Sunteți pe pagina 1din 7

CAZ NR 1

PLAN DE INGRIJIRE PIELONEFRITA ACUTA


CULEGERE DE DATE: F.O. nr 36025
NUME SI PRENUME: B.D.
DATA NSTERII: 20.03.1974
VARSTA:38 ani
SEX:feminin
DOMICILIUL:Piatra-Neamt
RELIGIE:ortodoxa
OCUPATIE:salariata
NIVEL EDUCATIONAL: studii superioare
DATA INTERNARII: 09.12.2013
DATA EXTERNARII: 13.12.2013
MOTIVELE INTERNARII: - Stare generala modificata
-Disurie
-Polakiurie
-Febra
-Frisoane
-Agitatie
-Transpiratii
-Insomnie
ALERGII: AHC: fara importanta
AFP: fara importanta
APP: apendicectomie la 12 ani
GRUP SANGVIN: AB IV
RH: pozitiv
OBISNUINTE DE VIATA: -fumatoare
-consumatoare de bauturi acidulate
-consum redus de lichide
- alimentatie neadecvata

INVESTIGATII EFECTUATE
ECOGRAFIE ABDOMINALA:
Dimensiuni renale marite, parenchim renal cu grosime marita, granite cortico-medulara
stearsa, ecoegenitate crescuta.

INVESTIGATII DE LABORATOR
DENUMIRE ANALIZA

VALORI OBTINUTE

VALORI NORMALE

Hb

13.1

11.00-16.00 g/dl

VSH

6-11 mm/h

Uree

27

20-40 mg/dl

Creatinina

0.93

0.6-1.2 mg/dl

Leucocite

25

3,6-10x10^3/Ul

Sumar urina

Sediment urinar, rare


leucocite, frecventa flora
microbiana
Peste 100000 ufc,E.Coli

Urocultura
Proba Addis
Ionograma

L=39186/ min
H=29856/min
C=
L=
N=
C=

TRATAMENT INSTITUIT
PEV cu ser fiziologic 0,9% ,vitamina B1, B6
CIPRINOL 100 ml 1fl/12h
CEFORT 1g / 12h
ALGOCALMIN 2 fi/zi
PARACETAMOL 3tb/zi
PIAFEN 1f/zi
NO-SPA 1f/zi
DIAZEPAM 1tb/zo seara

RESPIRATII: 16 respiratii/ min


TA: 120/70 mmHg
PULS: 74 batai/ min
TEMPERATURA:39C
GREUTATE:65 kg
INALTIME:1,70 m
DIUREZA:1500-1800 ml/24h
SCAUN:normal, de consistenta buna, 1-2 scaune/zi
TRANZIT INTESTINAL: normal
ALIMENTATIE:-masticatie usoara
-dentitie buna

-consuma alimente si lichide in functie de nevoi


-apetit normal
SOMN:insomnie
TRANZIT INTESTINAL:normal
IGIENA:-deprinderi igienice riguroase
TEGUMENTE piele curate , normal pigmentata
-par si unghii curate, bine ingrijite
COMUNICARE: debit verbal anormal
In urma analizei acestor date, am constatat ca pacienta este dependenta in
satisfacerea urmatoarelor nevoi, in ordinea prioritatilor:
1.Nevoia de a evita pericolele
2.Nevoia de a-si mentine tegumentele integer
3.Nevoia de a elimina
4.Nevoia de a comunica
5.Nevoia de a dormi si a se odihni
6.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea
NEVOIA

DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE

OBIECTIV

1.Nevoia de a evita pericolele

Durere din cauza procesului


bolii manifestata prin agitatie,
insomnie

Diminuarea durerii

2.Nevoia de a-si mentine


temperature corpului in limite
normale

Hipertermie din cauza


procesului inflamator
manifestata prin frisoane,
transpiratii

Scaderea temperaturii
corporale in limitele normale

3.Nevoia de a elimina

Eliminare inadecvata
cantittiva si calitativa din
cauza procesului bolii
manifestata prin polakiurie

Pacienta sa prezinte urinary


spontane in decurs a 48 ore

4.Nevoia de a comunica

Comunicare ineficienta la
nivel afectiv din cauza
mediului spitalicesc
manifestata prin irascibilitate

Pacienta sa comunice cu
ceilalti pacienti si cu
personalul sectiei

5.Nevoia de a dormi si a se
odihni

Insomnie din cauza


procesului bolii manifestata
prin oboseala, cearcane,
indispozitie

Paciental sa prezinte somn


odihnitor pe perioada
spitalizarii

6.Nevoia de a invata cum sa


isi pastreze sanatatea

Lipsa cunostintelor despre


boala din cauza ignorantei

Pacienta sa acumuleze noi


cunostinte despre boala sa

1.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE


P1:durerea
E1:pielonefrita acuta
S1:agitatie, insomnie
Interventiile asistentului medical:
a)autonome:
asiguram conditii de microclimat in salon
asiguram pacientei o pozitie antalgica
deservim pacienta
apilcam comprese calde uscate pe zona pelvina a pacientei
asiguram linistea in salon
verificam cat de intensa este durerea
b)delegate:
masuram functiile vitale
administram I.M Piafen 1f/zi si No-Spa 1f/zi

Evaluare:
in urma interventiilor starea pacientei s-a ameliorat a doua zi
durerea pacientei a disparut dupa a treia zi de la administrarea antalgicelor

P2:risc de infectii nosocomiale


S2:mediul spitalicesc
E2: suprainfectii
Obiectiv: pacienta sa nu dezvolte infectii nosocomiale
Interventiile asistentului medical:
a)autonome:
respectam circuitul pentru bolnav
respectam regulile de asepsie si antisepsie
izolam pacienta de pacientii cu posibil risc infectios
asiguram mediul de siguranta pacientei
b)delegate:
respectam indicatiile medicului

Evaluare
pacienta nu a dezvoltat infectii nosocomiale

2.NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE


P:hipertermie
E:procesului inflamator
S:frisoane, transpiratii
Interventiile asistentului medical
a)autonome:
administram lichide minim 2litri/zi
aplicam comprese reci pe fruntea pacientului
educam pacienta sa-si schimbe lenjeria de corp de cate ori este nevoie
masuram temperatura corporala si o notam in foaia de observatie
incalzim pacientul cu paturi la apritia frisoanelor
calculam bilantul intrare-iesire si il notam in foaia de observatie
aerisim salonul
b)delegate:
administram antipiretice: Algocalmin 2fi/zi si Paracetamol 3tb/zi

Evaluare
in urma interventiilor aplicate temperature corporala este in limitele fiziologice

3.NEVOIA DE A ELIMINA
P:eliminare inadecvata calitativ si cantitativ
E:pielonefrita acuta
S:polakiurie
Interventiile asistentului medical
a)autonome:
educam pacienta sa consume minim 2 litri de lichide pe zi
invatam pacienta sa cum sa recolteze urina pentru pentru urocultura, sumar urina,
proba Addis-Hamburger
observam si notam in foaia de observatie diureze
educam pacienta sa-si schimbe lenjera de corp de cate ori este nevoie si sa aiba o
igiena riguroasa
ii aratam pacientei unde este toaleta
b)delegate:
recoltam sange pentru Hb,VSH,uree,creatinina,ionograma
recoltam urina pentru urocultura, proba Addis-Hamburger, sumar urina
administram PVE S.F. 0.9% 500 ml , Vitamina B1 si B6
administram Ciprofloxacin 100 mg/12h
cefort
Evaluare
in urma interventiilor pacienta prezinta o diminuare a tulburarilor urinare a treia zi

la externare pacienta nu mai prezinta tulburari urinare

4.NEVOIA DE A COMUNICA
P:comunicare ineficienta la nivel afectiv
E:mediul spitalicesc
S:irascibilitate, debit verbal redus
Interventiile asistentului medical:
a)autonome:
asiguram pacientei in climat familiar in salon
ii dam pacientei posibilitatea sa isi exprime sentimentele, ideiile, dorintele
antrenam pacienta in diferite activitati
facilitam vizitele apartinatorilor
antrenam pacienta in diferite discutii cu restul pacientilor si cu echipa de ingrijiri
incurajam pacienta sa isi exprime temerile, trairile

Evaluare
pacienta a inteles importanta comunicarii
pacienta comunica cu pacientii din salon si cu echipa de ingrijiri

5.NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI


P:insomnie
E:pielonefrita acuta
S:cearcane, indispozitie, oboseala
Interventiile asistentului medical
a)autonome:
aerisim salonul
asiguram un climat linistit, fara zgomote sau mirosuri dezagreabile
administram un pahar cu ceai sau lapte cald pacientei, inainte de culcare
asiguram o pozitie confortabila pacientei
b)delegate:
administram Diazepam 1tb/zi seara inainte de culcare

Evaluare
pacienta prezinta un somn odihnit, linistit, cantitativ si calitativ

6.NEVOIA DE A INVATA CUM SA ISI PASTREZE SANATATEA

P:lipsa cunostintelor despre boala


E:ignoranta
S:pacienta cere informatii despre boala sa
Interventiile asistentului medical
a)autonome:
evaluam capacitatea de intelegere a pacientei
ascultam si raspundem la intrebarile pacientei
comunicam cu pacienta in termini simpli pe care sa ii inteleaga
explicam pacientei importanta respectarii tratamentului
explicam pacientei importanta revenirii la control
explicam pacientei importanta respectarii indicatiilor medicului
edcam pacienta sa consume minim 2 litri de lichide pe zi,sa evite bauturile
acidulate,sa evite o alimentatie hipersodata
educam pacieta sa evite frigul, umezeala, sa aiba unr egim de viata echilibrat

Evaluare
pacieta a acumulat noi cunostinte despre boala sa
pacienta a inteles importanta revenirii la control si a respectarii unui regim de viata
echilibrat

EVALUARE FINALA
Pacienta B.D., in varsta de 38 de ani a fost internata in perioada 09.12.201313.12.2013 la sectia de Nefrologie a Spitalului Judetean Neamt avand ca simptomatologie
polakiurie, febra, disurie, insomnie,transpiratii, agitatie.
In urma examinarilor clinice s-a stability diagnosticul cu certitudine de pielonefrita
acuta.
In urma ingrijirilor acirdate, al planului de nursing si in urma tratamentului
medicamentos recomandat, starea pacientei evalueaza favorabil.
Pacienta B.D. se externeaza in stare ameliorate, reusind sa aiba mictiuni spontane,
san u fie anxioasa sis a aiba un vocabulary bogat despre boala sa, cu metode profilactice si
curative pe care le va aplica in prealabil.Pe tot parcursul spitalizarii pacieta a avut o stare de
igiena riguroasa si nu a dezvoltat complicatii.
Se externeaza cu urmatoarele recomandari:
regim de viata echilibrat
consum minim de lichide de 2 litri/zi
evitarea efortului fizic intens, a frigului, umezelii
va continua tratamentul profilactic cu Urinal Akut
va reveni la control dupa o luna de la externare