Sunteți pe pagina 1din 8

CAZ NR 2

PLAN DE INGRIJIRE PIELONEFRITA CRONICA


CULEGERE DE DATE: F.O. nr 35261
NUME SI PRENUME: S.V
DATA NSTERII: 13.09.1959
VARSTA:53 ANI
SEX:feminin
DOMICILIUL:Zanesti
RELIGIE:ortodoxa
OCUPATIE:pensionara
NIVEL EDUCATIONAL: studii medii
DATA INTERNARII: 02.12.2013
DATA EXTERNARII: 06.12.2013
MOTIVELE INTERNARII: - cefalee
-febra
-tulburari urinare
-fatigabilitate
-Frisoane
-anxietate
ALERGII: AHC: fara importanta
AFP: -dou nateri la termen fr complicaii
-menopauza la 50 de ani
APP: apendicectomie la 19 ani;;
GRUP SANGVIN: 0 I
RH: pozitiv
OBISNUINTE DE VIATA: i place s citeasc, s croeteze, s se uite la televizor.
INVESTIGATII EFECTUATE
ECOGRAFIE ABDOMINALA:
Rinichi inegali ca mrime, cu contur neregulat. Ecodensitatea zonei medulare e crescut i
neomogen.

INVESTIGATII DE LABORATOR
DENUMIRE ANALIZA

VALORI OBTINUTE

VALORI NORMALE

Hb

12

11.00-16.00 g/dl

VSH

12

6-11 mm/h

Uree

13,4

10-20 mg/dl

Creatinina

0.74

0.6-1.2 mg/dl

Leucocite

20

3,6-10x10^3/Ul

Sumar urina

Sediment urinar, rare


leucocite, frecventa flora
microbiana
Peste 100000 ufc,E.Coli

Urocultura
Proba Addis
Ionograma

L=
H=
C=
L=
N=
C=

TRATAMENT INSTITUIT
PEV cu ser fiziologic 0,9% ,vitamina B1, B6
CIPRINOL 100 ml 1fl/12h
AMPICILINA 1g la 6 ore
PARACETAMOL 3tb/zi
ALGIFEN 1f/zi
NO-SPA 1f/zi
RESPIRATII: 14 respiratii/ min
TA: 170/90 mmHg
PULS: 80 batai/ min
TEMPERATURA:39,4C
GREUTATE:60 kg
INALTIME:1,62 m
DIUREZA:1200-1500 ml/24h
SCAUN:normal, de consistenta buna, 1 scaun/zi
TRANZIT INTESTINAL: normal
ALIMENTATIE: -mucoasa bucal roz i umed

-masticaie uoar
-dentiie bun (conform vrstei)

SOMN: -durata somnului 7-9 ore

-somn clar cu vise regulate


-somn profund
TRANZIT INTESTINAL:normal
IGIENA:-precara
TEGUMENTE -prezint (dup baie) cile nazale libere, urechi curate)
COMUNICARE: debit verbal normal
In urma analizei acestor date, am constatat ca pacienta este dependenta in
satisfacerea urmatoarelor nevoi, in ordinea prioritatilor:
1.Nevoia de a evita pericolele
2.Nevoia de a-si mentine tegumentele integer
3.Nevoia de a elimina
4.Nevoia de a se alimenta si hidrata
5.Nevoia de a avea o buna postura
6.Nevoia de a se recreea
7.Nevoia de a invata cum sa isi pastreze sanatatea
NEVOIA

DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE

OBIECTIV

1.Nevoia de a evita pericolele

Dureri lombare din cauza


procesului bolii manifestata
prin anxietate.

Pacienta sa prezinte stare de


bine psihic si fizic

2.Nevoia de a-si mentine


temperature corpului in limite
normale

Hipertermie din cauza


procesului inflamator
manifestata prin frisoane

Scaderea temperaturii
corporale in limitele normale

3.Nevoia de a elimina

Eliminare inadecvata
cantittiva si calitativa din
cauza procesului bolii
manifestata prin polakiurie

Pacienta sa prezinte urinary


spontane in decurs a 48 ore

4.Nevoia de a se alimenta si
hidrata

Alimentatie inadecvata
cantitativ si calitativ din cauza
procesului bolii manifestata
prin inapetenta

Pacienta sa se alimenteze
corespunzator

5.Nevoia de a avea o buna


postura

Disconfort din cauza durerii


lombare manifestata prin
pozitie antalgica

Pacienta sa prezinte stare de


bine fizic

6.Nevoia de a se recreea

Dificultate in a se recreea din


cauza mediului spitalicesc
manifestata prin dezinteres

Pacienta sa prezinte stare de


bine psihic

1.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE


P1:durerea
E1:pielonefrita cronica
S1:anxietate
Interventiile asistentului medical:
a)autonome:
asiguram conditii de microclimat in salon
deservim pacienta
incurajam pacientu sa isi exprime temerile
facilitam vizitele apartinatorilor
ii explicam pacientei ca este doar o perioada in care se simte rau dar dupa
tratamentul administrat starea acesteia se va ameliora
asiguram o pozitie antalgica
masuram functiile vitale
b)delegate
administram Algifen 1f I.M si No-Spa 1f I.M
Evaluare:
pacienta prezinta stare de bine psihic si fizic
P2:risc de infectii nosocomiale
S2:mediul spitalicesc
E2: suprainfectii
Obiectiv: pacienta sa nu dezvolte infectii nosocomiale
Interventiile asistentului medical:
a)autonome:
respectam circuitul pentru bolnav
respectam regulile de asepsie si antisepsie
izolam pacientul de pacientii cu posibil risc infectios
asiguram mediul de siguranta pacientului
b)delegate:
respectam indicatiile medicului

Evaluare
pacienta nu a dezvoltat infectii nosocomiale

2.NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE


P:hipertermie
E:procesului inflamator
S:frisoane, transpiratii

Interventiile asistentului medical


a)autonome:
administram lichide minim 2litri/zi
aplicam comprese reci pe fruntea pacientei
educam pacienta sa-si schimbe lenjeria de corp de cate ori este nevoie
masuram temperatura corporala si o notam in foaia de observatie
incalzim pacienta cu paturi la apritia frisoanelor
calculam bilantul intrare-iesire si il notam in foaia de observatie
aerisim salonul
b)delegate:
administram antipiretice: Algocalmin 2fi/zi si Paracetamol 3tb/zi

Evaluare
in urma interventiilor aplicate temperature corporala este in limitele fiziologice

3.NEVOIA DE A ELIMINA
P:eliminare inadecvata calitativ si cantitativ
E:pielonefrita cronica
S:polakiurie
Interventiile asistentului medical
a)autonome:
educam pacienta sa consume minim 2 litri de lichide pe zi
invatam pacienta sa cum sa recolteze urina pentru pentru urocultura, sumar urina,
proba Addis-Hamburger
observam si notam in foaia de observatie diureze
educam pacienta sa-si schimbe lenjera de corp de cate ori este nevoie si sa aiba o
igiena riguroasa
ii aratam pacientei unde este toaleta
masuram bilantul intare-iesire si il notam in foaia de observatie
cantarim zilnic pacienta
b)delegate:
recoltam sange pentru Hb,VSH,uree,creatinina,ionograma
recoltam urina pentru urocultura, proba Addis-Hamburger, sumar urina
administram PVE S.F. 0.9% 500 ml , Vitamina B1 si B6
administram Ampicilina 1g I.M la 6 ore
administram Ciprinol 1fl la 12 ore

Evaluare
in urma interventiilor pacienta prezinta o diminuare a tulburarilor urinare a treia zi
la externare pacienta nu mai prezinta tulburari urinare

4.NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA


P:alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ
E:pielonefrita cronica
S:inapetenta
Interventiile asistentului medical:
a)autonome:
educam pacienta sa consume numai alimentele care ii plac si care ii provoaca
pofta
educam pacienta sa consume lichide minim 2 litri pe zi
aerisim salonul
ferim pacienta de mirosurile dezagreabile
ii explicam pacientei importanta unei alimentatii corespunzatoare
Evaluare
pacienta a inteles importanta alimentatiei corespunzatoare
pacienta prezinta pofta de mancare
pacienta prezinta o alimentatie corespunzatoare cantitativ si calitativ
5.NEVOIA DE A AVEA O BUNA POSTURA
P:disconfort
E:pielonefrita cronica
S:pozitie antalgica
Interventiile asistentului medical
a)autonome:
asiguram pacientei o pozitie altangica
asiguram repaos la pat
asiguram microclimat corespunzator in salon
asiguram linistea in salon
b)delegate:
Administram Algifen 1fi/zi I.M

Evaluare
In urma interventiilor acordate pacienta prezinta stare de bine fizic

6.NEVOIA DE A SE RECREEA
P:dificultate in a se recreea
E:pielonefrita cronica, mediul spitalicesc
S:dezinteres ,tristete

Interventiile asistentului medical


a)autonome:
Incurajam pacienta sa isi exprime sentimentele
sesizam orice forma de interes pentru o anumita activitate a pacientei si o antrenam
in desfasurarea ei
ajutam pacienta in reevaluarea capacitatilor sale
comuncam cu pacienta
antrenam pacienta in activitati care ii trezesc interesul
Evaluare
in urma interventiilor pacienta a reusit sa aiba o stare de bine psihic sis a se recreeze
7.NEVOIA DE A INVATA CUM SA ISI PASTREZE SANATATEA
P:cunostinte insuficiente despre boala
E:ignoranta
S:pacienta pune intrebari despre boala sa
Interventiile asistentului medical:
a)autonome
sfatuim pacienta sa urmeze indicatiile medicului
educam pacienta sa evite frigul umezeala, efortul fizic intens
educam pacienta sa nu isi inhibe actul mictiunii
educam pacienta sa respecte indicatiile medicului
raspundem la intrebarile pacientului in termini simpli,pe care sa ii inteleaga

Evaluare
pacienta a capatat noi cunostinte despre boala sa

EVALUARE FINALA
Pacienta S.V.in varsta de 53 de ani a fost internata in perioada 02.12.201306.12.2013 la sectia de Nefrologie a Spitalului Judetean Neamt avand ca simptomatologie
polakiurie, cefalee, febra, fatigbilitate, simptome ce s-au accentuat in ultima saptamana fara
un motiv clinic apparent.
In urma examinarilor clinice s-a stability diagnosticul cu certitudine de pielonefrita
cronica.
In urma ingrijirilor acordate, al planului de nursing si in urma tratamentului
medicamentos recomandat, starea pacientei evalueaza favorabil.
Pacienta S.V. se externeaza in stare ameliorate, reusind sa aiba mictiuni spontane,
sa nu fie anxioasa si sa aiba un vocabular bogat despre boala sa, cu metode profilactice si
curative pe care le va aplica in prealabil.Pe tot parcursul spitalizarii pacieta a avut o stare de
igiena riguroasa si nu a dezvoltat complicatii.
Se externeaza cu urmatoarele recomandari:
regim de viata echilibrat
consum minim de lichide de 2 litri/zi

evitarea efortului fizic intens, a frigului, umezelii


va continua tratamentul cu ciprinol 1tb/12 ore
va reveni la control dupa o luna de la externare
va repeata urocultura periodic