului lingual. ?n cele .O1 anterioare ale planeului se observ plica sublingual. !ceasta este ridicat de canalul 8art+on i de glanda sublingual pe care o intersecteaz. ?n 0O1 posterioar planeul lingual se ngusteaz formnd anul paralingual. ,rin palparea bimanual a glandelor submandibulare se poate observa e"primarea salivei din ductele 8+arton. ?n general aceast saliv este mai vscoas dect cea secretat de glandele parotide.6nspecia va fi completat cu palparea bimanual pentru limb i planeu, n vederea depistrii unor procese inflamatori sau tumorale. !tt suprafaa lateral ventral a limbii ct i planeul cavitii orale sunt frecvent sediul carcinomului cu celule scuamoase. in acest motiv, leziunile cronice (mai ales roii#albe) de la acest nivel trebuiesc atent monitorizate i la cea mai mic suspiciune se recomand biopsie. ,rezena unui fru lingual scurt sau absent la copii determin tulburri de vorbire i de mobilitate a limbii. !lte modificri( n sialadenitele submandibulare, c+iste salivare moi, mobile, albstrui, flegmonul spaiului submandibular de natur streptococic E@amenul 1arin-elui 7ucoasa regiunii tonsilare acoper fosa tonsilar delimitat anterior de pilierul anterior amigdalian i posterior de pilierul amigdalian posterior. ?ntre aceste formaiuni se observ amigdala palatinF aceasta este format din esut limfoid. E"aminarea faringelui este posibil comprimnd .O1 anterioare ale limbii. !ceast manoper poate fi dificil la pacienii care au un refle" e"agerat de vomF n aceste cazuri se recomand utilizarea anestezicelor topice. &riptele amigdaliene sunt bogat vascularizate i par mai eritematoase comparativ cu esuturile nconjurtoare. !migdalele palatine pot fi mrite de volum n prezena inflamaiei sau a infeciei. atorit prezenei inelului limfatic 8aldaPer i amigdalelor palatine faringele constituie una din cele mai importante bariere mpotriva infeciilor. 6nflamaia de la acest nivel inclusiv a pilierilor, vlului, luetei, peretelui posterior poart denumirea de angin. Bipuri de angin acut( an-ina #ataral< 5eritematoa.<) $ +iperemia faringelui de natur bacterian sau viral (frecvent streptococul). An-ina "ulta#ee $ reprezint evoluia unei angine eritematoase cu apariia de puncte glbui, mici cu aspect cremos, depuneri la nivelul criptelor amigdalieneF n cadrul ei se poate descrie abcesul sau flegmonul periamigdalian i abcesul retrofaringian caracterizate prin disfagie intens, febr i trismus An-ina 0er"eti1orm< 50er"an-ina) $ prezena unei angine eritematoase cu vezicule mici care las la rupere ulceraii An-ina ul#eromem3ranoa.< $ prezena de ulceraii amigdaliene cu depozite cenuii murdare care se detaeazF apare n infecii cu fusospirili, mononucleoza infecioas An-ina ".eu omem3ranoa.< $ prezint +iperemie faringian cu amigdalele acoperite de depuneri albicioase care se transform n false membrane care la detaare las leziuni sngerndeF aspect tipic n angina difteric An-ina ne#roti#< $ leziuni ulceronecrotice i ulcero+emoragice fr lizereu de demarcaie n agranulocitoz i leucemie acut

E@amenul in!ilor Gi "aro on!iului An#0eie e@amenul en ooral ,rincipalele roluri ale dinilor sunt n masticaie (frmiarea alimentelor), articularea sunetelor i n fizionomiei.*unt situai la nivelul celor dou arcade alveolodentare, superioar i inferioar. !rcada superioar se gsete la nivelul procesului alveolar al ma"ilei i prezint opt alveole dentare, a cror form i mrime depinde denumrul i aspectul rdcinii dinilor pe care i conin. Ele sunt compartimentate prin septuri interradiculare. !rcada inferioar este format din procesul alveolar al mandibuleiF are aceleai aspecte anatomice cu cea superioar. E"ist mai multe tipuri de dini(# temporari, deciduali sau prima dentiie, n numr de ./F# permaneni sau a dou dentiie, n numr de 1.. ispoziia dinilor permaneni pentru fiecare +emiarcad, dinspre medial spre lateral, este urmtoarea( # doi incisivi, medial i lateral (secioneaz alimentele)F # un canin (sfie alimentele)F # doi premolari, primul i al doilea (tritureaz alimentele)F # trei molari, primul, al doilea i al treilea sau Gmolarul de minte:(frmieaz alimentele. in punct de vedere structural macroscopic, un dinte este compus din(# coroan $ poriunea e"traalveolarF este acoperit cu smalF# rdcina $ poriunea intraalveolarF acoperit de cimentF# colul $ poriunea dintre rdcin i coroanF corespunde jonciuniismal $ cimentF *e aprecieaz forma arcadelor dentare, modul de implantare a dinilor i raporturile interdentare, se studiaz arcadele n raporturile lor reciproce. up e"amenul arcadelor dentare, se face apelul dinilor, notrile fcndu#se dup sistemul celor dou cifre. *e e"amineaz fiecare arcad n parte, ntotdeauna n aceeai ordine ncepnd cu semiarcada superioar dreapt, n sensul micrii acelor de ceasornic. ,rin inspecie direct sau indirect, cu ajutorul oglinzii se cerceteaz anomaliile de numr, form, structur i poziie ale dinilor prezeni, malformaiile dentare, deviaii, nclinri, etc. ,alparea dinilor se realizeaz cu mnerul sondei (percuie dentar) orizontal sau n a", durerile provocate dnd indicaii asupra strii inflamatorii a parodoniului. E"amenul parodoniului menioneaz prezena sau absena tartrului dentar, coloraia i aspectul gingiei (+iperplazic, retractat, cianotic, e"istena de pungi gingivale, etc.). La e@amenul in!ilor pot s apar( paradontoze $ frecvent ntlnite n bolile metabolice (diabet za+arat), boli endocrine, boli neurovegetative anomalii de poziie i aspect striat transversal n ra+itism dini ptai de culoare brun glbuie la fumtori sau n caz de fluoroz carii dentare i granuloame radiculare dinii # n sifilisul congenital pot s apar incisivii superioari rari n aspect de Gscri de a: care poart numele de dinii MutQ+inson (fac parte din triada MutQ+inson alturi de c+eratita interstiial i surditatea labirintic) *e e"amineaz forma arcadelor dentare. ?n general, arcada superioar are form de parabol, iar cea inferioar de elipsF pot fi prezente arcade n trapez # dinii frontali aliniai pe o linie #, n C, 8 $ compresiuni ale ma"ilarelor, etc. *e consemneaz dinii prezeni (formula dentar). ,rin inspecie i palpare cu sonda, se e"amineaz fiecare suprafa dentar pentru a evidenia( # particulariti generale ale dinilor (e"istena tuberculilor &arabelli, AucQerQandl, displazii, prezena i gradul abraziunii, etc.) # leziunile odontale( procese carioase # se noteaz topografia i tipul leziunii carioase, profunzimea, raportul cu camera pulpar, gradul de interesare al pulpei dentare i a esuturilor periapicale (0.0 $ carie mezial medieF 0.. $ prezent, integruF 0.1 $ prezent, integru, etc.). &ariile afectnd suprafeele interpro"imale (la nivelul punctelor de contact interdentare) pot fi inaparente clinic, fiind necesare radiografii pentru precizarea diagnosticului. ac e"ist suspiciuni asupra vitalitii dinilor, se recurge la testele de vitalitate (termice, electrice). # obturaii (topografia acestora, materialul din care sunt realizate i corectitudinea lorF e"emplu( 0.5 obturaie ocluzal din amalgam de argint, necorespunztoare din punct de vedere al modelajului morfologic i al nc+iderii marginale, etc.)F # leziuni traumatice (0.0 $ fractura orizontal a 0O1 incizale, fr interesarea camerei pulpare, posttraumatic, cu pulpit acut seroas total)F # e"istena i gradul de abraziune dentar (gradul 6 $ abraziunea smalului, gradul 66 $ abraziunea smalului i a dentinei, gradul 666 $ abraziunea dentinei putnd desc+ide camera pulpar), direcia abraziunii (orizontal, vertical, oblic, elicoidal) i ntinderea acesteia (localizat sau generalizat). # mobilitatea dentar fiziologic O patologic. # se stabilete diagnosticul de edentaie, specificnd topografia, spaiul edentat (pstrat, micorat $ prin migrare corporal iOsau versiunea dinilor limitani braei # sau nc+is), dac este restaurat protetic (tipul de lucrare protetic, elemente de agragare, corecte O nu din punct de vedere al concepiei, e"ecuiei te+nice, adaptrii gingivale, ocluziei, morfologiei, etc.) *e mai consemneaz( !.tulburri de dezvoltare ale dinilor( # anomalii de numr( anodonia total, parial sau +iperdonia (dini supranumerari)F # anomalii ale dimensiunilor( microdonia, macrodoniaF #anomalii de form( dilacerarea, taurodonia, dinii invaginai (dens in dente), dinii evaginai, geminaia, fuziunea, concrescenaF <.tulburri de erupie( erupia prematur, tardiv, dinii impactaiF &. anomalii de structur( a. anomalii ale structurii smalului( amelogeneza imperfect +ipoplastic, +ipocalcifiant, +ipomaturF b. anomalii ale structurii dentinei( dentinogeneza imperfect, displazia dentinar.. . modificri de poziie unidentare (rotaii, versiuni, e"trusii, egresiuni), preciznd eventualele modificri de spaiu (mezio#vestibulo rotaie, 1/c, cu spaiu micorat). E"amenul parodoniului impune utilizarea sondei parodontale i va urmri( #aspectul papilelor, gingiei marginale i ataate, nivelul inseriei epiteliale, adncimea sulcusului gingival.

Miro.ul #avit<!ii 3u#ale are importan n anumite boli constituind c+iar un semn distinctiv( # miros amoniacal n uremieF #miros de #eventualele congestii, edeme, sngerri, secreii purulente, aceton n acidocetoza diabeticF #retracii gingivale, pungi false sau adevrate #miros fetid n supuraiile pulmonareF (consemnnd localizarea i profunzimea acestora), #miros alcoolic n into"icaia cu alcoolF #mobilitate dentar patologic ( gradul 6 $ mobilitate n sens #miros de usturoi n into"icaia cu fosfor i de verstibulo#oral, gradul 66 $ mobilitate vestibulo#oral i mezio#distal, gradul 666 $ se adaug i migdale amare n into"icaia cu cianuriF #miros fecaloid n ocluzia intestinal mobilitatea a"ial), # migrri dentare (transversale, verticale), -data cu depasirea varstei de ;/ de ani creste riscul aparitiei cancerului oral, cu atat mai mult la persoanele fumatoare sau care consuma alcool in e"ces. Bumorile nedepistate la timp se pot e"tinde # prezena tartrului supra# iOsau subgingival, spre nodulii limfatici din gat. 6n cazul in care medicul depisteaza o anomalie in aspectului tesuturilor # starea de igien a cavitii bucale. moi, va recomanda pacientului efectuarea unei biopsii si a unui consult la medicul specialist in c+irurgie oro#ma"ilo#faciala.

0=

E@amenul 1un#!ional in#lu e( a. e"amenul dinamic al ocluziei( # analiza poziiei de repaus a mandibuleiF # e"aminarea micrii de propulsie( micarea de propulsie g+idat de feele palatinale ale incisivilor superiori, poziia cap la cap susinut de cel puin dou perec+i de antagoniti parodontal sntoi, cu coincidena liniilor interincisive i dezocluzia dinilor cuspidai (devierea liniei interincisive n cursul micrii de propulsie $ interferene active #, poziia cap la cap susinut de o perec+e de antagoniti, lipsa dezocluziei dinilor cuspidai $ interferene pasive)F # e"aminarea micrii de lateralitate dreapt i stng( g+idaj canin, de grup, sau antero#lateral, cu dezocluzia dinilor cuspidai de partea activ i inactiv (lipsa dezocluziei dinilor cuspidai de partea inactiv $ inteferene pasive, interferene active) F # e"amenul grupelor musculare( # poziia de repausF # tonusul musculaturii orofacialeF b. e"amenul funciilor( # fizionomicF # foneticF # respiratorieF # de degluieF # masticatorieF # de autontreinere.

este e"aminat la microscop. 7odificrile observate la e"aminarea frotiurilor se pot ncadra n cinci clase dup ,apanicolau#Braut( &lasa 6( absena celulelor atipiceF &lasa 66( celule anormale, fr semne de malignitate (mai ales celule inflamatorii)F &lasa 666 ( celule cu atipii minore, sugestive dar neconcludente pentru malignitateF &lasa 6C ( celule atipice izolate sau grupate, e"trem de sugestive pentru malignitateF &lasa C ( celule atipice n numr mare, cu anomalii importante prezentnd un caracter net de malignitate.

. relaii apro"imative despre caracterul benign sau malign al unei leziuni.&itologia e"foliativ este indicat n leziunile ulcerative sau ulcero#+iperQeratozice cronice ale mucoasei, pentru a le stabili caracterul general, benign sau malign. !ceast e"aminare nu nlocuiete biopsia ci doar o poate preceda n anumite situaii. E"aminarea mai poate fi util n diagnosticul dermatozelor buloase (pemfigus vulgar). &itodiagnosticul efectuat n aceste leziuni evideniaz celule distrofice cu nucleu intens bazofil voluminos (celule BzanQ) rezultate din acantoliza stratului spinos. e asemenea, n afeciunile virale ale mucoasei, citologia e"foliativ n coroborare cu aspectul clinic al leziunilor, poate orienta semnificativ diagnosticul. ?n cazul stomatitei +erpetice, e"amenul frotiului pune n eviden celule multinucleate caracteristice. Colora!ia vital< intrae"itelial< se bazeaz pe proprietatea unor colorani de a se fi"a selectiv pe anumite structuri tisulare sau celulare. Caloarea sa const n faptul c semnaleaz e"aminatorului prezena unor zone nalt displazice sau malignizate pe suprafaa unor leziuni de mucoas, orientnd prelevarea biopsiei spre aceste zone. E"amenul +istopatologic este obligatoriu n aceste situaii. Inre-i.trarea atelor ?n medicina dentar pentru aceast te+nic se utilizeaz albastru de toluidinF acesta are proprietatea de a se fi"a cu predilecie pe ! E#ul celulelor canceroase. 6ntensitatea coloraiei este proporional cu densitatea i mrimea nucleilor pe unitatea de volum lezional ( ?nregistrarea informaiilor obinute se face n fia de e"aminare a pacientului. ?nregistrarea aspectului # leziunile benigne se coloreaz n albastru palid, iar culoarea dispare dup tergerea cu acid clinic al esuturilor orale este important i de mare utilitate n special n monitorizarea evoluiei acetic 0HF afeciunilor cronice i al rspunsului terapeutic. &amerele digitale sunt o alternativ viabil a # leziunile maligne se coloreaz albastru mai nc+is, iar culoarea nu dispare la tergerea cu acid fotografiilor clinice tradiionale, mai ales n cabinetele care utilizeaz te+nologia digital pentru stocarea acetic 0H, ci se menine c+iar i la .; ore. datelor nregistrate. 7etoda este simpl i rapidF permite delimitatea zonelor net suspecte din suprafaa unor leziuni de mucoas. ,entru a scdea procentul de rezultate fals pozitive (posibile mai ales n cazul leziunilor ?n cazul leziunilor mucoasei orale, calcularea scorului de gravitate lezional $ permite cuantificarea inflamatorii ale mucoasei) se recomand ca te+nica s fie precedat de nlturarea tuturor factorilor gravitii lezionale la un moment dat i monitorizarea evoluiei spontante sau sub tratament a leziunilor. iritativi locali i instituirea unui tratament antiinflamator nespecific timp de 0/ $ 0; zile (de regul &alculul se bazeaz pe acordarea unui scor pentru intensitatea disconfortului iOsau durerii, e"tinderea perioad suficient pentru vindecarea unor leziuni inflamatorii sau traumatice benigne). leziunilor i severitatea lor. Be+nica de lucru este simpl ( # aplicarea colorantului prin tamponarea leziuniiF # cltirea cavitii bucale cu apF isconfortul iOsau durerea se apreciaz pe baza anamnezei i se cuantific printr#o scal analog # tergerea leziunii cu acid acetic 0HF subiectiv de la / la 4 astfel( # cltirea cavitii bucale cu apF # citirea rezultatului. # / N absentF ?n situaiile n care coloraia vital este negativ, e"amenul clinic stabilete zona cea mai # 0 N uorF reprezentativ pentru efectuarea biopsiei. %ragmentul de mucoas trebuie s fie suficient de mare pentru # . N moderatF a obine nite seciuni +istologice complete care s cuprind att epiteliul ct i corionul. ?n leziunile # 1 N intensF ulcerative e"tinse se recomand prelevarea fragmentului de la marginea ulceraiei, astfel nct s # ; N foarte intensF cuprind att o zon de ulceraie ct i esut indemn din vecintate. # 4 N paro"istic. ,remedicaia antibiotic este esenial n cazul pacienilor cu risc pentru endocardit *uprafaa leziunilor se msoar cu o gril transparent, fle"ibil, divizat n ptrate cu latura de 0 mm. infecioas precum i la cei cu nlocuire protetic articular. ,entru stabilirea unei corelaii cu gravitatea lezional, suprafaa leziunilor e"primat n cmd se multiplic cu un factor de 1 pentru leziunile ulcerative (considerate a fi cea mai sever form lezional), +io".ia !e.uturilor moi ale #avit<!ii orale este unul din cele mai frecvent utilizate testeF reprezint . pentru cele eritematoase i respectiv 0 pentru leziunile reticulare, astfel( cel mai sigur mijloc de diagnostic al leziunilor de mucoas. E"amenul bioptic va fi urmat de prepararea de seciuni colorate specific pentru( *cor ulceraie N suprafa arie ulcerat (cmd) " 1, # e"amen +istopatologic, *cor eritem N suprafa arie eritematoas (cmd) " ., # teste de imunofluorescen, *cor zon reticular N suprafa arie reticular (cmd) " 0. # teste imuno+istoc+imice i *corul ariei se calculeaz conform formulei(*cor arie N scor ulceraie V scor eritem V scor zon # teste enzimologice. reticular, iar scorul total se calculeaz dup formula( *electarea locului specific pentru recoltarea fragmentului bioptic i te+nica de biopsie sunt dependente *cor total N *cor durere iOsau disconfort V *cor arie de diagnosticul prezumtiv i localizarea leziunii( *e calculeaz scorul total (scorul de gravitate lezional) la luarea n eviden a pacienilor # biopsia e"cizional # prin care ntreaga leziune este circumscris printr#o incizie n felie de (preterapeutic) i la controalele periodice efectuate, iar datele obinute se nregistreaz n fi. portocal i ndeprtat n limite de siguran oncologic # este recomandat n cazul leziunilor limitateF 8*9 E@amin<ri "ara#lini#e ## biopsie prin incizie # folosit pentru leziunile ntinse i voluminoase care pentru rezolvare necesit o intervenie mai laborioasF # biopsie prin c+iuretaj # folosit pentru leziunile ulcerate, vegetante sau cele profunde E"aminrile complementare coroborate cu e"aminarea oral minuioas furnizeaz informaii suplimentare, necesare pentru stabilirea diagnosticului i instituirea tratamentului. *tabilirea precoce a e"teriorizateF # biopsie prin aspiraie (forajul bioptic) # se practic pentru leziuni profunde, dificil diagnosticului corespunde n general cu instituirea precoce a tratamentului i n consecin cu un accesibile, se recomand n cazul leziunilor e"tise, cu aspect polimorf, n care se pune problema prognostic mai bun pentru pacient.. diagnosticului diferenial cu un carcinom. Stu ii e la3orator( !legerea sediului de prelevare a fragmentului biopsic se face pe #teste +ematologice (+emoleucograma, +emoglobina, +ematocrit)F baza coloraiei vitale intraepiteliale sau a e"amenului clinic. #teste bioc+imice # ale funciei +epatice (!*!B, !L!B, fosfataz alcalin, bilirubin, e @B) i ?n general se recomand ca prelevarea de fragmente biopsice s fie efectuat n cadrul serviciilor glicemieF specializate (secii de c+irurgie buco#ma"ilo#facial), deoarece prelevarea, prelucrarea fragmentului i # teste imunologice (determinarea nivelului seric al imunoglobulinelor i fraciunilor e"amenul +istopatologic presupun personal calificat i o strns colaborare cu ale specialiti medicale. . complementului)F <iopsia este n unele cazuri singura metod care poate preciza diagnosticul. #analiza urinii. intre regulile generale privind biopsia subliniem necesitatea de a nu se face biopsie unei #din saliva se pot doza alcool, droguri,+ormoni leziuni presupus malign, dac nu dispunem de posibilitatea sau competena de a efectua tratamentul #din saliva se pot testa marQeri biologici complet al cazului, ntruct biopsia poate accelera boala (evoluia tumorii)F un rezultat bioptic negativ la un caz clinic considerat malign necesit repetarea biopsiei. #culturi bacteriene nu consituie e"aminri de rutin n cazul leziunilor oraleF 'un#!ia e@"loratoare se face cu ace groase sau trocare adaptate la o sering. Este indicat n general au valoare practic limitat datorit dificultilor de a obine specimene pure,e".<D direct pentru precizarea diagnosticului unor formaiuni tumorale ale prilor moi sau ale ma"ilarelor, evacuarea #culturile virale sunt utilizate mai frecvent, mai ales la pacienii cu deficite immune i leziuni orale unui +ematom, n colecii purulente. ,ermite e"amenul bacteriologic, +istologic, etc. al produsului la care se presupune o origine viral#M6C,M<C,influenza recoltat. #culturile fungice pot fi utile n unele cazuriF n general valoarea lor practic este mai redus Stomato.#o"ia, investigaie a mucoasei bucale e"ecutat cu un aparat optic, care mrete datorit ratei reduse de cretere a fungilor. E"ist Qituri rapide pentru diagnosticul infeciei cu &andida imaginea de 0/#./ ori. ,ermite observarea anurilor superficiale ale mucoasei bucale i c+iar a albicansF au la baz glutinarea late"ului i au fost concepute iniial pentru diagnosticarea candiozei c+orionului cu vascularizaia saF poate surprinde precoce modificri suspecte de malignitate. vulvo#vaginale. !ceste teste sunt de mare acuratee, rapide (furnizeaz diagnosticul n dou minute), Tran.iluminarea .au ia1ano.#o"ia este folosit pentru descoperirea leziunilor dentare, ale uor de folosit i accesibile la un pre avantajos. sinusului ma"ilar sau ale obrazului. %olosete o surs de lumin puternic i se e"ecut ntr#o camer Te.tul Tzan#B evideniaz acantoliza n afeciunile virale (+erpes labial) i bolile muco#cutanate obscur. *e observ pe fondul luminat, transparena, opacifierile produse de un sinus bolnav, calculi, autoimune (pemfigus vulgaris). !cest test este utilizat ocazionalF necesit prezena unei vezicule integre mici tumori sau dini devitali. ceea ce rareori este posibil. E@amenul .e#re!iei .alivare # *aliva parotidian sau submandibular se recolteaz prin Anti-enii virali ."e#i1i#i pot fi identificai n specimenele bioptice pe baza te+nicilor imuno# cateterism prin tuburi de polietilen i se analizeaz cantitativ i calitativ (pM., structur c+imic, +istoc+imice. citologie). - importan deosebit o au e"aminrile anatomo#patologice( Craniometria const n msurarea distanelor dintre diferite puncte antropometrice # citologia e"foliativ, cranio#faciale, fiind indicat n vederea coreciei unor deformaii congenitale sau dobndite, ale # coloraia vital i masivului osos cranio#ma"ilar # biopsia. E@*ima-i.ti# 'adiografia dentara reprezinta o parte integranta practicii stomatolgice si ii ajuta pe medici sa descopere Cito oa-no.ti#ul .au #itolo-ia e@1oliativ< const din e"aminarea produsului rezultat din raclarea problemele care nu sunt vizibile la o consultatie obisnuita( superficial a leziunilor, etalat pe lam, fi"at i colorat dup diferite te+nici (,apanicolau, 7aP# # carii interdentare sau situate sub obturatii @runvald#@iemsa, etc.). ,relevarea se face cu ajutorul unei spatule sau direct cu lamaF frotiul colorat # fisuri sau alte anomalii in obturatii

03

# scaderi in masa osoasa asociate cu bolile parodontale # probleme in camera pulpara sau canalul radicular # pregatirea si fi"area implanturilor, aparatelor ortodontice si protezelorF # radiografiile evidentiaza alte anomalii, cum ar fi c+isturi, cancer sau alte sc+imbari asociate cu bolile metabolice si sistemice # 6n privinta copiilor, radiografiile dentare sunt utile pentru a observa daca spatiul cavitatii bucale este suficient pentru intreaga dentitie, pentru a observa evolutia dintilor si eventualii dinti impactanti. # sunt un mijloc eficient de monitorizare a starii de sanatate a cavitatii bucale pentru adultii ce prezinta un risc deosebit,cum sunt persoanele cu lucrari protetice e"tinse (inclusiv obturatii), cei care consuma frecvent bauturi indulcite, pacientii cu boli parodontale, persoanele care sufera de "erostomie si fumatorii. Ti"uri e ra io-ra1ii entare )*Ra io-ra1iile entare intraorale sunt cele mai utilizate in stomatologie, deoarece ofera o imagine detaliata a dintelui si permit medicului sa observe carii, radacina, osul si stadiul de dezvoltare a dintelui. %ilmul in radiografiile intraorale se afla in interiorul gurii. F Ra io-ra1ie #u 1ilm mu.#at .au +iteJin-. 'adiografia evidentiaza coroanele dintilor, aratand in acelasi timp dintele de sus si cel corespunzator de jos. 7edicul poate observa din acest tip de imagine cele mai intalnite probleme stomatologice( caria, tartrul, pierderi in densitatea osoasa si boli gingivale. ,entru efectuarea acestui tip de radiografie se introduce filmul in gura pacientului si acesta trebuie sa efectueze o muscatura cat mai naturala. F Ra io-ra1ie retroalveolara "eria"i#ala. !ceasta ofera o imagine a intregului dinte, de la coroana pana la radacina si osul in care aceasta este ancorata. 'adiografia ajuta medicul sa identifice unele dintre cele mai comune probleme( caria, abcesul dentar, modificari in densitatea osului, boli gingivale, starea lucrarilor de restaurare, prezenta tartrului, dinti impactanti sau fisuri. %ilmul este amplasat in interiorul gurii, fiind tinut fie de un dispozitiv special, fie de degetul pacientului. F Ra io-ra1ie o#luzala - ma@ilara .i man i3ulara. !cest tip de radiografie este mai mare decat primele doua si evidentiaza localizarea si dezvoltarea dintilor. - radiografie ocluzala cuprinde intreaga arcada, fie cea superioara, fie cea inferioara. Este utilizata pentru a vedea dintii care inca nu au erupt, fracturi de ma"ilar, c+isturi, abcese si obiecte straine. 8* Ra io-ra1iile entare e@traorale sunt efectuate cu filmul in afara cavitatii bucale si au dimensiuni mult mai mari. !cestea sunt concentrate pe ma"ilar si craniu, oferind o imagine de ansamblu a danturii. 'adiografiile e"traorale contin mai putine detalii si sunt utile pentru a monitoriza dezvoltarea si relatia dintilor cu ma"ilarul si oasele fetei. Z Ra io-ra1ie "anorami#a .au Orto"antomo-ra1ie. 'adiografia panoramica ofera imaginea intregii danturi si a ma"ilarului pe un singur film. 6n timpul procedurii, mecanismul se roteste in jurul capului, in timp ce pacientul este complet nemiscat. !cest tip de radiografie capteaza imaginea unor locuri mai greu accesibile, cum ar fi maselele de minte sau articulatiile temporo#mandibulare. esi pune foarte bine in evidenta fracturile mandibulare si alte afectiuni in aceasta zona, imaginea panoramica nu este eficienta evaluarea densitatii osoase si a cariilor. Z 'roie#tii #e1alometri#e .au Telera io-ra1ii e 1ata .i "ro1il. !cest tip de radiografie evidentiaza intregul craniu si este folosita pentru a e"amina dintii in legatura cu ma"ilarul si profilul pacientului. Este utilizata in special de catre medicii ortodonti. Z Salivo-ra1ie .au Sialo-ra1ie. 'eprezinta evidentierea glandelor salivare intr#o radiografie, cu ajutorul substantelor de contrast. *alivografia permite diagnosticarea unor afectiuni specifice glandelor salivare # blocaje, boala *jogren, etc *S#inti-ra1ia .alivar< realizat cu B+ 22, este indicat pentru e"plorarea morfologic a parenc+imului salivar, preciznd sediul topografic al unei leziuni. *E#o-ra1ia .au ultra.ono ia-no.ti#ul completeaz radiologia furniznd date pentru diferenierea tumorilor solide de cele lic+idiene, rezultate pozitive n diagnosticul tumorilor glandelor,litiazei i adenopatiilor. * Rezonan!a ma-neti#< nu#lear< 5RMN) $ obiectivul principal al e"aminrii este evaluarea tumorii primare 7etoda are cea mai mare acuratee n evaluarea e"tinderii i structurii (permite diferenierea ariilor de necroz, c+istice sau solide). e asemenea, permite diferenierea esutului tumoral de modificrile inflamatorii secundare acestuia, stabilirea relaiei tumorii cu structurile neurale (nveliurile durale, sinusuri cavernoase, nervi cranieni, etc.), dar i aprecierea invaziei mduvei osoase. '7E ofer o imagine multiplanar fiind o metod non#iradiant i neinvaziv.

# leziuni ale oaselorF # leziuni asociate. I* LE$IUNILE '&RILOR MOI in punct de vedere anatomo#clinic descriem( superficiale,

# escoriaii

#plgi n seton, tangeniale la nivelul regiunii maseterine, provocate de proiectil, prezentnd un orificiu de intrare i altul de ieire(n cazul reteniei proiectilului gsim numai orificiul de intrare N plag oarb). ,lgi penetrante i perforate care realizeaz o comunicare cutaneomucoas, desc+izndu#se n cavitatea bucal. ,lgi zdrobite n care gsim striviri ale prilor moi ntre agentul traumatizat i osul subiacent. ,lgi sfiate produse prin smulgere, ntlnite n accidentele de munc, mucturi de animale, etc. Leziunile en o-3u#ale a. ,lgile mucoasei buzelor i ale obrajilor apar n lovire direct, prezint un aspect contuz, pot fi cu sau fr soluie de continuitate i,datorit bogatei vascularizaii a regiunii, sngereaz abundent, iar uneori se pot complica septic. b. Leziunile mucoasei gingivale sunt de obicei nsoite de leziuni dentare sau c+iar fracturi ale crestei alveolare. 7icroscopic apar sub aspectulunor ec+imoze sau plgi. c. Braumatismele limbii sunt mai rare i de obicei recunosc un mecanism indirect prin mucare, n urma unei lovituri la nivelul mandibulei cu comprimarea limbii ntre arcadele dentare. d. Leziunile traumatice ale bolii palatine se produc, mai ales, prinobiecte ascuite sau proiectile, avnd adesea un caracter penetrant, cu interesare osoas i producerea de comunicare ntre cavitatea bucal i ceanazal, astfel nct complicaiile septice sunt frecvente, aprnd uneori i sec+ele ce constau mai ales n tulburri de fonaie. e. Leziuni traumatice dentare Braumatismele dento#alveolare sunt leziuni frecvent ntlnite n practica medico#legal, fiind consecin de obicei a lovirilor directe, active,i avnd o localizare n special la nivelul dinilor frontali. n cadrul acestor leziuni distingem( #contuzii dentare, diversegrade), #lu"aii totale cu e"pulsie (avulsie), #lu"aii pariale (cu mobilitate de #fracturi coronare pariale, #fracturi coronare la colet, #fracturi coronare complete, #fracturi radiculare i corono#radiculare,

# fracturi de crest alveolar #deteriorri ale unor lucrri dentare protetice anterioare. Leziunile dento#alveolare ridic multe probleme. nc discutate, de ordin medico#legal i juridic. !stfel, datele din literatur e"ist multe interpretari n ceea ce privete lezarea unei uniti masticatorii, adic a trei dini din care unul antagonistF de asemenea. e"ista divergen de opinii n ceea ce privete noiunile de sluire i infirmitate fizic permanent, cu invaliditate posttraumatic ce se pun cazul tulburrilor de fonaie cu caracter permanent sau de masticaie. 7ecanismul traumatic cel mai frecvent este # lovirea direct cu corpuri dure,# leziunile dentare fiind n mod obinuit nsoite de plgi ale buzelor sau ec+imoze mai ales la nivelul mucoasei vestibulare, # prin lovire direct cu gura desc+is sau #prin mecanism indirect (lovire pementon).!adar, pierderea unuia sau mai multor dini se poate interpreta ca TRAUMATISMELE RE(IUNII ORO-MAXILO-FACIALE vtmare grav sau infirmitate. 'eprezint peste 0/H din totalul traumatismelor, ocupnd primul loc n patologia ,ierderea funciei de mastificaie se apreciaz atunci cnd este c+irurgical oro#ma"ilo#facial. vorba de o edentaie posttraumatic total, care necesit o protez mobil, sau cnd este vorba de Etiolo-ie ( deformri ale ma"ilarelor urmate de tulburri grave ale funciei masticatorii. %recvena cea mai mare este la brbaii ntre ./#;/ ani, cu urmtoarele cauze( accidente de II* LE$IUNI ASOCIATE ALE '&RILOR MOI KI ALE OASELOR circulaie, agresiuni, accidente de munc, accidente produse de animale, accidente sportive, cderi, etc. ,lgile prilor moi sunt nsoite de fracturi sau zdrobiri ale oaselor ma"ilare, nazale, !ccidentele de circulaie ( domin majoritatea statisticilor, cu tendin la cretere datorit zigomatice. ,ot fi ntinse, cu leziuni osoase minime, sau invers. nmulirii autove+iculelor. *e caracterizeaz prin gravitatea leziunilor, polifracturi ale masivului facial @ravitatea acestor plgi se apreciaz n funcie de leziunile osoase, deosebind astfel( plgi frecvent asociate cu leziuni ale neurocraniului, zdrobiri osoase, traumatisme dentare multiple. ale prilor moi nsoite de fracturi simple ale ma"ilarelor, plgi ale prilor moi nsoite de fracturi !gresiunile ( reprezint circa 1H din traumatismele <.7.%., n cominutive, cu zdrobiri ntinse i pierderi de substan osoas, cu tulburri grave funcionale i mutilri majoritate la brbai, cu leziuni ce intereseaz mandibula, osul malar i arcul zigomatic, creasta importante. alveolar frontal a ma"ilarului. !ccidente de munc ( se caracterizeaz prin Leziunile osoase le#am sistematizat n( leziuni foarte variate, de la simple fracturi de rebord alveolar pn la distrucii ntinse i zdrobiri. # fracturi ale mandibuleiF # fracturi ale ma"ilarelorF !ccidente produse de animale ( produse de loviri de copit de cal, mucturi sau # fracturi ale arcadei temporo#zigomatice. mpunsturi, cu precedent ridicat la copii, caracterizate prin zdrobiri ale prilor moi i ale arcadelor Fra#turile man i3ulei ( fora traumatic acioneaz asupra mandibulei prin dou alveolodentare, deseori asociate cu leziuni ale neurocraniului. modaliti( # fle"iune # datorit formei recurbate n arc a mandibulei, sub aciunea agentului traumatic, !ccidente de sport ( n care ntlnim aplicat de e"emplu la nivelul mentonului dinainte#napoi, se produce o fractur prin desc+iderea leziuni osoase interesnd de obicei regiunile proeminente ale feei (menton, os malar i arc zigomatic, ung+iului simfizar, sau indirect, la nivelul ung+iului mandibular, prin nc+iderea ung+iului mandibular. piramid nazal, etc.). # presiunea determin fracturi ale segmentului osos pe care se aplic agentul traumatic, de Cauze "re i."ozante ( e"emplu n fractura ramului ascendent i al condilului, cnd forei traumatice i se opune rezistena a. leziuni osului temporal. osoase, eplasarea fragmentelor fracturate se poate face primar prin aciunea forei traumatice, sau # infecii, secundar prin aciunea muc+ilor ce au inseraii puternice pe osul mandibular (nc+iztorii sau levatorii mandibulei, ce cuprin maseterul, pterigoidianul intern, temporalul i desc+iztorii ce cuprin muc+ii # tumori ce scad supra+ioidieni# milo+ioidianul, genioglosul, digastricul). rezistena osului in aciunea acestor factori rezult b.tulburri generale( dislocri n plan vertical sau orizontal, rotaia n a" a fragmentelor, angulaia fragmentelor. # ra+itism, # osteoporoz, #osteomalacie ce duc la fragilizarea osului. Cla.i1i#are ( # leziunile ma"ilo#faciale se pot ncadra n trei categorii( # leziuni ale prilor moiF ,rezena sau absena dinilor joac un rol foarte important n direcia i amplitudinea dislocrilor i n evoluia procesului de vindecare al fracturilor. %racturile mandibulei le mprim n ( # fracturi pariale ce intereseaz o poriune limitat a osului mandibular, cu urmtoarele forme clinice( fracturi ale crestei alveolare i fracturi ale marginii bazilare. # fracturi totale mprite dup sediul liniei de fractur n urmtoarele entiti anatomo# clinice(

02

)* Fracturi ale regiunii simfizare regiune cuprins ntre cei doi canini. %racturile acestei regiuni se submpart n fracturi medio#simfizare i fracturi paramediene. *emne caracteristice( # n fracturile mediosimfizare linia de fractur este situat ntre cei doi incisivi centrali. ac linia de fractur este strict vertical, nu apar deplasri secundare ale fragmentelor. ?n cazul n care este oblic apare deplasarea fragmentelor. >n semn caracteristic al acestei fracturi este apropierea i deprtarea fragmentelor la desc+iderea gurii, aa numita Jocluzie n armonicJ. # n fracturile paramediene linia de fractur este situat fie ntre incisivul central i lateral, fie ntre cel lateral i canin. 6ndiferent ns de localizarea fracturii, de obicei apar dislocri mari ale fragmentelor cu importante tulburri de ocluzie. 8* Fracturile laterale ale ramului orizontal ( linia de fractur poate fi situat ntre canin i ultimul molar, cu deplasri mari ale fragmentelor i tulburri de ocluzie consecutiveF deoarece este interesat i canalul mandibular n care gsim nervul alveolar inferior apar tulburri de sensibilitate (+ipo sau anestezie) la nivelul +emibuzei inferioare de partea respectiv (semnul lui Cincent). La fracturile duble, deci interesnd ambele ramuri orizontale, se poate produce asfi"ie acut prin cderea limbii n faringe. 9* Fracturile regiunii unghiului mandibular +gonion )/ n cazul n care linia de fractur trece naintea interseciei muc+ilor maseteri i pterigoidian, se produc deplasri foarte mari ale fragmentelor. &nd linia de fractur este situat n grosimea muc+ilor, deplasrile sunt absente sau minime. :* Fracturi ale ramului ascendent ( dup direcia liniei de fractur pot fi( verticale cu deplasri minime i simptomatologie redus, i oblice sau orizontale cu deplasri importante ale fragmentelor (nclecndu#se n sens cranio#caudal) ce duc la scurtarea ramului vertical al mandibulei, materializate clinic prin ( inocluzie frontal (spaiul ntre dinii frontali superiori sau inferiori), contact molar prematur (molarii de partea ramului scurtat iau contact prematur fa de restul arcadei dentare) i ocluzie n doi timpi (n primul timp iau contact molarii de partea afectat, apoi restul arcadei). ;* Fracturile condiliene ( mprite n subcondiliene joase i subcondiliene nalte (transcervicale). *e produce scurtarea ramului ascendent cu inocluzie frontal, contact molar prematur, ocluzie n doi timpi i devierea mentonului de partea fracturat. L* Fracturile coronoidei sunt rare, asociate cu fracturi de arcad temporo#zigomatic. !pare desc+iderea dureroas a gurii. Fra#turi ale ma@ilarului 5masivul facial) sistematizate n ( Fra#turi "arietale ( # ale crestei alveolareF # fracturi ale tuberozitiiF # fractura peretelui anterior al sinusului ma"ilarF # fractura apofizei ascendente a ma"ilaruluiF # fracturi ale bolii palatine. Fra#turile totale , care pot fi( # Fra#turi orizontale # cu trei forme( )* Orizontal< in1erioar<5(uerin .au Le Fort I64 linia de fractur trece prin orificiile nazale, fosa canin, tuberozitate i apofiza pterigoid n 0O1 inferioar. *imptomatologie( ec+imoz n potcoav a mucoasei vestibulare, mobilitate n sens transversal a poriunii inferioare a ma"ilarului. 8* Orizontal< mi/lo#ie5Le Fort II)( linia de fractur trece prin oasele nazale, apofiza ascendent a ma"ilarului superior, podeaua orbitei apoi coboar prin peretele anterior al sinusului pe osul malar, pn la apofiza pterigoid. -sul ma"ilar este desprins de craniuN disjuncie cranio#facial joas. *imptomatologie( # ec+imoze palpebrale, suborbitale i conjunctivo#bulbareF # ec+imoze n fundul de sac vestibular superiorF # deformaia feei prin nfundarea etajului mijlociuF # mobilitate a ma"ilarului n bloc,cu nasul i podeaua orbitei. 9* Orizontal< .u"erioar< 5Le Fort III6 sau disjuncie cranio#facial nalt. Linia de fractur trece prin oasele nazale, apofiza ascendent a ma"ilarului, peretele intern al orbitei, peretele e"tern al orbitei, apofiza frontal a malarului, pn la apofiza pterigoid. e obicei cedeaz i arcada temporo#zigomatic, astfel c masivul facial este desprins complet de craniul neural. !ceste fracturi sunt produse de traumatisme la nivelul rdcinii nasului. *imptomatologie( # nfundare mare a peretelui mijlociu, faa aprnd turtitF mobilitate mare a masivului facial n sens orizontal i vertical, cu mobilitate a nasului, oaselor malare i a globilor oculari. La nc+iderea i desc+iderea gurii, nasul i globii oculari se ridic i coboar. # retrognatism, ocluzie invers frontal, inocluzie frontal, ec+imoze i edeme palpebrale Jn oc+elariJ. #Fra#turile verti#ale .au o3li#e( linia de fractur traverseaz masivul osos n plan sagital sau frontal. *e pot produce direct, prin fora agenilor traumatici i indirect # un traumatism aplicat pe mandibul de jos n sus duce la despicarea ma"ilarului, mandibula acionnd ca o pan. *imptomatologie( # plag pe linia median de la creasta alveolar interincisiv pn la nivelul boliiF # diastem interincisiv(spaiul dintre incisivii centrali)F # micare n armonic # cnd bolnavul nc+ide gura, mandibula ndeprteaz fragmentele. Fra#turile latero-.a-itale pot fi la diverse nivele( # n dreptul caninilor,premolarilor sau molarilorF # n plgi ale gingiei apar ec+imoze n dreptul focarului. Fra#turile #om3inate ( cu traiecte asociate vertical, oblice i orizontale. - form descris clasic este fractura n patru fragmente (8alt+er), ce rezult din combinarea unei fracturi medio#sagitale cu o fractur orizontal inferioar, mijlocie sau superioar. Fra#turi ale ar#a ei tem"oro-zi-omati#e pot mbrca dou forme( # anterioar, orbito#sinusalF # posterioar a arcului zigomatic. &ele anterioare intereseaz osul malar, podeaua orbitei i peretele sinusului ma"ilar. *imptomatologie( # caracteristic este ec+imoza periocular Jn monocluJF # epista"isF # n cele cu deplasare # diplopie(vedere dubl) ce apare datorit prbuirii orbitei, cu decalaj ntre cei doi globi oculari, n plan orizontalF # tulburri nervoase prin lezarea nervului suborbitar# parestezii# +ipoestezie# anestezie(obraz de carton). &ele posterioare intereseaz arcul zigomatic ce este constituit din apofiza zigomatic a temporalului. *emnul caracteristic este blocajul mandibular(limitarea desc+iderii gurii prin blocarea apofizei coronoide de ctre arcada nfundat). Tul3ur<ri a.o#iate4 # +emoragie prin # artera facial, artera ma"ilar intern, vena jugular, artera carotidF # tulburri respiratorii pe cale mecanic# +ematomul plaeuluiF # cderea limbiiF # tulburri masticatoriiF # tulburri de fonaieF # tulburri nervoase# motorii# senzitiveF # tulburri generale# ocul posttraumatic. Com"li#a!ii4

# supuraiiF # tetanosF # tromboflebit de sinus cavernosF # fistule salivare. &omplicaii tardive( # cicatrizare vicioasF # lips de substanF # constricie de mandibulF # anc+iloz temporo#mandibularF # pseudoartrozeF # tulburri psi+ice consecutive mutilrilor. Tratamentul "l<-ilor oro-ma@ilo-1a#iale *e desfoar n patru etape( # tratamentul de urgen care se adreseaz tulburrilor grave ce pun viaa n pericolF # tratamentul de urgen sau imediat al plgilor (pri moi i osoase)F # tratamentul definitiv al leziunilor osoase i de pri moiF # tratamentul reparator tardiv. Bratamentul de urgen al tulburrilor grave ce pun viaa n pericol Brebuie acordat de orice medic, indiferent de specialitate. ?n principiu se procedeaz astfel( rnitul adus imediat de la locul accidentului i degajat de tot ceea ce#i poate jena respiraia sau circulaiaF va fi aezat pe o ptur n poziia de securitate !rnaud (pe o parte, cu corpul destins i cu gura desc+is pentru evacuarea secreiilor din cavitatea bucal, evitnd inundaia bron+o#pulmonar). !poi, pe baza unui e"amen loco#regional se face un bilan sumar al leziunilor, apreciindu#se gravitatea lor. Bulburrile vitale care impun msuri de mare urgen sunt( +emoragia, asfi"ia i ocul. 7emora-ia ( regiunea fiind foarte vascularizat, +emoragia este abundent, putnd fi n jet sau n mas, osul ma"ilar fiind un adevrat Jburete sanguinJ. *e poate interveni prin( 0.Memostaz prin compresiune pe trunc+iurile vasculare corespunztoare, realiznd o +emostaz provizorie. *e efectueaz o compresiune n urmtoarele puncte( marginea inferioar a mandibulei, naintea maseterului, pentru artera facialF pe arcada zigomatic, pretragian, pentru artera temporal superficialF pe tuberculul &+assegnac (faa anterioar a apofizei transverse a lui &5, pe marginea anterioar a muc+iului sterno#cleido#mastoidian) pentru artera carotid e"tern. .. Memostaza prin tamponament compresiv indicat n sngerrile n mas i cele osoase. *e realizeaz prin ndesarea compreselor sterile n plag, acestea fiind meninute de un bandaj stns. !ceeai metod se folosete i n +emoragiile nazale, care sunt oprite prin tamponament nazal anterior, posterior sau asociat. ?n +emoragiile planeului bucal se folosesc rulouri de comprese aplicate n anul paralingual i n cel submandibular, apropiate prin fire transfi"iante de la mucoas la piele. 1. ,ensarea i ligaturarea trunc+iurilor vasculare ( se pot ligatura arterele facial, temporal superficial i lingual, cnd trunc+iul se leag la locul de elecie. ?n plgile profunde, cu sngerare n mas se poate sutura sau ligatura cu ajutorul unui fir ce prinde n mas esuturile cu vasele desc+ise. !cest procedeu este indicat mai ales n plgile limbii. *e mai poate practica ligatura arterei carotide e"terne n triung+iul %arabeuf. &ompensarea pierderii de snge se face prin transfuzii cu snge proaspt izogrup, plasm i substitueni, ser fiziologic. Eu trebuie neglijat +idratarea pe cale oral a bolnavului. A.1i@ia poate fi produs prin( 0. -bstruciile cilor aeriene superioare prin ( # c+eaguri de sngeF # secreiiF # corpi strini. .. 6nundarea cilor aeriene cu snge sau aspirarea coninutului gastric refluat n gur. 1. &derea limbii napoi cu obstrucia orificiului glotic n( # fracturile bilaterale ale osului mandibularF # zdrobirea arcului mentonier i distrucia muc+ilor supra+ioidieniF ;. Mematomul i edemul perifaringianF 4. ,rin depresiune brutal a centrilor respiratori datorit traumatismului cranio#encefalic

asociat.

7ijloace de combatere a asfi"iei( *e degajeaz cile aeriene superioare prin traciunea limbii n afar cu degetele sau cu pensa Jen coeurJ F dac limba are tendina de cdere napoi se fi"eaz cu un fir de +ain sau de nasturele +ainei. *e evacueaz apoi secreiile i sngele din cavitatea bucal i se degajeaz fundul gtului cu degetul nvelit n compres, cu comprese montate pe o pens sau cu aspiratorul de gur. up degajarea cilor aeriene, dac respiraia nu se reia, se trece la respiraia artificial, cea mai activ i eficient fiind gur la gur sau gur la nas. *e face n ritm de l3Ominut, cu ajutorul practicnd masaj cardiac (1O0). ?n asfi"ia prin edem infiltrativ al planeului, al bazei limbii sau al faringelui se face( # intubaie laringo#tra+eal cu sondaF # puncie tra+eal cu .#1 ace sau cu un trocar la nivel tirocricoidian # tra+eostomie. Ko#ul # n acest caz se face nclzirea bolnavului, reec+ilibrarea +idro#electrolitic, suprimarea durerii, tonicardiace, analeptice respiratorii. Bransportul accidentailor ma"ilo#faciali se face n poziie eznd, cu capul uor aplecat la piept. Eu se face n decubit dorsal, datorit riscului de obstrucie faringo#laringian prin cderea limbii, secreii, c+eaguri. ac sunt incontieni, ocai, transportul se face n decubitul lateral pentru favorizarea circulaiei cerebrale i scurgerea secreiilor. Bratamentul de urgen al plgilor oro#ma"ilo#faciale se face dup aceleai modaliti ca cele cunoscute n c+irurgia general, respectnd ns cteva principii de baz legate de particularitile morfofuncionale ale regiunii. !ceste principii urmresc( # conservarea la ma"imum a tuturor esuturilor( piele, mucoas, os, diniF # sunt contraindicate e"ciziile de pri moi, esc+ilele largi, suturile forate cu deformaii mari ale feeiF # n plgile asociate(pri moi i pri osoase) se aplic mai nti imobilizarea provizorie a fracturilor i apoi suturaF # fragmentele osoase aderente de periost se pstreaz, nu se nlturF # dinii se e"trag numai cnd sunt mobili sau mpiedic reducerea fragmentelor osoase. ,racticarea tratamentului plgii const n( curirea mecanic a plgii, reducerea i imobilizarea fragmentelor osoase, sutura plgilor i combaterea infeciilor. 0. &urirea mecanic a plgii ( const n splarea tegumentelor cu un degresant, tergerea cu alcool, irigarea plgii cu soluii dezinfectante. Eu se face incizie profilactic. *utura plgilor datorit particularitilor acestor regiuni (vascularizaie foarte bogat) sutura primar este posibil, spre deosebire de alte regiuni, c+iar dup .;#15 de ore. e aceea cnd nu avem condiiile necesare, este preferabil ndrumarea bolnavului ntr#un serviciu de specialitate. Be+nica suturii primare

./

# ?n plgile liniare se face sutura imediat, complet, cu afrontarea corect a marginilor. *e e"ecut cu fire separate, subiri, neresorbabile, de preferin pr de cal i ace atraumatice. # ,lgile periorificiale (pleoape, nri, buze) # la buz se identific jonciunea cutaneo# mucoas, primul fir aplicndu#se la acest nivel. La buza superioar trebuie reconstituit filtrul i columela. La nri se ncepe sutura aripii nazale, apoi, versantul endonarinar i apoi tegumentul. ?n plgile feei trebuie luate ca repere anurile nazo#geniene, nazo#labiale, columela, cutele frontale, pentru simetria feei.*unt contraindicate firele de a sau mtase(se mbib i las cicatrici vizibile), setolin (este rigid, nepermind alipirea buzelor, plgilor), agrafele 7ic+el(las cicatrici neestetice).%irele de sutur trebuie s treac prin marginile plgii, nu prin profunzime, s fie ct mai dese(/,4 cm) cu nodul nu prea strns i ntins. ,lgile perforate i penetrante # sutura ncepe la mucoas, se aplic cteva fire de catgut la planul muscular i ultimul se sutureaz tegumentele. ?n plgile endobucale, cnd nu pot fi suturate complet pentru evitarea aderenelor la nivelul anurilor periosoase este indicat tratamentul cu mee iodoformate care nu se mbib i nu se altereaz timp de 3#0/ zile, favoriznd granularea secundar. &azuri particulare # fragmentele detaate complet din pleoape, buze, nas, urec+e, trebuiesc replantate, avnd n vedere valoarea lor fizionomic. *e poate face autotransplant c+iar dup .#1 sptmni, dac fragmentele au fost conservate la rece. ,lgile parotideo#maseterine pot duce la instalarea fistulelor salivare. e aceea, n plgile glandulare se face sutura n .#1 planuri cu pansament compresiv iar n plgile canalului *tenon se va reface continuitatea sau se va face derivaia endobucal a salivei. ,ansamentul n plgile oro#ma"ilo#faciale trebuie s fie ct mai sus pentru a nu se mbiba cu secreii. El trebuie meninut cu benzi i suprimat ct mai repede, lsnd plaga descoperit. .. 'educerea i imobilizarea fragmentelor fracturate ( # se realizeaz nainte de sutur deoarece manoperele de reducere i imobilizarea sunt mult uurate n plgile care realizeaz un acces larg n cavitatea bucalF # n cazul politraumatismelor, n care leziunile ma"ilarelor sunt asociate cu leziuni cranio# encefalice, se temporizeaz tratamentul fracturilor cnd acest tratament prezint riscul de agravare a leziunilor amintite. 6mobilizarea fragmentelor fracturate poate fi( # provizorieF # definitiv. 'educerea i imobilizarea de urgen a fracturilor este indicat pentru evitarea n timpul transportului a accenturii deplasrii fragmentelor, a durerilor i a agravrii tulburrilor funcionale. ?n plus imobilizarea precoce influeneaz pozitiv evoluia ulterioar a procesului de consolidare, oprirea +emoragiei i prevenirea complicaiilor infecioase. Ea este indispensabil n( # fracturile bilaterale ale ramurilor orizontale mandibulare (pentru a preveni asfi"ia prin cderea limbii)F # disjunciile cranio#faciale, cnd masivul facial se prbuete napoi i jos. ,entru imobilizarea de urgen a fracturilor mandibulare se folosesc urmtoarele dispozitive( bandajul mento#cefalic, fronda mentonier, ligaturile de srm, atele de srm monoma"ilare, ligaturile interma"ilare, dispozitive perfecionate. %ronda mentonier (brbi sau pratia mentonier) indicat n ( # fracturile cu decalej vertical al fragmentelorF # fracturile complete sau incomplete fr deplasare, cnd poate rmne un dispozitiv definitiv. Este contraindicat n( fracturile cu deplasare mare n plan orizontal i n fracturile n edentaii totale(agraveaz deplasrile). *e compune dintr#un dispozitiv mentonier care se aplic pe brbie, confecionat din srm, piele, stof, rini acrilice, n form de grtar. Lateral dispozitivul este prevzut cu crlige pentru ancorarea gumelor de traciune. ispozitivul mentonier trebuie acoperit cu vat sau burete. ?n afar de aceasta mai este un dispozitiv pericranian fronto#occipital care este confecionat din band elastic (din camer de automobil) sau care se prezint ca o capelin din stof sau piele. fi acest dispozitiv este prevzut lateral cu crlige pentru ancorarea dispozitivului mentonier. ,e crligele dispozitivelor pericranian i mentonier se aplic gume pentru traciunea elastic ce trebuie s fie bine dozat. ,rin frond se realizeaz contenia mandibulei pe ma"ilar, care joac rol de atel fi". <andajele gipsate mento#cefalice nu sunt indicate n fracturile mandibulare. Ligaturile de srm realizeaz solidarizarea fragmentelor cu ajutorul unor ligaturi de srm aplicate pe dini, de o parte i de alta a focarului de fractur. !cestea pot fi( # ligaturi n 3 sau ligaturi +ipocratice indicate n fracturile crestei alveolare i n cele fr deplasare sau cu deplasri minimeF # ligaturi cu fire separate pe .#1 dini, de o parte i de alta a focarului, solidarizate ntre ele prin rsucire. !tele monoma"ilare( # atel simpl vestibular, ce se modeleaz din srm i se fi"eaz cu ligatur de srm pe diniF # atel dubl vestibulo#lingual. Ligaturile dentare interma"ilare realizeaz blocajul fragmentelor osoase mandibulare pe arcada superioar ce servete ca atel fi". <locajul poate fi rigid sau elastic. <locajul rigid # srme legate pe dinii inferiori i superiori, pe fiecare fragment i solidarizate ntre ele. <locajul elastic # butoni sau crlige metalice care se fi"eaz pe dinii cu ligaturi de srm pe care se prind gume de traciune elastic. ?n fracturile ma"ilarului superior ( # n cele fr deplasare # bandaj mento#cefalic sau frond mentonier n cele cu traiect orizontal, ce fi"eaz ma"ilarul pe craniu prin intermediul mandibuleiF # dispozitivul n form de zbal, alctuit dintr#o capelin i o bar transversal(creion, bar de lemn), folosit n fracturile orizontale cu deplasare. 7a"ilarul se fi"eaz pe baza craniului. <ara transversal care se aplic n dreptul premolarilor nu trebuie pstrat mai mult de .; de ore deoarece produce decubitus comisural. # n fracturile verticale cu deplasare folosim ligatura n 3, atele vestibulare sau dispozitive preconfecionate. Mi/loa#e #0irur-i#ale( #indicatii(0#fracturi cominutive .#fracturi cu deplasari importante ale fragmentelor osoase 1#fracturi retrodentare ;#fracturi cu deplasari importante,dificil de redus 4#fracturi cu interpozitie de parti moi 5#fracturi ale mandibulei la edentati #variante(#prin fi"are indirecta(#parafocale #perifocale #prin fi"are directa(#intrafocala#osteosinteza Di."ozitive "ara1o#ale4 0 -serclajul mandibular((ligaturile circumferentiale perimandibulare) cu sarma moale otel ino" # /,4#/,5 mmF ac 'everdinVportac . # suspendari interne sc+eletice #se realizeaza cu fire sarma de /,1#/,; mm,necesita orificii transosoase cel putin 1#; mm de marginea osoasa,suspendarea la niv.( #aperturii piriforme(la distanta de focar)

#spinei nazale anterioare #rebordului orbitar inferior #arcadei zigomatice #apofizei frontale a malarului Di."ozitive "eri1o#ale( 0#imobilizarea cu fi"atori e"terni( #metoda Jsemidesc+isaJ #amplasare de broseOcuie de titan pe fiecare fragment osos #fi"are prin bare metalice aplicate pe tegumenteOconectori de acrilat autopolimerizabil .#imobilizare cu tije intramedulare( #metoda Jsemidesc+isaJ,poate fi metoda de imobilizare in urgenta intarziata se asociaza sau nu cu altele,se introduc brese Dirsc+ner sau *teinmann -prisiuOtije percutanate ,se foloeste in fracturi subcondiliene #te+nica Jin liftJ Di."ozitive intra1o#ale-o.teo.inteza cu( 0#fir metalic pe cale oralOe"tern,transosoas,monocortical .#tutore bazilar si fir metalic 1#placute si suruburi(miniplacuteOplaci de compresie ;#plase metalice 4#benzi circumferentiale din nPlon Tratamentul avul.iei entare Avul.ia entara reprezinta e@tra#tia a##i entala a unui dinte din alveola sa, in urma unui traumatism. Eu este obligatoriu sa va pierdeti definitiv dinteleg Bratamentul avulsiei dentare este o procedura de urgenta, iar succesul presupune in primul rand conduita corecta a pacientului. Bratamentul avulsiei dentare consta in general in replantarea dintelui si obturatia canalelor. 'evascularizatia pulpara se produce numai in cazul dintilor replantati imediat si al caror ape" este inca desc+is (dinti permanenti tineri). *copul tratamentului este micsorarea complicatiilor legate de replantarea dintelui. Re"lantarea entara reprezinta procedura c+irurgicala prin care un dinte e"tras este repozitionat in alveola sa. *faturi pentru pacient in cazul avulsiei dentare

6n primul rand trebuie sa gasiti dintele si daca l#ati gasit, tineti#l de coroana, nu de radacina, pentru a evita lezarea ligamentelor periodontale. oar daca este murdar, clatiti dintele cu apa cateva secunde, fara presiune si fara sa atingeti radacina. ,uteti clati dintele si cu saliva, introducandu#l in guraF scuipati apoi murdaria si sangele. Eu clatiti cu solutie antiseptica. oar daca radacina dintelui este intacta, incercati sa introduceti dintele in locul din care a iesit, in pozitia corecta. aca dintele este iesit aproape in totalitate si atarna, nu#l trageti afaraF incercati sa#l introduceti la loc. intii replantati in primele 0/ # 04 minute au cele mai mari sanse de reusita si de evitare a riscurilor. aca nu reusiti sa introduceti dintele la loc, incercati sa ajungeti impreuna cu dintele la un medic, in mai putin de 5/ de minute. intele transportat trebuie sa fie tinut in lapte rece sau in solutie salina (o lingurita si jumatate de sare la un pa+ar de apa),sau apa si saliva, insa saliva poate contine bacterii, iar apa are unele efecte negative asupra ligamentelor dento#alveolare. Bratamentul de urgenta in avulsia dentare Z La cabinetul stomatologic, medicul va e"amina pacientul clinic si radiologic, pentru a evalua leziunile tesuturilor moi si dure. aca pacientul a reusit sa replanteze singur dintele, medicul doar va curata zona si va verifica ocluzia si alinierea dintelui, apoi il va imobiliza cu splinturi ocluzale. Z 6n cazul in care dintele a fost transportat in afara ca-itatii bucale, replantarea este indicata daca dintele nu este fracturat, alveola este integra, nu au avut loc zdrobiri mari de mucoasa, traumatismul a avut loc in urma cu ma"im ;3 de ore, iar pacientul este sanatos, eventual tanar. 6nainte de replantare medicul va indeparta corpii straini si c+eagul de sange. intele replantat va fi imobilizat de dintii alaturati timp de o saptamana, cu sarme si compozite. aca mobilitatea persista se tine dintele imobilizat pentru inca doua saptamani, iar daca e"ista si fractura de proces alveolar, imobilizarea dintelui trebuie mentinuta opt saptamani. SU'URAIILE RE(IUNII ORO-MAXILO-FACIALE ,rocesele septice ce se dezvolt n esuturile moi perima"ilare n lojile superficiale i profunde ale feei, precum i oasele ma"ilare i ganglionii loco#regionali, constituie alturi de +emoragii i traumatisme, principalele urgene ale acestei regiuni din punctul de vedere al frecvenei i gravitii. EB6-L-@6E *ursele de infectare sunt diverse, dominnd ns cauzele dentoparodontale. intre acestea cele mai importante sunt( 0. ,arodontita apical acut i cronicF .. @angrena pulparF 1. ,arodontopatiile marginaleF ;. ,ericoronaritele. !lte surse( faringoamigdalitele, furunculele i piodermitele feei, fracturile osoase ma"ilare, c+isturile de ma"ilare suprainfectate, corpii strini, litiaza salivar, etc. @E'7EE66 cel mai frecvent ntlnii sunt( streptococii, enterococii, stafilococii, asocierile fuzo# spirilare dintre aerobi i clostridium perfringens dintre anaerobi. e obicei flora este mi"t, polimorf. 7E&!E6*7E ,!B-@EEE ,rocesul supurativ se poate constitui pe urmtoarele ci( 0. # &alea transosoas # ntlnit n supuraiile formate de la procesele apicale ale dinilor. .. # &alea intraosoas # de la osteomielitele difuze cnd propagarea supuraiei se face din aproape n aproape. 1. # &alea submucoas # descris de supuraiile plecate de la procesele parodontale marginale. ;. # &alea limfatic # incriminat n producerea adenitelor acute. 4. # &alea +ematogen # ntlnit n cazul osteomielitelor la copii. ,articularitile de localizare, debut i evoluie ale proceselor septice <.7.%. sunt determinate de caracteristicile morfologice ale regiunii( orientarea rdcinilor n raport cu tablele osoase, grosimea tablelor osoase, raporturile dinilor cu sinusurile ma"ilare, e"istena n vecintatea lojilor i spaiilor celulare i comunicrile dintre ele, posibilitatea de difuzare spre neurocraniu sau mediastin, de tipul i virulena agentului microbian i de reactivitatea bolnavului. *e descriu urmtoarele forme anatomopatologice ale leziunilor infecioase de pri moi, perima"ilare( )* Celulita caracterizat printr#o vasodilataie accentuat cu e"udat seros i infiltrat leucocitar n esuturiF celulita acut corespunde primului stadiu al inflamaiei i se manifest clinic printr#o tumefacie infiltrativ localizat (infiltrat inflamator)F celulita cronic survine n infecii prelungite cu germeni de virulen sczut ntreinute de un focar septic cronic (frecvent dup antibioterapie n doze insuficiente). &elulita poate retroceda sau evolua spre supuraii. 8* A3#e.ele # sunt colecii purulente localizate, constituite din esuturi necrozate, celule distruse total sau parial, de germeni fagocitai, nconjurai de o barier celular de origine +istiocitar.&linic se manifest sub forma unei tumefacii renitent sau fluctuent cu infiltraia

.0

dureroas a esuturilor din jurF stare general alterat, cu febr, frison, ta+icardie, uneori tulburri ale diurezei. 9* Su"ura!iile i1uze .au 1le-moanele sunt infiltraii difuze ale esuturilor moi, nedelimitate, cu tendine e"tensive, cu formarea de trombi septici ce provoac zone de isc+emie, urmat de necroz, cu apariia de bule gazoase datorit aciunii germenilor anaerobi.&linic tumefacie voluminoas, fr delimitare precis, tegumentele au aspect livid sau cianoticF consisten dur lemnoas i crepitaii gazoaseF tulburri funcionale grave, stare to"ico#septic. :* O.teomielitele produse de germenii viruleni (stafilococ) prin nsmnare din aproape n aproape sau pe cale +ematogen. *e caracterizeaz prin vasodilataie i e"udat intraosos cu formarea de microabcese, necroz, sec+estre.&linic ( ngroarea periostal, cu edem infiltrativ al prilor moi, mobilitate dentar, urmat de abcese periosoase, fistule i eliminare de sec+estreF stare general profund alterat, mai ales n formele acute difuze. ;* A enitele a#ute apar ndeosebi la copii i tineri, caracterizate d.p.d.v. +istopatologic printr#un proces congestio#e"udativ al stromei ganglionare, urmat de focare de necroz central, cu secreie purulent.&linic # tumefacii circumscrise, la nivelul regiunii submentoniere, submandibulare, laterocervicale, etcF consistena mai nti renitent, apoi fluctuent prin abcedarea zonei centraleF tendin la fistulizare. *tare general moderat alterat. CLASIFICAREA INFECIILOR ORO-MAXILO-FACIALE A* INFECII NES'ECIFICE )* In1e#!ii "erio.oa.e spaiul vestibular spaiul palatinal spaiul corpului mandibular 8* In1e#!iile ."a!iilor 1a.#iale a, primare ma"ilare bucal canin infratemporal b, primare mandibulare bucal submandibular submentonier sublingual c, secundare maseterin pterigomandibular temporal superficial i profund laterofarigian prevertebral parotidian d, localiz#ri particulare abcesul limbii abcesul orbitei 9* Su"ura!ii i1uze flegmonul planeului bucal flegmonul difuz +emifacial :* Fa.#iite ne#rozante ;* Lim1a enite acute cronice L* In1e#!ii o.oa.e osteoperiostit osteit osteomielit a. supurat acut b. c. supurat cronic nesupurat

evoluie rapid a supuraieiF e"tensie n spaii fasciale de vecintateF pacieni care necesit anestezie generalF risc crescut de +emoragie postoperatorieF necesitatea de urmrire postoperatorie continu, la pacieni cu supuraii severe asociate sau nu cu afeciuni sistemice.

Antibioterapia de prim# inten-ie const n administrarea de antibiotice uzuale, de preferin n asociere, eficiente pe flora aerob i anaerob. Antibioterapia -intit# se recomand administrarea conform antibiogramei ori de cte ori este posibil, n funcie de baza te+nico#material, n urmtoarele situaii( tratamentul iniial antibiotic ineficientF e"tensia supuraiei sub tratamentul antibiotic de prim intenieF supuraii severe n spaiile fascialeF alergii la antibioticele uzualeF pacieni cu afeciuni generale sistemiceF supuraii perimandibulare (risc de osteomielit)F evoluie indelungat, sau cu tratamente antibiotice repetate n antecedente.

. B6,>L E !EE*BEA6E ?E 6E%E&h66LE -'-#7!K6L-#%!&6!LE ANESTE$IA LOCO-RE(IONAL& *e recomand practicarea acesteia n urmtoarele situaii ( abcese localizate ale prilor moiF abcese periosoase fr implicarea spaiilor fasciale secundareF n cazul pacienilor care refuza anestezia generalF n cazul supuraiilor la pacieni cu stare general alterat, cnd anestezia general este contraindicat, tratamentul c+irurgical fiind o urgen.

cnd nu e"ist posibilitatea efecturii anesteziei generale ANESTE$IA (ENERAL& *e recomand practicarea acesteia n urmtoarele situaii4 n cazul inciziilor cutanateF n abcesele de spaii fascialeF n supuraii e"tensive cnd este necesar e"plorarea spaiilor fasciale nvecinateF

osteonecroz +* INFECII S'ECIFICE la copiiFpacieni necooperani. 0. !ctinomicoz .. *ifilis !&&6 EEBE f6 &-7,L6&!h66 !LE B'!B!7EEB>L>6 &M6'>'@6&!L4 1. B<& !&&6 EEBE4 'RINCI'II (ENERALE DE TRATAMENT IN INFECIILE ORO-MAXILO-FACIALE4 0. infeciile oro#ma"ilo#faciale sunt urgene medico#c+irurgicale, iar tratamentul trebuie s fie leziuni ale marilor vase precoce i comple" (c+irurgical, antibioterapic, reec+ilibrare +idroelectrolitic)

..

incizia se practica n zone declive pentru a permite drenajul gravitaional i nu n zonele centrale ale tumefaciei, slab vascularizate alegerea locului de incizie trebuie s in cont de spaiile anatomice afectate, de o eventual evoluie n spaii fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sec+ele postoperatorii. incizia trebuie s faciliteze ptrunderea n spaiile periosoase cu disecia boant.

leziuni ale nervilor periferici (mentonier, infraorbitar)

1.

leziuni ale ramurilor nervului facial.

&-7,L6&!h66 ;.


..

+emoragie

4. drenajul supuraiei se face cu lameOtuburi fi"ate sau nu la mucoasF drenajul trebuie s permit evacuarea coleciei purulente dar i splturile antiseptice, se menine n medie .;# =. de ore, pn cnd secreia purulent diminueaz semnificativ 5.tratamentul factorului cauzal (de regul patologie dento#parodontal)( a) drenaj endodontic, dac dintele cauzal poate fi conservat b) e"tracie dac dintele este compromis (dup e"amen clinic i radiologic).

obstrucia cilor aeriene

tromboflebita de sinus cavernos

>rmtoarele categorii de pacieni vor fi tratai n condiii de spitalizare ( pacieni cu afeciuni generale asociateF pacieni cu status imun compromis (diabet, afeciuni renale, alcoolism, tumori maligne,tratamente imunosupresoare)F stare to"icoseptic evaluat clinicF

mediastinite

complicaii septice multiorganice

necroze tegumentare

vecine cu care comunic (obraz, groap zigomatic, spaiul laterofaringian). *e mai poate produce pe cale limfatic de la mastoid sau conduct auditiv e"tern, sau de la supuraiile glandei parotide nsi. *imptome ( tumefierea regiunii parotide cu trismus foarte puternic i stare general septicF uneori disfagie. iagnostic diferenial cu parotidita supurat n care prin canalul *tenon se evacueaz puroi. tulburri de motilitate pe traiectul ramurilor n.facial. Bratamentul ( incizie subangulomandibular uor recurbat. I* Su"ura!iile "erio.oa.e 2. !bcesul orbitei # supuraiile de la acest nivel se pot produce prin ( nsmnare +ematogen prin vena oftalmic i vena angular, de la supuraiile dentare i genieneF prin fisura orbitar 0. !bcesul vestibular # apare sub forma unei bombri n vestibulul bucal corespunznd inferioar de la supuraiile din fosa zigomatic i prin perei de la sinusurile ma"ilare, frontale, dintelui afectat, poate fi localizat n regiunea incisiv, canin, premolar sau molar la nivelul etmoidale. *imptome #edem palpebral cu c+emozis conjunctival i e"oftalmie. 7icrile globilor vestibulului superior sau inferior. oculari sunt reduse sau absente. Cederea diminuat, refle"ul fotomotor absent. iagnostic &omplicaii #panoftalmia, distrugerea nervului optic sau difereniat cu c+istul de ma"ilar n faza de e"teriorizare sau supuraie. tromboflebita sinusului cavernos. Bratamentul # incizie pe ma"imul de bombare cu drenaj prin lam de cauciuc # .;#;3 de Bratament ct mai precoce la primele semne de supuraie din cauza complicaiilor grave. ore. 6ncizii n ung+iul intern al oc+iului pentru coleciile de origine etmoidal pe marginea inferioar a .. !bcesul palatinal # situat la nivelul bolii palatine.&linic ( bombare circumscris la nivelul +emibolii orbitei pentru coleciile din obraz, groap zigomatic, sinus ma"ilar i marginea superioar a orbitei palatine, corespunznd dintelui afectat. e obicei se formeaz de la dinii cu rdcinile orientate pentru coleciile cu punct de plecare sinusul frontal. palatinal (incisivul lateral, premolarul 6, molarul 6 i 66). III* Su"ura!iile lo/elor "ro1un e iagnostic difereniat cu c+istul de 0. %osa infratemporal sau spaiul zigomatic # cuprins ntre baza craniului n sus, glanda ma"ilar n faza de e"teriorizare i supuraie, gomele luetice infectate. parotid napoi, tuberozitatea ma"ilarului nainte, apofiza pterigoid nuntru i faa intern a mandibulei nafar. &omunic cu loja subma"ilar, parotidian, orbit i spaiul latero#faringian. Bratamentul ( incizie cu e"cizie eliptic n felie de *upuraia acestei loji se poate produce de la infecii dentare, sinuzite, fracturi ale ma"ilarelor supurate, pepene. osteomielite. e asemenea prin propagarea din lojile vecineF frecvent se poate produce dup accidentele 1. !bcesul perimandibular e"tern # bazilar sau n semilun. e obicei produs de afeciunile apicale ale de anestezie (injeciile la *pi" sau tuberozitate). premolarilor i molarilor inferiori.&linic ( tumefacie ce mbrac marginea bazilar a mandibulei n *imptome ( semilun. iagnostic E"obucal # semne terse, uoar tumefacie a difereniat cu adenitele acute submandibulare (anamneza relev debutul nodular). obrazului sau a regiunii temporale mai trziu. Edem al pleoapei inferioare, c+emozis, uoar Bratamentul ( incizie submandibular pe ma"imum de bombare cu drenaj prin lam de e"oftalmie. Endobucal # trismus foarte puternic cu tumefacia pe faa intern a ramului mandibular sau cauciuc. perituberozitar.%uncional # jen n masticaie i disfagie. ;. !bcesul perimandibular intern sau submucos # se datorete corpilor strini sau dinilor inferiori. Evoluie grav prin posibilitatea de difuzare n lojile vecine sau tromboflebita sinusului !pare n regiunea sublingual, imediat sub mucoas, fr interesarea planeului. cavernos. Bratament ( #6ncizii endobucale perituberozitare pe faa intern a ramului ascendent Bratamentul ( incizie pe mucoasa sublingual la nivelul ma"imei bombri. mandibular, #incizii e"obucale submandibular cnd coe"ist cu supuraia lojei II* Su"ura!iile lo/elor .u"er1i#iale submandibulare i laterofaringiene, sau supra sau subzigomatice. 0. !bcesul obrazului (genian).*ursa de infectare( premolarii i molarii superiori, sau prin .. !bcesul laterofaringian # loja se ntinde pn la baza craniului n sus, n jos se desc+ide propagarea din lojile vecine. &linic( tumefacia n mas a obrazului, cu edem palpebral inferior. ,oate spre loja marilor vase, nuntru perete lateral al faringelui. Este mprit de apofiza stiloid i buc+etul evolua spre endo sau e"obucal. lui 'iolan n spaiul prestilian i retrostilian n care se gsesc artera carotid intern, jugular intern, nervii cranieni 6K,K,K6,K66. *paiul comunic nainte cu fosa intratemporal. Bratamentul ( incizie endobucal pe ma"imum de bombare cnd colecia evolueaz spre *imptomatologia redus e"tern, uoar tumefacie retro i subangulomandibular. endobucal, incizie e"obucal submandibular cnd colecia evolueaz spre e"obucal i incizie Endobucal # trismus moderat, tumefacie a pilierului anterior amigdalian, bombare combinat e"oendobucal n coleciile cu caracter e"tensiv. faringian unilateral. isfagie precoce i accentuat, deglutiia devenind imposibil, aproape i pentru .. !bcesul buccinato#ma"ilar (migrator) # situat ntre faa e"tern a mandibulei i muc+iul lic+ide. *tare general alterat. iagnostic diferenial cu flegmonul amigdalian n care trismusul este buccinator. ,unct de plecare( molarii inferiori dar cel mai frecvent pericoronarita molarului de minte redus sau absent( n supuraia laterofaringian amigdala nu prezint +ipertrofie inflamatorie, ci este doar inferior.&linic ( tumefacie cu caracter relativ circumscris placat pe faa e"tern a ramului orizontal mpins de tumefacie subiacent. mandibular, nsoit de trismusF la palpare se constat prezena unui cordon n grosimea obrazului ce &omplicaii( erodarea vaselor mari cu +emoragii laterale, tromboflebita sinusului cavernos, merge de la nivelul coleciei posterior spre zona de infectareF presiunea e"ercitat la nivelul coleciei supuraii mediastinale, edemul glotei. produce eliminarea de secreie purulent sub capuonul fibromatos al molarului de minte cauzal. Bratament ( incizie endobucal cnd colecia bombeaz submucos, incizie e"obucal Bratament ( incizia e"o sau endobucal n funcie de bombarea ma"im a coleciei. arcuat subangulomandibular. 1. !bcesul lojei maseterine # punct de plecare dinii inferiori. &olecia poate evolua fie I%* Su"ura!ii i1uze profund, ntre faa e"tern a ramului ascendent mandibular i muc+iul maseterin, fie superficial ntre %legmonul difuz al planeului bucal # cunoscut clasic n patologie sub numele de 9angin tegument i muc+i.&linic ( tumefacie marcat a regiunii maseterine, mai redus n localizrile LudSig:.,rocesul inflamator intereseaz esuturile care formeaz podeaua cavitii bucale iniial situat profunde cu trismus foarte puternic. n loja sublingual prinznd ns rapid loja submentonier, submandibular, parenc+imul lingual, Bratamentul ( incizie endobucal vertical n afara regiunii anterioare a ramului ascendent difuznd n spaiul laterofaringian i groapa zigomatic. mandibular n coleciile profunde. 6ncizie e"obucal submandibular de cca. ;#5 cm. n coleciile *imptome ( tablou clinic grav att prin manifestrile locale, ct i generale. superficiale i cele profunde cu tendin e"tensiv. Local # tumefacie masiv ce cuprinde toat ;. !bcesul limbii # limba poate fi infectat printr#un corp strin (fragmente de dini, ac+ii de lemn, regiunea submandibular bilateral, bombarea fiind mai accentuat submentonier. Begumentele n paie, spice, etc.) sau prin plgi, ulceraii patologice diverse (lues, B.<.&.).,rocesele infecioase tensiune, infiltrate, edemaiate, n stadii avansate cu flictene coninnd lic+id, apoi zone marmorate, evolueaz de regul spre colectare fie lateral, fie profund central, n regiunea vrfului sau n regiunea livide, urmate de zone de necroz limitndu#se escare ce dup detaare las ulceraii sfacelizate. La bazei la rdcina limbii.*imptomatologie ( tumefacie mare dureroas a limbii cu bombare ma"im palpare tumefacia are o consisten dur, lemnoas masiv, n fazele avansate percepndu#se crepitaii variabil dup sediul abcesului (marginal, central, vrf, baz). 7icrile limbii sunt foarte gazoase, semn al procesului gangrenos Brismus moderat, parado"al fa de importana reduse.Bulburri funcionale ( masticaia, deglutiia i c+iar fonaia devin aproape imposibile. *tarea tumefaciei. <olnavul cu gura ntredesc+is i saliva eliminndu#se printre arcadele dentare, saliv ce nu general alterat, febr, ta+icardie, agitaie, insomnie.,entru diagnostic se poate practica puncia poate fi ng+iit din cauza disfagiei totale. Bumefacie mare a regiunii sublinguale, ce depete n sus e"ploratoare( puncia poate fi de asemenea primul timp al interveniei c+irurgicale deoarece indic nivelul marginii incizale a dinilor frontali, cu plicile sublinguale proeminnd n 9creast de coco:. sediul coleciei. Limba mrit de volum, mpins n sus i napoi, cu tulburri respiratorii consecutive, tulburri Bratament ( incizie endobucal n abcesele superficiale ale poriunii libere a limbii, accentuate de edemul glotei iar n cazurile avansate, datorit to"inelor prin atingerea centrilor bulbari. practicat n anul paralingual. 6ncizie e"obucal supra+ioidian n coleciile profunde cu tendine e"tensive. *tare general # deosebit de grav, to"ico#septic, facies palid pmntiu din cauza 4. !bcesul lojei sublinguale # loja este situat n poriunea anterioar a planeului ntre muc+iul +emolizei, un semn clinic important trdnd gravitatea bolii este discordana ntre puls i temperatur, milo+ioidian i mucoas. &omunic cu loja submandibular prin fanta dintre milo+ioidian i +ioglos. ce apare n fazele terminale ale bolii i denot epuizarea resurselor de aprare a organismului (febr 1=,4 Loja poate fi infectat, de la procese septice dentare, litiaza canalului 8art+on, corpi strini ptruni grade &/ cu ta+icardie ce se accentueaz progresiv, pulsul devenind mic, neregulat i c+iar nepalpabil). accidental transmucos.*imptomatologie ( bombare unilateral a regiunii sublinguale cu mpingerea &omplicaii ( evoluie grav i rapid cu complicaii de tipul colapsului cardioto"ic, limbii pe partea opus, plica sublingual proeminnd :creasta de coco:. La palpare bimanual se sincop to"ic bulbar, tromboflebita sinusului cavernos, infecii mediastinale pulmonare, percepe mpstrarea jumtii corespunztoare a planeului bucal( disfagie accentuat, jen n fonaie i septicemie,etc. masticaie. Bratament ( c+irurgical, desc+iderea larg pentru a favoriza eliminarea produselor to"ice i Bratament ( desc+iderea se face de regul pe cale e"tern submandibular care asigur un o bun aerisire a esuturilor infiltrate, printr#o incizie n potcoav ce se ntinde de la un gonion la cellalt drenaj eficient, calea endobucal avnd indicaii mai restrnse. cu secionarea tuturor planurilor musculare. 5. !bcesul lojei submandibulare # aceast loj este situat n partea distal a planeului bucal. Este o loj Bratament general # antibioterapie asociat n doze de rspntie, comunicnd cu loja sublingual, submentonier, zigomatic, parotidian i spaiul masive, ser antigangrenos, medicaie analeptic i tonicardic i vitaminoterapie. laterofaringian. *upuraiile acestei loji au drept cauz procesele septice ale molarilor inferiori sau %legmonul +emifacial # localizare de o parte sau de alta a +emifeei cu aceleai caractere difuzarea din lojile cu care comunic. din punct de vedere clinic, evolutiv, ca i flegmonul difuz al planeului bucal. *imptomatologie ( %*O.teita alveolara este o complicatie a vindecarii plagii secundare unei e"tractii dentare i poate fi supurat sau necrozant. -steita alveolara adevarata, apare la 0 # 1H dintre e"tractii. E"obucal # tumefacie subangulomandibular ce se e"tinde spre anterior tergnd relieful marginii inferioare a mandibulei. 'ato-enie .i #auze( &auza e"acta a osteitei alveolare este inca dezbatuta. ,rincipalii factori incriminati pentru dezvoltarea Endobucal # se constat o congestie cu edem al mucoasei n acestei complicatii cuprind( anul vestibular din dreptul dintelui cauzal. Brismus foarte puternic i disfagie accentuat. # contaminarea bacteriana a locului de e"tractive dentara iagnostic diferenial cu subma"ilita supurat n care se gsete scurgerea de puroi prin # pierderea premature a c+eagului de sange si a tesutului de granulatie canalul 8art+on. # e"tractia dificila si prelungita mai ales cand +emostaza este dificila Bratament#incizie submandibular de cca.4#5 cm.F se poate folosi i calea endobucal cu o # fragmente de dinte remanente in alveola de e"tractie incizie situat n anul mandibulo#lingual n cazul coleciilor ce se dezvolt n recesul lojii. # crearea unei presiuni negative in cavitatea orala( scuipatul, bautul cu paiul, fumatul. =. !bcesul lojei submentoniere # este situat ntre menton i osul +ioid. *upuraiile din acest nivel au upa o e"tractie normala se formeaza un c+eag de sange in alveol dup e"tractia dentara care acopera drept cauz infeciile cu punct de plecare incisivii i caninii inferiori. e asemenea supuraia se poate plaga si previne sangerarea. upa +emostaza si faza inflamatorie c+eagul este inlocuit de tesut de produce prin difuzare din loja sublingual sau submandibular.*imptomatologie # tumefacie a regiunii granulatie iar plaga se vindeca prin procese de remodelare intr#o perioada de timp variabila. !cest submentoniere cu ma"imum de bombare pe linia median. Eu se gsesc semne endobucale. process de vindecare este cunoscut drept vindecarea primara. Bratament ( incizie curb submentonier la jumtatea distanei dintre menton i osul +ioid. 6n cazul in care c+eagul de sange este dizlocat prematur, apare o noua sangerare intrerupand procesul 3. !bcesul lojei parotidiene # loja parotidian mbrac marginea posterioar a ramurii ascendente a natural de vindecare si e"punand osul alveolar la cavitatea orala facandu#l vulnerabil la infectie. mandibulei ntinzndu#se pn la mastoid. *upuraiile acestei loji se produc prin difuzare din lojile -sul e"pus si terminatiile sale nervoase sunt e"trem de sensibile la atingere, caldura si rece iar zona din

tulburri de sensibilitate pe traiectul n.alveolar inferior i infraorbitar

.1

jurul osului devine e"treme de sensibila. ,acientul poate resimti durere intensa nu doar in jurul zonei de # fractura patologica, complicaii e"tractie dar si de#a lungul nervilor iradiind in cap, urec+e sau oc+i de aceeasi parte a fetei. 6n cazul in care pacientul continua fumatul sau consuma alimente fierbinti, nu mentine o igiena orala adecvata #fistula orala cutanata situatia se agraveaza determinind distructia osului e"pus, infectia si vindecarea intarziata. osteoliza e"tinzandu#se . #<uretii de gelatin absorbabili cu acetat de +idrocortizon si o"itetraciclina, lincomicina( la marginea inferioara >nele studii arata riscurile asupra folosirii de bureti absorbabili locali cu aceste substante pentru a a mandibulei reduce incidenta complicatiei. #Efectul lavajului cu volum crescut( Lavajul dentar elimina un numar mare de bacteria si alti contaminanti. eoarece resturile, bacteriile si enzimele sunt toate implicate in aparitia osteitei alveolare sau infectiilor la e"tractie pare logic sa se irige zona c+irurgicala inainte de inc+iderea plagii. *unt dentist care considera ca lavajul cu presiune mare ar dezlocui c+eagul de sange. . #,ericoronita preoperativa( *#a aratat ca e"tractia dintilor cu pericoronita creste substantial numarul iagnosticul clinic al zonei de osteonecroza mandibulara cuprinde urmatoarele elemente( de cazuri cu osteita alveolara datorita infectiei care se raspandeste in osul alveolar si c+eagul de sange. # prezenta a mai multor ulcere in mucoasa proceselor alveolare cu e"punerea osului ma"ilar sau mandibular *emne si simptome( # osul observant la capatul ulceratiei arata necrotic &el mai adesea la . # 1 zile de la e"tractie pacientul revine la dentist acuzand durere intense in alveola # absenta cicatrizarii pentru o perioada de minim 5 saptamini sau progresia leziunii cu e"pansiunea de e"tractie. !lveola este goala cu aparenta dezintegrare a c+eagului normal de sange.cu o suprafata e"punerii osului si cresterea durerii. osoasa denudat acoperita de un strat gri#galben de detritus si tesut necrotic. ,rezenta unui miros neplacut este acompaniat de inflamatia gingivala si limfadenopatie regional ipsilaterala. Dia-no.ti#4 urerea semnificativa, localizata in jurul locului de e"tratie la 1 # ; zile de la procedura este cel 'adiografia dentara arata zone de scleroza, distructie, sec+estratie sau fracture patologice. mai important simptom al osteitei alveolare, nu diminueaz la analgezicele obisnuite si poate iradia la Bomografia computerizata si rezonanta magnetic demonstreaza elemente caracteristici( cresterea oc+i sau urec+ea ipsilaterala. densitatii medulare, reactive periosteala si sec+estrare osoasa. ,acientul poate simti Mistologic osul nevital este vidat de osteoblaste si osteoclaste. &ontaminarea fungica a osului e"pus este margini osoase ascutite cu limba si poate confunda marginea e"pusa a osului alveolar cu resturi de dinte observata. 6nfiltratele inflamatorii, tesutul fibros si combinatia dintre osul lamelar si cel spongios sunt restante observate. ,reventie( 6nstructiunile care trebuie urmate dupa e"tractia dentara cuprind urmatoarele( Tratament( # consumul unei diete moi, caldute, semi#lic+ide pentru ;3 de ore de la e"tractie 6n cazul e"tractiilor in timpul tratamentului cu bifosfonati acestea trebuie pe cat posibil evitate iar daca # a nu se scuipa, clati gura sau suge lic+ide pentru .; # ;3 de ore de la e"tractie sunt absolute necesare se vor urmari urmatoarele recomandari( # a nu se consuma alimente sau lic+ide firbinti pina la ;3 de ore de la e"tractie # e"tractia trebuie efectuata cat mai putin traumatic posibil # a nu se fuma sau folosi produse cu tabac pentru ;3 de ore de la e"tractie # administrarea de amo"icilinaOacid clavulanic sau clindamicina cu doua zile inainte de e"tractive si # clatirea gurii cu apa calduta salina se face la ;3 de ore de la e"tractie. pentru 0/ zile dupa e"tractive # dupa e"tractie pacientul trebuie sa#si clateasca gura cu apa cu E"ista multiple metode pentru preventia osteitei alveolare incluzind steroizi tiopici si sistemici, clor+e"idina /,0.H de doua ori pe zi timp de 04 zile antibiotic topice si sistemice, material resorbabile formatoare de matrice, agenti antifibrinolitici si # evolutia procedurii trebuie urmarita de stomatolog diferite combinatii ale celor de mai sus. # posibilitatea intreruperii temporare a tratamentul cu bifosfonati cu . # 1 luni inainte de procedura Tratament4 dentara si pana la cicatrizarea leziunii depinde de indicatiile mediculuiF deoarece nu e"ista date care sa !nalgezia locala( confirme avantajele acestei intreruperi. #clatirea gentila a zonei de e"tractie si apoi plasarea unei creme sedative pentru a promova procesul de Bratamentul zonei mici de osteonecroza( vindecare,ingredientele active sunt aspirana solubila, o"id de zinc, eugenol. #tratament de 0/ # 04 zile cu antibiotic adecvat amo"icilinaOacid clavulanic sau clindamicina #analgezice. #spalatura cu solutie de clor+e"idina /,0.H la fiecare 0. ore pentru o luna. !ntibioterapia( Bratamentul leziunilor severe( Berapia antibiotica adecvata poate supresa cresterea bacteriilor si diminua cantitatea de pirogeni ,acientii cu zone mari de osteonecroza si care nu au evoluat satisfacator sub terapia conservative sunt eliberata (substante bacteriene care dizolva c+eagul). Esecul antibioterapiei trebuie atribuit dozelor recomandati pentru o interventie c+irurgicala de inlaturare a zonei de os necrotic. insuficiente sau tulpinilor rezistente bacteriene. SINU$ITA MAXILAR& ODONTO(EN& #+idroclorid de lincomicina, 5 mg pe ml in suspensie de propilen glPcol pe un burete de gelatin ANATOMIE care se va plasa in alveol si se va inc+ide tesutul moale. #suspensia oftalmica de o"itetraciclina si 04 m+ de acetat de +idrocortizon incorporate in ulei mineral. *inusul ma"ilar sau antrumul lui Mig+more este cel mai mare sinus paranazal, find o cavitate spat n 7etode alternative( grosimea osului ma"ilar i inconstant n procesele acestuia. *e formeaz n luna a 1#ai;#a de ,ansamentul sub presiune plasat intraoral la sfarsitul procedurii c+irurgicale se va mentine via intrauterin, ca un mugure localizat n peretele lateral al capsulei nazale . pentru ; # 5 ore. ,ac+etele de g+eata e"traorale aplicate bilateral cu presiune manuala vor fi folosite La nou#nscut are un volum de 3 cm. iar dezvoltarea definitiv este in jurul vrstei de .4 de ani odat pana la momentul culcarii, cu alternanta a 1/ de minute. cu finalizarea dentiiei definitive ,fortele masticatorii i amplitudinea respiraiilor modelnd forma O.teone#roza man i3ulara .-steonecroza mandibulei este o boala osoasa severa care afecteaza acestuia. La adult ocup aproape tot osul ma"ilar fiind siuat sub orbit, i avnd forma unei piramide ma"ilarele incluzand ma"ilarul superor si mandibula. istrugerea si necroza zonelor ma"ilare apare ca triung+iulare ,baza fiind peretele lateral al fosei nazale ,situt medial ,i vrful situat lateral spre zigom. rezultat al reducerii aportului de sange local#isc+emie. &onditia este inclusa in osteonecrozele *inusul comunic cu fosa nazal printr#un orificiu ovalar situat n meatul avasculare. mijlociu n scop de drenaj.,rin podeaua sinusului care corespunde procesului alveolar ma"ilar ,antrumul Cauze .i "ato-enie( are raporturi cu dinii laterali superiori dar variabil dup mrimea sinusului ma"ilar, lungimea #radioterapia e"tern afecteaz osul prin devascularizare,distrugerea osteoblastelor rdcinilor dentare i de nlimea proceselor alveolare .!stfel trebuie avut n vedere raportul dintre #6nfectiile acute sau cronice pot afecta aportul de sange prin inducerea activarii plac+etare si agregare ape"urile dentare i sinus n funcie de dnii implicai F dinii cu raport sinusal sunt n ordinea contribuind la un status localizat de +ipercoagulabilitate si formare de trombi cauza cunoscuta de infarct descresctoare a frecvenei implicrii acestora n patologia sinusal( si isc+emie. #Estrogenii e"terni au fost de asemeni asociati cu tendinta crescuta de trombofilie si afectarea vindecarii #molarul osoase. 0,molarul.,premolarul.,,molarul1,premolarul0 i mai rar caninul. #7etalele grele au fost implicate in osteoporoza. &admiul promoveaza sinteza de in+ibitor al activarii 'aporturile dentosinusale se modific n permanen n perioada neonatal ,pn n plasminogenului care este in+ibitorul major al fibrinolizei si determina +ipofibrinoliza. perioada edentaiei de la vrsta inaintat.?n esutul interradiculoantral se afl canalicule intraosoase prin #&+eagurile de sange persistente pot conduce la +iperemie in maduva osoasa, afectarea flu"ului de sange care spaiul parodontal comunic cu cavitatea sinusal. si isc+emie in tesutul osos cu +ipo"ie, distrugerea osteoclastelor si apoptoza. ,atologia sinusal odontogen este legat de #Etanolul din surse e"ogene si endogene si metabolitul sau mai to"ic acetalde+ida au fost implicate in leziunile periapicale sau parodontale marginale ale premolarilor i molarilor ,rar caninilor,precum i de inducerea osteonecrozei si a osteoporozei. !cetalde+ida joaca un rol in +ipo"ia si in+ibarea unele maneve de tratament stomatologic sau c+irurgia dinilor. potentialului osteoblastic al maduvei osoase. %actorii favorizani ai sinuzitei odontogene pot fi ( #<ifosfonatii( bifosfonati intravenosi, mai ales pamidronat si acid zoledronic. Fa#tori lo#ali( <ifosfonatii sunt medicamente care bloc+eaza resorbtia normala osoasa,administrate oral sau intravenos. #inflamaie &ind sunt administrate oral doar o mica cantitate din medicament intra in sange si ajunge la os. &and cronic sau alergia mucoasei nazosinusale , este administrat intravenos jumatate din cantitate ajunge la os. eoarece resorbtia anormala osoasa este #obstrucia ostiumului prin deviaie de sept ,polipi, mai mare la pacientii a caror cancer s#a e"tins la os decat la cei cu osteoporoza sau boala ,aget pacientii #scaderea sunt tratati cu bifosfonati intravenosi. motilitii ciliare ,creterea cantitii de mucus, Fa#tori <ifosfonatii leaga osteoclastele si interfera cu remodelarea osului. 6nterfera cu biosinteza de c+olesterol -enerali4 prin in+ibarea sintezei de farnesil difosfonat. 6n timp citosc+eletul osteoclastelor devine disfunctional. #scaderea !minobifosfonatii au proprietati antiangiogenice. Efectul cumulate este scaderea turnover#ului osos si rezistenei organismului, inclusiv n infecia cu M6C sau postransplant ,tumori maligne , in+ibarea capacitatii de repararea a osului. Leziunile osoase la acesti pacienti prin e"tractive dentara, sau #fumatul,e"punerea la no"e, trauma mecanica initiaza ostenecroza asociata cu bifosfonatii. %actorii determinai sunt legai de patologia dinilor sinusali i a osului alveolar inclusiv n traumatisme sau tratamente stomatologice Semne .i .im"tome( AFECTIUNI ALE DINILOR SINUSALI ( 'eprezinta o zona de os ma"ilar e"pus care nu prezinta semn de vindecare dupa 3 saptamani de la #parodontit apical a dinilor tratamentul adecvat. <oala apare mai ales dupa o procedura dentara invaziva cum este e"tractia dentara, sinusali , c+irurgia de implant sau alta procedura efectuata. @ingia zonei afectate este distrusa iar osul este e"pus. #c+isturi radiculare infectate , 6n aceasta zona pacientul poate resimti durere sau parestezii. -steonecroza este clasificata in functie de severitate, numar de leziuni si dimensiunea leziunilor. <oala #paradontopatii marginale profunde,cu pungi parodontale adnci de la nivelul molarilor i premolarilor asimptomatica are gradul 0 iar forma severa gradul ;. superiori, *tadiile osteonecrozei mandibulare dupa !sociatia !mericana a &+irurgilor -roma"ilofaciali cuprind( #c+isturi foliculare infectate, *tadiul 6( *tadiul 66( *tadiul 666( *tadiul 6C #osteita alveolar, # os e"pus, necrotic # os e"pus necrotic # os e"pus necrotic, #os necrotic #complicaii infecioase ale # pacient asimptomatic # pacient simptomatic pacient simptomatic, #simptome severe molarului de minte sau caninilor superiori inclusi EKECURI ALE TRATAMENTULUI . # fara infectie. # infectie. infectie 6nfecie sever #obturaii de canal cu ptrunderea de material n sinus unde se va comporta ca un corp strain,

.;

#obturaii incomplete sau lipsa lor cu dezvoltarea unor c+iste ma"lare cu evoluie sinusal ACIDENTE EXTRACTIONALE( #comunicare oroantral neobservat sau prost tratat, #mpingerea unei rdcini n cursul e"traciei ?n sinus , #mpingerea molaruluide minte superior n sinus n cursul odontectomiei , #c+iuretaj intempestiv cu perforarea spaiului subantral ACCIDENTE DE IM'LANTOLO(IE ( #inserarea unor implante prea lungi cu perforarea planseului s6nusal , #eecuri n sinus lifting de indicaie sau de te+nic c+irurgical. *inuzita acut ma"ilar trece prin trei stadii(congestiv,cataral i supurat. 7ucoasa se tumefiaz,cilii dispar ,celulele epiteliale se descuameaz apar e"ulceraii,edem ,infiltraia inflamatorie a corionului ,+iperemie,+ipersecreia glandelor seroase i mucoase cu e"udat ce se acumuleaz n sinus.Eetratat evolueaz spre foma supurat cu leziuni inflamatorii care se e"tind i n straturile proofunde,e"udat mucopurulentcare se acumuleaz n sinus,granulaii *inuzita ma"ilar cronic poate fi localizat numai la planeul sinusal sau cuprinde toat mucoasa.7ucoasa sinusului profund alterat are formatiuni polipoide, c+istice cae reduc mult coninutul sinusal i un e"udat purulent fetid ,gros,consistent !stfel sinuzitele cronice se clasific n trei stadii ( #reversibil#mucoas e"udativ,creterea vscozitii mucusului,ncetinirea micarii ciliare,uneori cu dispariia total sau parial a cililor care poate fi reversibil dac celelalte straturi au leziuni minime. 6munologic crete 6g ! care neutralizeaz antigenii specifici n celulele epiteliale $parial reversibile $ creterea +iperemiei mucoasei,edem marcat,tulburari metabolice n corion,uscciunea mucoasei .?n acest stadiu se constat creteri ale 6g @ si 6g7 $ireversibil#ulceraii ,dispariia total a cililor cu metaplazie epitelial,lipsa celulelor caliciforme, tendina la scleroz i c+isturi glandulare ,modificri pofunde ale corionului asociate cu fibroz parcelar sau total,care intereseaz i vasele.6munologic cresc nivelle de 6g @ si 6g 7,scade complementul seric i cresc comple"ele imune circulante. @ermenii cei mai frecvent implicai sunt specii predominant anaerobe precum streptococi,,stafilococi, colibacili,Dlebsiella, ,roteus,,seudomonas, rar Maemop+ilus sau *tap+ilococcus aureus. %etiditatea este dat de anaerobi i constituie un fator de diagnostic diferenial cu forma rinogen ,caz n care sunt aerobii implicai. %orme clinice !natomoclinic se clasific n sinuzite acute i cronice ,comunicare oroantral. Sinuzita ma@ila a#ut< are debut brusc i are simptome majore i minore Semnele ma.ore specifice sunt( #durere unilateral localizat mediofacial ,iradiat n orbit,fronto#temporal,occipital, e"acerbat de poziia decliv a capului, #obstrucie nazal ,

#'adiografiile dentare #retroalveolare sau ortopantomograma arat leziunile apicale, modificrile peretului dento#alveolar, ,pungile periodontale,c+isturile i tumorile intrasinusale #*canarea &B ,'7E arat e"tensia leziunilor mucoasei i pereilor i coninutul lic+idian , starea mucoasei ,cu degenerare polipoid sau ngroare n c+enar ,paralel cu pereii sinusali. ,uncia sinusului ma"ilar $n sinuzita acut se evideniaz prezena puroiului, #n sinuzitele cronice se fac splturi sinusale cu ser fiziologic , lic+idul fiind tulbure , funcia mucociliar i ostial sunt normale #Endoscopia sinusal pe cale diameatic are valoare diagnostic i terapeutic. #E"amenul bacteriologic al puroiului i antibiograma #orieteaz tratamentul medical de obicei spre antibiotice active pe anaerobi ,ceea ce confer fetiditatea #E" de laborator#leucocitoz cu creterea C*M #ului Dia-no.ti#ul "ozitiv al .inuzitei o onto-ene se bazeaz pe ( simptome#triada $durere,cacosmie ,rinoree purulent fetid , e"amen clinic,rinoscopii,bucofaringoscopia, e" stomatologic,

investigaii de laborator#teste sanguine $ML@, C*M,fibrinogen,glicemie, e"amen imagistic#rgf de sinusuri anterioare,rgf dentar,panoramat , #&B scan n leziunile clinice grave i n complicaii Dia-no.ti# i1eren!ial a.*inuzita ma"ilar odontogen se va diferenia de ( #sinuzita acut rinogen care este bilateral sau polisinuzit i urmeaz unei rinite acute #reacutizarea unei sinuzite cronice rinogene, #rinita acut supurat secundar unui corp strin sau rinolit, #inflamaiile geniene de cauz dentar cu fenomene e"terne acentuate dar cu mucoas nazal normal,fr rinoree , #c+isturi sinusale infectate $e"amenul radiologic sau &B#ul pot evidenia c+istul radicular sau folicular totui uneori procesul se e"tinde i la sinusul ma"ilar ,ceea ce face diagnosticul dificil #osteomieita ma"ilarului trebuie diferenit prin starea general alterat tumefactia tegumenteor geniene, fistule cutanate in aria de proiecie a sinusului ma"ilar ,inflamatia vestibulului bucal superiori,dini mobili ,fracturi patologice ,+ipoestezie,anestezie n teritoriul nervului suborbitar. #sinuzita ,ma"ilar produs pe cale +ematogen n bolilelor febrile eruptive , #algiile fetei i cefaleele vasculare , b.*inuzita ma"ilar cronic trebuie deosebit de ( #sinuzita ma"ilar rinogen apare n pusee repetate cu acutizri n nfeciile de ci respiratorii superioare, de obicei este bilateral sau este o poli#,pansinzit i nu are fetiditate ,dentiia este normal, # sinuzitele cronice alergice sunt produse de un raspuns imunologic mediat de 6g E la un alegen din mediu care declaneaz reacia ,testele cutanate eozinofilia seric i din secreiile sinusale este crescut, #sinuzitele cronice specifice ( tuberculoas,actinomicotic, granulomatoz 8egener ,candidozic# sinuzita aspergilozic poate mbraca forme pseudotumorale cu invazie orbitar i cerebral ceea ce duce #rinoree purulent anterioar sau posterioar unilateral, la deces frecvent la imunodeprimai . iagnosticul se pune pe e" clinic,e"amenul bcteriologc,+istologic #febra ,13V12 grade & i imagistic &B#ul aratnd calcificri liniare sau nodulare , #sinuzita postraumatic prin suprainfecia +emosinusului sau prin corpi strini inclavai, Semne subiecti e # c+iste ma"ilare# mucocele dermoide de obicei asimptomatice sau odontogene(folicular ,radicular,apical) care se pot infecta poducnd sinuzita ma"ilar,se descoperi de multe ori radilogic sau $senzaie de plenitudine sau presiune genian, cu ocazia efectuarii unui &B, presiunea digital pe peretele anterior sinusal este dureroas, #tumorile de supra i mezostructur se pot complica cu suprainfecie i pot mima la nceput o sinuzit E%OLUIE KI COM'LICAII #cacosmie subiectiv, e@ten.ie la #elelate .inu.uri#+iposmie.anosmie "an.inuzit<= - o.teita "ere!ilor .inu.ali #u #om"li#a!ii lo#ore-ionale .au la i.tan!< *emne clinice minore care -#elulit<=a3#e. e or3it<= -a3#e. -enian = -a3#e. e 1o.< nsoesc sinuzita de cauz dentar sunt( Semne "teri-oma@ilar<= -menin-it<= obiecti e ( #dureri uneori cu -trom3o1le3it< e .inu. caracter pulsatil ,localizate la nivelul unui premolar sau molar superior sau al unei alveole poste"tracieF #aveno. = palparea anului vestibular este dureroas n fosa canin, i n dreptul dintelui sau alveolei interesate -a3#e. #ere3ral 0emato-en* De a.emenea "rin rinoreea "o.terioar< "ro u#e 1re#vente 1arin-ite=otite=larin-ite #tegumente geniene moderat tumefiate i congestionate dureroase la presiune, 'oate a -a.trite =#olite="rin in-e.tia "uroiului #stare general alterat, curbatur,inapeten, 'oate #on.titui o in1e#!ie e 1o#ar* 'oate a o nevral-ie tri-eminal< #+alitoz ,tuse, TRATAMENT Bratament profilactic $ Semne subiecti e $oboseal tratarea infeciilor dinilor sinusali, ,i parodontale,evitarea accidentelor e"tracionale dentare sau Sinuzita ma@ilar< #roni#< este forma cea implantelor dentare Bratament curativ mai frecvent fiind necesar o evoluie de trei luni pentru a o numi cronic.,cronicizarea poate fi de la *inuzita ma"ilar acut odontogen.Bratamentul presupune( inceput datorat suferinei periodontale cronice sau unei comunicri oro#antrale # ndeprtarea factorului cauzal ,infecios Semnele clinice dentar prin e"tracie dentar, obiecti e ale sinuzitei cronice sunt mai estompate dar similare( #odontectomia caninului sau molarului inclus, #uoar jen n regiunea sinusului afectat mai ales n poziia decliv a capului. #c+istectomie $durerea este prezent mai ales dimineaa putind disprea datorit drenajului gravitaional, #+alen fetid #sau conservator $tratament endototic,rezecie apical. *e # tuse matinal cu disfonie, crede c ;4H din sinuzitele odontogene se pot vindeca astfel ceea ce necesit cooperare interdiscilinar. !sigurarea drenajului sinusal se poate realiza prin ( #cefalee matinal. Rdecongestionante nazale localeV<i"tonim,-lPt+,Cibrocil,<iorini sau generale $,seudoefedrin din ,aracetamol sinus, *udafed , #rinoree anterioar sau posterioar, #obstrucie nazal , Rpuncie sinusal numai dup eecul tratamentului antibiotice prelungit Bratamentul mediamentos ( #stare general nealterat sau Rurmrete restabilirea indispoziie, drenajului sinusal , #refluarea lic+idelor pe nas comunicare oro $sinusal. Rreluarea activitii mucociliare EXAMENE 'ARACLINICE #'inoscopia Rse administreaz antibiotice pe baz de antibiogram dup prelevare direct din sinus endoscopic . anterioar#in sinuzita acut arat prezena de secreii la nivelul meatului mijlociu cu mucoasa *e folosesc ( edemaiat i cogestionat.6n sinuzita cronic apar pe lng secreii i edem polipoid al mucoasei #amo"iciline Vacid clavulanic , meatale $bureletul lui Daufmann #Bransiluminarea este nespecific putnd arata nivel de lic+id sau opacifierea complet a sinusului #ampicilin V sulbactam , ma"lar. #cefalosporine de generaia a 66#a si 666 $a sau #'adiografiile de sinusuri anterioare incidena &aldSel, 8aters,evideniaz nivel +idroaeric, opacifiere complet sau marginalVngroarea mucoasei. #macrolide #claritromicin, azitromicin, #lincosamide#

.4

clindamicin pe o perioad de 0/#0; zile . se folosete pentru ( reducerea edemului i

&orticoterapia sistemic dezobstrucie osteal, poteneaz aciunea antibiotielor i ajut

tratament medicamentos i respectarea recomandrilor legate de evitarea variaiilor de presiune intrasinuzal.

la penetrana lor n structurile osoase sinusale.

9* COMUNICAREA ORO-SINU$AL& RE$ULTAT& IN URMA IM'IN(ERII R&D&CINII DENTARE IN 'LIN& CA%ITATE SINU$AL&= CU 'ERFORAREA MUCOASEI SINU$ALE e"tracia dentar prin abord sinuzal

se administreaz n doz de 0mg pe Qg corp timp de 4V= zile sau se folosete terapia plastia imediat a comunicrii oro#sinuzale cortizonic topic sub form de spraP sau aerosoli. #,uncia sinusal se face numai dup un tratament de cel puin 0/ zile cu antibiotice euat . o dac se constat prezena concomitent a unei mucoase sinuzale modificate, #*e mai pot efectua aerosoli cu antibiotice,ser fizologic i mucolitice, steroizi, cu aspect inflamator cronic, se realizeaz i cura radical a sinusului ma"ilar antiinflamatorii,mucolitice. (n aceeai edin sau ntr#o etap c+irurgical ulterioar). *inuzita ma"ilar cronic odontogen *e urmresc practic aceleai obiective ca n forma de sinuzit acut cu ndeprtarea aentului nfecios, tratament medicamentos ,la care se adaug tratamentul c+irurgical +* FISTULA ORO-SINU$AL& 5COMUNICAREA ORO-SINU$AL& %EC7E6 @radul de afectare al mucoasei sinusale nu poate fi apreciat de nici unul din procedeee imagistice cura radical a sinusului ma"ilar i plastia comunicrii oro#sinuzale, n radiografii ,&B,'7E ci numai endoscopic . aceeai edin *tadiile reversibile si parial reversibile se trateaza prin ( $ ndeprtarea focarului infecios, e"tracie dentar,rezecie apical. $tratament medicamentos antibiotic i antinflamator, dac plastia comunicrii oro#sinuzale medii Omari nu s#a realizat n primele #puncie sinusal. Boate stadiile ireversibile tratamentul const n( # ndeprtarea factorului etiologic (e"tracie dentar,rezecie apical, c+istectomie ,plastia comunicrii oroantrale ) i #cura radical de sinus ma"ilar tip &aldSelll#Luc , enQer sau ,ietrantoni e Lima n etmoidita,sfenoidita asociate.!ceste proceduri se fac ntr#un singur timp i s#au dovedit mai eficiente dect cele endoscopice care nu pot suprima mucoasa degenerat definitive,n plus manevrele endoscopice nu pot dect lua mucoasa de la nivelul meaturilor elibernd ostiumurile dar n fomele ireversibile constituie un eec &+irurgia radical a sinusului ma"ilar urmrete ndeprtarea ntregii mucoase bolnave i crearea unui nou ostium de drenaj mare i decliv . COMUNICAREA ORO-SINU$AL& A* COMUNICAREA ORO-SINU$AL& IMEDIAT& &omunicarea oro#sinusal imediat desc+iderea accidental a sinusului ma"ilar n timpul e"traciei dinilor cu aport sinusal trebuie diagnosticat imediat pe baza urmtoarelor criterii( #sngerare mai abundent din alveol,uneori cu aspect aerat, #proba Calsalva pozitiv dar trebuie folosit cu grij pentru c poate infecta sinusul cu flora nazal i mri fistula de la nivelul mucoasi sinusale , #e"plorarea blnd a fistulei cu un stilet butonat evideniaz senzaie de cdere n gol, dar cu grij pentru a nu mri defectul, =#0/ zile poste"tracional( o plastia comunicrii se poate temporiza 1#; luni, aplicndu#se, dac este posibil, o plac palatinal acrilic de protecie, dac nu intervin complicaii sinuzale acute

o intervenia c+irurgical va presupune obligatoriu cura radical a sinusului ma"ilar nsoit de plastia comunicrii. SINDROAMELE MALFORMATI%E CON(ENITALE E%6E6h6E#asocierea nentmplatoare a dou sau mai multe anomalii $e" sdr . &M!'@E eformaii#forme anormale, dimensiuni sau pozitie cauzate de fore mecanice#e" .torticolis congenital i asimetrie facial produs de oligo+idramnios isrupie(#defect morfologic al unui organ resultnd din distrucii e"trinsici sau interferen cu procesul normal de dezvoltare #e" despicturi . faciale ca rezultat al benzilor amniotice isplazia(# organizare anormal a celulelor n tesuturi i rezultatele lor morfologice #e" sdr. Murler(facies aspru ,opacifiere corneal macroglosie ,anomalii sc+eletice 7alformaie(#defect morfologic al organului resultind din dezvoltare intrinsec anormal #e". &+eilosc+izis izolat sau anencefalie efect de cmp politopic(#grup de anomalii derivate din alterarea unui singur cmp de dezvoltare$e" sdr . velocardiofacial *ecven(# model de mai multe anomalii provenite de la o singur cunoscut sau presupus anomalie prealabil sau factor mec+anic #e". *dr ,ierre 'obin # anomalia primar este micrognatiaV glosoptoza #e"aminarea dintelui arat,prezena unu fragment osos ataat de ape" sau mai frecvent un granulom cauznd sdr de paatosc+izis apical sau c+ist care a erodat peretele sinusal *indrom( # model de mai multe anomalii legate patogenetic dar nu reprezentnd o singur secven sau &omunicarea oro#sinusal vec+e este permanentizat, i presupune crearea unui orificiu fistulos care camp apolitipic defect comunic cu cavitatea bucal predispunnd infectarea sinusului cu germeni orali. 7- ELE E 7-fBEE6'E 7EE EL6!E_ La e"plorarea cu stiletul butonat al orificiului de la # nivelul crestei alveolare se descoper granulaii i vin secreii purulente ceea ce nseamn c s#a instalat autosomal dominant(#e" sdr 8aardenburg i sindromul Breac+er &ollins sinuzita ma"ilar cronic odontogen.,acienii acuz pe lng rinoree ,cacosmie, obstrucie nazal, #autosomal recesiv(#e" sdr . >s+er sindrom, fibroza c+istica refluarea lic+idelor pe nas ,tulburri de fonaie iar proba Calsalva este pozitiv. 7EB- E E 6!@E-*B6& *6E '-7!B6& .Tratament #anamnez istoric( # gradul Comuni#are oro.inu.al< ime iat< poste"tracie dentar. de rudenie parental i etnia, ac desc+iderea este mica sub #vrstele matern si patern, . mm nu este necesar tratament c+irurgical ,trebuie doar s se favorizeze formarea unui c+eag iar pacientul trebuie s fie avertizat #teratogeni posibili cu e"punere, prealabil n sarcin $s evite creterile de presiune intrasinusal#strnut,suflatul nasului ,fumatul ,butul cu # teste de laborator i analize de cariotipare ! E( e" sdr. Celo#cardio#facial paiul, timp de 1#; sptmni # dismorfologie baze de dateF j 1/H dintre copiii sindromali vor avea sindroame private BE'!B-@EE6 #alimentaia n primele 1#4 zile s fie lic+id. # modific ?n unele cazuri comunicrile rmn nediagnosticate i se inc+id spontan dezvoltarea fetal ntr#un model recunoscut ac dec+iderea este medie de .#5mm se menine c+eagul prin # e". &7C 0/H copii au microcefalie simptomatic, sutura gingiei,mucoasei gingivale ,iar supraalveolar se aplic o me iodoformat susinut de dinii ingrosarea cerebral i corioretinit vecini cu srm n 3 sau un stent ,o plac acrilic palatinal confecionat n regim de urgen. ,laga trebuie protejat 4#= zile ,pacientul trebuie s respecte recomandrile impuse,de evitare a presiunii intrasinusale ca n cazul anterior . Este necesar profila"ia sinuzitei ma"ilare prin prescrierea unui decongestionant nazal pentru a reduce edemul mucoasei, #dezobstrucia ostiumului i #au clindamicin pentu 4#= zile #antibiotice#betalactamine.,macrolide ,cefalosporine s #e" sindromul fetal de alcool#retard mental i dezvoltare ntrziat#microcefalie , falduri epicantale ,fltrum alungit i nedefinit i aplatizare dorsului nasului SINDROAME S'ECIFIC (ENETICE A#on ro"lazia cea mai frecvent cauz de nanism #membre scurte #dat de defectul n receptorul 1 #transmis autosomal#dominant

ac desc+iderea este mare peste = mm se recomand plastie n unul sau dou straturi, cu lamboul vestibular sau ,i palatinal.!legerea tipului de lambou depinde de ( #mrimea ,localizarea defectului, #starea esuturilor disponibile ,mrimea lor, #prezena sau absena dinilor, #e"periena c+irurgului, #prezena protezelor fi"e,

al %@%

#membre scurte ,trunc+i lung ngust,frunte cu bose ,+ipoplazie mediofacial ,lordoz lombar ,limitarea micrilor cotului#e"tensia ,genu varum .mn de trident #sdr de apnee n somn #compresia trunc+iului cerebral #probleme ventilatorii centrale ,

#moarte subit. #edentaii totale sau pariale protezate sau nu . Sin roamele A"ert Gi Crouzon 8* COMUNICAREA ORO-SINU$AL& RE$ULTAT& IN URMA IM'IN(ERII R&D&CINII #craniosinostoz DENTARE SU+ MUCOASA SINU$AL& ,+ipertelorism, e"oftalmie, nas n cioc de papagal ,+iploplazie de ma"ilar ,prognatism de mandibul# reevaluare radiologic urmat de finalizarea e"traciei pe cale alveolar lrgit #sindactilie in !pert plastia imediat a comunicrii oro#sinuzale #!pert se produce cel mai frecvent prin mutaie spontaF &rouzon usual se transmite autosomal dominant

.5

respiratorii este o problem frecvent, #fuzionarea vertebrelor cervicale n !pert Sin romul +ran#0iootorenal dominant

# obstructia de ci

# >s+er .( uoar pn la moderat surditate neurosenzorial, funcia vestibulara normal, retinitis pigmentosa

#transmis autosomal#

#are anomalii de arc bran+ial ( c+iste sau fistule#malformaii otologice( coloboma auris ,malformaii de pavilion auricular ,osiculare i co+leare # malformaii renale ( agenezie ,rinic+i polic+istic, ureter duplicat Sin romul DoJn #cea mai frecvent boal genetic cu retard mintal i tulburri de dezvoltare mental i general #0O=//#0/// nateri vii $trisomia .0 vrsta naintat a mamei este un factor de risc palpebale mongoloide, falduri epicantale, macroglosie #;/H au malformaii congenitale cardiace deprinderilor motorii grosiere # sublu"aie atlantoa"ial Sin romul e #romo.om X Fra-il produs de 7' #urec+i prominente ,mandibul larg, fa lung , voce ascuit # #microcefalie, nfundarea mediofacial ,fisuri

# >s+er 1( surditate neurosenzorial progresiv, disfuncie vestibulara progresiv i retinitis pigmentosa Sin rom %elo#ar io1a#ial #fisuri palebrale migdalate ,insuficien alar,nas tubular,cu vrul nasului bulbos, gur mic #variate grade de despictur de palat Sin rom Maar en3ur#+eterocromia irisului, gene albe ,me de par alb, i surditate neurosenzorial , dPstopia cant+orum %ELO'ALATOSC7I$ISUL ,alatosc+izisul este o desc+idere(despicatura) a palatului si a valului palatin. ,alatosc+izisul poate varia de la o simpla desc+idere a vlului Vvelosc+izis pana la o separare completa a cerului gurii $ velopalatosc+izis . espicatura palatului poate fi partiala sau totala, unilaterala sau bilaterala. . espicatura palatului este un defect congenital.6n timpul saptamanilor 5#3 de sarcin,mugurii faciali se unesc pentru a forma palatul.6n cazul despicaturii palatine aceasta unire nu se mai produce. ,alatul este format din palatul dur (situat in partea anterioara,imobil datorita structurii osoase) si palatul moale (situat posterior,mobil datorita structurii musculare) si este acoperit cu un strat subtire de mucos .'olul palatului este de a separa cavitatea nazala de cea bucala(gura). Clul palatul are un rol e"trem de important din punct de vedere al vorbirii,este, de asemenea, important in deglutitie, deoarece previne trecerea alimentelor si lic+idelor in cavitatea nazala in timpul ingestiei. espicatura palatin este frecvent asociata cu fanta labiala sau Jbuza de iepureJ, in care copilul se naste cu buza superioara despicata. %ormele unilaterale apar mai frecvent,cu o prevalenta de trei ori mai mare pe partea stanga. %anta palatina este de doua ori mai frecventa in randul fetelor,pe cand fanta labiala $c+eilosc+izisul este de doua ori mai frecventa in randul baietilor. 6n comparatie cu populatia europeana, prevalenta este de doua ori mai mare la asiatici, dar de doua ori mai mica in randul africanilor. Cauze &auzele aparitiei fantei palatine sunt insuficient cunoscute. *e considera ca interactiunea dintre factorii genetici si cei de mediu joaca un rol important. Z Fa#torii -eneti#i (ereditatea)#doar ./H din pacientii cu despicatura palatina au istoric familial Z Fa#torii e me iu#acestia sunt nocivi mai ales in cazul in care actioneaza in timpul primului trimestru de sarcina( #consumul de alcool si droguri #fumatul #consumul de medicamente (anticonvulsivante precum fenitoina si valproatul de sodium, corticosteroizii,metotre"atul) #e"punerea la radiatii #malnutritia #infectii din timpul sarcinii Sim"tome ,rima manifestare clinica la copiii cu despicatura palatina este i1i#ultatea la .u"t .i in-0itire. La unii copii cu despicatura palatina poate apare curgerea lic+idelor prin nas. E"ista tetine si biberoane speciale care ajuta copilul sa suga laptele in partea din spate a gatului pentru a ing+iti mai usor. >neori placile dentare pot fi folosite pentru a acoperi palatul si a ajuta copilul sa se alimenteze. 6n cazul in care copilul are dificultati de +ranire, #re.terea in -reutate poate fi mai lenta la inceput decat in mod normal, dar de obicei isi revine pana la varsta de 5 luni. espicatura palatina poate cauza "ro3leme #u vor3irea. upa ce palatul este reparat c+irurgical, majoritatea copiilor vor vorbi normal. >nii copii pot avea o voce nazonata. 6nfectiile la nivelul urec+ii(otitele me ii=.u"urate=.eroa.e) sunt mai frecvente la copiii cu despicatura palatina. 7usc+ii palatini intervin in ventilarea casei timpanului.La fiecare miscare de deglutitie o cantitate mica de aer patrunde in trompele Eustac+io (tuburi prin care se elimina secretiile de la nivelul urec+ii medii). 6nfectiile apar datorita faptului ca musc+ii palatini nu mai desc+id trompele Eustac+io.!cest lucru permite secretiilor de la nivelul urec+ii medii sa se acumuleze, crescand riscul de infectie si pierdere a auzului. Dezvoltarea intilor .i a ma@ilarului uneori poate fi a1e#tata de despicatura palatina.- parte din dintii de lapte sau permanenti pot lipsi,pot avea o forma anormala sau pot fi strambi. e asemenea a enoi itele (inflamatia vegetatiilor adenoide) si ami- alitele sunt frecvente,totusi nu se recomanda indepartarea c+irurgicala a amigdalelor, deoarece ele pot contribui la obtinerea unei pronuntii mai clare a cuvintelor prin reglarea presiunii aerului la nivelul gatului. !namneza (istoricul) urmareste stabirea consumului de droguri sau medicamente in timpul sarcinii,istoricul familial de despicatura a buzelor sau a palatului sau alte defecte congenitale. E@amenul #lini# la nastere confirma diagnosticul,despicatura palatina este evidenta la nastere.E"amenul fizic trebuie sa arate prezenta sau absenta despicaturii palatine (trebuie palpata). -cazional,defectele pot fi observate cu ajutorul e#0o-ra1iei "renatale,incepand din saptamanile 0;#05 de sarcina, dar acest lucru nu este intotdeauna posibil, fiind in functie de pozitia fatului, de performanta aparatului, dar si de e"perienta medicului care realizeaza ecografia. Tratament #0irur-i#al 6nterventia c+irurgicala este, de obicei, efectuata la varsta de 2#0; luni pentru a repara despicatura palatina. 6nterventia c+irurgicala este efectuata in spital, sub anestezie general 6nterventia c+irurgicala pentru despicatura palatina implica unirea fragmentelor de palat pentru a reconstrui palatul. 6nterventia c+irurgicala initiala este destinat crearii unui palat functional, reducerea cantitatii de lic+id care se acumuleaza la nivelul urec+i medii si ajuta la dezvoltarea corecta a danturii si structurii osoase faciale. 6n plus, aceasta operatie va ajuta la dezvoltarea vorbirii corecte si a capacitatii de +ranire.

#ntrzierea #creterea la"itii articulare (0/#./H)

#cea de#a doua afeciune genetic #comportament +iperQinetic #macroor+idism, +ipermobilitate

articular , picioare plate ,prolaps de valv mitral. Sin romul (ol en0ar #spectru oculoauriculovertebral spectrum

#asimetrie facial #unilateral #malformaii auriculare de la #malformaii vertebrale $

e"ternal and middle ear deformities( mediu la anotie complet. #atrezie de canal auditiv e"tern i anomalii osiculare cel mai frecvent sporadic Neuro1i3romatoza Ti" 0 #prevalen de 0O1///#;/// cutanate caf` au lait i neurofibroame cutanate

#pete

#tumori a"ilare, gliom optic, noduli Lisc+ V+amartomul irisului), displazia aripilor sfenoidului $ neurofibroame cervicofaciale ple"iforme # seaman cu un pac+et de viermi Neuro1i3romatoza Ti" 8 neurofibromatoz sc+Sanoame de mduva spinrii nseamn c vrsta de prezentare este de ./ comun # dou tipuri( #forma central de #neuroame acustice bilaterale, meningioame, # pierderea auzului unilateral sau bilateral #

# 8is+art tip( # debutul precoce i creterea rapid, cu alte tumorilor fibromatoase dect neurinoamele de acustic #@ardner tip( # ritm mai lent de cretere i debutul i, de obicei numai cu neurinoame bilaterale de acustic $ transmitere autosomal dominant Sin romul 'ierre Ro3in $ triadaV glosoptoz, micrognaie i cerul gurii despicat #.4H mai trziu atribuit unui sindrom cel mai frecvent ca sdr *ticQer . Sin romul Trea#0er Collin. $ dizostoz mandibulofacial Eecesitatea de mai multe operatii depinde de severitatea #transmitere autosomal#dominant despicaturii palatine, forma si grosimea tesutului disponibil care poate fi folosit pentru a crea palatul. >nii copii necesita mai multe operatii pentru a ajuta la imbunatatirea limbajului. $ anomalii ale urec+ii e"terne i medii , #anomalii de arc zigomatic i mandibular. 6nterventiile c+irurgicale suplimentare pot imbunatati aspectul buzelor si nasului,pot inc+ide comunicarile dintre gura si nas,pot ajuta la respiratie,stabilizarea si reconstructia ma"ilarului. # Mipoplazia, fisuri palpebrale coborte , coloboma auris i e obicei interventiile c+irurgicale sunt programate la cel putin 5 luni #cerul gurii despicat distanta, pentru a permite vindecarea si a reduce sansele de cicatrizare defectuoasa. 6nterventiile c+irurgicale pentru repararea cicatricilor nu pot fi efectuate pana la adolescena, atunci cand #4/H cu insuficien de auz prin malformaii ossiculare sau structura faciala este relativ complet dezvoltata. stenoz de E!& Tratament .tomatolo-i# .i orto ontia Sin romul U.0er &opiii cu palatosc+izis sunt adesea supusi tratamentelor stomatologice si ortodontic pentru a indrepta si # surditate corecta pozitia dintilor si indepartarea spatiilor libere provocate de despicatura palatina. intii sanatosi neurosenzorial i retinitis pigmentosa sunt foarte importanti pentru copiii cu despicatura palatina ,deoarece sunt necesari pentru dezvoltarea #cea mai obinuit cauz de surditate combinat i corecta a vorbirii. orbire n lumea vestic # trei tipuri( &opiii cu despicatura palatina au adesea defecte de creasta alveolar#gnatosc+izis efectele crestei alveolare pot deplasa, inclina sau roti dintii permanenti sau pot impiedica aparitia dintilor # permanenti.!ceste probleme pot fi corectate cu ajutorul grefelor de tesut osos la nivelul alveolelor. >s+er 0( surditate neurosenzorial profund, disfuncie vestibular retinitis pigmentosa Bratament ortodontic de obicei, implica mai multe etape. ,rima etapa,incepe asa odata cu aparitia

.=

dintilor permanenti.!rcada dentara superiora este rotunjita si ma"ilarul superior este largit(e"pansiunea arcadei superioare). *e utilizeaza aparate fi"e de e"pansiune, plasate in interiorul gurii. Largirea ma"ilarului poate fi urmata de o grefa osoasa alveolara. ,entru a incepe a doua etapa trebuie asteptat pana cand apar toti dintii permanenti si presupune scoaterea dintilor suplimentari,adaugarea de implante dentare( daca lipsesc dinti) sau aplicarea de proteze pentru a indrepta dintii. La apro"imativ .4H din copiii cu palatosc+izis,cresterea ma"ilarului superior nu tine pasul cu cresterea ma"ilarului inferior. !cesti copii (ca adolescenti sau adulti tineri) pot avea nevoie de interventie c+irurgicala ortognata pentru a alinia dintii si a ajuta la dezvoltarea ma"ilarului superior. La acesti copii,faza a doua de ortodontie poate include o operatie numita osteotomie a ma"ilarului superior, care consta in rezectia ma"ilarului si deplasarea lui in jos si inainte. !cest lucru necesita ,de obicei,o alta grefa osoasa pentru stabilitate. Tratamentul lo-o"e i# #&opii cu palatosc+izis poate avea probleme de vorbire,voce nazala sau limbaj greu de inteles. La unii copii interventia c+irurgicala poate rezolva problema complet. #6nceperea tratamentului logopedic cat mai devreme este elementul c+eie in rezolvarea acestor probleme.

# !lteori medicii prefera sa corecteze defectul cand un copil sanatos implineste 0/ luni, are ;.4; Qg si are o +emoglobina mai mare de 0/ mgOdl. #&and se stabileste momentul tratamentului c+irurgical se iau in considerare mai multi factori care tin de clasificarea c+eilosc+izisului si starea generala a sugarului. !cestea sunt( # buza despicata complet sau incomplet( despicatura completa este adanca si se e"tinde de la nivelul buzei superioare pana in cavitatea nazalaF despicatura incompleta afecteaza doar o parte a buzei superioare si poate sa aiba aspectul unei implantari deficitare dentare sau ca o gaura adanca # cat de mult este afectata buza( poate fi afectata doar pe o parte buza (unilateral) sau in ambele parti (bilateral) # daca mai e"ista si despicatura palatului asociata sau alt defect de la nivelul nasului( de obicei alte desfigurari ale fetei asociate implica un tratament mai comple" # dimensiunile si starea de sanatate a sugarului # daca mai e"ista si alte afectiuni mai severe asociate. Bratament postoperator

upa interventia #>n copil cu despicatura palatina ar trebui sa inceapa tratamentul logopedic la varsta de 03 c+irurgicala de corectarea a defectului, copilul trebuie sa poarte o casca pe cap (facuta din pansament si luni#. ani. intarita cu sarma) ce vine de a lungul buzei superioare si se prinde de obraji, fata si gat. !cest dispozitiv Alimentatie ajuta la prevenirea despicarii firelor de sutura care tin buza in pozitia normala. 7iscarile &opii cu despicatura palatina au dificultati la supt si ing+itire,este dificil pentru un astfel de copil bratelor copilului vor fi restrictionate cu un material special timp de 1 saptamani. !ceasta metoda este s suga suficient lapte. &a sa se +raneasca corespunzator prin alaptare, bebelusii trebuie sa traga bine necesara pentru ca sugarul sa nu se loveasca si sa nu produca leziuni la nivelul zonei in cauza. laptele si sa#si pozitioneze limba in asa fel incat sa poata ing+iti. &opilasii cu c+eilopalatosc+izis se pot +rani mai greu, in functie de marimea Bot postc+irurgical mai este nevoie si de( defectului labial si palatin. ,entru primele zile de viata se foloseste te+nica gavajului (se alimenteaza # luarea masurilor printr#o sonda nazo#gastrica), iar apoi se vor +rani cu biberoane cu tetine speciale. necesare pentru a preveni infectia si a mentine astfel o stare buna de sntate F # se recomanda E"ista biberoane special concepute pastrarea zonei cat mai curata si protejarea buzei de diverse pericole pentru sugarii cu despicatura palatina.*e recomanda utilizarea in timpul +ranirii a unui obturator ,o placa # se folosesc tetine speciale pentru biberonul copiluluiF alaptarea la san necesita niste masuri protetica din plastic,care se se fi"eaza la nivelul cerului gurii si impiedica trecerea laptelui in cavitatea suplimentare nazala. !laptarea cu biberonul # dupa e"tragerea laptelui cu ajutorul unei pompe este foarte utila. Laptele de mama este +rana ideala monitorizarea atenta a copilului de catre medic( este bine sa se tina legatura cu ortodentistul si cu pentru copil, fiind cea mai completa si mai nutritiva sursa necesara copiilor pana la varsta de 5 luni. dentistul copilului pe tot parcursul cresterii sale. C7EILOSC7I$IS OC7EILO(NATOSC7I$IS Bratament ambulator (la domiciliu) J<uza de iepureJ este o boala congenitala reprezentata de o fisura mediana intre buza upa tratamentul c+irurgical de corectare a defectului, se protejeaza zona buzei si zona nasului de superioara, palatul dur si caviatatea nazala, regiuni care nu s#au unit corespunzator in viata intrauterina. diferite infectii. Este nevoie de o ec+ipa de diversi medici pentru a se da instructiunile necesare ,ot e"ista mai multe forme( de la o fisura labiala in portiunea pigmentara, pana la separarea completa a intregului proces ce urmeaza operatiei, cum ar fi( buzei superioare pana la nivelul nasului. # curatarea buzei si zonei nazale cu &auze solutii saline cu .H +idrogen pero"id de ; ori pe zi # aplicarea unui strat gros de &+eilosc+izis este o afectiune produsa genetic sau cauzata de factorii de mediu. E"ista o foarte mare unguent antibacterian, dupa ce a fost curatata zona, destul de des in primele 1 zile de la operatie. probabilitate ca descendentii unor persoane cu c+eilognatopalatosc+izis (despicatura buzei si a palatului) sa mosteneasca defectul. FORMATIUNILE TUMORALE ORO-MAXILO-FACIALE %actorii de mediu care contribuie la aparitia Bumorile se intalnesc frecvent la nivelul fetei, gatului si oaselor ma"ilare defectului sunt( #administrarea de Eomenclatura si clasificarea tumorilor cu localizare ma"ilofaciala medicamente in timpul sarcinii, droguri ilegale, &lasificarea tumorilor cu localizare ma"ilofaciala poate fi facuta in raport cu diferite criterii, printre care consum de alcool, putem cita( originea +istologica, organul afectat, gradul de malignitate etc. e"punerea la radiatii, !stfel, luand in considerare originea +istologica, @r. ,ambuccian (023=) defineste urmatoarele tipuri de tumori intalnite mai frecvent in regiunea ma"ilarelor, fetei, gatului( alimentatia deficitara, I* TUMORILE 'ARTILOR MOI +UCOFACIALE( sanatate precara infectii in )* tumori e"iteliale timpul sarcinii. - #ar#inomul 3azo-#elular legatura foarte mare intre fumat si nasterea - #ar#inomul ."ino-#elular unui copil cu defect al palatului siOsau buzei. *imptome - #ar#inomul ana"lazi# - melanomul mali-nN <uza despicata este un defect vizibil la nastere. 6n afara aspectului estetic, c+eilosc+izisul nu produce alte simptome sau probleme de alimentatie. &opiii nascuti cu acest defect nu au probleme in alimentatia la sanF folosirea biberonului nu este de obicei o problema daca se folosesc tetine cu o gaura mai mare decat necesita un nou nascut. ,robleme de alimentatie au in general copiii care prezinta ambele defecte si ale palatului si ale buzei. <uza despicata nu este asociata si cu alte probleme de sanatate, insa insotita si de despicatura palatului ea se asociaza cu alte boli cum ar fi sindromul alcoolic fetal sau boli cromozomiale. >n copil nascut cu c+eilosc+izis care prezinta si alte anomalii8*tumorile te.utului fizice sau simptome, cum ar fi un craniu asimetric sau probleme respiratorii, va fi evaluat pentru aceste #on/un#tiv4 afectiuni. iagnosticul de c+eilosc+izis se bazeaza pe o e"aminare fizica a cavitatii bucale a nou nascutului. afectiune vizibila de la nastare datorita caracteristicilor sale specifice de la nivelul fetei. trebuie e"aminat cu atentie si pentru alte afectiuni congenitate cum este palatosc+izisul. se poate asocia cateodata si cu alte afectiuni cum este sindromul alcool# fetal. in aceste motive, este important ca nou nascutul sa fie e"aminat inca de la nastere mai ales daca apar si alte simptome, cum ar fi deformari ale fetei sau incapacitati cognitive. >nii copii cu acest defect necesita investigatii pentru complicatiile aparute, cum sunt probleme de 9*tumorile va.#ulare vorbire si de auz. Ecografia fetala poate sa detecteze c+eilosc+izisul din primele 0;#05 saptamani de sarcina. esi este posibil acest lucru, aceasta nu se practica de rutina in acest scop. !fectiunea poate sa scape de vizualizarea ecografica sau aspectul sau poate fi confudat cu alta. aca e"ista un istoric familial de c+eilosc+izis sau palatosc+izis si se doreste cunoasterea transmiterii defectului sau nu, se recomanda adresarea unui medic specialist. !flarea unor astfel de informatii pot ajuta pregatirea din punct de vedere emotional a :*tumori ale mu.#0ilor parintilor si cunoasterea problemelor pe care defectul le implica si de asemenea asigurarea ca acest defect se poate corecta c+irurgical cu succes. Bratamentul c+irurgical este intotdeauna necesarF uneori este nevoie de mai multe interventii pe parcursul mai multor ani. >nele metode terapeutice, cum este corectarea vorbirii, sunt necesare pana la varsta adulta. Bratament preoperator >neori inaintea tratamentului c+irurgical este nevoie de pregatiri, cum ar fi aparate dentare pentru indreptarea dintilor, insertii de mulaje dentare sau o simpla banda adeziva aplicata. !ceste mijloace sau masuri se folosesc pentru a indrepta buza si a ajuta ac+izitiile in urma tratamentului c+irurgical. Bratament c+irurgical # e obicei tratamentul c+irurgical se face la copilul pana la 4 luni de zile. 6n unele situatii aceasta interventie se face in primele . saptamani de la nastere. a* tumori 3eni-ne - #ar#inomul ne i1erentiat - nevul "i-mentar

- 1i3romul - mi@omul - @antomul - li"omul

- 0eman-iomul - lim1an-iomul - 0eman-io"eri#itomul

- ra3 omiomul - mio3la.tomul

.3

;*tumori ale nervilor "eri1eri#i

- neuro1i3romul - neuromul e am"utatie - -an-lio.uromul - neurolemomul 5S#0Janomul 3eni-n6N

L*tumorile -lan elor .alivare

)* Amelo3la.tomul 8* Tumora o onto-ena e"iteliala #la.i1i#ata 9* Fi3romul amelo3la.ti# :* A enoamelo3la.tomul ;* C0i.tul o onto-en #al#i1i#at L* Dentinomul O* Fi3ro ontomul amelo3la.ti# P* O ontoamelo3la.tomul Q* O ontomul #om"le@ )>* O ontomul #om"ozit ))* Fi3romul o onto-en )8* Mi@omul )9* Cementoamele 4 - #0i.turile .alivare- a enomul - 1i3roli"omul - an-iomul a? #emento3la.tomul 3eni-n 3? 1i3romul - a enomul "leomor1 5tumora mi@t<6 #ementi1iant #? i."lazia "eria"i#ala a #ementului - #0i.ta enolim1omul "a"ilar ? #ementomul -i-ant 51amiliale multi"le6 ):* 5melanoamelo3la.tomul6*

- tumora mu#oe"i ermi a

TUMORILE MAXILARELOR

a* tumori e ori-ine entara4 #0i.tul 1oli#ular - o ontomul a amantinomul #emento3la.tomul

3* tumori "ro"riu-zi.e ale ma@ilarelor

II TUMORILE ODONTO(ENE

A*Tumori 3eni-ne

I*TUMORILE +ENI(NE 'RO'RIU-$ISE ALE 'ARTILOR MOI OROFACIALE a* TUMORI +ENI(NE DE ORI(INE E'ITELIALA 'a"ilomul # reprezinta, dupa Tones, 3H din tumorile cavitatii bucale intalnite la copii. Este localizat cu predilectie pe limba, dar poate fi intalnit si pe mucoasa obrazului, bolta palatina si c+iar lueta. 6n aparitia papilomului este implicat virusul M,C .*e dezvolta lent, avand un pedicul de implantare ingust sau larg. !re dimensiuni variabile, ce nu depasesc insa niciodata diametrul de =#3 mm. Este unic, dar, in localizarile din obraz sau bolta, pot fi mutiplii realizand asa#numita papilomatoza orala. Eu provoaca tulburari, este nedureros spontan si la presiune, nu sangereaza la atingere. <olnavii au senzatia unui corp strain, iar in localizarile din treimea anterioara a limbii produc unele tulburari in vorbiteF pot fi traumatizate in special in timpul masticatiei si atunci apar sangerari, sau se pot ulcera si suprainfecta. Bratamentul consta in e"tirparea c+irurgicala, impreuna cu pediculul de implantare si suturaF atunci cand sunt multiplii, e"tirparile pot fi facute in sedinte succesive. A enomul &el mai frecvent este localizat la buza superioara, dand aspectul cunoscut sub numele de buza dubla sau )*tumori 3eni-ne4 prolaps labial. ,oate fi localizat si in alte zone ale cavitatii bucale unde se gasesc glande salivare mici. !natomopatologic se constata adenoame mutiple ale glandelor salivare labiale. *imptome. <uza superioara apare dubla, mai ales cand gura este intredesc+isa in timpul surasului, dand aspectul de J sort mucosJ. La palpare, in grosimea buzei se percepe o aglomerare de noduli mici, - 1i3romul rotunzi, nedurerosi, care se insira de la o comisura la cealalta. iagnosticul diferential se face cu - #on romul macroc+eilia simpla sau cu sindroamele asociate cu macroc+eilia, care intereseaza buza in toata - o.teomul- tumora #u mielo"la@e grosimea sa ( 7elQersson#'osent+al#!c+et,edemul fibros *tevens et&). - -ranulomul eozino1il Bratamentul este numai c+irurgical si consta in e"tirparea plastica a mucoasei labiale in e"ces, impreuna cu glandele salivare +ipertrofiate. A enomul "leomor1 5tumora mi@t<6 se dezvolta din glandele salivare mici,poate fi intalnit la buze, obraz, limba, planseu bucal, palat moale si dur. ebutul este nodular, cu evolutie lenta de cativa ani, nedureros spontan sau la presiune. *unt tumori bine delimitate, de consistenta renitenta, nu infiltreaza tesuturile din jur, se ulcereaza cand au ajuns la o dimensiune prea mare (peste 1 cm diametru), e"teriorizandu#se la mucoasa sau la piele si pot malignizaF trebuie diferentiate de carcinoamele cu debut nodular care au insa o evolutie mai rapida si de c+isturile salivare cu evolutie profunda, a caror consistenta este elastica. Bratamentul este c+irurgical. E"tirparea se face decoland tumora, cu atentie, de tesuturile inconjuratoare, fara a leza capsula, pentru a nu ramane resturi de tesut tumoral care ar putea duce la recidiva 3* TUMORI +ENI(NE DE ORI(INE ME$ENC7IMALA Fi3romul Este o tumora benigna a tesutului conjunctiv, localizata superficial sau profund. !pare frecvent in zone supuse unor microtraumatisme cronice. Leziunea poate fi localizata oriunde la nivelul tesuturilor orofaciale, dar se intalnesc mai frecvent la limba, regiunea jugala si buze. in punct de vedere clinic, se manifesta ca formatiuni nodulare, incapsulate sau difuze, de consistenta ferma, cu crestere lenta. %ibroamele superficiale pot fi sesile sau pediculate si sunt acoperite cu epiteliu de aspect normal. Este format din fibroblasti si fibre de colagen n proportii variabile, putandu#se asocia, insa, si alte elemente (fibrolipom, angiofibrom, neurofibrom, etc.). Bratamentul consta in e"tirparea tumorii, manopera ce poate prezenta dificultati in cazul fibroamelor difuzeF dupa e"tirpari incomplete sunt posibile recidive. Li"omul **e dezvolta cel mai adesea in obraz, in dreptul bulei grasoase <ic+at, evoluand spre piele. Localizarile submandibulare si latero#cervicale nu sunt e"ceptionale. !re dimesiuni ce pot ajunge pana la un diametru de 4#5 cmF este in general de forma rotunjita, bombata iar consistenta este moale, pseudofluctuenta. Eu degenereaza niciodata. Este alcatuit din tesut adipos dar, +istologic, pot fi gasite proliferari interstitiale fibroase, vasculare sau nervoase (fibrolipom, angiolipom, neurolipom). 6n general lipoamele sunt superficiale, limitate, dar in cazul localizarilor geniene se pot insinua profund in fosa infratemporala. Bratamentul este c+irurgical, e"istand riscul lezarii fibrelor nervului facial sau a canalului *tenon. An-iomul intalneste destul de frecvent in regiunea fetei (obraz, buze, limb!). Mistologic se pot intalni neoformatii vas se fie tesut fibroconjunctiv, fie tesut grasos sau cavitati mari, adevarate lacuri pline de sange (angioame cave *e descriu trei forme( stelate, plane si tuberoase. aO !ngioamele stelate sunt mici dilatatii capilare dispuse radiar, avand in centru un punct rosu. !par in gener arteriovasculare. !deseori sunt multiple, fara insa a capata niciodata o e"tindere prea mare. bO !ngioamele p

.2

sau mai mica, de piele sau mucoasa care isi pastreaza de obicei caracterele in relief si pilozitate ale tesuturilor # unele normale inflamatii din cu jur. evolutie *unt unele cronica forme pot care suferi prezinta transformari o oarecare maligne#lic+enul infiltratie a plan dermului. &oloratia este variabila, e"istand angioame plane, roz palide, rosii#violacee sau albastrui inc+is. #fumatul, ,rin vitropresiune, fumtorii decoloratia pip i de dispare trabucla sunt majoritatea mai e"pu angioamelor i ,prin gubroane.nitrosamine,+idrocarburi plane, fapt care demonstreaza originea lor vasculara, persistenta coloratiei presupunand e"istenta si a unor elemente celulare. #fumatul *e intalnesc de mari+uana angioame plane intinse pe intreg teritoriul de inervatie a unei ramuri trigeminale in sindromul *turge 8eber, la care se mai adauga si interesarea meningelor si coroidei. $infeciile cu virus M,C#se" oral i M6C $pentru sarcomul Daposi,virusul E<C pentru limfoamul cO !ngioamele tuberoase imbraca aspectul de tumora. !par la nastere, putand ramane o perioada de timp<urQitt stationare, african dupa care care se cresc dezvolt progresiv n mandibul in volum prin proliferarea endoteliului si dilatatia vaselor care il compun. ,rin aceasta crestere, unele angioame devin monstruoase, altele, mai rar, #mestecatul raman stationare,, de tutunputand sau betel regresa in timp. !mgioamele tuberoase pot fi ( simple, in care vasele dilatate formeaza tumori limitateF cavernoase, cu vase care comunica intre ele, realizandu#se#alcoolul, adevaratein lacuri ;.Hsanguine din cazuri, si difuze, in antecedentele fara limite bolnavului precise, cu poate evolutie fi detectat rapida,alcoolismul. invadand tesuturile vecine pe care le disociaza sau c+iar distruge. !ngioamele tuberoase au o coloratie rosie#violacee, # se poate bombeaza dezvolta la nivelul pe o glosita tegumentelor luetica, sau caracterizata mucoasei, prin sunt fisuri de consistenta longitudinale moale, si placi groase de elastica, reducandu#se la presiune, pentru ca apoi sa revina la volumul initial. La aplecarea capului, isi maresc +iperQeratoza volumulF de asemenea la copii, in timpul plansului, sau la adulti, in timpul eforturilor, cresc in volum. iagnosticul #igiena bucal clinic proast, in formele superficiale este destul de simplu. 6n angioamele care se dezvolta profund sau in care e"ista si o componenta fibroasa sau lipomatoasa, punctia e"ploratoare precizeaza # factori diagnotiscul. genetici care ,rin determina ulcerare, aparitia in special unor cele mutatii endobucale la nivelse celularF pot suprainfecta acesti factori saugenetici pot actiona produce +emoragii puternice, greu de stapanit. Bratament. prin ( !ngioamele stelate #electrocoagulate cu un ac foarte fin introdus in in vasul central al tumorii. a. e"istenta unei predispozitii catre producerea unor mutatii spontane 6n angioamele sau induse plane de factori e"trinseciF #iradierea prin radioterapie de contact, bra+iterapie sau radiu, in toate aceste cazuri e"istand pericolul aparitiei b. producerea unei radiodermiteOdegenerari unor tulburari metabolice maligne intra sau e"tracelulare cu aparitia unor substante mutagene #abraziunea cutanata superficiala endogene #e"cizii .cu alunecarea tesuturilor normal colorate din vecinatate, sau acoperirea defectului cu grefe de piele libera *ub actiunea factorilor # aplicarea cancerigeni de zapada apar, carbonica la nivelul saucelulelor azot lic+id afectate, modificari specifice bolii !ngioamele tuberoase mici canceroase #e"tirpate caracterizate c+irurgical in prin( cazurile in care sacrificiul de substanta nu este prea mare si e"ista posibilitatea acoperirii defectului ramas cu tesuturi sanatoase din vecinatate. - polimorfismul #ligatura pediculilor, celular; urmata de e"tirparea tumorii si plastia imediata. #embolizarea comunicarii arteriovenoase cu tesut muscular sau cu sfere de silicon obtinandu#se o reducere - sc(imbarea cu .4H dinraportului volum nucleo citoplasmatic prin marirea -olumului nucleului ; #sclerozarea prealabila, solutii de c+inin#uretan#antipirina, moruat de sodiu, psiliat de sodiu urmata sau nu - (ipercromazie de terapia c+irurgicala nucleara si cresterea numarului de nucleoni; - prezenta mitozelor si atipiile nucleare; Ranula (broscuta sau grenouilleta) # aparitia celulelor multinucleateF Este o formatiune tumorala c+istica a planseului bucal cu continut mucoid, intalnita in special la - bazofilia citoplasmei. adolescenti si adultii tineri, mai frecvent la femei decat la barbati. &onsecinta acestor caracteristici ale celulei canceroase se reflecta din punct de vedere clinic, prin *e considera ca ar lua nastere prin incluzia si transformarea c+istica a unor resturi embrionare (resturi anumite particularitati care definesc trasaturile tumorilor maligne( epiteliale din cel de al doilea arc bran+ial) sau ale canalului tireoglos sau prin trasformarea c+istica a 0. &resterea tumorala de tip infiltrativ si de structuri, care determina invadarea si compromiterea acinilor unor glande salivare din planseul bucal, in urma obstruarii canalelor de e"cretie sau a infectiei structurii tesuturilor sanatoase din jur. !natomia patologica. Bumora este localizata cel mai frecvent paramedian, deasupra musc+iului .. Bendinta de formare a metastazelorF acestea sunt tumori cu structura +istologica asemanatoare cu a milo+ioidian, bomband sub mucoasa planseului bucal (ranula lingual). 6n aceste cazuri, tumora tumorii primare care apar la distanta de aceasta, in diferite organe. Ele se formeaza prin comple"e impinge in jos si in afara glanda sublinguala si inauntru canalul 8art+on si nervul lingualF prin celulare tumorale care se detaseaza din tumora primara si sunt diseminate pe cale +ematogena sau crestere, ranula depaseste e"ceptional linia mediana, aparand usor strangulata la nivelul frenului limfatica. limbii. >neori se poate dezvolta inapoi si in jos, trecand in loja submandibulara, fie prin spatiul dintre 7etastazarea +ematogena se produce prin desprinderea unui fragment tumoral din peretele vaselor musc+iul milo+ioidian si musc+iul +ioglos, fie prin disocierea fibrelor musc+iului milo+ioidian. afectate. *e formeaza un embolus alcatuit din celule tumorale, care este ve+iculat de sange la distanta in 6n aceste cazuri tumora c+istica are forma bilobata, in bisac. %oarte rar, si de obicei in cazurile de diferite alte organe. e"tirpare incompleta ranula se dezvolta numai sub musc+iul milo+ioidian. &a structura +istologica 6n cazul metastazarii limfatice, comple"ele celulare tumorale trec in circulatia limfatica si sunt membrana c+istica este formata din trei straturi iar continutul este un lic+id clar, vascos, asemanator transportate catre limfonodulii loco#regionali. !desea, aceasta prima statie ganglionara limfatica este albusului de ou, bogat in albumina si mucina, putand avea in suspensie si celule epiteliale. depasita, fiind astfel invadate grupele succesive de limfonoduli. 6n final, dupa depasirea tuturor statiilor *imptomatologie. &ele doua localizari, sublinguala si supra+ioidiana, prezinta manifestari clinice limfatice, comple"ele celulare tumorale ajung in ductul toracic, fiind apoi diseminate pe cale diferite. +ematogena. 'anula sublinguala debuteaza insidios, dezvoltarea tumorii facandu#se lent, progresiv, fara a Localizarea tumorilor maligne ale partilor moi orofaciale provoca tulburari. e multe ori ranula este descoperita intamplator. ,e masura ce creste in volum, 6n general, toate regiunile topografice endobucale si cervicofaciale pot fi afectate de tumori maligne. limba este impinsa in sus si de partea opusa tumorii, aparand si o serie de tulburari functionale !numite zone sunt insa mai e"puse, fiind mult mai frecvent afectate de astfel de tumori. !ceste regiuni, (miscarile limbii stanjenite, tulburari de fonatie si de masticatiE). La e"amenul e"obucal nu se gaseste cunoscute sub denumirea de zone de risc majorJ , sunt( nimic deosebit. Endobucal, ranula se evidentiaza in momentul in care bolnavul ridica limba, avand - planseul bucal si fata -entrala a limbii; aspectul caracteristic de Jgusa de broascaJ . Bumora este rotunda sau ovalara, acoperita de o mucoasa - zona instmului faringian si a pilierului amigdalian anterior (.onctiunea amigdaloglosica si neteda, lucioasa, de coloratie albastruie caracteristicaF prin transparenta se observa continutul lic+idian. glosoepiglotic,); La palpare, ranula are o consistenta moale, fluctuenta, nedureroasa, nu adera de os, adera in sc+imb de - comisura intermaxilara; planurile profunde unde nu i se pot preciza limitele.. - -alul palatin . 'anula supra+ioidiana se intalneste mai rar decat ranula sublinguala, coe"istand cu aceastaF )* LE$IUNI ALE MUCOASEI +UCALE CU 'OTENTIAL DE MALI(NI$ARE se gaseste izolata sub musc+iul milo+ioidian numai in cazurile de recidiva. e obicei este o tumora La nivelul mucoasei bucale se pot intalni o serie de afectiuni caracterizate din punct de vedere unica, cu doua compartimente care rezulta prin strangularea sacului c+istic de catre fibrele musc+iului +istologic prin perturbarea procesului normal de Qeratinizare a celulelor epiteliale si incluse, din acest milo+ioidian si +ioglos. Bumora este paramediana, bomband intre marginea bazilara a mandibulei si motiv in categoria disQeratozelor. osul +ioid, putandu#se e"tinde si catre portiunea mediana submentoniera. Begumentele acoperitoare !ceste leziuni pot apare deseori sub forma unor placarde sau zone albicioase, +iperQeratozice, sunt de aspect normal, mobile, neaderente. Endobucal este mai putin evidenta, fiind mascata de glanda cunoscute sub numele de disQeratoze. Ele pot preceda cu mult inainte sau pot coe"ista cu sublinguala care o acopera. Este de consistenta moale, fluctuentaF prin palpare combinata e"o si carcinomul. e fapt, este mai corect sa fie denumite leziuni cu Jpotential de malignizareJ intrucat, desi endobucal, continutul poate fi impins dintr#un compartiment in celalalt, care intra in tensiune, nu evolueaza in mod obligatoriu catre cancer, prezinta un risc degenerativ apreciat in mod diferit de la o devenind renitent leziune la alta, justificand o supraveg+ere riguroasa si c+iar o atentionare a bolnavilor pentru a#i Evolutie, complicatii. constientiza asupra pericolului si a#i determina sa se prezinte la controale regulate. La inceput tumora se dezvolta lent, putand ramane multa vreme stationara, prin crestere, atinge sau Eritro"lazia 5mala ia +oJen6 depaseste linia mediana, se insoteste de tulburari de fonatie si deglutitie. 6n urma unor traumatisme Etiologia afectiunii este necunoscuta si, foarte probabil, factorii cauzali sau favorizanti ai neoplasmelor survenite in timpul masticatiei sau c+iar spontan, membrana c+istica se poate rupe, eliminandu#se sunt raspunzatori de aparitia sa. Leziunea este intalnita mai frecvent la marii fumatori si bautori de continutul caracteristic, tumora refacandu#se in cateva zile. 'ar, continutul tumorii se poate infecta. alcooluri distilate, in special la barbatii intre a patra si a sasea decada a vietii. Este considerata cea mai esc+iderea canalului 8art+on in cavitatea c+istica produce o crestere brusca a tumorii, insotita de frecventa forma de debut asimptomatica de cancer de mucoasa, in special in zonele de J mare risc J. dureri , care nu cedeaza decat dupa evacuarea prin punctie sau incizie a intregului continut. &linic se poate prezenta atat ca leziune izolata, cat si in asociere cu leucoplazia, generand prin aceasta C0i.tul #oloi forma clinica de J leucoplazie patata J (specQled leucoplaQia # ,indbor@). Leziunea eritroplazica !cesta se formeaza din resturile embrionare ale canalului tireoglos (<oogdalecD), avand in structura propriu#zisa se prezinta sub doua forme clinice ( granulara si atrofica. +istologica celule glandulare tiroidiene, iar continutul este un lic+id asemanator coloidului. *e intalneste #%orma +ipertrofica (granular) are o culoare rosu#viu, catifelata, cu suprafete neregulate, granulara, mai frecvent la copii, producandu#se tulburari la supt, deglutitie si c+iar respiratie, daca volumul lor este reliefata fata de restul mucoasei.+iperQeratoz mare. Este localizat la baza limbii, fiind evident atat la inspectie, cat si la palparea bimanuala. . #%orma atrofica (negranular) are o culoare rosu#viu, cu suprafata neteda, fara zone de +iperQeratoza. E"tirparea c+irurgicala este dificila, recidivele fiind frecvente. Leziunile eritroplazice nu prezinta totdeauna margini foarte netede, deseori au un contur neregulat. (u.a lin-uala >neori, zonele eritroplazice pot alterna sau inconjura JinsuleleJ de mucoasa indemna care, fiind de Este o tumora solida care se dezvolta din tesut tiroidian aberant la baza limbii. Este evidenta endobucal culoare normala, apar mai albicioase, fara a fi +iperQeratozice. pe fata dorsala a limbii, fiind localizata in spatiul dintre osul +ioid, foramen cecum si epiglota, inapoia . !r+itectonica epiteliala este compromisa datorita gradului inalt de displazie care intereseaza C#ului lingual. Este mai frecvent intalnita la femei si creste in timpul menstruatiei. La e"amenul cu toate straturile. &eea ce diferentiaza leziunea de un carcinom epidermoid este pastrarea intacta a oglinda laringoscopica se observa ca tumora este acoperita de o mucoasa rosie#albastruie. *cintigrafia, membranei bazale. &uloarea rosie a leziunii se datoreste, se pare, infiltratului dens subepitelial, care fi"eaza iodul selectiv pe tesutul tiroidian, poate stabili natura tesutului tumoral. >neori tiroida totdeauna prezent sub carcinoamele spinocelulare, ca raspuns la neoplasmul in dezvoltareF la acest poate lipsi din locul sau normal, fiind situata la baza limbii, aceasta tiroida aberanta fiind de fapt, singura aspect mai contribuie si atrofia epiteliului. glanda tiroida a individului, cazuri in care e"tirparea c+irurgicala nu este indicata. 6n celelalte cazuri de .eucoplazia tiroida aberante se recomanda ablatia c+irurgicala pe cale endobucala, e"obucala sau c+iar mi"ta. Este definita, de ,indborg, caJo pata sau placa alba nu mai mica de 4 mm diametru, care nu poate fi inlaturata prin stergere si care nu poate fi clasificata in nici o boala diagnosticabilaJ. Etiologie. %actorii locali incriminati sunt ( TUMORILE MALI(NE ALE 'ARTILOR MOI OROFACIALE #traumatismele cronice produse de dinti , #lucrari protetice incorecte, #dinti fracturati cu margini ascutite, &avitatea bucala este formata din buze, #planseul bucal, cele .O1 anterioare ale limbii #resturi radiculare, (portiunea situata anterior de papilele circumvalate), mucoasa bucala, gingiile superioare si inferioare, #bimetalismul prin diferentele de potential generate, palatul dur si trigonul retromolar. #fumul prin caldura produsa ca si prin produsele de combustieF -pt la suta din tumorile maligne apar in aceasta arie, 24H fiind carcinoame scuamoase. #consumul de alcooluri distilate potenteaza actiunea produsa de fumat. &ancerul cavitatii orale este mult mai frecvent la barbati (0/(0). %actorii generali predispozanti incriminati sun( ,articularitatile structurale functionale si topografice precum si e"punerea la diferite no"e, favorizeaza #tulburarile +ormonale cum sunt cele legatede menopauza, afectarea tesuturilor ma"ilo#faciale de o mare diversitate de forme anatomo#clinice de tumori maligne. #deficientele de vitamina !, !ceste elemente e"plica de altfel incidenta relativ mare a cancerelor ma"ilo#faciale, care variaza, ca #disfagia sideropenica (sindromul ,lummer#Cinson si ,etterson#DellW). proportie in diferite statistici, intre 1#0.H din totalul localizarilor pe intregul organism. #*ifilisul, ca urmare a glositei atrofice din faza tertiala, face mucoasa mai succeptibila la factorii iritativi Etiologia tumorilor maligne nu este inca bine cunoscuta, dar se cunosc o serie de factori care pot locali. contribui la aparitia acestora, printre care putem cita ( &linic. # radiatiile ionizante care favorizeaza aparitia neoplasmelor mai ales in regiunile e"puse direct (buze, *e prezinta sub forma unor placi albe sidefii situate oriunde pe mucoasa bucala, ce pot sa difere ca piele), dar si la nivelul oaselor, tesutului limfatic etcF marime de la /,4/ cm pana la leziuni e"tinse la aproape toata suprafata mucoasei (leucoplazia panoral), # substante c+imice cum ar fi anilina, vapori de +idrocarburi, acizi, solveni

1/

netede sau cutate, pot prezenta un aspect papilomatos . *ugar si <ancozP (024=, 0242) descriu trei tipuri de leucoplazii ( 6. leucoplazia simple" # mucoasa QeratinizataF 66. leucoplazia verucoasa # proliferari verucoaseF 666. leucoplazia eroziva # leziuni albe alternand cu arii eritematoase sau eroziuni (leucoplazia patat). 6n formele de inceput, leziunea este mai greu sesizabila de bolnav, uneori aparand numai o simpla asperitate simtita cu limba. eseori, leziunea este descoperita intamplator, la un e"amen stomatologic. ,e masura ce avanseaza ca leziune, sau in cazul formelor verucoase, pacientii acuza jena in timpul masticatiei, senzatia de usturime la contactul cu alimentele acre, condimente sau alcool. Mistopatologic sunt prezente( # diferite grade de +iperorto# sau +iperparaQeratoza care pot prezenta alternante cu zone de atrofie a epiteliuluiF # acantoza data de cresterea randurilor de celule ale stratului spinosF - displazii epiteliale de diferite grade. intre toate leziunile Qeratozice ale cavitatii bucale, leucoplazia are o rata mult mai mica de malignizare si anume intre 1#5H. ,rocentul mai mare de malignizare in prezinta pacientii care fumeaza, consuma alcooluri distilate si nu pastreaza o igiena bucala corespunzatoare. intre formele clinice, leucoplazia patata sau eroziva se malignizeaza mult mai frecvent decat cea omogena (.4,2H , <anoczP). Li#0enul "lan Este o dermatoza cutaneomucoasa de etiologie necunoscuta. ,oate apare si ca o afectiune independenta a mucoasei bucale, care este interesata la apro"imativ ..#5/H din pacientii cu lic+en plan cutanat. !fectiunea este mai frecventa la se"ul feminin, fiind mai des intalnita la decadele ;, 4, 5 de viata. Etiologia este inca incerta. !u fost incriminate tulburari ale matebolismului glucidicF o serie de medicamente sau substante c+imice pot provoca aparitia de leziuni specifice de lic+en plan care se remit dupa incetarea tratamentului respectiv (,!*, antibioticele de sinteza, bismutul, aurul, betablocantele de genul propranolul etc). &ercetari recente sugereaza, insa, tot mai clar, o componenta imunitara. &linic. Leziunile bucale prezinta multiple forme clinice +iperQeratozice, atrofice, ulceroerozive si buloase, care, de cele mai multe ori, apar intricate. ,rezinta, in ansamblu, un aspect de retea ramificata sau de arborizatii, amintind uneori de clasicul aspect de Jfrunza de ferigaJ. !lteori, aceste retele prezinta un aspect linear, ramificat sau inelar, in combinatii diferite ale acestora. La periferia leziunilor reticulare se pot observa, uneori, mici papule albe, cat o Jgamalie de acJ, izolate sau confluand, formand sau nu, la randul lor, mici leziuni reticulare secundare. ,apulele pot conflua dand aspectul de placard cu aspect +iperQeratozic, dar care, la periferie, prezinta zone reticulare. Lic+enul plan poate aparea si sub forma unor leziuni atrofice inconjurate de leziuni +iperQeratozice reticulare, sau papulare, amestecate cu acestea. *unt descrise, de asemenea, leziuni erozive sau ulcerative ce apar frecvent pe fondul unor leziuni veziculoase sau bulboase care se sparg rapid datorita traumelor mecanice, generand ulceratii intinse. !cest polimorfism lezional este o caracteristica a lic+enului plan bucal, facand, uneori, dificil un diagnostic diferential. Localizarea leziunilor este de predilectie pe mucoasa jugala, in jumatatea posterioara si fundurile de sac vestibularF poate fi localizat, dar mai rar, pe fata dorsala si marginile limbii, gingii, pe fata ventrala a limbii, palatul moale si dur, rosul buzelor, mucoasa labiala si mai rar pe planseul bucal. 'iscul degenerativ al lic+enului plan este inca incert, fiind apreciat intre 0 si 0/H. Can i oza 3u#ala Este o infectie produsa de fungii din genul &andida, al carui principal preprezentat este &andida albicans. Eu toti bolnavii la care se gaseste &andida la nivelul cavitatii bucale, au, sau, sunt e"pusi si la o infectie cu acesti germeni. - serie de studii au semnalat prezenta, semnificativ constanta a &andidei pe suprafata acelor leucoplazii care, ulterior, au suferit transformari maligne. upa cat se pare, &andida nu actioneaza ca un agent cocarcinogenetic, ci invazia sa este semnul unei activitati scazute a sistemului imunitatii celulare, sistem responsabil de aparare antitumorala a organismului. Lu"u.ul eritemato. Este o afectiune sistemica de natura imunitara, care se intalneste sub doua forme cliniceF lupusul eritematos discoid sau cutanat si lupusul eritematos sistemic. Etiologia. Etiologia bolii este necunoscuta. ate recente vin sa sugereze tot mai mult un mecanism autoimun. 7ajoritatea pacientilor prezinta anti corpi antinucleari circulantiF de asemenea, la unii bolnavi, au fost descrisi anticorpi limfocitoto"ici, capabili de a distruge limfocitele B. &linic. Leziunile bucale se intalnesc cam la un sfert din bolnaviF prezinta o zona centrala de mucoasa atrofiata sau ulcerata, inconjurata de arborizatii +iperQeratozice fine pe margini. Leziunea este bine delimitata, avand un contur neregulat. eseori este inconjurata de o zona eritematoasa ce se e"tinde spre tesuturile vecine. 6n ansamblu, leziunile apar alcatuite dintr#o intricare de zone atrofice si +iperQeratozice foarte asemanatoare cu cele din lic+enul plan. !lterori, ele apar ca placi +iperQeratozice proeminente, neregularte, asemanatoare cu leucoplaziile. Leziunile au in general o dispozitie simetrica fiind situate, cel msai des, pe mucoasa jugala, la nivelul molarilor, urmata in ordine frecventei, de gingii si rosul buzei. La acest nivel, leziunile pot fi e"acerbate de e"punerea la lumina. Lupusul eritematos sistemic. 6n general, prezenta leziunilor bucale reflecta evolutia bolii in ansamblu. <olnavii prezinta variate simptome pulmonare, cardiace, renale, articulare sau ale sistemului nervos. &avitatea bucala este afectata in 0/#.4H din cazuri. Mistopatologic. Lupusul eritematois cronic discoid se caracterizeaza prin( paraQeratoza sau +iperQeratoza, degenerescenta +idropica a stratului bazal, infiltrat cronicdens predominant limfocitar, incorion, cu tendinta marcata de dispozitie perivasculara si degenerescenta colagenului din corion. 'la#ile mu#oa.e in .i1ili.ul .e#un ar

mitozele anormale, inversarea raportului nucleu citoplasma. Eucleolii cresc ca numar, dimensiune si isi modifica tinctorialitatea. &itoplasma prezinta inegalitati de la o celula la alta, cu fragilitatea anormala, ceea ce determina denudarea nucleilor. &lasificarea frotiurilor in functie de aceste caracteristici este urmatoarea ( - gradul I absenta celulelor atipice; - gradul II o citologie anormala+ dar fara semne de malignitate (sunt prezente mai ales modificari de tip inflamato ); - gradul III este o citologie sugesti-a+ dar neconcludenta pentru malignitate; - gradul I* este extrem de sugesti- de malignitate+ pe frotiu aparand celule atipice izolate sau in placard+ alaturi de elemente inflamatorii; - gradul * prezinta un caracter net de malignitate , cu celule atipice in numar mare, izolate sau in placard care, prin dispozitia lor realizeaza aspectul unei adevarate biopsii. &itologia e"foliativa ofera doar o serie de criterii orientative privind gradul de malignitate a unei tumori. Ea poate alerta medicul pentru a suspiciona anumite leziuni care au un aspect neoplazic. Eumai pe e"amenul citologic nu se poate deci o sanctiune terapeutica c+irurgicala sau radianta. #<iopsia este singurul e"amen care precizeaza diagnosticul de tumora, iar coloratia intravitala sau citologia e"foliativa, pot orienta medicul catre un diagnistic cat mai precoce. ,entru a usura sc+imbul de informatii si a permite o evaluare corecta a rezultatelor obtinute in terapia cancerului, -.7.*. a propus, in functie de localizare clasificari clinice care se stabilesc inaintea instituirii oricarei terapii. !ceste clasificari se refera la tumora (B), e"tensia in limfonoduli (E) si metastaze la distanta (7). 6n functie de datele oferite de codificarea B.E.7., se face si stadializarea tumorilor maligne. In i#atiile e #om"ortament in #azul e"i.tarii leziunilor e mu#oa.a #u "otential e mali-nizare esi nu toate leziunile de mucoasa au acelasi potential de malignizare si nu intotdeauna putem preciza factorii etiologici sau predispozanti, avem insa, confirmat prin cercetari si observatii clinice, un numar de factori care pot agrava sau, dimpotriva, incetini si c+iar vindeca un proces cu potential de malignizare. )* 'rimul a#t e.te e"i.tarea cat mai precoce a leziunii, care, prin mijloace terapeutice simple, poate duce la rezultate bune. !ceasta pretinde un e"amen atent si un diagnostic cat mai precis. &unoscand rolul factorilor cauzali sau de potentare a iritatiilor fizice, c+imice, infectioase, se vor urmari sistematic urmatoarele obiective - indepartarea elementelor agresi-e; - e-itarea unor manopere si tratamente iritante; - punerea regiunii intr-o stare de repaus si protectia ei prin medicamente topice; - urmarirea in timp a e-olutiei leziunii; - precizarea diagnosticului si tratamentul intr-un ser-iciu de profil. 8* In e"artarea elementelor agresive se realizeaza in primul rand prin( # igienizarea bucala si in special a regiunii incriminate, detartrajul minutios din zona afectata fiind obligatoriuF # suprimarea reliefurilor dentare sau protetice ascutite, taioase, fie prin slefuirea si lustruirea lor, fie prin indepartarea lucrarii in totalitate sau e"tractia unor resturi dentare. # decuspidarea dintilor care provoaca muscarea partilor moi si transformarea lor in suprafete rotunjite, cu zone de ocluzie desc+ise la nevoie. 9* Manevrele e la "un#tul . se vor face evitandu#se lezarea tesuturilor si eventuala protejare cu o compresa de tifon. Este contraindicata folosirea medicamentelor caustice sau cu actiuni imprevizibile cum ar fi ( acidul tricloracetic, clorura de zinc, nitratul de argint, solutiile alcoolice de orice tip (tinctura de iod, solutia Dlumsc+i, 8alQoff, alcooluL). :* Tinerea in re"au. a leziunii .u."e#te se va face evitandu#se alimentele dure, condimentele si alcoolul. *unt contraindicate e"ciziile sau electrocauterizarile insuficient e"tinse in suprafata sau in profunzime, care nu cuprind si o zona marginala de siguranta. !cest fel de interventii pot produce o stimulare a evolutiei tumorii. e asemenea, recoltarea in scop biopsic poate da aceleasi rezultate periculoare, daca zona tumorala nu este total suprimata sau nu este urmata, imediat dupa rezultatele biopsiei, de o interventie radicala. *e va urmari o igiena atenta prin spalaturi cu solutii caldute alcaline sau cu ceai de musetel dupa fiecare masa, concomitent cu periajul corect al dintilor. *e poate recurge, pentru ma"imum de 5#= zile, la aplicarea de colutorii cu antibiotice, substante cortizonice si alte preparate cu rol stimulant si cicatrizant, cu scopul de a diferentia o leziune cu caracter inflamator, traumatic, caustic sau specific, de o forma de debut de cancer. ;* Se va urmari evolutia leziunii "rin i."en.arizare, iar in caz de rezultate negative, dupa cca 0/#0; zile, se va trimite pacientul de urgenta, cu o recomandare scrisa, la un serviciu de c+irurgie bucoma"ilofaciala sau oncologie, pentru precizarea diagnosticului si instituirea tratamentului. 6n cazul leziunilor mici (B0), se poate recurge la e"cizia#biopsia, urmand ca apoi sa se decida asupra necesitatii limfadenectomiei, tratamentului radiant sau citostatic. ,articularitatile clinice in principalele localizari ale tumorilor maligne orofaciale Can#erul 3uzelor 'eprezinta .4#1/H din cancerele regiunii ma"ilofaciale, fiind cea mai frecventa localizare. *e intalneste mai frecvent dupa 4/ de ani, dar prezenta lui la varste mai tinere nu mai constituie o raritate. Etiologie. *unt incriminate ( iritatiile mecanice, c+imice, termice prelungite, fumatul cu pipa sau tigaretele pana ard buza, alcoolul etc. 6n 4#5H din cazuri se semnaleaza sifilisul in antecedente. *e pare ca e"punerea indelungata la soare, ca si lipsa de igiena bucala ar favoriza aparitia cancerelor de buza. Este localizat initial pe vermillon sau la limita cutaneo#mucoasa, in majoritatea cazurilor la jumatatea distantei dintre linia mediana si comisura bucalaF ulterior se poate e"tinde invadand partile Fi3roza .u3mu#oa.< 3u#al< a celor care mestec tutun ,betel ,folosesc foarte multe condimente moi labiogeniene, vestibulul inferior si mandibular. !fectarea limfonodulilor este destul de precoce, iagnosticul precoce al tumorilor maligne ale mucoasei bucale fiind interesate grupele submentoniere si submandibulare uni# sau bilateral, datorita incrucisarii vaselor Binand seama de faptul ca debutul neoplasmelor cavitatii bucale poate fi adeseori asimptomatic sau limfatice. evolueaza ca o afectiune banala, se pune problema gasirii unor metode cat mai eficiente de diagnostic in &a forma fazele de debut. +istologica, in proportie de 34H este intalnit carcinomul spinocelular, 4H carcinoamele nediferentiate #,e primul plan se situeaza e"amenul clinic atent. ,entru a mari imaginile, se pot folosi lupe bucale iar restul # bazocelulare sau glandulare. utilizate in odontologie si protetica. -rice zona de eroziune, proliferativa sau nodul va trebui *imptome. ebutul poate fi superficial sau interstitial nodular. identificata. ,entru un e"amen amanuntit oferind o buna iluminare si marire de 05#1/ ori a zonei 6n formele cu debut superficial poate aparea suspecte, s#a adaptat colposcopul Minselmann (denumit astfel stomatoscop). *tomatoscopia nu a devenit insa o metoda de investigatie curenta. #ca o zona albicioasa, ingrosata, care ia fie un aspect reliefat, verucos, #- alta metoda paraclinica utilizata este coloratia intravitala cu albastru de toluidina 0HF 'ic+ard (0244), # ragade ulceroase care se acopera de Eiebel (&+icago) si Lamarc+e (7ontpellier). 7etoda se bazeaza pe afinitarea acestei substante pentru cruste +emoragice, fara sa aiba tendinta de vindecare. #ulceratie mica, dar cu nucleii celulelor si,mai ales, pentru nucleii in mitoza. 6ntensitatea coloratiei este direct proportionala cu margini bine conturateF densitate, marimea si faza de diviziune a nucleilor, deci cu gradul de malignitate. 6n cazul leziunilor # ulceratia intinsa in suprafata si profunzime (tenebrant). maligne,coloratia se mentine si dupa .; ore de la aplicare si nu se decoloreaza nici dupa aplicarea unei #forma solutii de acid acetic. 7etoda are avantajul ca este foarte usor de realizat si ofera posibilitatea de a e"ofitic #ca o veruca cu fisuri alteori ca o e"crescenta cu evolutie progresiva, capatand un aspect delimita anumite leziuni de epiteliul normal, indicand , in acelasi timp, zonele ce trebuie suspicionate. conopidiform. 7ugurii vegetanti se ulcereaza, sangerand foarte usor si sunt acoperiti de o secretie #&itologia e"foliativa (,apanicolau) foloseste produsul recoltat prin raclarea superficiala a zonei murdara, fetida. suspicionate, etalarea pe o lama care apoi se coloreaza dupa te+nica 7aP#@rundSald#@iemsa. # 6nterpretarea frotiurilor citologice bucale se face in functie de cele 4 grade ,apanicolau. *tabilirea infiltrativa (endofitic) #tumora cu baza larga de implantare, cu suprafata rugoasa sau indurata. 6nfiltratul criteriilor de malignitate se face apreciind modificarilor componentelor celulare (nuclei, nucleoli, se intinde in partile moi ale barbiei si obrazului. 6ntr#o faza mai avansata se ulcereaza si apar muguri citoplasm!). ,entru nuclei se apreciaza inegalitatea dimensiunilor, cresterea in volum, polimorfismul, carnosi vegetanti.

10

grosimea buzei

%orma cu debut nodular apare in

# zona indurata, nedureroasa, fara tendinta de retrocedare, dar se poate ulcera tardivF singurul element care ar putea orienta diagnosticul catre cancer este doar localizarea paramediana. #localizarile multiple ale cancerului de buza, interesand fie buza superioara si inferioara, fie obrajul sau planseul. 6n toate formele, adenopatia apare destul de precoce, fiind decelabila clinic si verificata +istologic la 0/# 03H din cancerele de buza prezentate pentru prima oara la consultatie .*tarea generala nu este afectata decat in stadiile tardive de invazie tumorala. urerile la inceput lipsesc, ulterior pot aparea, fiind datorate in special suprainfectarii. iagnosticul diferential se face cu ( # ulceratiile mecanice provocate in special de dintii cariati, cu margini taioase, care traumatizeaza mucoasa labialaF # ulceratiile aparute dupa arsuri produse de tigari, intalnite in special la pacientii care tin tigara aprinsa permanent in guraF # ulceratiile +erpetice care sunt precedate de eruptii veziculoase, au margini suple si se vindeca dupa cel mult doua saptamaniF # ulceratiile tuberculoase care sunt mai suple, acoperite de depozite murdare, in jur se gasesc granulatii galbui caracteristice sunt dureroase spontan si la atingereF # sancrul primar, care poate fi usor confundat cu cancerul de buza, mai ales cand apare sub forma unei ulceratii cu fundul rosu#viu, iar baza este indurata, cartonataF adenopatia este precoceF # c+eilitele microbiene, c+imice sau glandulare care pot fi confundate cu formele infiltrative ale cancerului de buza. iagnosticul de precizie se pune in urma e"amenului +istopatologic. Evolutie. Evolueaza de regula, lent prin e"tensie din aproape in aproape, invadeaza buza inferioara in totalitate, mentonul, comisura bucala, tegumentele si mucoasa genio#jugala, periostul mandibular si apoi mandibula. -sul este invadat fie din aproape in aproape, fie prin canalul alveolar, fie indirect de la limfonodulii fi"ati de os. !denopatia, la inceput doar palpabila (uni sau bilateral), creste in volum, se fi"eaza atat de partile moi, cat si de mandibula i se poate ulcera. &arcinoamele de buza pot da metastaze pulmonare, mediastinale si c+iar cerebrale. &L!*6%6&!'E! B.E.7. ! &!E&E'EL-' E <>A! B/ N carcinom in situ ( preinvaziC) B0 N tumora strict superficiala sau e"ofitica, cu diametrul pana la . cm B. N tumora cu infiltratie minima in profunzime, cu diametrul de peste . cm, dar nedepasind ; cm B1 N tumora cu diametrul mai mare de ; cm, cu infiltrat masiv in profunzime si in tesuturile labiale din jur B; N tumora invadeaza osul E/ N limfonoduli nepalpabili E0 N limfonoduli unilaterali cu diametru de ma"im 1 cm, mobili E0a N apreciati clinic neinvadati E0b N apreciati clinic invadati E. N limfonoduli +omolaterali, controlaterali sau bilaterali cu diametru de ma"imum 5 cm, mobiliF E.a N apreciati clinic neinvadati E.b N apreciati clinic invadati E1 N limfonoduli unilaterali, bilaterali sau controlaterali, fi"ati de tesuturile adiacente 7/ N fara metastaza la distanta 70 N cu metastaze la distanta *B! 6!L6A!'E! *tadiul 6 N B/ B0 E/ 7/ *tadiul 66 N B. E/ 7/ *tadiul 666 N B1 E/ 7/OB0 E0 7oOB. E0 7/OB1 E0 7/ *tadiul 6C N B; E/ sau E0 7/O-rice forma de B E. E1 7/ Bratament. 'ezultatele cele mai bune se obtin in stadiile 0 si ., cand se urmareste inlaturarea tumorii si evidarea limfonodulilor metastatici. *e obtin rezultate bune prin radioterapie, care sterilizeaza tumoarea, necesitand insa, supraveg+erea atenta a limfonodulilor cel putin 4 ani, c+iar daca tumoarea primara este complet vindecata. ,referam tratamentul c+irurgical (e"tirparea) cu refacerea in sedinta continuitatii buzei pentru a nu ramane defecte fizionomice. 6n tumorile labiale e"tinse (B1) este indicata rezectia larga a buzei, cu refacerea ulterioara cu lamburi din vecinatate sau de la distantaa. 6n ceea ce priveste evidarea ganglionara, este insa dificil de stiut daca limfonodulii sunt mariti prin suprainfectare sau prin insamantare tumorala, acest lucru neputand fi stabilit decat prin e"amen +istopatologic. !sa zisa J evidarea ganglionara profilactica J s#a dovedit a fi terapeutica, e"amenul +istologic evidentiind metastaze in 0/#03H din cazuri. atorita acestui fapt, cat si a posibilitatii ca dupa e"tirparea tumorii si evidarea ganglionara, sa mai ramana celule neoplazice pe vasele limfatice, care au astfel posibilitatea sa migreze la distanta, se prefera c+iar atunci cand limfonodulii sunt in stadiul E., ca evidarea sa se faca la .#1 saptamani dupa e"tirparea tumorii si plastia defectului ramas. 6n acest fel se realizeaza si o buna vascularizare a lambourilor care refac defectul labial, nefiind intersectate vasele faciale care iriga zona respectiva, asigurand o vindecare rapida, dar si o radicalitate c+irurgicala oncologica asupra proceselor metastatice ganglionare, permitandu#se o izolare buna in absenta proceselor inflamatorii supraadaugate. <olnavul va fi avertizat si controlat periodic timp de 4 ani urmarind aparitia eventualelor recidive locale, diseminarile intramandibulare si adenopatia ipsi# si contralaterala. 6n stadiul 6C se fac rezectii intinse labio#mandibulare, urmate de plastii de parti moi si os.

creste prin contiguitate. *e pare ca localizarile marginale raman multa vreme unilaterale, in timp ce localizarile posterioare si intraparenc+imatoase invadeaza precoce limba in totalitate. Mistologic predomina carcinomul spinocelular (2=H), mai rar intalnindu#se carcinoamele adenoid c+istice si sarcomul. &arcinoamele cu stroma mai dura se pare ca sunt radiosensibile, iar limfonodulii beneficiaza, de regula, de tratament c+irurgical, pe cata vreme carcinoamele cu stroma la"a au o evolutie mai rapida si un potential recidivant crescut. *imptome. ebutul este insidios, fara fenomene subiective alarmante. #### ebutul, sub forma de ulceratie, nu are la inceput nimic deosebitF ulterior, ulceratia devine dureroasa, se indureaza la baza, sangereaza mai usor, se adanceste si capata un caracter vegetant. 6n acest stadiu, citologia e"foliativa poate da o serie de date e"trem de pretioase pentru diagnostic. ##### ebutul nodular este interstitial. *e percepe un nodul bine conturat, mobil, neaderent la mucoasa, nedureroas spontan si la presiune. >lterior, nodulul se fi"eaza, limitele sale devin mai putin netede, tesuturile din jur se infiltreaza, mucoasa isi pierde mobilitatea, se ulcereaza, apar durerile spontane si provocate de miscarile limbii. #####&ancerul localizat la baza limbii debuteaza cu disfagie, senzatie de corpi straini, fara jena la miscarile limbii. E"amenul facut cu oglinda permite sa se evidentieze fie o nodozitate, fie o fisura localizata la baza limbii. 6n perioada de stare se poate prezenta sub mai multe forme( . #%orma ulcerodistructiva, cu margini neregulate, reliefate, evazate. 7arginile ulceratiei prezinta un versant e"trem de neted, congestiv si un versant intern ulcerat, anfractuos. %undul ulceratiei este murdar, acoperit cu sfacele, prezentand si mici muguri carnosi, unii cu aspect +emoragic, altii mai palizi. Bumoarea este murdara, e"trem de fetida, sangereaza foarte usor. Boata aceasta ulceratie este plasata pe o baza tumorala dura, care se intinde profund, fara limite precise, infiltrand si fi"and limbaF . #%orma vegetanta este o forma e"ofitica si se prezinta ca o proliferare conopidiforma a unor muguri care se ulcereaza foarte usor in suprafata. <aza de implantare a tumorii este, de asemenea, dura, infiltrativaF . #%orma scleroasa este mai rara, avand aspectul unui infiltrat difuz, de o duritate lemnoasa, care fi"eaza foarte strans limba, imobilizand#o. !denopatia apare precoce, fara sa fie intotdeauna in functie de marimea tumorii, interesand intai grupul limfonodulilor satelitiF foarte adesea, invazia limfonodulilor este bilaterala datorita incrucisarii limfaticelor limbii (E). renajul limfatic al limbii este asigurat astfel ( varful in limfonodulii submentali, portiunea laterala in limfonodulii submandibulari si ju"tajugulari subdigastrici. Evolutie= #om"li#atii. Evolutia este rapida prin invazia tesuturilor din aproape in aproape, cu e"tinderea in amigdale, valul moale, planseul bucal si mandibula. e asemenea, adenopatia precoce are tendinta de a se fi"a si ulcera rapid. *tarea generala se altereaza datorita dificultatilor in alimentatie, case"iei neoplazice si prin aparitia unor complicatii supurative loco#regionale sau pulmonare. Erodarea vaselor limbii poate produce +emoragii grave cu sfarsit letal. &L!*6%6&!'E! B.E.7. ! &!E&E'EL-' E L67<! B/ N carcinom in situ (preinvaziv) B0 N tumora ulcerativa sau nodulara cu diametrul de ma"imum . cm B. N tumora cu diametrul intre .#; cm B1 N tumora cu diametrul peste ; cmF limba isi pastreaza inca mobilitatea B; N tumora invadeaza tesuturile inconjuratoare (planseul bucal, loja amigdaliana, mandibul!), limba este fi"ata E/ Nlimfonoduli nepalpabili E0 Nlimfonodulii unilaterali, cu diametrul mai mic de 1 cm, mobiliF E0a N clinic neinvadatiF E0b Napreciati clinic invadati E. N limfonoduli +omolaterali, controlaterali sau bilaterali, cu diametrul pana la 5 cm mobiliF E.a Napreciati clinic neinvadatiF E.b Napreciati clinic invadatiF E1 Nlimfonoduli unilaterali, bilaterali sau controlaterali, fi"ati de tesuturile adiacente 7/ Nfara metastaze la distanta 70 Ncu metastaze la distanta *B! 6!L6A!'E *tadiul 6 N B/ B0 E/ 7/ *tadiul 66 N B. E/ 7/ *tadiul 666 N B1 E/ 7/OB0 B. B1 E0 7/ *tadiul 6C N B; E/ sau E0 7/O-rice forma de B E. E1 7/ iagnostic. iagnosticul diferential clinic, in faza de debut, se face cu ulceratiile traumatice sau specifice, cu disQeratozele banale, iar in formele nodulare cu c+isturi, fibroame sau noduli bacilari. iagnosticul diferential este ingreunat de faptul ca, adeseori, imbraca, aspectul uneia din aceste afectiuni. eoarece, frecvent, cancerul de limba ramane o buna perioada de timp asimptomatic, necesita investigatii atente asupra oricaror leziuni suspecte. -ricarei ulceratii de mucoasa pe care o suspicionam ca ar purtea fi leziune neoplazica, i se aplica, pentru 4#5 zile, un tratament antiinflamator (irigari largi cu solutii alcaline, colutorii cu antibioticE) si indepartarea eventualilor factori de iritatie locala (tartru, resturi radiculare, lucrari protetice defectuoasE). aca dupa aceasta perioada fenomenele nu s#au remis persistand ulceratia, se va practica biopsia. 6n perioada de stare, diagnosticul este destul de simplu de stabilit, tinand seama de aspectul clinic, adenopatie si tulburari functionale. Tratament Tumorile "or!iunii "re.ul#ale a lim3ii= An T)?T8= 1<r< intere.area "lanGeului 3u#al e"tirparea formaiunii tumorale( o tumori n B0 de pn la /,4 cm( e"erez#biopsie, cu margini libere de 0 cm

Can#erul e lim3a o tumori n B0 i B.( glosectomie parial Limba este un organ muscular situat in cavitatea bucala, format din mai multi musc+i (stiloglos, +ioglos, genioglos, genio+ioidian si milo+ioi#dian), care se intrepatrund. Limba se imparte in doua segmente( limba orala (cele doua treimi anterioare) si baza limbii (treimea posterioara), care apartine de sutur margino#marginal pentru nc+iderea defectului orofaringe. Limita dintre cele doua portiuni este data de papilele circumvalate, care formeaza C#ul lingual. Cascularizatia provine din arterele linguale, cu originea in carotida e"terna. *acrificarea uneia atitudinea fa de limfonodulii cervicali( se prefer evidarea cervical la 1#; sptmni de dintre artere nu duce la necroza. Eervul senzitiv principal este nervul lingual, care prone din ganglionul la intervenia pentru tumora primar( E/ $ evidare cervical profilacticF EV $ evidare @asser. Limfaticele limbii dreneaza in ganglionii sublinguali, submandibulari, subdigastrici si jugulari cervical terapeutic mijlocii. 6nervatia motorie este asigurata de nervul +ipoglos (K66) sectionarea caruia produce deatia limbii de aceeasi parte (sindromul Bapia). tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului 'eprezinta 03H din carcinoamele cailor aerodigestive superioare, urmand ca frecventa carcinomului de buza. e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau 6n contrast cu carcinomul de buza, cel de limba are un prognostic mai rezervat, indeosebi in formale statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect care sunt depistate intr#un stadiu avansat. beneficiul) *e intalneste la barbati intr#o proportie de 33H, apare de obicei dupa varsta de ;/ de ani, dar poate fi intalnit si la persoane tinere, fiind comunicate cazuri c+iar si la copii. Localizarea cea mai frecventa (=4H) este in cele doua treimi anterioare, respectiv in portiunea mobila a limbii, restul de o Tumorile "lanGeului 3u#al= An T)= 1<r< intere.area lim3ii .au a mu#oa.ei ver.antului lin-ual al treime fiind localizate inapoia C#ului lingual. intre carcinoamele care evolueaza in regiunea anterioara man i3ulei o jumatate sunt localizate pe marginile laterale ale limbii, iar restul pe varf, portiunea dorsala sau pelvectomia simpl, cu margini libere negative intraparenc+imatosF 04H din carcinoamele limbii se dezvolta la nivelul jonctiunii cu pilierul amigdalian anterior, deci la limita dintre portiunea fi"a si cea mobila. ,rimitiv, tumora este intotdeauna unica si

1.

plastia reconstructiv poate fi realizat prin variate transpoziii de lambou sau prin cicatrizare per secundam . atitudinea fa de limfonodulii cervicali( se prefer evidarea cervical la 1#; sptmni de la intervenia pentru tumora primar( E/ $ evidare cervical profilactic bilateralF EV $ evidare cervical terapeutic pe partea afectat i E&'7 tip 666 contralateral tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

atitudinea fa de limfonodulii cervicali( evidare cervical la 1#; sptmni de la intervenia pentru tumora primar, dac abordul este pe cale oral sau n aceeai edin dac abordul tumorii primare este mi"t( E/ $ evidare cervical profilacticF EV $ evidare cervical terapeutic tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

#* tumorile An T9= #u intere.area "erio.tului ver.antului lin-ual man i3ular4 +emiglosopelvectomie cu rezecie osoas marginal reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco# regionale sau de la distan atitudinea fa de limfonodulii cervicali( evidare cervical la 1#; sptmni de la intervenia pentru tumora primar, dac abordul este pe cale oral sau n aceeai edin dac abordul tumorii primare este mi"t( E/ $ evidare cervical profilacticF EV $ evidare cervical terapeutic tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

Tumorile mali-ne "elvilin-uale An T8 a* tumorile 1<r< intere.area "erio.tului man i3ular( glosopelvectomie parial, cu margini libere tridimensionale plastia defectului se poate realiza prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco# regionale sau de la distan atitudinea fa de limfonodulii cervicali( se prefer evidarea cervical la 1#; sptmni de la intervenia pentru tumora primar( E/ $ evidare cervical profilactic bilateralF EV $ evidare cervical terapeutic pe partea afectat i E&'7 tip 666 contralateral tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

* tumorile An T:= #u intere.area #or"ului man i3ular +emiglosopelvectomie cu rezecie segmentar reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco# regionale sau de la distanF refacerea continuitii mandibulei cu plac de reconstrucie primar, la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat O nevascularizat atitudinea fa de limfonodulii cervicali( se realizeaz n aceeai edin cu intervenia pentru tumora primar( E/ $ evidare cervical profilactic bilateralF EV $ evidare cervical terapeutic pe partea afectat i E&'7 tip 666 contralateral tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul tumorile An T:= e@tin.e An 0emiman i3ula e "artea re."e#tiv< +emi#glosopelvi#mandibulectomieF +emirezecia de mandibul poate fi realizat cu sau fr dezarticulare. reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco# regionale sau de la distanF refacerea continuitii mandibulei cu plac de reconstrucie primar iOsau cu protez de condil, la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat O nevascularizat atitudinea fa de limfonodulii cervicali( se realizeaz n aceeai edin cu intervenia pentru tumora primar( E/ $ evidare cervical profilacticF EV $ evidare cervical terapeuticF dac e"ist suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, intervenia se practic bilateral. tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

3* tumorile .ituate anterior= #u intere.area "erio.tului ver.antului lin-ual al .im1izei mentoniere( glosopelvectomie parial cu simfizectomie marginal reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco# regionale sau de la distan atitudinea fa de limfonodulii cervicali( se prefer evidarea cervical la 1#; sptmni de la intervenia pentru tumora primar( E/ $ evidare cervical profilactic bilateralF EV $ evidare cervical terapeutic evidare cervical terapeutic pe partea afectat i E&'7 tip 666 contralateral tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

e*

#* tumorile .ituate lateral= #u intere.area "erio.tului ver.antului lin-ual man i3ular( glosopelvectomie parial cu rezecie osoas marginal reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco# regionale sau de la distan atitudinea fa de limfonodulii cervicali( se prefer evidarea cervical la 1#; sptmni de la intervenia pentru tumora primar( E/ $ evidare cervical profilacticF EV $ evidare cervical terapeutic tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

Tumorile "elvilin-uale An T9?T: a. tumorile An T9= 1<r< intere.area "erio.tului ver.antului lin-ual man i3ular4 +emiglosopelvectomie fr rezecie osoas reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco# regionale sau de la distan atitudinea fa de limfonodulii cervicali( evidare cervical la 1#; sptmni de la intervenia pentru tumora primar, dac abordul este pe cale oral sau n aceeai edin dac abordul tumorii primare este mi"t( E/ $ evidare cervical profilactic bilateralF EV $ evidare cervical terapeutic pe partea afectat i E&'7 tip 666 contralateral tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

1* tumorile An T9 ?T: #u intere.area ar#ului mentonier4 glosopelvectomie cu rezecie segmentar interforaminal reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco# regionale sau de la distanF refacerea continuitii mandibulei cu plac de reconstrucie primar, la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat O nevascularizat atitudinea fa de limfonodulii cervicali( se realizeaz n aceeai edin cu intervenia pentru tumora primar( E/ $ evidare cervical profilactic bilateralF EV $ evidare cervical terapeutic pe partea cea mai afectat i E&'7 tip 666 contralateral tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

3* tumorile An T9 e@tin.e "o.terior ."re 3aza lim3ii= 1<r< intere.area "erio.tului .au o.ului man i3ular e"tirparea leziunii cu margini libere negative cu abord prin osteotomia lateral a corpului mandibular reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco# regionale sau de la distan

Tumorile 3azei lim3ii4 e"tirparea tumoral prin mandibulotomie anterioar defectul se nc+ide prin sutur primar

11

atitudinea fa de limfonodulii cervicali( se realizeaz n aceeai edin cu intervenia pentru tumora primar( E/ $ evidare cervical profilactic bilateralF EV $ evidare cervical terapeutic pe partea afectat E&'7 tip 666 contralateral tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

usor la atingere. 6n toate formele clinice, toate tesuturile planseului bucal sunt infiltrate, interesarea putand fi bilaterala cand debutul este median sau paramedian. Bumoarea invadeaza vasele, nervii, glandele, sublinguale, musc+iul milo+ioidian, e"tinzandu#se spre limba pe care, in final, o fi"eaza si spre gingie pe care o erodeaza, invadand si mandibula. 6n localizarile posterioare, tumoarea se e"tinde spre baza limbii, pilierii amigdalieni si peretele lateral al faringelui. !denopatia apare precoce, c+iar daca la inceput este inflamatorieF sunt invadati limfonodulii submandibulari si cei jugulocarotidieni. !denopatia bilaterala (E.) este intalnita in peste 4/H din cazurile de B0. 6n stadiile avansate, limfonodulii se fi"eaza si ulcereaza. <olnavii au dureri violente, accentuate de miscarile limbii si de contactul cu alimentele, sialoree, +alena fetida.

R In #azul tumorilor mali-ne "elvi-lin-uale .e e1e#tueaz< e@#lu.iv tratament on#olo-i# 5An Clini#ile?Se#!iile ."e#ializate6= interven!ia #0irur-i#al< 1iin #ontrain i#at< An urm<toarele .itua!ii4 stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale

&L!*6%6&!'E! B.E.7. ! &!E&E'EL-' E ,L!E*E> <>&!L %< = carcinom prein-azi-+ carcinom in situ B0 N tumora cu ma"imum . cm diametrul B0a N tumora strict superficiala, avand grosimea de ma"imum . mm B0b N tumora are o grosime mai mare de . mm B. N tumora cu un diametru mai mare de . cm dar mai mic de ; cm stadii n care se compromite grav calitatea vieii B1 N tumora cu diametrul mai mare de ; cm cu invazie in profunzime, fara interesarea osului sau a limbii (c+iar daca este interesata gingia in suprafat!) status general #are contraindic intervenia c+irurgical B; N tumora invadeaza mandibula, limba, loja amigdaliana E/ N limfonoduli nepalpabili E0 N limfonoduli +omolaterali mobili cu diametrul pana la 1 cm refuzul interveniei c+irurgicale de ctre pacient. E0a N apreciati clinic neinvadati #2b = apreciati clinic La accidentele i complicaiile descrise pentru evidarea cervical se pot aduga cele asociate de in-adati E. N rezeciile osoase (marginal sau segmentar) i anume( limfonoduli +omolaterali, controlaterali sau bilaterali mobili cu diametrul intre 1#5 cm #0a = apreciati clinic nein-adati fractura mandibul E.b N apreciati clinic invadati E1 N limfonoduli +omolaterali, bilaterali sau controlaterali fi"ati de tesuturile adiacente 7/ N fara metastaze la distanta anestezia pe teritoriul nervului mentonier sau alveolar inferior &2 = cu metastaza la distanta S%A)IALI>A E Stadiul I = %2 #< #2a sau &0a &< *tadiul 66 N B. E/ E0a sau E.a 7/ complicaiile asociate osteosintezei (vezi capitolul G%ratamentul fracturilor de Stadiul III = %3 #< #2a sau #0a &<;B0 B. B1 E0b 7/ mandibul, :) Stadiul I* = %3 %? #2b #0b sau #3 &< Can#erul o3razului 7ucoasa bucala acopera fata interna a obrajilor si a buzei. ,eretii laterali ai cavitatii bucale sunt formati tulburri de ocluzie de obraji, care sunt constituiti din musc+iul buccinator, acoperit pe fata interna de un strat de mucoasa care se intinde de la santul gingivobucal superior la cel inferior si de la comisura laterala a buzelor situata anterior, pana la ramul ascendent al mandibulei situat posterior. Ea se continua cu mucoasa tulburri funcionale majore ale ! 7 gingiilor, iar posterior se termina cu trigonul retromolar. @landa parotida se desc+ide prin canalul *tenon la nilul mucoasei bucale, deasupra celui de#al doilea molar superior. Cascularizatia este asigurata de ramurile arterei faciale. Limfaticele din aceasta zona trec prin musc+iul buccinator si urmeaza na faciala, pentru a se varsa in ganglionii subma"ilari si cervicali superiori. Eervul bucal lung, o ramura a deficit fizionomic, tulburri psi+ice nervului mandibular (C), reprezinta nervul senzitiv al mucoasei bucale si al tegumentelor obrazului care acopera musc+iul buccinator7ucoasa obrazului poate fi sediul unor carcinoame, de obicei spinocelulare, care se caracterizeaza printr#o evolutie rapida e"trem de limfofila. !pro"imativ =#0/H din carcinoamele incontinen salivar cu evolutie orasla sunt localizate pe mucoasa jugala. upa varsta de 5/ de ani, frecventa este egala la femei si barbati, putand fi intalnit insa si la persoane mai tinere, cand sunt mai frecvente la femei. Etiologie. 6n etiologia cancerului mucoasei jugale sunt incriminate ( anc+iloz pelvi#lingual - fumatul; - consumul de alcooluri distilate; - traumatismele mecanice produse de dinti+ resturi radiculare etc; - igiena bucala defectuoasa; posibilitatea recidivei tumorale - leziunile bacilare lupice; - leziunile dis8eratozice cu potential de malignizare; - pentru cancerele localizate pe tegumentele obrazului+ este incriminata expunerea indelungata la Can#erul "lan.eului 3u#al raze ultra-iolete. Este portiunea cavitatii bucale situata intre limba si suprafata interna a mandibulei. *imptome. ebutul este cel mai adesea la mucoasa, sub forma unor ulceratii confundate cu leziuni !ceasta zona semilunara este acoperita de mucoasa situata deasupra glandelor salire, sublinguala si banale sub forma de vegetatii verucoase sau papilomatoaseF debutul sub forma de noduli interstitiali, subma"i#lara, impreuna cu canalele lor e"cretoare. Este impartita in doua jumatati de frenulum, un pliu avand originea in glandele salivare mici jugale, este mai rar. 6n perioada de stare, cancerul mucoasei al mucoasei situat pe linia mediana pana la limba. @landele sublinguale sunt situate imediat sub poate imbraca doua forme( mucoasa, fiind separate de musc+ii genioglosi si genio+ioidi#eni, care . %orma ulcerata cu leziuni care se adancesc, se acopera de muguri carnosi, se indureaza, devin mai se insera la nivelul simfizei, pe tuberculii genieni. 7ilo+ioidianul se insera pe dureroase. aca neoplasmul a aparut pe o placa disQeratozica, se constata aparitia de fisuri dureroase, cu creasta milo+ioi#diana a mandibulei, reprezentand seul muscular al cavitatii bucale, terminandu#se tendinta de a se ulcera intregul placard devenind infiltrat. estul de rapid, ulceratia se e"tinde in posterior la nivelul celui de#al treilea molar. &analul glandei subma#"ilare (8+arton) are o lungime de 4 suprafata catre comisura bucala, in fundurile de sac vestibulare si comisura interma"ilareF marginile cm insinuan#du#se intre glanda sublinguala si genioglos, desc+izandu#se la nivelul partii anterioare a devin neregulate, fundul ulceratiei murdare este acoperit de sfacele. E"tensia in profunzime constituie planseului bucal, paramedian. un element de sagravare a prognosticuluiF piele se infiltreaza, devine aderenta de leziunea endobucala, &ancerul epidermoid dezvoltat in aceasta zona se e"tinde anterior si posterior, de#a lungul marginei capata aspectul de J coaja de portocalaJ. 6n stadii avansate, ulceratia poate perfora obrazul, invada mandibulei. in cazurile ansate cu#prinde in intregime seul bucal anterior, dand metastaze cervicale peretele sinusului ma"ilar, e"tinde in fosa infratemporala. bilaterale. !ceste leziuni sunt mult mai putin diferentiate in atie cu cele ale limbii si gingiilor, indand $LASI1I$A EA %.#.&. A $A#$E ELO )E O' A> rapid structurile invecinate, in special periostul mandibulei si lojile sub#ma"ilare B/ N carcinom in situ (preinvaziC) 'eprezinta .5H din localizarile bucale de cancer, 0/H din cancerele cailor aerodigestive B0 N tumora superficiala sau e"ofitica al carei diametru nu depaseste . cm, tesuturile nu sunt infiltrate superioare si 0#.H din totalul cancerelor umane (&ernea, 02=4). !pare in special la barbati, dupa varsta in profunzime de 4/ de ani, avand ca punct de plecare fie mucoasa care acopera planseul bucal, fie, mai rar, doar in B1 N diametrul ma"im al tumorii depaseste ; cmF proportie de 1H ( argent), glandele salivare mici ale planseului si c+iar glandele sublinguale. infiltratul se e"tinde pana la musc+iul buccinatorF tegumentele nu sunt infiltrateF comisura interma"ilara ,rimitiv, tumoarea poate filocalizata median sau paramedian, in imediata vecinatate a frenului neinteresataF limbii sau lateral in planseu, de#a lungul mucoasei care acopera canalul 8art+on. &el mai greu de B; N tumora masiva, perforeaza tegumentele sau invadeaza sinusul ma"ilar, mandibula, fosa diagnosticat este localizarea posterioara la nivelul santului amiggdaloglos. Mistologic, tumorile primare, retroma"ilara etc. care au ca punct de plecare mucoasa, sunt carcinoame spinocelulareF cele care au ca punct de plecare E/ N nu se palpeaza limfonoduli glandele salivare sunt carcinoame glandulare. Bumorile secundare imbraca forma +istopatologica a E0 N limfonodulul unic +omolateral, fara sa depaseasca diametrul de 1 cm cancerului primitiv lingual, gingival sau labial. E0a N apreciat clinic neinvadat *imptome. ebutul in cancerul primitiv este sub forma unei ulceratii mici, confundata adesea cu o afta E0b N apreciat clinic invadat sau cu o leziune de decubit provocata de proteza. Este dureroasa in faza de debut numai daca este E. N limfonoduli unici sau multiplii, +omolaterali cu diametrul intre 1 si 5 cm, mobili interesat frenul lingual. ,rimul semn alarmant pentru clinician este indurarea bazei ulceratiei ale carei E.a N apreciati clinic neinvadati margini devin proeminente, sub forma de carte desc+isaF alteori, debutul este sub forma unui nodul E.b N apreciati clinic invadati interstitial mobil, nedureros, care devine repede aderent, infiltrant si se e"teriorizeaza la mucoasa sub E1 N limfonoduli +omolaterali, bilaterali sau controlaterali, fi"ati de tesuturile adiacente forma de carte desc+isa. ebutul poate fi si sub forma unui nodul interstitial mobil, nedureros, care 7/ N fara metastaze la distanta devine repede aderent, infiltrant si se e"teriorizeaza la mucoasa sub forma unei ulceratii. !paritia 70 N cu metastaze la distanta cancerului de planseu pe zona de mucoasa cu aspect disQeratozic nu este e"ceptionala. 6n acest caz, *B! 6!L6A!'E malignizarea este tradusa prin aparitia pe suprafata a unor fisuri, ulceratii sau proliferari a caror baza se *tadiul 6 N B/ B0 E/ 7/ indureaza. Localizarile posterioare debuteaza sub forma unei fisuri care este pusa greu in evidenta prin *tadiul 66 N B. E/ 7/OB0 B. B1 E0 7/ tractiunea limbii de partea opusaF in perioada de stare poate imbraca doua forme clinice si anume ( *tadiul 6C N B; E/ sau E0 7/O-rice forma de B E. E1 7/ # forma distructiva in care ulceratia se adanceste si se e"tinde in suprafata, avand tendinta de a invada %orma vegetanta se e"tinde in suprafata si profunzime, deformand obrazul sau, in stadiile gingia si limba. Besuturile necrozate sunt eliminate, ramanand zone intinse ulcerate, acoperite cu avansate, perforandu#l. depozite murdare, e"trem de fetide F Aonele # forma vegetanta proliferativa in care ulceratia este acoperita cu muguri carnosi care sangereaza foarte vegetante se ulcereaza, se acopera cu sfacele murdare. &and ulceratia si infiltratul se e"tind, bolnavii

1;

incep sa aiba dureri vii care iradiaza spre craniu si se accentueaza in timpul masticatieiF trismusul se instaleaza cand tumora se e"tinde catre maseter si pterigoidieniF +alena fetida. !denopatia apare precoce in ambele forme clinice, cancerele de mucoasa jugala fiind e"trem de limfofile. &arcinoamele tegumentelor obrazului pot apare fi intr#o zona indemna, fie la nivelul unei leziuni cutanate pree"istente (melanom, cicatrici postarsura, radiodermite, Qeratoze senile), sub forma ulcerata endofitica sau proliferativa e"ofitica. Evolueaza ca orice cancer de tegumente, conditionat de forma +istologica, varsta, factori de iritatie. iagnostic. 6mportant pentru evolutia ulterioara este diagnoticul precoce. -rice ulceratie, fisura, disQeratoza sau e"crescenta, aparute pe mucoasa jugala, vor fi supraveg+eate indeaproape. 6n tumorile mici limitate se face e"tiparea cu e"amenul biopsic obligatoriu. &and semnele clinice sunt evidente, diagnosticul clinic este destul de usor, fiind insa precizat de e"amenul +istopatologic. iagnosticul diferential se face cu afectiuni care imbraca aspecte clinice asemanatoare cu cele din formele de inceput ale cancerului mucoasei jugale si anume( ulceratii simple de origine traumatica dentara sau protetica, mai putin adanci c+iar daca sunt acoperite de depozite de fibrina, nu au fundul murdar si se gasesc in imediata vecinatate a cauzei care le#a provocatF ulceratiile aparute in cursul unor stomatite veziculoase sau buloase au o evolutie limitata si raspund la terapia antiinflamatorieF ulceratiile tuberculoase sunt adanci, cu fundul murdar, uneori cazeos, inconjurat de granulatii galbui (BrelaB), nu au baza indurata, sunt e"trem de dureroase. %oarte rar apar primitiv in cavitatea bucala, cel mai frecvent intalnindu#se la bacilarii cronici. %ormele nodulare interstitiale trebuie deosebite de tumorile benigne ale obrazului si de adenopatiile geniene aparute in urma afectiunilor inflamatorii loco#regionale, litiaza canalului *tenon etc. Evolutie, complicatii. Evolueaza rapid, invadand si distrugand tesuturile. ,ot aparea complicatii septice prin suprainfectarea tumorii, sau +emoragice prin erodarea vaselor faciale. ,rognosticul cancerului de obraz se considera ca rezervat, statisticile de vindecare fiind intre 1/H si =4H. Bratament. TUMORILE MALI(NE ALE MUCOASEI SU(ALE Formele limitate 5T)= T8,64

- alta varianta este carcinomul epidermoid care prone din corpul mandibulei sau al ma"ilarului superior, fiind denumit carcinom epidermoid intraal#veolar, din epiteliul odontogenic sau prin metaplazia incluziilor embrionare. !cesta este mai frecvent la nivelul regiunilor molare. &arcinomul epidermoid intra#alveolar se prezinta sub forma unei mase submu#coase si cu semne dentare. 'adiografia mandibulei edentiaza leziuni lacunare. iagnosticul diferential se face cu ameloblastomul. Bipuri de diseminare #@ingiile inferioare. &arcinomul cu celule scuamoase invadeaza periostul, mucoasa bucala adiacenta si planseul bucal. Leziunile cu malignitate redusa au evolutie lenta, iar cele cu malignitate inalta invadeaza osul si alveolele dentare. 7etas#tazeaza in ganglionii submandibulari si subdigas#trici. #@ingiile superioare. Leziunile apar cel mai frecvent in gingii si se e"tind secundar la palatul dur, moale, la mucoasa bucala si osul subiacent. e obicei antrul ma"ilar este invadat tarziu, e"ceptand cazurile in care o e"tractie dentara a desc+is drumul. 6nitial ( #apare o masa usor dureroasa la nivelul gingiei , vecini. #se ulcereaza, sangereaza , # apar tulburari de masticatie. #este invadat osul subiacent poate fi interesat nervul mandibular, ceea ce duce la parestezii in zona mentala si submentala. #e"tractia dintilor adesea accelereaza invazia antrului ma"ilar. *emne clinice iagnosticul se pune cand pacientul consulta dentistul pentru intoleranta protezelor dentare, dureri, mobilitate a dintilor, ulceratii fara tendinta la cicatrizare. !namneza descopera e"tractii dentare incomplete sau obturatii de canal radicular. *angereaza usor si prezinta dureri la atingere. 6nvazia mandibulei si compresiunea nervului dentar inferior produce parestezii si anestezia buzei inferioare. !desea leziunile apar pe un fond de leucoplazie. iagnostic si stadializare iagnosticul diferential se face cu bolile dentare si c+isturile sau tumorile osoase subiacente, incluzand si tumorile metastatice. 'adiografia, tomografia si radiografiile dentare, sunt utile pentru diagnosticul invaziei incipiente a osului. !ceasta este greu de e"clus dupa e"tractii dentare recente. *istemul de stadializare elaborat de !merican Toint &ommittee *taging *Pstem pentru leziunile cavitatii orale este dificil de aplicat la leziunile gingiilor. e fapt posibilitatea invaziei mandibulei nici macar nu este luata in considerare. E"istenta unei leziuni de osteoliza osoasa este considerata B;. -data ce leziuni mici sub . cm pot sa invadeze osul, prognosticul tumorilor B; va fi foarte diferit. 6ncidenta interesarii mandibulei este de 45H pentru leziunile gingiilor, si de 0/H pentru leziunile trigonului molar. Bratament e"tirpare cu margini libere negative cu sau fr rezecie osoas( mandibular( rezecie marginalOsegmentarO+emirezecia de mandibul ma"ilar( rezecie transsinuzalO+emirezecie de ma"ilar. # mobilizarea dintilor

e"tirparea formaiunii tumorale cu margini libere negative, prin(

o o

abord oral abord facial

plastia reconstructiv poate fi realizat prin variate transpoziii de lambou sau prin cicatrizare per secundam . atitudinea fa de limfonodulii cervicali( evidarea cervical la 1#; sptmni de la intervenia pentru tumora primar( E/ $ evidare cervical profilacticF EV $ evidare cervical terapeutic tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

o o

Formele e@tin.e 5T9= T:6 4

o o

e"tirparea formaiunii tumorale cu margini libere negative( se prefer conservarea tegumentului, dac principiul asigurrii marginilor libere o permite n cazul e"tinderii ctre fundul de sac vestibular superior sau inferior, cu interesarea periostului sau structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea marginilor libere se indic rezecia osoas(

reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, loco# regionale sau de la distanF refacerea continuitii mandibulei cu plac de reconstrucie primar la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat O nevascularizatF pentru defectul osos ma"ilar se folosete proteza cu obturator atitudinea fa de limfonodulii cervicali( evidare cervical la 1#; sptmni de la intervenia pentru tumora primar, dac abordul este pe cale oral sau n aceeai edin dac abordul tumorii primare este mi"t( E/ $ evidare cervical profilacticF EV $ evidare cervical terapeutic tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

rezecia transsinuzal a ma"ilarului rezecia marginal O segmentar a mandibulei.

reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, R Se e1e#tueaz< e@#lu.iv tratament on#olo-i# 5An Clini#ile?Se#!iile ."e#ializate6= interven!ia #0irur-i#al< 1iin #ontrain i#at<= An urm<toarele .itua!ii4 stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale loco#regionale sau de la distanF refacerea continuitii mandibulei cu plac de reconstrucie primar la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat O nevascularizatF pentru defectul osos ma"ilar se folosete proteza cu obturator stadii n care se compromite grav calitatea vieii atitudinea fa de limfonodulii cervicali( evidare cervical la 1#; sptmni de la intervenia pentru tumora primar, dac abordul este pe cale oral sau n aceeai edin status general #are contraindic intervenia c+irurgical dac abordul tumorii primare este mi"t( E/ $ evidare cervical profilacticF EV $ evidare cervical terapeutic refuzul interveniei c+irurgicale de ctre pacient. tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul) TUMORILE MALI(NE ALE COMISURII INTERMAXILARE?TRI(ONUL RETROMOLAR !natomia ,osterior fata de cel de al treilea molar se gaseste o suprafata triung+iulara mica care acopera ramul ascendent al mandibulei, fiind denumita trigonul retromolar, care se continua in sus cu tube#rozitatea ma"ilara. !ceasta regiune a fost inclusa de unii autori la gingia inferioara, deoarece leziunile acestora sunt foarte asemanatoare. edesubtul mucoasei trigonului retromolar se gaseste rafeul ten#dinos pterigomandibular, care se continua cu spatiul pterigomandibular care contine nervul lingual si dentar inferior, fiind in raport posterior cu lobul profund al parotidei si al spatiului parafaringian. Bipuri de diseminare iseminarea se face spre mucoasa bucala adiacenta, pilierul amigdalian anterior si ma"ilarul superior. ,osterior diseminarea apare precoce in spatiul pterigomandibular si in musc+iul pterigoidian intern. iseminarea postero#laterala se face in musc+iul buccinator si in bula <ic+at. @anglionii subma"ilari si

TUMORILE MALI(NE ALE MUCOASEI (IN(I%ALE !natomia @ingia inferioara include mucoasa care acopera mandibula de la santul gingivo#labial pana la originea mucoasei mobile a seului bucal. !natomia patologica 7ajoritatea neoplasmelor sunt carcinoame cu celule scuamoase. &ancerul gingiilor este mai bine diferentiat si cu evolutie mai lenta spre deosebire de cel al limbii si al seului bucal. Leziunile ve# rucoase apar de obicei la nivelul gingiei inferioare. >neori poate apare un melanom la nivelul gingiei.

14

subdigastrici reprezinta primul releu. *imptomatologia Leziunile trigonului molar, care intereseaza nervul lingual si dentar inferior, produc dureri locale si dureri iradiate in canalul auditiv e"tern (prin nervul auriculotemporal) si in zona preauriculara. 6nzia musc+iului pterigoidian produce trismus adesea asociat cu durere intensa. Bratament )* Formele limitate= #are nu inva eaz< .tru#turile a ia#ente (T))( e"tirpare cu margini libere negative, prin abord oral plastia reconstructiv poate fi realizat prin variate transpoziii de lambou sau prin cicatrizare per secundam atitudinea fa de limfonodulii cervicali( se prefer evidarea cervical la 1#; sptmni de la intervenia pentru tumora primar( E/ $ evidare cervical profilacticF EV $ evidare cervical terapeuticF tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

diverse transpoziii de lambouri locale, loco#regionale sau de la distan atitudinea fa de limfonodulii cervicali( se prefer evidarea cervical la 1#; sptmni de la intervenia pentru tumora primar( E/ $ evidare cervical profilacticF EV $ evidare cervical terapeuticF tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

R Se e1e#tueaz< e@#lu.iv tratament on#olo-i# 5An Clini#ile?Se#!iile ."e#ializate6= interven!ia #0irur-i#al< 1iin #ontrain i#at<= An urm<toarele .itua!ii4 stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale stadii n care se compromite grav calitatea vieii status general #are contraindic intervenia c+irurgical refuzul interveniei c+irurgicale de ctre pacient.

8* Formele e@tin.e 5T8= T9= T:64 e"tirpare cu margini libere negative prin abord de tip Glip split: e"tins cervicalF uneori poate fi necesar rezecia osoas(

o o

rezecie marginalOsegmentarO+emirezecia de mandibul

I%*TUMORI OSTEO(ENICE ,ot fi benigne ca e"ostoza ltorus mandibularis), displazia fibroasa, boala ,aget si tumorile cu celule rezecie transsinuzalO+emirezecie de ma"ilar. gigante. Bumorile maligne sunt( #mielomul multiplu, # sarcomul ESing, reconstrucia defectului se poate face prin diverse transpoziii de lambouri locale, #sarcomul osteogenic, #condro#sarcomul si loco#regionale sau de la distanF refacerea continuitii mandibulei cu plac de reconstrucie primar la #fibro#sarcomul periostal. care se poate asocia gref osoas liber vascularizat O nevascularizatF pentru defectul osos ma"ilar se -tumorile cu celule gigante sunt de obicei numite centrale, spre deosebire de cele periferice ale folosete proteza cu obturator gingiilor. !u evolutie lenta si se e"tind la osul invecinat neavand potential malign spre deosebire de atitudinea fa de limfonodulii cervicali( evidare cervical la 1#; sptmni de la tumorile cu celule gigante cu alte localizari sc+eletale. Bratamentul consta in dezopercularea tumorii si intervenia pentru tumora primar, dac abordul este pe cale oral sau n aceeai edin c+iuretarea tesutului din catatea osoasa. dac abordul tumorii primare este mi"t( E/ $ evidare cervical profilacticF EV $ evidare #tumorile maligne ale mandibulei sunt carcinoame si sarcoame. &arcinoamele cervical terapeutic mandibulei reprezinta 24H din tumorile maligne ale mandibulei, restul de 4H sunt reprezentate de osteosarcoame, condrosarcoame, osteoblastoame etc. tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului in punct de vedere topografic *piesel si *c+opp le clasifica in trei categorii( carcinoame situate anterior de canin, posterior si retromolar. *arcomul <urQitt este o forma particulara a e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau limfoamelor maligne, descrisa pentru prima data de catre ennis <urQitt=5 in 0243, initial gasita numai statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect in !frica, astazi peste tot. ,oate fi asociata cu malaria si in unele cazuri a fost izolat virusul Epstein beneficiul) <arr. !denopatia cervicala este rara si poate apare si sub 04 ani. !re un raspuns favorabil la c+imioterapie, fiind unul dintre neoplasmele maligne care poate fi vindecat numai prin c+imioterapie. R Se e1e#tueaz< e@#lu.iv tratament on#olo-i# 5An Clini#ile?Se#!iile ."e#ializate6= interven!ia A*TUMORILE +ENI(NE ALE MAXILARELOR #0irur-i#al< 1iin #ontrain i#at<= An urm<toarele .itua!ii4 *unt tumori propriu#zise, in care celulele ajung intr#un stadiu avansat de maturizare, asemanandu#se stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale celulelor normale mature. e aceea !bricosov le denumeste Jtumori +omotipice matureJ. Ele se caracterizeaza prin crestere neinfiltrativa, evolutie lenta, absenta metastazelor ganglionare sau la distanta, lipsa recidivelor dupa e"tirpare completa, starea generala nealterata. !ceste tumori sunt, in stadii n care se compromite grav calitatea vieii general, bine delimitate, uneori incapsulate, iar masa tumorala creste prin diviziune celulara, fara invazia tesuturilor din jur. status general #are contraindic intervenia c+irurgical &a forme +istologice, la ma"ilar intalnim( 0. fibromul endoosos .. &ondromul refuzul interveniei c+irurgicale de ctre pacient. 1. osteomul TUMORILE MALI(NE ALE FI+ROMUCOASEI 'ALATULUI DUR ;. 7i"omul 4. angiomul osos Este zona in forma de J>kJ, cuprinsa intre gingiile superioare si marginita posterior de insertiile palatului moale. &onsta in apofizele palatine ale ma"ilarului in cele doua treimi anterioare si in !ceste tumori pot fi formate in totalitate din acelasi tesut sau din asocieri de mai multe tesuturi( portiunile orizontale ale oaselor palatine in treimea posterioara. &ele mai frecvente leziuni osteofibrom, mi"ocondrom etc. maligne ale palatului moale sunt reprezentate de tumorile glandelor salivare minore. &arcinoamele c+istice adeno#ide si adenocarcinoamele apar in proportie egala, in timp ce 0. Fi3romul este o tumora rar (1H din tumorile ma"ilarelo'), formata din tesut conjunctiv adult, fibre tumorile mi"te maligne sunt mai putin frecvente. &arcinoamele primare epidermoide sunt rare, colagene si celule conjunctive alungite. Bumora ramane limitata, incapsulata. *e intalneste mai ales la majoritatea fiind secundare carcinoamelor sinusului ma"ilar. tineri. 6n dezvoltarea fibromului par sa aiba un oarecare rol traumatismele. Evolutia este deosebit de lenta. La ma"ilar se intalnesc doua forme clinice ( urerile apar tarziu iar tumorile au evolutie lenta, ganglionii cervicali nefiind invadati initial. aO fibromul periferic sau periostal, care se prezinta ca o e"crescenta limitata, sub forma de mici tumorete Eeoplasmele salivare nu raspund la rontgen#terapie, de aceea tratamentul primar este e"cizia. rotunjite, netede, sesile, situate pe creasta alveolara. *e dezvolta, de obicei, in regiunea molarilor si aca leziunea este superficiala si invadeaza e"tensiv palatul moale si palatul dur, se recomanda tuberozitatii la ma"ilar. intii pot fi dislocati sau se pot mobilizaF radioterapia. aca leziunea este mica, fara interesare osoasa, rezectia va include periostul si o bO fibromul central se dezvolta in grosimea osului care apare deformat la nivelul tumorii. 7ucoasa parte din osul subiacent. 6nvazia osoasa necesita ma"ilecto#mie partiala. e obicei leziunile acoperitoare de la suprafata este de aspect normal. 6n unele cazuri in masa fibroasa apar centre de penetreaza in periostul subjacent si e"cizia trebuie sa includa obligatoriu si palatul dur. !ceasta mineralizare, aceasta forma clinica fiind denumita fibrom osifiant. creeaza un defect palatal important care necesita o reconstructie c+irurgicala sau folosirea unei %ibromul nu da tulburari clinice importante. ,rin crestere poate provoca, insa, o jena in masticatie sau proteze prevazuta cu un obturator. *upravietuirea la 4 ani este de 1/H. dureri prin compresiunea nervilor. 'adiologic se observa zone de radiotransparenta cu deformarea e"tirpare cu margini libere negative presupune rezecia osului subiacent( osului. &orticala osoasa este subtiata, dar intacta. La ma"ilar, leziunea se poate e"tinde ocupand tot sinusul ma"ilar. 6n fibromul osifiant, pe fondul de radiotransparenta, apar zone radioopace. o rezecie n fereast palatinal .. Con romul este o tumora benigna constituita din tesut cartilaginos, +ialin sau reticular, dispus in blocuri compacte sau continand microc+iste cu lic+id filant, vascos. *e pot gasi asocieri cu alte tipuri o rezecie transsinuzal tumorale( o.teo#on roame= #on romi@oame= 1i3ro#on roame etc. &ondromul se intalneste ca o formatiune localizata la suprafata oaselor ma"ilare # pericondrom, sau in interiorul osului # o +emirezecie de ma"ilar endocondrom. 6a nastere, de obicei, din resturile tesutului cartilaginos embrionar # indeosebi la oasele cu formare preosoasa de tip cartilaginos # si din pericondrul cartilajului adult. reconstrucia defectului se poate face La ma"ilar se intalneste in special in regiunea jonctiunii ma"ilomalare, in palat sau pe crestele alveolare (cand poate invada si sinusuL), iar la mandibula de obicei in regiunea cartilajului lui 7ecQel sau la prin una dintre metodele( simfiza mentoniera. E"ceptional poate sa apara si in tesuturi in care in mod normal nu se gasesc cartilagii, ca in parotida, amigdalele faringiene sau in limba. o protez cu obturator &linic se dezvolta ca o formatiune rotunda, neteda, bine delimitata de partile moi inconjuratoare, nodulara, facand corp comun cu osul. &onsistenta este dura, avand un oarecare grad de elasticitate. &and se dezvolta izolat de os, in partile moi, este mobila, bine delimitata de tesuturile inconjuratoare. &reste

15

incet, treptat, ajungand la proportii care deformeaza regiunea in care se dezvolta, luand un aspect uneori polilobat, invadand orbita, sinusul ma"ilar sau fosele nazale. E"amenul clinic arata o imagine de radiotransparenta uniforma, ca cea din c+isturi, dar fara sa aiba o delimitare atat de neta. >neori se gasesc mici puncte opace diseminate, dand aspectul de J e"plozie de grenadaJ. ,recizarea diagnosticului se face prin biopsie. 6n stabilirea diagnosticului +istologic trebuie tinut cont de confuzia posibila cu condrosarcomul. !u fost descrise degenerari maligne in urma iritatiilor prelungite sau a interventiilor c+irurgicale incomplete # condrosarcom. 1* O.teomul este o tumora formata din tesut osos adult, fie asemenea spongioasei (osteom spongio*), fie compact, cu lame osoase dure, fara spatii medulare, fara vase (osteom compact sau eburnaB), care are un aspect sidefiu la sectiune. E"ista si o forma mi"ta de osteom, in care sunt prezente atat zone spongioase, cat si zone compacte, fiecare din aceste zone putand fi dispusa central sau periferic. La mandibula se dezvolta indeosebi la nivelul ramurii ascendente si in regiunea condilului, iar la ma"ilar pe fata sa anterioara si, mai ales, inspre malar sau orbita. 6a nastere din os, din periost, sau din celulele condromatoase ramase incluse din sc+eletul cartilaginos embrionar. 6n sindromul @ardner (afectiune ereditara) se asociaza osteoame multiple ale oaselor fetei, odontoame, polipoza intestinata si c+isturi epidermoide ale pielii. &linic se intalnesc doua forme ( osteoame periferice # la suprafata ma"ilarului # si osteoame centrale, endoosoase. # -steomul periferic produce o deformatie osoasa la nivelul la care se dezvolta. Bumora are o consistenta dura, cu tesuturile din jur nemodificate, este nedureroasa atat spontan cat si la atingere. Brebuie deosebita de e"ostozele simple si torusuri. &and este localizat pe ramura ascendenta sau la condil, da nastere la deviatii mandibulare cu modificarea ocluziei, mentonul fiind deplasat spre partea sanatoasa. # -steomul central de obicei evolueaza fara tulburari, cu crestere lenta. >neori poate provoca dureri nevralgiforme. E"amenul radiografic arata o imagine de radioopacitate, de condensare osoasa limitata, usor neregulata. -steoamele pot creste mult in volum, dand deformatii importante faciale cu tulburari functionale. e asemenea, se pot complica datorita infectarii prin traumatisme ale mucoasei sau printr#o plaga poste"tractionala, evoluand catre osteomielita. ;. Mi@omul este o tumora benigna de origine mezenc+imala si se dezvolta atat la ma"ilare, cat si in alte oase, precum si in partile moi. in punct de vedere +istologic si patogenic trebuie deosebit mi"omul odontogen provenit din derivatele lamei dentare de mi"omul adevarat. *e prezinta ca o masa gelatinoasa alcatuita dintr#o substanta fundamentala cu aspect mucoid si celule stelate, rotunde sau fusiforme. &elulele stelate dau prelungiri, au o stroma ca o retea si nucleii sunt +ipercromatici. Eu se observa mitozeF uneori se gasesc celule gigante, alteori se intalneste aspectul combinat de fibromi"om. ,entru mi"omul odontogen este caracteristica prezenta, prin celulele descrise, a unor focare epiteliale. %ormatiunea este fin vascularizata. 7i"oamele sunt mai frecvente la ma"ilar si pot fi circumscrise sau difuze, invadante. 'adiografia arata o imagine de radiotransparenta neregulata, fara contur precis, uneori cu contur policiclic. iagnosticul se precizeaza prin biopsie. in cauza caracterului invaziv si consistentei gelationoase, mi"omul adevarat este socotit ca o tumora cu prognostic rezervat, e"tirparea fiind adesea dificila iar recidivele frecvente. ,oate fi confundat, mai ales in cazul cand evolueaza endosinusal sau endonazal, cu sarcomul sau c+iar cu carcinomul. 4* An-iomul La nivelul ma"ilarelor, angioamele sunt mai rare. *e intalnesc indeosebi la tineri si sunt localizate la mandibula, mai ales in regiunea molarilor, si, la ma"ilar, in regiunea tuberozitara si sinusala. !u o crestere lenta, deformanta, fara semne functionaleF tablele osoase sunt subtiate progresiv, osul capatand un aspect buretos. 7ucoasa acoperitoare poate ramane normala, alteori prezinta mici vase angiomatoase. Bumora sangereaza usorF +emoragiile pot surveni spontan la coletul dintilor, sau cu ocazia unei e"tractii dentare. 6n acest ultim caz, sangerarile sunt masive, in jet puternic, putand pune in pericol c+iar viata bolnavului daca nu se intervine imediat. 'adiografic apare o imagine de rarefiere osoasa neomogena osteolitica, fara limite precise, necaracteristica. >neori, imaginea prezinta o continuitate spatiala alveolodentara, dintii avand procese de rizaliza de diferite grade. ,entru precizarea diagnosticului se poate practica arteriografia carotidiana care pune in evidenta desenul vascular. Tratamentul tumorilor 3eni-ne 6n tumorile benigne se recomanda e"ereza completaF in cazul osteoamelor periferice ale ma"ilarului, e"tirparea este dificila pentru ca nu e"ista un spatiu de clivaj prin care tumora sa se poata separa de osul normal. e aceea, in aceste cazuri este necesara rezectia partiala osoasa, sau rezectia modelanta in scop fizionomic, rezecandu#se partea de os deformata care modifica simetria fetei. 6n angioame se impune uneori interventia de urgenta prin ligaturi vasculare si c+iar rezectii osoase mai intinse. 6n mi"oame, mai ales in cele localizate la ma"ilar, sunt necesare rezectii dincolo de limitele clinice ale tumorii, din cauza tendintei e"tensive manifeste. &ontroalele periodice sistematice sunt necesare datorita potentialului recidivant al mi"omului. 'ezectia osoasa radicala este necesara si pentru condrom, datorita infiltrarii spatiilor medulare si riscului de malignizare. *i in angioamele endoosoase se impune rezectia la distanta in tesut sanatos, nee"istand posibilitatea eliminarii c+irurgicale numai a zonei afectate. 6n aceste cazuri, interventia c+irurgicala se impune pentru a preveni +emoragiile grave care se pot produce, fie in timpul masticatiei, fie in timpul unei eventuale e"tractii. II* TUMORI NEODONTO(ENE &lasificarea leziunilor cu relevan n conte"tul patologiei c+irurgicale oro#ma"ilo#faciale, pe baza caracterului osteogen sau non#osteogen al leziunii( )* Leziuni o.teo-ene osteomul i sindromul @ardner osteoblastomul i osteomul osteoid displazia osoas (cemento#osoas) fibromul osifiant condromul osteocondromul torusuri

c+erubismul

tumora brun din +iperparatiroidism


boala !aget

+istiocitozele cu celule Langer(ans (granulomul eozinofil, +istiocitoza K, +istiocitoza cronic diseminat, +istocitoza acut diseminat)

osteopetroza

displazia cleido#cranian (disostoza cleido#cranian)

displazia fibroas

malformaii vasculare

&a si partile moi orofaciale, oasele ma"ilare sunt afectate de o mare diversitate de tumori, dintre care unele sunt benigne iar altele maligne. ,rezenta tesuturilor dentare influenteaza atat asupra incidentei, cat si asupra formelor +istologice, complicand totodata incercarile de clasificare. B>7-'6LE -!*EL-' 7!K6L!'!E ,ornind de la acest ultim element, tumorile oaselor ma"ilare sunt clasificate in functie de relatiile lor cu diferitele tesuturi dentare, in conformitate cu recomandarile -7* din 02=., in urmatoarele categorii ( 6. ,seudotumori 66. Bumori odontogene ale ma"ilarelor( # benigne # maligne 666. Bumori c+istice epiteliale (c+isturi epiteliale) 6C. Bumori osoase neodontogene( # benigne # maligne C. istrofii si displazii ale ma"ilarelor I* 'SEUDOTUMORILE MAXILARELOR ,seudotumorile sau tumorile de granulatie ale ma"ilarelor sunt leziuni de tip proliferativ, frecvent intalnite care pun probleme de diagnostic diferential cu tumorile propriu#zise. Ele sunt localizate fie periferic la nivelul tesuturilor gingivo#mucoasei, fie in centrul oaselor ma"ilare. 6n etiopatogenia pseudoturomilor ma"ilarelor sunt incriminati factori multipli, adesea asociati, cum ar fi ( inflamatiile cronice, dezec+ilibre +ormonale, microtraumatisme cronice etc. '.eu otumorile ma@ilarelor "ot 1i 4 # specifice (intalnite ca manifestari clinice in lues, tuberculoza, actinomicoza, lepra, parazitozE)F # nespecifice. 6ntrucat formele clinice pseudotumorale ale infectiilor specifice au fost prezentate in alt capitol, vom prezenta in continuare pseudotumorile specifice ale ma"ilarelor cele mai frecvent intalnite. 2. Epulisul Epulisul sau epulidele sunt pseudotumori de granulatie nespecifice, dezvoltate din mucoasa gingivala, ligamentul dento#alveolar si periost, cu invazia secundara a osului. enumirea lor reflecta localizarea la nivelul gingiei ( epiN pe, ulon N gingie). Epulidele prezinta toate caracterele tumorilor benigne ( evolutia lenta , lipsa tulburarilor generale, a adenopatiilor si metastazelor, nu recidiveaza daca e"tirparea a fost completa si s#a indepartat cauza. Etiopatogenia . Epulidele se pot intalni la orice varsta dar sunt mai frecvente intre ./#;/ ani si indeosebi la femei in timul graviditatii (epulis gravidoru7). 6n etiologia epulisului sunt incriminati atat factori locali cat si factori generali. &a factori locali ( #inflamatiile si microtraumatismele cronice produse de ( tartrul dentar, marginile cariilor apro"imale si de colet, resturi radiculare, obturatii debordante, coroane neadaptabile la colet etc. %actorii generali cu actiune favorizanta includ ( #tulburarile metabolice, #dezec+ilibrele +ormonale +ipofizare, ovariene, gonadice si paratiroidiene etc. !natomie patologica. Epulisul se caracterizeaza prin +iperplazia elementelor conjunctive ale tesutului parodontal, la care se asociaza frecvent si o +iperplazie a tesutului epitelial. e regula, pe preparatele +istologice se observa predominanta anumitor elemente de natura conjunctiva ( fibroblasti, tesut endoteliovascular, osteoblasti, celule gigante, celule mi"omatoase, fapt ce determina si anumite manifestari clinice particulare. 6n functie de acesti factori sunt identificate urmatoarele forme anatomo#clinice de epulide ( aO Epulis granulomatos # predomina tesutul conjunctiv tanar, cu infiltrat inflamator format din neutrofile, limfocite si plasmocite, contine numeroase capilare si este acoperit cu un epiteliu +iperplaziat. &linic se caracterizeaza prin culoarea rosie, suprafata nreregulata, consistenta moale si sangerare la atingere. bOEpulis teleangiectatic sau angiogranulomul se aseamana cu epulisul granulomatos, dar se caracterizeaza prin predominenta vaselor de neoformatie, cu pereti subtiri si dilatatii care formeaza adevarate lacuri sanguine. in punct de vedere clinic se caracterizeaza prin consistenta moale, friabilitate, culoarea violacee si tendinta la sangerari spontane sau la atingere. cOEpulis fibros # in care predomina tesutul conjunctiv adult, cu un numar mic de vase de neoformatie si acoperit cu un epiteliu aproape normal. !ceste particularitati +istologice determina culoarea palida, consistenta ferma, suprafata neregulata si lipsa tendintei de sangerare. dO Epulis osteogen # se caracterizeaza prin coe"istenta, alaturi de tesutul conjunctiv fibros, a numerosi osteoblasti care determina formarea unor lamele osoase. Besutul de granulatie, vasele de neoformatie si infiltratul inflamator sunt in proportie redusa. &linic, prezinta asemanari cu epulisul fibros, dar consistenta este mai ferma, cu zone dure, iar radiologic se evidentiaza centrele de osteogeneza. eO Epulis cu celule gigante (mielopla"e, cu celule multinucleatE) # este considerat de unii autori ca o localizare periferica a tumorii centrale cu celule gigante. in punct de vedere +istologic este format din fibroblasti, vase sanguine de neoformatie, celule gigante multinucleate, observandu#se si o impregnare cu +emosiderina. La suprafata tumora este acoperita cu un epiteliu care poate fi partial ulcerat. in punct de vedere clinic, tumora este rosie#violacee, cu suprafata neregulata. >neori este lobulata, sangereaza usor la atingere si poate ajunge la dimensiuni mari. fO Epulis mi"omatos # in care se observa, pe fondul unui tesut de granulatie bogast vascularizat, un numar mare de celule stelate si abundent material mucoid. &linic, aceste epulide sunt de regula sesile,

8* Leziuni non-o.teo-ene

tumora central cu celule gigante

1=

de culoare violacee, de consistenta gelatinoasa si au tendinta manifesta de a invada osul subiacent. *emne clinice. ebutul este lent, insidios, cel mai frecvent sub forma unei +iperplazii gingivale localizata la nivelul unei papile interdentare sau la nivelul marginii gingivale din jurul unui dinte. 7ai rar, debutul este intraalveolar, cand apar odontalgii difuze si mobilizarea dintelui, dupa care tesutul proliferativ isi face aparitia in santul gingival. 6n perioada de stare, tumora este localizata pe creasta alveolara, totdeauna in raport cu dintii si in vecinatatea surselor de microiritatie cronica (depozite de tartru, carii de colet et&). Epulidele pot fi situate pe ambele versante ale crestei alveolare, dar sunt mai frecvent vestibulare, interesand mai ales regiunea incisivilor, caninilor si premolarilor, atat la ma"ilar cat si la mandibula. Bumora are aspect inmugurit si forma rotunjita sau lobulata, inconjurand unul sau mai multi dinti. &uloarea este rosie#violacee sau palida, , iar consistenta moale, ferma sau c+iar dura, in raport cu tipul +istologic. Bumora poate fi sesila, facand corp comun cu osul, sau pediculata, iar dimesniunile variaza intre 0#4 cmF s#au semnalat insa cazuri de epulide mult mai voluminoase. &resterea este lenta, fara dureri, evolutia mai mult in suprafata decat in profunzime. urerile pot sa apara datorita suprainfectarii epulisului sau datorita mobilizarii si mortificarii dintilor. *angerarea, spontana sau la atingere, este in functie de forma +istologica. Bulburarile funtionale, in special jena la masticatie sunt legate de volumul si localizarea tumorii. Evolutia poate fi uneori complicata prin +emoragii, ulceratia epiteliului, infectarea care duce uneori la procese septice endoma"ilare cu mobilizarea si e"pulzia dintilor invecinati sau la supuratii perima"ilare.

La ma"ilar sunt necesare rezectii partiale mai intinse sau c+iar +emirezectii din cauza imposibilitatii de a enuclea in totalitate tumora, putand e"ista prelungiri si focare tumorale ce raman nedecelate nici radiologic preoperator si nici intraoperator datorita structurii osului. La mandibula e"tirparea se poate face prin metode c+irurgical#conservatoare, cu rezectia unei portiuni limitate de os si c+iuretaj. Bratamentul c+irurgical poate fi asociat cu terapie +ormonala (calcitonin!) in special in cazurile recidivante. *e obtin rezultate bune prin roentgenterapie dar, in timp, e"ista riscul aparitiei unor transformari maligne. 9* E"uli.ul #on-enital Este o tumora benigna rara, intalnita numai la nou nascuti fiind mai frecventa la fetite si fiind localizata mai ales pe creasta alveolara a ma"ilarului superior. !natomopatologia 7icroscopic tumora este alcatuita din celule de granulatie nmari, asemanatoare cu acelea din mioblastom, printre care se observa celule fuziforme asemanatoare fibroblastilor. La suprafata e"ista un epiteliu atrofic. &linic se manifesta ca o tumora pediculata, situata in zone frontale ale crestelor alveolare, cu o suprafata neteda, de culoare rosie violacee si consistenta ferma. aca volumul este mai mare poate produce dificultati in alimentatie. Bratamentul consta in e"tirparea c+irurgicala a formatiunii. upa e"cizie nu se produc recidive. :* 7i"er"lazia -in-ivala /uvenila -eneralizata 'ecidivele sunt frecvente daca e"tirparea c+irurgicala este incompleta si daca nu se suprima factorii Este o leziune pseudotumorala rara, cu caracter adesea familial cunoscuta si sub numele de +iperplazie iritativi locali. 7alignizarea pare a fi e"ceptionala. ereditara, fibromatoza gingivala juvenila sau elefantiazis gingivala. 'adiografic se observa o imagine de osteoliza redusa ca intindere la nivelul patului de implantare si in !natomia patologica jurul radacinilor dintilor interesati mai acdentuata in epulisul cu celule gigante si mi"omatos. 6n epulisul 7icroscopic, leziune se caracterizeaza prin proliferare fibroblastica intensa si o mare cantitate de osteogen se observa un aspect de condensare osoasa neregulata, cu contur sters pe fondul zonei de colagen dens. Eumarul celulelor inflamatorii este redus. Epiteliul de acoperire este de aspect normal. osteoliza. *emne clinice. !fectiunea debuteaza in copilarie in perioada de eruptie a dintilor permanenti. 6n iagnosticul pozitiv se realizeaza pe baza semnelor clinice si in special a localizarii, radiografiei si perioada de stare afectiunea se manifesta printr#o crestere in volum atat vestibular cat si oral a gingiei e"amenului biopsic. care au o consistenta ferma fibroasa, si acopera partial sau total coroanele dintilor. Evolutia este lenta. iagnosticul diferential se face cu ( Dia-no.ti#ul i1erential .e 1a#e4 # carcinomul gingival # ulceratie vegetanta, sangereaza, evolueaza rapid, se insoteste de osteoliza mai # +iperplazie gingivala secundara din unele afectiuni sistemice (+emopatii, disendocrinii, accentuata si adenopatia regionalaF +ipervitaminoza) # tumori si pseudotumori centrale, e"teriorizate (tumori cu mielopla"e, ameloblastom, sarcom et&)F # +iperplazia gingivala +idantoinicaF # +iperplazia fibroasa gingivala (fibromatoza gingival!) se prezinta ca o ingrosare dura, difuza a # +iperplazie gingivala gravidica parodontiului marginal, inconjurand un grup de dinti pe intreaga arcada sau +emiarcada. 7ucoasa Bratamentul consta in gingivectomie, adoptandu#se atitudine atat mai conservatoare fata de dinti si osul ramane de aspect normal. alveolar. 'ecidivele fiind frecvente sunt necesare reinterventii. Bratamentul profilactic consta in e"tratia resturilor radiculare irecuperabile, detartraj minutios, obturatii si restaurari protetice corecte, igiena buco#dentara, supraveg+ere stomatologica a femeilor gravide. B>7-'6LE <EE6@EE !LE 7!K6L!'EL-' Bratamentul curativ este numai c+irurgical si consta in e"tirparea tumorii. -peratia se practica sub *unt tumori propriu#zise, in care celulele ajung intr#un stadiu avansat de maturizare, asemanandu#se anestezie loco#regionala. 6ncizia circumscrie tumora, fiind facuta in mucoasa sanatoasa. Bumora se celulelor normale mature. e aceea !bricosov le denumeste Jtumori +omotipice matureJ. Ele se decooleaza de obicei usor si se descopera osul. aca osul de inmuiat, se practica c+iuretajul si eventual caracterizeaza prin crestere neinfiltrativa, evolutie lenta, absenta metastazelor ganglionare sau la c+iar rezectia pe o zona mai intinsa de securitate. E"tracita dintilor de la nivelul tumoral este indicata in distanta, lipsa recidivelor dupa e"tirpare completa, starea generala nealterata. !ceste tumori sunt, in cazurile in care osul este indicata in profunzime afectand stabilitatea acestora, sau daca este impiedicata general, bine delimitate, uneori incapsulate, iar masa tumorala creste prin diviziune celulara, fara invazia e"tirparea completa a formatiunii tumorale. *e face electrocoagularea marginala a partilor moi, tesuturilor din jur. evitandu#se electrocoagularea osului pentru a nu se produce focare de necroza. -peratia se termina cu &a forme +istologice, la ma"ilar intalnim( un tamponament cu mesa iodoformata care se mentine printr#o ligatura de sarma fi"ata pe dintii vecini 0. fibromul endoosos sau cu ajutorul unei placi protetice confectionata preoperator. .. &ondromul Cindecarea se produce de obicei dupa 0/#04 zile. aca epulisul a fost e"tirpat in intregime nu 1. osteomul recidiveaza. ;. 7i"omul 4. angiomul osos 8* Tumora #u mielo"la@e 5-ranulomul #entral #u #elule -i-ante6 !ceste tumori pot fi formate in totalitate din acelasi tesut sau din asocieri de mai multe tesuturi( osteofibrom, mi"ocondrom etc. Este o pseudotumora giganto#celulara centrala, endoosoasa, frecvent intalnita la ma"ilare. *e intalneste )* Fi3romul este o tumora rara (1H din tumorile ma"ilarelo'), formata din tesut conjunctiv insa si la alte oase, de obicei la oasele lungi, dupa varsta de ./ ani (Lic+tenstein, Taffe). ate fiind adult, fibre colagene si celule conjunctive alungite. Bumora ramane limitata, incapsulata. *e intalneste caracterele proprii anatomo#patologice, clinice si terapeutice, consideram ca tumora cu mielopla"e mai ales la tineri. 6n dezvoltarea fibromului par sa aiba un oarecare rol traumatismele. Evolutia este trebuie deosebita de epulisul cu celule gigante. deosebit de lenta. La ma"ilar se intalnesc doua forme clinice ( 6n etiopatogenia acestei afectiuni sunt citate, in afara unor iritatii locale, traumatice sau inflamatorii, si aO fibromul periferic sau periostal, care se prezinta ca o e"crescenta limitata, sub forma de mici tumorete anumite dezec+ilibre +ormonale legate de metabolismul fosfocalcic (parat+ormon, calcitonina). rotunjite, netede, sesile, situate pe creasta alveolara. *e dezvolta, de obicei, in regiunea molarilor si !natomie patologica. 7acroscopic se prezinta ca o formatiune carnoasa, plina, boselata, care distruge tuberozitatii la ma"ilar. intii pot fi dislocati sau se pot mobilizaF progresiv osul, ajungand sa se e"teriorizeze la suprafata si sa imbrace un aspect vegetant. 7icroscopic bO fibromul central se dezvolta in grosimea osului care apare deformat la nivelul tumorii. 7ucoasa este formata dintr#o bogata stroma conjunctiva cu numeroase celule gigante multinucleate (mielopla"e, acoperitoare de la suprafata este de aspect normal. 6n unele cazuri in masa fibroasa apar centre de poliblaste). *e gasesc numeroase capilare dilatate, cu focare +emoragice si depozite de +emosiderina. mineralizare, aceasta forma clinica fiind denumita fibrom osifiant. Besutul de granulatie de obicei este sarac. Este mai abundent atunci cand e"ista un element iritativ sau %ibromul nu da tulburari clinice importante. ,rin crestere poate provoca, insa, o jena in masticatie sau inflamator, observandu#se in acest caz o infiltratie de celule rotunde, cu nuclei multiplii dispusi dureri prin compresiunea nervilor. 'adiologic se observa zone de radiotransparenta cu deformarea neregulat in centrul celuleiF ele provin dupa unii autori din tesuturi reticuloendotelial, dupa altii sunt osului. &orticala osoasa este subtiata, dar intacta. La ma"ilar, leziunea se poate e"tinde ocupand tot muguri vasculari ai vaselor de neoformatie. upa !bricosov, celulele gigante provind din tesutul de sinusul ma"ilar. 6n fibromul osifiant, pe fondul de radiotransparenta, apar zone radioopace. granulatie sub influenta iritatiilor date de obicei de corpi straini, fiind deci celule reactionale, cu rol in fagocitoza si resorbtie. 8* Con romul este o tumora benigna constituita din tesut cartilaginos, +ialin sau reticular, dispus in *emne clinice. Bumora are un debut endoosos insidios. *e intalneste atat la ma"ilar, cat si la mandibula, blocuri compacte sau continand microc+iste cu lic+id filant, vascos. *e pot gasi asocieri cu alte tipuri localizandu#se de obicei in regiunea corpului si ung+iului. 6n perioada de debut, cand este net tumorale( osteocondroame, condromi"oame, fibrocondroame etc. &ondromul se intalneste ca o endoosoasa, nu da tulburari, decat cel mult dureri difuze nevralgice. ,e masura ce creste, deformeaza formatiune localizata la suprafata oaselor ma"ilare # pericondrom, sau in interiorul osului # osul si se e"teriorizeaza bomband in santurile vestibulare sau in bolta palatina c+iar la e"terior spre endocondrom. 6a nastere, de obicei, din resturile tesutului cartilaginos embrionar # indeosebi la oasele obraz. cu formare preosoasa de tip cartilaginos # si din pericondrul cartilajului adult. 6n perioada de e"teriorizare, tumora are o forma neregulata, boselata. Este de consistenta variabila, La ma"ilar se intalneste in special in regiunea jonctiunii ma"ilomalare, in palat sau pe crestele alveolare inegala in diferite zone, dura, cartilaginoasa, depresibila, moale. La inceput mucoasa ramane intacta, (cand poate invada si sinusuL), iar la mandibula de obicei in regiunea cartilajului lui 7ecQel sau la destinsa de tumora, mai tarziu se e"ulcereaza si apar vegetatiile tumorale ce prolifereaza conopidiform. simfiza mentoniera. E"ceptional poate sa apara si in tesuturi in care in mod normal nu se gasesc 6n ma"ilarul superior, tumora poate invada prin crestere sinusul ma"ilar sau fosele nazale, dand tulburari cartilagii, ca in parotida, amigdalele faringiene sau in limba. prin obstructie, iar daca evolueaza spre orbita poate produce e"oftalmie. &linic se dezvolta ca o formatiune rotunda, neteda, bine delimitata de partile moi inconjuratoare, Evolutia este benigna, fara tendinte malignizare. E"tirpata incomplet recidiveaza. nodulara, facand corp comun cu osul. &onsistenta este dura, avand un oarecare grad de elasticitate. &and 6n iritatiile prelungite date de traumatisme, dupa necroza sau postiradieri terapeutice cand se manifesta o se dezvolta izolat de os, in partile moi, este mobila, bine delimitata de tesuturile inconjuratoare. &reste foarte accentuata tendinta de crestere reparatoare a tesuturilor, s#au observat degenerari maligne de tipul incet, treptat, ajungand la proportii care deformeaza regiunea in care se dezvolta, luand un aspect uneori sarcoamelor. &elulele gigante ale acestor sarcoame sunt mult mai numeroase si mai mari ca volum polilobat, invadand orbita, sinusul ma"ilar sau fosele nazale. (continand foarte multi nuclei intre 5#04) decat cele gasite in sarcoamele osteogenetice, prezentand o E"amenul clinic arata o imagine de radiotransparenta uniforma, ca cea din c+isturi, dar fara sa aiba o tendinta spre atipii. delimitare atat de neta. >neori se gasesc mici puncte opace diseminate, dand aspectul de J e"plozie de 'adiografia se observa rezorbtie osoasa dand imaginea de radiotransparen ta cu contur policliclic grenadaJ. ,recizarea diagnosticului se face prin biopsie. 6n stabilirea diagnosticului +istologic trebuie neomogen. &lasic este descris aspectul de J fagure de albine J imagine polic+istica, cu c+iste mici, tinut cont de confuzia posibila cu condrosarcomul. !u fost descrise degenerari maligne in urma multiple separate prin septuri. *e recomanda radiografii ale celorlalte oase pentru a se depista si iritatiilor prelungite sau a interventiilor c+irurgicale incomplete # condrosarcom. eventuale alte localizari. iagnosticul diferential se face cu ( 9* O.teomul este o tumora formata din tesut osos adult, fie asemenea spongioasei (osteom spongio*), # c+isturile de ma"ilar, care sunt rotunde, depresibile, radiografic dand o radiotransparenta uniforma fie compact, cu lame osoase dure, fara spatii medulare, fara vase (osteom compact sau eburnaB), care tipica, de regula unilocularaF are un aspect sidefiu la sectiune. E"ista si o forma mi"ta de osteom, in care sunt prezente atat zone # ameloblastomul prezinta mari asemanari clinice si radiologice dar apare de obicei la grupe de varsta spongioase, cat si zone compacte, fiecare din aceste zone putand fi dispusa central sau periferic. ceva mai mariF La mandibula se dezvolta indeosebi la nivelul ramurii ascendente si in regiunea condilului, iar la # epulisul care are debut si evolutie net gingivala e"ternaF ma"ilar pe fata sa anterioara si, mai ales, inspre malar sau orbita. 6a nastere din os, din periost, sau din # sarcoamele, care au o evolutie rapida, invadanta, dureroasa, afectand starea generala. 'adiologic apare celulele condromatoase ramase incluse din sc+eletul cartilaginos embrionar. 6n sindromul @ardner imaginea de demineralizare difuza, neomogena. (afectiune ereditar!) se asociaza osteoame multiple ale oaselor fetei, odontoame, polipoza intestinata si # distrofia fibroasa a oaselor, care are o imagine radiologica caracteristica si o evolutie foarte lenta, c+isturi epidermoide ale pielii. uneori stagnanta. &linic se intalnesc doua forme ( osteoame periferice # la suprafata ma"ilarului # si osteoame centrale, Bratamentul de electie este c+irurgical. Bumora trebuie e"tirpata in totalitate spre a nu recidiva. endoosoase.

13

. O.teomul "eri1eri# produce o deformatie osoasa la nivelul la care se dezvolta. Bumora are o consistenta dura, cu tesuturile din jur nemodificate, este nedureroasa atat spontan cat si la atingere. Brebuie deosebita de e"ostozele simple si torusuri. &and este localizat pe ramura ascendenta sau la condil, da nastere la deviatii mandibulare cu modificarea ocluziei, mentonul fiind deplasat spre partea sanatoasa. * O.teomul #entral de obicei evolueaza fara tulburari, cu crestere lenta. >neori poate provoca dureri nevralgiforme. E"amenul radiografic arata o imagine de radioopacitate, de condensare osoasa limitata, usor neregulata. -steoamele pot creste mult in volum, dand deformatii importante faciale cu tulburari functionale. e asemenea, se pot complica datorita infectarii prin traumatisme ale mucoasei sau printr#o plaga poste"tractionala, evoluand catre osteomielita. :* Mi@omul este o tumora benigna de origine mezenc+imala si se dezvolta atat la ma"ilare, cat si in alte oase, precum si in partile moi. in punct de vedere +istologic si patogenic trebuie deosebit mi"omul odontogen provenit din derivatele lamei dentare de mi"omul adevarat. *e prezinta ca o masa gelatinoasa alcatuita dintr#o substanta fundamentala cu aspect mucoid si celule stelate, rotunde sau fusiforme. &elulele stelate dau prelungiri, au o stroma ca o retea si nucleii sunt +ipercromatici. Eu se observa mitozeF uneori se gasesc celule gigante, alteori se intalneste aspectul combinat de fibromi"om. ,entru mi"omul odontogen este caracteristica prezenta, prin celulele descrise, a unor focare epiteliale. %ormatiunea este fin vascularizata. 7i"oamele sunt mai frecvente la ma"ilar si pot fi circumscrise sau difuze, invadante. 'adiografia arata o imagine de radiotransparenta neregulata, fara contur precis, uneori cu contur policiclic. iagnosticul se precizeaza prin biopsie. in cauza caracterului invaziv si consistentei gelationoase, mi"omul adevarat este socotit ca o tumora cu prognostic rezervat, e"tirparea fiind adesea dificila iar recidivele frecvente. ,oate fi confundat, mai ales in cazul cand evolueaza endosinusal sau endonazal, cu sarcomul sau c+iar cu carcinomul. ;* An-iomul La nivelul ma"ilarelor, angioamele sunt mai rare. *e intalnesc indeosebi la tineri si sunt localizate la mandibula, mai ales in regiunea molarilor, si, la ma"ilar, in regiunea tuberozitara si sinusala. !u o crestere lenta, deformanta, fara semne functionaleF tablele osoase sunt subtiate progresiv, osul capatand un aspect buretos. 7ucoasa acoperitoare poate ramane normala, alteori prezinta mici vase angiomatoase. Bumora sangereaza usorF+emoragiile pot surveni spontan la coletul dintilor, sau cu ocazia unei e"tractii dentare. 6n acest ultim caz, sangerarile sunt masive, in jet puternic, putand pune in pericol c+iar viata bolnavului daca nu se intervine imediat. 'adiografic apare o imagine de rarefiere osoasa neomogena osteolitica, fara limite precise, necaracteristica. >neori, imaginea prezinta o continuitate spatiala alveolodentara, dintii avand procese de rizaliza de diferite grade. ,entru precizarea diagnosticului se poate practica arteriografia carotidiana care pune in evidenta desenul vascular. Tratamentul tumorilor benigne 6n tumorile benigne se recomanda e"ereza completaF in cazul osteoamelor periferice ale ma"ilarului, e"tirparea este dificila pentru ca nu e"ista un spatiu de clivaj prin care tumora sa se poata separa de osul normal. e aceea, in aceste cazuri este necesara rezectia partiala osoasa, sau rezectia modelanta in scop fizionomic, rezecandu#se partea de os deformata care modifica simetria fetei. 6n angioame se impune uneori interventia de urgenta prin ligaturi vasculare si c+iar rezectii osoase mai intinse. 6n mi"oame, mai ales in cele localizate la ma"ilar, sunt necesare rezectii dincolo de limitele clinice ale tumorii, din cauza tendintei e"tensive manifeste. &ontroalele periodice sistematice sunt necesare datorita potentialului recidivant al mi"omului. 'ezectia osoasa radicala este necesara si pentru condrom, datorita infiltrarii spatiilor medulare si riscului de malignizare. *i in angioamele endoosoase se impune rezectia la distanta in tesut sanatos, nee"istand posibilitatea eliminarii c+irurgicale numai a zonei afectate. 6n aceste cazuri, interventia c+irurgicala se impune pentru a preveni +emoragiile grave care se pot produce, fie in timpul masticatiei, fie in timpul unei eventuale e"tractii C0i.turile o onto-ene sunt definite ca .tru#turi #a"tu.ite e"itelial erivate in e"iteliul o onto-eni#. &ele mai multe c+isturi odontogene sunt definite de localizarea lor decit prin caracteristicele +istologice.

normal este e"cizata si trimisa la anatomo#patologie* C0i.tul "rimor ial4 ,rin definitie c+istul primordial se dezvolta in locul unui dinte. ,robabil foliculul dentar se formeaza si apoi sufera degenerare c+istica fara completarea odontogenezei. !cesta este un c+ist rar. Mistologia leziunii cuprinde un tesut stratificat epitelial scuamos. C0i.tul rezi ual4 &+istul rezidual este un termen de convenienta pentru ca niciun dinte nu ramine pentru a identifica leziunea. 7ai frecvent aceste leziuni sunt c+isturi periapicale retinute de la dinti care au fost inlaturati. C0i.tul "erio ontal lateral4 !ceste c+isturi nu sunt inflamatorii, nu apar dupa periodontita si nu sunt un fenomen asociat cu structura dentara. *unt bine demarcate, mici si radiolucente. *unt asociate cu zona premolara mandibulara si ocazional gasite in ma"ilarul anterior. Eu sunt clinic aparente dar sunt detectate prin e"amen radiografic. Mistologia lor consta din perete fibros noninflamat si epiteliu din celule cuboidale. C0i.tul -in-ival al nou-na.#utului4 &+istul gingival al nou#nascutului apare ca noduli multipli dar si solitari. *unt localizati pe marginile alveolare ale copiilor. *tructurile origineaza din resturile laminei dentare si sunt localizate pe corium sub epiteliul de suprafata. -cazional pot deveni indeajuns de mari pentru a fi observabile clinic ca tumefieri discrete albe ale marginilor. *unt asimptomatice si nu produc discomfort* No ulii +o0n .i "erlele E".tein sunt doua leziuni similare cu care c+isturile gingivale pot fi confundateF totusi localizarea si etiologia acestor leziuni este diferita. ,erlele Epstein sunt noduli c+istici cu Qeratina de#a lungul rafeului mediopalatin si deriva din resturi epiteliale prinse de#a lungul liniei de fuziune. Eodulii <o+n sunt c+isturi cu Qeratina ape toata suprafata palatului dar mai ales la jonctiunea palatului dur cu cel moale. eriva din structurile glandular salivare ale palatului. Mistologic c+istul gingival al nou#nascutului este un c+ist adevarat cu un perete epitelial fin. Lumenul este plin cu Qeratina dar si celule inflamatorii, calcificari distrofice si corpi +ialini. Eu necesita tratament aceste leziuni care dispar de obicei prin ruperea in mucoasa sau prin eruptia dentara. *unt denumiti de literatura dentitia predeciduala. 2erato#0i.tul o onto-eni#4 Este unul dintre cele mai importante c+isturi odontogene. &+istul poate lua orice aspect clinic. !ceste leziuni sunt diferite de alte c+isturiF sunt agressive si dificil de e"cizat. ,ot creste rapid si au frecvente recurente. !ceste c+isturi sunt parte a sindromului nevului celular bazal denumit si .in rom (orlin* 7i.tolo-i# c+isturile sunt formate din epiteliu scuamos stratificat care produce ortoQeratina, paraQeratina sau ambele tipuri de Qeratina. Epiteliul apare corugat la microscop. !ctivitatea mitotic este frecventa astfel ele cresc in maniera neoplazica si nu ca raspuns la presiune. Lumenul este plin cu material precum branza, urit mirositor care nu este puroi ci Qeratina degenerata colectata. Leziunea creste boselata, multiloculara cu c+isturi fiice care se e"tind in osul vecin. !stfel tendinta de recurenta este mare mai ales daca tratamentul initial nu a e"cizat tot materialul enucleerea cu ostectomie periferica si crioc+irurgia sunt cele mai folosite tratamente. *upraveg+erea pe termen lung radiologica este imperativa. aca sunt lasate netratate leziunile devin foarte mari si distructive local. TUMORI +ENI(NE ODONTO(ENE )* Amelo3la.tomul 5a amantonomuL)

Este o tumora benigna dar local invaziva, reprezentand o proliferare a epiteliului odontogen pe fondul unei trame osoase. El provine din lama dentara sau derivatele acesteia F # organul adamantinF C0i.tul "eria"i#al4 # resturi epiteliale 7alassez in ma"ilarF >n c+ist periapical sau radicular este cel mai frecvent c+ist odontogenic. Etiologia obisnuita este a unui # c+isturi foliculare* dinte care devine infectat conducand la necroza pulpei. Bo"inele afecteaza varful dintelui determinand inflamatie periapicala. !ceasta inflamatie stimuleaza resturile epiteliale 7alassez care se gasesc in 6n literatura de specialitate se citeaza cazuri de ameloblastoame dezvoltate in alte regiuni ale corpului ca ligamentul periodontal ducand la formarea unui granulom periapical care poate fi infectat sau steril. ( ovar, tibie, +ipofiza. Eventual acest epiteliu sufera necroza prin lipsa suportului sanguin iar granulomul devine un c+ist. !meloblastoamele se intalnesc mai frecvent intre ./ si ;/ de ani, fiind localizate in proportie de peste Leziunea nu este detectabila clinic cind este mica dar frecvent este descoperita accidental sau la 3/H la mandibula, mai ales in regiunea molarilor si a ramului ascendent. %oarte rar este afectata radiografie. portiunea anterioara a oaselor ma"ilare. Bumora apare in grosimea ma"ilarelor, are o crestere foarte lenta, fara manifestari generale si fara metastaze, dar recidiveaza dupa e"tirpare incompleta. 'adiologic diferentierea dintre un granulom si un c+ist este imposibila, desi se spune ca daca leziunea !natomie patologica. 7acroscopic ameloblastomul se poate prezenta sub urmatoarele forme ( este mare este probabil un c+ist. !mbele sunt prezentate ca leziuni radiolucente alaturi de ape"ul unui # ameloblastomul solid care estereprezentat de o masa tumorala de culoare alb#cenusie, de consistenta dinte nonvital. -cazional aceste leziuni pot deveni foarte mari deoarece ele cresc ca raspuns la presiune. ferma sau gelatinoasa si de regula incapsulataF Botusi granuloamele si c+isturile nu sunt neoplazice. # forma c+istica alcatuita dintr#o aglomerare de lobuli tumorali de dimensiuni diferite, sub forma unui 7icroscopic epiteliul este unul scuamos stratificat fara formare de Qeratina. 7odificarile inflamatorii ciorc+ine de strugure. >nii dintre acesti lobuli sunt solizi, iar altii au caracter c+istic. !ceste c+isturi pot fi observate in peretele c+istului si conduc la modificari epiteliale (ulceratie, atrofie, +iperplazie). sunt mici, doua sau trei dintre ele fiind mai mari, si sunt separate prin lame osoase de tesut fibrosF Leziunile inflamate, cristalele de c+olesterol si macrofagele spumoase pot fi aparente. compartimentarea este de regula incompleta. &+isturile pot fi goale sau contin un lic+id limpede, filant, citrin, +ematic, mai rar purulent. E"ista unele tratamente pentru astfel de c+isturi. 7ulte c+isturi se rezolva fara terapie endodontica a 7icroscopic, ameloblastomul are o structura epiteliala, tumora fiind formata din cordoane cilindrice si dintelui afectat. !ceste leziuni trebuiesc monitorizate radiologic pentru a se asigura remiterea lor. insule de celule de tip cubic, care au la periferie celule ameloblastice (cilindrice, inalte cu nucleul Leziunile care nu se remit trebuie inlaturate c+irurgical si e"aminate +istopatologic. esi leziunile apar periferi&). din epiteliu matur si au un potential mic de multiplicare, un carcinom scuamos celular poate apare La mijlocul cordoanelor sunt celule asemanatoare reticulului stelat al organului smaltului (tip ocazional intr#un c+ist radicular, de aceea se recomanda e"amenul +istopatologic al tuturor tesuturilor adamantin#stelatE). 6ntre cordoane sunt microc+istele ce cresc si conflueaza dand nastere tumorilor e"cizate. c+istice mari. *troma conjunctiva este saraca si consta din tesut conjunctiv fibros. >neori stratul periferic de C0i.tul enti-ero.4 adamantoblaste ia aspectul de epiteliu pavimentos, iar tesutul conjunctiv formeaza o membrana &el de#al doilea c+ist odontogenic ca frecventa este c+istul dentigeros care se dezvolta din foliculul fibromatoasa. dentar normal care inconjoara un dinte care nu a erupt inca. &+istul dentigeros nu este considerat *emne clinice. %aza de debut este linistita, fara manifestari clinice si corespunde dezvoltarii profunde neoplazic. Este descoperit cel mai adesea in zone in care nu au erupt inca dintii( molarii 1 mandibulari, intraosoase. 6n perioada de e"teriorizare se produce deformatia osoasa, care creste foarte incet, nu este molarii 1 ma"ilari si caninii ma"ilari. !ceste c+isturi pot creste foarte mari si pot dezlocui dintii dar mai dureroasa, partile moi nu sunt infiltrate, ci impinse de tumora. Bumora, dezvoltata initial in partea frecvent sunt relativ mici. &ele mai multe sunt asimptomatice si sunt descoperite accidental la centrala a mandibulei, invadeaza ramura ascendenta si orizontala, bombeaza in regiunea subma"ilara si radiografie. maseterina. ,oate ajunge de marimea unui cap de fat. La ma"ilarul superior deformeaza peretii orbitei, impingand globul ocular. *e produce o accentuata asimetrie a fetei. !spectul radiologic este al unei leziuni radiolucente bine demarcate atasate in unc+i ascutit de zona Endobucal, tumora bombeaza umpland santul vestibular sau evolueaza in planseul bucal impingand cervical a unui dinte care nu a erupt. 7arginea leziunii poate fi radiopaca. iferentierea radiologica intre limba. 7ucoasa acoperitoare este normala, destinsa. eseori ramura ascendenta apare suflata, marginea un c+ist dentigeros si un folicul dentar normal se bazeaza pe marime. anterioara rotunjitaF la ma"ilar peretele sinusal apare deformat, bolta palatina deformata si bombata. La Botusi diferentierea +istological e"ista. %oliculul dentar este normal captusit cu epiteliu cu smalt redus palpare formatiunea este usor neregulata, cu multiple boltiri inegale, rotunjite. &onsistenta este in timp ce c+istul dentigeros este captusit de epiteliu neQeratinizat scuamos. &alcificarile distrofice sunt variabila, determinand la suprafata osului zone dure alternate cu altele depresibile, dand senzatia de descoperite. Besutul din care se dezvolta acest c+ist are un mare potential de multiplicare iar minge de celuloid, de fluctuenta sau de crepitatie osoasa. !ceste senzatii diferite sunt datorate faptului degenerarea epiteliului apare frecvent. !stfel pot apare carcinomul mucoepidermoid, ameloblastomul si ca tabla osoasa are diverse grosimi in dreptul lobulilor tumorali. intii sunt deviati prin cresterea carcinomul scuamos celular. &+istul poate deveni foarte mare si favorizeaza fractura de mandibula. tumorii. *e pot mobiliza sau se mortifica in urma tulburarilor de nutritie datorate compresiunii pac+etului vasculo#nervos ape"ian. Bumora nu este dureroasa spontan si nici la palpare. <olnavii nu au, !ceste descoperiri indica e"cizia molarilor 1 impactati cu leziunile radiolucente pericoronareF totusi de obicei, tulburari generale. Limfonodulii regionali sunt normali. 6n formele de ameloblastom solid dintii impactati pot fi monitorizati prin radiologie seriata. -rice leziune mai mare decat un folicul dentar plin, pot apare pe creasta alveolara, muguri carnosi, vegetanti, care sangereaza indeosebi cand sunt

12

situati la ma"ilarul superior. 'adiografia. 6maginea radiologica a ameloblastomului este tipica. *e observa zone de radiotransparenta care pot fi unic+istice sau polic+istice. *epturile osoase se e"tind in zona de radiotransparenta, dand o imagine de baloane de sapun, multiloculare. Eu se constata reactia de condensare peric+istica. Bablele osoase sunt foarte subtiate, suflate, observandu#se uneori c+iar la ruperea lor, aspectul vizibil pe radiografii ocluzale. Bumora se poate asocia cu dinti inclusi,cand apare ca o zona radiotransparenta in jurul acestora. ,unctia poate fi negativa in adamantinomul solid sau recolteaza un lic+id filant, rareori citrin, in cel c+istic. <iopsia precizeaza diagnosticul. Evolutie.

aO-dontoamele coronare # se prezinta ca mici formatiuni sferice sau conice pe suprafata coroanei dintelui, ca niste perle mici ( perlele de smalt ale lui 7alassez). ,erlele au la suprafata un invelis de smalt iar in interior dentina. >neori in centrul lor e"ista o mica cavitate. bO -dontoamele radiculare *e formeaza mai ales in treimea apicala a radacinii. *unt tumori ce deformeaza radacina ingrosand#o, uneori intinzandu#se si in jurul radacinilor dintilor vecini si ingreunand foarte mult e"tractia dentara. -dontoamele radiculare trebuie diferentiate de cementoame care dau ingrosari radiculare in forma de limba de clopot. !lteori odontoamele se gasesc sub forma de perle de <.-dontoamele izolate aO-dontoamele unice sunt mase mici conglomerate din tesuturi dentare in grosimea osului. *e descopera de obicei prin e"amen radiografic intamplator, fiindca nu dau alte tulburari. bO-dontoamele difuze Besuturile dentare se gasesc in grosimea ma"ilarului, pe o intindere mai mare, dispuse neregulat, amestecate cu tesutul osos. #!damantinomul poate creste e"cesiv, deformat, dand tulburari si dureri prin compresiuni ale nervilor. *emne clinice #>nii autori insista asupra posibilitatilor de degenerare maligna. #Bumorile nu dau tulburari prin ele #!meloblastomul se caracterizeaza printr#o mare tendinta la recidiva. 'ecidivele s#ar datora proliferarii insele, au o evolutie de lunga durata, sunt descoperite de obicei intamplator si pot fi localizate atat la epiteliului tumoral ramas in canalele preretilor ososi sau in microc+isturile neobservate in timpul mandibula, cat si la ma"ilar. interventiei c+irurgicale. #6n unele cazuri, odontoamele izolate au o evolutie asemanatoare cu a dintilor si o data ,ot apare complicatii( formate in grosimea osului, migreaza spre suprafata osului, avand tendinta de a erupe pe creasta # infectarea c+isturilor dand supuratii endoosoase si fistuleF alveolara si de a crea tulburari asemanatoare cu cele ale accidentelor de eruptie dentara. # ulcerarea tumorii e"teriorizate prin traumatizarea de catre dintii antagonistiF #*e pot infecta si intretine fistule endobucale prin care la # fracturi de mandibula prin distrugerea intinsa a osului (fracturi in Jos patologicJ). e"plorare se simte tumora de o duritate caracteristica. Bratament. Este indicata inlaturarea c+irurgicala completa a tumorii, din pricina mersului sau e"tensiv si posibilitatilor de recidiva si degenerescenta maligna. #,rin crestere, odontomul poate da tulburari *e folosesc doua metode 4 dentare, mortificand dintii vecini sau deviindu#i din pozitia normala. aca se dezvolta inaintea eruptiei 0. metoda radicala ( rezectie de ma"ilar cu ablatia totala in bloc a tumorii, impreuna cu un segment de os dintilor permanenti, se poate interpune in calea lor de eruptie, determinand incluzia acestora ( J sanatos invecinat odontom praeviaJ). .. metoda conservatoare ( rezectia osoasa partiala cu e"tirparea tumorii prin c+iuretaj. # La edentati poate da tulburari in aplicarea protezelor mobile ( bascularea 7etoda radicala de rezectie este preferata de unii autori pentru a evita pericolul recidivelor si protezelor, decubitusur6 ). degenerescentei maligne. Ea lasa, insa, importante tulburari de ordin functional si estetic si de aceea indicatiile ei trebuie limitate. *e foloseste in ameloblastomul ma"ilarului superior, unde din cauza #-dontomul radicular poate determina accidente in timpul structurii osului nu este posibila in bune conditii enuclearea totala a tuturor lobulilor tumoraliF se face e"tractiilor( fracturi radiculare, fracturi de ma"ilar.. rezectia de ma"ilar pana in os sanatos, de regula +emirezectie. La ma"ilarul inferior rezectia este 'adiografia arata o imagine opaca de intensitatea dintilor, legata fie de radacina dintelui, fie izolata. indicata cand tumora este foarte intinsa si intrerupe continuitatea osului, invadand partile moi -dontoamele izolate au de obicei un aspect lobulat, sau formeaza un contur cu J epi J, radioopac, bine perimandibulare. aca insa tumora este mai limitata si respecta o corticala osoasa relativa groasa, se delimitat si inconjurat de o zona radiotransparenta. practica operatia conservatoare cu clivajul si enucleerea tumorii. iagnosticul diferential trebuie facut cu ( osteomul care da o opacitate de o densitate mai mica, conturul Bratamentul protetic. La ma"ilarul inferior se aplica inainte de operatie un aparat de imobilizare lui fiind bine delimitat si rotunjitF cementoblastomul a carui radioopacitate este mai putin omogena si interma"ilara in cazul in care se presupune ca s#ar putea produce o fractura. intensa, prezentand linia de radiotransparenta olara periferica. 8*Cemento3la.tomul Bratament Este o tumora benigna odontogena ce provine din tesuturi mezenc+imale ale mugurelui dentar. *e poate dezvolta din elementele celulare ale membranei parodontale, prin proliferarea celulelor #6n odontoamele izolate se face e"tirparea prin trepanarea tablei osoase. cementoblastice ale parodontiului din regiunea apicala. #E"tirparea fiind destul de dificila ,rintre factorii locali care pot duce la aparitia cementoblastomului sunt citati ( traumatismele dintilor, datorita lipsei unui plan de clivaj se prefera adesea sa se intervina numai atunci cand tumora produce lovituri sau presiuni anormale e"ercitate asupra osului. tulburari datorate complicatiilor. 7ai multe cazuri de cementoblastom intalnite la membrii aceleiasi familii, precum si frecventa tumorii, #6n odontoamele satelite se face e"tirparea prin trepanarea tablei osoase. mai mare la femei decat la barbati, au facut pe unii autori (B+oma) sa considere factorii constitutionali si TUMORI OSTEO(ENICE tulburarile endocrine drept cauze favorizante. ,ot fi benigne ca e"ostoza ltorus mandibularis), displazia fibroasa, boala ,aget si tumorile cu celule &ementoblastomul se localizeaza de obicei la mandibula (raport 2O0 fata de ma"ila') si este intalnit la gigante. toate varstele, indeosebi la adultii tineri. Bumorile maligne sunt( 6n functie de caracterele microscopice au fost identificate mai multe forme +istologice care nu prezinta #mielomul multiplu, insa deosebiri clinice importante. !ceste forme sunt cementoblastomul benign, fibromul cementifiant, # sarcomul ESing, displaszia periapicala a cementului etc. #sarcomul osteogenic, 7orfologic, tumora evolueaza in trei stadii ( #condro#sarcomul si # stadiul osteolitic sau fibromatos, in care tumora este formata din fibroblasti si fibre de colagen in jurul #fibro#sarcomul periostal. ape"ului unui dinte F Tumorile #u #elule -i-ante sunt de obicei numite centrale, spre deosebire de cele periferice ale # stadiul cementoblastic se caracterizeaza prin prezenta in centrul tesutului conjunctiv tumoral a unui gingiilor. !u evolutie lenta si se e"tind la osul invecinat neavand potential malign spre deosebire de tesut acelular sau slab celular asemanator cementului, care incepe sa se depuna treptat inspre periferie, tumorile cu celule gigante cu alte localizari sc+eletale. Bratamentul consta in dezopercularea tumorii si sub forma de spiculi sau insule. ,e masura depunerii cemenmtului de la centru spre margine, tumora c+iuretarea tesutului din catatea osoasa. creste F III*TUMORILE +ENI(NE ALE MAXILARELOR # stadiul de maturare se caracterizeaza prin prezenta unor mase calcificate, intens bazofile, asemanatoare *unt tumori propriu#zise, in care celulele ajung intr#un stadiu avansat de maturizare, asemanandu#se cementului si reducerea tesutului conjunctiv. celulelor normale mature. e aceea !bricosov le denumeste Jtumori +omotipice matureJ. Ele se &linic, tumora se dezvolta lent. 6ntr#o prima perioada de evolutia este asimptomatica, tumora fiind caracterizeaza prin crestere neinfiltrativa, evolutie lenta, absenta metastazelor ganglionare sau la descoperita intamplator, cu ocazia unor e"amene curente. distanta, lipsa recidivelor dupa e"tirpare completa, starea generala nealterata. !ceste tumori sunt, in 6n faza de e"teriorizare incepe sa se deformeze procesul alveolar, atat spre vestibul, cat si spre zona general, bine delimitate, uneori incapsulate, iar masa tumorala creste prin diviziune celulara, fara invazia oralaF se poate e"tinde spre marginea bazilara a mandibulei ingloband ape"urile mai multor dinti. 6n tesuturilor din jur. aceasta faza apar dureri spontane, e"acerbate de actul masticatorF dintii marginali tumorii isi pot &a forme +istologice, la ma"ilar intalnim( modifica pozitia devenind mobili, dar raman de regula vitali. 7ucoasa acoperitoare isi pastreaza 0. fibromul endoosos culoarea normala. La palpare se percepe deformarea, care este boselata, de consistenta inegala, zone .. &ondromul dure care alterneaza cu zone mai depresibile. Eu se intalnesc tulburari de sensibilitate in teritoriul 1. osteomul nervilor respectivi si nici adenopatii satelite. ;. 7i"omul 'adiografia are aspecte diferite in cursul evolutiei in functie de structura tumorii. 4. angiomul osos #6n primul stadiu, in jurul ape"ului apare o zona de transparenta osoasa asemanatoare unui ganulom ce se continua in spatiul alveolodentar, fara ca dintele sa prezinte leziuni coronare. !ceste tumori pot fi formate in totalitate din acelasi tesut sau din asocieri de mai multe tesuturi( #6n stadiul al doilea, prin aria de transparenta apar opacitati mici, neregulate datorita depunerii osteofibrom, mi"ocondrom etc. cementului. #6n stadiul al treilea, in care cementul este depus in totalitate, apare o opacitate de intensitate 0. Fi3romul este o tumora rara (1H din tumorile ma"ilarelo'), formata din tesut conjunctiv adult, fibre radiculodentara, despartita de osul din vecinatate de o banda subtire, radiotransparenta. colagene si celule conjunctive alungite. Bumora ramane limitata, incapsulata. *e intalneste mai ales la iagnosticul diferential trebuie facut in functie de faza de evolutie a tumorii. tineri. 6n dezvoltarea fibromului par sa aiba un oarecare rol traumatismele. Evolutia este deosebit de Bratamentul este c+irurgical. 6n functie de e"tensia tumorii, se pot practica ( lenta. La ma"ilar se intalnesc doua forme clinice ( #c+iretajul pana la tesut sanatos, aO fibromul periferic sau periostal, care se prezinta ca o e"crescenta limitata, sub forma de mici tumorete rotunjite, netede, sesile, situate pe creasta alveolara. *e dezvolta, de obicei, in regiunea molarilor si #rezectia osoasa partiala, segmentara, totdeauna tuberozitatii la ma"ilar. intii pot fi dislocati sau se pot mobilizaF insa cu e"tractia dintilor care au legatura cu tumora. bO fibromul central se dezvolta in grosimea osului care apare deformat la nivelul tumorii. 7ucoasa 9* O ontomul acoperitoare de la suprafata este de aspect normal. 6n unele cazuri in masa fibroasa apar centre de Este o tumora benigna odontogena constituita din tesuturi dentare adulte de origine mi"ta ectodermala # mineralizare, aceasta forma clinica fiind denumita fibrom osifiant. smaltul # si mezenc+imala # dentina, cement # care se dispun, mai mult sau mai putin, in straturi sau %ibromul nu da tulburari clinice importante. ,rin crestere poate provoca, insa, o jena in masticatie sau neregulat, formand adevarate conglomerate. dureri prin compresiunea nervilor. 'adiologic se observa zone de radiotransparenta cu deformarea 6n functie de caracterele radiografice si microscopice se disting doua tipuri de odontoame ( osului. &orticala osoasa este subtiata, dar intacta. La ma"ilar, leziunea se poate e"tinde ocupand tot aO odontom compus # in care structura are caracter pseudodentar cu formare de denticuliF sinusul ma"ilar. 6n fibromul osifiant, pe fondul de radiotransparenta, apar zone radioopace. bO odontom comple" # in care smaltul , dentina, cementul si tesutul pulpar formeaza un conglomerat difuz. .. Con romul este o tumora benigna constituita din tesut cartilaginos, +ialin sau reticular, dispus in 6n functie de localizare, odontoamele se dezvolta fie legat de dintii e"istenti # odontoame satelite # fie la blocuri compacte sau continand microc+iste cu lic+id filant, vascos. *e pot gasi asocieri cu alte tipuri distanta # odontoame izolate. tumorale( o.teo#on roame= #on romi@oame= 1i3ro#on roame etc. &ondromul se intalneste ca o -dontoamele satelite se pot dezvolta fie pe suprafata dintelui # odontoame e"tradentare, fie in camera formatiune localizata la suprafata oaselor ma"ilare # pericondrom, sau in interiorul osului # pulpara # odontoame intradentare ( dens in dentin ). endocondrom. 6a nastere, de obicei, din resturile tesutului cartilaginos embrionar # indeosebi la oasele -dontoamele izolate pot fi formate dintr#o singura masa de tesuturi dentare conglomerate ( odontoame cu formare preosoasa de tip cartilaginos # si din pericondrul cartilajului adult. unice sau din tesuturi diseminate ( odontoame difuze. La ma"ilar se intalneste in special in regiunea jonctiunii ma"ilomalare, in palat sau pe crestele alveolare !. -dontoamele satelite e"tradentare au diferite localizari ( (cand poate invada si sinusuL), iar la mandibula de obicei in regiunea cartilajului lui 7ecQel sau la simfiza mentoniera. E"ceptional poate sa apara si in tesuturi in care in mod normal nu se gasesc

;/

cartilagii, ca in parotida, amigdalele faringiene sau in limba. &linic se dezvolta ca o formatiune rotunda, neteda, bine delimitata de partile moi inconjuratoare, nodulara, facand corp comun cu osul. &onsistenta este dura, avand un oarecare grad de elasticitate. &and se dezvolta izolat de os, in partile moi, este mobila, bine delimitata de tesuturile inconjuratoare. &reste incet, treptat, ajungand la proportii care deformeaza regiunea in care se dezvolta, luand un aspect uneori polilobat, invadand orbita, sinusul ma"ilar sau fosele nazale. E"amenul clinic arata o imagine de radiotransparenta uniforma, ca cea din c+isturi, dar fara sa aiba o delimitare atat de neta. >neori se gasesc mici puncte opace diseminate, dand aspectul de J e"plozie de grenadaJ. ,recizarea diagnosticului se face prin biopsie. 6n stabilirea diagnosticului +istologic trebuie tinut cont de confuzia posibila cu condrosarcomul. !u fost descrise degenerari maligne in urma iritatiilor prelungite sau a interventiilor c+irurgicale incomplete # condrosarcom.

&u cea mai mare frecventa sunt intalnite carcinoamele spinocelulare si nediferentiate. &u cat sunt mai putin diferentiate, cu atat carcinoamele au o malignitate mai crescuta, caracterizata prin evolutie rapida, tendinta distructiva si invaziva, un mare potential recidivant si de metastazare. &arcinoamele bazocelulare sunt mai rare, evoluand lent. Bumorile maligne ale mandibulei sunt carcinoame si sarcoame. &arcinoamele mandibulei reprezinta 24H din tumorile maligne ale mandibulei, restul de 4H sunt reprezentate de osteosarcoame, condrosarcoame, osteoblastoame etc. in punct de vedere topografic *piesel si *c+opp le clasifica in trei categorii( carcinoame situate anterior de canin, posterior si retromolar. *arcomul <urQitt este o forma particulara a limfoamelor maligne, descrisa pentru prima data de catre ennis <urQitt in 0243, initial gasita numai in !frica, astazi peste tot. ,oate fi asociata cu malaria si in 1* O.teomul este o tumora formata din tesut osos adult, fie asemenea spongioasei (osteom spongio*), unele cazuri a fost izolat rusul Epstein <arr. !denopatia cercala este rara si poate apare si sub 04 ani. fie compact, cu lame osoase dure, fara spatii medulare, fara vase (osteom compact sau eburnaB), care !re un raspuns favorabil la c+imioterapie, fiind unul dintre neoplasmele maligne care poate fi vindecat are un aspect sidefiu la sectiune. E"ista si o forma mi"ta de osteom, in care sunt prezente atat zone numai prin c+imioterapie* spongioase, cat si zone compacte, fiecare din aceste zone putand fi dispusa central sau periferic. Car#inoamele man i3ulei La mandibula se dezvolta indeosebi la nivelul ramurii ascendente si in regiunea condilului, iar la upa locul de debut sunt descrise doua forme clinice ( forma superficiala si forma profunda (central), ma"ilar pe fata sa anterioara si, mai ales, inspre malar sau orbita. 6a nastere din os, din periost, sau din cu debut endoosos. celulele condromatoase ramase incluse din sc+eletul cartilaginos embrionar. 6n sindromul @ardner . %orma superficiala debuteaza ca o ulceratie a mucoasei gingivale cu tendinta de e"tensie in (afectiune ereditara) se asociaza osteoame multiple ale oaselor fetei, odontoame, polipoza intestinata si suprafata si profunzime. 7arginile ulceratiei sunt neregulate, adesea reliefate sub forma unui burelet. c+isturi epidermoide ale pielii. %undul ulceratiei este granulativ, burjonat, acoperit de depozite murdare. Bumora erodeaza corticala, &linic se intalnesc doua forme ( osteoame periferice # la suprafata ma"ilarului # si osteoame centrale, evoluand in profunzime, producand defecte osoase mai mult sau mai putin intinse. 6n formele endoosoase. ulcerodistructive se produc defecte osoase crateriforme, cu osul denudat sau acoperit de o proliferare # -steomul periferic produce o deformatie osoasa la nivelul la care se dezvolta. Bumora are o granulativa. 6n formele ulcero#vegetante, suprafata ulceratiei se acopera cu burjoni carnosi cu aspect consistenta dura, cu tesuturile din jur nemodificate, este nedureroasa atat spontan cat si la atingere. conopidiform, care sangereaza la cele mai mici traumatisme. Breptat, partile moi inconjuratoare, Brebuie deosebita de e"ostozele simple si torusuri. &and este localizat pe ramura ascendenta sau la mucoasa vestibulului inferior, mucoasa jugala, planseul bucal si c+iar tegumentele se infiltreaza, isi condil, da nastere la deviatii mandibulare cu modificarea ocluziei, mentonul fiind deplasat spre partea pierd supletea, se indureaza si, in stadii mai avansate, se pot ulcera. sanatoasa. # -steomul central de obicei evolueaza fara tulburari, cu crestere lenta. >neori poate provoca dureri &L!*6%6&!'E! B.E.7. ! &!E&E'EL-' E 7!E 6<>L! &> E<>B nevralgiforme. E"amenul radiografic arata o imagine de radioopacitate, de condensare osoasa limitata, @6E@6C-,!'- -EB!L usor neregulata. -steoamele pot creste mult in volum, dand deformatii importante faciale cu tulburari Bo N tumora nedecelabila clinic functionale. e asemenea, se pot complica datorita infectarii prin traumatisme ale mucoasei sau printr#o B0 N tumora pana la . cm diametru, localizata la nivelul gingiei sau parodontiului, fara mobilitate plaga poste"tractionala, evoluand catre osteomielita. dentaraF B. N tumora de peste . cm, dar nu mai mare de ; cm diametru, cu distructia procesului alveolar si ;. Mi@omul este o tumora benigna de origine mezenc+imala si se dezvolta atat la ma"ilare, cat si in alte mobilitate dentaraF oase, precum si in partile moi. in punct de vedere +istologic si patogenic trebuie deosebit mi"omul B1 N tumora mai mare de ; cm, cu invazia in profunzime, tulburari de sensibilitate odontogen provenit din derivatele lamei dentare de mi"omul adevarat. *e prezinta ca o masa gelatinoasa B; N tumora invadeaza structurile invecinate( planseul, obrazul, fosa infratemporala, tegumenteleF alcatuita dintr#o substanta fundamentala cu aspect mucoid si celule stelate, rotunde sau fusiforme. Eo N limfonoduli nepalpabili &elulele stelate dau prelungiri, au o stroma ca o retea si nucleii sunt +ipercromatici. Eu se observa E0 N limfonoduli +omolaterali mobili, cu diametrul pana a 1 cm mitozeF uneori se gasesc celule gigante, alteori se intalneste aspectul combinat de fibromi"om. ,entru E0a N apreciati clinic neinvadati mi"omul odontogen este caracteristica prezenta, prin celulele descrise, a unor focare epiteliale. E0b N apreciati clinic invadati %ormatiunea este fin vascularizata. 7i"oamele sunt mai frecvente la ma"ilar si pot fi circumscrise sau E. N limfonoduli +omo, bilaterali sau contro#laterali mobili, cu diametrul intre 1#5 cm difuze, invadante. E.a N apreciati clinic neinvadati 'adiografia arata o imagine de radiotransparenta neregulata, fara contur precis, uneori cu contur E.b N apreciati clinic invadati policiclic. iagnosticul se precizeaza prin biopsie. in cauza caracterului invaziv si consistentei E1 N limfonoduli masivi +omolaterali, controlaterali sau bilaterali, fi"ati de tesuturile adiacendet gelationoase, mi"omul adevarat este socotit ca o tumora cu prognostic rezervat, e"tirparea fiind adesea 7o N fara metastaze la distanta dificila iar recidivele frecvente. ,oate fi confundat, mai ales in cazul cand evolueaza endosinusal sau 70 N cu metastaze la distanta endonazal, cu sarcomul sau c+iar cu carcinomul. . %orma profunda (central) debuteaza endoosos, cu semne necaracteristice, avan o perioada 4* An-iomul La nivelul ma"ilarelor, angioamele sunt mai rare. *e intalnesc indeosebi la tineri si sunt de evolutie asimptomatica. ,rimele semne clinice apar sub forma unor dureri nevralgiforme, odontalgii, localizate la mandibula, mai ales in regiunea molarilor, si, la ma"ilar, in regiunea tuberozitara si parestezii sau +ipoestezii in teritoriul nervului alveolar inferior. ,rin e"tensia procesului de distructie sinusala. !u o crestere lenta, deformanta, fara semne functionaleF tablele osoase sunt subtiate progresiv, osoasa, implantarea unor dinti este compromisa, acestia devenind mobili si durerosi. >neori, fara un osul capatand un aspect buretos. 7ucoasa acoperitoare poate ramane normala, alteori prezinta mici vase e"amen clinic amanuntit, se recurge la e"tractia dintilor durerosi sau mobili, dupa care alveola nu are angiomatoase. Bumora sangereaza usorF +emoragiile pot surveni spontan la coletul dintilor, sau cu tendinta de vindecare ci, din contra, din alveola prolifereaza burjoni carnosi, care sangereaza si sunt ocazia unei e"tractii dentare. 6n acest ultim caz, sangerarile sunt masive, in jet puternic, putand pune in acoperiti de depozite murdare. pericol c+iar viata bolnavului daca nu se intervine imediat. - alta forma de e"teriorizare a tumorilor cu debut central este erodarea rapida a corticalei osoase si 'adiografic apare o imagine de rarefiere osoasa neomogena osteolitica, fara limite precise, invadarea partilor moi perimandibulare (obraz, loja submandibulara, planseu bucal), pe care initial le necaracteristica. >neori, imaginea prezinta o continuitate spatiala alveolodentara, dintii avand procese infiltreaza iar apoi le invadeaza, imbracand de regula, un aspect ulcerovegetant. urerile in de rizaliza de diferite grade. ,entru precizarea diagnosticului se poate practica arteriografia carotidiana carcinoamele cu debut endoosos, ca si in cele superficiale, care au invadat osul, sunt prezente, in care pune in evidenta desenul vascular. perioada de stare imbracand caracterul violent, continuu, cu iradieri in urec+e, faringe sau in tot Tratamentul tumorilor 3eni-ne +emicraniul. &a urmare a invaziei nervului alveolar inferior de catre tumora, se instaleaza tulburari de sensibilitate obiectivate prin +ipoestezie sau anestezia jumatatii corespunzatoare a buzei inferioare. 6n 6n tumorile benigne se recomanda e"ereza completaF in cazul osteoamelor periferice ale ma"ilarului, localizarile distale sau la ramul ascendent, prin invazia de catre tumora a lojii maseterine sau a spatiului e"tirparea este dificila pentru ca nu e"ista un spatiu de clivaj prin care tumora sa se poata separa de osul pterigomandibular, este prezent trismusul si disfagia. normal. e aceea, in aceste cazuri este necesara rezectia partiala osoasa, sau rezectia modelanta in scop fizionomic, rezecandu#se partea de os deformata care modifica simetria fetei. 6n angioame se impune &L!*6%6&!'E! B.E.7. ! &!E&E'EL-' E 7!E 6<>L! &> E<>B EE --*-* uneori interventia de urgenta prin ligaturi vasculare si c+iar rezectii osoase mai intinse. 6n mi"oame, mai Bo N tumora nedecelabila ales in cele localizate la ma"ilar, sunt necesare rezectii dincolo de limitele clinice ale tumorii, din cauza B0 N tumora centrala cu diametrul de pana la . cm, cu +ipoestezie si odontalgii, fara deformatie osoasa tendintei e"tensive manifeste. &ontroalele periodice sistematice sunt necesare datorita potentialului B. N tumora cu diametrul mai mare de . cm, cu deformare osoasa, +ipoestezie sau anestezie, mobilitate recidivant al mi"omului. 'ezectia osoasa radicala este necesara si pentru condrom, datorita infiltrarii dentara redusa, nee"plicabila printr#un factor local (punga parodontala, trauma ocluzal!) spatiilor medulare si riscului de malignizare. *i in angioamele endoosoase se impune rezectia la distanta B1 N tumora mai mare de ; cm, cu erodarea corticalei, pastrand insa integritatea periostului, anestezia in tesut sanatos, nee"istand posibilitatea eliminarii c+irurgicale numai a zonei afectate. 6n aceste cazuri, alveolarului inferior interventia c+irurgicala se impune pentru a preveni +emoragiile grave care se pot produce, fie in timpul B; N tumora cu invazia partilor moi ( obraz, planseu, loja submandibulara, fosa infratemporala masticatiei, fie in timpul unei eventuale e"tractii. Eo N limfonoduli nepalpabili I%*TUMORILE MALI(NE ALE MAXILARELOR E0 N limfonoduli unici, +omolaterali, mobili, cu diametrul pana la 1 cm E0a N apreciati clinic neinvadati Bumorile maligne ale oaselorma"ilare sunt intalnite cu o frecventa din ce in ce mai mare. upa statistici E0b N apreciati clinic invadati recente, ele reprezinta .4#1/H din totalul tumorilor maligne ale tractului aero#digestiv. E. N limfonoduli uni sau multiplii, +omo sau bilaterali, mobili, cu diametrul intre 1#5 cm E.a N apreciati clinic neinvadati &!'&6E-!7ELE E.b N apreciati clinic invadati E1 N limfonoduli masivi +omolaterali, bilaterali sau controlaterali, fi"ati din tesuturile adiacente !fecteaza, de cele mai multe ori, persoanele dupa varsta de 4/ ani. 6n ultima perioada, varsta are 7o N fara metastaze la distanta tendinta sa coboare, astfel incat ele pot fi intalnite la adultii tineri, ba c+iar si la copii la care, de regula, 70 N cu metastaze la distanta imbraca forme evolutive cu malignitate deosebita. %recventa lor este mai mare la barbati (=/#=4H) decat la femei. Binand seama de punctul de plecare al tumorii, sunt descrise forme primare, secundare si Limfonodulii sunt interesati precoce, mai intai grupele submandibulare, submentoniere si metastatice. jugulocarotodiene. 6nitial, limfonodulii sunt moderat marati ca volum, de consistenta crescuta si mobiliF &arcinoamele primare sunt mai rare, avand originea in degenerescenta maligna a resturilor epiteliale ulterior cresc in dimensiune, formand adevarate blocuri care se fi"eaza de mandibula sau de pac+etul ramase in incluzie, in ma"ilare, in perioada embrionara (resturile epiteliale 7alassez), a fragmentelor de vasculonervos al gatului. 6n faze avansate, dupa distructia capsulei, invadeaza structurile vecine, tesuturi epiteliale ramase dupa e"tirparea incompleta a unor tumori (tumori c+isticE) sau a e"teriorizandu#se adesea la nivelul tegumentelor, sub forma unor tumori ulcerovegetante cu tendinta granuloamelor epiteliale. *unt incluse in grupa carcinoamelor primare si cele care debuteaza la nivelul e"tensiva. 7etastazele la distanta apar in formele avansate F se intalnesc la nivelul plamanului si mai rar mucoasei gingivale si al fibromucoasei palatine, sau cu punct de plecare in acinii glandelor salivare mici la ficat. de la acest nivel. E"amenul radiologic, in formele cu debut perferic, pune in evidenta o zona de radiotransparenta cu &arcinoamele secundare formeaza majoritatea tumorilor maligne ale ma"ilarelor, provin, prin invazia limite neprecise si un contur neregulat (os muscat). ,rin e"tensia procesului tumoral catre radacinile oaselor ma"ilare, de la neoplazii ce au punct de plecare buzele, obrajii, planseul bucal, limba, mucoasa dintilor, acestea par suspendate intr#o zona de radiotransparenta cu margini neregulate. &and tumora sinusului ma"ilar sau etmoidal, tegumentele fetei. debuteaza la nivelul marginii bazilare, este descris aspectul de Jos ros de soareciJ. &arcinoamele metastatice sunt rare si au ca punct de plecare tumorile maligne ale sanului, tiroidei, 6n formele cu debut profund, radiografia pune in evidenta, in stadiile incipiente, o demineralizare gonadelor, tractului digestiv, prostatei etc. difuza, necaracteristica, cu stergerea desenului osos. 6n perioada de stare, osteoliza progreseaza, da o %orme +istopatologice serie de imagini de radiotransparenta descrisa sub forma de os poros, Jos ciuruitJ, Jos mancat de moliiJ.

;0

Bot prin radiografie, in formele avansate pot fi puse in evidenta fracturile in os patologic. 6n formele cu debut superficial, diagnosticul diferential se face cu ulceratii banale sau specifice. 6n formele cu debut endoosos, diagnosticul diferential se face cu osteitele sau osteomielitele, osteodistrofiile, tuberculoza etc. Evolutia clinica si in special biopsia precizeaza diagnosticul. Car#inoamele ma@ilarului *unt mai des intalnite decat cele ale mandibulei, afectand in proportie de 5/#54H barbatii dupa varsta de ;o de ani. 6n raport cu debutul si evolutia initiala a procesului tumoral, se descriu ( #carcinomul de infrastructura (cu debut la nivelul crestei alveolare sau al boltii palatine), #carcinomul de mezostructura (cu debut central osos si mai ales in sinusul ma"ilar) #suprastructura (cu debut in celulele etmoidale sau in portiunea superointerna a sinusului ma"ilar). Mistologic, in ordinea frecventei se intalnesc ( #carcinoamele spinocelulare nediferentiate si #carcinoamele adenoid c+istice (cilindroamele), cu origine in glandele salivare mici ale boltii palatine. &arcinomul de infrastructura debuteaza pe creasta alveolara, mai frecvent pe versantul vestibular al acesteia, sub forma unei ulceratii sau sub forma unei proeminente tumorale care se ulcereaza in scurta vreme. >lceratia are un contur neregulat si tendinta neta de e"tensie in suprafata si in profunzime, putand evolua sub forma ulcerodistructiva sau ulcerovegetanta. 6n forma ulcerodistructiva, leziunea ulcerativa se adanceste progresiv, producand defecte osoase importante, mobilizand dintii vecini care pot fi e"pulzati spontan. >lceratia este acoperita de depozite murdare, fetide. Ea se poate e"tinde si la structurile vecine( mucoasa jugala, fibromucoasa palatinaF evoluand superior, poate perfora podeaua sinusului. 6napoi, poate invada spatiul pterigoma"ilar. %orma ulcerovegetanta se caracterizeaza prin prezenta unei tumori e"ofitice cu suprafata neregulata, burjonata, cu aspect conopidiform. *uprafata tumorii este adesea ulcerata, acoperita cu depozite murdare, fetide si sangereaza la mici traumatisme. &L!*6%6&!'E! B.E.7. ! &!E&E'EL-' 6E%'!*B'>&B>'66 7!K6L!'>L>6 Bo N tumora nedecelabila clinic B0 N tumora cu diametrul de pana la . cm, localizata pe mucoasa gingivala sau fibromucoasa palatina, fara invazie osoasa B. N tumora cu diametrul intre . si ; cm, cu distructie osoasa limitata la nivelul procesului alveolar sau al boltii palatine, fara a invada mucoasa sinusala B1 N tumora cu diametrul peste ; cm, cu invazia sinusului ma"ilar B; N tumora invadeaza obrazul, orbita, fosa infratemporala, celulele etmoidale etc. Eo N limfonoduli nepalpabili E0 N limfonoduli +omolaterali mobili, cu diametrul pana la 1 cm E0a N apreciati clinic neinvadati E0b N apreciati clinic invadati E. N limfonoduli unici sau multiplii, +omo sau bilaterali, mobili, cu diametrul intre 1 si 5 cm E.a N apreciati clinic neinvadati E.b N apreciati clinic invadati E1 N limfonoduli masivi +omolaterali, bilaterali sau controlaterali, fi"ati de tesuturile adiacente 7o N fara metastaze la distanta 70 N cu metastaze la distanta *ubiectiv prezinta dureri, la inceput de intesitate mica, pentru ca apoi, odata cu invazia structurilor profunde, sa devina de intensitate mare, iradiate in tot +emima"ilarul sau +emicraniul. Limfonodulii submandibulari si laterocervicali sunt interesati in proportie de 5/H. 'adiografic, in stadiul de debut se poate observa o zona de demineralizare neomogena, cu margini neregulate, iar intr#un stadiu mai avansat, o lipsa de substanta osoasa intinsa, cu margini neregulate, zimtate, in care dintii par a fi suspendati. . &arcinomul adenoid c+istic (cilindromul) debuteaza, in marea majoritate a cazurilor, in treimea posterioara a palatului dur, sau in valul moale, avand ca punct de plecare glandele salivare mici. 6nitial se prezinta ca un nodul bine delimitat, situat in santul palatin, la nivelul molarilor superiori. 7ucoasa acoperitoare este destinsa, dar de coloratie normala. &resterea este lenta, progresiva, e"tinzandu#se inapoi catre valul moale, sau in sus, erodand osul si invadand sinusul ma"ilar. La palpare se percepe bine delimitat, de consistenta variabila, avand zone depresibile care alterneaza cu zone de consistenta crescuta. Bumora nu este dureroasa spontan sau la presiune decat in stadii avansate. upa o perioada de evolutie de 0#. ani, suprafata tumorii se ulcereaza in zona ma"ima de bombare. &arcinomul adenoid c+istic (cilindromul) este greu de deosebit de tumorile mi"te ale boltii palatine, care au aceeasi localizare si o evolutie clinica asemanatoare. iagnosticul de certitudine se face numai prin e"amen +istologic. 6n valul moale si, mai ales, la nivelul luetei se pot localiza carcinoamele nediferentiate sau spinocelulare. Bumorile din acesta regiune sunt e"trem de limfofile, fiind prinsi limfonodulii latero# cervicali profunzi si cei retrofaringieni care sunt destul de greu decelati clinic. . &arcinomul de mezostructura are ca punct de plecare mucoasa sinusului ma"ilarF #evolueaza initial asimptomatic, sau cu o simptomatologie necaracteristica. #scurgeri serosang+inolente sau seropurulente, urat mirositoare, pe una din narine #dureri nevralgiforme si odontalgii e"trem de asemanatoare cu cele de sinuzita cronica ma"ilara. si mobilitate dentaraF

primii limfonoduli interesati in carcinoamele de mezostructura sunt cervicalii superficiali situati de#a lungul venei jugulare e"terne. &L!*6%6&!'E! B.E.7. ! &!E&E'EL-' &> E<>B 6E 7EA-*B'>&B>'! 7!K6L!'>L>6 Bo N tumora neevidentiabila clinic B0 N tumora localizata la nivelul mucoasei care captuseste un singur perete al sinusului (nazal, orbital, et&), fara eroziune sau distructie osoasa B. N tumora localizata la nivelul intregii mucoase sinusale, fara distructia peretilor ososi B1 N tumora e"tensiva invadand peretii ososi ma"ilari si celulele etmoidale anterioare B; N tumora masiva cu invazia partilor moi perima"ilare, a etmoidului, sfenoidului, nazofaringelui, fosa infratemporala, baza craniului Eo N limfonoduli nepalpabili E0 N limfonoduli +omolaterali mobili, cu diametrul pana la 1 cm E0a N apreciati clinic neinvadati E0b N apreciati clinic invadati E. N limfonoduli unici sau multiplii, +omo sau bilaterali, mobili, cu diametrul intre 1#5 cm E.a N apreciati clinic neinvadati E.b N apreciati clinic invadati E1 N limfonoduli masivi +omolaterali, bilaterali sau contro#laterali, fi"ati de tesuturile adiacente 7o N fara metastaze la distanta 70 N cu metastaze la distanta intre aceste afectiuni, epiteliomul mezostructurii ma"ilarului superior poate fi frecvent confundat cu sinuzita cronica. 6n general se considera ca, daca pacientul a trecut de 4/ de ani, nu a avut antecedente sinusale si nu descoperim un punct de plecare infectios (dentar sau nazal), trebuie sa ne gandim la un proces tumoral. 6mportant pentru diagnosticul diferential este unilateralitatea leziunii, caracterul secretiei care este striata cu sange, lipsa de raspuns in tratamentul antiinfectios, durerile cu caracter persistent si cu tendinte de accentuare. >n semn caracteristic, dar care de regula apare relativ tarziu, este anestezia buzei superioare prin invazia nervului infraorbitar. 'adiologic in B0 si B. pune in evidenta valoarea omogena a sinusului ma"ilar, la fel ca in sinuzita odontogena. >neori se poate constata o imagine de opacifiere a marginii sinusului, zona cetrala a acestuia pastrandu#si transparenta. 6n B1 se observa interesarea peretilor ososi sinusaliF sunt prezente distructiile osoase cu contur neregulat, zimtat, fara limite precise. 6n B;, radiografia furnizeaza date orientative privind invazia spatiului pterigoma"ilar, a orbitei, a foselor nazale sau a bazei craniului. Bomografia si mai ales tomodensitometria precizeaza localizarea si in special e"tensia tumorii. iagnosticul diferential se face cu sinuzita odontogena, cu osteomielita ma"ilarului superior, cu alte tumori ale ma"ilarului cu debut central (sarcomul, tumora cu mielopla"e, mi"oame, et&). <iopsia precizeaza diagnosticul. . &arcinomul de suprastructura este mai rar intalnit in raport cu celelalte localizari. # ebuteaza, cel mai adesea, in ung+iul superointern al sinusului ma"ilar sau in celulele etmoidale anterioare. # ,rin evolutie invadeaza orbita, sinusul ma"ilar si fosa nazala de partea respectiva, astfel ca semnele de debut sunt fie sinusale, fie oculare, fie asociate. <olnavii pot prezenta # scurgeri serosang+inolente sau sanguinopurulente fetide prin narina de partea respectiva, #edem palpebral, dureri periorbitare, cefalee

#c+emozis, epifora, dioplopie (prin impingerea globului ocular catre tumora, sau invazia nervilor oculo#motor6), e"oftalmie, diminuarea activitatii vizuale si c+iar amauroza prin afectarea nervului optic. #n faze mai avansate, tumora se e"teriorizeaza la pleoape, in ung+iul intern al orbiteiF pielea se infiltreaza, isi modifica culoarea, devenind rosie#violacee si se ulcereaza. #uneori, tumora evolueaza in sus catre baza craniului, la nivelul lamei ciuruite a etdmoidului, grabind evolutia si sfarsitul letal. 6nteresarea linfonodulilorv este relativ precoce, afectand grupul preauricular si submandibular. 6n fazele initiale e"amenul radiologic pune in evidenta o demineralizare difuza, cu stergerea desenului osos, a conturului orbitar, a celulelor etmoidale, precum si opacifierea portiunii supero#interne a siunusului ma"ilar si a celulelor etmoidale. 6n faze mai avansate pot fi observate distructii osoase ale peretilor orbitei sau ale sinusului ma"ilar si etmoidal. Ele au contur neregulat, zimtat si limite neprecise. *!'&-!7ELE *unt mai rare decat carcinoamele putand fi intalnite la toate varstele, dar afectand mai frecvent tineri si copii. ,roportia pare sa fie apro"imativ egala la femei si barbati. %orme anatomopatologice( #sarcoame fuzocelulare (iau nastere din tesutul conjunctiv de sustinere sau din periost), au evolutie lentaF

#sarcoame osteogenetice (iau nastere prin tesutul osteoformator)F #sarcoame cu celule rotunde (isi au originea in #odontalgii elemente diferentiate ale maduvei osoase +ematoformatoare)F #limfosarcoamele, #mielosarcoame, #reticulosarcoame, #sarcomul ESing cu evolutie rapida, invadant si tendinta la generalizare, metastazand pe cale sanguina. # forme asociate(osteosarcoame, condrosarcoame, fibrosarcoame, osteocondrosarcoame. # # melanosarcom, tumora cu evolutie rapida, e"tensiva si cu mare potential de metastazare pe cale sanguina sau limfatica Sar#omul man i3ulei ,oate debuta la periferie (sarcoame periostale) sau profund endoosos (sarcoame centrale). *emne clinice. 6n formele cu debut periferic se constata

dupa e"tracia dintilor mobili, alveola nu se vindeca, ci se umple cu burjoni carnosi tumorali. J <iciuitaJ de traumatismul operator, tumora imbraca o evolutie mult mai rapida. 6n perioada de stare, #tumora erodeaza peretii ososi ai sinusului ma"ilar, invadand structurile vecine (regiunea geniana si vestibulul superior, impingand initial mucoasa, pe care ulterior o invadeaza imbracand aspectul ulcerovegetant caracteristicF #in bolta palatina, pe care o deformeaza sau c+iar o ulcereazaF # in fosele nazale # in groapa zigomatica, evoluand catre baza craniulu6). 6n acest stadiu, durerea imbraca caracterul nevralgiform iradiant, rebel la analgeticele obisnuite. 'inoscopia anterioara poate evidentia prezenta de muguri carnosi in meatul mijlociu. >n semn caracteristic este +ipoestezia in teritoriul de inervatie al nervului infraorbitar, ca urmare a invadarii trunc+iului nervos de catre tumora. 7etastazarea limfonodulilor submandibulari si jugulocarotidieni este mai tardiva si mai putin frecventa decat in carcinoamele de infrastructura. *#ar parea ca # in orbita, iar prin ruperea peretelui posterior,

#o deformatie a uneia din tablele osoase, mai frecvent vestibular, care se accentueaza progresiv, imbracand un aspect de tumora ce face corp comun cu osul.

;.

#consistenta este dura, pentru ca intr#un stadiu mai avansat sa devina variabila, zone dure alternand cu zone de consistenta depresiva sau moale. #aspectul de tumora vegetanta asemanator epulidelor. Breptat partile moi ale vestibulului, obrazului sau planseului sunt infiltrate de tumora, ajungand in final sa imbrace un caracter vegetant sub forma unei mase carnoase, voluminoase, polilobate, cu mucoasa acoperitoare rosie#violacee, destinsa sau ulceroasa. Cegetatiile tumorale acopera adesea dintii, care sunt mobili si durerosi. <olnavii prezinta dureri spontane, care se accentueaza in timpul actelor functionale. 6n formele cu debut profund endoosos e"ista o perioada in care semnele clinice sunt minime si necaracteristice. !stfel, bolnavii pot prezenta #dureri dentare sau nevralgiforme, #tulburari parestezice in teritoriul nervului mentonier, # mobilitate dentara. >lterior apare o deformare a corticalei osoase cu suprafata neregulata, imbracand aspectul unei tumori ce face corp comun cu osul care apare marit de volum si avand o consistenta variabila in raport cu tipul +istologic al tumorii. upa ruperea corticalei tumora are, de cele mai multe ori o evolutie e"ploziva, crescand de la o zi la alta, invadand partile moi perimandibulare, producand asimetrii faciale importante. Evolueaza si in cavitatea bucala, sub forma unei tumori vegetante care umple santul vestibular sau mandibulo#lingual si care sangereaza la cele mai mici traumatisme. !specte clinice impresionante prin volumul tumorii si prin rapiditatea evolutiei imbraca limfosarcoamele, mielosarcoamele, si reticulosarcoamele. 6n formele cu localizare distala bolnavii pot prezenta #trismus de diferite grade, #jena in masticatie si deglutitie. urerile sunt de intensitate mare, iradiind in +emimandibula sau in +emicraniu de partea tumorii. 7etastazele in limfonodulii regionali sunt controversate. >neori se pot intalni adenopatii voluminoase datorate suprainfectarii tumorilor care s#au ulcerat. *arcoamele dau cel mai frecvent metastaze pulmonare. 'adiologic prezinta aspecte diverse in raport cu forma +istologica si cu caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. !stfel, in osteosarcoame se intalnesc imagini de radioopacitate neomogene si cu contur neregulat. *unt descrise imagini considerate caracteristici, cum sunt cele de JariciJ, J perna cu aceJ, Jos pieptanatJ. 6n sarcomul ESing este descrisa imaginea Jin foi de ceapaJ. 6n sarcoamele cu celule rotunde unde predomina procesele osteolitice distructive, imaginea radiologica pune in evidenta initial o stergere a desenului osos trabecular si aparitia unor zone de radiotransparenta difuza, diseminate in grosimea osului. !par apoi lacune radiotransparente intinse, neuniforme, care pot interesa portiuni mari de os in care dintii parca plutesc. &onturul osos este deformat iar corticala distrusa pe intinderi importante. iagbosticul diferential trebuie facut cu epulisul in formele cu debut periferic si cu tumora cu mielopla"e, cu osteodistrofiile mandibulei, cu osteomielita etc, in formele cu debut central. Evolutia rapida a sarcoamelor, semnele clinice descrise si indeosebi biopsia precizeaza diagnosticul. Sar#omul ma@ilarului ,oate debuta la nivelul infrastructurii sau mezostructurii. *arcomul de infrastructura prezinta semne clinice asemanatoare sarcomului cu debut periferic al mandibulei. 6nitial apar dureri nevralgiforme necaracteristice, odontalgii, mobilitate dentara, sangerari gingivale. >lterior apare deformarea tumorala osoasa care creste rapid, are un caracter vegetant, polilobat, acopera dintii care, ulterior, pot fi e"pulzati. Bumora invadeaza vestibulul si bolpa palatina, se ulcereaza si sangereaza la cele mai mici traumatisme. &resterea tumorii devine evidenta si e"obucal prin modificarea simetriei fetei. <olnavii prezinta dureri iradiate, tulburari functionale in masticatie si fomatie. &and debutul tumorii este la nivelul mezostructurii, intre primele semne care atrag atentia sunt cele sinusale ( dureri, scurgeri sanguinolente, sanguino#purulente murdare, fetide, prin narina de partea respectiva. 'inoscopia anterioara poate decela destul de precoce vegetatii tumorale in meatul mijlociu ca urmare a e"tensiei procesului tumoral de la nivelul sinusului. !laturi de semnele sinusale, bolnavii pot prezenta mobilitate dentara insotita de dureri, ceea ce conduce adesea la efectuarea de e"tractii. e regula, dupa e"tractie, alveola nu se vindecaF in ea proemina in scurta vreme burjoni carnosi care cresc progresiv, sunt durerosi, sangereaza, iar procesul tumoral capata de regula o alura e"tensiva. 6n fazele mai avansate, sarcoamele mezostructurii ma"ilarului devin evidente, ele evoluand catre cavitatea bucala, unde se e"teriorizeaza sub forma unei tumori vegetante sau, rupand peretele anterior al sinusului, bombeaza in regiunea geniana producand o asimetrie marcata. Begumentele la inceput numai impinse de tumora, sunt apoi infiltrate rapid, isi modifica culoarea devenind rosii#violacee, adera de tumora si in stadii foarte avansate se pot ulcera. Bumora se e"tinde de regula la celelalte tumori vecine si anume in orbita, aparand semne oculare (edem palpebral, c+emozis, nevralgii de tip oftalmi&), catre fosa nazala producand deformari ale piramidei nazale, fenomene de obstructie, epista"is, catre groapa zigomatica si baza craniului, producand dureri iradiate si cefalee intensa. Evolutia tumorii este deosebit de rapida la copii si tineri, avand un prognostic grav. 'adiologic este mai putin concludent decat in localizarile mandibulare. 6n formele cu debut profund in mezostructura ma"ilarului, initial imaginile pot imbraca aspectul unei sinuzite banale prin opacifierea sinusului. >lterior apar imagini lacunare cu limite si contururi neprecise. &ea ce atrage atentia este deformarea peretilor sinusali si, in mod deosebit distructia peretilor ososi. iagnosticul diferential se face, in fazele de debut, cu epulisul pentru formele cu debut periferic sau cu sinuzita pentru formele cu debut in mezostructura. 6n perioada de stare trebuie diferentiate de carcinoame, de tumori cu mielopla"e, de osteodistrofiile ma"ilarului etc. *emnele caracteristice, evolutia rapiuda si e"amenul +istopatologic stabilesc diagnosticul. Tratamentul tumorilor mali-ne ale ma@ilarelor 6n cadrul tratamentului comple" al cancerului de ma"ilar tratamentul c+irurgical ocupa un loc important, de el beneficiind marea majoritate a tumorilor, e"ceptie facand unele tipuri de sarcoame, cum sunt ( limfosarcomul, mielosarcomul, reticulosarcomul, melanosarcomul, in care sunt indicate tratamentele asociate radioc+imioterapice sau tratamente radiante. Bratamentul c+irurgical, pentru a fi eficient, trebuie sa se inscrie in cadrul principiilor oncologice, ceea ce presupune rezectii osoase largi, dincolo de limitele clinice, decelabile ale tumorii. &u cat stadiul tumorii este mai putin avansat, cu atat rezultatele tratamentului c+irurgical si, bineinteles asociat, sunt mai bune. Bratamentul c+irurgical foloseste te+nici diferite in raport cu localizarea, e"tensia si tipul +istologic al tumorii stabilit prin biopsie. 6nterventia c+irurgicala este indicata in( # tumorile ce pot fi e"tirpate in totalitate prin rezectia ma"ilarelor, fara sacrificii tisulare ale organelor invecinate care sa puna in pericol viata bolnavilorF # daca nu e"ista metastaze la distantaF - #an e.te "o.i3ila lim1a ene#tomia a.o#iataN # in tumorile radiorezistente. 're-atirea "reo"eratorie #on.ta in4

# asanarea cavitatii bucaleF # pregatirea dispozitivelor protetice necesare si anume( aOpentru rezectia ma"ilarului superior # o placa palatinala de protectie care foloseste pentru mentinerea tramponamentului plagii operatorii si pentru a face posibila fonatia si alimentarea bolnavului. Bot preoperator se confectioneaza si o proteza cu dinti care foloseste ulterior pentru realizarea obturatorului destinat umplerii defectului ma"ilar si mentinerii reliefului fetii. bOpentru rezectia mandibulei # un dispozitiv de imobilizare interma"ilara a portiunii de mandibula care va fi pastrata ( atele metalice fi"ate pe dinti cu inele sau ligaturi de sarm!), sau o proteza partiala cu plan inclinat aplicata de partea sanatoasa pentru a permite si dirija miscarile mandibulei restante, impiedicand dislocarea fragmentelorF # tratamentul general de pregatire al bolnavului pentru o interventie c+irurgicala traumatizanta cu evaluarea posibilitatilor de anestezie si reanimare postoperatorie. 6n tumorile maligne ale mandibulei se practica urmatoarele tipuri de interventii ( # in localizarile anterioare sunt indicate rezectiile arcului anterior al mandibulei, e"tinde in raport cu invazia tumoralaF # in localizarile laterale se practica +emirezectiaF # in tumorile intinse sau plurifocale se practica rezectile subtotale, linia de rezectie depasind zona mediana si rezecandu#se un segment mai mult sau mai putin intins din +emimandibula controlaterala. Binand seama de caracterul limfofil al majoritatii carcinoamelor de mandibula este indicata limfadenectomia jugulo#carotidiana si submandibulara, timp operator care precede, in aceeasi sedinta, rezectia osoasa. 6ntervenia c+irurgical const n rezecie transsinuzal sau +emirezecie de ma"ilar, dar cu un tipar diferit fa de cel pentru tumorile maligne, avnd n vedere faptul c mucoasa oral acoperitoare poate fi conservat n msura n care aceasta nu este afectat direct de tumor. Abordul oral se practic n majoritatea interveniilor pentru tumorile benigne de ma"ilar tiparul de rezecie de ma"ilar va asigura marginile de siguran de 0#0,4 cm, e"tinzndu#se superior pn la nivelul crestei zigomato#alveolare n general tumorile benigne se pot e"tinde n sinusul ma"ilar, i mult mai rar pot

interesa celulele etmoidale sau planeul orbitei (mai ales n cazurile de recidiv tumoral) nc+iderea defectului( o se poate realiza prin sutur, dar, uneori, cnd rezult un spaiu mort c+irurgical

semnificativ, vindecarea se obine per secundam o la apro"imativ 1 luni postoperator, dup stabilizarea esuturilor, se poate opta pentru protezarea sau reconstrucia secundar a defectului. Abordul cutanat abordul cutanat, de tip Aeber-1erguson, al tumorilor benigne de ma"ilar este mai rar indicat, n trei situaii, care implic o e"tindere tumoral important( (0) riscul de e"tindere medial, etmoidal, (.) e"tinderea posterioar n spaiul pterigo#ma"ilar (1) erodarea planeului orbitei i e"tinderea tumorii n orbit tiparul de rezecie variaz n funcie de amploarea tumorii i de structurile interesate tumoral, dar principial va urmri asigurarea pe ct posibil a marginilor de siguran de 0#0,4 cm se poate opta ulterior pentru protezarea cu protez cu obturator, sau pentru reconstrucia defectului.

Tumorile e mezo.tru#tur<4

o o
oral

e"tirpare cu margini libere negative( +emirezecie de ma"ilar prin abord(

tegumentar (tip Aeber-1erguson sau Liston-#Blaton) reconstrucia defectului se poate face prin una dintre metodele( protez cu obturator diverse transpoziii de lambouri locale, loco#regionale sau de la distan

o o

atitudinea fa de limfonodulii cervicali( se prefer evidarea cervical la 1#; sptmni de la intervenia pentru tumora primar( E/ $ evidare cervical profilacticF EV $ evidare cervical terapeuticF tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

c.) Tumorile e .u"ra.tru#tur<(

;1

e"tirpare cu margini libere negative( +emirezecie de ma"ilar asociat cu

defectul rezultat o la pacienii tineri, apro"imativ jumtate din nlimea crestei se reface prin osteogenez fiziologic, dac periostul a fost pstrat.

e"enteraia de orbit (cu avizul oftalmologic i acordul informat al pacientului) Reze#!ia o.oa.< .e-mentar< dac tiparul de rezecie osoas nu permite meninerea unei poriuni din bazilara reconstrucia defectului se poate face mandibulei mai nalt de 0 cm, este necesar o rezecie segmentar, cu ntreruperea prin una dintre metodele( continuitii osoas o o o protez cu obturator protez ocular diverse transpoziii de lambouri locale, loco#regionale, sau de la distan /EC0NST/1C23A DEFECT1.13 0S0S *e recomand reconstrucia primar, imediat, ori de cte ori este posibil. La copii n perioada de cretere, se recomand temporizarea i realizarea unei reconstrucii secundare dup vrsta de 03 ani. este necesar refacerea primar a continuitii osoase, folosind de cele mai multe ori o plac de reconstrucie din titan cu grosime de cel puin .,; mm, fi"at cu cel puin dou sau trei uruburi bicorticale pe fiecare bont osos restant o n cazul +emirezeciei de mandibul fr dezarticulare, n care este meninut condilul mandibular, placa de reconstrucie va fi fi"at pe colul condilului cu dou uruburi pentru defectele dup +emirezecie de mandibul cu dezarticulare, se poate folosi pentru reconstrucie o protez de condil mandibular din titan, fi"at la placa de reconstrucie se recomand pstrarea discului articular n conte"tul acestei abordul poate fi fie cutanat, fie oral.

atitudinea fa de limfonodulii cervicali( se prefer evidarea cervical la 1#; sptmni de la intervenia pentru tumora primar( E/ $ evidare cervical profilacticF EV $ evidare cervical terapeuticF tratament asociat radioc+imioterapic pentru consolidarea rezultatului e"clusiv tratament oncologic( indicat dac pacientul refuz intervenia c+irugical sau statusul general nu permite intervenia c+irurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

R Se e1e#tueaz< e@#lu.iv tratament on#olo-i# 5An Clini#ile?Se#!iile ."e#ializate6= interven!ia #0irur-i#al< 1iin #ontrain i#at<= An urm<toarele .itua!ii4 +emiartroplastii inferioare, deoarece contactul direct ntre protez i fosa temporal poate duce la stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale erodarea osoas, simptomatologie dureroas i sublu"aie protezarea complet a articulaiei temporo#mandibulare (condil i glen din titan) nu este necesar n conte"tul +emirezeciei de stadii n care se compromite grav calitatea vieii mandibul cu dezarticulare status general #are contraindic intervenia c+irurgical refuzul interveniei c+irurgicale de ctre pacient. pentru o bun stabilitate a ansamblului format din proteza de condil, placa de reconstrucie i mandibula restant, este necesar fi"area cu 1#; uruburi de osteosintez.

ACCIDENTELE KI COM'LICAIILE 7EMIRE$ECIEI DE MAXILAR4 ACCIDENTE4

n cazul abordului cutanat, se recomand evitarea oricrei comunicri a plgii cu cavitatea oral n conte"tul tumorilor benigne ale mandibulei, avnd n vedere c acestea au o evoluie lent i nu se e"tind n prile moi, se poate opta pentru e"tracia preoperatorie a dinilor din segmentul de rezecie osoas, urmat de vindecarea complet a mucoasei alveolare poste"tracionale (permite ca n urma abordului cervical, detaarea segmentului mandibular afectat s se fac cu pstrarea continuitii mucoasei orale).

+emoragie prin lezarea a. ma"ilare

lezarea nerv infraorbitar

COM'LICAII 'OSTO'ERATORII4 limitarea desc+iderii gurii

?n funcie de amploarea defectului osos, dar i de starea general a pacientului, opiunile de reconstrucie sunt diverse. &a principiu general, se recomand reconstrucia primar a defectelor mandibulare cu lips de continuitate, fapt care va permite asigurarea precoce a calitii vieii postoperatorii. a* Re#on.tru#!ia #u materiale alo"la.ti#e se realizeaz cu ajutorul unei plci de reconstrucie primar din titan avanta/( te+nic simpl ezavanta/e( dificultile de reinserie a prilor moi la nivelul segmentului reconstruit risc major de de+iscen risc de suprainfectare a plgii imposibilitatea fi"rii unor implanturi dentare.

anestezia teritoriului nervului infraorbitar

ectropion

o o

Qeratita corneean

epifora o disfuncia tubar ipsilateral o

de+iscen

3* Re#on.tru#!ia #u -re1< o.oa.< neva.#ularizat< const n asocierea plcii de reconstrucie primar din titan cu o gref osoas nevascularizat( o cel mai frecvent se folosete grefa osoas nevascularizat din creasta iliac $

Reze#!ia o.oa.< mar-inal< dac dimensiunile tumorii implic o rezecie osoas cu margini de siguran de 0#0,4 cm care s permit meninerea unei nimi osoase de cel puin 0 cm de la bazilara mandibulei, se indic rezecia osoas marginal o abordul este de regul oral indicaii limitate la pacienii n vrst (risc semnificativ de fractur a osului restant). tiparul de rezecie osoas va fi trapezoidal, preferabil cu ung+iuri rotunjite mucoasa oral afectat tumoral va fi e"cizat monobloc cu piesa de rezecie nc+iderea defectului se va face prin sutur primar a mucoasei n general nu este necesar aplicarea unei metode de reconstrucie pentru

avanta/e( recoltarea grefei nu ridic dificulti deosebiteF conformaia osului permite o adaptare facil la nivelul sitului receptor,

fr a necesita n general osteotomii modelanteF spongioasa este bine reprezentat, prezentnd de asemenea suficient os compact cortical pentru asiguarea rezistenei dimensiunile grefei sunt suficiente pentru refacerea unor defecte dup rezecii segmentare ale corpului mandibular. o tibia

;;

?n trecut, se considera c aceste proteze au o serie de dezavantaje( adaptare minim sau ine"istent a acestora n dimensiunile sau geometria fosei articulare, uzura e"cesiv i riscul de fractur, diseminarea microparticulelor n prile moi adiacente, cu reacie osteoclastic, limitarea micrilor mandibulare, o creasta iliac riscul de erodare a fosei i de formare de os +eterotopic etc. ,e baza e"perienei clinice din ultimii ani, odat cu apariia unor dispozitive protetice condiliene de nalt calitate, att din punct de vedere al avanta/e( materialelor, ct i al designului, pe lng o bun te+nic c+irurgical, duc la obinerea unor rezultate optime. &onsiderm +emiartroplastia temporo#mandibular inferioar cu protez de titan, n asociere cu plac 0. integrare relativ bun n condiiile acoperirii complete a grefei cu periost sau pri moi primar de reconstrucie i gref liber vascularizat fibular opiunea de elecie n reconstrucia acestor restante defecte. !ceste trei elemente constituie o unitate compact care confer o bun stabilitate funcional i o modelare anatomic optim. .. permite o reabilitare oral postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care e* Re-enerarea o.oa.< ."ontan< la tineri s susin o protez ce va reface fizionomia i masticaia. ,acienii cu vrste sub 0= ani prezint o capacitate de regenerare osoas suficient nct s nu necesite reconstrucia defectului cu grefe osoase. ezavanta/e( !ceast capacitate de regenerare este cu att mai marcat cu ct pacientul este la o vrst mai mic. 'egenerarea osoas se produce pe seama esutului endostal de la nivelul bonturilor restante, a periostului restant, precum i a celulelor stem din circulaie, care sunt atrase n defect prin intermediul risc crescut de necroz a fragmentelor grefonului factorilor de cretere cantonai n c+eagul format postoperator. in aceste motive, la aceti pacieni se recomand stabilizarea fragmentelor osoase restante cu o plac pe termen lung prezint o resorbie osoas mult mai accentuat. de reconstrucie, i meninerea acesteia timp de 0 an. up un an, osul format poate reface parial sau total defectul postoperator, n orice caz permind inserarea de implanturi dentare. 'egenerarea osoas spontan nu are loc n cazul( #* Re#on.tru#!ia #u -re1e o.oa.e li3er va.#ularizate o interveniilor c+irurgicale repetate, @refele i lambourile compozite liber vascularizate sunt folosite pe scar larg, fiind considerate n prezent metode standard de reconstrucie a defectelor oro#ma"ilo#faciale. o infeciilor trenante postoperatorii Bransferul liber de esuturi are o serie de avantaje fa de alte tipuri de reconstrucie, cel mai important fiind e"istena unei mari varieti a esuturilor ce se pot preleva, pentru o adaptare optim la defectul o radioterapiei postoperatorii. postoperator adaptat perfect la defect, cu cele mai bune rezultate funcionale i estetice. %olosirea grefelor osoase liber vascularizate este o opiune pentru toate tipurile de defecte mandibulare, dar reconstrucia defectelor ce includ simfiza mentonier constituie o indicaie major. COM'LICAII KI SEC7ELE ALE EXTIR'&RII KI 'LASTIEI DEFECTULUI 'OST@refele osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de( fibul, fiind ns ultilizate i cele de EXCI$IONAL creast iliac, scapul sau radius. IN TUMORILE MALI(NE ORO-MAXILO-FACIALE @refa liber vascularizat fibular se bazeaz pe artera peronier i venele comitante. ,rezint o serie de avanta/e, cum ar fi( edem, +emoragie, ec+imoze, +ematoame posibilitatea recoltrii unui os lung, rezistentF o

coasta

morbiditate sczut la situl donorF posibilitatea interveniei simultane la situl donor i cel receptorF periostul bine reprezentat permite o modelare corespunztoare a osuluiF posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate.

defecte postoperatorii, incluznd de+iscena i infecia

necroza tegumentar

tulburri funcionale (masticaie, fonaie, deglutiie, malocluzie)

* Re#on.tru#!ia e1e#telor u"< 0emireze#!ie e man i3ul< #u ezarti#ulare ,rincipalele opiuni sunt autogrefele i protezele aloplastice. )* AUTO(REFELE ,entru reconstrucia !B7 au fost folosite diferite tipuri de autogrefe( costocondrale, sternoclaviculare, metatarsiene, creast iliac etc. Avanta/e4 biocompatibilitate Dezavanta/e4 o o o o o adaptabilitate i versatilitate risc sczut de infecie potenial de cretere la copii.

tulburri fizionomice

tulburri psi+ice

cicatrici inestetice, retractile

bride cicatriciale la nivelul mucoasei orale (ngustarea sau desfinarea fundurilor de sac ale cavitii orale, anc+iloz pelvi#lingual, obstrucia ductelor salivare, etc.) incontinen salivar

morbiditatea a dou situri donoare riscul de fractur a grefei resorbie imprevizibil risc de anc+iloz dificulti de planificare preoperatorie a metodei de osteosintez a

microstomie

fistul (comunicare) oro#cervical

tulburri de sensibilitate

tulburri de motilitate

grefei o

mobilizare i reabilitare funcional tardive.

comunicare oro#sinuzalOoro#nazal

- opiune distinct n reconstrucia !B7 este refacerea mandibulei cu o gref liber vascularizat fibular i folosirea unuia din capetele grefei ca i condil, cu sau fr modelare intraoperatorie. ezavantajele majore ale acestei te+nici sunt legate de( # resorbia imprevizibil pe termen lung # modificri degenerative n unele cazuri # alterri morfologice pe termen lung. 8* 'ROTE$ELE ALO'LASTICE 'econstrucia aloplastic trebuie considerat ca prim opiune n conte"tul reconstruciei defectelor mandibulare care includ articulaia temporo#mandibulare. ! !vantajele principale sunt legate de( predictibilitate preoperatorie a adaptrii protezei n glen i a metodei de osteosintez, lipsa riscului de anc+iloz, lipsa riscului de resorbie imprevizibil i reabilitare funcional precoce.

insuficien velo#faringian

infecia i necroza lambourilor utilizate n reconstrucia defectului poste"cizional

morbiditate la nivelul zonei donoare (infecii, cicatrici retractile, tulburri fizionomice i funcionale, tulburri de sensibilitateOmotilitate, fracturi $ n cazul lambourilor compozite, etc.) recidive

apariia metastazelor loco#regionale iOsau la distan

;4

COM'LICAII KI SEC7ELE ALE TRATAMENTULUI MULTIMODAL IN SFERA OMF COM'LICAII ALE RADIO-C7IMIOTERA'IEI a! /EAC233.E AC1TE A.E T/ATA4ENT1.13 AS0C3AT /AD30%C53430TE/APE1T3C .A N36E.1. E7T/E43T8233 CEFA.3CE Mu#ozita


Xero.tomia

alimentaie semisolid cu evitarea condimentelor i a factorilor iritativi (fumat,

buturi alcoolice distilate etc.) igien oral ct mai riguroas

nu sunt necesare aplicaii cu antiseptic

suspensii de anestezice topice

,eretele median e faringele. ,eretele superior e dat de articulatia temporomandibulara si meatul acustic e"tern. ,eretele inferior e alcatuit de o lama fibroasa care e despartitoarea submandibulo#parotidiana. ,arotida are o forma neregulata cu o portiune principala care e corpul glandei si are o forma prismatic triung+iulara cu o fata e"terna, una anterioara, alta posterioara, o margine interna uneori latita ca o fata la nivelul faringelui. e asemenea glandei 6 se descrie o fata superioara si una inferioara. !re o culoare cenusie rosiatica, iar in timpul activitatii glanda are un aspect lobulat. @reutatea este de .4#1/g, volumul e variabil in limitele normalului, iar capacitatea dintre glandele mici si mari poate fi de 0(4. ,arotida se muleaza pe elementele invecinate, e continuata intr#o teaca fibroasa numita fascia parotidiana care e o dedublare a lamei superficiale a fasciei cervicale. @landa adera la peretii lojei si e"tirparea sa e dificila. @landa stabileste raporturi e"trinseci cu elemente ce formeaza peretii lojei. e mentionat este ca intre mandibula si parotida este un tesut grasos ce permite miscarile mandibulei care are rolul de a masa glanda parotida. #,relungirea anterioara sau geniana are forma unei lame triung+iulare care insoteste ductul parotidian si se gaseste pe fata laterala a musc+iului maseter. #,relungirea mediala sau faringiana vine in raport cu faringele, cu musc+iul pterigoidian medial, cu nervul mandibular si artera ma"ilara. #,relungirea posterioara e de mici dimensiuni,patrunde intre musc+iul sternocleidomastoidian si pantecele posterior al musc+iului digastric. ,arotida stabileste si raporturi intrinseci cu

In1e#!ia

substitueni de saliv pe baz de carbo"imetilceluloz sau +idro"ietilceluloz

o o
O.teora ione#roza

irigaii orale cu clor+e"idin n concentraie de /,/0H pn la dispariia

# carotida e"terna si cu ramurile terminale ale acesteia, # vena retromandibulara care colecteaza venele parotidiene # ganglionii limfatici superficiali si profunzi, # nervul auriculotemporal # nervul facial iese prin orificiul stilomastoidian, ptrunde in parotida unde se desface in ramuri dispuse sub forma unui evantai ce separa lobii parotidei intr#o portiune superficiala situata lateral de nerv si alta profunda situata medial de nerv. uctul parotidian sau canalul lui *tenon reprezinta canalul e"cretor al glandei parotide. *e formeaza din unirea canalelor interlobulare, de multe ori se formeaza doua conducte mai mari. !re o lungime de 4cm, diametrul de ;mm.. 6mpreuna cu prelungirea anterioara a glandei se gaseste pe fata laterala a maseterului, la un cm inferior de arcada zigomatica inconjurand corpul grasos al obrazului, strapunge musc+iul buccinator si se desc+ide in vestibului cavitatii bucale printr#un orificiu situat n dreptul colului molarului . superior. -rificiul se gaseste pe o proeminenta numita papila parotidiana. @landa parotida e o glanda lubulo# acinoasa de tip seros, secreta un lic+id clar albuminos, bogat in saruri minerale si nu contine mucus. Limfaticele sunt drenate de nodurile superficiale si profunde si ulterior de ganglionii jugulari profunzi. 6nervatia e vegetativa( #fibrele simpatice provin din ple"ul carotidian e"tern. #fibrele parasimpatice provin din nervul auricul# temporal care le aduce de la ganglionul otic. (LANDA SU+MANDI+ULARA upa dimensiune este a doua glanda salivara mare. Este situata inferior de planseul cavitatii bucale, prin urmare topografic apartine gtului. *e gaseste intr#o loja osteofibroasa numita loja submandibulara. Ea e delimitata de 1 pereti( # lateral format de corpul mandibulei, #superomedial alcatuit de musc+iul milo+ioidian si de musc+iul +ipoglos. ,este milo+ioidian este dispus pantecele anterior al musc+iului digastric. #peretele inferior format de lama superficiala a fasciei cervicale acoperita de musc+iul platisma si de piele. @landa are o forma neregulata. 6 se descriu un corp si o prelungire. !cestea formeaza o potcoava cu desc+iderea anterioara. @landa are o lungime de =cm si o greutate de =g. &orpul are un aspect prismatic triung+iular cu trei fete si doua e"tremitati. %etele sunt stabilite de elementele celor trei pereti ai lojei. %ata laterala a glandei e incrucisata de artera faciala, tot aici se gasesc un numar variabil =#3#00 noduri limfatice.

fenomenelor acute candidoza post radio#c+imioterapie( aplicaii topice cu medicamente antifungice infecii persistente( se asociaz medicaie sistemic.

infecii virale +erpetice( aciclovir pe cale oral sau i.v.

b! EFECTE TA/D36E A.E T/ATA4ENT1.13 AS0C3AT Ne#roza "<r!ilor moi irigaii orale antiseptice

antibioterapie

rar se impune e"cizia c+irurgical.

preventiv(

o o

tratamentul afeciunilor odonto#parodontale

E"tremitatea anterioara corespunde pantecului anterior al digastricului. E"tremitatea posterioara corespunde cnd este necesar e"tracia dentar se recomand ca aceasta s despartitoarei submandibuleiparotidiene. e pe fata fie realizat cu minim profunda a glandei se desprinde o prelungire ce inconjoara marginea posterioara a musc+iului milo+ioidian. 6nsoteste ductul submandibular, tece prin loja sublinguala. uctul submandibular (sau canalul lui 8+uarton) seamana cu o vena goala, insoteste 0/ zile nainte de iniierea radioterapiei prelungirea glandei si inconjoara musc+iul milo+ioidian. 6n loja sublinguala trece medial de glanda tratamentul osteoradionecrozei instalate( salivara sublinguala. -rificiul de desc+idere se gaseste pe caruncula sublinguala. uctul are o lungime de 4cm si se incruciseaza cu nervul lingual. *tructural seamana cu parotida, fiind o glanda tubulo# acinoasa compusa. @landa e invelita intr#o capsula proprie. Cascularizaia arteriala provine din facilitarea separrii spontane a sec+estrului osos i ndeprtarea atraumatic artera faciala si submentala. Cenele a acestuia sunt drenate de vena faciala, limfaticele de ganglionii submandibulari si cervicali profunzi. 6nervatia este vegetativa,fibrele parasimpatice vin pe calea nervului lingual. (LANDA SU+LIN(UALA antibiotice pe cale sistemic Este cea mai mica din glandele salivare mari. Este deasupra diafragmului bucal, in loja sublinguala. !ceasta loja are ; pereti. >nul medial format din musc+iul genioglos si +ioglos, un perete lateral alcatuit de fata mediala a corpului mandibulei in care se gaseste foseta sublinguala. >n perete superior alcatuit analgetice uzuale de mucoasa regiunii sublinguale si unul inferior alcatuit de musc+iul milo+ioidian. @landa are aspectul unui ovoid turtit al carui a" e paralel cu corpul mandibulei. E formata dintr#o portiune principala si 04# 'ATOLO(IA (LANDELOR SALI%ARE ./ lobuli accesori. !re o lungime de 1 cm, un diametru de 0 cm si o greutate de 1# 4g. 'aporturile (LANDELE SALI%ARE glandei sunt date de peretii lojei. 7arginea superioara a glandei ridica mucoasa sublinguala si ii da *unt glande cu secretie e"terna, secreta saliva ce e varsata in cavitatea bucala. @landele au fost aspect de plica. @landa are mai multe ducte e"cretoare din care unul e principal, si anume ductul sistematizate dupa marime in glande salivare mici si mari. sublingual mare ce se alatura de ductul glandei submandibulare si ambele se desc+id pe carancula @landele salivare mici se prezinta ca niste noduli ovoizi raspanditi sub mucoasa cavitatii bucale. Ele superioara. uctele accesorii 04#1/ se desc+id prin orificii separate situate pe un traiect liniar pe plica poarta numele regiunii in care se gasesc in acest fel( glande labiale (pe buze), glande bucale si molare la sublinguala. nivelul obrajilor, glande palatine care se gasesc la nivelul palatului dur si la nivelul calului palatin, *tructura este asemanatoare cu a celorlalte glande salivare dar secretia e bogata in mucina. Este irigata glande linguale la limba. de artere provenite din artera linguala si sublinguala. Cenele sunt drenate de vena profunda a limbii, @landele salivare mari sunt 1 perec+i( -lan e "aroti e= .u3man i3ulare= .i .u3lin-uale. limfaticele sunt drenate de nodurile submandibulare, inervatia este vegetativa. (LANDA 'AROTIDA e cea mai mare situata inferior de ductul auditiv e"tern posterior de ramura @eneraliti mandibulei intr#o depresiune numita fosa retromandibulara. atorita continutului fosa devine loja ?n .; de ore glandele secret 0./// ml. de saliv cu rol de digestie, aprare, metabolismul parotidiana. Ei 6 se descriu 5 pereti( lateral, medial, anterior, posterior, superior, inferior. smalului, e"creie. ,eretele lateral e format de lama superficiala a fasciei cervicale. ,eretele posterior e format de procesul mastoidian pe care se insera musc+iul sternocleidomastoidian, pantecele posterior al musc+iului 7etodele de e"plorare a glandelor mari, sunt( digastric, iar mai profund se gaseste buc+etul stilian. # e"amenul clinic ,eretele anterior e alcatuit de ramurile mandibulei cu musc+iul maseter si pterigoidian median.

o o o

;5

# e"amenul salivei # cateterismul canalicular radiografia de profil sau cu film bucal #ec+ografia #sialografia # scintigrama (te+neium 22) #&B,'7E cu substan de contrast @landele salivare sunt sediul unor afeciuni inflamatorii, traumatice, tumorale, care afecteaz att esutul glandular ct i esutul interstiial. Leziunile inflamatorii pot fi limitate la canalele e"cretorii (sialodoc+ite) sau intereseaza glandele salivare (sialoadenite acute si cronice). Sialo o#0ite* *ialodoc+ita este inflamatia limitata la canalul e"cretor al glandei parotide sau, mai rar, al glandei subma"ilare. $auzele sialodoc+itelor sunt locale( calculi salivari sau corpi straini pe canalele e"cretorii, stare de septicitate bucala, leziuni de stomatita in vecinatatea ostiumului, spine iritative in teritoriul buco# ma"ilo#facial (iritatii protetice, dinti inclusi), cresterea presiunii in cavitatea bucala la muzicantii suflatori si la suflatorii in sticla. *ialodoc+ita se poate prezenta sub trei aspecte( #sialodoc+ita litiazica cronica sau acutaF # sialodoc+ita fibrinoasa cronica, caracterizata prin tumefiere neinflamatorie a glandei parotide, mai accentuata in timpul pranzurilor si cedand prin e"pulzia unui dop fibrinos, urmat de un val de salivaF tumefierea ostiumului prin care la presiunea pe glanda, iese un dop fibrinosF sialodoc+ita purulenta cronica. in lumenul canalului lui *tenon dilatat se scurge puroi. E"amenul clinic trebuie completat cu sialografia, care constata o dilatare importanta a canalului e"cretor si cel mult a ramurilor sale principaleF e"amenul bacteriologic al secretiei salivare stabileste natura germenului si sensibilitatea sa la antibiotice. E-olutie. *ialodoc+ita este o boala cronica cu caracter e"tensiv. Eetratata, infectia trece la parenc+im si duce la una din multiplele forme de parotidita, sau depaseste peretele canalicular determinand supuratia regiunii. %ratament. ,rofilactic, se suprima orice leziune infectioasa sau iritativa din cavitatea bucala. !ceasta constituie si primul timp al tratamentului curativ, la care se asociaza( #indepartarea dopurilor de fibrina care obtureaza canalul cu un cateter #injectarea intracanaliculara de lipiodol gomenolat, solutie de tripsina, antibiotice (in raport cu rezultatul antibiogramei)F #in forma fibrinoasa se instileaza +idrocortizon V antibioticeF #stimularea secretiei salivare si dezinfectante salivareF F#in caz de stenoza a ostiumului se face debridarea sa, de preferinta cu bisturiul electric. Sialoadenita acuta! 6nflamaiile glandelor salivare intereseaz cel mai frecvent glandele parotide, mai rar subma"ilare i e"cepional glandele sublinguale. Etiopatogenie 6nfectarea glandelor se produce de obicei cu germeni obinuii pe urmtoarele ci, n ordinea frecvenei(# calea ascendent, limfatic, +ematogen, direct(traumatic). &alea ascendent # canalicular, dei aceste ci se opun proprietile anttinfecioase ale salivei, flu"ul salivar i rezistena epiteliului canalicular, anumite condiii favorizeaz aceast infectare i anume( a. diminuarea flu"ului salivar prin cauze diverse b. obstrucii mecanice c. +iposecreie d. e"acerbarea virulenei florei microbiene bucale e. scderea rezistenei generale a organismului ,e cale limfatic se propag infecii de vecintate la ganglionii care afecteaz esutul glandular. &alea +ematogen este rar. &alea direct prin plagi, infecii de vecintate, corpi strini. &auza determinanta o reprezinta speciile microbiene banale( # stafilococul auriu, #mai putin pneumococul, #streptococul. # virusuri par a avea un tropism selectiv pentru glandele salivare (virusul parotiditei epidemice, gripei, rujeolei). ,atogenia sialoadenitelor ( # tulburarile functiei ale secretiei salivare (+ipo sau asialie), #tulburarea functiei de eliminare a salivei prin blocarea ostiumului, care favorizeaza invadarea glandei de catre agentii patogeni pe una din urmatoarele cai( # calea canaliculara, ascendenta, cea mai frecventa, duce la sialoadenite, cand virulenta saprofitilor normali ai gurii creste si, paralel, rezistenta organismului si secretia salivara scadeF # calea interstitialaF infectia din aproape in aproape datorita unui proces inflamator din vecinatate, care poate fi reprezentat si de o adenita supurata intraparotidiana, produsa pe cale limfaticaF# calea directa printr#o plaga penetranta a glandei salivare %orme clinice 6nfeciile pot interesa glandele parotide i glandele subma"ilare. Babloul clinic fiind asemntor n ambele localizri, vom lua tip de descriere, parotidele. &lasificare ,arotidite # acute # epidemic(oreionul ) # supurat. # cronice# nespecifice # parotidita cronic simpl # parotidita cronic recidivant #tratament antiinfectios general #

# specifice # B.<.&. # sifilisul F o r m e # l i n i # e* Parotidita acuta epidemica 5Oreionul6* # actinomicoza parotidian

Este o boala infectocontagioasa si epidemica, caracterizata clinic printr#o parotidita dubla nesupurata, cu etiologie virala. Cirusul care produce oreionul patrunde in corp prin nas sau gat. *imptomele apar atunci cand virusul se multiplica si se rspandeste in creier si invelisurile lui, glande salivare (de obicei glandele parotide), pancreas, testicule ovare si alte zone ale corpului.*e raspandeste mai ales la copiii intre 5 si 04 ani, care vin in contact in colectivitati mici, mai putin la adolescenti si rar la adulti. #perioada de incubatie de 03#./ de zile, #debut brusc, prin frison, febra, dureri pretragiene, urmate la 0#. zile de tumefiere parotidiana unilaterala, apoi la scurt timp, bilaterala. #tumefierea regulata, voluminoasa de consistenta moale, usor dureroasa, deplaseaza in afara lobului urec+ii. #pielea este intinsa, lucioasa, dar necongestiva, cu edem colateral. #usor trismus si dureri la desc+iderea guriiF #durere la nivelul urec+ii, senzatie de gat uscat si durere la ing+itire sau desc+iderea gurii, durere resimtita atunci cand se consuma mancaruri sau bauturi acre cum ar fi sucuri sau citrice # cefalee,oboseala cu dureri musculare sau articulare # lipsa poftei de mancare si varsaturi. !pro"imativ o treime din cei infectati nu au nici unul din aceste simptome, mai ales copiii sub . ani. ,ersoanele infectate pot raspandi virusul apro"imativ =#2 zile dupa ce simptomele apar.. #redoarea cefei (rigiditatea cefei) sau cefalee severa (indica meningita), # testicule crescute in volum, sensibile si dureroase (indica or+ita $ afectarea testicului), # dureri abdominale difuze ce pot indica o pancreatita sau inflamatie a ovarului #orificiul canalului *tenon rosu, tumefiat. E"ista si forme care rmn unilaterale, precum si localizari subma"ilare. upa 1#; zile, progresarea tumefierii se opreste si in 3 zile retrocedeaza. -reionul este frecvent diagnosticat prin istoricul de e"punere la boala si simptome cum sunt glandele parotide umflate si sensibile. aca este nevoie se poate efectua un test din sange care poate confirma diagnosticul. !cest test masoara nivelul de anticorpi pe care corpul i#a produs impotriva virusului care produce boala. !cesta poate fi identificat prin cultura virala dintr#o proba de urina, saliva sau lic+id cefalora+idian obtinut prin punctie lombara Com"li#atii #inflamatorii locale, #complicatii glandulare(or+ita, ovarita, pancreatita, prostatita), #complicatii nervoase(meningita, encefalita). Tratament - (eneralitati #6n cazurile fara complicatii oreionul este tratat prin izolare ,repaos la pat si ingrijire la domiciliu. #&opiii cu oreion nu trebuie sa mearga la gradinita, scoala sau alte locuri publice timp de 2 zile de la debutul bolii (cresterea in dimensiuni a glandelor parotide) sau 1 zile dupa ce dimensiunea glandelor a revenit la normal. #Eu este necesar ca pacientul sa fie separat de familie deoarece de obicei restul familiei a fost deja e"pusa # medicamente simptomatice ,folosite pentru a reduce febra si durerea. ,aracetamolulsau alte antiinflamatoare nonsteroidiene (!dvil, 7otrin, !leve) sunt frecvent folosite. Eu se administreaza aspirina la persoanele mai tinere de ./ de ani pentru ca poate provoca o boala rara dar grava, numita sindromul 'ePe. #!paritia complicatiilor necesita internarea in spital. %olosirea unot medicamente, cum este interferonul pentru or+ita severa este in stadiu e"perimental. Eu se folosesc antibiotice. #spalaturi bucale, #prisnite calde, #vitaminoterapie #se aplica g+eata sau comprese calde (se alege metoda care convine mai mult bolnavului). 6ntre piele si compresa rece sau calda se pune un prosop subtire pentru a proteja pielea. !ceste comprese se mentin ./ de minute. #compresa rece intermitenta pe testiculele inflamate #suptul de batoane de ing+etata, g+eata sau acadele ing+etate. #+rana trebuie sa fie de consistenta redusa pentru a nu fi nevoie de mestecare,alimentele si lic+idele acre trebuie evitate. in cauza infectiei, glandele salivare sunt foarte sensibile si poate fi dificila ing+itirea alimentelor. &azurile noi de oreion trebuie raportate de catre medic. 'ro1ila@ieCaccinul impotriva oreionului face parte din triplul vaccin '-' care mai cuprinde vaccinul antirubeola si antirujeola. <eneficiile acestui vaccin depasesc cu mult riscurile sale. ,ana nu de mult se credea ca acest vaccin produce autism(boala in care copilul are deficiente majore de comunicare, fiind izolat intr#o lume a sa), dar studii recente au demonstrat ca nu e"ista un asemenea risc. e asemenea riscul de reactii alergice asociate cu vaccinul antioreion este e"trem de scazut. aca se va efectua o calatorie intr#o tara in care oreionul este raspandit, este bine sa se verifice statusul imunitar al individului (daca persoana respectiva are anticorpi protectori impotriva virusului care produce oreionul Parotidita acuta supurata! # infecia intereseaz att arborele canalicular ct i parenc+imul glandular. e obicei este unilateral.,rezint trei forme anatomo#clinice( # forma cataral(inflamatorie caracterizat prin infiltraie inflamatorie # forma supurat a lobulilor glandulari i a canalului principal # forma gangrenoas # infiltrat difuz, esut glandular ce se evacueaz i se sfaceleaz mpreun cu esutul conjunctiv interlobular. Leziunile inflamatorii acute intereseaza parenc+imul parotidian si canalele e"cretorii. Parotidita inflamatorie simpla + catarala, este de cele mai multe ori unilaterala. ebutul, rareori brusc, de obicei insidios, este marcat prin senzatia de uscaciune a gurii, durere spontana in regiunea parotidiana e"agerata la masticatie, tumefiere precoce a regiunii, cu pielea intinsa congestiva si edematiata, dureri vii si senzatia de impastare la palpare, eliminarea unei secretii tulburi, redusa cantitativ prin orificiul edematiat si congestionat al canalului *tenon. <olnavul prezinta frison, febra, insomnie, inapetenta. 6n 1#; zile, parotidita catarala poate retroceda, dar mai frecvent evolueaza spre supuratie. Parotidita supurata . !lterarea starii generale se accentueaza, durerile se intensifica, devin pulsatile. Bumefierea regiunii parotidiene este mai accentuata, difuza, intinsa spre regiunile invecinate. ,ielea este intens congestionata, rosie, infiltrata. Bumefierea este dureroasa si se percepe o impastare difuza.

;=

Brismus. ,rin ostiumul intredesc+is, tumefiat, rosu, iese puroi la presiunea pe glanda. *emnele locale si generale se intensifica si, in cele din urma, se produce fistulizarea la piele sau in conductul auditiv e"tern. Parotidita gangrenoasa se intalneste rar. *imptomele generale sunt grave( adinamie, delir, dispnee, diaree. 'egiunea parotidiana mult tumefiata, pielea rosie, violacee, crepitatii datorite gazelor. @landa in intregime este un burete cu puroi, care se scurge prin canalul *tenonF pot aparea fistule si ulceratii, cu tesuturi sfacelate. in perioada acuta a bolii, sialografia este contraindicata. )iagnosticul diferential se face cu supuratiile regiunilor vecine ( #osteomielita ramurii ascendente a mandibulei, #mastoidita varfului, # artrita temporomandibulara, # adenoflegmoane cervicofaciale, # supuratii ale lojii parotidiene,

Actinomicoza primiti a a glandelor salivare prin inoculare ascendenta a canalelor e"cretorii este e"ceptionala. in general actinomicoza glandelor salivare este secundara invadarii acestora de catre actinomicoza cervicofaciala. )iagnosticul sialoadenitelor cronice specifice se stabileste pe baza e"amenului clinic, sialografic si a e"amenelor complementare, caracteristice acestor boli specificeF ultimul cuvant il are e"amenul +istologic. %ratamentul general si local este determinat de natura specifica a bolii. Sialozele - "aroti ozele sunt manifestri n cadrul altor boli(infecii virotice, into"icaii, stri alergice i boli de sistem). Ele se manbifest prin +ipertrofie nedureroas a glandelor parotide, cu diminuarea secreiei salivare. *indroamele sialozice predomin la femei, dup vrsta de ;/ de ani, prezint multiple varieti simptomatice cu evoluii polimorfe. # lipsa secreiei salivare produce senzaia de uscciune bucal cu tulburri funcionale compensate prin consum mare de ap n timpul meselorF # se produc alterri ale mucoasei care devine roie, lucioas, limba depepilat, regadae comisurale, saliva de aspect gelatinos.!ceast stare favorizeaz apariia candidozelor, a e"ploziei de carii. #adenoflegmoane intraparotidiene. ?n grupul mare al sialozelor sunt descrise ca entiti clinice ( )iagnosticul etiologic cu parotidita epidemica, sialolitiaza, sialoadenitele specifice. 0. sindromul @ougerat# *jogreen cu tripl E-olutia si prognosticul depind de boala cauzala, starea generala a bolnavului, tratamentul aplicat. simptomatologie(salivar, ocular,articular). # asialia !deseori se produce supuratie si fistulizare. in parotidita gangrenoasa, evolutia este prelungita si uneori este nsoit de tot cortegiul de manifestri secundare. prognosticul este grav. # sialografia are imagine de J arbore mortJ $omplicatii/ # manifestrile oculare constau n c+erato#conjunctivit uscat, senzaie de arsur ocular i #fistulizare in conductul auditiv sau in regiunile din jur, corpi strini, fotofobie, conjunctive roii, uscate, mate, pot apare leziuni corneene. # manifestri articulare, de la artralgii pn la poliartrite cronice #artrita temporomandibulara, evolutive. .. sindromul 7iculitcz # se manifest prin +ipertrofia simetric # paralizie a gandelor salivare i lacrimale cu scderea secreiei. Este o boala ce cuprinde toate glandele salivare si faciala, glandele lacrimale, fiind caracterizate +istologic printr#o infiltratie limfocitara, cu dispozitie foliculara si #tromboza jugularei disparitia acinilor. 7ai recent s#a folosit termenul de leziune benigna limfoepi#teliala, fiind considerata e"terne, ca facand parte dintr#un cadru nosologic mai comple" denumit sindromul *jogren, boala autoimuna ca si #ulceratia carotidei e"terne, tiroidita limfocitara Mas+imoto. in final va evolua spre o scleroza (ciroza) a glandelor salivare si lacrimale complicata cu "eroftaimie, "erostomie si ulcer cornean # septicemie s.a. 1. *arcoidoza#sindromul <esnier# <oecQ #*c+aumann # considerata ca o afeciune a sistemului reticulo# Subma"ilita acuta! endotelial, are o simptomatologie polimorf. Este datorita de cele mai multe ori unei cauze locale, infectia facandu#se pe cale canaliculara sau # leziuni cutanate interstitiala. *tarea generala este alterata, febra, dureri subangulomandibulare, jena la deglutitie, nodulare(sarcoidele <oeceQ) diminuarea salivatiei. 'egiunea subangulomandibulara tumefiata, fara limite precise, pielea rosie, # leziuni ale mucoasei vlului amigdalelor, intinsa. @landa subma"ilara marita de volum, dura, dureroasa, face repede corp comun cu loja. 7ucoasa faringelui, sub form de noduli alb#glbui cu lizereu rou. sublinguala edematiata, congestionata, prin orificiul canalului 8+arton intredesc+is, tumefiat, iese puroi la presiunea pe glanda. Evolutia, frecvent, spre supuratie si fistulizare. # tumefierea glandei iagnosticul diferential, cu supuratia odontogena a lojii subma"ilare, cu adenita supurata subma"ilara. parotide bilateral,cu febr, uveit i parez de nerv facial#sdr Meerford Tratamentul .ialoa enitelor a#ute. Bratament profilactic consta din asanarea cavitatii bucale, Bratamentul este comple" i trebuie individualizat. *e folosesc instilaii cu Bripsin, re+idratarea bolnavilor operati, convalescenti sau cu infectii grave, stimularea activitatii functionale a antibiotice, Midrocortizon pe canal, corectarea deficienelor endocrine, metabolice, vitaminoterapia ! i glandelor salivare. < n doze foarte mari, 'ontgen terapie. Bratament curativ. ,!'-B6 -7E@!L66LE au cauze multiple( #6n perioada de debut si presupurativa, terapie antiinflamatorie asociata cu antibioterapie vitaminoterapie, # re+idratare intensa, #sustinerea starii generale, # asociate cu tratamentul rezolutiv local( spalaturi bucale largi, injectii intracanaliculare cu tripsina sau antibiotice. 6n stadiul supurativ, incizie si drenaj. ,entru glanda parotida se face o incizie subangulomandibulara. ,entru glanda subma"ilara, incizie la un lat de deget dedesubtul marginii bazilare a mandibulei. Sialoa enitele #roni#e *unt leziuni inflamatorii cronice ale glandelor salivare, interesand mai ales glanda parotidaF mai rare decat sialoadenitele acute, pot fi( specifice sau nespecifice. Sialoadenite cronice nespecifice intre acestea, un interes deosebit prezinta parotiditele cronice nespecifice, care pot reprezenta prelungirea evolutiei unei parotidite acute sau rezultatul evolutiei unei sialodoc+ite netratate. ,arotiditele cronice se pot prezenta sub doua forme( !arotidita cronica simpla. <olnavul este in general un vec+i parotidian care acuza uscaciunea cavitatii bucale, jena dureroasa in regiunea parotidiana si care, la intervale variabile, prezinta crize usoare de tumefiere parotidiana. @landele parotide sunt marite de volum in totalitate sau partial, uni sau bilateral, cu planurile superficiale nemodificate, consistenta elastica sau renitenta. ,rin orificiul canalului *tenon edematiat, congestionat, iese la presiune pe glanda o saliva vascoasa opalescenta, mucopurulenta. in formele scleroase, secretia salivara este absenta. !arotidita cronica recidi-anta. La tabloul clinic al parotiditei cronice simple se adauga pusee acute periodice, care dureaza 0I. saptamani si se insotesc de stari subfebrile, dureri. *ialografia arata aspecte variate, a caror interpretare trebuie coroborata cu datele clinice. @landa este presarata, in parte sau in totalitate, cu pete opace de dimensiuni variate, situate la e"tremitatile canaliculilor salivari, dand uneori aspectul de Cpom inflorit9, la care se adauga dilatarea neregulata a canalului *tenon, cu aspect moniliform . E-olutia parotiditelor cronice este indelungata, benigna, ducand la modificari scleroase, ireversibile ale glandei, intrerupte uneori de complicatii inflamatorii acute. Bratamentul consta din(# asanarea cavitatii bucale si igiena bucala riguroasaF#administrarea de sialogoge si dezinfectante salivareF# permeabilizarea canalelor e"cretorii prin injectii intracanaliculare cu enzime proteoliticeF# administrarea de antibiotice intracanalicular sau +idrocortizon V antibioticeF# vitaminoterapie ! si & in doze mariF# tratamentul general prelungit cu antibiotice se impune in unele cazuriF &and tratamentele precedente nu dau rezultat se recomanda suprimarea functionala a glandei prin roentgenterapie. Sialoadenite cronice specifice Sifilisul glandelor sali are reprezinta o localizare rara a perioadei tertiare si mai rar, in perioada secundara. ,arotidita sifilitica tertiara se poate prezenta sub 1 forme clinice(parotidita difuza, goma sifilitica parotidiana si forma pseudoneoplazica. Tuberculoza glandelor sali are este o baciloza locala, la bolnavi intre 1/ si 5/ de ani. *e prezinta sub forma unei tumefieri unilaterale, care dupa o dezvoltare foarte latenta, ia forma circumscrisa, adevarat abces rece sau forma difuza, cu focare cazeoase mici si diseminateF glanda +ipertrofiata, indurata nedureroasa, evolueaza spre fistulizareF se insoteste de adenopatie satelita. Este important diagnosticul diferential cu adenitele tbc ale lojilor respective si cu adenita tbc intraparotidiana. # e"citante ale secretiei salivare, masticoterapie, #nutriionale(gurmanzi#consumatori de pine) sau dup stri de denutriie cronic, #to"ice(into"icaii cu ,b.,iod, mercur), #diabetici, cirotici, #afeciuni +ormonale, medicamentoase(iod), limfoide). # #+emopatii(leucemii

Litiaza salivar # descris de Mipocrate caJ,ietrele de sub limbJ. !pare ndeosebi la aduli ntre .4#;4 ani i la brbai =/H , datorit lipsei de igien bucal, tutun , alcool.@landa subma"ilar este afectat 2/#24H din cazuri. &alculul se formeaz prin precipitarea srurilor alcalino#teroase ale salivei n jurul celulelor epiteliale descuamate, corpi strini(fibre de perie de dini, pai), microbi, aceasta fiind favorizat de tulburri n dinamica aparatului salivar.7rimea calculului variaz de la grune de nisip pn la aceea a unei nuci verzi. >neori calculii sunt foarte mici # nisipul salivar# care amestecat cu saliv d aa zisul Jnoroi salivarJ. &alculii iau forma canalelor, sunt de culoare alb#cenuie i conin substane minerale 2/H(fosfat de calciu, carbonai de calciu, rodonat de potasiu, clor, magneziu, fier) i substane organice 0/H(mucin, epitelii, bacterii, ciuperci). *imptomatologie variaz dup sediul calculului i dup perioada evolutiv. *ialolitiaza se manifest clinic dup o perioad de laten prin una din formele triadei salivare descrise de an Beodorescu( colica,abcesul i tumora salivar. &olica salivar apare n timpul meselor i este provocat de migrarea calculului i contraciile pereilor canalului. *e manifest prin dureri spontane vii n limb i planeu cu iradieri n regiunea temporal, tumefierea regiunii submandibulare, senzaie de uscciune a gurii. &riza dureaz cteva minute pn la o or i dispare spontan cu evacuarea unui jet de saliv. !bcesul salivar este o complicaie a litiazei.*upuraia se dezvolt n canalul e"cretor(sialodoc+it) sau n gland(sialodenita) i poate difuza n loj fiind nsoit de dureri vii cu iradieri n limb regiunea submandibular, febr, jen n masticaie, deglutiie, tumefacia regiunii.-rificiul canalului 8art+on este proeminent, congestionat i prin el se scurge puroi. *ubma"ilita sclerozant litiazic ia natere n urma unor pusee repetate de subma"ilita acut, glanda fiind crescut de volum, boselat, sclerozat. Litiaza glandei parotide este mult mai rar, tabloul clinic fiind asemntor. Bratamentul const n ndeprtarea calculului cnd este angajat pe canalul principal(sialolitotemie) sau sialoadenectomie, cnd calculii sunt intraglandulari. Tumorile -lan elor .alivare 6ntereseaz toate glandele principale i accesorii, dar 3/H din cazuri au sediul n glanda parotid. !pro"imativ , 5/H din toate tumorile maligne ce apar in glandele salivare sunt n glanda parotida, fiind urmate de glanda subma"ilara si de glandele salivare minore. Bumorile glandei sublinguale sunt rare. Este cunoscut faptul ca femeile cu tumori maligne ale glandelor salivare prezinta o incidenta crescuta de cancer mamar. Bumorile glandelor parotide reprezint o patologie relativ frecvent i constituie un subiect major n c+irurgia oro#ma"ilo#facial. Localizarea parotidian este cea mai frecvent n cazul tumorilor glandelor salivare (apro"imativ =4H), incidena afeciunii fiind de 0,4$1 cazuriO0// /// n populaia general european. &ea mai frecvent form tumoral parotidian este adenomul pleomorf (=/H dintre tumorile glandelor parotide), iar apro"imativ 04H dintre tumorile glandelor parotide sunt maligne

;3

Bumorile parotidei se clasifica in a) tumori de origine glandulara (tumorile mi"te, cancerul glandular sau canalicular, cilindroamele si tumorile mio#epiteliale) si b) tumori neglandulare( dependente de tesutul conjunctiv (lipoame, sarcoame), sistemul vascular # aceste tumori sunt de obicei congenitale (+emangiom, limfangiom si +emolimfangiom), sistemul limfatic (boala ModgQin, limfoamele, , adenopatii metastatice). La acestea se adauga adenopatiile intraglandulare secundare si metastazele plecate de la cancerul tiroidei, sanului etc

#Car#inoamele mu#oe"i ermoi e isi au originea in epiteliul ductal, si pot sa sufere o meta#plazie scuamoasa. &arcinoamele epidermoide cu celule scuamoase dezvoltate din glandele salivare au grad de malignitate mai ridicat decat cele dezvoltate in tegumente si catatea bucala. #A eno#ar#inoamele. #Car#inomul a enoi #0i.ti# 5#ilin romul6* Mistologic dau reactie pozitiva cu mucicarmina, ceea indica prezenta de mucina. &atatile c+istice mai contin si mucus, material +ialin si muco+ialin. !ceste tumori au evolutie lenta. -A eno#ar#inoamele #u #elule a#inare. *unt tumori relativ rare, cu grad scazut de malignitate, care Tumorile 3eni-ne apar in special in glanda parotida, provenind din celulele acinare ale glandei salivare. in afara de acestea A enoame "leomor1e OBumorile mi"te. !denomul pleomorf este cea mai frecvent tumor benign a mai e"ista forme anaplastice foarte maligne, cu caracter invaziv si metastazant. glandelor salivare, localizarea parotidian fiind cel mai des observat. !denomul pleomorf apare cel mai #Tumorile mi@te mali-ne. !par intotdeauna prin malignizarea unor tumori mi"te benigne, dupa o adesea la vrsta adult, afectnd predominant se"ul feminin (5/H). evolutie indelungata (./#1/ ani). *unt de volum mai mare decat cele benigne, se intalnesc la varste mai ebutul formaiunilor tumorale este inaintate si se asociaza cu paralizia de facial. ,aralizia de facial apare in special in tumorile cu n 1O; din situaii la nivelul lobului superficial, prezentndu#se sub forma nodular unic, circumscris, malignitate crescuta, ca adenocarcinoamele si carcinoamele scuamoase. &arcinoamele cu dimensiuni reduse, care deformeaz discret regiunea parotidian. mucoepidermoide cu grad de malignitate scazut, ca si carci# noamele adenoid#c+istice, nu afecteaza nervul facial decat in stadiile avansate. %i"area glandei de tesuturile profunde si aparitia ganglionilor ac debutul are loc n lobul profund cercali palpabili indica un grad crescut de malignitate. intre tumorile benigne tumorile mi"te sunt parotidian, semnele clinice sunt mult estompate, tumora fiind observat de cele mai multe ori tardiv, singurele care se pot maligniza. Mistologic, tumorile maligne apar ca adenocarcinoame, carcinoame cu formaiunea tumoral evolund de regul ctre laterofaringe Evoluia tumorii este lent, celule scuamoase, sau fusocelulare. >neori.din glandele salivare pot apare carcinoame asa zise progresiv, fr a se asocia cu durere, modificarea secreiei salivare, tulburri de motilitate sau JcronicekJ, in special carcinomul adenoid, c+istic, care poate da metastaze pana la 0/#./ de ani de la adenopatii cervicale. in acest motiv, de cele mai multe ori, prezentarea la medic este tardiv, atunci tratamentul tumorii primare. 7etastazele au in general o evolutie lenta, stationara timp de ani de zile. cnd tumora atinge dimensiuni semnificative, deformnd n totalitate regiunea parotidian . &arcinoamele muco#epidermoide desi prezinta o crestere lenta, au un caracter accentuat de invazie locala, in special perineurala. 'ecidiveaza frecvent dupa e"cizie. &arcinoamele cu celule scuamoase si in punct de vedere adenocarcinoamele glandelor salivare au un prognostic rezervat, cu mortalitate ridicata. clinic i terapeutic, cel mai important aspect este legat de capsula tumoral 7acroscopic, tumora pare &ilindroamele parotidei pot fi diagnosticate numai +istopatologic, recidiveaza frecvent si dau metastaze bine delimitat i prezint o capsul mai mult sau mai puin complet, care delimiteaz doar aparent pulmonare si osoase. formaiunea, situaie n care pot e"ista celule tumorale att din grosimea ei, ct i sub form de e"tensii digitiforme microscopice n esuturile limitrofe. &i de difuziune Lund n consideraie acest aspect particular, rata de recidiv dup e"tirpare # infiltreaza glanda parotida si nervul facial. complet este de apro"imativ 4H. #invadeaza tegumentele, musc+ii si osul invecinat. !denomul #neoplasmele glandei subma"ilare se pleomorf parotidian prezint un risc semnificativ de malignizare, proporional cu dimensiunea i durata fi"eaza la mandibula, # invadeaza evoluiei tumorii, rata de malignizare cifrndu#se la valori de pn la .4H n cazul recidivelor musc+iul milo+ioidian si limba, uneori si nervul +ipoglos. *emne clinice C0i.ta enomul "a"ilar lim1omato., numita si tumora 8art+in, provine din tesuturile limfatice, fiind #&el mai important semn este aparitia tumorii, uneori sensibila la plapare. incapsulata. !pare in special la varste mai inaintate si poate fi bilaterala. Este situat in parotida si 24H #,aralizia nervului facial este un semn de malignitate, dar se intalneste rar. apare la barbati, uneori fiind bilateral. Mistologic este format din epiteliu papilar si tesut limfatic. upa # poate invada nervii 6K#K66 si lantul simpatic cercal. unii autori ar reprezenta incluziuni de epiteliu canalicular parotidian in tesut limfoid. Este a doua ca #fi"itatea profundOsuperficiala nu este intotdeauna un semn de malignitate. $ frecventa dupa tumorile mi"te. #invadarea tegumentelor,ulceratie, Sin romul in1iltrativ i1uz lim1o#iti# CDP in 7I% #adenopatie satelita &irca ;/H din pacienti M6C#0 pozitiv prezint\ simptome cervico#faciale. 7odific\rile de volum Bumorile lobului profund pot produce disfagie si bombarea ariei amigdaliene. parotidiene apar in apro"imativ 4H din populatia seropozitiv\. !cest sindrom ( iffuse 6nfiltrative &linic tumorile parotidiene benigne se prezinta ca ( Limp+ocPtosis *Pndrome # 6L*) e caracterizat prin limfocitoz\ & 3, tumefactie parotidian\ bilateral\, #nodul dur, nedureros, mobil sub piele si pe planurile profunde. adenopatie cervical\ si infiltrat limfocitic visceral. !cest sindrom apare la pacientii seropozitivi cu # bine delimitate si ca semn caracteristic este faptul ca ridica lobul urec+ii. anumite caracteristici imunogenetice si se pare c\ prognosticul este mai bun decat la pacientii doar cu #evolutia este lenta si asimptomatica. M6C. Bumefactia parotidian\ reprezint\ o proliferare limfoepitelial\ a nodulilor intraparotidieni sau un #tumora creste foarte incet putand ajunge pana la dimensiuni mari cat un Jcap de fatkJ. infiltrat limfocitar e"traparotidian. #tumorile lobului profund pot produce disfagie si bombarea ariei amigdaliene eform\rile c+istice parotidiene pot 7alignizarea se caracterizeaza prin ( apare intr#o multitudine de situatii( # &+isturile ductale #cresterea rapida parotidiene unilaterale se datoreaz\ unor obstructii ductale. # #asociata cu dureri spontane c+isturi limfoepiteliale solitare intraparotidiene, f\r\ leg\tur\ cu M6C. #paralizie faciala, #boala parotidian\ polic+istic\ este congenital\ si apare bilateral, frecvent la se"ul feminin. #aderenta la tesuturile din jur si #unele leziuni maligne pot avea o component\ c+istic\. #adenopatie. # cel mai frecvent, leziunile c+istice ale glandei parotide pot fi datorate unui c+istadenolimfom (tumora &ancerul parotidei este o tumora maligna de la inceput. 8art+in) sau sindromului infiltrativ difuz limfocitar din M6C#0 ( 6L*). #se manifesta ca o tumora foarte dura, de consistenta lemnoasa, asociata cu adenopatii metastatice. E"ist\ similitudini in aspectul clinic al celor dou\ leziuni( evolutia este lent\, nedureroas\, cu afectarea #evolutia loco#regionala duce la ulceratia pielii si invazia nervilor cranieni C66,6K, K, K6, K66 si uneori a lobului parotidian superficial. e regul\, tumora 8art+in este unilateral\, dar poate fi si bilateral\, pe lantului simpatic cervical, dand sindromul &laude#<emard#Morner. cand in 6L* tumefactia parotidian\ este bilateral\ (desi poate fi si unilateral\). !spectul este #poate duce la o jena in masticatie prin invazia articulatiei temporomandibulare. multifocal mai ales in glandele parotide infectate M6C. Meto e e ia-no.ti# .i .ta ializare !fectarea limfonodular\ #e" clinic,inspectie ,palpare ,tumora si ganglioni cervicali este prezent\ doar la pacientii infectati M6C, ganglionii fiind o tint\ viral\ (adenopatia este un semn #e" nerv facial ,nervi 6K,K ,K6,K66 clinic obisnuit), pe cand in tumora 8art+in, adenopatia nu apare. Bestele #bucofaringoscopie serologice sunt esentiale si confirm\ seropozitivitatea. 6n plus, e"amenul +ematologic evidentiaz\ o #ec+ografie cervicala sc\dere a celulelor & ; (normal intre 12/ si 0==/Omm1) si o crestere a & 3 (normal intre .;/ si #&B,'7E cu contrast 0.//Omm1) in sindromul infiltrativ difuz limfocitic. #punctie $biopsie cu ac fin Bratamentul c+irurgical nu este necesar in leziunile parotidiene la pacientii cu #biopsie e"cizionala, iar cand tumora este situata in lobul superficial al parotidei, prin parotidectomie infectii M6C, dar necesit\ monitorizare datorit\ riscului de malignizare#transormare in limfom . superficiala. &and tumora nu poate fi identificata, se recomanda o biopsie in triung+iul subma"ilar. Tumorile lim1oe"iteliale 3eni-ne (@odSin) pot fi bilaterale, sunt mai frecvente la femei si pot )iagnosticul diferential al tumorilor parotidiene se face cu falsele Jtumori parotidiene( recidiva. 0. ,arotiditele recidivante, sunt dureroase, cu orificiul lui *tenon rosu. 'aspund favorabil la tratamentul On#o#itomul este o tumora benigna cu evolutie lenta care poate recidiva. cu antibiotice si corticoizi. ,arotidectomia este foarte laborioasa din cauza aderentelor. A enomul 3azo#elular trebuie sa fie deosebit de carcinomul bazocelular al tegumentelor care poate da .. ,arotiditele postoperatorii beneficiaza de antibioterapie. metastaze in parotida. 1. ,arotiditele tuberculoase, sunt astazi foarte rare. Tumorile mali-ne ;. <oala 7iQulicz( +ipertrofia bilaterala a unora sau tuturor glandelor salivare (parotide, subma"i#lare) si &irca =4H din tumorile maligne salivare provin din glanda parotida, 0/H din glandele subma"ilare, si a glandelor lacrimale. ,oate regresa spontan sau se poate croniciza. Este probabil de origine virotica. 0.H din glandele salivare minore. - treime din tumorile maligne salivare provin din epiteliul acinar &aracteristic e"amenului +istopato#logic este infiltratia limfocitara a tesutului conjunctiv periacinos. (adenocarcinoame), o alta treime din cel canalicular (carcinoame epidermoide), restul sunt leziuni foarte Leziunile evolueaza spre scleroza, numita si ciroza glandelor salivare. *e asociaza cu uscaciunea nediferentiate (tumori anaplastice sau tumori mi"te maligne). mucoasei bucale ("erostomie) sau a conjunctivei bulbare ("eroftalmie). Tumori cu grad scazut de malignitate( 4. <oala <esnier#<oecQ#*c+aumann (sarcoidoza), caracterizata prin +ipertrofia parotidei, asociata cu Tumorile #u #elule a#inoa.e au o evolutie lenta. !par la orice varsta, mai ales la femei. ,roduc leziuni cutanate, osoase si pulmonare caracteristice. recidive si metastaze pe o perioada de ./#1/ de ani. 5. Litiaza parotidiana. &alculul canalului *tenon se opreste mai ales la nivelul orificiului bucal, care este Car#inomul mu#oe"i ermoi cu malignitate scazuta poate fi vindecat prin e"cizie. !re o crestere mai stramt sau la nivelul cotiturii canalului. iagnosticul se confirma prin radiografie cu lipiodol lenta. *ecreta mucina care poate produce fenomene inflamatorii. (sialografie). 6ncizia pe cale bucala permite indepartarea calculului. Tumori cu grad inalt de malignitate ( Sta ializarea -Car#inomul mu#oe"i ermoi cu malignitate ridicata este foarte rar, dar foarte agresiv, dand rapid B" # tumora nu poate fi apreciata metastaze limfatice si la distanta. !lte tumori cu evolutie agresiva sunt( Bo # lipsa de edenta a tumorii primare #a eno#ar#inomul= B, # tumora sub . cm, solitara, mobila, fara invazia facialului -#ar#inomul .la3 i1erentiat= B. # tumora intre .#; cm, solitara, mobila sau fi"ata la tegumente, nervul facial intact -#ar#inomul ana"lazi#= B1 # tumora intre ;#5 cm, nodului multiplii, ulceratia tegumentelor, fi"area .in profunzime sau paralizia -#ar#inomul #u #elule .#uamoa.e= facialului -tumorile mi@te mali-ne= B; # tumora peste 5 cm, cu invadarea mandibulei si a oaselor adiacente (mastoida, apofiza stiloida si -#ar#inomul a eno#0i.ti#. baza craniului). - alta clasificare este in . #Car#inoamele e"i ermoi e. ,ot fi glandulare sau canaliculare si se prezinta ca o infiltratie difuza sau (lan a .u3ma@ilara nodulara. Evolueaza rapid si dau metastaze pulmonare, +epatice si cerebrale. &ele mai frecvente din ,oate fi sediul dezvoltarii tumorilor mi"te, care se gasesc mult mai acest grup sunt cele mucoepidermoide care a fost descris de *teSart et al.== in 02;4 fiind constituite din rar decat in glanda parotida. celule epidermoide, mucosecretante si intermediare. Ele pot fi bine diferentiate sau nediferentiate, in general, in tumorile bine diferentiate predomina celulele secretoare de mucus, iar in cele nediferentiate iagnosticul diferential se poate face cu litiaza intraglandulara, cu predomina celule epidermoide si intermediare.

;2

adenita submandibulara si cu tuberculoza. !denita submandibulara se manifesta printr#o tumefactie subma"ilara dureroasaF orificiul canalului 8+arton situat la nivelul seului bucal, paramedian de fraul lingualeste rosu, tumefiat si prin el se scurge puroi. ,alparea glandei subman#dibulare se face bimanual( inde"ul drept palpeaza seul bucal, iar degetele 66, 666, 6C stangi raman situate sub mandibula. @landa subma"ilara se abordeaza printr#o incizie curba cu concatatea in sus, care trece la doua laturi de deget sub ung+iul mandibulei, portiunea cea mai conve"a a curbei intalnind marginea superioara a +ioidului. Brebuie sa fim atenti pentru a nu leza ramura mentoniera a facialului, care trece sub ramura inferioara a mandibulei, dar adesea are o pozitie mai inalta. !ceasta ramura trece deasupra arterei faciale, la locul unde artera inconjura marginea mandibulei. *e recomanda descoperirea initiala a ramurii men#toniere a facialului si departarea ei in sus, apoi ligatura si sectionarea vaselor faciale. La sfarsit se sectioneaza canalul 8+arton, avand grija pentru a nu leza nervul lingual, care trimite la acest nivel cateva ramuri parasimpatice in glanda. E"tirparea glandei subma"ilare (subma"ilectomia) impreuna cu ganglionii respecti, se practica de obicei in evidarea ganglionara supraomo+ioidiana, care poate fi asociata sau nu cu evidarea ganglionara cervicala radicala in metastazele limfatice ale neoplasmelor cavitatii bucale sau orofaringelui 'rin#i"ii e tratament !legerea tratamentului #e"tirparea la distan, pentru obinerea unor margini de siguran, innd cont de faptul c adeseori, tumorile benigne parotidiene (n special adenomul pleomorf) prezint o capsul care delimiteaz doar aparent tumora, aceasta putnd avea e"tensii tumorale n structurile tisulare adiacente.!stfel, este necesar e"tirparea monobloc a formaiunii tumorale mpreun cu esutul glandular al lobuluiOlobilor n care aceasta s#a dezvoltat. ,rincipial, trebuie vizat conservarea nervului facial, n consecin parotidectomia avnd ca timpc+irurgical obligatoriu identificarea, izolarea i meninerea ramurilor nervoase .

@rupa 66( tumori cu grad de malignitate intermediar sau crescut, mai mici de ; cm (B0#B.) @rupa 666( tumori indiferent de gradul de malignitate mai mari de ; cm (B1) fr infiltrarea structurilor adiacente, precum i recidivele tumorale care nu se ncadreaz n grupa 6C @rupa 6C( tumorile primare i recidivele tumorale care au invadat structurile adiacente (n. facial, tegument, muc+i, os).

*tabilirea tipului de parotidectomie este individualizat n funcie de grupa n care se ncadreaz formaiunea tumoral, astfel(

@rupa 6( #o tumor localizat strict n lobul superficial parotidian, situat lateral de planul facialului, necesit parotidectomie superficial cu conservarea n. facialF #o tumor localizat strict n lobul profund parotidian, situat medial de planul facialului, necesit parotidectomia lobului profund cu conservarea n. facialF o tumor care intereseaz ambii lobi (de cele mai multe ori prin e"tensia unei tumori din lobul superficial n cel profund), necesit parotidectomie total cu sau fr conservarea n. facial (n funcie de criteriile de sacrificare)F

@rupa 66( principiile de parotidectomie pot fi cele de la grupa 6, dar necesitatea unor margini libere mai e"tinse implic de cele mai multe ori parotidectomie total cu sau fr conservarea n. facial (n funcie de criteriile de sacrificare)F @rupa 666( n toate situaiile se va practica parotidectomie total, cu sau fr conservarea n. facial (n funcie de criteriile de sacrificare)F @rupa 6C( se va practica parotidectomie total e"tins (cu e"tirparea structurilor invadate( tegument, m. maseterOpterigoidian intern, ram mandibular, fos infratemporal etc.), de cele mai multe ori fr conservarea n. facial (n funcie de criteriile de sacrificare)F

*acrificarea nervului facial reprezint un act c+irurgical cu impact deosebit asupra calitii vieii postoperatorii, adoptarea acestei manopere operatorii fiind stabilit n funcie de o serie de criterii relative, respectiv absolute &riteriile relative de sacrificare a n. facial(

tumori cu malignitate crescutF tumori maligne de dimensiuni mari (B1, B;)F tumori maligne ale lobului profund sau e"tinse n lobul profundF

,lastia reconstructiv a defectului volumetric retromandibular rezultat dup e"tirparea formaiunii recidive ale tumorilor maligne parotidiene. tumorale parotidiene o realizm n prezent prin izolarea, conservarea i repoziionarea intraoperatorie a *7!* (sistemului musculo#aponevrotic superficial), te+nic de plastie indicat n cazul tumorilor &riteriile absolute de sacrificare a n. facial( benigne care nu ader de planul *7!* . Ale-erea atitu inii tera"euti#e "entru tumorile mali-ne pareza preoperatorie n teritoriul n. facial (pe unul sau mai multe ramuri) I implic #Bratamentul initial este parotidectomia superficiala (lobectomia superficiala). in caz ca tumora sacrificarea respectivelor ramuri, sau, dup caz, a trunc+iului n. facialF invadeaza si portiunea profunda a glandei se face si lobectomia profunda. in cazul invadarii nervului facial, acesta se sacrifica. unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec prin masa tumoral malign (c+iar dac #'adioterapia postoperatorie se face numai in tumorile cu malignitate inalta, sau in rezectii incomplete. #Bumorile inopera#bile vor fi supuse radioterapiei. in tumorile e"tinse se face o rezectie comple"a care pacientul nu prezint parez facial preoperatorie)F include mandibula, musc+iul milo+ioidian, seul bucal si limba adiacenta, asociata cu radioterapie postoperatorie. infiltrarea direct a uneia sau mai multor ramuri ale n. facial, evideniabil macroscopic Bratamentul c+irurgical constand in e"cizia tumorii primare, urmata de e"amenul +istologic. <iopsia intraoperatorF este contraindicata din cauza riscului de diseminare. Enucleerea tumorii a fost abandonata din cauza procentului ridicat de recidive (4/H). unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec la o distan mic de tumora malign Bratamentul actual consta in disectia nervului facial si rezectia lobului superficial a glandei parotide, urmata de biopsia (apreciabil macroscopic la apro"imativ .$1 mm), fapt care nu permite asigurarea e"temporanee la microto#mul cu g+eata. aca se gaseste o leziune cu malignitate scazuta ca marginilor libereF adenocarcinomul cu celule acinare, carcinom mucoepidermoid sau adenoid c+istic, se e"cizeaza si lobul profund impreuna cu nervul facial. aca este o leziune cu grad inaintat de malignitate ca *acrificarea unui segment al n. facial impune obligatoriu e"tinderea fa de limitele tumorii, att adenocarcinomul anaplastic sau carcinomul scuamos, se asociaza in mod obligatoriu evidarea pro"imal, ct i distal, pentru asigurarea marginilor libere, urmat de verificarea +istopatologic ganglionara radicala. e"temporanee a bonturile nervoase restante, datorit posibilitii e"tinderii microscopice a tumorii de# intre leziunile sensibile la radioterapie sunt( carcinoamele mucoepidermoide cu grad inalt de malignitate, carcinoamele scuamoase si uneori c+iar si adenocarcinoamele. 6n tumorile mi"te benigne recidiva se intalneste in 4H din cazuri, iar in tumorile mi"te maligne supravietuirea la cinci ani este de 3=H si la zece ani de 5/H. !arotidectomia superficiala . *e face incizia Jin baionetakJ, care incepe inaintea tragusului, trece sub lobul urec+ii si se continua pe marginea anterioara a *&7#ului. *e conserva intotdeauna nervul facial. !arotidectomia totala . *e foloseste atunci cand este invadat lobul profund. >neori este necesara sectiunea mandibulei pentru abordul portiunii retro#mandibulare a lobului profund parotidian. in cazul invaziei mandibulei se asociaza o rezectie partiala a acesteia. *e e"tirpa ganglionii paraparotidieni, daca sunt poziti se asociaza o edare ganglio#nara radicala. in unele cazuri se rezeca nervul auriculotemporal pentru a preveni sindromul %rei (durere, sudoratie si eritem regional in timpul masticatiei), in cazul sacrificarii nervului facial, grefa nervoasa sau fi"area comisurii bucale cu grefe libere tendinoase se va face numai la distanta dupa rontgenterapie. !legerea atitudinii terapeutice pentru tumorile maligne ale glandelor parotide este direct corelat cu Gbinomul: stadializare I grad de malignitate. ,e baza stadializrii BE7 i a gradului de malignitate (!%6,), tumorile maligne parotidiene sunt mprite n patru grupe(

@rupa 6( tumori cu grad de malignitate sczut, mai mici de ; cm (B0#B.)

alungul respectivului filet. 'efacerea continuitii nervoase se obine cu ajutorul unui grefon nervos suturat microc+irurgical la capetele nervoase restante. ?n formele care nu se nsoesc de adenopatie clinic I cE/, se recomand practicrii evidrii cervicale profilactice pentru grupele tumorale 66, 666 i 6C. ?n cazul prezenei adenopatiei cervicale (cEV), se va practica evidare cervical radical sau radical modificat, indiferent de grupa n care se ncadreaz tumora parotidian. Com"li#atiile "o.to"eratorii( !aralizia de ner- facial, de obicei tranzitorie, dureaza de obicei 4 saptamani, uneori fiind necesara tarsorafia pentru protejarea globilor oculari. aca nervul facial este sacrificat se poate face o grefa nervoasa sau, daca nu este posibil, se face sutura nervului +ipoglos la facial (Jcross#overkJ). )eformarea regiunii dupa ablatia glandei , care poate fi corectata prin plastia cu sterno#cleido# mastoidian. Sindromul 1reD+ este produs prin apariia unor anastomoze aberante ntre filetele nervoase vegetative i glandele sudoripare tegumentare determin +iperemia tegumentelor parotideo#maseterine i a unei +ipersudoraii la acest nivel, n cursul stimulrii salivare care apare in cursul meselor (Jsudatie gustativakJ), fiind produs de un traumatism al nervului auriculotemporal. Bratamentul consta in rezectia nervului auriculotemporal sau timpano#parasimpatectomia. &onservarea i repoziionarea *7!*, n situaiile n care e"ist indicaie, permite realizarea unei bariere mecanice ntre filetele e"citosecretorii i glandele sudoripare, limitnd n bun msur simptomatologia 1istula parotidiana si a canalului *tenon poate apare dupa parotidectomie, incizia unui abces pe o glanda neoplazica, fie posttraumatic. *e poate ndeca spontan sau dupa cateva sedinte de radioterapie.

4/

6radierea postoperatorie poate produce # trismus prin fibroza musc+ilor maseteri sau pterigoidieni, # otita medie sau # alopecie Bratamentul c+irurgical al tumorilor parotidiene este uneori dificil, pe de o parte din cauza raporturilor anatomice din loja parotidian cu nervul facial, dar i prin prisma potenialului crescut de recidiv postoperatorie. !stfel, depistarea n stadiile timpurii a unei tumori de gland parotid este e"trem de important n ceea ce privete prognosticul postoperator. Be+nica operatorie este laborioas, impunnd e"igene de ordin fizionomic i funcional, realizndu#se uneori cu dificultate, din cauza recidivelor i tratamentelor anterioare incomplete, realizate n cadrul altor specialiti de grani. in aceste motive, considerm c instituirea precoce a tratamentului n clinicile de c+irurgie oro#ma"ilo#facial reprezint un deziderat ce va avantaja mai ales pacientul, dar i medicul curant. TUMORILE (LANDELOR SALI%ARE MINORE !ceste tumori sunt rare, .#1H dintre tumorile tractului aerodigestiv superior. ,ot apare si la varste tinere, sub ./ si c+iar sub 0/ ani. ,ot apare mai frecvent in palatul dur, cavitatea nazala si sinusurile paranazale, in care carcinoamele scua#moase sunt mai rare. *unt de obicei adenocarci#noame. !denocarcinoamele cavitatii nazale sunt mai frecvente la cei care muncesc in mediu in care este prezent rumegusul de lemn. Bipuri +istologice( carcinomul adeno#c+istic, carcinomul mucoepidermoid, adenocarcinomul, tumori mi"te maligne, tumori cu celule acinoase, carcinoamele oncocitice. &arcinomul mucoepidermoid si adenocarcinomul se dezvolta in cavitatea bucala. Bumorile benigne sunt in majoritatea lor mi"te (adenoame pleiomorfice),apoi c+istadenoame Bipuri de diseminare Eu e"ista glande salivare minore in jumatatea anterioara a palatului dur. Eu se dezvolta decat din cele situate la nivelul buzei superioare. ,ot evolua prin contiguitate si prin diseminare perineurala, in special central. &arcinomul adenoc+istic poate difuza prin sistemele +aversiene, fara sa produca distructie osoas 7etastazele limfatice. # *unt mai frecvente in zonele in care tesutul limfatic este mai abundent, fiind rare la tumorile dezvoltate in sinusurile para#nazale si palatul dur. # 6nvazia ganglionara este mai frecventa in tumorile cu malignitate inalta (carcinomul mucoepidermoid, adenocarcinomul si tumorile mi"te). # intre metastazele la distanta cele mai frecvente sunt metastazele pulmonare. *emne clinice epind de sediul tumorii, fiind asemanatoare cu cele ale carcinornului cu celule scuamoase. !desea tumorile sunt nedureroase si cu o evolutie indelungata de peste 0/ ani. urerea apare dupa e"ulcerarea tumorii si prin invazia perineurala. Bratamentul este controversat, majoritatea autorilor recomandand radioterapia curativa. in cazul tratamentului asociat se incepe cu tratamentul c+irurgical. in general este cunoscut faptul ca tumorile maligne ale glandelor salivare minore sunt mai radiosensibile decat cele provenind din glanda parotida. 'aspunsul la c+imioterapie este discutabil. # Bratamentul c+irurgical. Brebuie sa tina cont de tendinta la difuziune perineurala, constand in e"cizii locale largi cu o margine de securitate adecvata si rezectia nerlor invadati, asociata cu radioterapie postoperatorie pentru sterilizarea micro#metastazelor perineurale, in special in carcinoamele adenoc+istice. ,ot apare metastaze la baza craniului diseminate pe traiectul nerlor cranieni.6n general se considera carcinomul adenoc+istic ca raspunde bine la iradiere, care trebuie sa fie asociata tratamentului c+irurgical, obtinandu#se cele mai bune rezultate. !cest tip are o malignitate foarte inalta. 'atolo-ia arti#ula!iei tem"oro-man i3ulare !rticulaia temporo#mandibular este cea mai evoluat i complicat articulaie a organismului, a crei fiziologie normal este condiionat de integritatea diferitelor elemente anatomice cu cavitatea glanda parotid, nervul facial, conductul auditiv e"tern, artera ma"ilar intern i vasele temporale superficial. !rticulatia temporomandibulara este o diartroza formata din condilul mandibulei si cavitatea glenoida impreuna cu condilul temporal. 6ntre cele doua suprafete articulare este situat meniscul de forma lenticulara care imparte articulatia in doua compartimente( temporomeniscal si meniscomandibular. ,e fetele meniscului, care privesc suprafetele osoase articulare, se descrie o sinoviala inc+isa la periferie de capsula. &apsula intarita de ligamente inveleste toate elementele articulare, alcatuind un veritabil manson fibroelastic. in punct de vedere functional, cele doua compartimente ale articulatiei temporomandibulare se deosebesc astfel ( in compartimentul inferior meniscomandibular se fac miscarile de rotatie ale condilului in jurul in jurul a"ei sale transversale, miscari care corespund primului timp al desc+iderii gurii pe o distanta de apro"imativ 0#1 mmF in compartimentul superior meniscotemporal are loc o a doua parte a miscarii de desc+idere a gurii, condilul mandibular impreuna cu meniscul alunecand pe panta posterioara a tuberculului temporal. E"ista o interdependenta functionala si morfologica intre articulatia interdentara si articulatia temporomandibulara. >nii autori o numesc c+iar articulatia temporomandibulo#dentara, cele trei componente articulare influentandu#se reciproc atat morfologic cat si functional. !%E&B6>E6 &-E@EE6B!LE *6 E EAC-LB!'E A"lazia #on ilului man i3ular este o afectiune e"trem de rara, asociata de obicei cu anomalii de dezvoltare ale ramurei ascendente mandibulare, intalnita in cadrul sindromului Brec+er#&ollins# %rancesc+etti cand se asociaza cu macrostomia si malformatii ale pavilionului urec+ii (interesarea primului arc bran+ial). &el mai frecvent, afectiunea este unilaterala cand este prezenta asimetria faciala evidenta. 6n localizarile bilaterale, aplazia condiliana, asociata cu +ipoplazia ramurilor ascendente, dau profilul de pasare, caracteristic prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al fetei. Bratamentul se face prin corecturi plastice (vezi tratamentul c+irurgical al anomaliilor dentoma"ilare). 7i"o"lazia #on ilului man i3ular poate fi congenitala sau dobandita mai ales in urma traumatismelor obstetricale sau in traumatismele apofizei condiliene produse in copilarie (e".fracturi subcondiliene netratatE). !u mai fost incriminate infectiile otice si iradierile. @radul de +ipoplazie este in functie de varsta la care a actionat elementul cauzal. Mipoplaziile unilaterale dau un grad marcat de asimetrie a fetei datorat diferentei de dezvoltare a celor doua ramuri verticale. &a tratament se practica interventii de corectare plastica. 7i"er"lazia unilaterala .au 3ilaterala a #on ilului este intalnita mai frecvent, fiind descrisa ca Jo afectiune prognatica de etiologie necunoscutaJ (8aldrom, @ottlie<). Este insotita de o crestere in e"ces unilaterala sau in totalitate a mandibulei, cu tulburari de ocluzie. 'adiografic, condilul sau condilii mandibulari sunt mariti de volum fara a fi deformati. *e trateaza ca o anomalie a mandibulei (vezi tratamentul c+irurgical al anomaliilor dentoma"ilarE). !feciunile cele mai importante ale articulaiei temporo#mandibulare sunt traumatismele, inflamaiile i anc+iloza. Leziunile traumatice # se prezint sub form de( # contuzii # lu"aii # fracturi Contuziile arti#ulatiei tem"oroman i3ulare Etiolo-ie. *e produc fie prin traumatism indirect aplicat pe mandibula (menton, ram orizontal,

ung+6), fie prin traumatism direct la nivelul articulatiei temporomandibulare. !natomie patologica. Leziunile sunt localizate la capsula, sinovie sau menisc, elementele osoase fiind integre. *e produce de obicei un +ematom intra# si periarticular insotit de edem. Sim"tome. Babloul clinic se caracterizeaza prin( dureri articulare spontane sau provocate de desc+iderea guriiF trismus moderatF devierea mentonului de partea bolnava in timpul miscarii de desc+idere a guriiF edem si uneori ec+imoze periarticulare. ,alparea articulatiei este e"trem de dureroasa. Dia-no.ti#. Este destul de dificil de facut numai pe semnele clinice, pretandu#se la confuzii cu fracturile condiliene, cu anumite forme de lu"atii sau cu sindroamele algodisfunctionale. E"amenul radiografic inlatura suspiciunea de fractura sau lu"atie, spatiul articular apare marit. Tratament. eoarece miscarile de desc+idere a gurii sunt dureroase, se recomanda repaus articular pentru ;#4 zile dupa care miscarile se vor relua progresiv. *e pot face infiltratii periarticulare cu novocaina sau "ilina. aca limitarea desc+iderii gurii se mentine, se va face mecanoterapie activa si pasiva pentru a preveni instalarea unei constrictii prin organizarea fibrocicatriciala a tesuturilor periarticulare. 'la-ile arti#ulare *unt de obicei accidentale. %actorii traumatici pot produce pe langa desc+iderea articulatiei si leziuni ale capetelor osoase sau ale meniscului. 6n raport cu gradul de lezare a acestor elemente, se produce vindecarea cu pastrarea sau pierderea mobilitatii articulare. Tratamentul consta in # inlaturarea eventualilor corpi straini sau esc+ile osoase libere. se sutureaza in doua sau mai multe planuri. ,entru a preveni aparitia de supuratii intraarticulare care complica mult evolutia si mai ales prognosticul unui astfel de traumatism, se administreaza antibiotice cu spectru larg. 7iscarile se reiau dupa 5#= zileF c+iar daca bolnavii acuza redoare articulara, se va face mecanoterapie precedata eventual de infiltratii anestezice periarticulare. <olnavii vor fi controlati periodic intrucit anc+iloza si constrictia se instaleaza in decurs de cateva luni pana la doi ani de la producerea traumatismului. Lu@atiile tem"oroman i3ulare ,ierderea raporturilor normale intre suprafetele articulare cu iesirea condilului din cavitatea glenoida, se poate face in mai multe sensuri in functie de directia deplasarii condilului mandibular. *e descriu trei forme anatomoclinice de lu"atii( anterioare, posterioare, laterale. Lu@atiile anterioare este cea mai frecventa( poate fi unilaterala sau, mai des bilaterala. Etiopatogenie #Este mai frecventa la femei, fiind favorizata de o serie de conditii morfologice si functionale si anume( a.conformatia particulara a elementelor osoase care alcatuiesc articulatia (cavitatea glenoida putin adanca, condil temporal cu panta stearsa, condil mandibular deformat . b.la"itatea capsulei si a ligamentelor periarticulare, . c.scaderea tonicitatii musc+ilor temporali, maseteri si pterigoidieni. La"itarea musculoligamentara se intalneste relativ frecvent la femei mai ales in ultimele luni de sarcina. e asemenea, o prima lu"atie poate recidiva datorita alungirii fibrelor capsulei si ligamentelor periarticulare. &auzele obisnuite ale lu"atiei anterioare temporomandibulare sunt # desc+idere e"agerata a gurii (cascatul, rasul, vomismentele, lovituri sau mai rar, caderi pe mandibula, gura fiind desc+is!). # anumite manopere medicale (apasarea puternica pe mandibula in timpul e"tracitiei dentare, #desc+iderea e"agerata a gurii in scopul efectuarii unei laringoscopii, intubatii tra+eale et&). #prin traumatisme directe aplicate dinapoi inainte sau lateral pe ramul ascendent mandibular. Lu"atia anterioara se caracterizeaza prin. # imposibilitatea inc+iderii gurii dupa o desc+idere fortata a acesteia. 6n mod normal, in miscarea de desc+idere a gurii, condilul mandibular aluneca impreuna cu meniscul, pe panta posterioara a tuberculului temporal, aici fiind oprit de proeminenta ma"ima a acestuia in special de ligamentele si capsula periarticulara. 6n aceasta forma de lu"atie, e"cursia anterioara e"agerata a condilului mandibular, insotit de menisc, micsoreaza panta, permitand astfel condilului mandibular sa depaseasca condilul temporal si sa treaca pe versantul anterior nearticular al acestuia, inaintea radacinii transverse a zigomei. 7eniscul este tractionat inapoi in cavitatea glenoida sau uneori poate plicatura marind astfel obstacolul care se opune revenirii condilului mandibular in cavitatea glenoida. Ligamentele si capsula periarticulara intra in tensiuneF in acelasi timp intervine contractia refle"a a musc+ilor ridicatori ai mandibulei care trag in sus ung+iul mandibular intr#un a" anormal si e"agereaza fi"area apofizei condiliene inaintea radacinii transverse a zigomei. 6n cazurile in care e"ista o apofiza coronoida voluminoasa, aceasta se poate propti in marginea postero#inferioara a malarului, constituind un obstacol suplimentar care impiedica revenirea condilului lu"at. Sim"tome. Lu"atia bilaterala este mai frecventa. in momentul producerii lu"atiei, bolnavul acuza #o durere vie # perceperea unui zgomot intraarticular imposibilitatea inc+iderii gurii. La e@amenul #lini#, frapeaza in primul rand ( # #gura larg desc+isa si # incontinenta de saliva. #distanta dintre incisivii superiori si inferiori este de 1#; cm, molarii putand fi insa in contact. #mentonul este coborat si impins inainte, ramanand median. #obrajii sunt turtiti, alungiti. #musc+ii maseteri si temporali sunt in tensiune. #condilului auditiv e"tern este prezenta o depresiune in locul in care in mod normal, se gaseste condilul. #capul condilului se observa mai anterior, situat sub arcada temporozigomatica. #marginea posterioara a ramului ascendent mandibular este orientata oblic inapoi, stergand santul retromandibularF # curatirea mecanica a plagii,

40

#ung+iul mandibulei este aproape in contact cu marginea anterioara a musc+iului sternocleidomastoidian. #la palpare in conductul auditiv e"tern nu se percep miscarile condilului. #masticatia este imposibila, deglutitia

foarte dureroasa., #conductul auditiv e"tern este ocupat de capul condilian # anterior de tragus se observa o depresiune datorita retrudarii acestuia. 6n lu"atiile fara fractura peretelui anterior al conductului auditiv, bolnavul prezinta ( #gura inc+isa ,# relieful mentonier sters, sternocleidomastoidian, #ung+iul mandibulei in contact cu marginea anterioara a musc+iului

jenata, iar fonatia dificila. Lu"atia unilaterala este intalnita mai rar, iar tulburarile sunt mai putin acceptate fata de lu"atiile bilaterale. eplasarea condilului mandibular facandu#se de o singura parte, rezulta o asimetrie faciala datorata devierii mentonului de partea sanatoasa, turtirii obrazului cu depresiune pretragiana si proeminenta subzigomatica de partea bolnava, rela"arii partilor moi de partea sanatoasa. Linia interincisiva este deviata de partea sanatoasa, gura este mai putin desc+isa decat in lu"atiile bilaterale, iar mandibula este aproape imobila. Dia-no.ti#* i1erential trebuie facut cu ( #fracturile gatului condilului, asociate cu lu"atia capului condilian inainte si inauntru # cu paraliziile faciale, #cu contractura spastica a musc+ilor masticatori. E"amenul radiografic este indispensabil pentru diagnostic in lu"atiile mai vec+i, deoarece el precizeaza eventuala concomitenta a unei lu"atii cu fractura apofizei condiliene. 6n lu"atiile recente, radiografia nu este indispensabila, diagnosticul fiind destul de simplu. Evolutie-#om"li#atii. #6n general, dupa reducerea corecta a lu"atiei, fracturile mandibulare se restabilesc integral. #Lu"atiile pot recidiva in cazurile de la"itate ligamentara marcata sau in cazurile in care, in timpul unei prime lu"atii, s#a produs si ruptura capsulei si ligamentelor. #6n lu"atiile vec+i, nereduse, mandibula se poate mobiliza partial prin diminuarea tensiunii musc+ilor si ligamentelor periarticulare, alteori insa in aceleasi circumstante se realizeaza o neoarticulatie concomitent cu organizarea fibroconjunctiva a tesuturilor periarticulare sau deformatii ale meniscului, fibrozarea acestuia si c+iar umplerea cavitatii articulare cu tesut conjunctiv, lu"atiile devenind ireductibile prin manoperele obisnuite, necesitand folosirea de metode c+irurgicale sangerande. Tratamentul este de obicei orto"e i# si numai in cazurile e"ceptionale, de lu"atii nereductibile, se folosesc meto e #0irur-i#ale. Bratamentul ortopedic consta in reducerea lu"atiei si imobilizarea temporara a mandibulei. &u cat se intervine mai precoce, cu atat manoperele de reducere sunt mai usoare. 6n principiu reducerea lu"atiei se face prin coborarea condilului mandibular si trecerea sa pe sub condilul temporal, dupa care este repus in cavitatea glenoida. e obicei in lu"atiile recente, nu este nevoie de anestezie. >neori insa se practica o anestezie, atat pentru suprimarea durerii cat si pentru a obtine o buna rela"are musculara, infiltrandu#se tesuturile periarticulare si musc+ii ridicatori ai mandibulei cu novocaina 0H sau "ilina /,4H. 6n lu"atiile mai vec+i, in care se presupune ca manoperele de reducere vor fi mai laborioase se poate folosi anestezia generala care realizeaza o liniste operatorie si o rela"are musculara mai buna. Te0ni#a Nelaton(

# incisivii inferiori retrudati, cu marginea incizala in contact cu fibromucoasa boltii palatine . . #condilul mandibular se palpeaza sub conductul auditiv, imediat inaintea apofizei mastoide. iagnostic. diferential trebuie facut cu fracturile de cavitate glenoida a osului temporal. Evolutie, complicatii. 6n lu"atia redusa corect si urmata de un tratament bine condus, vindecarea se face fara a lasa urme. 6n lu"atiile cu infundarea peretilor conductului auditiv e"tern se pot produce complicatii septiceF de asemenea, incorect tratate, aceste lu"atii pot fi urmate de anc+iloza. Bratament. 'educerea se face prinzand mandibula cu policele aplicati in santurile vestibulare, in imediata vecinatate a procesului alveolar si se e"ercita o presiune in jos urmata de o tractiune anterioaraF in acest mod se mobilizeaza condilul, readucandu#l in cavitatea glenoida Lu@atii laterale *unt cu totul e"ceptionale, deoarece lu"atiile, in afara sau inauntru sunt impiedicate de rezistenta data de elementele anatomice ale articulatiei (radacina longitudinala a apofizei zigomatice, fascia interpterigoidiana, ligamentele interne et&). eplasarile interne sau e"terne se produc in traumatismele violente aplicate lateral pe mandibula si sunt posibile numai in caz de fracturi ale gatului condilului si din aceasta cauza in mod firesc va predomina simptomatologia de fractura. 7entonul este deviat de partea leziunii, ocluzia este incrucisata. Bratament.Bratamentul tine seama de gradul de deplasare a fragmentelor fracturate si lu"ate (vezi tratamentul fracturilor de condil). Lu@atii re#i ivante !ceste lu"atii se deosebesc de lu"atiile accidentale prin faptul ca se produc foarte usor in timpul miscarilor de desc+idere a gurii, daca acestea depasesc o anumita amplitudineF bolnavul cunoscandu#si afectiune, isi reduce singur lu"atia, de obicei destul de usor. 7ai sunt multe lu"atii recidivante, fara blocaj desi uneori nu sunt decat sublu"atii. *e datoresc unor conditii anatomo#functionale sau patologice care permit alunecarea condilului mandibular dincolo de limitele sale obisnuite, uneori c+iar inaintea condilului temporal, si anume( #cavitatea glenoida stearsa, putin adanca,

#bolnavul este asezat pe un scaun cu capul bine sprijinit # operatorul introduce ambele police infasurate in comprese protectoare, aplicate de o parte si de alta pe fetele ocluzale ale molarilor inferiori, iar cu celelalte degete prinde bine marginea bazilara catre ung+iul mandibular. #la edentati, policele va fi fi"at pe creasta alveolara inaintea marginii anterioare a ramului ascendent mandibular. !stfel fi"ata, i se imprima mandibulei urmatoarea succesiune de miscari. Bimpul 6. *e apasa cu putere pe suprafetele ocluzale ale molarilor impingandu#se mandibula in jos pana cand condilul mandibular ajunge sub proeminenta condilului temporal. >neori este necesar ca miscarea de coborare sa se faca treptat si progresiv pentru a invinge rezistenta pe care o opun elementele anatomice periarticulare. Bimpul 66. - data condilul mandibular coborat pana sub planul varfului condililor temporali, se impinge mandibula inapoi asociindu#se si o usoara toratie cu ridicarea catre ma"ilar a mentonului. 6n momentul in care condilul mandibular depaseste condilul temporal si patrunde in cavitatea glenoida, se aude un mic cracment caracteristic. e obicei in acest moment se produce inc+iderea brusca a gurii si degetele operatorului pot fi prinse intre dinti daca nu sunt scoase la timp. 6n lu"atiile vec+i, cand este necesara e"ercitarea unor forte progresive mai crescute pentru invingerea rezistentei opuse de partile moi periarticulare, se preconizeaza un procedeu care urmareste readucerea in cavitatea glenoida a condilului mandibular printr#o manopera de basculare a mandibulei in jurul unei a"e realizata prin interpozitia intre ultimii molari a unui rulou de comprese sau a unui dop opritor si e"ercitarea cu palma a unei presiuni continui de jos in sus, de forta progresiva pe barbie. upa reducerea lu"atiei prin una din metodele descrise este obligatorie imobilizarea provizorie cu fronda mentoniera a mandibulei timp de 3#0/ zile pentru a limita miscarile de desc+idere a gurii. upa inlaturarea imobilizarii, miscarile mandibulei se reiau treptat. 6n lu"atiile vec+i, nereduse timp indelungat se produc modificari cicatriceale ale tesuturilor periarticulare si mai ales meniscului (plicaturi, ingrosari, sclerozar6), care impiedica reducerea ortopedica, necesitand interventia c+irurgicala, care consta in desc+iderea articulatiei si bascularea condilului cu un decolator puternic sau o razuse pana ce revine in cavitatea glenoida. >neori condilul nu reintra in cavitatea glenoida care este umpluta cu tesut conjunctiv( in aceste cazuri este necesara e"cizia tesuturilor cicatriceale si e"tirparea meniscului. &u totul e"ceptional, daca nu se reuseste reducerea nici prin aceasta metoda, se recurge la rezectia condililor, urmata de imobilizarea in pozitie corecta si ulterior, mecanoterapie. Lu@atiile "o.terioare *e intalnesc foarte rar si sunt insotite de obicei de fractura cu infundarea peretelui anterior al conductului auditiv e"tern. &u totul e"ceptional se poate produce lu"atia posterioara fara fractura si anume in anomaliile de forma ale elementelor anatomice locale (cavitatea glenoida alungita inapoi, condili mici si turtiti et&). Lu"atia posterioara se produce prin lovituri puternice sau caderi pe barbie, gura fiind inc+isa. Este favorizata de e"istenta unor tulburari in articularea interdentara sau absenta molarilor. Sim"tome. (cu fractur

#condilul temporal sters cu partea posterioara aproape orizontala, #deformatia meniscului (menisc plicaturat, ingrosat la mijloc, subtiat la margini et&) #capsula si ligamentele pariarticulare la"e, putin rezistente. 6n majoritatea cazurilor, modificarile morfofunctionale se datoresc dezec+ilibrelor ocluzoarticulare cu traumatizarea elementelor componente ale articulatiei temporomandibulare. ,e langa aceste cauze, care sunt cele mai obisnuite, se citeaza #tulburarile mioclonice postencefalitice si #atrofia maseterului, dupa poliomielita. *e descriu doua forme anatomo#clinice de lu"atii recidivante( condilo#meniscale si meniscotemporale. Luxatiile recidi-ante condilomeniscale se produc in etajul submeniscalF condilul mandibular se deplaseaza inaintea meniscului care ramane in cavitatea glenoida. 6n aceste conditii, condilul mandibular depasind marginea anterioara a meniscului, poate ajunge sub condilul temporal # sublu"atie # sau poate trece inaintea condilului temporal # lu"atie completa. Luxatiile recidi-ante meniscotemporale se produc in etajul suprameniscalF condilul mandibular impreuna cu meniscul aluneca inaintea condilului temporal, realizandu#se o lu"atie completa. *imptome. # Lu"atiile se produc destul de frecvent, de obicei de mai multe ori pe ziF # in cazuri mai rare, cand afectiunea devine deja o infirmitate, lu"atia se poate produce la fiecare miscare de desc+idere a gurii. #6n momentul desc+iderii gurii bolnavii percep un cracment caracteristic. #!cest cracment este produs de saltul condilului mandibular peste marginea meniscului in sublu"atii sau peste radacina transversala a zigomei, in lu"atiile complete. # 6n unele cazuri, iesirea condilului din glena nu se face simultan in ambele articulatii si se produce astfel o lu"atie caracteristica prin dedublarea cracmentului si latero#devierea mandibulei in miscarea de desc+idere.

# esi bolnavii isi reduc singuri lu"atia prin simple miscari de inc+idere a gurii sau printr#o usoara apasare pe menton, totusi ei capata o teama de a desc+ide gura. #E"ista un fond dureros in articulatia temporomandibulara care se e"acerbeaza in momentul in care se produc lu"atiile. La e"amen se constata # la"itatea ligamentara # e"cursia e"agerata a condilului mandibulei #posibilitatea producerii lu"atiei de catre e"aminator. #6n momentul producerii lu"atiei, se percep cracmentele intraarticulare, se evidentiaza depresiunea pretragiana si proeminenta mentonului. 'adiografic se constata conditiile anatomice care favorizeaza producerea lu"atiei, oferind si indicatii #otoragie cu scaderea acuitatii auditive sau c+iar surditate, pretioase asupra tratamentului care urmeaza a fi instituit. # gura intredesc+isa cu distanta intre Evolutie, complicatii. incisivii superiori si inferiori pe apro"imativ 0/#./ mm # incisivii inferiori #&el mai retrudati pana la 04 mm, adesea afectiunea este bine tolerataF #obrazi turtiti, #bolnavii se obisnuiesc cu cracmentele, # miscarile mandibulare blocate, iar tentativa de imobilizare este # stiu sa#si reduca singuri lu"atiile.

4.

#cracmentele, ca si lu"atiile repetate, devin obsesie, dand bolnavului o adevarata stare de infirmitate. #lu"atiile recidivante pot deveni ireductibile, blocand miscarile mandibulei. # complicatii inflamatorii locale (artrite, artroze) asociate cu trismus. Tratament 6n practica se incepe cu terapia cea mai simpla, conservatoare, care consta in imobilizarea mandibulei cu fronda mentoniera, timp de 1#; saptamaniF concomitent se incearca si o limitare a e"cursiilor condilului. 6n acest scop se fac injectii sclerozante periarticulare. *icard, se recomanda inca din anul 02.1, injectii cu alcool de 2/ in masa musc+ilor temporali si maseteri, urmarind realizarea de noduli sclerosi intramusculari care sa limiteze desc+iderea gurii. E"ista insa pericolul ca in zona de necroza sa fie interesate si filete din nervul facial si sa apara consecutiv paralizii ireversibile. *#a recomandat de asemenea injectarea intraarticulara de solutii sclerozante (c+inina V antipirina, muruat de sodiu, lipiodol) care sa produca retractia conjunctiva a capsulei si ligamentelor. *#au preconizat de asemenea dispozitive ortopedice care sa impiedice e"cursia e"agerata a mandibulei, totodata facandu#se si o reec+ilibrare ocluzoarticulara. e obicei se obtine o vindecare in cea mai mare parte din cazuri. aca fenomenele nu cedeaza dupa tratamentul conservator, se recurge la tratamentul c+irurgical. 7etodele c+irurgicale se pot adresa capsulei, meniscului sau condilului. #plicaturarea capsulei (capsulorafia) cu fi"area meniscului (meniscope"ia) #meniscul este deformat, sclerozat, cu ingrosari neregulate, se recomanda meniscectomia. . . #interventii pentru crearea unei piedici care sa opreasca trecerea condilului mandibular peste cel temporal (artrodez). ,entru aceasta s#au folosit grefoane osoase pediculate recoltate din zigoma (Elbini#@inestet), transplante osoase libere recoltate din tibie ('e+rman) sau cartilaginoase recoltate din blocul cartilaginos costal, introduse in condilul temporal sub forma de pene. %racturile # intraarticulare sunt zdrobiri ale capului apofizei condiliene care se pot asocia cu fractura osului timpanal, perforarea conductului auditiv e"tern# otoragia este semnul caracteristic. Bratamentul const n repaus 0/#0. zile apoi mecanoterapie progresiv. Artritele tem"oro-man i3ulare - se clasific n inflamaii specifice i nespecifice iar dup stadiul evolutiv, n artrite acute i cronice. !rtritele acute sunt rare, ele pot fi seroase sau supurate. Artritele .eroa.e # se manifest prin apariia unui e"udat serofibrinos n articulaie, tumefierea articulaiei cu deformarea regiunii pretragiene, limitarea micrilor de desc+idere.Bratamentul const n administrarea de antibiotice, cldur local. Artritele .u"urate - produc uneori dureri ntinse cu iradieri n urec+e, limitarea desc+iderii gurii, tulburri funcionale, tumefacie pretragian. Bratamentul const n artrotomie printr#o incizie naintea tragusului, antibiotice, repaus articular apoi imobilizare activ pentru a evita anc+iloza. !rtritele cronice sunt foarte frecvente i ndeosebi la femei 0O4. %actori favorizani( traumatisme cronice mici i repetate, reumatism cronic, tulburri metabolice sau endocrine, stri alergice.%actori determinani( malpoziii dentare, pierderea dimensiunii verticale, lucrri protetice defectuoase, obiceiuri vicioase. in punct de vedere etiologic artritele cronice se mpart n( # artrite cronice infecioase, n care sunt descrise( a) artrite gonococice b) artite cronice reumatismale c) artite cronice luetice d) artrita cronic B<& e) artite cronice actinomicozice i separat de acestea( # artrita cronic de tip artrozic de care ne vom ocupa mai larg. !u o etiopatogenie comple" i sunt cunoscute ca artroze temporo#mandibulare. 7odificrile anatomopatologice se produc la nivelul tuturor elementelor articulaiei (condil, menisc, capsul, cavitatea glenoid) prin leziuni distrofice i degenerative. !rtozele se manifest prin( 0. *imptome articulare # durerea # la nceput de intensitate mai mic, mai ales dimineaa # n fazele mai avansate durerea este permanent, e"acerbat la micrile mandibulei, iradiaz n regiunile( temporal, auricular, occipital. # cracmentul i frectura sunt datorate modificrilor suprafeelor articulare # frectura apare i la nc+idere i la desc+idere

cu Eovocain, +ialuronidaza.

# curativ # metode sngernde # ageni fizici, mecanoterapie, infiltraii # sngernde # secionarea bridelor # e"cizie bloc cicatriceal # dezinseria muc+ilor # seciunea apofizei coronoide.

An#0iloza tem"oro-man i3ular< Este limitarea permanent a micrilor mandibulei datorit dispariiei articulaiei tempo# mandibulare prin organizarea unui esut fibro#osos. Etiopatogenie # leziuni traumatice intraarticulare, zdrobiri ale condilului i meniscului. # leziuni infecioase # otite, boli infecioase(scarlatina, difteria, rujeola). !nc+ilozele pot fi( # pariale # ntre condil sau coronoid i cavitatea glenoid # totale # nglobnd ambele apofize # unilaterale i bilaterale. *imptomatologie( 7icrile mandibulei complet superimate # n cele fobroase permite micri pe o distan de /,4#0 cm. # tulburri de alimentaie i de fonaie # semne obiective( la copii se produce microgenie, laterognaie, atrofii musculare. ?n anc+iloza unilateral, brbia este deviat napoi i de partea bolnav. ?n anc+iloza bilateral, mentonul este ters, brbia nfundat, aspectul caracteristic de Jprofil de pasreJ, dinii nclinai vestibular i n evantai. La palpare nu se percep micri n articulaie, se percepe ns blocul osos pretragian. E"amenul radiologic # evideniaz acest bloc osos care nlocuiete elementele articulaiei. iagnostic diferenial( # trismus # constricie mandibular # fractura arcadei temporo#zigomatice # malformaii congenitale. Bratamentul const n rezecia blocului osos, cu modelarea unei noi caviti glenoide i a unui condil mandibular cu interpoziie de piele n grosimea total(artroplastie). TUMORI *unt rare, dar suspiciunea lor trebuie luat\ in seam\, deoarece simptomele si semnele lor pot fi identice cu cele ale altor suferinte ale !B7. ebutul tumorilor poate fi din interiorul articulatiei cu invadarea tesuturilor inconjur\toare. ac\ sunt maligne, pot fi metastaze de la tumori de la distant\. Bumorile benigne articulare cele mai intalnite sunt osteoame, condroame, osteocondroame. *imptomele lor sunt( durerea, limitarea desc+iderii arcadelor dentare si ocluzie desc+is\ de partea bolnav\. &ondilul mandibular este m\rit in volum. 6n condromatoza sinovial\, focare cartilaginoase se dezvolt\ in membrana sinovial\ si uneori apar mase radioopace in interiorul articulatiei. Bumorile maligne articulare sunt rare. *imptomele obisnuite pot fi durere, deformare local\ dureroas\, anestezii, parestezii, pierderea auzului. 6maginile radiologice pot obiectiva osteoliz\ sau modific\ri de tip osteoblastic, in functie de tipul tumorii. Bratamentul acestor tumori respect\ protocolul terapeutic al oric\rei tumori maligne din teritoriul oro#ma"ilo#facial. CEFALEEA KI STRUCTURILE OROMANDI+ULARE ?n mod tradiional, la nivelul e"tremitii cefalice se consider linia o#ulotra-u. ca fiind o demarcaie artificial ntre tipul de patologie tratat de neurolog (patologie aflat deasupra liniei) i tipul de patologie aflat n atenia stomatologului (aflat dedesubtul liniei). 'elaia dintre cefalee i structurile oromandibulare poate fi privit sub dou aspecte( 6) durerea i are originea n structurile orofaciale i este referit la nivelul e"tremitii cefaliceF 66) cefaleea este perceput la nivelul structurilor oromandibulare. A 66#a &lasificare 6nternaional a &efaleelor (.//1) identific dou mari grupe de cefalee (6&M #66)( ##e1alee "rimare 5categoriile 0#;) neasociate cu o leziune cerebral structural, acestea fiind reprezentate de( migren, cefaleea de tip tensional,cefaleea cluster i diverse alte cefalalgii nelezionale

##e1alee atri3uite 5.e#un are) (categoriile 4#01) care sunt asociate cu o leziune patologic subiacent (variaii ale presiunii L&', tumori cerebrale, afeciuni cerebrovasculare, tulburri ale +omeostaziei, ingestie de diferite to"ice, infecii intracraniene sau sistemice, afeciuni ale feei i gtului, precum i nevralgii craniene). #>ltima categorie (0;) cuprinde cefaleele neclasificate n alt loc sau nespecifice. I6 DUREREA IKI ARE ORI(INEA IN STRUCTURILE OROFACIALE KI LA NI%ELUL EXTREMIT&II CEFALICEN # cracmentul # zgomot caracteristic de poicnitur care se aude i de cei din jur. *e ?n cadrul cefaleelor atribuite sunt ncadrate i cefaleea sau durerea facial atribuit patologiei craniului, produce cnd micrile de desc+idere depesc o anumit amplitudine i condilul depete tuberculul gtului, globilor oculari, nasului, urec+ilor, sinusurilor, dinilor, cavitii bucale sau altor structuri faciale zigomatic. sau craniene # cu mai multe subcategorii prezentate mai jos (tabel 0)* .. Bulburrile n mecanica mandibulei constau n ( Ta3el ) # sublu"aii mici recidivante &efaleea atribuit afeciunilor oaselor craniului # dedublarea micrii de coborre &efaleea atribuit afeciunilor cervicale # limitarea sau e"agerarea desc+iderii gurii &efaleea cervicogenic # devierea mentonului spre partea sntoas. &efalee atribuit tendinitei retrofaringeale 1. *imptome e"traarticulare &efalee atribuit distoniei craniocervicale # algii faciale &efaleea atribuit afeciunilor oculare # cefalee, migrene, +emispasm facial &efaleea atribuit glaucomului acut # otalgii, vjituri de urec+e, vertije. &efaleea atribuit viciilor de refracie # sialoree sau asialie &efaleea atribuit +eteroforiei sau +eterotropiei(strabism latent sau manifest) 'adiografia arat modificri ale elementelor articulare( neregularitate de contur, pensarea &efaleea atribuit afeciunilor oculare inflamatorii spaiului articular. &efaleea atribuit afeciunilor urec+ii Bratament( &efaleea atribuit rinosinuzitei # ndeprtarea factorilor traumatici # ocluzo#articular &efaleea atribuit afeciunilor dinilor, ma"ilarelor sau structurilor adiacente # repaus articular prin frond mentonier .#1 sptmni &efaleea atribuit afeciunilor articulaiei temporo#mandibulare # ageni fizici( aplicaii calde(ultrascurte, ultrasunete) &efaleea atribuit altor patologii ale craniului, gtului, globilor oculari, nasului, urec+ilor, sinusurilor, # infiltraii cu Eovocain 0H periarticular la 1#4 zile dinilor, cavittii bucale sau altor structuri faciale sau craniene # Mialuromidaz 04/ u.i. # Midrocortizon V Eovocain 0H intraarticular CEFALEEA ATRI+UIT& AFECIUNILOR DINILOR= MAXILARELOR KI # tratament c+irurgical( meniscectomie, capsulorafie, rezecie de condil. STRUCTURILOR ADIACENTE Con.tri#!ia man i3ulei este limitarea permanent, parial sau total a micrilor mandibulei, datorit !feciunile dentare reprezint rareori cauza specific de apariie a cefaleei, de cele mai multe ori acestea unor leziuni cronice organizate care intereseaz esuturile din jurul articulaiei temporo#mandibular de fiind legate de apariia durerii faciale. &efaleea poate fi atribuit afeciunilor dinilor, ma"ilarelor # caz origine( n care cefaleea este mai sever noaptea, are caracter pulsatil i se asociaz cu sensibilitate local a # periarticular # prin transformri sclerofibroase ale capsulei dup( supuraii articulre, rdcinii dintelui la cald, la rece sau la presiune. traumatism, intervenii c+irurgicale pe articulaie. urerea dento#parodontal reprezint cea mai frecvent durere din teritoriul oro#ma"ilo#facial. # muscular # plgi musculare, corpi strini, fracturi de mandibul cu consolidare vicioas urerea parodontal este de tip somatic profund, parodoniul fiind bogat n proprioceptori, i se # cutaneo#mucoas # prin cicatrici dup arsuri, plgi. aseamn cu durerea provenit de la muc+i, oase i articulaii. Ea poate fi localizat cu destul precizie, este limitarea micrilor de desc+idere cu devieri laterale de partea leziunii. anamneza, inspecia, palparea i percuia fiind de folos n diagnostic. *pre deosebire de durerea de iagnostic diferenial cu trismusul i anc+iloza temporomandibular. origine pulpar dentar, durerea parodontal nu este influenat de stimuli termici. Bratament ( # preventiv # dirijarea procesului de cicatrizare. urerea odontogen poate fi mai greu localizat, pulpa dentar coninnd mai

41

puini receptori ce transmit durerea spre nucleul trigeminal. &aracteristica principal este iradierea, iniial la dinii vecini, urmnd ntreaga +emiarcad, regiunea genian sau temporal i se poate asocia cu fenomene vegetative (lcrimare sau congestie nazal). Bratamentul const n rezolvarea problemelor odontogene #riterii e ia-no.ti# 4 !. &efalee nsoit de durere dentar iOsau a ma"ilarelor i care corespunde criteriilor & i <. Evidenierea unei patologii dentare, a ma"ilarelor sau a structurilor legate de ele &.&efaleea i durerea dentar iOsau ma"ilare n relaie temporal strns cu patologia cauzal . &efaleea i durerea dentar iOsau a ma"ilarelor se remite n 1 luni dup tratamentul cauzal. 6nflamaiile dentogene sunt cele mai frecvente cauze de apariie a durerii mandibulare i faciale. !feciunile dentare pot fi clasificate ca pulpare sau periodontale. urerea pulpar poate surveni att n pulpita ireversibil n care apare necroza esutului pulpal i este necesar tratamentul rdcinii i a canalului dentar, ct i n pulpita reversibil n care inflamaia a atins un punct la care prin eliminarea cauzei(de e"emplu a cariei dentare) esutul pulpar revine la normal.

0. durerea este precipitat de micrile mandibulei iOsau masticaia alimentelor dure sau tari .. desc+iderea mandibulei este redus i neregulat 1. apariia unui sunet n timpul micrilor de desc+idere a mandibulei. . &efaleea se remite n 1 luni dup remisiunea sau tratamentul cu succes al leziunii cauzale. !rticulaia temporomandibular este o articulaie sinovial diartroidial care se caracterizaz prin prezena a dou compartimente separate de un disc fibros.7icrile n articulaie sunt att de tip rotaional ct i translaional. .4 mm la desc+iderea cavitii bucale implic rotaia condilului n interiorul fosei. >rmtorii mm de desc+idere a cavitii bucale implic translaia comple"ului disc condil de#a lungul eminenei articulare. isfuncia temporo#mandibular se clasific in dou mari clase( #de cauz articular (artrogenic) #de cauz muscular (miogenic). *imptomatologia const n durere, cracmente articulare, limitri ale desc+iderii gurii, cefalee, otalgie. urerea de obicei este preauricular, asociat cu masticaia,iradiat la nivelul craniului. ?n disfuncia de cauz muscular durerea este bilateral,spre deosebire de cea de cauz articular n care durerea apare la nivelul articulaiei lezate. !feciunile periodontale implic structurile de suport ale dintelui( osul, ligamentul B7 de cauz articular are ca periodontal i cementul. 6nflamaia acestor structuri provoac durere i edem local, de asemenea poate etiologie deplasarea discului articular, dislocarea cronic recurent discal, tulburari articulare aprea cefalee ca durere referit. degenerative, anc+iloza, infecii sau neoplazia. intre B7 de cauz muscular este cea mai frecvent. ?n forma ei pur, nu prezint modificri posibile afeciuni dentare inflamatorii cauzatoare de cefalee sunt parodontita, inflamaiile periapicale, radiologice ale articulaiei temporo#mandibulare i poate avea mai multe etiologii, cum ar fi bru"ismul, osteomielita ma"ilarului i osteita. sau ncletarea dinilor n timpul zilei la persoanele stresate sau an"ioase. &auza simptomatologiei #periodontita sau pericoronarita ca (durere, jen, spasme ale muc+ilor masticatori) o reprezint +iperactivitatea muscular i disfuncii rezultat al infeciei sau iritaiei posttrumatice n jurul unui molar de minte inferior parial rupt. datorate malocluziei. %actorii psi+ologici pot juca un rol important. &onform ipotezei durerii miofasciale, un factor #fragmente de radcin impactate n local mecanic sau un factor c+imic determin sensibilizarea local a nociceptorilor periferici, mandibul, determinnd un input nociceptiv sporit de la nivel periferic. La subiecii predispui genetic, input#ul # retenie dentar, periferic prelungit i continuu determin sensibilizarea central la nivelul cornului dorsal spinal sau la nivel trigeminal. !stfel, i"oteza .en.i3iliz<rii #entrale $ care a fost confirmat pe studii pe modele #c+iste mandibulare induse de inflamaie, animale i indirect pe subieci umani cu fibromialgie sau cefalee de tip tensional de tip cronic # poate #sinuzit odontogen. e"plica durerea cronicrefractar la tratament n cazul acestor pacieni. Tratamentul DTM are la baz mijloace non#farmacologice, farmacologice i c+irurgicale. 6ritaia dental traumatic, n special a6 Tratmentul non-1arma#olo-i# vizeaz( # educarea i informarea pacientului cu e"plicarea diagnosticului i a mecanismelor de apariie a durerii, #traumatismul dental anterior, # intervenii cognitiv#comportamentale individualizate pacientului, # terapia fizical i #fracturi ale mandibulei, # terapia ocluzal. # fracturi %izioterapia are ca scop reducerea durerii i restaurarea funcionalitiii normale a articulaiei prin ale ma"ilarului superior, intervenie la nivelul inputului senzorial prin reducerea inflamaieiFscderea, coordonarea activitii # fracturi ale etajului mijlociu al feei musculare i promovarea regenerrii tisulare. @utierele ocluzale # traumatismul prilor moi poate determina apariia algiei autorepoziionante sunt cele mai folosite. - ameliorare a durerii s#a constatat la =/#3/H din pacienii ce faciale sau a cefaleei. au folosit gutierele. ?n cazurile acute gutierele se poarta .; de ore pe zi, timp de mai multe luni, pe &efaleea determinat de structurile oromandibulare trebuie i1eren!iat< de #e1aleea e #auze msur ce simptomatologia cedeaz urmnd a fi purtate doar noaptea. #entrale, precum durerea facial idiopatic persistent i sindromul 9gurii arznde:. 36 Tratamentul 1arma#olo-i# T urerea 1a#ial< i io"ati#< "er.i.tent< (termen utilizat anterior( durerea facial atipic) # este o Bratamentul const n administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene, miorela"ante,antidepresive durere facial persistent ce nu are caracteristici de nevralgii craniene i nu este atribuit altor triciclice. ?n ultimii ani s#au folosit injecii cu to"in botulinic, rezultatele fiind favorabile n special la afeciuni. urerea se localizeaz n regiunea plicii nasolabiale sau pe o parte a brbiei i poate difuza la B7 asociate cu +iperactivitate masticatorie. nivelul ma"ilarului superior, mandibulei sau la nivelul gtului,poate fi iniiat de o intervenie #6 Tratamentul #0irur-i#al se adreseaz B7 de cauz articular, i const n artrocenteze, c+irurgie c+irurgical sau o leziune a feei, dinilor sau gingiilor, dar persist fr o cauz local demonstrabil. artroscopic i mai rar c+irurgie prin desc+iderea articulaiei. Durerea 1a#ial< i io"ati#< "er.i.tent< #riterii e ia-no.ti# 4 II6 CEFALEEA 'ERCE'UT& LA NI%ELUL STRUCTURILOR OROMANDI+ULARE* !. urerea facial este prezent zilnic i persist toat ziua i corespunde criteriilor < i & &linicianul se confrunt uneori cu situaia n care pacientul acuz durere la nivelul structurilor <. urerea este limitat la o zon pe o parte a feei, este profund i imprecise localizat oromandibulare, fr ca s e"iste o cauz local evideniabil.,entru a evita proceduri c+irugicale &. urerea nu este asociat cu scderea sensibilitii sau cu alte semne fizice de afectare dificile i fr justificare, clinicianul trebuie s ia n considerare i situaia n care cefaleele frecvent . 6nvestigaiile de laborator, inclusiv radiografia facial nu depisteaz anomalii ntlnite n practic i au sediul n jumtatea inferioar a feei. urerea odontogen poate fi mai greu localizat, pulpa dentar coninnd mai puini receptori ce Mi-rena poate fi descris uneori ca o algie facial transmit durerea spre nucleul trigeminal. &aracteristica principal este iradierea, iniial la dinii vecini, (Lovs+in). 7oncada i @raff# 'adford au descris un caz de migren precipitat de e"erciiul fizic care se urmnd ntreaga +emiarcad, regiunea genian sau temporal i se poate asocia cu fenomene vegetative prezenta ca o durere dentar, pacientul fiind tratat cu succes cu indomatacin. (lcrimare sau congestive nazal). Bratamentul const n rezolvarea problemelor odontogene. T.in romul U-urii arzCn eV este definit de senzaia de arsur intrabucal pentru care nu s#a gsit o &efaleea de tip U#lu.terV se poate prezenta uneori ca o durere la nivelul cauz medical sau dentar. urerea poate fi limitat la limb (glosodinie) i poate fi asociat cu regiunii oro#mandibulare, la nivel dentar sau la nivelul mandibulei (<rooQ), caz in care trebuie evitate "erostomie, parestezii, alterarea gustului. tratamentele dentare inutile. Sin romul U-urii arzCn eV #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 elc+ano !. urerea intrabucal este prezent zilnic i persist pentru cea mai mare partea zilei i @raff#'adford au descris . pacieni cu 0emi#ranie "aro@i.ti#< #roni#< care prezentau durere n <. 7ucoasa bucal este normal special la nivel dentar dar care iradia n regiunea ma"ilotemporal a feei, ambii pacieni beneficiind de &. !u fost e"cluse alte afeciuni locale sau sistemice. tratamentul cu indometacin. CEFALEEA ATRI+UIT& 'ATOLO(IEI ARTICULAIEI TEM'ORO-MANDI+ULARE Nevral-ia tri-eminal< a fost frecvent urerea craniofacial este frecvent ntlnit n disfuncia articulaiei temporomandibular diagnosticat eronat ca durere dentar.Eevralgia pretrigeminal este mai probabil s fie diagnosticat (sindrom &osten) determinat de malocluzia dentar congenital sau dobndit. isfuncia temporo# eronat avnd n vedere prezentarea sa ca o durere asemntoare durerii dentare, durerea fiind mai mandibular poate precipita la rndul su apariia cefaleei cu caracter tensional sau migrenos. persitent i frecvent cu un caracter apstor, de arsur. escris n 021; de ctre Tames &osten reprezint cea de a doua cauz de durere oro#facial dup durerea dentar. Este o form de durere cranio#facial ce apare ca urmare a unei Nevral-ia "re-tri-eminala este o algie continua, disfuncii a articulaiei temporo#mandibulare. !cademia !mericana de urere -rofacial recomand apstoare, ca o arsur la nivelul ma"ilarului inferior. ,oate fi provocat de presiune la nivelul feei sau termenul de isfuncie Bemporo# 7andibulara ( B7) malocluzia ce era incriminat iniial n apariia a cavitii bucale i poate evolua spre o nevralgie trigeminal pur. 'eprezint o durere prodromal ca o sindromului nefiind unanim recunoscut ca factor cauzal. algie dentara sau durere de tip sinusal care dureaz pn la cteva ore, uneori precipitat de micrile &efaleea atribuit mandibulei sau de consumul de lic+ide calde sau reci. patologiei temporo#mandibulare este frecvent ntlnit, avnd drept cauze urmtoarele afeciuni( osteoartrita, deplasarea discului n articulaia temporo#mandibular, +ipermobilitatea articular, artrita Eevralgia trigeminal tipic se dezvolt ntr#un reumatoid. interval de la cteva zile pn la 0. ani mai trziu, n toate cazurile fiind afectat aceeai diviziune a urerea este localizat preauricular, cu iradiere temporal i la fa i este nervului trigemen.!vnd caractere clinice nespecifice prezena nevralgiei pre#trigeminale conduce la o precipitat de micrile de masticaie. urerea se nsoete de sensibilitate la palparea articulaiei, evaluare orofacial comple"a a pacientului. ,acienii cu nevralgie pretrigeminal pot deveni 9pain#free: desc+iderea redus a ma"ilarului care este nsoit de crepitaii. sub tratament cu carbamazepin sau baclofen.'ecunoaterea nevralgiei pre#trigeminale face posibil ameliorarea durerii pe cale medicamentoas evitndu#se astfel procedee dentare ireversibile. 'adiografia, e"amenul '7E i scintigrafia osoas demonstreaz afectarea articulaiei. Con#luzie4 iagnosticul diferenial se face cu( isfuncia articulaiei temporo#mandibulare poate fi un factor agravant pentru cefalee (de tip tensional, cefaleea migrenoas, etc) i poate fi considerat cauza cefaleei numai atunci cnd e"ist # carotidinia, semne i simptome clinice care indic implicarea sistemului masticator. ?ntruct cefalee reprezint o surs major de suferin i #dureri de cauz dentar, absenteism la locul de munc, rmne de investigat n continuare relaia dintre cefalee i structurile #fenomene orofaciale, prin studii epidemiologice care s evidenieze tipul de relaie cauzal sau datorat miotonice la nivelul musculaturii masticatorii, coincidenei. # infecii otice, Arterita tem"orala 5+oala lui 7orton= arterita #raniala= arterita #u #elule -i-ante6 este o inflamatie a arterelor de dimensiune medie si mare. Ea afecteaza in mod caracteristic una sau mai multe #sindrom Ernst (afectarea ligamentului stiloma"ilar). ramuri ale arterei carotide, mai ales artera temporala de unde si numele. Botusi este o boala sistemica Criterii e ia-no.ti# care poate afecta artere din diverse locuri. !. urere recurent n una sau mai multe regiuni ale capului iOsau feei corespunde criteriilor & i !pare la bolnavii varstnici, dupa 4/ de ani si obisnuit dupa 5/ de ani. *e localizeaza la <. E" radiologic, '7E iOsau scintigrafia osoas# afectarea articulaiei temporomandibulare bifurcarea carotidei, la nivelul arterelor e"tracraniene (artera faciala sau temporala). ebutul este &. durerea poate fi atribuit afeciunilor articulaiei temporomandibulare, bazat pe urmtoarele( insidios, prin( cefalee, oboseala, anore"ie, scadere in greutate, polimialgii reumatice, febra.

4;

&aracterul cefaleei este sugestiv( localizare temporala, uni sau bilaterala, cu iradiere in pielea capului si regiunea occipitala. !lteori, apare cand bolnavul isi pune capul pe perna, cand se piaptana, se spala pe cap sau isi pune oc+elarii. -rice cefalee persistenta, care apare dupa 4/ de ani, trebuie sa sugereze si o arterita Morton (temporala). Me#ani.me "ato-eni#e An arterita tem"oral< #!rterita giganto#celular (!@&)(arterita temporal, boala Morton) este o vasculit granulomatoas a aortei i a ramurilor sale principale. #!ceasta apare dup 4/ de ani i se asociaz adesea cu polimialgia reumatic. #Etiologia i patogeneza !@& sunt necunoscute, dar este mai probabil mediat imun celular. ,rezena limfocitelor B & ; activate cu fenotip B+0 i activarea monocitelor cu secreie de enzime citolitice i de citoQine consecutiv, este sugestiv pentru o infecie care s amorseze mecanismele imune. ?mbtrnirea modific repertoriul limfocitului B i funciile macrofagelor, n special la cei predispui genetic, probabil prin prezena fenotipului ML! '; asociat !@&. &auza predileciei pentru aorta i ramurile sale este necunoscut. Mistologic !@& este o panarterit segmentar, iar infiltratul inflamator este mononuclear, cu limfocite i macrofage. *ediul de iniiere al procesului este adventicea, la nivelul emergenei vasa vasorum. 6nflamaia este centrat la nivelul laminei elastice e"terne i interne ale tunicii medii.Bestele biologice relev o reacie de faz acut cu accelerarea marcat a C*M, anemie, leucocitoz moderat, trombocitoz reactiv. *e pot detecta niveluri crescute ale enzimelor +epatice de colestaz i citoliz. <iopsia temporal este e"plorarea de elecie pentru diagnostic. !@& are o evoluie potenial autolimitant. ?n absena tratamentului, morbiditatea este nsa mai mare, cele mai redutabile complicaii sunt cecitatea, accidentele vasculare cerebrale i dosecia de aort. *E7EE *6 *67,B-7E

iar pentru formele simptomatice (determinate de traumatisme, cauze vasculare, neoplazii, demielinizare) debutul apare la 1/#14 ani. o #e-ralgia trigeminal, clasic, (primar,) se caracterizeaz prin salve de paro"isme dureroase deosebit de intense, (care l fac pe pacient s grimaseze $9tic dureros:) pe ramura ma"ilar iOsau mandibular a trigemenului (rareori apare pe traiectul oftalmicului). urerea poate precipita spasmul muc+ilor faciali, l face pe pacient s grimaseze $ motiv pentru care este denumit i 9tic dureros:. urerea are caracter de oc electric, cu durat de cteva secunde, cu debut i sfrit brusc i este precipitat de un stimul senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zonelor 9trigger: de la nivelul tegumentului, mucoaselor sau dinilor. Eevralgia trigeminal este tipic unilateral, dar poate fi bilateral la ; H din pacieni.Eevralgia trigeminal clasic apare dup vrsta de ;/ ani i nu este asociat cu afectareasenzitiv sau motorie n teritoriul trigemenului. Nevral-ia tri-eminal< #la.i#< #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 A* Ata#uri "aro@i.ti#e e urere #u urata e la 1ra#!iuni e .e#un < "Cn< la 8 minute= a1e#tCn una .au mai multe ramuri ale nervului tri-emen Gi #are #ore."un e #riteriilor + Gi C +* Durerea are #el "u!in una in urm<toarele #ara#teri.ti#i4 )* inten.<= a.#u!it<= .u"er1i#ial< .au e UAm"un.WturWV 8* "re#i"itat< e ariile tri--er .au e 1a#torii tri--er C* Ata#urile .unt .tereo"ti"e la 1ie#are in ivi D* Nu e@i.t< e1i#it neurolo-i# evi ent #lini# E* Nu .unt atri3uite altor a1e#!iuni Teoria central9 $ perturbare funcional] a sistemului nervos central cu +ipere"citabilitate a nucleului nervului trigemen, de tip epileptiform. Teoria periferic9/

Z perturbare funcional # dureri de cap intense, localizate la o tampla sau la a sistemului nervos periferic pe rdcina nervului C determinat] de demielinizarea segmentar] care ambele, cauzata de inflamatia peretelui arterial. genereaz] scurtcircuite i descrc]ri dureroase nevralgice, Z leziunile de demielinizare s#ar datora agresiunii e"ercitate de factori mecanici compresivi n contact cu r]d]cina #poate apare durerea scalpului sau claudicatia nervului trigemen la intrarea n trunc+iul cerebral sau factori +ipo"ici#isc+emici, maseterilor sau a limbii. #stare generala alterata, Z pulsaiile vaselor irit] nervul C, produc modificri funcionale cu sinapse artificiale rapide ntre fibrele pentru tact i cele pentru sensibilitatea dureroas], ce determin] paro"ismul dureros, #oboseala, Z ca urmare a conflictului neurovascular rdcina trigeminal genereaz impulsuri ectopice, compresia radicular] determinnd o alterare a aferenelor din fibrele #anore"ie, senzitive cu dezin+ibipia circuitelor pentru durere din nucleul trigeminalF persistenpa conflictului neurovascular determin] +iperactivitate a nucleului trigeminal, cu apariia durerii. # pierdere ponderala, Teoria mi"t# $ o +ipere"citabilitate a nucleului C combinat cu un factor mecanic periferic &reterea frecvenei e"plorrii fosei posterioare prin imagisticm prin rezonanm magneticm(6'7) a #transpiratii si demonstrat c la muli pacieni e"ist o compresiune pe ramura trigeminal datorit vaselor aberante sau sinuoase sinuoase # mici ramuri desprinse din artera bazilar (Tanetta). !ceast compresiune determin #artralgii demielinizare prii pro"imale a rdcinii trigeminale. #local se pot observa tumefactia tegumentului regiunii temporale, #reliefarea traiectului arterei La -9rstnici apare n special aceast form de temporale, care apare sinuos, cu nodozitati si eritem si tumefactie dureroasa. La palpare apar( infiltrarea nevralgie trigeminal clasic determinat de compresia ganglionului @asser de ctre o arter tortuoas tesutului, nodozitati indurate si lipsa pulsului. >neori apar pierderea vederii, dureri la masticatie. ,ot aterosclerotic (de obicei artera cerebeloas postero#inferioar) # evideniat prin 6'7 i care determin aparea si simptome articulare si musculare. *e pot intalni simptome cerebrale, neuropatii periferice, demielinizare focal claudicatie intermitenta. Bermenul de nevral-ie #la.i#< este preferat celui de primar, la pacienii la care anamneza este tipic DIA(NOSTIC de nevralgie primar, dar la care a fost descoperit pe parcurs sursa -ascular, a compresiei. #teste de inflamaie Bermenul de nevralgie .e#un ar< poate fi rezervat pentru cazurile la care este demonstrat neurinom $biopsie de tesut sau alt leziune similar. arterial #vasculit. Eevralgia trigeminal simptomatic, $e" neurologic, (secundar,) se datoreaz unei leziuni structurale a ganglionului @asser i se nsoete de tulburri de sensibilitate n teritoriul de distribuie al trigemenului, de deficitul motor sau atrofia muc+ilor #e" oftalmologic masticatori i de afectarea altor nervi cranieni adiaceni. urerea nu se deosebete de nevralgia B'!B!7EEB trigeminal primar, dar este cauzat de leziuni structurale demonstrate, altele dect compresia !rterita temporala si simptomele asociate sunt sensibile e"clusiv la corticoterapie. ,entru diminuarea vascular. efectelor secundare ale corticoterapiei la indivizii varstnici, poate fi incercata terapia alternanta, dar La tineri apariia nevralgiei numai dupa ce boala a intrat in remisiune cu terapie zilnica.. ,rognosticul este in general bun si trigeminale poate fi e"presia sclerozei multiple, cu prezena unei plci de demielinizare la zona de majoritatea bolnalor ating o remisiune completa care este deseori mentinuta dupa intreruperea terapiei. intrare a rdcinii trigeminale. urerea nu intersecteaz nici o dat partea opus, dar poate fi n unele TI'URI DE NE%RAL(II CRANIENE cazuri bilateral, i n aceast condiie trebuie cutat o cauz central (scleroza multipl). &onform celei de a .#a Cla.i1i#<rii Interna!ionale a Ce1aleelor (6&M #66), elaboratm n 8>>9 de cmtre *ocietatea 6nternaional de a &efalee, nevralgiile craniene sunt cuprinse n grupa 01, aparine cefaleelor emielinizarea determin +ipere"citabilitate atribuite. a"onal cu transmitere efaptic la nivelul a"onilor lezai nvecinai. escrcrile sincrone ale neuronilor Ta3el ) Nevral-ii #raniene 5IC7D-II6Nevral-ii #raniene Gi #auzele #entrale ale urerii 1a#iale +ipere"citabili, activate de stimuli uori recruteaz fibrele adiacente care transmit stimulii nociceptivi, #e-ralgia trigeminal, provocnd durere intens. Eevralgia simptomatic poate fi produs de tumori Eevralgia trigeminal clasic de la nivelul ung+iului pontocerebelos( neurinom de acustic, de trigemen, meningiom, c+ist epidermoid. Eevralgia trigeminal simptomatic Nevral-ia tri-eminal< .im"tomati#< #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 #e-ralgia glosofaringian, !. !tacuri paro"istice de durere cu durata de la fraciuni de secund pn la . minute # cu sau f,r, Eevralgia glosofaringian clasic durere 4ntre paroxisme # afectnd una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen i care corespunde Eevralgia glosofarigian simptomatic criteriilor < i & Eevralgia nervului intermediar <. urerea are cel puin una din urmtoarele caracteristici( Eevralgia nervului laringian superior 0. intens, ascuit, superficial sau de mpungere Eevralgia nasociliar .. precipitat de ariile trigger sau de factorii trigger Eevralgia supraorbital &. !tacurile sunt stereoptipe la fiecare individ !lte nevralgii ale ramurilor terminale . - leziune cauzal, alta dect compresia vascular+ a fost demonstrat prin investigaii speciale iO sau Eevralgia occipital e"plorarea fosei posterioare *indromul gt#limb iagnosticul de nevralgie de trigemen se stabilete pe baze clinice. E"amenul obiectiv poate evidenia &efaleea de compresie e"tern punctele 9trigger: i +ipoestezie pe una din ramurile trigemenului care s semnaleze o nevralgie &efaleea la stimuli reci secundar. Evaluarea imagistic trebuie s includ 6'7 cu o atenie sporit acordat ung+iului ponto# &efaleea atribuit aplicrii e"terne a unui stimul rece cerebelos i foramenului de ieire a nervului trigemen din craniu. &efaleea atribuit ingestiei sau in+alrii unui stimul rece Etiolo-ia nevralgiei de trigemen variaz< #u vCr.ta. !tunci cnd debuteaz la ./ $1/ de ani, cele urerea constant cauzat de compresia, iritarea sau distorsiunea nervilor cranieni sau rdcinilor mai frecvente cauze sunt reprezentate de demielinizare (scleroz multipl), compresia rdcinii nervoase superioare prin leziuni structurale nervului trigemen la intrarea n craniu prin foramen (mielom, carcinom metastatic al sfenoidului), Eevrita opticn procese e"pansive tumorale intracraniene (meningiom, neurinom de acustic, colesteatom, c+ordom), Eeuropatia oculomotorie diabetic anevrisme (n special de arter bazilar) i alte anomalii vasculare. $efaleea sau durerea facial, atribuit, (erpesului zoster La vrstnici, nevralgia trigeminal este rezultatul compresiei vasculare a nervului trigemen datorit &efalee sau durere facial atribuit +erpesului zoster acut buclelor arteriale anormale situate n apropierea zonei de intrare a rdcinii. Eevralgia post +erpetic &ompresia vascular determin demielinizare i activitatea neuronal aberant care poate produce *indromul Bolosa#Munt sensibilizarea nucleului caudal al trigemenului. 97igrena: oftalmoplegic Ta3el 8 - Cauze e nevral-ie tri-eminal< NE%RAL(IA TRI(EMINALA a* A.o#iat< #u 0i"oe.tezie 1a#ial< &ea mai frecvent form de nevralgie cranian o reprezint nevralgia trigeminal care are o inciden de Z anevrism intracranian ;,1 persoane la 0//./// locuitori pe an, cu un raport pe se"e de 1(. n favoarea se"ului feminin. Z arterit cu celule gigante 6ncidena nevralgiei trigeminale este mai ridicat la vrstnici. Z tumori cerebrale Eevralgia trigeminal este cel mai frecvent sindrom nevralgic al vrstnicului, avnd un peaQ al Z neoplasme dentale mandibulare incidenei de 044 cazuri la un milion de locuitori, cu un raport pe se"e de 1(. n favoarea se"ului Z neoplazii craniene feminin. Crsta medie la debutul nevralgiei trigeminale idiopatice este de 4.#43 ani, 3* Sen.i3ilitate normal< a 1e!ei Z nevralgie trigeminal idiopatic (datorit compresiei vasculare)

44

Z scleroz multipl Z patologie dentar Z proceduri dentare TRATAMENTUL NE%RAL(IEI DE TRI(EMEN A6 Tratament me i#amento. +6 Tratament #0irur-i#al A6 Tratament me i#amento. 6n absena unei leziuni structurale se iniiaz tratamentul medicamentos. Eevralgia trigeminal clasic rspunde de obicei la farmacoterapie. 6n cazul celei secundare trebuie tratat i cauza subiacent. Ta3el 9 - Me i#a!ie 1olo.it< An nevral-ia e tri-emen Me i#ament Doza e An#e"ut Doza e men!inere &arbamazepin 1// mgOzi 04//#./// mgOzi

!. !tacuri paro"istice de durere facial care dureaz de la o fraciune de secund pn la . minute # cu sau f,r, persisten5a durerii 4ntre paroxisme # i care corespund criteriilor < i & <. urerea are urmtoarele caracteristici( 0. localizare unilateral .. distribuie n partea posterioar a limbii, fosa nazal, faringe sau sub ung+iul mandibulei iOsau n urec+e 1. ascuit, de nepare i sever ;. precipitat de deglutiie, masticaie, tuse , vorbire iO sau cscat &. !tacurile sunt stereotipe la fiecare pacient . ! fost demonstrat# o leziune cauzal# prin investigaii speciale iOsau c+irurgical. % A%A&E#% &edical 6. Anestezice locale 0. lidocain, 4 mgOQgOzi, administrat] ntr#o or i 1/ minuteF .. soluie de cocain, 0/H local n regiunea tonsilar, faringian. 66. Antiepileptice/ carbamazepin+ p(enitoin+ gabapentin+ dup sc+eme similare celor din nevralgia de trigemen. 666. Eetamin, $ 5/ mgOzi n 5 prize. '. $(irurgical 6ntervenii percutane( %enitoin 1// mgOzi 1//$;// mgOzi Z termocoagularea ganglionului !ndersc+, Z coagularea prin radiofrecven a nervului 6K n foramenul jugular. Lamotrigin .4 mgOzi 1//#5// mgOzi )ecompresia micro-ascular, @abapentin 2// mgOzi .;//#15// mgOzi *incopele necesit tratament prin implantarea de pacemaQer (cele datorate pauzelor de asistolie). q nevral-ia e nerv interme iar $ este o afeciune rar, caracterizat prin paro"isme scurte de durere simit n profunzimea canalului auditiv. >neori durerea se nsoete tulburri de lacrimaie, de salivaie iOsau gust. %recvent se asociaz cu infecia zosterian. Calproat de sodium #4// mgOzi 04//#.// mgOzi Nevral-ia nervului interme iar #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 !. ,aro"isme de durere cu apariie intermitent, cu durata de secunde sau minute, simit n profunzimea urec+ii &lonazepam 0,4 mgOzi 5#3 mgOzi <. ,rezena zonei trigger n peretele posterior al canalului auditiv <aclofen 04 mgOzi 3/ mgOzi &. Eu este atribuit altor afeciuni. 36 Tratament #0irur-i#al4 T nevral-ia e nerv lari-ian .u"erior $ se manifest prin durere sever n partea lateral gtului, n ac medicaia nu reuete s realizeze controlul adecvat al simptomelor trebuie luate n considerare regiunea submandibular i sub urec+e, durere la nivelul cartilajului tiroid i osului +ioid uniObilateral procedurile c+irurgicale. declanat de tuse, cscat, vorbit, strigt, strnutF deglutiie sau ntoarcerea capului. ,rocedeele c(irurgicale vizeaz ( Nevral-ia larin-ian< .u"erioar< #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 # proceduri neurolitice percutanate $ injectarea ganglionului @asser !. ,aro"isme de durere cu durata de secunde sau minute, simite n gt, regiunea submandibular %Termo#oa-ularea "er#utan< 5meto a SJeet6 a ganglionului @asser sau a rdcinii trigeminale n iOsau sub urec+e i care corespund criteriilor <# regiunea retrogasserian, cu distrugerea fibrelor ! delta i &. *e pot folosi in/e#!ii la nivelul <. ,aro"ismele sunt declanate de deglutiie, ncordarea vocii sau ntoarcerea capului. -an-lionului (a..er (n cavul 7ecQel) cu alcool sau glicerol, cu ct injectarea e mai pro"imal &. >n punct trigger este situat n partea lateral a gtului, deasupra membranei +ipotiroidiene rezultatele pe termen lung fiind mai bune. . *tarea este ameliorat de anestezie local i tratat prin secionarea nervului laringian superior 6njeciile retrogasseriene cu glicerol pot produce +ipoestezie facial, disestezii dureroase i rareori E. Eu este atribuit altor cauze. anestezie dureroas. Bimpul mediu de recuren variaz intre 5 i ;= luni. T nevral-ia na.o#iliar< (termen utilizat anterior( nevralgia &+arlin) $ este o situaie rar n care mi#ro#om"re.ia "er#utan< #u 3alon a -an-lionului (a..er, atingerea prii e"terne a unei narine cauzeaz o durere lancinant ce iradiaz n regiunea frontal rizotomia retro-a..erian< "er#utan< #u -li#erol, -an-lioliza tri-eminal< "er#utan< "rin ra io1re#ven<, produce ameliorarea durerii n 3.#0//H median. Nevral-ia nazo#iliar< #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 din pacieni cu o rat a recurenei de 2#.3H. &omplicaii majore sunt rare, dar la =/ H din pacieni !. urere cu caracter de neptur cu durata de la secunde pn la ore, situat ntr#o parte a nasului, cu dispare refle"ul cornean i la jumtate dintre pacieni apare deficit muscular al maseterilor care se iradiere n sus spre regiunea frontal median amelioreaz n 1#5 luni. e asemenea, pot aprea parestezii la 0/ H dintre pacieni, dar anestezia <. urerea este precipitat de atingerea prii lateral a narinei unilaterale dureroas este rar. &. urerea este suprimat de blocarea sau secionarea nervului nazociliar sau de aplicarea de cocain n #Rizotomia .ele#tiv< termal< "rin ra io1re#vent< a rdcinilor trigemenului se poate efectua narin pe partea afectat. percutanat cu anestezie local mpreun cu injectarea unui barbituric cu durat scurt de aciune. q nevral-ia .u"raor3ital< este o afeciune rar caracterizat prin durere n regiunea istrucia selectiv a fibrelor durerii cu pstrarea fibrelor responsabile de sensibilitatea tactil reduce crestei supraorbitale i n regiunea frontal median, n aria inervat de nervul supraorbital posibilitatea de apariie a anesteziei corneene cu abraziune consecutiv i a anesteziei dureroase Nevral-ia .u"raor3ital< #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 in/e#tarea "er#utan< e a riami#in<* !. urere paro"istic sau constant n regiunea crestei supraorbitale i n regiunea frontal - De#om"re.ia mi#rova.#ular< a fosei posterioare. 'ro#e eul Sanetta 5 e#om"re.ia mi#ro#0irur-i#al<6 efectuat prin craniotomie occiptal ndeprteaz vasele sangvine aberante situate median, n aria inervat de nervul supraorbital n pro"imitatea rdcinii trigeminale i le repoziioneaz pentru a evita ncruciarea acestora cu fibrele <. *ensibilitate la palpare deasupra nervului, n regiunea crestei supraorbitale &. !meliorare dup anestezia local sau ablaia nervului supraorbital. nervoase. q alte nevral-ii ale ramurilor tri-eminale sunt n teritoriul nervii infraorbital, lingual, alveolar i <eneficiile pe termen lung au fost raportate la 3/ H dintre pacieni, cu rate de recuren de 0#5H. mentonier. 7ortalitatea c+irurgical este de 0H i morbiditatea serioas de =H. Nevral-ia An alte ramuri tri-eminale #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 atorit ratelor crescute de morbiditate trebuie nceput cu proceduri mai puin invazive precum injectrile percutanate cu glicerol i rizotomia prin radiofrecven, iar decompresiunea microvascular !. urere paro"istic sau constant n zone distribuie a ramurii periferice a nervului trigeminal, altele dec9t ner-ul nazociliar :i suproorbital trebuie privit ca o procedur de rezerv n cazul pacienilor refractari la tratament. <. *ensibilitate la palpare deasupra nervului afectat # !lte procedee de distrucie a fibrelor durerii din nervul trigemen se refer la #rio#0irur-ie &. !meliorare dup anestezia local sau ablaia nervului. - Ra io#0irur-ia #u -amma-Bni1e q nevral-ia o##i"ital< # este o durere nucal prin ncarcerarea nervului mare sau mic occipital - Ra io#0irur-ia "rin te0ni#a LINAC 5Linear A##elerator Ra io.ur-erX6 uniObilateral). Eevralgia occipital este o durere paro"istic la nivelul distribuiei nervilor occipitali C! /ecomand9ri pentru pacient: mare ori mic sau celui de al treilea nerv occipital, uneori nsoit de +ipoOdisestezie n zona afect,, ce Z medicamentele trebuie administrate n dozele prescrise de medicF survine n general dup] un traumatism al regiunii occipitale, Z pentru a preveni apariia atacurilor dureroase sunt utile urmtoarele( mestecatul pe partea sntoas, Z ntre paro"isme poate e"ista un fond dureros continuu, evitarea atingerii tegumentelor feei, evitarea curenilor de aer rece sau cald, evitarea brbierituluiF Z nervii occipitali sunt dureroi la compresia punctelor de emergenp], ALTE NE%RAL(II CRANIENE Alte nevral-ii #raniene clasificate sunt( nevralgia glosofaringian (clasic i simptomatic), nevralgia Z se pot asocia n tabloul clinic grea, ameeli, tinitus, tulbur]ri de vedere. Brebuie difereniat de durerea occipital referit de la articulaiile atlantoa"ial sau zigomatoapoafizal. nazociliar, supraorbital, alte nevralgii ale ramurilor trigeminale, nevralgia occipital, sindromul gt# Nevral-ia o##i"ital< #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 limb. T nevral-ia -lo.o1arin-ian< #la.i#< .au .im"tomati#< (cu durere la nivelul faringelui, n regiunea !. urere paro"istic cu caracter de mpunstur, cu sau fr durere persistent ntre paro"isme, simit la nivelul distribuiei nervului occipital mare, mic sau al celui de al treilea nerv occipital tonsilar, n partea posterioar a limbii, la nivelul laringelui, determinat de deglutiie, masticaie, <. *ensibilitate la palpare deasupra nervului afectat vorbire, rs, tuse), &. *tarea este ameliorat temporar de anestezia local a nervului. Nevral-ia -lo.o1arin-ian< #la.i#< #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 Tratament !. !tacuri paro"istice de durere facial care dureaz de la o fraciune de secund pn la . minute i Z neurectomia c+irurgical (eficien pe termen scurt), corespund criteriilor < i & Z anestezia local a nervului, <. urerea are urmtoarele caracteristici( Z triptanii s#au dovedit eficieni n unele cazuri, prin efectul constrictiv pe artera occipital ce ar reduce 0. localizare unilateral temporar ncarcerarea nervului occipital. .. distribuie n partea posterioar a limbii, fosa nazal, faringe sau sub ung+iul q .in romul -Ct-lim3< # se caracterizeaz prin apariia simultan a durerii occipitonucale i pareza mandibulei iOsau n urec+e ipsilateral a limbii la ntoarcerea brusc a capului. 7ecanismul de apariie al durerii este compresia la 1. ascuit, de nepare i sever nivelul spaiului atlantoa"ial al rdcinii &. care conduce fibre senzitive de la limb, via nervul ;. precipitat de deglutiie, masticaie, tuse , vorbire iO sau cscat +ipoglos, ctre segmentul &. din cornul posterior al mduvei spinrii. &. !tacurile sunt stereotipe la fiecare pacient Sin romul -Ct-lim3< #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 . Eu e"ist deficit neurologic clinic evident !. urere cu durata de secunde sau minute, cu sau fr disestezii n aria de distribuie a nervului lingual E. Eu este atribuit altor afeciuni i a celei de a doua rdcini cervicale care corespunde criteriilor < i & ?n producerea ei se discut]( <. urerea are debut acut Z e"istena unui conflict neurovascular cu artera cerebeloas] posteroinferioar sau vertebral, &. urerea este de obicei declanat de ntoarcerea brusc a capului. Z +ipere"citabilitate a nervului glosofaringian, Z tulburrile cardiovasculare s#ar e"plica prin iradierea impulsurilor din nervul 6K via tractul solitar spre 6n acest capitol mai sunt incluse( cefaleea la compresie e"tern, cefaleea la stimuli reci, durere constant cauzat de compresia, iritaia sau distorsiunea nervilor cranieni sau rdcinilor cervicale superioare de nucleul dorsal vagal sau c+iar o +ipere"citabilitate a nervului K. ctre leziuni structurale= nevrita optic, neuropatia oculomotorie diabetic, cefaleea sau durerea facial Z dezvoltarea unor sinapse anormale n poriunea pro"imal a nervului glosofaringian ar determina stimularea fibrelor din nervul sinusal Mering de c]tre impulsurile transmise pe fibrele somatosenzoriale atribuit +erpesului zoster, sindromul Bolosa#Munt, migrena 9oftalmoplegic:. sau motorii ale nervului 6K. Nevral-ia -lo.o1arin-ian< .im"tomati#< #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64

45

q#e1aleea la #om"re.ie e@tern< # rezult din stimularea continu a nervilor cutanai prin aplicarea presiunii (de e". o band strns n jurul capului, o plrie atrnat sau oc+elari de protecie folosii n timpul nnotului). &ompresia e"tern prelungit poate fi un factor declanator pentru un atac migrenos. Ce1aleea la #om"re.ie e@tern< #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 !. &efaleea are toate caracteristicile urmtoare i corespunde criteriilor & i ( 0. nepulsatil .. crete n intensitate n cteva minute 1. fr simptome de nsoire <. !plicarea continu a presiunii e"terne pe frunte i scalp &. &efaleea se dezvolt n timpul presiunii i este ma"im de partea presiunii . &efaleea se remite dup eliminarea presiunii q#e1aleea atorat< .timul<rii la re#e are dou subtipuri( # prin aplicarea e"tern a stimulului rece # este cefaleea generalizat dup e"punerea capului neprotejat la temperatura sczut a mediului nconjurtor sau la scufundarea n ap rece. # prin ingestia sau in+alarea stimulului rece $ este cefaleea de scurt durat, sever,provocat de ng+iirea materialului rece (solid, lic+id) sau in+alarea materialului gazos rece, atunci cnd acest material trece peste vlul palatin iOsau peretele faringian posterior. La pacienii migrenoi, cefaleea atribuit e"punerii la stimuli reci se poate dezvolta de partea +emicraniei. Ce1aleea atri3uit< a"li#<rii e@terne a .timulului re#e #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 !. &efalee difuz iOsau nepulsatil care corespunde criteriilor & i <. ,rezena stimulilor reci e"terni, aplicai n regiunea capului &. !pare n timpul e"punerii la stimuli reci . *e remite dup eliminarea stimulului. Ce1alee atri3uit< in-e.tiei .au in0al<rii .timulului re#e #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 !. &efalee acut, nepulsatil, frontal care corespunde criteriilor & i <. *timularea rece a palatului sau pereteluimposterior al faringelui prin ingestia alimentelor reci ori in+alare de aer rece &. *e dezvolt imediat i numai n cazul e"punerii la stimuli reci . &efaleea se remite n 4 minute dup eliminarea stimulului rece. q urere #on.tant< #auzat< e #om"re.ia= irita!ia .au i.tor.iunea nervilor #ranieni .au r< <#inilor #ervi#ale .u"erioare e #<tre leziuni .tru#turale $ este o cefalee constant determinat de leziunea direct a fibrelor aferente ale nervilor ce mediaz senzaia dureroas de la nivelul capului siOsau gtului, asociat cu tulburare de sensibilitate n zona respectiv. Leziunile structurale pot fi ocupatoare de spaiu (tumor, anevrism sau survin n teritoriul anatomic respectiv ( osteomielita oaselor craniene). Criterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 !. urere constant sau cu caracter de neptur n regiunea inervat de nervul cranian senzitiv respectiv care corespunde criteriilor & i <. Evidenierea compresiunii, iritaiei sau distorsiunii nervului cranian &. urerea i compresiunea, iritaia sau distorsiunea se dezvolt simultan i au aceeai localizare . urerea este ameliorat la nlturarea cauzei de compresie, iritaie sau distorsiune T nevrita o"ti#< se caracterizeaz prin durere retroocular uni sauObilateral, nsoit de scderea vederii centrale, cauzat de demielinizarea nervului optic. urerea apare de obicei naintea tulburrii de vedere. Cederea se amelioreaz de obicei n ; sptmni. Eevrita optic este adesea o manifestare a sclerozei multiple. Nevrita o"ti#< #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 !. urere retroocular, agravat de micarea globilor oculari i care corespunde criteriilor & i <. eficitul vizual este datorat scotomului central sau paracentral &. ebutul durerii i debutul deficitului vizual separate de un interval mai mic de ; sptmni . urerea se remite n ; sptmni E. *e e"clude o leziune compresiv. Tneuro"atia o#ular< ia3eti#< se caracterizeaz prin durere n jurul oc+iului i la nivelul frunii asociat cu pareza unuia sau mai multor nervi oculomotori (de obicei al treilea) la pacieni cu diabet za+arat. urerea precede semnele neuropatiei cu X = zile. Neuro"atia o#ular< ia3eti#< #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 !. urere n jurul oc+iului aprut n cteva ore la un pacient diabetic <. ,aralizie de nerv oculomotor, deseori cu funcia pupilar pstrat iOsau parez a nervului troc+lear (6C) iOsau abducens (C6) &. Eeuropatia se dezvolt n = zile de la debutul durerii . Eu este atribuit altor afeciuni. T#e1aleea .au urerea 1a#ial< atri3uit< 0er"e.ului zo.ter $ prezint . subtipuri( # cefalee sau durerea facial atribuit +erpesului zoster acut # nevralgia post+erpetic Merpesul zoster afecteaz ganglionul trigeminal la 0/#04H din pacienii cu aceast patologie i n 3/H din cazuri sufer diviziunea oftalmic. >neori poate fi implicat ganglionul geniculat cu apariia erupiei n meatul auditiv e"tern. Merpesul oftalmic poate fi asociat cu paraliziile de nervi cranieni oculomotori, iar +erpesul geniculat cu parez facial iOsau simptome acustice. Merpesul zoster se dezvolt la 0/H din pacienii cu limfom i la .4H din pacienii cu boala ModgQin. Eevralgia post+erpetic este o durere facial persistent sau recurent al mai mult de 1 luni de la debutul +erpesului zoster. !pare n special la vrstnici i este nsoit de +iperestezia sau +iperalgezia iO sau alodinia n teritoriul implicat. *e consider c ea poate aprea( Z ca urmare a infeciei +erpetice se produc o serie de modific]ri tegumentare i la nivelul terminapiilor nervoase, Z leziunile determin anestezie sau disestezie cu implicarea ganglionului rdcinii dorsale (+emoragii, infiltrate limfocitare la acest nivel), Z rdcinile senzitive sufer un proces de demielinizare, avnd drept consecin persistena impulsurilor aferente legate de durere ctre centrii centrali ai durerii. Dia-no.ti# Z cefalee sau durere facial n teritoriul unui nerv cranian sau al unei rdcini cervicale, Z este prezent erupia +erpetic n teritoriul nervului cranian respectiv, Z simptomatologia algic persist dup 1 luni. Inve.ti-aii Eu sunt necesare. Tratament *e ncepe cu medicaia topic sau oral, urmat, n cazurile refractare la aceste metode, de administrarea drogurilor injectabile. A. &edicaia topic, 0. $apsaicin, cremF $ ;#4 aplicaii localeOzi, ; s]pt]mni. .. !atc( cu lidocain, 4H, pn la 1 aplicaii concomitent, meninute 0. ore, direct pe regiunea afectat. '. &edicaia oral, 6. Antiepileptice 0. @abapentin $ se ncepe cu doze de 0// mg n 1 prizeO zi, titrare progresiv la 1// mg " 1Ozi, uneori necesare doze de 03//#15// mgOzi. Este prima opiune terapeutic la pacienii la care antidepresivele triciclice nu pot fi administrate.

.. $arbamazepin+ -alproat $ n dozele cunoscute, discutate nc] ca eficien n nevralgia post+erpetic. 66. Antidepresi-e triciclice $ reprezint] prima alternative terapeutic] la pacienpii care nu au un profil de risc pentru administrarea acestei clase de medicamente. 0. Amitriptilina $ doza iniial este de 0/ mgOzi seara, titrare progresiv pn la .4#04/ mg. .. #ortriptilina se titreaz de la doze de 0/ mgOzi pn la doze similare amitriptilinei. 1. )esipramina 666. Opioizi $ terapie indicat] n cazurile refractare la celelalte opiuni terapeutice, pot fi asociate la antiepileptice sau antidepresive. 0. OxDcodone $ 0/#1/ mg n . prizeOzi, .. &orfina $ doze zilnice medii 2/ mg, 1. &et(adona $ doza medie 04 mgOzi, ;. Le-orp(anol $ /,04#/,=4 mgOzi n ; prizeOzi, 4. %ramadol $ opioid non#narcotic, acioneaz pe mreceptorii opioizi, avnd i mecanisme monoaminergice de aciuneF doza .//#;// mgOzi. 6C. !lte opiuni terapeutice cu e"perien limitat i studii insuficiente privind eficienpa 0. Anestezice locale administrate sistemic 6 mexiletin+ tocainide+ flecainide (oral)+ lidocaina (iv .#; mgOQg timp de ./#1/ minute). .. Antagoni:tii receptorilor #&)A $ aciunea acestora se bazeaz pe faptul c legarea glutamatului la receptorii E7 ! particip la generarea durerii neuropatice( $ de"tromet+orp+an .4/ mgOzi, $ Qetamina iv i oral, $ amantadina. 1. 'aclofen $ 0// mgOzi $. %erapii nonfarmacologice $ terapii de rela"are, biofeedbacQ,strategii cognitive si comportamentale Ce1aleea .au urerea 1a#ial< atri3uit< zonei zo.ter #riterii e ia-no.ti#5IC7D-II64 !. cefalee sau durere facial n zona de distribuie a nervului sau ramurii nervoase i care corespunde criteriilor & i <. Erupie +erpetic n zona de distribuie a nervului &. urerea precede erupia +erpetic cu mai puin de = zile . urerea se remite n 1 luni. Nevral-ia "o.t0er"eti#< #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 !. &efalee sau durere facial n zona de distribuie a nervului sau diviziunii lui care corespunde criteriilor & i <. Erupia +erpetic n teritoriul nervului afectat &. urerea precede erupia +erpetic cu mai puin de = zile . urerea dureaz mai mult de 1 luni. *in romul Tolo.a-7unt este o durere episodic orbital asociat cu paralizia unuia sau mai multor nervi cranieni oculomotori (666, 6C, C6) care de obicei se remite spontan, dar are tendina de recidiv. Brebuie e"cluse alte cauze de oftalmoplegie dureroas( tumori, vasculite, meningita bazilar, sarcoidoza, diabetul za+arat, migrena oftalmoplegic. 6n unele cazuri de sindrom Bolosa#Munt au fost implicai suplimentar nervul trigemen (de obicei ramura oftalmic) sau optic, facial sau acustic. 6nervaia simpatic a pupilei este ocazional afectat. ,rin biopsie s#a pus n eviden n unele cazuri prezena materialului granulomatos la nivelul sinusului cavernos, n fisura orbital superioar sau n orbit. Sin romul Tolo.a-7unt #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 !. >nul sau mai multe episoade de durere orbital unilateral, persistnd pentru cteva sptmni n cazuri netratate <. ,arez a unuia sau mai multor nervi cranieni oculomotori (666, 6C, C6) sauOi demonstrarea granulomului la '7E sau biopsie &. ,areza coincide cu debutul durerii sau este urmat de aceasta n . sptmni . urerea i pareza se remite n =. ore n cazurile tratate adecvat cu corticosteroizi E. !lte leziuni cauzative au fost e"cluse prin investigaii. TVmi-renaV o1talmo"le-i#< # este o afeciune rar care se caracterizeaz prin atacuri repetate de cefalee cu caracteristici de migren asociate cu pareza unuia sau mai multor nervi oculomotori, n absena oricrei leziuni intracraniene dovedite sau a modificrilor '7E ale nervului afectat. Este puin probabil ca aceast entitate s fie o variant de migren ntruct cefaleea dureaz deseori 0 sptmn sau mai mult i e"ist o perioad de laten de pn la ; zile de la debutul cefaleei pn la debutul oftalmoplegiei. ?n unele cazuri e"amenul '7E a demonstrat acumularea de gadolinium n partea cisternal a nervului cranian afectat, ceea ce sugereaz o stare de neuropatie demielinizant recidivant. Mi-rena o1talmo"le-i#< - #riterii e ia-no.ti# 5IC7D-II64 !. &el puin dou atacuri care corespund criteriului < <. &efalee de tip migren asociat sau urmat n ; zile de la debut de pareza unuia sau mai multor nervi cranieni oculomotori (66, 6C, C6) &. Leziunile paraselare, ale fisurii orbitale sau ale fosei posterioare sunt e"cluse prin investigaii adecvate Nevral-ia Slu er Eevralgia *luder,cunoscut ca i sdr *luder ,sau nevralgie de ganglion sfenopalatin,cefaleea jumtii inferioare ,nevralgia facial joas a fost descris n 02/3 de *luder i mai trziu redefinit de Eagle . !ceast entitate clinic este rar i se caracterizeaz prin durere facial unilateral care nu se e"tinde niciodat deasupra nivelului oc+iului sau urec+ilor ,fiind probabil o variant de cefalee n ciorc+ine. urerea ncepe la rdcina nasului ,se e"tinde la orbit,cu durere ocular, a nas,dinii superiori, zigomatic, palat ,faringe c+iar la umeri i bra ,dar nu e"ist zone trigger .!par de asemenea rinoree,lcrimare,strnut ,fotofobie,salivaie iar distibuia i durata dureri poate varia simulnd +emicranias cronic parosistic sau sdr +istaminic Morton. Eagle credea c diagnosticul este concludent dac anestezia ganglionului sfenopalatin cu cocain ;H prin aplicarea unui portcotton n meatul mijociu ,pe gaura sfenopalatin sau prin infiltraia acestuia pe calea major palatine foramen duc la remiterea simptomelor. Etiolo-ie *luder a sugerat c aceast condiie este consecina unei e"tensii a unei infecii sinusale cu vasoconstricien timp de Eagle a gsit edem al mucoasei sinusale i se crede c stimuleaz ganglionul sfenopalatin ,unii sugereaz un mec+anism refle" vasomotor iar alii cred ca este un sindrom de vasodilataie ,muli clinicieni negnd e"istena acestui sindrom,fiind doar o nevralgie facial atipic. Neural-ia e %i ian=cunocut i sub numele de sdr Cail a fost descris de acesta n 021. i se caracterizeaz prin atacuri severe de durere unilateral ce prinde nasul,faa ,oc+ii,urec+ea ,capul,gtul,umerii care de obicei apare noaptea .,redomin la femei i se crede c este o variant de cefalee n ciorc+ine Cail credea c sindromul este produs de iritaia sau inflamaia nervului vidian (nervul canalului pterigoid )n canalul su prin infecia secundar a sinusului sfenoidal ,iritaia se poate e"tinde pe la ganglionul geniculat prin marele nerv petros superficial sau prin ple"ul simpatic care nconjoar artera carotid intern. Dia-no.ti#ul se pune pe e"aminarea sinusal clinic i radiologic i pe reacia pozitiv la

4=

blocajul ganglionului pterigopalatin cu cocain sau prin infiltraie.>nii clinicieni nu recunosc acest sindrom ca fiind o entitate iar pentru tratamentul rezolvarea problemelor sinusale este o regul.

43

EKBE'EE 2=.7!L%-'7!B66LE >'E&M66 7E 66 23.-BME7!B-7>L @, B'!B!7EEB

&L6E6&!L -'L *><6E&BE E EK!7EE -'!L -'L 0.,E'EBELE EKBE'E !L %-*E6 E!A!LE ..C!*&>L!'6A!B6! %-*EL-' E!A!LE 1.&L!*6%6&!'E! *6E>*>'6L-' ,!'!E!A!LE ;.%>E&B6! 7>&-#&6L6!'! 4.%>E&B6! *E&'EB-'6E ! %-*EL-' E!A!LE 5.&!>AELE -*B'>&B6E6 E!A!LE L! &-,6L =.*6E '-7>L *E&'EB-' E!A!L 3.*6E '-7>L *EEA-'6!L E!A!L 2.&!>AELE -<*B'>&B6E6 E!A!LE L! ! >LB 0/.*6E '-7>L *EE*6B6C E!A!L 00.&!>AELE @EEE'!LE !LE E,6*B!K6*>L>6 0..&!>AELE L-&!LE !LE E,6*B!K6*>L>6 01.,'6E&6,66 E B'!B!7EEB 6E E,6*B!K6* 0;.7EB- E E -,'6'E E,6*B!K6* 04.ME7!B-7>L *E,B>L>6 E!A!L 05.!<&E*>L *E,B>L>6 E!A!L 0=.%>'>E&>L>L CE*B6<>L>L>6 E!A!L 03.'6E6B! !&>B! <!E!L!# @.#B'!B!7EEB 02.'6E6B! !LE'@6&! $ @.#B'!B!7EEB ./.-AEE!# @.#B'!B!7EEB .0.*6E>A6B! !&>B! 7!K6L!'! '6E-@EE! @.#B'!B!7EE ...*6E>A6B! !&>B! 7!K6L!'! - -EB-@EE!# @. B'!B!7EEB .1.&-7,L6&!B66LE *6E>A6BEL-'#EE>7E'!'E .;.&!E&E'>L '6E-*6E>*!L# @.#B'!B!7EEB .4.,-L6,-A! E!A!L! $ @.#B'!B!7EEB .5.,-L6,>L *6E@E'6E !L *E,B>L>6 E!A!L $ @. B'!B!7EEB .=.7!L%-'7!B66LE E!*>L>6 .3.!E!B-76! B-,-@'!%6&! ! %!'6E@EL>6 .2.6EEL>L L67%!B6& 8!L EWE'#*B'>&B>'! ,%>E&B66 1/.%>E&B66LE %!'6E@EL>6 10.*6E>*>L ,6'6%-'7 $*B'>&B>'! ,%>E&B66 1..*B'>&B>'! *6 %>E&B66LE '6E-%!'6E@EL>6 11.*B'>&B>'! *6 %>E&B66LE M6,-%!'6E@EL>6 1;.*B'>&B>'! *6 %>E&B66LE -'-%!'6E@EL>6 14.!E@6E! %>*-*,6'6L!'!#C6E&EEB 15.!E@6E! 6E !@'!E>L-&6B-A! 1=.!E@6E! 6E LE>&E76! !&>B! 13.B>7-'6LE <EE6@EE !LE %!'6E@EL>6 12. *,!B66LE !E!B-76&E ,E'6%!'6E@6EEE ;/.%>E&B6! %-E!B-'6E !! %!'6E@EL>6 ;0.%6A6-L-@6! E@L>B6B6E6 ;..7!L%-'7!B66LE %!'6E@EL>6 ;1.&-',66 *B'!6E6 %!'6E@6EE6# @. B'!B!7EEB ;;.B'!>7!B6*7ELE %!'6E@EL>6# @.B'!B!7EEB ;4.!76@ !L6B! !&>B! *B'E,B-&-&6&!# @.B'!B!7EEB ;5.&-7,L6&!B66LE !76@ !L6BE6 !&>BE *B'E,B-&-&6&E ;=.%LE@7-E>L ,E'6!76@ !L6!E $ @.*6 B'!B!7EEB ;3.! EE-6 6B! !&>B! $ @.*6 B'!B!7EEB ;2.!E@6E! 7-E-&6B!'!# @. *6 B'!B!7EEB 4/.6E 6&!B66LE !76@ !LE&B-76E6 40.%6<'-7>L E!A-%!'6E@6!E $ @.*6 B'!B!7EEB 4..! EE-%LE@7-E>L 'EB'-%!'6E@6!E# @. *6 B'!B!7EEB 41.! EE-6 6B! &'-E6&! $ @. *6 B'!B!7EEB 4;.%-'7E E E<>B 6E &!E&E'>L '6E-%!'6E@6!E 44. B>7-'6LE 7!L6@EE !LE -'-%!'6E@EL>6 45.&!E&E'>L !76@ !L6!E $ @. *6 B'!B!7EEB 4=.*&MELEB>L L!'6E@6!E l&!'B6L!TE, !'B6&>L!B66,L6@!7EEBEr 43.7>*&M66 L!'6E@EL>6 42.6EE'C!B6! L!'6E@EL>6 5/.&-E%6@>'!B6! 6EBE'E! ! L!'6E@EL>6 50.%>E&B6! 'E*,6'!B-'6E ! L!'6E@EL>6 5..%>E&B6! %-E!B-'6E ! L!'6E@EL>6 51.%>E&B6! *%6E&BE'6!E! ! L!'6E@EL>6 5;.B>L<>'!'6LE E *EE*6<6L6B!BE !LE L!'6E@EL>6 54.B>L<>'!'6LE 7-B-'66 !LE L!'6E@EL>6 55.&!'!&BE'ELE 6,EEE6 L!'6E@6EEE 5=.B'!>7!B6*7ELE L!'6E@EL>6# &L!*6%6&!'E, @,!B6B> 6EE BE'!,E>B6&! 53.&-',66 *B'!6E6 L!'6E@6EE6# @. *6 B'!B!7EEB 52.L!'6E@6B! !&>B!# @.*6 B'!B!7EEB =/.L!'6E@6B! !&>B! E E7!B-!*! ! &-,6L>L>6# @. *6 B'!B!7EEB =0.L!'6E@6BELE &'-E6&E#&L!*6%6&!'E, @,B'!B!7EEB =..,-L6,>L L!'6E@6!E# @ *6 B'!B!7EEB =1.,!,6L-7!B-A! L!'6E@6!E!# @. B'!B!7EEB =;.E- >L66 C-&!L6 $ @. B'!B!7EEB =4.&!E&E'>L L!'6E@6!E#%-'7E !E!B-7-#&L6E6&E =5.&!E&E'>L L!'6E@6!E# @. B'!B!7EEB ==.7!L%-'7!B66LE L!'6E@EL>6 =3.E,6@L-B6B! !&>B!# @. B'!B!7EEB =2.L!'6E@6B! !&>B! !LE'@6&!# @. B'!B!7EEB 3/.%-'7E !E!B-7-&L6E6&E E L!'6E@6BE &'-E6&E 30.&!E&E'>L L!'6E@6!E#EB6-L-@6E , %!&B-'6 E '6*& 3.. 6!@E-*B6&>L 6%E'EEB6!L !L L!'6E@6BE6 &'-E6&E 31.B><E'&>L-A! L!'6E@6!E! $ @. , B'!B!7EEB 3;.LEA6>E6 ,'E&!E&E'-!*E L!'6E@6EEE 34.!E!B-76! L!EB>L>6 B67,!E-#-*6&>L!' 35.%>E&B66LE L!EB>L>6 B67,!E-#-*6&>L!' 3=.!E!B-76! &!*E6 B67,!E>L>6 33.!,-%6A! 7!*B-6 6!E!#*B'>&B>'!, '!,-!'BE 32. *B'>&B>'! L!<6'6EB>L>6 7E7<'!E-* <>EE !> 6B66 20.%>E&B6! !&>*B6&!

22.&-',66 *B'!6E6 !>'6&>L!'6# @., B'!B!7EEB 0//.%>'>E&>L>L &-E >&B>L>6 !> 6B6C EKBE'E# @., B'!B!7EEB 0/0.-B6B! EKBE'E! 6%>A!# @., B'!B!7EEB 0/..E&AE7! &-E >&B>L>6 !> 6B6C EKBE'E# @., B'!B!7EEB 0/1.76&-A! &-E >&B>L>6 !> 6B6C EKBE'E# @., B'!B!7EEB 0/;.-B6B! *E'-!*! @., *6 B'!B!7EEB 0/4.-B6B! 7E 6E *>,>'!B! *67,L! @., B'!B!7EEB 0/5.-B6B! 7E 6E *>,>'!B! &'-E6&! $%-'7E !E!B-7-#&L6E6&E 0/=.-B-7!*B-6 6B! !&>B!# @. B'!B!7EEB 0/3.-B-7!*B-6 6B! &'-E6&! $ @. B'!B!7EEB 0/2. 6!@E-*B6&>L 6%E'EEB6!L !L -B-'EE6 00/.&-7,L6&!B66LE -B-7!*B-6 6BEL-' $EE>7E'!'E 000. 6!@E-*B6&>L. !<&E*>L>6 &E'E<'!L 00.. 6!@E-*B6&>L!<&E*>L>6 &E'E<EL-* 001. 6!@E-*B6&>L B'-7<-%LE<6BE6 E *6E>* L!BE'!L 00;. 6!@E-*B6&>L L!<6'6EB6BE6 !&>BE 004. 6!@E-*B6&>L 7EE6E@6BE6 -B-@EEE 005. 6!@E-*B6&>L !<&E*>L>6 EKB'! >'!L

2/.&-E 6B66LE EE&E*!'E >EE6

2..%>E&B6! E E&M6L6<'> E ,E'&E,B6E B'!E*76*6E 24.*6E '-7>L CE*B6<>L!' ,E'6%E'6&

21.&!>AELE M6,-!&>A6E6 2;.&!>AELE M6,-!&>A6E6 E 25.7!L%-'7!B66LE >'E&M66

42