Mihai Marian

coordonator
Carmen Bora Letiia Filimon Augustina Ilisie
Adina Manea Mihaela Popa Gabriel Roeanu
Zsuzsanna Szabo Simona Trip










PS I HOTERAPI I
teorii, metode, intervenie

Ediia a III a

















Editura Universitii din Oradea
Oradea, 2011


Mihai Marian Capitolele I; IV; V.1-6; VI.1-3
Letiia Filimon Capitolele II; XIII
Adina Manea Capitolele III; VI.4; VII
Gabriel Roeanu Capitolele V.2.1; V.7; VI.5; VI.7
Simona Trip Subcapitolul VI.6
Carmen Bora Subcapitolul VI.6
Augustina Ilisie Capitolele VIII; X; XI
Mihaela Popa Capitolul IX
Zsuzsanna Szabo Capitolul XII



Desen copert:
Henriette Hava

Proiect copert:
Gabriel Roeanu



Editura Universitii din Oradea
Oradea, Str. Universitii nr. 1 OP 1 , CP 114
E-mail: editura@uoradea.ro
Editura Universitii din Oradea este recunoscut de CNCSIS, cod 149.
CIP nr. 00907/ 13.01.2011

Toate drepturile rezervate. Reproducerea integral sau parial a textului fr acordul
autorilor, transmiterea n orice form sau prin orice mijloace, electronic, fotocopiere,
nregistrare sau alt natur este interzis.

ISBN : 978-606-10-0344-0

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Psihoterapii : teorii, metode, intervenie / Marian Mihai (coord.), Filimon
Letiia, Szabo Zsuzsanna, Trip Simona. - Ed. a 3-a, rev. - Oradea :
Editura Universitii din Oradea, 2011
Bibliogr.
ISBN 978-606-10-0344-0
I. Marian, Mihai Ion
II. Filimon, Letiia
III. Szabo, Zsuzsanna
IV. Trip, Simona
615.851
3
CUPRINS
Prefa 10
Autori 13
Capitolul I
FUNDAMENTELE PSIHOTERAPIEI 14
Mihai Marian
I.1. Istoria psihoterapiei 15
I.1.1. Abordrile timpurii 15
I.1.2. Era crestin 15
I.1.3. Ra|ionalismul si terapia moral 16
I.1.4. Miscarea psihanalitic 17
I.1.5. Psihologia eului 19
I.1.6. Scoala rela|iilor de obiect 20
I.1.7. Psihologia sinelui 21
I.1.8. Scoli postanalitice 21
I.2. Ra|iuni teoretice 23
I.2.1. DeIini|ii ale psihoterapiei 24
I.2.2. Obiective 26
I.3. Baze teoretice si modele opera|ionale n psihoterapie 27
I.3.1. Vulnerabilitatea pentru tulburri psihice 29
I.3.2. Metode si tehnici n psihoterapie 30
I.3.3. ClasiIicarea abordrilor terapeutice 31
I.4. Probleme metodologice n abordarea psihoterapeutic 33
I.5. EIicacitatea psihoterapiei 34
I.5.1. Factori ai eIicacit|ii psihoterapiei 35
I.5.2. Formarea psihoterapeutului 37
I.5.3. Psihoterapia poate Ii duntoare? 37
Capitolul II
EVALUARE $I DIAGNOZ 39
Letijia Filimon
II.1. Structura procesului de evaluare 40
II.2. Etape n evaluarea clinic 41
II.2.1. Evaluarea problemei pacientului 41
II.2.2. Achizi|ionarea inIorma|iilor legate de con|inutul problemei 41
II.2.3. Colectarea datelor 41
II.2.4. Interpretarea datelor 42
II.3. Instrumente de evaluare 42
II.3.1. Interviul clinic 43
II.3.2. Liste interna|ionale de veriIicare pentru diagnostic
(International Diagnostic Checklist IDCL) 49
II.3.3. Probe psihometrice 49
4
II.4. Evaluare multiaxial si diagnoz multipl 55
Capitolul III
ASPECTE ETICE N TERAPIE $I CERCETARE 60
Adina Manea
III.1. Codurile deontologice 61
III.2. ClariIicarea unor termeni cheie 63
III.3. Drepturile pacientului 64
III.4. Responsabilit|ile si obliga|iile proIesionale 66
III.4.1 Competenta proIesional 66
III.4.2. Datoria de a proteja poten|ialele victime 67
III.4.3. Datoria de a proteja pacien|ii cu tendin|e de suicid 67
III.5. Malpraxis 68
III.6. Rela|iile ntre proIesionisti 70
III.7. Particularit|i ale rela|iei pacient terapeut 70
III.7.1. Rela|iile sociale cu pacien|ii 70
III.7.2. Atrac|ia sexual n rela|ia pacient terapeut 71
III.8. Aspecte etice n cercetare 73
Capitolul IV
PSIHANALIZA 76
Mihai Marian
IV.1. Fundamentele psihanalizei 77
IV.1.1. Abordarea dinamic 78
IV.1.2. Abordarea topograIic 80
IV.2. Interven|ia terapeutic 83
IV.2.1. Principii de baz 84
IV.2.2. Procedura preliminar 85
IV.3. Tehnicile psihanalizei 85
IV.3.1. Metoda asocia|iilor libere 86
IV.3.2. Interpretrile 87
IV.3.3. Analiza viselor 88
IV.3.4. TransIerul 89
IV.3.5. Rezisten|a 90
IV.3.6. Analiza ac|iunilor pacientului 90
IV.3.7. ContratransIerul 90
IV.3.8. Prelucrri asupra materialului 91
IV.4. Analistul 91
IV.5. Limite ale psihanalizei 92
IV.6. Terapii psihodinamice contemporane 93
Capitolul V
TERAPIA COMPORTAMENTAL 95
Mihai Marian i Gabriel Roeanu
V.1. Fundamente ale terapiei comportamentale 96
V.1.1. Baze conceptuale ale terapiei comportamentale 98
5
V.1.2. Condi|ionarea clasic 100
V.1.3. Condi|ionarea operant 101
V.1.4. nv|area cognitiv 103
V.1.5. nv|area prin observa|ie 104
V.2. Formarea tulburrilor psihice si modelul A B C de interven|ie 104
V.2.1. Modelul A B C 107
V.3. Obiective ale terapiei comportamentale 109
V.4. Rela|ia terapeutic 110
V.5. Strategii terapeutice si tehnici de lucru 111
V.5.1. Analiza comportamentului 111
V.5.2. Condi|ionarea clasic tehnici 111
V.5.3. Extinc|ia si reluarea spontan a comportamentului 115
V.5.4. Comportamente apetitive 116
V.5.5. Modelarea 117
V.5.6. Dezvoltarea de noi comportamente adaptative 120
V.5.7. Antrenamentul asertiv 121
V.5.8. Procesul schimbrii n terapie 122
V.6. Limite ale terapiei comportamentale 122
V.6.1. Critici 122
V.7. Relaxarea 123
V.7.1. Principii generale aplicabile tuturor tehnicilor de relaxare 125
V.7.2. Pozi|ii pentru relaxare 128
V.7.3. Relaxarea progresiv (R.P.J.) 129
V.7.4. Respira|ia relaxat 131
V.7.5. Vizualizarea 131
V.7.6. ClariIicri aplicative ale tehnicilor de relaxare 133
Capitolul VI
TERAPII COGNITIV-COMPORTAMENTALE 134
Mihai Marian , Simona Trip , Gabriel Roeanu ,
Carmen Bora i Adina Manea
VI.1. Fundamente ale terapiilor cognitiv comportamentale 136
VI.2. Terapia Cognitiv 140
VI.2.1. Fundamente ale terapiei cognitive 140
VI.2.2. Conceptualizarea snt|ii si a tulburrilor psihice 142
VI.2.3. Prelucrarea inIorma|iei 142
VI.2.4. Gndurile automate negative 143
VI.2.5. Schema cognitiv 144
VI.2.6. Formarea tulburrilor psihice 145
VI.2.7. Obiective ale terapiei cognitive 145
VI.2.8. Stilul terapeutic 146
VI.2.9. Strategii terapeutice si tehnici de interven|ie 148
VI.2.10. Procesul schimbrii n terapia cognitiv 152
VI.2.11. Limite ale terapiei cognitive 153
VI.3. Antrenamentul de Inoculare a Stresului (S.I.T.) 154
VI.3.1. Training-ul autoinstruc|ional 155
VI.3.2. Restructurarea cognitiv 157
6
VI.3.3. EIicacitatea tratamentului 159
VI.4. Training-ul rezolvrii de probleme 160
VI.4.1. Fazele procesului rezolutiv 161
VI.5. Terapia Ra|ional - Emotiv si Comportamental 165
VI.5.1. Aspecte teoretice 165
VI.5.2. Modelul A. B. C. D. 165
VI.5.3. Nivele ale cogni|iilor 170
VI.5.4. Achizi|ionarea si perpetuarea credin|elor ira|ionale 170
VI.5.5. ClasiIicri ale credin|elor ira|ionale 171
VI.5.6. Psihopatologia din perspectiva R.E.B.T. 173
VI.5.7. Obiectivele R.E.B.T. si schimbarea terapeutic 174
VI.5.8. Stilul terapeutic 175
VI.5.9. Rela|ia terapeutic 175
VI.5.10. Tehnici si strategii de interven|ie 176
VI.5.11. Limite ale R.E.B.T. 179
VI.6. Educa|ia Ra|ional Emotiv si Comportamental 181
VI.6.1. Caracteristici 181
VI.6.2. Programe de educa|ie ra|ional emotiv 182
VI.6.3. Aplica|ii ale educa|iei ra|ional - emotive si
comportamentale pentru elevi 185
VI.6.4. Aplica|ii ale educa|iei ra|ional-emotive si
comportamentale pentru prin|i 189
VI.6.5. Aplica|ii ale educa|iei ra|ional-emotive si
comportamentale pentru proIesori 193
VI.7. Terapia Schemei 198
VI.7.1. Aspecte teoretice 198
VI.7.2. Caracteristici esen|iale ale schemelor 203
VI.7.3. Originea schemelor 204
VI.7.4. Opera|iile schemelor 206
VI.7.5. Stiluri de coping si comportamente dezadaptative 206
VI.7.6. Obiectivele terapiei schemei 208
VI.7.7. Procesul terapeutic 208
VI.7.8. Etapa de evaluare si educare 209
VI.7.9. Etapa de schimbare 209
VI.7.10. Rela|ia terapeutic 213
VI.7.11. Limite ale terapiei schemei 213
Capitolul VII
TERAPIA CONSTRUCTIVIST 215
Adina Manea
VII.1. Dezvoltarea terapiei 216
VII.2. Teorie si concepte de baz 218
VII.2.1. A construi si a reconstrui 218
VII.2.2. Natura tulburrilor psihice 220
VII.3. Practica terapeutic 221
VII.3.1. Caracteristici ale terapiei 222
VII.3.2. Obiectivele terapiei de construct 223
7
VII.3.3. Rela|ia terapeutic 224
VII.3.4. DeIinirea problemei 225
VII.3.5. Procesul de schimbare 225
VII.4. Tehnici si strategii terapeutice 226
VII.4.1 Tehnici de evaluare n terapia constructivist 226
VII.4.2. Tehnica autocaracterizrii 227
VII.4.3. Grila repertorial 228
VII.4.4. Tehnica rolului stabilit (A.B.C.) 229
VII.5. Condi|ii pentru crearea de noi constructe 229
VII.6. Care pacien|i beneIiciaz cel mai mult 231
VII.7. Critici aduse teoriei si terapiei constructiviste 232
Capitolul VIII
TERAPIA CENTRAT PE SOLU|II 233
Augustina Ilisie
VIII.1. Aspecte teoretice / premise 234
VIII.1.1. Principii practice 235
VIII.2. Interven|ia terapeutic 235
VIII.2.1. Stabilirea obiectivelor 236
VIII.2.2. ntrebarea ,magic 237
VIII.2.3. IdentiIicarea situa|iei ,excep|ie 238
VIII.2.4. Monitorizarea progresului 238
VIII.2.5. Feedback-ul 239
VIII.2.6. Strategii terapeutice 240
VIII.3. Aplicabilitatea terapiei 241
VIII.4. Rela|ia terapeutic 242
VIII.5. Caracteristicile pacien|ilor 243
VIII.6. Tendin|e 244
Capitolul IX
TERAPIA CENTRAT PE PERSOAN 245
Mihaela Popa
IX.1. Dezvoltarea teoriei 246
IX.2. Concepte de baz 247
IX.2.1. Tendin|a de actualizare: a da tot ce avem mai bun din noi 248
IX.2.2. Dezvoltarea conceptului de Sine a nv|a cine suntem 248
IX.2.3. Pierderea ncrederii n sine si sursa distresului 249
IX.2.4. TransIormarea distresului 251
IX.3. Practica terapeutic 252
IX.3.1. Rolul terapeutului 252
IX.3.2. Aranjamentele necesare 252
IX.3.3. Rela|ia client terapeut 252
IX.4. Procesul terapeutic 255
IX.4.1. Cum este experimentat procesul terapeutic de ctre client 255
IX.4.2. TransIormri sau modiIicri caracteristice care au loc n
procesul terapeutic 257
IX.5. Aplicabilitate terapiei 263
8
Capitolul X
ANALIZA TRANZAC|IONAL 265
Augustina Ilisie
X.1. Teoria Analizei Tranzac|ionale 266
X.1.1. Structura personalit|ii 266
X.2. Tranzac|iile psihologice 272
X.2.1. Jocurile psihologice 275
X.2.2. Scenariul de via| 277
X.3. Psihopatologia 278
X.4. Interven|ia terapeutic 279
X.4.1. Strategiile terapeutice 280
X.4.2. Rela|ia terapeutic 282
X.5. Limite si tendin|e 282
Capitolul XI
TERAPIA EXISTEN|IALIST 283
Augustina Ilisie
XI.1. Teoria personalit|ii 284
XI.2. Teoria psihopatologiei 287
XI.2.1. Rela|ia terapeutic 289
XI.2.2. Interven|ia terapeutic 289
XI.2.3. Practica terapeutic 291
XI.3. Logoterapia 292
XI.3.1. Strategii terapeutice 293
XI.3.2. Limite 295
XI.4. Gestalt-terapia 296
XI.4.1. InIluen|e IilosoIice 296
XI.4.2. Baze teoretice 297
XI.4.3. Blocajele constiin|ei 297
XI.4.4. Obiectivele terapiei 299
XI.4.5. Strategii terapeutice 300
XI.4.6. Rela|ia terapeutic 304
XI.4.7. Formatul sedin|elor 305
XI.4.8. Limite 305
XI.4.9. Tendin|e 306
XI.5. Perspective 306
Capitolul XII
TERAPIA FEMINIST 307
Zsu:sanna S:abo
XII.1. Fundamentele terapiei Ieministe 308
XII.1.1. Trsturi generale ale terapiei Ieministe 309
XII.2. Coduri etice si principii ale terapiei Ieministe 311
XII.3. Tehnici ale terapiei Ieministe n practica psihologic 313
XII.3.1. Analiza rolului de gen 314
9
XII.3.2. Analiza puterii 315
XII.3.3. Trainingul asertiv 315
XII.3.4. Rencadrare si reetichetare 316
XII.4. Aplica|ii ale terapiei Ieministe n cadrul altor terapii 316
XII.4.1. Terapia psihanalitic Ieminist 317
XII.4.2. Terapia Ieminist cognitiv si comportamental 317
XII.4.3. Terapia Ieminist gestaltist 317
XII.4.4. Terapia Ieminist de Iamilie 318
XII.5. Considera|ii Iinale 319
Capitolul XIII
TERAPIA DE GRUP 320
Letijia Filimon
XIII.1. Evolu|ia terapiei de grup 321
XIII.2. Modele teoretice 322
XIII.3. Principii generale ale terapiei de grup 322
XIII.3.1. Contractul terapeutic 322
XIII.3.2. Opera|ii terapeutice 323
XIII.3.3. Legtura terapeutic 325
XIII.3.4. Rela|iile intrapersonale 325
XIII.3.5. Impactul n sesiune 325
XIII.4. Educarea si pregtirea clien|ilor pentru terapia de grup 327
XIII.4.1. InIorma|ii oIerite clien|ilor 327
XIII.5. Program de interven|ie 333
XIII.5.1. Criterii n alctuirea unui program de grup 333
XIII.5.2. Grupul antidepresiv interpersonal 334
XIII.6. Cercetri privind terapia de grup 340
Bibliografie 342
10
Prefa
Psihoterapia a Iost un tratament esen|ial n domeniul snt|ii ntruct
a dezvoltat abordri inovatoare si tehnici de interven|ie speciIice de mare
importan| ntruchipate de psihanaliz si behaviorism, la nceputul secolului
XX. n cursul dezvoltrii sale, multe ntrebri au Iost ridicate cu privire la
acest tratament: Ce este psihoterapia? Cum Iunc|ioneaz? Care sunt Iormele
cele mai rentabile? Cine poate practica? Care este baza stiin|iIic a acesteia?
Cum conduce teoria un tratament speciIic? Care i este rolul n oIerta
serviciilor medicale? Este un tratament complementar sau nu? Farmacoterapia
n combina|ie cu psihoterapia au eIectele asteptate?
Autorii acestei cr|i s-au strduit s rspund la ntrebrile mai sus
men|ionate. Psihoterapii. teorii, metode, intervenjie (Edijia a III-a) este o
lucrare comprehensiv a cunostin|elor existente n domeniu, scris ntr-un
limbaj stiin|iIic, astIel nct acesta s Iie accesibil proIesionistilor ns si
publicului Iamiliarizat cu limbajul de specialitate deopotriv. Subiectele
selectate au o arie de acoperire general (chiar dac nu exhaustiv), cuprinznd
scolile contemporane si abordri care au Iormulat tehnici de interven|ie, o
Iorm de studiu sistematic si msurarea rezultatelor.
Recunoastem Iaptul c psihoterapia este un proces extrem de complicat
si diIicil de a Ii captat pe deplin, chiar si ntr-o lucrare general, cum ar Ii
aceasta. Interac|iunea dintre conIirmarea stiin|iIic a unei strategii particulare si
punerea eIectiv n aplicare a unei tehnici terapeutice nu este ntotdeauna
izomorI. Mai mult dect att, aspectele culturale, Iinanciare, legislative si
juridice complic si mai mult complexitatea deja existent a ceea ce numim n
continuare psihoterapie. Cu toate acestea, complica|iile si complexitatea Iac din
psihoterapie un domeniu incitant pentru investigare. n multe privin|e,
psihoterapia poate ridica mai multe ntrebri dect poate oIeri rspunsuri si
probabil este modul n care ar Ii indicat s rmn lucrurile.
Pentru a sprijini Iormarea tinerilor terapeu|i pentru o ,lume real n
contextul n care constrngerile privind gestionarea snt|ii mentale necesit
accentuarea aplicrii principiilor teoretice, lucrarea ,Psihoterapii. teorii,
metode, intervenjie` subliniaz Ierm aplica|iile tehnice pentru Iiecare abordare
teoretic considerat (n edi|ia a III-a) ca Iiind important. Accentuarea
tehnicilor de lucru a Iost unul dintre obiectivele noastre principale n scrierea
acestei cr|i pentru c recunoastem importan|a acestora n Iormarea terapeu|ilor
dar si pentru Iurnizorii de servicii sociale. n plus, ne asteptm ca acestia s
doreasc s cunoasc paradigmele care stau la baza tratamentului psihologic
asigurat clien|ilor ori pacien|ilor.
Organi:area capitolelor i pre:entarea general. Lucrarea cuprinde
13 capitole care acoper 10 perspective teoretice si abordri ale psihoterapiei
si consilierii.
11
n primul capitol prezentm Iundamentele teoretice si o imagine de
ansamblu asupra psihoterapiei. Primele trei capitole cuprind inIorma|ii n
legtur cu istoria, cercetarea empiric, evaluarea si principiile etice care
Iormeaz o baz pentru practica psihoterapiei si consilierii. Capitolele 4-13 se
concentreaz asupra abordrilor teoretice si terapeutice speciIice. Aceste
teorii si abordri terapeutice includ:
Capitolul 4: Psihanaliza
Capitolul 5: Terapia comportamental
Capitolul 6: Terapii cognitiv-comportamentale
Capitolul 7: Terapia constructivist
Capitolul 8: Terapia centrat pe solu|ii
Capitolul 9: Terapia centrat pe persoan
Capitolul 10: Analiza tranzac|ional
Capitolul 11: Terapia existen|ialist
Capitolul 12: Terapia Ieminist
Capitolul 13: Terapia de grup
Capitolele 4-13 urmeaz, mai mult sau mai pu|in, un Iormat consecvent.
n plus, Ia| de periodicele ,ntrebri pentru reIlec|ie subcapitolele includ: 1.
contextul istoric, inIorma|ii biograIice si principii teoretice; 2. o sec|iune cu
privire la practica Iiecrei abordri teoretice, care include inIorma|ii cu privire
la obiective ale terapiei, rela|ia terapeutic, strategii de evaluare si tehnici
speciIice; si 3. rezultatele cercetrilor si limite sau critici adresate abordrii
terapeutice.
Nu ne place Ioarte mult s admitem, ns n calitate de proIesori ori
Iormatori, unii dintre colaboratorii la acest tratat consacrat psihoterapiilor,
ocazional au avut studen|i si masteranzi care declarau cu sinceritate c nu au
adugat la cunostin|ele lor teorii ale psihoterapiei, care s Iie Ioarte relevante n
activitatea proIesional cotidian. Tinerii psihoterapeu|i se plng c ,cele mai
multe dintre teorii sunt moarte si este greu de imaginat c utiliznd metoda
asocia|iilor libere, analiza viselor, condi|ionarea pavlovian, restructurarea
cognitiv, tehnica ,scaunului gol, jocul de rol si alte tehnici, deriv din teoriile
Iundamentale.
Analiza conceptelor n aceast carte nu a urmrit ntotdeauna aplicarea
direct. Speran|a noastr este c cititorul si va Iace timp pentru a n|elege
istoria si diversitatea teoriilor psihologice explicative ale suIerin|ei umane,
esen|iale pentru n|elegerea procesului de schimbare si dezvoltare personal.
Aceast carte reprezint doar o mic parte din istorie si diversitate,
ns acoper majoritatea teoriilor care de-a lungul timpului s-au dezvoltat n
cadrul culturii europene si americane. Acoperim desigur teorii si aplica|ii care
nu vor Ii n acord cu practica unor psihoterapeu|i. Considerm c este mult
mai bine s Iie cunoscute si s existe posibilitatea s Iie respinse, sau integrate
n sistemul de gndire al terapeutului ori a conceptualizrii cazurilor clinice
curente. Trecerea n revist a inIorma|iilor prezentate n capitolele 4-13 va
12
sprijini cititorul n dezvoltarea unei abordri personale privind consilierea si
psihoterapia.
n|elegerea acestei lucrri dedicate psihoterapiilor necesit o scuIundare
ini|ial n teoriile explicative prezentate n debutul Iiecrui capitol. Cnd ve|i
ajunge la capitolul al V-lea consacrat terapiei comportamentale ncerca|i s v
schimba|i comportamentul, apoi dac parcurge|i capitolul al XI-lea dedicat
terapiei existen|ialiste ncerca|i s experimenta|i autenticitatea ori luarea
deciziilor.
O cale eIicient pentru a depsi opozi|ia din noi Ia| de o anumit
abordare teoretic si terapeutic este de a o nv|a si ulterior ntr-o manier
inteligent si convingtoare s o inIirmm. Acest lucru va necesita
cunoasterea unei serii de teorii precum si cunoasterea propriei viziuni destul
de bine. Nu putem s spunem doar ,nu cred n psihanaliz si tehnicile sale,
din cauza legturii sale cu Freud si cu ermetismului su. n schimb, trebuie
s n|elegem o teorie suIicient de bine pentru a sti unde apar erorile.
ncerca|i n schimb acest lucru: ,Abordarea comportamentalist poate Ii
utilizat n mod eIicient pentru a schimba comportamente ngrijortoare sau
disIunc|ionale, dar mi se pare c eu sunt mai mult existen|ialist n orientare,
preIernd s lucrez din perspectiva libert|ii umane, adic a procesului de
asumare a deciziilor sau a responsabilit|ii.
Psihoterapii. teorii, metode, intervenjie ca lucrare de reIerin|, poate Ii
utilizat de ctre studen|i, masteranzi si proIesionistii din consiliere,
psihoterapie, psihologie clinic, psihiatrie si asisten| social n activitatea
concret, practic. De asemenea, sperm c va Ii o lucrare de interes si pentru
cei care caut inIorma|ii despre acest domeniu aplicativ al psihologiei.
Mul|umesc pentru colaborare celor opt coautori - Leti|ia Filimon,
Simona Trip, Zsuzsanna Szabo, Augustina Ilisie, Adina Manea, Mihaela Popa,
Gabriel Roseanu si Carmen Bora - care si-au sacriIicat o parte din timp si din
programul lor pentru a deveni parte a proiectului precum si pentru eIortul de
cercetare depus.
Mul|umim pentru sprijin reIeren|ilor stiin|iIici, ProI., Psy.D., Ph.D.,
Th.D., Sc.D. James McMahon (AEI in NYC, President MATES Foundation,
Albert Ellis Institute oI REBT, New York) si proI. univ. dr. Nicolae Jurcu
(Universitatea Tehnic, Cluj-Napoca) care au ncurajat scrierea primelor edi|ii
(n 2004 si 2006) ale acestei cr|i.
Dedicm aceast lucrare colegilor nostri terapeu|i si cercettori care
Iac eIorturi substan|iale, zi de zi pentru a diminua suIerin|ele clien|ilor lor.
Mihai Marian
Hlmagiu, Arad 10.01.2011
13
A U 1 O R I
Letiia Iilimon
Proesor uniersitar doctor, Departamentul pentru Pregatirea si Perecionarea
Personalului Didactic, Uniersitatea din Oradea, Oradea, Romania.
Simona 1rip
Conereniar uniersitar doctor, Catedra de Psihologie, lacultatea de Stiine
Socio-Umane, Uniersitatea din Oradea, Oradea, Romania.
Mihai Marian
Lector uniersitar doctor, Catedra de Psihologie, lacultatea de Stiine Socio-
Umane, Uniersitatea din Oradea, Oradea, Romania.
L-mail: vvariavvoraaea.ro
Zsuzsanna Szabo
Associate Proessor, Ph.D., Department o 1eacher Lducation, Marist College,
New \ork, U.S.A.
Gabriel Roeanu
Asistent uniersitar doctor, Catedra de Psihologie, lacultatea de Stiine Socio-
Umane, Uniersitatea din Oradea, Oradea, Romania.
Augustina Ilisie
Psiholog, Spitalul Clinic Aram Iancu`, Oradea, Romania.
Adina Manea
Psiholog, Centrul Scolar pentru Lducaie Incluzia Senzoriala, Oradea,
Romania.
Mihaela Popa
Psiholog, Administraia Social Comunitara Oradea ,A.S.C.O.,, Oradea,
Romania.
Carmen Bora
Consilier, doctor in psihologie, Centrul de Consiliere Psihologica, Orientare
Scolara si Vocaionala "LgoPlus" ,C.C.P.O.S.V.,, lacultatea de Stiine Socio-
Umane, Uniersitatea din Oradea, Oradea, Romania.
14
Capitolul I
IUNDAMLN1LLL PSIHO1LRAPILI
Mihai Marian
I.1. Istoria psihoterapiei
I.1.1. Abordrile timpurii
I.1.2. Era crestin
I.1.3. Ra|ionalismul si terapia moral
I.1.4. Miscarea psihanalitic
I.1.5. Psihologia eului
I.1.6. Scoala rela|iilor de obiect
I.1.7. Psihologia sinelui
I.1.8. Scoli postanalitice
I.2. Raiuni teoretice
I.2.1. DeIini|ii ale psihoterapiei
I.2.2. Obiective
I.3. Baze teoretice yi modele operaionale n psihoterapie
I.3.1. Vulnerabilitatea pentru tulburri psihice
I.3.2. Metode si tehnici n psihoterapie
I.3.3. ClasiIicarea abordrilor terapeutice
I.4. Probleme metodologice n abordarea psihoterapeutic
I.5. Eficacitatea psihoterapiei
I.5.1. Factori ai eIicacit|ii psihoterapiei
I.5.2. Formarea psihoterapeutului
I.5.3. Psihoterapia poate Ii duntoare?
15
I.J. IS1ORIA PSIHO1LRAPILI
De la nceputurile civiliza|iei, Iiin|ele umane au Iost supuse tulburrilor
de gndire, emo|ionale si de comportament. Asump|iile societ|ii moderne
conIorm crora originea problemelor este n minte sunt concepte relativ
recente. AmpliIicarea ideilor actuale n legtur cu dezvoltarea psihic
uman, sursele psihopatologice, locul si natura psihoterapiei ncep din cele
mai vechi timpuri. Traseul acestora ne-ar conduce prin gndirea magic a
Evului Mediu, ra|ionalismul Iluminismului, drama miscrii psihanalitice si
achierea gndirii psihanalitice, apoi spre ideile moderne n legtur cu natura
distresului mental si tratamentul acestuia.
I.1.1. Abordrile timpurii
Desi dovezile lsate de ctre izvoarele istorice par s vorbeasc despre
samanii care se ocupau de ceea ce astzi sunt identiIicate a Ii boli mentale,
sau medicii hindusi care cu 1400 ani .e.n. descriau Iorme diIerite de nebunie
prescriind buntatea si respectul, nceputurile terapiei planiIicate pentru
tulburrile psihice probabil se aIl n cultura greac. Hippocrate a Iost printre
primii care a vzut bolile psihice ca un Ienomen natural si l aborda Ir
supersti|ii.
Preo|ii medici care au Icut din Aesculapius, zeul lor, credeau c poate
trata prin ,somn divin, srbtori divine sau perIorman|e sacre. n temple,
numite aesculapia, preo|ii medici utilizau odihna, dieta, masaj, bi, exerci|ii si
o via| igienic pentru a atinge scopurile dorite. n particular, angajau un tip
de sugestie mental numit incuba|ia: pacientul era ntins pe podea pe un
asternut sau o saltea. Aesculapius dezvluia el nsusi ntr-un vis cum se poate
vindeca boala sau prescria tratamentul care era necesar s Iie urmat. Poruncile
dictate de zeu erau interpretate gra|ie asocia|iilor personale ale interpretului,
nu ale pacientului. Hippocrate muncea probabil ntr-unul din aceste temple.
Platon pe de alt parte sugera c tulburrile psihice sunt rezultatul dragostei,
marilor necazuri si a interven|iilor Muzelor. El recomanda eIectul curativ al
cuvintelor (logica) similar tradi|iei greco-romane care sus|inea terapii
asemntoare (sugerau de asemenea inocularea nseltoriei inoIensive
pacien|ilor cu temeri neIondate) mergnd pn la recomandri punitive n
cazurile severe. Mai trziu practicienii din Roma s-au Iocalizat asupra
ierburilor si asupra altor tratamente somatice. Odat cu cresterea Imperiului
Roman, spiritualitatea greac si metodele psihologice n Iond s-au stins.
I.1.2. Era creytin
n Evul Mediu se observ o evolu|ie a vindecrii prin credin|,
organizat teologic. n aceast perioad nu exista o omogenizare a Iiziologiei
sau bolii, Irizerii chirurgi si dentisti practicau medicina medieval Ir control
sau un regulament precis. Magia si alchimia au Iost de-a lungul timpului
16
considerate stiin|e, n timp ce boala mental a Iost privit Irecvent ca un
deIicit al spiritului separat de interven|ia terapeutic.
Era crestin a dus totusi la dezvoltarea spitalelor pornind de la
motiva|ii umanitare. Dogmele religioase cum ar Ii rbdarea, mila si
posibilitatea de a absolvi de vinov|ie pun n miscare un principiu vital care
mai trziu va alimenta dezvoltarea precursorilor psihoterapiei. n secolul al
XIII-lea Papa Innocent al III-lea ini|iaz miscarea spitaliceasc medieval
care a adus omenia si linistea n tratamentul nebunilor si ntngilor.
n 1725, clugrul Iranciscan Bartholomeus Anglicus (Bartholomew)
scria De Proprietatibus Rerum, a saptea carte a acestui tom enciclopedic ce
era dedicat n ntregime bolilor mentale. Pentru tratarea melancoliei,
Bartholomeus Anglicus recomanda odihn, mngiere si retragere pentru c
orice act de gndire sau bucurie (chiar si instrumentele muzicale) l-ar |ine
ocupat pe pacient. Desi Bartholomeus Anglicus scria pentru colegii lui
Iranciscani, atitudinea lui era n opozi|ie Ia| de inchizitorii din Fran|a si
ordinul dominican, care ajuta instan|ele locale n contracararea cazurilor de
vrjitorie si de multe ori ndreptate mpotriva nebunilor. For|a cruciadei
Bisericii mpotriva diavolului n Evul Mediu a czut n mod dispropor|ionat
asupra bolnavilor psihici.
I.1.3. Raionalismul yi terapia moral
Prin 1700, intelectualismul se nrdcineaz n Europa devenind o
IilosoIie popular. Adam Smith, Johann WolIgang von Goethe, Jean-Jacques
Rousseau si al|i IilosoIi au pledat pentru dreptul omului de a-si mbunt|i
via|a prin aplicarea cunostin|elor acumulate civiliza|iei. Umanitarismul avea
ca obiectiv mbunt|irea rela|iilor sociale, n general si din acest motiv
sanc|iona problemele emo|ionale si sociale, Iiind demne de a Ii n aten|ia
IilosoIiei si stiin|ei.
O curiozitate similar despre natura suIletului uman a devenit un
Iilon important n psihologia si neurologia timpurie. Stiin|ele medicale erau
nc mult prea Iragile pentru a Iace progrese remarcabile chiar si n mediul
propice generat de atitudinea de tipul ,minte deschis.
Pe la jumtatea secolului al XVIII-lea n Anglia, William Cullen
vedea bolile ca Iiind rezultat al nevrozei, inclusiv nebunia, somnambulismul,
visele dureroase si isteria. For|ele IilosoIice si politice care au condus
,Revolu|ia Francez n secolul al XVIII-lea au condus de asemenea la
emancipare, Philippe Pinel Iiind unul dintre cei mai inIluen|i n cazul bolilor
psihice (interzice violen|a Ia| de nebuni si de|inu|i, n Iavoarea persuasiunii).
n Europa si America de Nord, secolul al XIX-lea poate Ii considerat
secolul azilurilor. n Germania, mai precis n Saxonia, n Schelswig si
Heidelberg au Iost construite aziluri; pe de alt parte Fran|a recomanda
Bictre, Saltptriere si Charenton, iar n Statele Unite tratamentele erau
implementate n Bloomingdale (McLean si Friends` Asylums). Rspndirea
17
terapiei morale Iundamentate pe abordrile Iluminismului Irancez si englez,
convinge un numr mare de medici c nebunia poate Ii vindecat. n 1826,
Dr. Eli Todd de la Retreat HartIord din Connecticut raporta vindecarea a 21
din cele 23 cazuri. Al|ii raportau rezultate remarcabile n mod similar, prin
urmare n baza acestui val de entuziasm au Iost construite si mai multe aziluri.
n cele din urm, statisticile au dovedit c rezultatele sunt departe de realitate,
ns usa a Iost deschis ntr-un mod ireversibil n ceea ce priveste
recunoasterea bolilor mintale precum si n ceea ce priveste alocarea de resurse
pentru tratamentul acestora. Medicii Thomas Kirkbridge si Isaac Ray la
reunirile AMSAI (Association of Medical Superintendents of American
Institutions) predecesoare a APA (American Psychiatric Association) ntre
1844 si 1875 au adoptat o serie de rezolu|ii care cuprindeau evolu|ia acestor
atitudini.
Teoria celular a bolii a lui RudolI Vichow (1821-1902) a admis
sistemul nervos ca Iiind sediul activit|ii somatice si mentale aducnd
neurologia printre cele mai importante ramuri ale medicinii secolului al XIX-
lea. Ca urmare, pacientul ,nervos a devenit recunoscut de medici primind
implicit aten|ia cuvenit, iar neurologii au acceptat ca pacien|i si pe cei cu
isterie. Schimbrile din practica clinic au condus la mutarea pacientului n
biroul medicului ndeprtndu-l astIel de procedurile curente din aziluri.
Printre primii care au aplicat tratamente pacien|ilor isterici au Iost Jean
Martin Charcot (1825-1893) si Pierre Janet (1859-1947). n transa hipnotic,
pacien|ii isterici aveau acces la amintiri personale considerate a Ii uitate, Iapt
care sugera existen|a unui tip de constiin| separat de cea activ n mod
cotidian. Janet credea c trauma a dus la o ,dezagregare psihologic, o
reducere a energiei si a barierelor psihologice, care a produs si alte Ienomene
inclusiv somnambulismul, paralizia si starea de trans.
I.1.4. Miycarea psihanalitic
Charcot si Janet au atras un numr mare de studen|i din Europa,
printre acestia Iiind si tnrul Sigmund Freud (1856-1939). Dup absolvirea
Universit|ii din Viena, Freud a studiat sistemul nervos avnd drept mentor pe
Ernst Brcke. Alturi de Charcot nva| cum s aplice hipnoza n tratarea
simptomelor isteriei, ns devine curnd interesat de nara|iunile pacien|ilor si
n transa hipnotic. Revenind n Viena mpreun cu JoseI Breuer stabilesc n
cele din urm o modalitate care permite pacien|ilor s vorbeasc liber despre
amintiri, modalitate de lucru care mai trziu d nastere tehnicii asocia|iilor
libere.
Prin intermediul asocia|iilor libere, Freud a mers mai departe
comparativ cu perspectiva lui Janet privind disocierea si a postulat calitatea
dinamic a aparatului mintal. Evocarea amintirilor prin intermediul transei
hipnotice a permis ca emo|iile reprimate s Iie exprimate rezultnd cel pu|in o
alinare tranzitorie a simptomelor. mpreun cu Breuer au Icut primii pasi n
18
descrierea mecanismelor acestor procese n cazurile publicate n Studien ber
Hysterie (Studii despre isterie) n 1894. n cele din urm, Freud si Breuer s-au
despr|it datorit diIeren|elor de opinie cu privire la sexualitate ca Ior|
motric ce st n spatele emo|iilor si comportamentului.
Pn n 1910, Freud a dezvoltat ideile semniIicative care Iormau
nucleul gndirii psihanalitice, astIel inconstientul era identiIicat ca Iiind sediul
celor mai multe activit|i mentale, postuleaz de asemenea principiul plcerii,
care conduce organismul uman pentru a maximiza plcerea.
Pornind de la datele ob|inute, Freud, extrapoleaz mecanismele de
aprare psihologice, n plus studiaz nu numai visele ci si obsesiile, Iobiile
etc. n modelul topograIic al min|ii umane, Freud mparte activitatea mental
n trei domenii: constient, inconstient si preconstient. Organismul uman,
postula Freud, caut s men|in o constan| a plcerii si un minimum de
suIerin|.
PerIec|ionarea ulterioar a extins puterea teoretic si clinic a
psihanalizei prin includerea rolului distructiv si separator al agresivit|ii si
prin argumentarea modelului topograIic ca model structural. Prin urmare,
conIlictul dintre ego si id ar putea genera o panoplie de emo|ii neplcute si
comportamente dezadaptative (BienenIeld, 2002; Sonnenberg si Ursano,
2002).
Discipolii lui Freud
Ideile revolu|ionare si redutabile articulate de elocventul si
carismaticul Sigmund Freud au atras mult aten|ie la nivel mondial si poate
cel mai important, un cerc dedicat de adep|i n Viena. Karl Abraham a extins
ideile lui Freud despre dezvoltarea uman contribuind esen|ial la explicarea
Iormrii caracterului.
Sandor Ferenczi, un adept pasionat, a Iost interesat n mai mic
msur de teorie ini|iind experimentarea mbinat cu tratamentul. Ferenczi a
pledat pentru terapia activ, n care analistul s promoveze n mod deliberat
sau s descurajeze activit|ile speciIice ale pacientului.
Disidenjii
Alte grupuri din Viena au gsit ideile lui Freud ca Iiind inadecvate sau
limitate si desigur, aveau puncte de vedere diIerite. n timp ce Freud visa c
activitatea mental va Ii ntr-o zi explicabil pe baza unor principii
neurologice, opera sa a rmas exclusiv psihologic.
AlIred Adler (1870-1937) a ncercat n mod activ s construiasc o
teorie uniIicatoare a Ienomenelor psihologice si biologice postulnd unitatea
agresiv ca Iiind o surs de energie utilizat de ctre individ pentru a depsi
inIerioritatea organic prin compensare (complexul de inIerioritate). La nivel
tehnic, AlIred Adler a angajat discu|ii de tip Ia| n Ia| cu pacien|ii renun|nd
la asocierile libere de pe canapea unde analistul era ,nevzut (apud Stein si
Edwards, 2002).
19
Otto Rank (1884-1939) postula c traumele suIerite la nastere sunt
experien|e umane universale si prin urmare, indivizii doresc s se ntoarc la
starea de bine intrauterin. Strile patologice rezult dintr-o team Ia| de uter
si conIlictul cu dorin|a de a reveni n uter, pe de alt parte, respinge id-ul si
superego-ului, postulnd existen|a voin|ei.
Cel mai proeminent dintre disiden|i a Iost Carl G. Jung (1875-1961).
Freud a investit poate cel mai mult n Jung ca protejat si mostenitor al operei
sale asigurndu-i pozi|ia cea mai nalt n cadrul miscrii psihanalitice. Jung
extinde principiile Ireudiene la idei care l-au entuziasmat n trecut, inclusiv
legenda si mitul. Freud cu siguran| Icea acelasi lucru invocnd legenda lui
Oedip si a Electrei precum si prin analiza operelor de art a lui Michelangelo.
Totusi, Jung a vzut paralele sau analogii, altIel spus, o continuitate a
materialului arhaic adunat n inconstientul colectiv. Acest depozit al
experien|ei umane con|ine imagini si arhetipuri primordiale care reprezint
moduri de gndire ce au evoluat de-a lungul secolelor. n viziunea lui Jung,
opinia lui Freud era prea limitat.
ntrebri n legtur cu Ielul n care id-ul poate Ii ,domesticit si ceea
ce se ntmpl cu energia sa, a propulsat urmtoarele genera|ii de teoreticieni
si clinicieni care se concentrau mai mult asupra ego-ului.
I.1.5. Psihologia eului
Anna Freud (1895-1982) este considerat adesea ca Iiind prima voce a
psihologiei eului. ncurajat de tatl ei s extind studiul si practica
psihanalizei la copii, Anna Freud este cunoscut mai ales pentru elucidarea
mecanismelor de aprare prin care ego, id si superego sunt Ior|e modelatoare
ale psihopatologiei Iiecrui individ. Numele si deIini|iile alocate sunt nc n
terminologia de reIerin| a psihanalizei: represia, suprimarea, negarea,
ra|ionalizarea, intelectualizarea, sublimarea, simbolizarea, deplasarea etc. Un
stagiar a lui Freud, Hartmann a extins modelul mentorului su explicnd
teoretic originea ego-ului. Pentru Hartmann procesul de uniIicare a dezvoltrii
psihologice umane a Iost adaptarea, o rela|ie de reciprocitate dintre individ si
mediul su.
n modelul lui Hartmann componente ale ego-ului si id-ului sunt
prezente la nastere ntr-o matrice nediIeren|iat. ConIlictele normative cu ego-
ul sunt separate de id, iar mecanismele de aprare sunt considerate
instrumente de adaptare la mediu, Iie prin intermediul schimbrii mediului Iie
prin schimbarea de sine (BienenIeld, 2002).
Deoarece structurile psihice permit individului s Iie mai pu|in
dependent de mediul nconjurtor, Iormarea structurii serveste adaptrii. Deci,
superego este un rezultat al adaptrii la mediul social, un produs al dezvoltrii
continue a ego-ului.
20
I.1.6. $coala relaiilor de obiect
Melanie Klein
Melanie Klein (1882-1960) a studiat cu Sigmund Freud Iiind ncurajat
s aplice psihanaliza la copii. Melanie Klain gsea tehnica asocia|iilor libere
inutil la pacien|ii tineri Iolosind adesea observa|iile din sIera clinic pentru
generarea de teorii ale dezvoltrii umane si ale psihopatologiei.
n jurul anului 1930 agresivitatea a devenit dominant n schema ei,
chiar si cutarea plcerii sau a cunoasterii au Iost deIinite ca dorin| de control
si posesie. ConIlictul oedipian a Iost remodelat ca o lupt pentru distrugere si
putere si o team de represalii, mai degrab dect cutarea dragostei interzise.
Klein considera ca Iiind nnscut o lume a Ianteziei inconstiente care
constituie substratul de baz al tuturor proceselor mentale. Organizarea
anterioar a copilului pe care a numit-o pozi|ia paranoid implica separarea
obiectelor si sentimentelor bune de cele rele.
Pe la mijlocul primului an de via|, nou-nscutul este capabil s-si
perceap mama ca ntreg si experien|ele din gama anxietate depresiv, ca
urmare a sentimentelor lui agresive Ia| de pr|ile rele ale mamei. Copilul
ncearc s compenseze prin Iantezie si comportament reparatoriu, altIel spus,
complexul lui Oedip este un vehicul al unei tentative de repara|ie.
Ideile lui Klain au reprezentat mai mult dect o simpl promovare sau
modiIicare a modelului Ireudian, Iiind n mare msur revolu|ionare. Klein a
prsit Germania n 1925 si s-a stabilit n Anglia unde a rmas pentru restul
vie|ii, decednd n 1960. Ideile ei provocatoare au divizat Societatea Britanic
de Psihanaliz si n cele din urm ntreaga comunitate interna|ional
psihanalitic, deoarece au dus la dezvoltarea unor teorii ale rela|iilor de
obiect.
Margaret Mahler
Margaret Mahler (1897-1985) si-a nceput cariera ca medic pediatru n
Viena si precum mul|i dintre colegii ei a Iost Iascinat de teoriile miscrii
psihanalitice. M. Mahler descoper c modelul clasic nu poate explica o mare
parte din ceea ce observa si nu cuprindea bog|ia si varietatea experien|elor
emo|ionale ale copilului n curs de dezvoltare. Modelul promovat de Margaret
Mahler a subliniat n schimb rela|ia speciIic dintre copil si mam artnd c
id-ul si ego-ul n copilria mic sunt nediIeren|iate altIel spus, copilul se naste
cu o energie ini|ial nediIeren|iat.
Mahler prezenta o agend detaliat pentru dezvoltarea psihologic:
1. Faza de autism cuprinde primele sptmni de via|, adic nou-nscutul
este lipsit de capacitatea de constientizare a obiectelor, doarme n mare parte a
timpului si este preocupat doar de reducerea tensiunii si satisIacerea nevoilor.
2. Faza simbolic dureaz pn la vrsta de aproximativ patru sau cinci
luni si este marcat de o crestere a sensibilit|ii la stimuli externi. Toate
21
experien|ele sunt Iie bune Iie rele, iar mama este vag constientizat ca obiect
exterior care are posibilitatea de a reduce tensiunea.
3. SubIaza de diIeren|iere dureaz pn la aproximativ zece luni si ncepe
cu ceea ce Mahler a numit ,incuba|ie. Copilul este alert si ncepe s
exploreze lumea dobndind capacitatea de a diIeren|ia senza|iile externe de
cele interne.
4. SubIaza de practicare ncepe cu capacitatea de a se tr, astIel interesele
copilului extinzndu-se spre obiecte nensuIle|ite. Pentru Mahler ,nasterea
psihologic coincide cu capacitatea de locomo|ie n pozi|ia vertical.
5. SubIaza apropiere (15-24 luni) este marcat de n|elegerea copilului,
cum c este o persoan mic ntr-o lume mare si a Iaptului c mama este o
persoan separat. Depsirea cu succes a acestei subIaze este la Iel de
important pentru Mahler precum este complexul lui Oedip pentru Freud.
6. Faza de constan| a obiectului libidinal este rezultatul dezvoltrii ideale
a tuturor Iazelor anterioare si ar trebui atins n jurul vrstei de doi sau trei ani.
Copilul este acum n posesia unor structuri stabile si adaptative pentru tot
restul vie|ii.
I.1.7. Psihologia sinelui
n a doua jumtate a secolului XX, Heinz Kohut (1913-1981) a Iost o
Iigur proeminent n curentul psihanalitic. Fiind erudit si carismatic, Kohut
chiar dac a Iost purttorul de cuvnt al psihologiei ego-ului si-a exprimat
dup 1960 nemul|umirea Ia| de aceasta si si-a urmat curiozitatea ntr-o nou
direc|ie.
Kohut a Iormulat dezvoltarea normal si patologic n jurul no|iunii de
sine. Accentul este pus pe nevoia oamenilor de rspunsuri pozitive si
empatice, nevoie care se maniIest pe tot parcursul vie|ii. Prin urmare, ceea ce
se modiIic sunt obiectele sinelui care pot ndeplini aceste nevoi si care
evolueaz de la cele arhaice spre cele mature si adecvate.
Kohut observ n primul rnd transIerul n oglind explicat prin Iaptul
c pacientul asteapt din partea terapeutului validare si conIirmare oarecum
similar copilului care asteapt rspunsul mamei care i va oIeri un sentiment
de valoare proprie. n al doilea rnd, transIerul idealizat Iace reIerire la
situa|ia n care pacientul consider terapeutul atotputernic si are corespondent
n nevoia copilului de a-si idealiza mama. Prin empatie, terapeutul i poate
oIeri pacientului o experien| emo|ional corectoare, adic se poate comporta
ca si o mam care permite reluarea dezvoltrii emo|ionale.
I.1.8. $coli postanalitice
Evolu|ia teoriei psihanalitice clasice n psihologia ego-ului, rela|iilor
de obiect si psihologia sinelui a Iost propulsat prin extinderea experien|ei
clinice si de explica|iile circulare ale vechilor paradigme. n secolul al XX-
lea, Ior|ele din aIara grani|elor psihoterapiei au condus la modiIicri
22
suplimentare, spre exemplu, medicina solicita tehnici reproductibile si
validare empiric. Finan|rile externe si percep|ia pacientului ca partener n
cadrul actului terapeutic au promovat Iorme scurte si mai active de terapie.
Cele mai importante scoli psihoterapeutice care au aprut n acest context au
Iost cea comportamental, cognitiv si interpersonal.
Terapia comportamental
Terapia comportamental cuprinde un set de activit|i care implic
aplicarea sistematic a principiilor condi|ionrii si teoria comportamental n
scopul n|elegerii stiin|iIice, dar si n reducerea si prevenirea suIerin|ei umane.
Condi|ionarea clasic din punct de vedere istoric a Iost eviden|iat de
Aristotel care considera c nv|area este dependent de contiguitate sau de
alturarea maniIestrii unor evenimente nchise mpreun n spa|iu si timp.
John Locke si David Hume, IilosoIi cunoscu|i ca Iiind asocia|ionisti sunt
urmasii punctului de vedere a lui Aristotel, considernd c nv|area este
dependent de asocierea evenimentelor.
Principiile Iundamentale distinctive ale terapiei comportamentale sunt
nrdcinate n principiile nv|rii, precum si n stiin|a aplicat pe baza
acestor principii, cuplate cu o Iunda|ie empiric puternic.
n prezent, stiin|a si practica terapiei comportamentale sunt adesea
asimilate cu o serie de tehnici de interven|ie (numite comportamentale,
cognitiv-comportamentale si uneori numai cognitive) care vizeaz modiIicarea
si schimbarea comportamentului uman problematic si promovarea dezvoltrii
de comportamente adaptative mai Iunc|ionale.
Setul de angajamente intelectuale este mprtsit de psihologi cu
convingeri diIerite si n special de cei care sus|in modelul om de stiin|-
practician.
Inten|ionm s explicitm ipotezele conceptuale si valorile
behavioriste n capitolul V, precum si s artm modul n care astIel de
ipoteze conceptuale ghideaz stiin|a si practica din terapia comportamental.
Vom prezenta o imagine de ansamblu a evolu|iei terapiei comportamentale ca
o abordare unic a stiin|ei si practicii psihologice.
Terapia cognitiv
Terapia cognitiv a Iost dezvoltat de ctre Aaron Beck la
Universitatea din Pennsylvania dup 1960. Format n psihanaliza tradi|ional,
devine nemul|umit de rezultate propunnd ulterior o psihoterapie structurat a
depresiei, orientat asupra prezentului si pe termen scurt. Alte Iorme au Iost
dezvoltate de Albert Ellis (Terapia Ra|ional Emotiv) si Marcia Linehan
(Terapia Comportamental Dialectic).
Modelul cognitiv sugera c distorsiunile sau disIunc|iile de gndire
inIluen|eaz dispozi|ia si comportamentul oamenilor n plus, aceste distorsiuni
sunt comune tuturor tulburrilor psihice. Evaluarea realist si modiIicarea
23
gndirii sunt utilizate cu scopul direct de a produce mbunt|irea rapid a
dispozi|iei si comportamentului.
n practic, terapia cognitiv subliniaz colaborarea si participarea
activ a pacientului si terapeutului. Orientarea spre obiective, Iocalizarea pe
problem si limitarea n timp a interven|iei terapeutice sunt n ultim instan|
|intele esen|iale. Sedin|ele structurate deprind pacientul s identiIice, evalueze
si s rspund gndurilor disIunc|ionale. Prin elucidarea pattern-urilor n
circumstan|e multiple, terapia cognitiv oIer oportunitatea schimbrii
Iundamentale a miezului credin|elor si eIecte de durat a acestor schimbri.
Psihoterapia interpersonal
Aceast Iorm de psihoterapie a Iost dezvoltat de Gerald Klerman,
dup 1970, ca tratament limitat n timp pentru depresie, n particular Iiind
utilizat n cercetare. Succesul ini|ial n cazul depresiei a condus la modiIicri
pentru subtipuri de tulburri dispozi|ionale si pentru tulburri nondispozi|ionale
incluznd abuzul de substan|e, tulburri de alimenta|ie, Iobie social, panic si
tulburarea de personalitate borderline.
n ceea ce priveste psihopatologia, psihoterapia interpersonal nu are
asump|ii etiologice, dar utilizeaz conexiuni dintre simptomele depresive
curente si problemele interpersonale ca un tratament pragmatic si Iocalizat.
Terapeutul leag simptomele de situa|ia pacientului n contextul uneia
din cele patru categorii de probleme interpersonale: durere, dispute
interpersonale de rol, rol de tranzi|ie sau deIicite interpersonale. Durerea poate
Ii o reac|ie la pierderea unei persoane sau poate chiar o pierdere mai abstract.
Focalizarea terapeutic este orientat spre Iacilitarea doliului si Iondarea de noi
activit|i si rela|ii. Disputele interpersonale de rol constau n conIlicte cu alte
persoane semniIicative pentru pacient prin urmare, psihoterapia interpersonal
exploreaz natura disputelor si a rela|iilor ajutndu-i pe cei implica|i s
gseasc op|iuni de rezolvare. Dac aceste eIorturi esueaz, pacientul si
terapeutul caut noi moduri de a mpiedica conIlictul sau de a ncheia rela|ia.
Rolul de tranzi|ie, o schimbare n statut sunt adesea abordate pentru a ajuta
pacientul s recunoasc beneIiciile si provocrile noului rol precum si aspectele
pozitive si negative ale vechiului rol. DeIicitele interpersonale sunt trsturi si
comportamente care mpiedec o persoan s stabileasc si s men|in rela|ii
satisIctoare. Psihoterapia interpersonal antreneaz un astIel de pacient n ci
care conduc spre succes n rela|ii.
I.2. RA[IUNI 1LORL1ICL
Psihoterapia este n general termenul ,umbrel pentru un numr
mare de categorii de interven|ie, de modalit|i si strategii integrative angajate
n serviciul valoriIicrii si mbunt|irii calit|ii vie|ii si snt|ii.
Abordrile contemporane n tratarea tulburrilor emo|ionale si a altor
probleme n psihoterapie sunt multidimensionale, integrative si comprehensive.
24
Perspectiva integrativ biopsihosocial sus|ine c inIluen|ele biologice,
sociale si psihologice asupra comportamentului interac|ioneaz si ar trebui
luate n considerare att n tratamentul medical ct si n cel psihologic.
I.2.1. Definiii ale psihoterapiei
Psihoterapia poate Ii considerat o interven|ie speciIic si controlat
asupra bolii sau/si asupra personalit|ii pacientului, interven|ie care Ioloseste
un ansamblu de metode, conIorm unei concep|ii despre personalitate si despre
boala psihic (David, Holdevici, Szamoskozi si Bban, 1998).
Psihoterapia este o atitudine psihologic n cadrul unui act medical.
Din acest punct de vedere, psihoterapia nu are contraindica|ii. Ca specialitate
terapeutic, ea are ns indica|ii si contraindica|ii, n Iunc|ie de metoda si
tehnica terapeutic Iolosit, de categoria simptomatic, de anumite nsusiri ale
persoanei (nivel intelectual, nivel de instruire, vrst etc.).
Wolberg (1995) considera psihoterapia un tratament psihologic al
problemelor emo|ionale n care o persoan instruit stabileste n mod deliberat
o rela|ie proIesional cu pacientul cu scopul de a: (a) elimina sau modiIica
simptomele existente; (b) media modele de comportament distorsionate; (c)
Iacilita si promova cresterea armonioas a personalit|ii si dezvoltarea.
Exist asemnri puternice n practic ntre consiliere si psihoterapie.
De cele mai multe ori acestea au proceduri practic identice. Deoarece
asemnrile depsesc cu mult diIeren|ele, n aceast lucrare, vom Iolosi
cuvintele consiliere si psihoterapie alternativ (precum si etichetele ,pacient
sau ,client).
Avnd n vedere multitudinea de opinii privind psihoterapia si
consilierea cel mult putem oIeri o deIini|ie de lucru bazat pe o compila|ie a
deIini|iilor existente. Prin urmare, terapia presupune o rela|ie stabilit pentru
un scop speciIic, protejat de un set de principii etice si de cunostin|ele de
baz ale unui proIesionist.
DeIini|ia noastr precum si cele mai multe deIini|ii ale psihoterapiei
nu se potrivesc cu nici una dintre Iormele de terapie autoadministrat, cum ar
Ii autoanaliz sau autohipnoza.
Psihoterapia Ioloseste mijloace psihologice, cu ac|iune direct asupra
unei tulburri psihice sau asupra persoanei aIlate ntr-o diIicultate existen|ial
ns, Ir interven|ie direct asupra somaticului. IndiIerent de tipul de
psihoterapie, interven|ia psihologic n sine se bazeaz pe rela|ia terapeut-
pacient (si o Ioloseste ca instrument).
Psihoterapia poate Ii studiat din perspectiva tehnicii sau a atitudinii, a
metodei de lucru sau a activit|ii terapeutului. Prin urmare, tehnica
psihoterapeutic implic un demers deliberat, sistematizat, cu reIerire la un
anumit mod de Iunc|ionare mental. Atitudinea psihoterapeutic are n vedere
modul concret de interven|ie psihologic, stiin|iIic sau empiric n cadrul
aplicativ (David si colab., 1998).
25
Metoda de psihoterapie, cuprinde anumite tehnici, se bazeaz pe
comunicarea verbal n scopul ameliorrii simptomelor sau mbunt|irea
adaptrii sociale. Metoda impune investigarea de ctre psihoterapeut a
problemelor de via| ale pacientului si a originii diIicult|ilor n experien|a de
via| a acestuia.
Nici o metod nu este terapeutic n sine, ci n raport cu o tulburare
speciIic a pacientului ntr-un moment particular al vie|ii acestuia (cum ar Ii
situa|ia de criz). Aceasta ntruct Iiecare pas al demersului psihoterapeutic
posed o ra|iune conceptual adaptat speciIicit|ii pacientului, iar terapeutul
trebuie s se dovedeasc Ilexibil n raport cu propriile sale standarde teoretice
(Sdorow, 1993).
SuIerin|a psihic se poate maniIesta sub Iorma unor atitudini,
sentimente, stri, comportamente sau simptome care creeaz tulburri
pacientului si de care acesta doreste s se elibereze. Obiectivul major al
psihoterapiei este producerea modiIicrilor n sIera personalit|ii pacientului,
modiIicri care l vor ajuta s realizeze o adaptare mai eIicient si stabil la
mediu. Desi psihoterapia vizeaz n primul rnd simptomele, diIicult|ile
pacientului, ea nu trebuie redus doar la procesul psihologic de vindecare, ci
trebuie s vizeze, pe ct posibil, restructurarea personalit|ii, precum si o mai
eIicient reglare (si autoreglare) a strilor psihice ale acestuia.
Psihoterapia poate Ii aplicat unei game largi de tulburri psihice,
ncepnd cu crizele existen|iale, tulburrile din sIera personalit|ii, nevrozele,
aIec|iunile psihosomatice, bolile organice cronice si terminnd cu sus|inerea
psihoterapeutic a unor pacien|i psihotici aIla|i n Iaze de remisiune.
Exist si un numr de persoane normale care solicit sprijinul
psihoterapeutului pentru c nu au trit la nivelul expecta|iilor si nu si-au
realizat poten|ialul psihic la nivel maximal. Acestia, poate si pentru c
problemele lor nu sunt grave, pot ob|ine un beneIiciu n urma psihoterapiei
care i ajut s-si regleze mai bine procesele si Iunc|iile psihice, s-si dezvolte
creativitatea si s evolueze pe plan spiritual (Huber, 1997).
Care sunt categoriile de pacien|i care nu beneIiciaz de avantajele
psihoterapiei? n primul rnd deIicien|ii mintal, care sunt incapabili s
n|eleag sensul interpretrilor realizate de psihoterapeut si s ajung la
descoperirea cauzelor si solu|iilor propriilor probleme (cum ar Ii psihanaliza).
De asemenea, persoanele care nu reusesc s realizeze un contact uman (deci
nici rela|ia psihoterapeutic) nu pot IructiIica avantajele oIerite de
psihoterapie. n aceast categorie intr unii psihopa|i si unii pacien|i psihotici.
Subliniem c nu exist un model standard de normalitate si c
modalit|ile de adaptare ale omului la mediu sunt variate. Solu|ia
psihoterapeutic eIicient pentru un pacient poate s nu Iie eIicient pentru
altul.
Holdevici si Vasilescu (1993) sus|ineau c succesul psihoterapiei poate
Ii evaluat dup trei criterii principale: a. trirea subiectiv a pacientului
(dispari|ia simptomelor, se simte mai bine, este mai mul|umit, mai Iericit, mai
26
mpcat cu sine); b. recunoasterea social (progresele realizate de pacient n
proIesie, Iamilie etc.); si c. materializarea expecta|iilor psihoterapeutului n ceea
ce priveste modiIicrile realizate n sIera personalit|ii si n comportamentul
pacientului.
Ca demers stiin|iIic, psihoterapia ar trebui s aib la baz un set de
ipoteze, care deriv din concep|ia teoretic a scolii psihoterapeutice asupra
personalit|ii si a tulburrilor psihopatologice.
I.2.2. Obiective
Psihoterapeutul este important s-si Iormuleze clar obiectivele si
treptele necesare atingerii acestora, ct si metodele de ac|iune adecvate
Iiecrui pacient n parte.
Majoritatea specialistilor vizeaz n principal urmtoarele aspecte
(apud Holdevici si Vasilescu, 1993): a. scoaterea pacientului din criza
existen|ial n care se aIl; b. reducerea sau eliminarea simptomelor; c.
ntrirea Eu-lui si a capacit|ilor integrative ale personalit|ii pacientului; d.
rezolvarea sau restructurarea conIlictelor intrapsihice ale pacientului; e.
modiIicarea structurii personalit|ii n vederea ob|inerii unei Iunc|ionri
mature, cu o capacitate de adaptare eIicient la mediu; I. reducerea (sau
nlturarea) acelor condi|ii de mediu care produc sau men|in comportamentele
de tip dezadaptiv; g. modiIicarea opiniilor eronate ale pacien|ilor despre ei
nsisi si despre lumea nconjurtoare; si h. dezvoltarea unui sentiment clar al
identit|ii personale.
n plus, Plante (2005) considera c obiectivele psihoterapiei ar putea
include schimbri comportamentale, mbunt|irea rela|iilor interpersonale,
insight, suport sau rezultate concrete cum ar Ii sprijinul n gsirea unui loc de
munc etc. Obiectivele Iundamentale comune celor mai multe psihoterapii
sunt: a. depsirea demoralizrii si cstigarea speran|ei; b. intensiIicarea
autoeIicacit|ii; c. depsirea evitrii; d. constientizarea propriilor concep|ii
eronate; e. acceptarea realit|ii vie|ii si I. atingerea insight-ului.
Obiectivele psihoterapiei este posibil s Iie schimbate pe parcursul
experien|ei terapeutice, uneori |intele sunt diIicil de deIinit si articulat totusi,
un ultim obiectiv este reprezentat de mbunt|irea calit|ii vie|ii prin
intermediul schimbrii comportamentului si a stilului de via|, a n|elegerii de
sine, a perIec|ionrii coping-ului si a adaptrii sau a intensiIicrii rela|iilor.
Aceste obiective nu sunt usor de atins deoarece adesea viziunea
distorsionat despre lume si imaginea de sine nesntoas a pacientului sunt
rezultatul unor rela|ii patologice ntrite pe parcursul mai multor ani sau de
experien|e de via| (cel pu|in din perspectiv psihodinamic). De asemenea,
inadaptrile la nivel proIesional, marital sau social presupun, pentru a Ii
rezolvate si operarea unor modiIicri n situa|ia de via| a persoanei, pe lng
interven|ia psihoterapeutic propriu-zis.
27
I.3. BAZL 1LORL1ICL I MODLLL OPLRA[IONALL N
PSIHO1LRAPIL
Psihoterapeu|ii utilizeaz adesea mai multe strategii pentru a atinge
obiectivele prezentate anterior, cum ar Ii: conversa|ia, interpretarea, ntrirea,
ascultarea activ, demonstra|ia etc. Psihoterapia nu include tratamentul
biomedical cum ar Ii medicamentele sau interven|ia chirurgical.
Aspectele teoretice care vor Ii prezentate n Iiecare capitol reprezint
bazele celor mai multe dintre aceste abordri terapeutice. Teoriile psihanalitice
(a lui Freud si ale revizionistilor) stau la baza terapiilor psihodinamice. Teoriile
umaniste ale lui Rogers si Maslow Iurnizeaz un important Iundament pentru
terapiile umaniste. Termenul de insight therapy caracterizeaz att terapiile
psihodinamice ct si terapiile umaniste avnd n vedere c scopul acestora
este ncurajarea insight-ului (n|elegerea sau ptrunderea sensului
experien|elor timpurii) si a constiin|ei de sine. Teoriile comportamentaliste si
ale nv|rii sociale ale lui Skinner si Bandura au stimulat n mare msur
dezvoltarea terapiilor comportamentale.
Un numr mare de terapeu|i nu utilizeaz exclusiv doar o anumit
Iorm de terapie n munca direct cu pacien|ii sau clien|ii lor, majoritatea
Iiind eclectici utiliznd n Iunc|ie de context o varietate de abordri
terapeutice. Adesea un terapeut va ,proiecta abordarea terapeutic care este
necesar pacientului. Chiar si un terapeut cu o orientare psihodinamic ar
putea utiliza abordri umaniste sau chiar tehnici comportamentale.
n mod curent, psihoterapia este practicat de o varietate suIicient de
mare de proIesionisti n sntatea mental incluznd aici psihologi clinicieni,
consilieri si de ce nu si psihiatri. Spre deosebire de psihologi, psihiatrii prin
Iorma|ia proIesional cu orientare somatic si n urma acreditrilor dobndite,
pot prescrie tratamente (medicamente) pentru tulburrile mentale.
Chiar dac exist o palet relativ extins de specialisti n sntatea
mental, exist de asemenea o varietate de cadre n care terapia poate avea
loc. n prima jumtate a secolului trecut, psihoterapeu|ii practicau n centrele
de ngrijire mental sau n spitale, unde pacien|ii rmneau interna|i pe
parcursul mai multor luni sau chiar a anilor (vezi: subcap. I.1.). n ultimele
decenii, psihologii au admis c psihoterapia nu este ntemeiat doar pentru cei
care sunt att de tulbura|i nct nu pot tri n societate. Azi, oamenii care
solicit consiliere sau psihoterapie se pot adresa centrelor de sntate
comunitare, ca pacien|i externi spitalelor sau cabinetelor private ale
practicienilor n sntatea mental.
Psihoterapia poate Ii costisitoare. Totusi n spitalele de psihiatrie,
ocazional nu se percep taxe pentru servicii n cazul persoanelor care
beneIiciaz de asigurare de sntate sau sracilor. Mul|i oameni care ar avea
nevoie de psihoterapie nu beneIiciaz de aceasta.
De-a lungul timpului psihoterapeu|ii au Iost critica|i pentru preIerin|a
acestora de a lucra cu pacien|i relativ tineri, atractivi, vorbre|i, inteligen|i si
cu un oarecare succes (aceast categorie n literatura de specialitate poart
28
numele YAVIS), mai degrab dect cu persoane tcute, Ir un aspect Iizic
plcut, n vrst, institu|ionaliza|i si diIeri|i Ia| de cei mai mul|i oameni
(categoria poart adesea numele QUOID).
Specialistii n sntatea mental au devenit din ce n ce mai sensibili
Ia| de astIel de probleme, dar trecnd n revist dialogul cu un numr
important de psihologi clinicieni concluzionm c:
a) lipsa educa|iei conduce spre un prognostic negativ n ceea ce priveste
succesul terapiei;
b) psihologii sunt n mic msur interesa|i s trateze pacien|ii cu un nivel de
educa|ie sczut.
Pn acum am privit n ansamblu psihoterapia precum si ce reprezint
aceasta. Psihoterapiile contemporane cuprind o diversitate de abordri n munca
cu pacien|ii pentru a reduce problemele si pentru a mbunt|i adaptarea
acestora. n aceast lucrare vom trece n revist psihoterapiile care considerm
c au un impact major n stiin| si o eIicacitate sporit n munca direct cu
pacientul.
Distinc|ia dintre diIerite metode de psihoterapie nu constituie o
subtilitate semantic, Iiind expresia unor teorii sau curente IilosoIice si
psihologice asupra modului de organizare si Iunc|ionare a psihismului, sau
reIeritoare la patogenia tulburrilor mintale. Aceste teorii sau concep|ii
determin att con|inutul metodelor, ct si scopurile psihoterapiilor, precum si
tehnicile desemnate si utilizate n vederea realizrii acestor scopuri.
Totodat, Iiind o aplica|ie, psihoterapia are nevoie de legi generale,
principii si teoretizri asupra modului de Iunc|ionare si asupra Iactorilor si
mecanismelor tulburrilor psihice. Din aceast perspectiv, izvoarele teoretice
ale psihoterapiei nu pot Ii altele dect concep|iile si teoriile psihopatologice,
psihologice sau IilosoIice. Nu ntotdeauna ns rela|ia dintre o anumit
metod psihoterapeutic si teoria psihopatologic sau psihologic din care
deriv este explicit (vezi: subcap. I.1.8). Uneori aceast interdependen| este
clar si direct, precum n cazul psihanalizei si al psihoterapiei cognitive.
Alteori ns coresponden|a este mai mult invocat dect demonstrat sau este
situat n zona dezirabilului (Plante, 2005).
La rndul lor, psihoterapeu|ii se diIeren|iaz ntre ei n ceea ce priveste
modelele opera|ionale reIeritoare la psihicul si la comportamentul uman,
abordrile lor terapeutice deosebindu-se n mod corespunztor. n practic,
rela|ia dintre adeziunea teoretic si abordarea psihoterapeutic real este
uneori vag si irelevant. Cu alte cuvinte, aIilierea la o anumit tendin|
teoretic nu este relevant (ntotdeauna) n tehnicile psihoterapeutice utilizate,
n activitatea concret, psihoterapeu|ii Iiind mai asemntori dect atest
diIeren|ele invocate de concep|ia lor psihologic.
Un studiu recent condus de Plante (2005) demonstreaz c cei mai
mul|i psihoterapeu|i, la nivel mondial sprijin urmtoarele rezultate n ceea ce
priveste interven|ia:
1. Psihoterapia este util celor mai mul|i clien|i;
29
2. Cei mai mul|i oameni ob|in o mbunt|ire ndeajuns de repede n
psihoterapie;
3. Clien|ii, cel mai probabil, se schimb datorit Iactorilor comuni si mai
pu|in datorit Iactorilor asocia|i diverselor Iorme de psihoterapie;
4. n general, psihoterapii diIerite ob|in rezultate relativ similare;
5. Dac rela|ia terapeutic dintre psihoterapeut si pacient este Iormat, poate
Ii cel mai bun predictor al succesului tratamentului;
6. Cei mai mul|i terapeu|i nva| cum s abordeze eIectiv din experien| mai
degrab dect prin intermediul cercetrilor;
7. Aproximativ 10 dintre pacien|i nu ob|in o mbunt|ire prin participarea
la psihoterapie;
8. Psihoterapia este mai eIicient dect placebo;
9. Experien|a psihoterapeutului sau instruirea acestuia nu este un predictor
important al succesului tratamentului;
10. Tratamentul pe termen lung nu este mai eIicient dect Iormele scurte de
tratament pentru cei mai mul|i pacien|i / clien|i.
I.3.1. Vulnerabilitatea pentru tulburri psihice
Studiile teoretice si experimentale din ultimele decenii au nuan|at
conceptul de vulnerabilitate prin comentarea perioadelor de via| cu risc
sczut si crescut. Analiza unor mecanisme care particip indirect la crearea
condi|iilor arat c ntr-o anumit perioad de via| persoana este posibil s
Iie supus unor inIluen|e vulnerabilizatoare. n mod natural a Iost introdus si
conceptul de non-vulnerabilitate care se reIer la resursele persoanei
(mecanisme de coping) interne si externe (cum ar Ii, re|eaua de suport social).
O persoan vulnerabil ajunge ntr-o stare psihopatologic totdeauna
n urma unui eveniment, a unei situa|ii stresante mai mult sau mai pu|in
actuale. Momentele de vulnerabilitate apar si n situa|ii de epuizare bio-
psihic a persoanei, trirea unor importante stri de Irustrare sau esec,
cumularea unor inIluen|e psiho-sociale negative, pierderi n re|eaua de suport
social. Toate aceste situa|ii pot constitui concomitent Iactori de vulnerabilitate,
precum si Iactori cu rol declansator a strii anxioase (Marian, 2004 a).
InIluen|ele psiho-sociale cu rol declansator se maniIest invers
propor|ional cu starea de vulnerabilitate de Iond si situa|ional. AstIel,
poten|ialul patogen ,endogen acumulat se actualizeaz tinznd s se
maniIeste.
Un prim episod de anxietate sau de depresie pe care persoana l
trieste, indiIerent de Iorma si de intensitatea lui, poate Ii considerat un Iactor
de vulnerabilizare care predispune spre reactivarea unor triri de acelasi tip n
condi|ii ulterioare de stres mai redus dect cele care au Iost prezente cu ocazia
primului episod. AltIel spus, persoana ,invaj progresiv s Iie bolnav,
nva| un mod de reac|ie care se declanseaz tot mai usor pn la nivelul la
care el se instituie spontan.
30
n prezent teoria vulnerabilit|ii si perspectiva psihologiei clinice
solicit investigarea unor noi aspecte ale problemei. Spre exemplu, tabloul
psihopatologic al anxiet|ii poate Ii caracterizat prin: un anumit tablou
simptomatologic caracteristic; modalit|i anume de instalare a acestui tablou;
intensitatea simptomatologiei; durata de la apari|ia simptomelor pn la
remisiune; si o anumit responden| terapeutic.
Cresterea vulnerabilit|ii poate Ii condi|ionat n primul rnd, de
cumularea n timp scurt a unor inIluen|e psiho-sociale negative (Irustrri,
esecuri, conIlicte, schimbri de via| etc.), n al doilea rnd de reducerea
re|elei de suport social si a altor Iactori cu rol protectiv si n Iinal, de
epuizarea biologic prin eIort sus|inut.
Alte aspecte care au intrat n sIera preocuprilor n ultima perioad se
reIer la rolul satisIac|iei n via|, al calit|ii vie|ii si al sentimentului de
mul|umire-Iericire, ciclurile vie|ii si a problemelor critice ale acestora, de
asemenea si problematica nisei ecologice umane n care persoana si
desIsoar existen|a.
I.3.2. Metode yi tehnici n psihoterapie
Tehnicile, de altIel ca si metodele de psihoterapie, nu pot Ii clar
delimitate, cu con|inut si moduri de ac|iune distincte si bine precizate. Exist
specialisti care sus|in individualitatea si superioritatea Iiecrei tehnici sau
metode nou elaborate, dup cum exist dovezi numeroase c astIel de opinii
sunt n mare msur, neIondate.
Numrul mare al tehnicilor si metodelor de psihoterapie a impus
sistematizarea lor, n Iunc|ie de anumite criterii, n rndul crora distingem:
metode psihoterapeutice orientate emo|ional sau aIectiv; si
metode psihoterapeutice orientate intelectual sau cognitiv.
Din punctul de vedere al demersului aplicativ, se disting tehnici si
metode de psihoterapie bazate pe urmtoarele criterii:
investigative, preocupate de cunoasterea organizrii psihismului uman;
etice, au n obiectiv valorile si normele comportamentului uman;
curative, care urmresc n mod declarat, univoc si strict direc|ionat,
eliminarea simptomului si ameliorarea / vindecarea pacientului.
Psihoterapia presupune un proces de nv|are (a normelor, regulilor,
comportamentelor dezirabile, a modului de rela|ionare, a capacit|ii de testare
- a realit|ii - si de integrare n realitate), proces care se realizeaz prin:
identiIicare, condi|ionare si clariIicare (insight).
n Iunc|ie de pivo|ii distinctivi ai Iiecrei scoli, psihoterapiile sunt
grupate adesea n dinamice, comportamentale, cognitive si experien|iale,
Iiecare categorie avnd un cadru conceptual propriu, precum si un sistem de
convingeri cu privire la natura psihicului uman si a tulburrilor psihice,
concep|ie pe care se bazeaz modalit|ile terapeutice.
31
Psihoterapiile dinamice au la baz aser|iunea conIorm creia toate
Ienomenele mentale sunt rezultatul interac|iunii conIlictuale a unor Ior|e
intrapsihice, inaccesibile constiin|ei omului si crora el le opune rezisten|
(vezi: I.1.4.); n consecin|, scopul psihoterapiei const n Iacilitatea
emergen|ei si n|elegerii con|inutului inconstient al psihismului.
Psihoterapiile comportamentale pornesc de la premisa conIorm creia
comportamentul normal sau anormal este produsul a ceea ce a nv|at sau nu
a nv|at persoana; n consecin|, tulburrile psihice pot Ii deprinderi nv|ate
sau rspunsuri dobndite n mod involuntar, repetate si ntrite de stimuli
speciIici din mediu. Pentru tratarea lor (sau ameliorarea), pacientul trebuie s
nve|e comportamente alternative, care trebuie exersate, att n cadrul sedin|ei
terapeutice (in vitro), ct si n aIara ei (in vivo) (Forsyth si Sabsevitz, 2002).
Psihoterapiile cognitive sus|in c distorsiunile si / sau disIunc|iile de
gndire inIluen|eaz dispozi|ia si comportamentul. Terapia cognitiv
accentueaz colaborarea si participarea activ a pacientului si terapeutului.
Orientarea spre obiective, Iocalizarea pe problem si limitarea n timp a
interven|iei terapeutice sunt atuurile esen|iale. Structurarea riguroas a
sedin|elor nva| pacientul s identiIice, evalueze si s rspund cogni|iilor
disIunc|ionale. Psihoterapia cognitiv oIer oportunitatea schimbrii
Iundamentale a miezului cogni|iilor si eIecte pe termen lung a acestor
schimbri.
Psihoterapiile experienjiale au ca punct de plecare situa|ia de
subestimare a dimensiunilor etice ale omului si a rela|iilor sale morale cu
ceilal|i; omul nu poate Ii cunoscut numai prin analiza comportamentului su
maniIest, ci si prin n|elegerea tririi (experien|ei) lui interioare. Din aceast
perspectiv, omul este considerat ca Iiind o entitate inerent activ, autoaIirmat
si combativ, dotat cu o capacitate aproape nelimitat de crestere si dezvoltare.
n consecin|, psihoterapia are n vedere nu numai vindecarea bolii, ci si
dezvoltarea persoanei att prin atingerea constientizrii, ct si prin dezvoltarea
unor dimensiuni expansive, cum ar Ii autodeterminarea, creativitatea si
autenticitatea.
Dac sub aspect teoretic, metodele de psihoterapie care Iac parte din
categorii diIerite invoc n mod exclusiv aspectul dinamic, comportamental,
cognitiv sau experien|ial, n mod practic diIeren|ele dintre ele nu se maniIest
cu aceeasi rigurozitate. Terenul comun al tuturor metodelor de psihoterapie este
de Iapt tulburarea psihic a crei abordare se realizeaz prin comunicare
verbal sau nonverbal n contextul unei rela|ii terapeutice ntre psihoterapeut si
pacientul care trieste experien|e aIective, beneIiciaz de reglri
comportamentale si rectiIicri cognitive.
I.3.3. Clasificarea abordrilor terapeutice
n prezent exist un numr impresionant de abordri psihoterapeutice,
de la psihanaliza clasic pn la utilizarea n psihoterapie a unor tehnici
32
orientale (cum ar Ii medita|ia). Din multitudinea de criterii de clasiIicare a
Iormelor de psihoterapie men|ionm doar cteva:
1. Durata procesului terapeutic. Se disting psihoterapii de lung
durat, pe parcursul a mai multor ani de zile (psihanaliza dureaz n medie doi
ani) si psihoterapii scurte care ncearc s rezolve problema-simptom n
cteva sedin|e.
2. Profun:imea psihoterapiei. n timp ce terapiile centrate pe simptom
(psihoterapiile scurte) si propun s nlture doar problema pentru care
pacientul s-a prezentat la psihoterapie, psihoterapiile analitice (de lung
durat) consider c simpla nlturare a simptomelor nu este suIicient,
deoarece nu s-a ob|inut o restructurare de proIunzime a personalit|ii,
conIlictele si problemele nerezolvate vor aprea sub Iorma altor simptome,
ipotetic chiar mai grave dect primele.
3. Numrul de pacienji implicaji in psihoterapie. n acord cu acest
criteriu, distingem psihoterapii individuale, unde se lucreaz cu un singur
pacient si psihoterapii de grup, care cuprind n medie ntre 6 si 12 pacien|i.
4. Concepjia teoretic aflat la ba:a psihoterapiei. Psihoterapiile
dinamice pornesc de la ideea conIorm creia simptomele psihopatologice sunt
rezultatul unor conIlicte intrapsihice de natur inconstient nerezolvate,
sarcina terapeutului constnd n a-l ajuta pe pacient s constientizeze si s
rezolve aceste conIlicte. Psihoterapiile comportamentale consider c
simptomele sunt rezultatul unor comportamente nv|ate, deIicitare sau n
exces, ntrite de mediu, nlturarea acestora realizndu-se prin intermediul
unor procese de nv|are (decondi|ionare). Psihoterapiile experien|iale,
conIorm crora simptomele si problemele psihopatologice au drept surs
disperarea existen|ial si Iragmentarea eu-lui; procesul terapeutic avnd la
baz actualizarea disponibilit|ilor umane nevaloriIicate.
n Iunc|ie de situa|iile clinice si condi|iile nosograIice, unele orientri
psihoterapeutice s-au dovedit n timp a Ii mai eIiciente. Ionescu (1990)
recurge la o ierarhizare a psihoterapiilor n Iunc|ie de maniIestrile
psihopatologice:
a. pacien|i cu maniIestri psihopatologice acute psihoterapie suportiv;
b. pacien|i cu diIicult|i de adaptare si de rela|ionare, cu situa|ii interpersonale
conIlictuale, stim de sine sczut si maniIestri psihopatologice cronice:
psihoterapie elaborat si psihoterapie de proIunzime;
c. pacien|i cu personalitate Iragil, cu Ego slab si anxietate: psihoterapie
directiv, structurat;
d. pacien|i cu tulburri nevrotice, tulburri de personalitate, depresii si
tulburri de anxietate: psihoterapii dinamice, umaniste si comportamentale;
e. pacien|i cu tulburri psihotice: psihoterapie si psihoIarmacologie;
I. pacien|i cu alcoolism si toxicomanii: psihoterapie de grup, socioterapie;
g. pacien|i cu tulburri obsesiv-compulsive, Iobii simple: terapie
comportamental, terapie cognitiv-comportamental si asociat acestora
tehnici de relaxare;
33
h. n tulburri de dinamic a cuplului se recomand includerea ambilor
parteneri: terapii strategice, terapii cognitiv-comportamentale etc.
I.4. PROBLLML ML1ODOLOGICL N ABORDARLA
PSIHO1LRAPLU1ICA
DiIicultatea de a stabili o rela|ie armonioas dintre psihoterapeut si
pacient este determinat de percep|ia acestora. AstIel, n timp ce medicul
analizeaz boala prin prisma unui set de Iactori Iiziopatologici, pentru pacient
semniIica|ia bolii include Iactori psihologici, sociali si ambientali. Calitatea
rela|iei medic-pacient condi|ioneaz n mod particular evolu|ia aIec|iunii
somatice, constituind un element deosebit de important al terapiei
Iarmacologice.
Rela|ia terapeutic poate Ii explicat din punctul de vedere al
valorilor, credin|elor si atitudinilor care intervin n raportul terapeutic,
considerat rela|ie social. Raportul terapeutic este adesea considerat ca o
interven|ie limitat la dou persoane: pe de o parte, pacientul si de cealalt
parte psihoterapeutul care posed tehnicile necesare interven|iei. n Iapt,
rela|ia psihoterapeutic este condi|ionat de structura social si constituie ea
nssi un sistem social.
n ,spatele pacientului se aIl reprezentrile colective si n acelasi
timp, putem analiza rela|ia terapeutic din perspectiva rolurilor sociale sau ca
sistem de comportamente expectate.
Conceptul de rol de bolnav se reIer la pozi|ia special ocupat de
pacient si Iundamentat n cadrul cercetrilor cu privire la devian| si
nonconIormism, n rela|ie cu asteptrile sociale (Marian, Drugas si Roseanu,
2005).
Societatea acord rolul de bolnav persoanelor si le priveste ca Iiind
deviante nu numai n termeni biologici dar si sociali. La Iel ca si celelalte
roluri, rolul de bolnav implic att drepturi ct si obliga|ii. Obliga|iile unei
persoane bolnave deriv din aceea c se asteapt ca ea s Iie motivat n a se
nsntosi ct mai repede cu putin| precum si din Iaptul c ea trebuie s
capete competen|e de a colabora cu psihoterapeutul sau medicul. Privilegiile
constau n Iaptul c sunt scuti|i de responsabilit|i sociale si au dreptul la
ngrijire si sprijin.
n cazul pacien|ilor care prezint condi|ii medicale cu evolu|ie
progresiv (cum are Ii neoplasmul sau SIDA), terapeutul trebuie s Iie
prudent n a accepta rolul omnipotent, conIerit de ctre pacient, pentru a evita
dezamgirile care n aceste situa|ii, apar n mod inerent. Se recomand ca
aceste investi|ii nejustiIicate ale pacientului, pe care prognosticul bolii nu le
permite, s Iie nc de la nceputul terapiei interpretate si clariIicate, pentru a
nu Iurniza dezamgiri si reac|ii negative. Prin urmare terapeutul, circumspect
n interven|iile sale ini|iale, va sugera pacientului c nu este sigur c boala lui
somatic va Ii ameliorat sau vindecat prin psihoterapie, dar c exist
34
probleme (sau diIicult|i) n via|a pacientului (ca si n evolu|ia bolii) care ar
putea Ii identiIicate n timpul sedin|elor si asupra crora s-ar putea ac|iona
eIicace, contribuindu-se n acest mod la ameliorarea strii sale somatice. n
mod surprinztor, abordarea psihoterapeutic a pacien|ilor psihosomatici este
mult mai diIicil dect a bolnavilor psihici, din urmtoarele motive:
1. la apari|ia bolii, pacientul se aIl sub inIluen|a stresului, care are rol
perturbator;
2. noncomplian|a pacientului psihosomatic Ia| de psihoterapie, datorit
inIluen|elor culturale care acrediteaz numai terapiile somatice.
Aceste Ienomene 1 determin s maniIeste o atitudine rezervat,
distan|at si uneori sIidtoare Ia| de psihoterapie. Atitudinea amintit
determin o slab capacitate de dezvoltare a resurselor.
Selec|ia pacien|ilor psihosomatici pentru psihoterapie are la baz
aceleasi criterii aplicate si pacien|ilor cu nevroze sau cu tulburri de
personalitate. Cele mai importante criterii sunt:
capacitatea pacientului de a stabili si de a men|ine o rela|ie interpersonal;
capacitatea de introspec|ie, n|elegere si clariIicare (ceea ce exclude
insuIicien|a cognitiv sau un anumit grad de deteriorare);
motiva|ia pentru psihoterapie.
De asemenea, este necesar o investiga|ie asupra istoriei bolii, precum
si asupra vie|ii pacientului, pattern-urilor comportamentale, structurii
personalit|ii si mecanismelor sale de adaptare. Dar una din cele mai
importante variabile este intensitatea reac|iei si tririi psihice la apari|ia bolii.
I.S. LIICACI1A1LA PSIHO1LRAPILI
n 1952, Eysenck publica un articol n care dezbtea eIicacitatea
psihoterapiei. Fundamentul acestei treceri n revist a Iost Iormat din 24 de
studii asupra psihoterapiei anxiet|ii si depresiei. Eysenck concluziona c
dou treimi dintre pacien|i au Iost ameliora|i prin psihoterapie. Acest studiu
nu a Iurnizat eviden|e care s sprijine eIicacitatea psihanalizei. De asemenea a
constatat c dou treimi dintre subiec|ii de control care nu au beneIiciat de
psihoterapie si-au mbunt|it starea. Aceast ameliorare Ir psihoterapie a
Iost numit remisie spontan si a Iost atribuit unor Iactori Iavorabili care s-
au produs n via|a personal a subiec|ilor. Avnd n vedere c numrul celor
care nu au Iost trata|i prin psihoterapie a Iost mai mare dect al celor care au
acceptat psihoterapia, Eysenck concluziona c psihoterapia este ineIicient
(apud Plante, 2005).
Articolul lui Eysenck a provocat critici serioase la adresa deIicien|elor
metodologice. n studiu au Iost cuprinsi subiec|i care au Iost consilia|i
inIormal, acestia Iiind sub inIluen|a tratamentelor prescrise de medici, pe de
alt parte grupurile care au beneIiciat de psihoterapie si grupurile care nu au
beneIiciat de psihoterapie nu au Iost echivalente (diIerite din punct de vedere
al statutului socio-economic, al nivelului educa|ional si al motiva|iei pentru
35
ameliorare). Aceasta nseamn c grupul de control este posibil s Ii avut un
prognostic ini|ial avantajos comparativ cu grupul psihoterapeutic. Eysenck a
supraestimat propor|ia remisiilor spontane care de altIel nu a Iost sprijinit de
studiile ulterioare.
n ultimele decenii studiile asupra eIicacit|ii psihoterapiei au cutat s
aprecieze cu mai mare acurate|e psihoterapiile, ns acest lucru s-a dovedit a
Ii diIicil din punct de vedere stiin|iIic. Felul n care este deIinit eIicacitatea
variaz n Iunc|ie de obiectivele terapiei. Terapia are ca obiectiv restaurarea
normalit|ii? schimbarea comportamentelor maladaptative? despovrarea
persoanei de stres?
Obiectivele variaz n Iunc|ie de orientarea terapiei. n psihanaliz,
analistul ar putea considera drept obiectiv insight-ul conIlictelor inconstiente
care si au origine n copilrie si care au drept rezultat eliberarea emo|iilor
reprimate. Terapeutul comportamentalist ar putea avea ca obiectiv modiIicarea
comportamentelor maladaptative n timp ce un terapeut cognitivist va urmri
modiIicarea schemelor cognitive dezadaptative.
Studiile recente demonstreaz c schimbrile produse de psihoterapie
si placebo sunt mult mai eIiciente dect lipsa acestora ns, psihoterapia este
superioar terapiei de tip placebo. EIectele de tip placebo n psihoterapie sunt
determinate de Iactori cum ar Ii ncrederea pacien|ilor n abilit|ile terapeu|ilor
si expectan|a succesului (Seligman, 2004; Plante, 2005).
I.5.1. Factori ai eficacitii psihoterapiei
n timp, cercettorii s-au ntrebat care sunt Iactorii care contribuie la
eIicacitatea psihoterapiei, iar ca rspuns la aceast problem cercetrile indic
ntr-un numr semniIicativ de cazuri urmtoarele caracteristici care vor Ii
descrise succint n cele ce urmeaz.
Caracteristicile terapiei
Cele mai multe studii din ultimele decenii consider ca Iiind de o
eIicien| maximal terapia scurt.
Lazarus (apud Dryden, 1993) considera c aceast Iorm de
interven|ie care presupune un contact limitat dintre terapeut si pacient va
creste n popularitate. Desigur, acordul dintre pacient si terapeut rmne
esen|ial precum si n|elegerea Iaptului c acest tip de interven|ie presupune o
limitare n timp a sedin|elor sptmnale, iar Iinalizarea interven|iei n jur de
sase luni. Pe de alt parte terapia scurt va creste n popularitate si datorit
Iaptului c acele persoane care solicit interven|ia psihoterapeutului sunt
adesea persoane cu venituri relativ modeste, prin urmare resursele Iinanciare
nu le permit s sus|in o interven|ie terapeutic de lung durat (asa cum am
vzut n paginile anterioare).
36
Caracteristicile pacienjilor
Succesul terapeutic este adesea raportat la caracteristicile pacien|ilor,
astIel pacien|ii care reusesc s-si reduc Irecven|a simptomelor sunt adesea cu
un nivel educa|ional superior, cu un coeIicient de inteligen| peste media
popula|iei si cu un statut socio-economic mediu sau ridicat. Motiva|ia pentru
schimbare si personalitatea sunt Iactori la Iel de importan|i ai succesului
terapeutic.
Ionescu (1990) consider c selec|ia pacien|ilor pentru psihoterapie si
interviul ini|ial impune:
1) motiva|ie clar pentru psihoterapie;
2) dorin|a puternic de schimbare;
3) un anumit grad de Ior| al Ego-ului;
4) o anumit capacitate de rela|ionare si
5) un anumit grad de dezvoltare cognitiv.
Particularitji ale terapeutului
Terapia este o rela|ie intens, intim si vulnerabil dintre oameni. Un
Iactor comun al eIicacit|ii terapiei este reprezentat de calitatea rela|iei dintre
pacient si terapeut. ntr-o anumit msur terapia este mai pu|in important
dect calit|ile terapeutului. Din aceast perspectiv asump|ia conIorm creia
terapia va Ii mult mai eIicient atunci cnd terapeutul si pacientul prezint o
similaritate ridicat pare verosimil, de asemenea exist dovezi conIorm
crora sexul, rasa, na|ionalitatea ori personalitatea au un impact secundar
asupra rezultatelor terapiei.
Empatia de care dau dovad terapeu|ii si Ielul n care sunt percepu|i de
ctre pacien|i este un Iactor important al eIicacit|ii psihoterapiei. Un studiu al
Universit|ii Vanderbilt arta c studen|ii cu tulburri de anxietate care au Iost
trata|i de ctre psihoterapeu|i si cei care au Iost trata|i de ctre proIesori au
prezentat aceeasi rat a reducerii simptomatologiei (Sdorow, 1993).
Datele celor mai multe studii sus|in ideea conIorm creia caracteristicile
personale ale terapeu|ilor sunt mai importante dect antrenamentul si experien|a
n eIicacitatea interven|iei terapeutice. Totusi, studiile vor demonstra Ielul n
care interac|ioneaz acesti Iactori precum si Ielul n care se combin acestia
eIectiv.
Avnd n vedere raIinarea continu a metodelor de studiu n ceea ce
priveste eIicacitatea terapiei si a terapeutului nu este departe ziua n care vom
putea aIirma cu siguran| spre exemplu c desensibilizarea sistematic
implementat de ctre un psiholog empatic se dovedeste a Ii superioar n
cazul persoanelor de vrst mijlocie cu Iobie social.
37
I.5.2. Formarea psihoterapeutului
Formarea psihoterapeutului are la baz normele precizate de ctre
Consiliul Mondial al Psihoterapiei prin Declara|ia de la Strasbourg din 1992.
Plante (2005) considera c Iormarea presupune:
a. Pregtire teoretic. Aceast instruire este asigurat de curricula
universitar.
b. Instruirea ntr-o form specific de psihoterapie. ProIesorii Iormatori
trebuie s Iie psihoterapeu|i acredita|i n acea Iorm de psihoterapie.
c. Aplicarea. Cursan|ii trebuie s Iie angaja|i ntr-o institu|ie a
Ministerului Snt|ii, Ministerului Educa|iei Na|ionale sau n organiza|ii
guvernamentale sau nonguvernamentale unde oIer servicii de consiliere
psihologic si psihoterapie.
d. Supervi:area este pus n practic de psihoterapeu|i acredita|i n acea
Iorm de psihoterapie.
Aceast schem general de Iormare n psihoterapie ia o Iorm
speciIic n Iunc|ie de programul Iiecrei scoli n parte.
I.5.3. Psihoterapia poate fi duntoare?
n opozi|ie cu datele statistice promi|toare si generatoare de optimism
exist totusi argumente puternice mpotriva eIicacit|ii psihoterapiei. Aceste
argumente sunt att IilosoIice ct si empirice. Consilierea sau psihoterapia, n
orice Iorm, constituie un proces opresiv. Acestea sunt opresive datorit
dezechilibrului de putere dintre terapeut si client, adic oIerind terapeu|ilor
autoritatea de a judeca (si uneori chiar de a condamna) la proprii clien|i
gnduri, comportamente si sentimente ca Iiind inacceptabile.
Cnd cineva care a Iost stigmatizat ca ,bolnav psihic, nversunarea
de a-si men|ine propria viziune n Ia|a dezaprobrii sociale, este considerat
de terapeu|i ca o dovad n plus a bolii (Masson, 1988, p. 9).
Aceste acuza|ii sunt redutabile. Desi ar Ii usor si reconIortant pentru
aceia dintre noi care practic psihoterapia s respingem aceast perspectiv,
noi credem c este esen|ial s se recunoasc si s se exploreze pozi|ia
prezentat anterior precum si posibilitatea ca psihoterapia si consilierea s
poat Ii cel pu|in uneori, si, probabil, neinten|ionat o Ior| distructiv n via|a
clien|ilor. n plus, opozi|ia IilosoIic a lui Masson Ia| de tratament nu este
singurul argument existent c terapia poate Ii duntoare pentru clien|i.
Psihoterapeutul se gseste, Ia| de pacient, ntr-o situa|ie de
superioritate. Pacientul are nevoie de securitate, el este ,incompetent n planul
cunoasterii si Iace apel la cel care stie cum s-l trateze. Obliga|iile care
caracterizeaz rolul psihoterapeutului garanteaz pacientului Iaptul c
slbiciunea sa nu va Ii exploatat. Codul deontologic exercit un control
asupra celor care ar putea devia de la normele stabilite (cum ar Ii: A.P.R. si
C.P.R. n Romnia); dar anumite reglementri proIesionale nu garanteaz
ntotdeauna aprarea pacientului si par a Ii, adesea, justiIicarea ideologic a
38
unei situa|ii de putere si privilegii economice. Ele reIlect mai mult situa|ia
politic, economic si social a psihoterapiei, dect obiectivitatea terapeutic.
Asocia|iile de proIil solicit din partea psihoterapeu|ilor adesea: a.
pstrarea caracterului conIiden|ial al datelor ob|inute de la pacien|i; b.
terapeutul trebuie s Iie constient de propriile limite; c. evitarea solicitrii
excesive a unor detalii irelevante; si d. pacientul trebuie tratat cu onestitate si
atitudine de acceptare.
39
Capitolul III
ASPLC1L L1ICL N 1LRAPIL I CLRCL1ARL
Adina Manea
III.1. Codurile deontologice
III.2. Clarificarea unor termeni cheie
III.3. Drepturile pacientului
III.4. Responsabilitile yi obligaiile profesionale
III.4.1 Competenta proIesional
III.4.2. Datoria de a proteja poten|ialele victime
III.4.3. Datoria de a proteja pacien|ii cu tendin|e de suicid
III.5. Malpraxis
III.6. Relaiile ntre profesioniyti
III.7. Particulariti ale relaiei pacient - terapeut
III.7.1. Rela|iile sociale cu pacien|ii
III.7.2. Atrac|ia sexual n rela|ia pacient - terapeut
III.8. Aspecte etice n cercetare
40
Pe parcursul activit|ii sale, terapeutul este pus Ia| n Ia| cu diverse
situa|ii si probleme etice pentru care nu are rspunsuri clare, prestabilite.
Problemele de natur etic n cazul proIesiilor din domeniul snt|ii mintale
sunt reglementate att prin legi ct si prin intermediul codurilor deontologice,
care oIer repere si nu rspunsuri exacte. Legile si reglementrile codurilor
deontologice au Iost construite ca reac|ie la evenimentele si situa|iile care au
avut loc si nu ca anticipri la ceea ce ar putea aprea.
III.J. CODURILL DLON1OLOGICL
Codurile deontologice caut s oIere un set de principii si standarde
comune pe baza crora psihologii s-si construiasc activitatea lor
proIesional si stiin|iIic si care s prentmpine majoritatea situa|iilor
ntlnite n practic.
Din Iericire si n |ara noastr lucrurile au nceput s se contureze tot
mai mult n ceea ce priveste exercitarea proIesiei de psiholog. Odat cu
apari|ia Legii 213/2004 privind exercitarea proIesiei de psiholog cu drept de
liber practic si cu nIiin|area Colegiului Psihologilor din Romnia vorbim,
asa cum este normal, despre propriul nostru cod deontologic. ,Codul oIer o
baz consensual pentru luarea de atitudine colectiv mpotriva unor
eventuale comportamente apreciate a nclca principiile eticii proIesionale
(Codul deontologic al proIesiei de psiholog cu liber practic, Colegiul
Psihologilor din Romnia, CPR, 2005). Codul nostru deontologic are, ca si
codul APA (American Psychological Association, Ethics Code, 2002) dou
sec|iuni: Principii si Standarde (generale si speciIice).
Principiile, spre deosebire de standarde sunt de natur aspira|ional,
iar scopul lor este de a-i orienta pe psihologi spre cele mai nalte idealuri etice
ale proIesiei (American Psychological Association, Ethics Code, 2002).
Codul deontologic al psihologilor din Romnia prezint 3 principii generale.
Aceste principii se reIer la respectarea drepturilor si demnit|ii oricrei
persoane, responsabilitate proIesional si social, integritate proIesional.
Standardele presupun, n schimb un angajament personal si eIort, pe
toat perioada practicrii proIesiei, de a ac|iona n mod etic. Standardele
prevzute n codul nostru etic sunt de asemenea generale si speciIice si
debuteaz, asa cum este si normal cu standardele de competen|, apoi
standarde privitoare la rela|iile umane, standarde de conIiden|ialitate,
standarde de conduit colegial, standarde de nregistrare, prelucrare si
pstrare a datelor, standarde de onorarii si taxe, standarde de declara|ii publice
si reclam. Pe lng aceste standarde generale exist si o serie de standarde
speciIice reIeritoare la nceput la educa|ie si Iormare si apoi la Iiecare
domeniu al psihologiei, n care o persoan poate activa: terapie si consiliere,
evaluare si diagnoz, cercetare stiin|iIic si valoriIicarea datelor (Codul
deontologic al proIesiei de psiholog cu liber practic, CPR, 2005).
41
n tabelul III.1. dorim s prezentm, pentru compara|ie principiile si
standardele codului nostru deontologic si cele ale celui mai cunoscut cod
deontologic din lumea psihologilor, codul etic american. Majoritatea
principiilor si standardelor se gsesc ntr-o Iorm sau alta n ambele coduri
deontologice.
Codul etic are rolul de a proteja pn la urm bunii proIesionisti si
clien|ii (Miroiu, 2003). Bunii proIesionisti n primul rnd pentru c
membralitatea n cadrul Colegiului Psihologilor si implicit aderarea la codul
etic amintit mai sus impune anumite standarde proIesionale. Pe de alt parte
comportamentele incompatibile cu proIesionalismul prestat de anumi|i
psihologi poate aIecta imaginea psihologilor n general si poate conduce la
generalizri nedorite. Clien|ii la rndul lor, vor avea o baz legal pentru a
putea sesiza situa|iile nedorite de nerespectare a drepturilor sau atitudini
neproIesionale din partea psihologilor etc.
Tabelul III.1. Compara|ie a codurilor etice
Codul deontologic al profesiei de
psiholog n Romnia (APR)
Codul etic APA
Principii
Respectarea drepturilor si
demnit|ii oricrei persoane
Responsabilitate proIesional si
social
Integritate proIesional
A Iace bine si a nu Iace ru
Loialitate si competen|
Integritate proIesional
Corectitudine proIesional
Respectul demnit|ii si
drepturilor celuilalt
Standarde
generale si
speciIice
Standarde de competen|
Standarde cu privire la rela|iile
umane
Standarde de conIiden|ialitate
Standarde de conduit colegial
Standarde de nregistrare,
prelucrare si pstrare a datelor
Standarde de onorarii si taxe
Standarde pentru declara|ii publice
si reclam
Standarde legate de serviciile de
educa|ie si Iormare
Standarde legate de serviciile de
terapie si consiliere
Standarde legate de evaluare si
diagnoz
Standarde legate de cercetarea
stiin|iIic si valoriIicarea
rezultatelor
Luarea unei decizii etice
Standarde legate de
competen|a proIesional
Standarde cu privire la rela|iile
umane
Standarde de conIiden|ialitate
Standarde pentru declara|ii
publice si reclam
Standarde legate de
nregistrarea datelor si onorarii
Standarde legate de serviciile
de educa|ie si instruire
Standarde legate de cercetarea
stiin|iIic si publica|ii
Standarde legate de evaluare
Standarde n ceea ce priveste
terapia
Terapeutul si consilierul nu trebuie s se limiteze la a se supune
reglementrilor si la a urma standardele stabilite, ci s-si dezvolte o sensibilitate
n a Iace ceea ce este ,bine pentru pacien|i. Principiul de baz al unui
comportament etic este acela de a gndi la starea de bine a pacientului.
42
Legea reIlect standardele minime pe care societatea le va tolera, iar
etica reprezint standardele ideale stabilite de ctre proIesionisti. Exist o
serie de diIeren|e ntre acel ,minimum si ,maximum, dar nu putem vorbi de
un conIlict ntre lege si etic.
n luarea deciziilor etice este necesar s ne punem o serie de ntrebri
precum: ,Pe ce valori ar trebui s m bazez? Ce valori mi-am nsusit? Cum
aIecteaz valorile mele munca cu pacien|ii? Din ce motiv mi-am nsusit
anumite valori? A ac|iona responsabil |ine de persoan si nu este ceva impus
prin autoritate (Corey, Corey si Callanan, 1993).
Multe nclcri ale principiilor etice sunt greu de depistat si prin
urmare codurile etice sunt diIicil de reactualizat. Nevoile pacien|ilor sunt
ntmpinate cel mai bine atunci cnd practicienii si monitorizeaz modul lor
de a ac|iona. Multe comportamente ne-etice rmn necunoscute pentru
simplul motiv c doar practicianul le cunoaste. ntrebarea pe care trebuie s
si-o pun n acest caz oricare terapeut sau consilier este dac ,ceea ce Iac este
n interesul pacientului meu?
Unele dintre problemele etice la care ne reIerim si au originea n
Iaptul c att terapeu|ii, ct si pacien|ii sunt n primul rnd oameni, cu propria
lor personalitate, cu punctele lor tari si cu slbiciunile lor. Este imposibil, de
pild, s separi personalitatea terapeutului de modul su de lucru, de stilul su
de a aborda problemele. Ceea ce este el, n toate aspectele sale, si pune
amprenta asupra modului n care se comport n timpul terapiei.
Alte situa|ii care apar sunt legate de natura procesului terapeutic si de
rela|ia terapeutic, de rolul valorilor noastre de via| si inIluen|a lor, ce
responsabilit|i si ce drepturi au pacien|ii si terapeu|ii; pentru ce abordare
teoretic s optm si ct de important este s avem o orientare teoretic clar;
care sunt criteriile dup care evalum competen|a proIesional, ce aspecte
etice sunt implicate n procesul de instruire, supervizare si consultare etc.
La unele dintre ele ne vom reIeri pe parcursul acestui capitol, altele au
Iost atinse n capitolul I. Scopul nostru este doar acela de a trasa sau s oIerim
jaloane si puncte de reper cu privire la probleme inerente muncii de terapeut
si cele mai Irecvent ntlnite situa|ii n activitatea terapeutic, asupra crora s-
a ajuns la un consens n majoritatea sistemelor.
Deciziile etice n terapie de obicei nu sunt Ioarte simple. Problemele
n cauz sunt adesea complexe si cu multe Ia|ete si sIideaz solu|iile simple.
Sunt multe zone ,gri care presupun abilit|i de luare a deciziilor. Acest
proces atrage dup sine nu doar nevoia de a te inIorma asupra standardelor
etice, ci presupune s nve|i cum s deIinesti si s lucrezi cu o varietate de
situa|ii diIicile.
III.2. CLARIIICARLA UNOR 1LRMLNI CHLIL
Exist o serie de termeni cheie n acest capitol precum etic, valori,
moralitate, legi, profesionalism asupra crora dorim s ne oprim cu scurte
43
deIini|ii. Vom Iace n primul rnd o distinc|ie ntre valori si etic. Chiar dac
aceste dou no|iuni sunt Irecvent utilizate n paralel, sensul lor nu este chiar
identic. Valorile se reIer la ceea ce este bun si dezirabil, n timp ce etic
implic ceea ce este corect si drept. Etica cuprinde principiile morale adoptate
de un individ sau un grup de unde sunt derivate reguli de comportament.
Moralitatea implic o evaluare a ac|iunii pe baza unui context cultural sau
standard religios mai larg. AstIel, un comportament evaluat drept moral ntr-o
societate, poate Ii considerat imoral n alta (apud Miroiu, 2003).
Standardele comunit|ii devin adesea criteriul legal ultim pentru a
determina dac practicienii sunt rspunztori pentru eventualele pagube
produse. ProIesionalismul are o oarecare legtur cu comportamentul etic, cu
toate c este posibil s Iii neproIesionist si totusi s nu po|i Ii acuzat de
comportament ne-etic. De exemplu, s ntrzii la ntlnirile cu pacien|ii poate
Ii considerat un comportament neproIesional, dar probabil c nu va Ii
considerat ne-etic. Unele situa|ii traverseaz, n schimb toate perspectivele
prezentate pn acum. De exemplu, rela|iile sexuale ntre terapeut si pacient
sunt considerate ne-etice, neproIesionale, imorale si ilegale, n acelasi timp.
III.3. DRLP1URILL PACILN1ULUI
Parteneri n rela|ia terapeutic, pacien|ii dispun de o serie de drepturi -
pe care adesea nu le constientizeaz - si asupra crora trebuie inIorma|i pentru
a si le putea exercita. AIla|i ntr-o situa|ie de vulnerabilitate, ei pot investi o
ncredere exagerat n terapeut, Ir a Ii n clar cu ceea ce se cere din partea
lor si care anume sunt expectan|ele Ia| de terapeut. De aceea intr n
responsabilitatea acestuia inIormarea, educarea si protec|ia drepturilor
pacien|ilor, pentru ca acestia s-si dezvolte autonomia si puterea personal.
Dreptul de a fi informat asupra demersului terapeutic reprezint un
principiu etic Iundamental care i permite pacientului s ia decizii pertinente,
n deplin cunostin| de cauz. Pacientului trebuie s-i Iie aduse la cunostin|
inIorma|ii importante legate de aspectele procedurale ale terapiei, de costuri,
de consecin|ele si diIicult|ile care pot interveni, Ir a-l suprancrca ns cu
detalii nesemniIicative.
Acordul pacientului poate Ii ob|inut atunci cnd acesta dispune de
urmtoarele caracteristici (Corey si colab., 1993):
1. este capabil s ia decizii ra|ionale; dac nu are aceast capacitate, acordul
trebuie dat de o persoan responsabil din Iamilie;
2. n|elegerea inIorma|iilor; terapeutul trebuie s Iie ct mai clar si s se
asigure c ele au Iost bine n|elese de ctre pacient;
3. participarea voluntar, care nseamn c subiectul ac|ioneaz n mod liber
si independent n luarea deciziilor personale.
Cel mai Irecvent acordul este dat sub Iorm verbal, tocmai din
dorin|a terapeu|ilor de a prentmpina acuza|iile de malpraxis; varianta n
44
Iorma scris a contractului este mai pu|in practicat (de obicei legat de
aspectele Iinanciare), desi este mai corect din punct de vedere etic.
Con|inutul acordului dintre terapeut si pacient trebuie s Iac reIerire
la urmtoarele aspecte:
metodele si tehnicile utilizate n atingerea obiectivelor, mai ales dac va Ii
utilizat o abordare mai neconven|ional, sau experimental;
beneIiciile si riscurile asociate, subliniindu-se importan|a responsabilit|ii
pacientului n acest sens;
costurile terapiei, prin negocierea unui numr-reper de sedin|e care sunt
necesare, Ir a prelungi n mod nejustiIicat durata terapiei si Ir a
schimba pe parcurs tariIul stabilit ini|ial;
eventuale ntreruperi (mai mult sau mai pu|in previzibile) si modalit|i de
continuare a terapiei (colaborarea cu un alt terapeut de exemplu, caz n
care se cere acordul unui transIer de inIorma|ii conIiden|iale);
durata si Iinalizarea terapiei, aspecte stabilite - de preIerat - n prima
sedin|, |inndu-se cont de Iaptul c terminarea terapiei nu se realizeaz
ntotdeauna dup criterii clare, dar c ea este n general op|iunea
pacientului, care consider c este momentul unui nou nceput (Corey si
colab., 1993);
pregtirea si experien|a terapeutului, care trebuie s-si prezinte orientarea
teoretic si tipul de probleme n care s-a specializat; tot n acest context
pacientului i se aduce la cunostin| dac terapeutul lucreaz cu un
supervizor ori colaboreaz si se consiliaz si cu al|i proIesionisti;
dreptul de acces la dosarul personal si mai ales la diagnosticul Iormulat de
terapeut, care trebuie s inIormeze pacientul despre natura datelor pstrate
si s-i pun acestuia la dispozi|ie dosarul, atunci cnd l solicit;
nregistrarea sedin|elor, n cazul n care terapeutul este supervizat;
pacientul are dreptul de a Ii inIormat asupra scopului acestor nregistrri, a
persoanelor care vor avea acces la ele, a modului n care ele vor Ii utilizate
si pstrate;
alternative la terapie, adic alte modalit|i si resurse care pot Ii Iolosite de
pacient pentru a se adapta situa|iei respective (biblioterapie, grupuri de
sprijin, centre de interven|ie n situa|ie de criz etc.).
Confidenjialitatea reprezint o alt caracteristic deIinitorie pentru
rela|ia terapeutic, prin care se n|elege responsabilitatea etic si legal a
proIesionistilor din domeniul snt|ii mentale de a proteja pacientul de
dezvluirea neautorizat a inIorma|iilor prezentate n contextul terapeutic.
ConIiden|ialitatea este justiIicat prin nevoia de a dezvolta o alian|
terapeutic aIlat sub semnul ncrederii reciproce. Pentru a prentmpina
,invadarea vie|ii private a pacientului, n rapoartele sale terapeutul va
men|iona doar acele date care au Iost cerute si comunicate de ctre pacient
pentru un scop bine precizat. Chiar dac n general terapeutul nu are voie s
Iac publice inIorma|ii personale legate de pacient - exist totusi o serie de
limite ale conIiden|ialit|ii, stabilite prin norme deontologice:
45
1. existen|a unei hotrri judectoresti prin care terapeutul este obligat s
dezvluie inIorma|ii legate de un anumit caz;
2. dac terapeutul are argumente valide pentru a arta c pacientul reprezint
un pericol pentru societate ori pentru sine, adic dac identiIic inten|ia de
a Iace ru cuiva sau dac exist un poten|ial risc suicidar al pacientului;
3. necesitatea evident de a interna pacientul ntr-un spital pentru o tulburare
mental care presupune ngrijire si supraveghere permanent;
4. reclama|ia n instan| a pacientului pentru malpraxis din partea
terapeutului.
AstIel, se poate spune c aspectul conIiden|ial al comunicrii n rela|ia
terapeutic nu este unul absolut, iar pacien|ii trebuie s stie de la bun nceput
c nu toate inIorma|iile vor rmne conIiden|iale pentru totdeauna si c exist
aceste situa|ii-excep|ie de la care terapeutul nu se poate prevala. Atunci cnd
intervine o asemenea situa|ie, terapeutul are obliga|ia de a-si anun|a pacientul
de inten|iile sale si de a-l invita s participe la aceast ac|iune, astIel nct
rela|ia poate Ii totusi pstrat si n continuare.
Colaborare versus manipulare const n dreptul pacientului de a
participa n mod activ ca partener al rela|iei terapeutice Ir a-i da terapeutului
ntreaga responsabilitate asupra interven|iei. Prin natura sa, psihoterapia
reprezint o ,invita|ie la autenticitate iar pacientul are dreptul la o atitudine
deschis, suportiv, plin de ncredere si mai ales onest din partea
terapeutului. n caz contrar, o atitudine rigid, artiIicial, de manipulare a
pacientului va avea consecin|e asupra terapiei, ncurajnd dezvoltarea
sentimentului de dependen| de terapeut. Cu alte cuvinte, pacientul trebuie s
gseasc prin terapie o modalitate de mobilizare a propriilor resurse, de
nv|are a unor abilit|i si competen|e pe care s le aplice si s le extind n
diverse situa|ii si nu s si ntreasc sentimentul de neajutorare si nevoia de
sus|inere din exterior.
n cele ce urmeaz ne vom reIeri la cteva dintre situa|iile cu cel mai
mare impact n activitatea proIesional a psihologului.
III.4. RLSPONSABILI1A[ILL I OBLIGA[IILL PROILSIONALL
ProIesionistii din domeniul snt|ii mintale au ajuns la concluzia c
au, pe lng nevoia de competent proIesional, o dubl responsabilitate
proIesional: aceea de a proteja alte persoane de pacien|ii care prezint un
poten|ial pericol si de a proteja pacien|ii de ei nsisi.
III.4.1 Competena profesional
O doctrin central n orice cod proIesional o reprezint competenta,
care presupune mai mult dect a avea ,cteva diplome n portoIoliu (Hersen,
2004). Practicianul este necesar s aib cunostintele si o experient
supervizat pentru a oIeri serviciile pe care le presupune proIesia sa. A
46
Iurniza servicii terapeutice eIiciente nseamn att art, ct si stiint. Stiinta
se nsuseste prin lectur, studiu, reIlectare, cercetare aplicat pe baza
literaturii de specialitate. Acest proces de nvtare nu se sIrseste niciodat.
Majoritatea codurilor etice si asociatiilor proIesionale ncurajeaz sau chiar
dispun continuarea educatiei proIesionale. Un practician etic este adeptul
nvtrii permanente.
Arta de a Ii psihoterapeut se nsuseste cel putin pe trei ci. n primul
rnd autocunoastere si optimizare personal, prin terapie personal, stil de
viat sanogen, autorecunoastere onest a propriilor nevoi, temeri, deIiciente,
esecuri. O a doua cale este supervizarea si intervizarea proIesional, n relatie
cu alti proIesionisti avnd posibilitatea de a vedea, asculta, discuta despre
modul cum se Iace psihoterapie. n al treilea rnd arta de a aplica strategii si
tehnici n psihoterapie presupune practic, Ieedback si din nou practic
(Sommers-Flanagan, 2004).
III.4.2. Datoria de a proteja potenialele victime
Practicienii trebuie s integreze problemele legale si proIesionale n
practica clinic ntr-o manier n care s nu Iie compromis grija pentru
pacient. Terapeu|ii trebuie s-si exercite abilit|ile lor pentru: (1) a identiIica
pacien|ii care au poten|ialul de a aduce leziuni Iizice unei alte persoane; (2) de
a proteja o alt persoan de acei pacien|i considera|i poten|ial periculosi si, (3)
de a trata acei pacien|i care sunt periculosi (Corey si colab., 1993). Este
recomandat practicienilor s-si ia msuri de precau|ie pstrnd nregistrri ale
sedin|elor si consultndu-se cu al|i practicieni, lucru care va reduce sansele s
Iie acuzat de malpraxis. Asa cum apare la nivel legal, responsabilitatea de a
proteja publicul de acte de violen| din partea pacien|ilor periculosi atrage
dup sine si alte responsabilit|i cnd practicianul si neglijeaz aceste
ndatoriri (1) gresind diagnosticul sau Iiind incapabil s-si dea seama de
poten|ialul pericol; (2) neavertiznd poten|ialele victime asupra posibilit|ii
unui comportament violent; (3) lsnd liberi pacien|i periculosi (care necesit
internarea) si (4) externnd din spital prea devreme pacien|ii periculosi.
n aceste situa|ii se asteapt din partea terapeu|ilor s-si exercite
dreptul de a decide conIorm conven|iei ntre specialisti. Dac ei ajung la
concluzia c un pacient ridic n mod serios problema pericolului Iizic pentru
alte persoane sunt obliga|i s-si exercite dreptul pentru a proteja poten|ialele
victime.
III.4.3. Datoria de a proteja pacienii cu tendine de suicid
Mul|i terapeu|i si inIormeaz pacien|ii despre Iaptul c au obliga|ia
legal si etic de a ntrerupe conIiden|ialitatea atunci cnd au motive
ntemeiate s cread c pacientul se va sinucide. Cu toate c pacien|ii vor
argumenta c pot Iace ce vor cu via|a lor, terapeu|ii au totusi datoria de a
47
proteja pacien|ii. Principiile protejrii altora se aplic si n cazul de Ia| si
intr n obliga|ia terapeutului.
Evaluarea si managementul riscului suicidar reprezint o important
surs de distres pentru majoritatea terapeu|ilor, aducnd n discu|ie si alte
aspecte crora trebuie s le Iac Ia|, precum capacitatea lor de a Ii inIluen|a|i,
competen|a lor, nivelul de implicare n rela|ia cu pacientul, responsabilitatea,
obliga|iile legale, abilitatea de a lua decizii esen|iale. Esecul de a preveni
suicidul este una din principalele cauze ale cstigrii proceselor n instan|
mpotriva terapeu|ilor acuza|i de malpraxis.
Cu toate c nu este posibil s prevenim orice tip de suicid, putem
recunoaste o serie de crize care ar precipita o tentativ de suicid. Este
important s lum n considerare urmtorii Iactori n evaluarea riscului
suicidar (Corey si colab., 1993; Marian, 2004 a):
1. avertismentele verbale directe, cu toate c nu reprezint un predictor doar
prin ele nsele;
2. terapeutul s acorde aten|ie tentativelor de suicid anterioare, care sunt cel
mai important predictor. 80 dintre sinucideri au Iost precedate de
ncercri anterioare;
3. depresia este o caracteristic comun a victimelor suicidului. Tulburrile
de somn pot ampliIica depresia si reprezint un indiciu cheie. Rata
sinuciderilor este de douzeci de ori mai mare la persoanele care suIer
de depresie clinic;
4. sentimentul de dezndejde pare a Ii asociat cu inten|iile suicidare.
Pacien|ii se pot sim|i neajutora|i, dispera|i si Ir valoare;
5. stabilirea unui plan exact este un indicator, motiv pentru care pacien|ii
trebuie chestiona|i n acest sens;
6. pacien|ii cu un istoric n care exist abuz de alcool si droguri reprezint
aproape o treime din victimele sinuciderilor;
7. mpr|irea bunurilor proprii sau Iinalizarea aIacerilor pot reprezenta
semnale critice;
8. rata sinuciderilor la brba|i este de aproximativ trei ori mai mare dect la
Iemei, Iiind mai ridicat pn n jurul vrstei de 35 de ani;
9. singurtatea dubleaz riscul de suicid;
10. persoanele nencadrate n munc prezint, de asemenea un risc mai mare;
11. pacien|ii care au Iost spitaliza|i n institu|ii psihiatrice pentru tulburri
emo|ionale sunt mai nclina|i spre suicid;
12. pacien|ii care nu au resurse si un sistem de suport disponibil prezent si ei
au un risc mai ridicat.
III.S. MALPRAXIS
Malpraxisul reprezint esecul n a oIeri servicii proIesionale sau n a
exercita abilit|ile care se asteapt din partea unui proIesionist ntr-o anume
situa|ie. O persoan acuzat de malpraxis a maniIestat neglijen| proIesional
48
care a adus daune sau s-a soldat cu pierderea pacientului. Problema principal
ntr-o cauz de neglijen| este aceea de a determina care standarde vor Ii
aplicate pentru a determina dac terapeutul si-a nclcat obliga|iile Ia| de
pacient.
Pentru a sus|ine o acuza|ie de malpraxis este necesar prezen|a a patru
elemente:
1. s Ii existat o rela|ie pacient-terapeut anterioar, lucru care trebuie
demonstrat de reclamant;
2. terapeutul trebuie s Ii neglijat sau s Ii ac|ionat ntr-o manier care
contravine standardelor stabilite, s-si Ii nclcat ndatoririle. Acest lucru
implic Iie ac|iuni ale terapeutului, Iie lipsa unor precau|ii din partea
acestuia;
3. pacientul trebuie s Ii suIerit leziuni sau daune care trebuie demonstrate.
n categoria daunelor se include suicidul, divor|ul, cauzarea durerii si
suIerin|ei pacientului;
4. trebuie s existe o rela|ie cauzal ntre neglijen|a proIesional de care este
acuzat terapeutul si daunele de care a suIerit pacientul, adic daunele nu s-
ar Ii produs dac nu ar Ii Iost vina terapeutului.
n cazul suicidului, de exemplu, exist doi Iactori care pot duce la
acuza|ii de malpraxis: predictibilitatea si oIerirea ngrijirii. Primul Iactor este
cel mai important si implic evaluarea gradului de risc. Evaluarea gresit sau
neglijarea inIorma|iilor relevante asupra existen|ei acestui risc reprezint erori
grave din partea terapeutului. Practicienii trebuie s demonstreze c
ra|ionamentul lor s-a bazat pe date concrete ob|inute pe baza observa|iilor. n
al doilea rnd, odat ce a Iost evaluat riscul este important s ne gndim care
ar Ii cele mai adecvate precau|ii si ngrijiri pe care s le oIerim pentru a
preveni suicidul.
nclcarea conIiden|ialit|ii (cu excep|iile prezentate anterior) si
implicarea n rela|ii sexuale cu pacien|ii au cptat cea mai mare aten|ie ntre
cauzele acuza|iilor de malpraxis, Iiind cele mai Irecvent ntlnite dintre cauze.
Literatura pe aceast tem pune n eviden| si alte cazuri care au dus la
acuza|ii destul de Irecvent: inIluen| neIavorabil, abandon, oIerirea unor
servicii neadecvate, neglijen|a, moartea pacientului sau a altei persoane n
condi|ii neelucidate, supervizare neadecvat, prezentarea gresit a abilit|ilor
si pregtirii proIesionale a cuiva, nerespectarea integrit|ii si intimit|ii
pacientului, esecul n a proteja o persoan amenin|at de un pacient violent,
nerecomandarea pacientului unui alt specialist atunci cnd problema acestuia
nu mai era de competen|a terapeutului, prelungirea nejustiIicat a terapiei,
consulta|ii si diagnostic gresit, deIimare, nclcarea drepturilor civile,
pierderea custodiei copiilor, practici de cercetare ne-etice, controlul sarcinilor
nedorite si inIorma|ii despre avort n cazul minorilor, prescrierea si
administrarea neadecvat a medica|iei, ntreruperea contactului cu un pacient,
lipsa consim|mntului inIormat (Sdorow, 1993).
49
Dac pacien|ii urmeaz sIatul terapeu|ilor si suIer daune n consecin|,
pot ini|ia o ac|iune legal. Prin urmare terapeu|ii trebuie s lucreze doar cu acei
pacien|i si s oIere doar acele servicii care intr n competen|a lor.
III.6. RLLA[IILL N1RL PROILSIONI1I
Se asteapt din partea clinicienilor s recunoasc competen|a colegilor
lor si s nu ezite s reIere pacien|ii altor terapeu|i, dac acest lucru este n
interesul pacientului. Pe de alt parte nu este etic din partea unui terapeut s
accepte un pacient care urmeaz tratamentul cu un alt terapeut, Ir s-l
contacteze pe acesta, cu acordul pacientului, binen|eles. Aceasta ar trebui s
Iie una din ntrebrile pe care terapeutul trebuie s le adreseze de la primele
ntlniri.
Psihologii si terapeu|ii sunt obliga|i s anun|e dac au inIorma|ii
reIeritoare la nclcri ale codului etic din partea altor terapeu|i. Primul pas ar
Ii s discute cu terapeutul nsusi. Cu toate c acest lucru poate Ii jenant,
terapeutul respectiv are dreptul s rspund acuza|iilor aduse. Dac este
necesar, se poate consulta cu al|i colegi, iar dac rspunsul terapeutului n
cauz este necorespunztor, iar nclcarea este una grav, nu exist prea multe
alternative, dect anun|area unor Ioruri superioare. Din nou, terapeutul n
cauz trebuie anun|at n prealabil despre aceste inten|ii. Rezultatele unui
studiu realizat n SUA (Kleinke, 1994) arat c 35 dintre psihologi ar Ii avut
ocazia s aduc plngeri asupra unor aspecte etice ale activit|ii colegilor lor.
Din acelasi studiu a reiesit c 81 dintre cei chestiona|i considerau aceast
ac|iune de semnalare a unor nclcri ale codului etic Iiind ea nssi etic.
III.7. PAR1ICULARI1A[I ALL RLLA[ILI PACILN1-1LRAPLU1
III.7.1. Relaiile sociale cu pacienii
S-a pus ntrebarea dac rela|iile sociale cu pacien|ii interIereaz cu
rela|ia terapeutic. Rspunsurile nu au Iost clare. Unii autori consider c
acest gen de rela|ii nu sunt nepotrivite, atta timp ct pacien|ii nu au probleme
grave si au solicitat terapie n scopul optimizrii si dezvoltrii personale. Se
consider totusi c rela|ia terapeutic si cea de prietenie este bine s nu Iie
,amestecate. Un studiu, realizat tot n cazul psihologilor americani (Corey si
colab., 1993) arat c psihologii, psihiatrii si asisten|ii sociali sunt de prere
c urmtoarele comportamente nu sunt etice: s accep|i invita|ia unui pacient
la o ocazie special (6,3); s devii prieten cu pacientul dup ncheierea
terapiei (14,8); s iesi la mas cu pacientul dup terminarea sedin|ei
(43,2); si s invi|i pacientul la o petrecere sau un eveniment social (63,5).
Opinia autorilor este c o astIel de problem reIeritoare la rela|iile
personale si sociale nu poate Ii rezolvat ntr-o manier dogmatic. Unii sunt
50
se prere c o astIel de implicare l Iace pe terapeut mai pu|in obiectiv, sau
mai pu|in conIruntativ de team s nu piard rela|ia de prietenie, desi se
consider n general c nu orice Iel de rela|ie n aIara cabinetului poate avea
astIel de eIecte. Terapeu|ii trebuie s Iie constien|i de propriile motiva|ii si de
motiva|iile pacien|ilor si trebuie s analizeze n mod obiectiv impactul pe care
l poate avea o rela|ie social asupra rela|iei terapeutice. AstIel de rela|ii
solicit un grad ridicat de maturitate din partea pacientului. Dac nu sunt
trasate si men|inute grani|e clare, att rela|ia social ct si cea proIesional vor
avea de suIerit. Este important s Iie luat n considerare abilitatea pacientului
de a separa aceste dou rela|ii. Pot deveni inhiba|i n timpul terapiei sau pot
avea sentimentul c si pierd respectul Ia| de terapeutul cu care au o rela|ie
de prietenie sau pot s-si cenzureze dezvluirile pentru a nu amenin|a rela|ia
de prietenie.
Exist diIeren|e ntre implicarea social la propunerea pacientului si
cea propus de terapeut. Un alt Iactor ce poate Ii luat n considerare este dac
contactele sociale sunt constante sau doar ocazionale. E important de
asemenea si gradul de intimitate ntre terapeut si pacient, dac este n public
sau n mediu privat. S remarcm, de exemplu, diIeren|a ntre o ntlnire la ,o
caIea si ,o cin la lumina lumnrilor.
Atunci cnd analizm o astIel de situa|ie este important, prin urmare
s lum n considerare mai mul|i Iactori, ntre care natura rela|iei sociale,
natura problemei pacientului, categoria social din care Iace parte, tipul de
terapie aplicat si abordarea teoretic pe care o urmeaz terapeutul. Dac este
vorba de un terapeut de orientare psihanalitic, va adopta probabil limite mult
mai clare, iar dac este vorba de un terapeut comportamentalist pentru el a
ajuta un pacient s renun|e la Iumat deschide n mai mare msur posibilitatea
existen|ei, la un moment dat a unui contact social (vezi: cap. IV si V).
III.7.2. Atracia sexual n relaia pacient / terapeut
Implicarea sexual n rela|iile terapeutice este considerat una din cele
mai grave nclcri ale deontologiei proIesionale si este, n acelasi timp, una
din cele mai Irecvente cauze ale acuza|iilor de malpraxis n instan|.
Pe de alt parte se pune si problema hr|uirii sexuale a pacientului, act
ilegal, constnd Iie dintr-o ac|iune singular intens, Iie din ac|iuni multiple si
persistente si nu este neaprat necesar s Iie sexual explicit n natura sa.
Orice comportament care ridiculizeaz, denigreaz sau abuzeaz o persoan
datorit apartenen|ei la un gen poate Ii considerat hr|uire (WoolIe si
Dryden, 1996).
Studiile pe aceast tem au vizat rspunsuri la urmtoarele ntrebri:
Ct de Irecvente sunt cazurile de atrac|ie ntre pacien|i si terapeu|i? Dac
terapeu|ii au un sentiment de disconIort sau de vinov|ie cnd sunt atrasi de
pacien|i? Dac se consult cu al|i colegi n astIel de situa|ii? Dac terapeu|ii
consider c n cadrul pregtirii lor au primit o instruire adecvat pentru a se
51
raporta corect la astIel de cazuri? Rezultatele studiilor (apud Corey si colab.,
1993) eIectuate tot n SUA, arat c din 585 de terapeu|i investiga|i doar 77
au spus c nu s-au sim|it niciodat atrasi de vreun pacient. Marea majoritate
(82) au rspuns c nu au luat n serios o posibil implicare n astIel de rela|ii
si 93,5 au sus|inut c nu au avut niciodat rela|ii sexuale cu pacien|ii. Dintre
motivele invocate, care au Iost sursa re|inerilor lor, s-au distins nevoia de a
respecta valorile proIesionale si personale pe care si le-au nsusit si
preocuparea pentru binele pacientului. Un procent de 69 dintre cei
chestiona|i considerau c atrac|ia sexual Ia| de pacien|i a Iost beneIic ntr-
un Iel terapiei, cel pu|in n anumite momente. 71 dintre terapeu|ii care s-au
sim|it atrasi sexual de pacien|ii lor, cred c acestia din urm nu si-au dat
seama de acest lucru, majoritatea (81) au considerat c atrac|ia a Iost
reciproc si mai mult de jumtate (55) au recunoscut c nu au primit nici un
Iel de instruire reIeritoare la acest subiect pe parcursul pregtirii lor
proIesionale.
Este important s ne dm seama c rela|ia dintre pacient si terapeut
poate implica grade diIerite de sexualitate. Terapeutul poate avea Iantezii
sexuale, poate avea un comportament seductor cu pacientul, i poate inIluen|a
pe pacien|i s se concentreze asupra sentimentelor romantice si sexuale Ia| de
el, pot ajunge pn la contacte Iizice care au ca scop ndeplinirea dorin|elor
sexuale. Conota|iile sexuale distorsioneaz cu usurin| rela|ia terapeutic si
devin obiectul principal al sedin|elor. De aceea este crucial pentru terapeu|i s-
si accepte tririle si s ia decizii constiente pentru viitor.
Nu doar pacien|ii care sunt victime ale implicrii sexuale n rela|ie cu
terapeutul suIer consecin|e negative, ci si terapeutul, att proIesional ct si
personal. Pot Ii |inta unui proces intentat pe aceast tem si condamna|i, le
poate Ii ridicat licen|a de practic, pot Ii exclusi din organiza|iile din care Iac
parte, si pot pierde asigurarea, slujba etc. Cele mai importante organiza|ii si
asocia|ii de proIil din lume (American Psychiatric Association, American
Association for Counselling and Development etc.) condamn cu vehemen|
implicarea n rela|ii sexuale att cu pacien|ii actuali, ct si cu Iostii pacien|i.
Efecte negative ale implicrii sexuale in relajia cu pacienjii
Un procent de 90 dintre pacien|ii care au ajuns s se implice n
rela|ii intime cu terapeu|ii au recunoscut c acest lucru i-a aIectat n mod
negativ. Pope descrie un sindrom asociat implicrii n acest Iel de rela|ii
Ioarte asemntor cu cel al victimelor unui viol sau al victimelor violen|ei
domestice si caracterizat prin ambivalen|, vin, sentiment de gol suIletesc si
izolare, conIuzie sexual, diminuarea ncrederii n ceilal|i, conIuzii de rol si
identitate, pasivitate emo|ional, Iurie reprimat, risc crescut de suicid si
disIunc|ii cognitive. Constien|i Iiind de aceste consecin|e terapeu|ii pot Ii mai
precau|i cnd este vorba de acest gen de probleme (Corey si colab., 1993).
52
III.8. ASPLC1L L1ICL N CLRCL1ARL
Fiecare abordare teoretic propune o serie de tehnici si strategii de
interven|ie, de obiective de urmrit si de caracteristici ale rela|iei terapeutice;
ns privite dintr-o perspectiv etic critic, apare urmtoarea ntrebare: n ce
msur o anumit abordare sau tehnic este eIicace? Se impune astIel
necesitatea realizrii unor studii Iocalizate pe sistemele de psihoterapie, care
s ilustreze eIicien|a si eIectele acestora asupra pacien|ilor.
n planiIicarea si organizarea unei cercetri sistematice trebuie avute
n vedere nu numai aspectele practice ale Iezabilit|ii sale, ct si implica|iile
etice; este Ioarte posibil ca un studiu s Iie realizabil dintr-o perspectiv
practic, dar el s Iie inacceptabil din punct de vedere etic. De aceea, pentru a
putea primi ,und verde, desIsurarea oricrei cercetri trebuie s
ndeplineasc de la nceput o serie de criterii stabilite prin codul deontologic.
Pe parcursul cercetrii, intervin o serie de principii a cror respectare
trebuie urmrit cu aten|ie si anume:
protecjia i confortul participanjilor. Acest principiu Iundamental
sus|ine obliga|ia si responsabilitatea cercettorilor de a nu aIecta n nici un Iel
- Iizic ori psihic - conIortul participan|ilor. Dac studiul prezint un risc
oarecare de a produce eIecte neplcute pentru subiec|i, atunci cercettorul
trebuie s identiIice si s intervin n aceste cazuri, sau dac acest lucru nu
este posibil (precum n studiile psihoIarmacologice, unde - ca urmare a
administrrii unor substan|e - pot s apar eIecte secundare generatoare de
disconIort) atunci el trebuie s cear - nainte de desIsurarea cercetrii -
aprobarea unor Ioruri independente, de exemplu ale universit|ii ori spitalului
n care se realizeaz studiul. Mai mult, n aceste situa|ii se impune acordul
scris al participan|ilor care trebuie inIorma|i asupra eventualelor riscuri la care
se supun.
informarea participanjilor presupune aducerea la cunostin| a tuturor
aspectelor relevante ale cercetrii care ar putea inIluen|a dorin|a de a se
implica n realizarea studiului. Dac subiec|ii nu-si pot da personal acordul (n
cazul copiilor ori al adul|ilor cu deteriorarea Iunc|iilor cognitive), atunci el
trebuie cerut Iamiliei sau sus|intorilor legali. Trebuie avut n vedere Iaptul c
deseori cercettorul se aIl ntr-o pozi|ie de autoritate, de inIluen| asupra
subiec|ilor, pozi|ie de care nu are voie s se Ioloseasc sub nici o Iorm
pentru a-i ,presa sau chiar obliga pe acestia s participe ori s rmn n
studiu, contrar voin|ei proprii. Tot n aceast reglementare intr si plata oIerit
subiec|ilor pentru participare, care nu trebuie Iolosit pentru a le induce
dorin|a de a-si asuma riscuri pe care altIel, n alte condi|ii nu le-ar Ii acceptat.
utili:area corect a tehnicilor, n anumite studii nu pot Ii aduse la
cunostin|a subiec|ilor toate elementele cercetrii, pentru c ei si-ar modiIica
anumite atitudini si comportamente care sunt n principal vizate (n cazul
studiilor - placebo) si ar distorsiona rezultatele cercetrii. Similar, un proces
psihic nu poate Ii studiat dect dac participan|ii sunt n mod inten|ionat -
indusi n eroare; desigur, li se aduce ulterior la cunostin| care au Iost
53
obiectivele reale urmrite. Aceste studii trebuie evitate pe ct posibil, lundu-
se n considerare toate alternativele posibile nainte de a le pune n practic si
numai dac inIorma|iile eronate nu ncalc alte principii etice. n rest,
cercetarea poate aplica doar acele tehnici si metode care au Iost prezentate
ini|ial subiec|ilor, orice abatere semniIicativ n acest sens ducnd la
respingerea studiului.
dreptul subiecjilor de a se retrage din studiu, cercettorii au obliga|ia
de a inIorma participan|ii nainte de nceperea studiului c au dreptul de a se
retrage oricnd, indiIerent de aspectele Iinanciare implicate. De asemenea,
subiec|ii au dreptul de a cere retragerea lor din baza de date ulterior
desIsurrii studiului, din diverse motive, astIel nct cercettorul trebuie s-i
pun la dispozi|ie toate datele personale (pe care le va scoate din baza comun
de date), supunndu-se riscului de a-si limita capacitatea de generalizare a
rezultatelor studiului.
intru:iunea cercetrilor observajionale in sfera privat a subiecjilor;
cercetrile bazate pe observarea n cadrul natural al persoanelor ridic
numeroase controverse etice, deoarece n aceste situa|ii, subiec|ilor nu li se
poate cere acordul. Pentru a respecta via|a privat si starea de conIort psihic a
subiec|ilor, ele pot Ii realizate doar n msura n care ele se desIsoar n
locuri si situa|ii n care persoanele stiu c ar putea Ii observate si de al|ii. Dar
trebuie |inut cont si de aspectele si valorile contextului cultural, precum si de
atitudinea subiec|ilor care pot considera o nclcare a vie|ii private Iaptul c
au Iost urmri|i n vreme ce ei nu se credeau observa|i, desi se aIlau ntr-un
loc public.
confidenjialitatea i anonimatul informajiilor, n general, toate datele
rezultate n urma unei cercetri intr sub semnul conIiden|ialit|ii chiar dac
rezultatele sunt publicate, ele nu pot Ii identiIicate ca apar|inndu-le unor
anumite persoane - cu excep|ia cazurilor n care a existat un acord prealabil
dintre cercettori si subiec|i. n cazul n care anonimatul nu poate Ii garantat
de ctre cercettori, participan|ii trebuie avertiza|i si inIorma|i nc de la
nceputul studiului. De asemenea, Iiecare participant la o cercetare
psihologic are dreptul de a primi la Iinal un rezumat - Iormulat ntr-un limbaj
accesibil - cu rezultatele studiului respectiv.
AstIel, nainte de a realiza o cercetare se impune - pe lng
considera|iile de ordin teoretic si metodologic - si o abordare etic a
Ienomenului investigat, pentru c dac aceste principii nu pot Ii respectate,
atunci proiectul cercetrii trebuie revizuit si reIormulat ntr-o nou manier.
Exist, binenteles, o multitudine de probleme etice cu care ne
conIruntm pe msur ce ne dezvoltm proIesional. Multi autori n domeniu
consider codurile etice drept ncercri rudimentare de a mentine standarde
nalte de raportare proIesional pentru practicienii psihoterapeu|i. Din pcate
majoritatea codurilor etice se rezum la probleme legale, si au Iunctii mai
mult protective dect proactive (Sommers-Flanagan si Sommers-Flanagan,
2004). Un practician cu adevrat etic va Ii permanent constient de IilosoIia
54
care st la baza acestei proIesii, si va construi un cerc proIesional de
ncredere, si va nsusi un model de rezolvare de probleme eIicient, va
continua s Iie inIormat si la curent cu nouttile din domeniu si va avea si
disponibilitatea de a pune uneori ntrebri delicate si diIicile.
55
Capitolul IV
PSIHANALIZA
Mihai Marian
IV.1. Fundamentele psihanalizei
IV.1.1. Abordarea dinamic
IV.1.2. Abordarea topograIic
IV.2. Intervenia terapeutic
IV.2.1. Principii de baz
IV.2.2. Procedura preliminar
IV.3. Tehnicile psihanalizei
IV.3.1. Metoda asocia|iilor libere
IV.3.2. Interpretrile
IV.3.3. Analiza viselor
IV.3.4. TransIerul
IV.3.5. Rezisten|a
IV.3.6. Analiza ac|iunilor pacientului
IV.3.7. ContratransIerul
IV.3.8. Prelucrri asupra materialului
IV.4. Analistul
IV.5. Limite ale psihanalizei
IV.6. Terapii psihodinamice contemporane
56
IV.J. IUNDAMLN1LLL PSIHANALIZLI
Sigmund Freud si-a mentinut locul de Iigur central n gndirea
psihoterapeutic de la nceputul anilor 1900. Pentru urmasii lui psihanalisti si
neo-analisti, el este nc o imagine strlucitoare. Doar simpla pronun|are a
numelui su n public continu s produc reac|ii emo|ionale si intelectuale,
ceea ce poate reprezenta un testament al inIluen|ei sale pe scar larg.
Sigmund Freud s-a nscut n Freiberg, Moravia, n 1856. El a Iost
primul nscut ntr-o Iamilie numeroas. Tatl su, un comerciant, a Iost
adesea descris ca Iiind Ioarte autoritar, n schimb mama protectoare si
educat. Datorit constrngerilor Iinanciare, Iamilia tria ntr-o locuin| mic.
Prin|ii au Icut eIorturi substan|iale pentru a-i sprijini apetitul intelectual, iar
Freud declara mai trziu c se sim|ea Iavorizat. Diploma n medicin o ob|ine
la Universitatea din Viena cu scopul de a deveni cercettor.
Ca urmare a lipsurilor de ordin Iinanciar, Freud nu reuseste s-si
continue munca n cercetare, n consecint a intrat n practica privat unde a
activat ca medic specializat n neurologie.
Ca neurolog, Freud a intrat n contact cu ,isteria, tulburare care
aIecta un numr semniIicativ de Iemei din Europa la sIrsitul secolului al
XIX-lea. Aceast tulburare includea simptome inexplicabile de amor|eal,
paralizie, tremur etc. n timpul unei vizite n Fran|a, se Iamiliarizeaz cu
munca de cercetare a lui Jean Charcot, care Iolosind hipnoza producea
simptomatologia isteriei (vezi: subcap. I.1.4.). Ulterior, Freud utilizeaz
hipnoza pentru a ob|ine de la pacien|i inIorma|ii n legtur cu incidente
importante de care acestia nu si aminteau n stare de veghe. Dup
experimentele cu hipnoza, Freud lucreaz cu medicul vienez JoseI Breuer.
Psihanaliza a evoluat din metoda catharsisului, metod prezentat de
S. Freud mpreun cu J. Breuer n lucrarea ,Studii despre isterie`. Cea mai
important inIluen| n apari|ia psihanalizei a constituit-o experien|ele lui J.
Breuer asupra unei tinere (numele ei clinic Iiind Anna O.). Breuer, un medic
de mare renume n epoc, a Iost primul care a n|eles c simptomele isterice
dispar atunci cnd pacienta supus hipnozei, si reamintea mprejurrile
emo|ionale n care apruser (si concomitent), retria situa|iile respective.
AstIel s-a nscut terapia cathartic. n timpul tratamentului, Breuer a reusit
s n|eleag patogeneza simptomelor pacientei. La ,sugestia lui Breuer,
Freud a reluat aceast metod si a testat-o pe un numr considerabil de
pacien|i.
Psihanaliza se bazeaz pe o abordare n care terapeutul ajut pacientul
s se n|eleag mai bine pe el nsusi prin examinarea sentimentelor proIunde,
a rela|iilor si a evenimentelor care au modelat motiva|iile si comportamentul.
Freud a dezvoltat aceast teorie spre sIrsitul secolului al XIX-lea si
nceputul secolului al XX-lea n Viena, Austria. Continund cercetrile asupra
min|ii si asupra inconstientului Freud public n 1900 lucrarea intitulat
,Interpretarea viselor` n care contura idei n legtur cu construc|iile
mentale si personalitatea uman. n deceniul al doilea al secolului XX, Freud
57
este recunoscut pe plan interna|ional, iar psihanaliza este apreciat de
intelectuali importan|i si comparat cu munca lui Albert Einstein n domeniul
Iizicii.
Freud a constituit o miscare psihanalitic cu ajutorul specialistilor ne-
evrei pentru a da orientrii sale mai mult credibilitate. n acest context el a
colaborat cu personalit|i marcante ca de pild, Gustav C. Jung, AlIred Adler,
Sandor Ferenczi, Wilhelm Reich etc.
Miscarea psihanalitic ini|iat de Freud a cunoscut multe rupturi si
diIicult|i de ordin ideologic. Astzi ea este mostenit de o serie de societ|i
na|ionale sau interna|ionale care si disput ntietatea.
Psihanaliza poate Ii deIinit n primul rnd ca metod de investigare a
persoanei n scopul descoperirii semniIica|iilor inconstiente ale unor
maniIestri, reac|ii, acte (cuvinte, gesturi, produc|ii imaginative, vise,
Iantasme etc.), n al doilea rnd ca ansamblu teoretic (concep|ie) ce oIer
explica|ii n psihopatologie, pentru diIeritele modalit|i de structurare a
persoanei si de apari|ie a simptomelor. Ca sistem teoretic, psihanaliza
conceptualizeaz si sistematizeaz datele Iurnizate de investigarea analitic si
de terapia analitic. n al treilea rnd, psihanaliza poate Ii considerat o
metod terapeutic Iolosind tehnica asocia|iei libere; ea se bazeaz pe
investigarea analitic si opereaz prin interpretarea controlat a unor
Ienomene cum ar Ii: rezisten|ele, transIerul, visele, actele ratate etc.
n prima sa teorie asupra aparatului psihic, Freud diIeren|iaz:
psihismul constient (activit|i si procese dominate de logic si ra|ionament,
Iolosind ca instrument principal limbajul) si psihismul inconstient (activit|i si
procese psihice legate esen|ial de dorin| si guvernate de gndirea primitiv,
magic).
Inconstientul ptrunde n constient, n special n patologia psihic, Ir
ca individul s realizeze acest lucru; n mod Irecvent, ceea ce individul
consider drept motive ale actelor sale nu reprezint o realitate, motiva|ia
constient Iiind de multe ori una Iictiv si cu semniIica|ie deIensiv. Acest
lucru se ntmpl, de regul, la persoanele nevrotice.
n 1909, psihanaliza nu era ceea ce a devenit ea ulterior, cnd s-a
renun|at par|ial la metoda cathartic si s-a trecut la asocia|iile libere si la
analiza transIerului, elemente introduse de Freud n practica analitic.
Teoria psihanalitic are la baz premisa conIorm creia evenimentele,
situa|iile survenite n perioada copilriei determin comportamentul
indivizilor ca adul|i.
IV.1.1. Abordarea dinamic
Exist dou tipuri de impulsuri conceptualizate de printele
psihanalizei: erosul si thanatosul. Erosul se reIer la impulsuri, acele Ior|e
care men|in procesele vie|ii si asigur reproducerea speciei. Cheia acestor
Ior|e este instinctul sexual, a crui Ior| este ,libidoul. Freud (apud Bauduin,
58
1996) considera c toate comportamentele umane sunt motivate de instincte
sau de energii care sunt reprezentri neurologice ale nevoilor Iizice. n primul
rnd acestea se reIer la instinctul vie|ii care perpetueaz existen|a prin
motivarea persoanei de a cuta alimente si ap si desigur perpetuarea speciei
prin motivarea pentru rela|ii sexuale. Energia motiva|ional a acestui instinct
al vie|ii, vigoarea ca Ior| a psihicului a Iost numit libido, dup cuvntul latin
pentru ,dorin|.
Libidoul este asimilat cu nssi pornirea originar a vie|ii, maniIestarea
energiei ce st la baza vie|ii se ndreapt ntotdeauna spre un obiect.
Thanatosul con|innd impulsurile mor|ii este o realitate biologic si
sursa agresivit|ii, reIlect rezolu|ia Iundamental a ntregii tensiuni a vie|ii,
n moarte (Ryckman, 2000).
Obiectele spre care energia vital se ndreapt sunt: (1) propriul nostru
eu, identiIicat mai nti cu corpul, apoi cu ntreaga noastr personalitate; (2)
persoanele sau lucrurile din aIara noastr, persoanele care ne ngrijesc, mama
n primul rnd, prin|ii, Ira|ii si al|i membri ai Iamiliei, prietenii, oamenii din
grupurile sociale n care ne integrm, bunurile vie|ii, persoane de sex opus,
ntr-o anumit etap a vie|ii, n sens erotic; (3) lumea noastr interioar, a
imagina|iei, a gndirii, conceput n opozi|ie cu lumea exterioar.
Problema reIeritoare la ceea ce este n sine inconstientul nu este mai
judicioas si novatoare dect cealalt cu o mai mare vechime reIeritoare la
natura constientului. Psihanaliza n cele din urm a ajuns s divizeze chiar si
inconstientul, descompunndu-l n preconstient si inconstient propriu-zis.
Ipoteza determinismului psihic st la baza abordrii dinamice. AltIel
spus, n minte la Iel ca si n natur nimic nu se ntmpl datorit sansei sau n
mod aleator. Fiecare eveniment psihic este determinat de cel sau cele care l-au
precedat.
Determinismul psihic propune o explica|ie psihologic bazal pentru
Iiecare emo|ie, crez, impuls si comportament. Din perspectiv psihanalitic
nu exist accidente. n cazul n care uita|i numele unui proIesor (spre
exemplu) probabil, undeva adnc n interiorul dumneavoastr ave|i un impuls
agresiv Ia| de el.
Cunoasterea celor patru concepte majore este util n n|elegerea
acestei teorii: (1) inconstientul, (2) modelul topologic al psihicului, (3)
dezvoltarea psihosexual si (4) rela|iile obiectuale cum ar Ii atasamentul si
rela|iile sociale.
n n|elegerea incontientului Freud a utilizat tehnici precum hipnoz,
asocia|iile libere si analiza viselor, ajutnd pacien|ii s-si n|eleag cauzele
determinative ale gndurilor, sentimentelor si comportamentului.
Principiile Iundamentale ale perspectivei psihanalitice se bazeaz n
esen| pe teoria lui Freud (1980) asupra modelului topologic al psihicului.
59
IV.1.2. Abordarea topografic
ReIeritor la constiin|a uman, Freud credea c aceasta este
excep|ional mai degrab dect un atribut regulat. Cu alte cuvinte, cele mai
multe lucruri se petrec la nivel inconstient dect la nivel constient.
Deoarece constiin|a este Iundamentul nostru, impulsurile sexuale si
agresive primitive ar putea perturba via|a noastr de zi cu zi, prin urmare
creierul nostru ne protejeaz de acestea. Asa cum vom vedea mai trziu,
scopul principal al terapiei psihanalitice este acela de a ne ajuta s devenim
treptat constien|i de impulsurile inconstiente.
Prin constientizarea impulsurilor inconstiente suntem mai pregti|i s
le gestionm, chiar si atunci cnd aceste impulsuri primitive sunt n aIara
constientizrii si nc pot ac|iona asupra noastr ntr-un mod indirect si
distructiv.
Peste ani, mul|i psihanalisti au recomandat modiIicarea interven|iei
terapeutice prin dezvoltarea unei proceduri numite experien|a emo|ional
corectiv, proiectat pentru a accelera procesul terapeutic curativ.
A doua teorie asupra aparatului psihic postuleaz existen|a a trei
instan|e psihice:
Sinele, rezervor al energiilor pulsionale proIunde, al trebuin|elor
instinctuale, al Ior|elor primitive, guvernat de principiul plcerii;
Eu-l, derivat din Sine si construindu-se la nivelul impactului cu
realitatea, partea ,constient a constiin|ei (supus principiului realit|ii); Eu-l
realizeaz compromisul optim ntre exigen|ele Supraeului si exigen|ele
Sinelui, asigurnd echilibrul psihic, al persoanei; Eu-l Ioloseste diIerite
mecanisme prin care deturneaz energia Sinelui de la scopurile originare spre
scopuri cu utilitate / semniIica|ie social (mecanismul reIulrii, mecanismul
sublimrii); se consider c opereaz pe baza ,principiului realit|ii.
Freud nc de la nceputul cercetrilor sale a presupus c Eu-l joac
rolul unei instan|e de control asupra impulsurilor agresive si sexuale, n caz
contrar aceste impulsuri vor ncerca s dezbine nssi Iunc|ionarea social a
individului.
Supraeul, instan| inconstient, Iormat prin interiorizarea normelor,
n strns rela|ie cu prin|ii (n special cu tatl), supus principiului datoriei,
ac|ioneaz prin imperative morale; Iorma Iictiv prin care se Iace resim|it
Supraeul este culpabilitatea. Supraeul este reprezentantul printelui idealizat,
al personajului autoritar si se Iormeaz sub inIluen|a mediului social.
De:voltarea psihosexual
Individul parcurge o serie de stadii speciIice n dezvoltarea
psihosexual, progresiv de la inIantil spre maturitatea sexual. Progresia
normal spre stadiile psihosexuale permite individului s-si conduc
sentimentele inconstiente (sexuale) spre printele de sex opus (,complexul lui
Oedip, nscut din Supraeu). Mecanismele deIensive ndeplinesc rolul de a
60
tempera instinctele. Esecul n dezvoltarea adecvat a deIensivit|ii duce la
conIlicte, care sunt Iundamentul nevrozelor. Totusi, prin mecanismele
deIensive, Eu-l Iace posibil Iunc|ionarea individului n societate. Represia,
prin urmare este unul dintre cele mai importante mecanisme deIensive
re|innd la nivelul inconstientului anumite impulsuri inacceptabile social
generate de Id.
n cazul n care conIlictele legate de dezvoltarea acestor mecanisme
deIensive continu a Ii insolvabile, exist posibilitatea ca acestea s conduc
la dezvoltarea psihopatologiei. Represia joac un rol adaptativ n via|a
individului la un moment dat, ns tinde s devin maladaptativ prin
ncercarea de a ocupa locul realit|ii, rezultnd conIlicte intra- si
interpersonale.
Relajiile sociale i ataamentul
Teoria atasamentului propune o explica|ie pentru anxietatea de
separare; astIel, teoreticienii si clinicienii cu orientare psihanalitic au
observat eIecte importante asupra dezvoltrii emo|ionale la tinerii care au Iost
separa|i de prin|ii lor si stabili|i n medii nonsuportive. La adult Irmi|area
atasamentului are ca rezultat reac|ii variate. Intensitatea si durata rspunsului
la separare depinde de experien|a anterioar a separrii, de importan|a rela|iei
si de disponibilitatea spre alt atasament suportiv.
Freud considera c Ior|a care mobilizeaz si ntre|ine dezvoltarea
psihic n ontogenez este de natur instinctiv. Utiliznd libido-ul drept
criteriu de stadializare el identiIic urmtoarele Iaze ale evolu|iei libidinale n
care sunt incluse urmtoarele substadii: oral, anal, Ialic, laten| si genital.
n timp ce Freud acord o aten|ie deosebit copilriei si instinctului
sexual, neopsihanalistii subliniaz rolul deosebit al vrstei adulte si
experin|elor socio-culturale.
Anxietatea inIantil este un Iactor necesar, dar nu si suIicient n
dezvoltarea nevrozelor (Horney, 1996). Dac copilul si ascunde suIicient de
bine propriile reac|ii Ia| de Iamilie, conIormndu-se atitudinilor prin|ilor
si, cu att mai mult el si proiecteaz anxietatea asupra lumii externe (Adler,
1995), devenind ncetul cu ncetul convins c trieste ntr-o lume
primejdioas si de temut.
Cu timpul aceast stare psihic se dezvolt n mod insidios, instaurnd
sentimentul de a se gsi singur si neajutorat n lume. Pare suIicient de clar c
punctul de plecare rmne perturbarea rela|iilor interpersonale si deIicien|ele
n rela|ionare nv|ate prin conIlicte reale, actuale si mai pu|in pulsiunile
instinctuale.
Horney (1995) considera c exist o conexiune cauzal direct ntre
anxietate si ostilitate, mergndu-se chiar pn la agresivitate. Dar, ca si
anxietatea, ostilitatea poate Ii reIulat, asa nct maniIestrile ei s Iie pur si
simplu inconstiente. Prin reIulare, care n general apare ca un proces reIlex,
61
ostilitatea dispare din constiin| sau este mpiedecat s ajung aici, ns nu
va putea Ii eradicat.
Anxietatea constituie ,centrul dinamic al nevrozelor Iiind un rspuns
emo|ional n Ia|a unui pericol ns cu un caracter diIuz prin sentimentul de
neputin| n Ia|a unei amenin|ri de cele mai multe ori pur imaginar (Olea,
1997). Anxietatea devine un Iactor inconstient care determin
comportamentul pe ci subterane, imperceptibile.
Freud (1994) mpr|ea nevrozele n dou categorii: nevroze reale si
psihonevroze, care vor Ii dezbtute n cele ce urmeaz.
1. Nevro:ele reale, din punct de vedere psihanalitic au origine
somatic; tulburrile sexuale Iiind dominante, anxietatea apare ca urmare a
transIormrii energiei sexuale. Cresterea tensiunii sexuale (Ienomen
Iiziologic) conduce spre o crestere a libidoului si a reprezentrii mintale a
acesteia. Actul sexual n aceast situa|ie este calea prin care individul se
elibereaz de tensiune. InsatisIac|iile sexuale, comportamentul anormal sexual
si Irustrrile sexuale (abstinen|a sau ,coitus interruptus) nu permit eliberarea
tensiunii, urmarea Iireasc n conIormitate cu teoria psihanalitic Iiind
nevroza anxioas, neurastenia sau hipocondria.
2. Psihonevro:ele ca de exemplu isteria, Iobia sau nevroza obsesiv
erau considerate de ctre Freud ca Iiind determinate de tensiunea generat de
o idee sau o imagine sexual neacceptat care duce spre un conIlict psihic.
Totusi, Freud sus|inea c anxietatea psihonevrozelor se aIl pe o treapt
inIerioar Ia| de nevrozele reale.
Odat cu nlocuirea modelului topologic cu cel structural se avanseaz
ideea anxiet|ii ca semnal cu rol de a atrage aten|ia asupra apari|iei unui
pericol si nu ca rezultat imediat al acestuia.
Anxietatea ca semnal este situat la nivel inconstient apoi la nivel
subconstient cu rol de protec|ie, semnalnd Ego-ului prezen|a pericolului
intern sau extern. Anxietatea-semnal apare ca rspuns cognitiv, ca perceperea
unei prescrip|ii asupra unui pericol poten|ial pe Iondul unor traume din trecut.
Dintre mecanismele de aprare represiei i s-au ,trasat cele mai multe sarcini;
astIel dac reprimarea este deIectuoas iar celelalte mecanisme nu au
Iunc|ionat corespunztor se instituie anxietatea. Nevrozele ar aprea deci si
datorit esecului mecanismelor de aprare.
Horney (1996) observa c pacien|ii cu nevroze au un nivel ridicat de
anxietate de separare de-a lungul vie|ii lor. De asemenea, Horney a constatat
c pacien|ii cu tulburare de panic au diIicult|i n recunoasterea si acceptarea
propriilor aIecte negative, precum si n ierarhizarea lor.
Pacien|ii care se conIrunt cu sentimente de suprare sau mnie si
degradeaz rela|iile aIective cu Iamilia si ca urmare vor Iace eIorturi sporite n
direc|ia negrii acestor sentimente sau chiar n transIormarea acestora n
opusul lor cu scop protectiv.
Freud descria tulburrile de anxietate ca Icnd parte dintr-un ntreg,
n aceast categorie atacul de panic Iiind plasat spre zona cu severitate
62
ridicat. AgoraIobia o considera ca o pseudoIobie, ca entitate distinct Ia| de
celelalte Iobii cum ar Ii: Iobia simpl, social si tulburarea obsesiv-
compulsiv. Fobia era considerat ca Iiind o substituire simbolic a dorin|ei
neacceptate, drept urmare beneIicia de tratament psihanalitic. Revizuindu-si
prerile, Freud introduce agoraIobia n aceeasi categorie renun|nd la ipoteza
cauzelor somatice ale acestei tulburri.
Teoria psihanalitic a depresiei
ConIorm teoriilor psihanalitice predispozi|ia la depresie rezult din
experien|ele traumatice din copilria timpurie care determin o Iixa|ie la un
anumit stadiu de dezvoltare psihosexual, mai ales la stadiul oral,
determinnd neajutorare si lips de putere.
Pacientul depresiv desi se acuz pe sine pentru esecuri, n Iapt, el
acuz o alt persoan care a Iost odat adorat si cu care acesta se identiIic n
prezent (identiIicarea Iiind de natur inconstient). Actul de identiIicare este
acompaniat de o regresie n vrst pn la stadiul oral unde se instaleaz
Iixa|ia. Fixa|ia explic unele simptome depresive ca de exemplu,
supraalimentarea sau subalimentarea.
Rado (apud Bion, 1993) consider melancolicul ca Iiind bolnav,
acesta avnd nevoie de o aprovizionare narcisist extern netolernd
deprivarea narcisist (dezamgiri minore crora oamenii n mod uzual nu le-
ar acorda aten|ie). Prin urmare, depresia este o ncercare disperat de a ob|ine
iubire; aceast ncercare ns nu se maniIest real ci doar pe plan mintal,
imaginar, instalndu-se astIel psihoza.
M. Klein consider c predispozi|ia la depresie nu este condi|ionat de
o traum si nici chiar de mai multe traume ci de calitatea rela|iei dintre mam
si copil n primul an de via|. AstIel, n cazul n care aceast rela|ionare
primar nu reuseste s induc sentimentul de securitate individul nu va putea
depsi obstacolul ambivalen|ei aIective Ia| de obiectul iubirii (mama) si ca
urmare el va Ii usor susceptibil la accese de depresie. Depresia este rezultatul
incapacit|ii copilului de a depsi anumite temeri si de a atinge un nivel optim
al stimei de sine.
Observm o evolu|ie a conceptului de depresie n perspectiva
psihanalitic, aceasta trecnd de la explica|ii care accentuau agresivitatea si
oralitatea la explica|ii care au aten|ia Iocalizat asupra rolului jucat de stima
de sine.
IV.2. IN1LRVLN[IA 1LRAPLU1ICA
Fiin|a uman este o structur complex, determinat de turbulen|ele
unor Ior|e intrapsihice aIlate n conIlict.
n psihanaliz, pacientul este cel care va decide despre ce anume se va
discuta prin urmare, psihanalistul adopt o atitudine proIesional si solicit
63
pacientului date reIeritoare la via|a sa personal Ir a se comporta precum un
prieten sau o cunostin| apropiat acestuia.
Cura psihanalitic dureaz adesea ntre 1 si 3 ani, perioad n care vor
avea loc mai multe sedin|e pe sptmn.
IV.2.1. Principii de baz
Freud sus|inea no|iunea de insight care se reIer la descoperirea
Ior|elor inconstiente care opereaz din umbr si perturb comportamentul
pacientului.
Psihanaliza urmreste n primul rnd s modiIice viziunea pacientului
asupra propriei sale probleme si de Iapt ntregul su mod de via|, iar n al
doilea rnd s-i Iormeze acestuia un nou mod de n|elegere a propriei sale
persoane.
Etapele psihanalizei pot Ii ierarhizate astIel:
1) simptomatologia pacientului este generat de un conIlict actual;
2) conIlictul actual si are rdcinile ntr-un conIlict bazal, din istoria de
via| a pacientului, Irecvent din copilria mic;
3) pentru a solu|iona conIlictul actual este necesar s Iie ,rezolvat
conIlictul bazal;
4) pentru a solu|iona conIlictul bazal, acesta este necesar s Iie reactualizat;
5) conIlictul bazal este reactualizat si trit n cadrul curei analitice sub Iorma
nevrozei de transIer.
Pe baza materialului cules n cadrul analizei despre conIlict (actual si
bazal) si n baza analizei nevrozei de transIer trite n cursul terapiei, se
construieste explica|ia dinamic. Pacientului i se explic Iaptul c nevroza de
transIer (comportamentul su Ia| de analist / terapeut), reprezint o
transpunere n prezent a unor stri aIective din trecutul su; aceasta se
realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul psihoterapiei, prin
compararea modelelor aIective si comportamentale din terapie cu cele relatate
de pacient din trecut. Demersul ntreste credin|a pacientului c vechile
conIlicte pot inIluen|a reac|ii actuale.
Iluminarea (insight) urmeaz o serie de etape. n primul rnd
pregtirea, prin intermediul sentimentului de Irustrare, disperare, Iric,
urmat de cutri prin ncercare si eroare a unei solu|ii la diIicultatea proprie
si urmat mai apoi de o recdere n care pacientul nu ntrezreste nici o solu|ie
la propria diIicultate. n al doilea rnd, perioada de incubajie este
caracterizat prin tendin|a de Iug de propria problem, scderea motiva|iei n
ceea ce priveste ameliorarea proprie, rezisten|e la rezolvarea diIicult|ii. n al
treilea rnd, iluminarea apare atunci cnd problema devine clar pentru
pacient si solu|ia adesea se impune de la sine, iar n al patrulea rnd,
aprecierea i formularea solujiei este conIruntat cu realitatea.
64
IV.2.2. Procedura preliminar
Diagnosticarea precede totdeauna cura psihanalitic, Iaz n care sunt
discutate aspectele Iinanciare ale psihanalizei, expectan|ele legate de acest tip
de interven|ie. Pacientul este aten|ionat n legtur cu modiIicrile care vor
surveni n personalitatea sa, prin urmare psihanalistii solicit adesea
pacien|ilor s nu ia decizii majore n aceast perioad.
Exist opinii care sus|in c rolul anamnezei nu este numai acela de a
revitaliza amintiri adormite ci si de a resuscita energii si Ior|e (Luborsky,
1984; Lemma, 2003). Psihanaliza se ntemeiaz pe credin|a n puterea
vindectoare a cuvntului rostit, sau a relatrii amintirilor.
n psihanaliz, ca si n medicina general, relatarea evenimentelor care
au dus la apari|ia simptomelor este extrem de important. Pacientul este
invitat s si reaminteasc Iapte, evenimente, de orice natur ar Ii acestea, care
au nso|it simptomele. Psihanaliza consider c simptomele de ordin nevrotic
au un anumit sens si implicit o anumit semniIica|ie. De cele mai multe ori
ele sunt Iorma|iuni substitutive, structuri care mbin tendin|e psihice
incompatibile sau conversiuni ale energiei psihice reIulate. Pacientul nu
cunoaste aceste date si de cele mai multe ori se alarmeaz cutnd solu|ia
simptomelor sale n medicina tradi|ional, n interven|ii medicale mai mult
sau mai pu|in ample.
n virtutea acestor Iapte rolul anamnezei (reevocarea ntmplrilor
care au precedat apari|ia simptomelor), este extrem de important n
tratamentul nevrozelor, deoarece semniIica|ia simptomelor nu poate rezulta
dect din cunoasterea aproIundat a problemelor cu care se conIrunt
pacientul, a biograIiei sale, a caracterului su, a |elurilor si nevoilor sale.
Diagnosticarea (si comunicarea diagnosticului) este urmat de
explicarea procedurilor de interven|ie precum si de Iixarea orarului si a zilelor
de ntlnire dintre terapeut si pacient.
IV.3. 1LHNICILL PSIHANALIZLI
Psihanaliza reprezint la rndul ei metoda terapeutic de analiz a
idea|iei inconstiente a individului. Freud (1980) considera c problemele
curente ale pacientului sunt urmarea experien|elor copilriei, care implic
conIlicte legate de sexualitate. Freud admite de asemenea c experien|ele din
copilria mic nu sunt disponibile imediat constiin|ei individului. Prin
chestionare extensiv si examinare detaliat, Freud a reusit s aseze
elementele personalit|ii individului mpreun si s-si ajute pacientul s
devin constient de Ielul n care experien|ele copilriei au aIectat
comportamentul adultului n prezent.
Pentru a intra n contact cu ,sIera obscur si ,ntunecat a
inconstientului, psihanalistii utilizeaz Irecvent urmtoarele tehnici: asocia|ia
65
liber, catharsis-ul, interpretarea, analiza viselor, transIerul si rezisten|a.
Fiecare dintre aceste tehnici vor Ii abordate n paginile urmtoare.
IV.3.1. Metoda asociaiilor libere
Aceast metod nlocuia utilizarea hipnozei n explorarea
antecedentelor nevrotice ale pacien|ilor.
Metoda asocia|iilor libere se baza pe credin|a lui Freud n
determinismul psihic. n virtutea acestei viziuni, activitatea noastr psihic
nu este subordonat liberului arbitru. Tot ceea ce produce mintea noastr si
are rdcina n inconstient, la care putem ajunge cu ajutorul asocia|iilor
libere (Freud, 1980; 1993; 1994).
Determinismul psihic, este dezbtut n lucrarea lui Freud
,Psihopatologia viejii cotidiene publicat n anul 1904. Aceast metod
constituie esen|a psihanalizei terapeutice.
Subiectul asocia|iilor libere este ales de pacient, iar terapeutul nu
ncurajeaz coeren|a sau alegerile pacientului precum nici Iirul director al
asocia|iilor. Pacientul este liber s verbalizeze tot ceea ce i apare n minte n
acel moment Ir s se preocupe de Iorma ori de con|inutul celor spuse.
Produsele asocia|iilor libere sunt imagini, amintiri, sentimente, vise, reprosuri,
gnduri autoacuzatoare, reverii etc. Cursivitatea asocia|iilor libere este Irnat
de rezisten|ele pacientului (Kris, 2002). Freud credea c esen|a problemelor
emo|ionale ale oamenilor sunt n umbra acestui element de rezisten|. Prin
ncurajarea pacien|ilor de a vorbi liber, emo|iile si sentimentele vor Ii evidente
sau vor iesi la lumin.
Asocia|iile libere ale pacientului pot Iace reIerire la transIerul asupra
psihanalistului. Atunci cnd transIerul este utilizat de ctre pacient ca un
mecanism de rezisten|, psihanalistul va Ii necesar s analizeze situa|ia creat.
Pacientul, ntins pe canapea (condi|ie care impune o anumit stare de
relaxare), vorbeste despre orice i trece prin minte, Ir a cuta ceva anume,
un subiect sau o tem. Fluxul gndurilor este lsat liber si urmrit Ir nici o
interven|iei voluntar. Aici este important ca mintea ra|ional sau critic s nu
intervin pentru a cenzura gndurile aparent spontane (Kris, 2002).
Oamenii n general au tendin|a de a-si cenzura produsele gndirii
pornind de la diIerite criterii: morale, etice, narcisice, culturale, spirituale etc.
Metoda asocia|iilor libere solicit cu insisten| renun|area pentru pu|in timp la
cenzura intelectual si ncurajeaz vorbirea liber despre orice.
Analiza ulterioar a gndurilor generate prin metoda men|ionat
relev anumite teme repetitive care indic complexe psihice cu ncrctur
emo|ional. Aceste complexe sunt desigur, inconstiente. Ele se activeaz n
mod automat / spontan, provocate de anumite asocia|ii verbale (uneori,
ntmpltoare) si inIluen|eaz via|a psihic constient, ntr-o manier adeseori
dramatic. Sarcina psihanalizei este de a aduce n prim plan min|ii constiente
aceste complexe si de a le integra n via|a concret.
66
Catharsis
Catharsis, reprezint o no|iune psihanalitic care descrie eliberarea
tensiunii emo|ionale a pacien|ilor atunci cnd acestia retriesc experien|a unui
conIlict sau sentimente contradictorii (controversate).
IV.3.2. Interpretrile
Interpretarea joac un rol important n psihanaliz. Pentru a n|elege ce
cauzeaz conIlictele pacientului, terapeutul n mod constant analizeaz
simbolurile, sensurile ascunse a ceea ce spune sau Iace pacientul. Periodic,
terapeutul sugereaz posibile sensuri sau semniIica|ii ale relatrilor sau ale
comportamentului pacientului.
Interpretarea este decizia terapeutului, n Iunc|ie de Ielul n care a
decurs rela|ia transIeren|ial si cum poate Iace Ia| pacientul interpretrii.
Interpretarea reprezint o ncercare de inIluen|are a pacientului sau o
proiectare a atitudinilor psihanalistului (si a opiniilor). Credibilitatea
interpretrii depinde de veriIicarea acesteia de ctre pacient n cursul
sedin|elor ulterioare prin interpretarea viselor si metoda asocia|iilor libere.
Deci, interpretarea organizeaz materialul prezentat de ctre pacient si oIer o
explica|ie cu sens oIerind o cale n direc|ia insight-ului cu privire la con|inutul
inconstient care este cauza comportamentului disIunc|ional.
OIerirea interpretrii reprezint un pas important n promovarea
insight-ului, constituind un atac direct al blocajelor care l mpiedec pe
pacient s se elibereze de anxietate.
Anxietatea se aIl la baza majorit|ii problemelor psihopatologice.
DeIensele mpotriva anxiet|ii lovesc n capacitatea adaptativ a pacientului,
determinndu-l s reac|ioneze n moduri inadecvate la evenimentele
cotidiene. Interpretarea orientat spre constientizarea anxiet|ii de ctre
pacient i arat acestuia cum reac|ioneaz la emo|ii si deIensele pe care le
Ioloseste mpotriva ei.
Totusi, interpretarea nu este lipsit ns si de pericole inerente.
ConIruntndu-l pe pacient cu aspectele psihicului su pe care le rejecteaz,
poate Ii ampliIicat anxietatea si pot Ii stimulate rezisten|e si mai puternice la
con|inuturile nedorite.
AstIel, ar Ii ,bine s se interpreteze pacientului doar materialul de
care este cel pu|in preconstient.
De obicei pacientul este condus spre a Iace singur interpretrile,
minimalizndu-se astIel pericolele. Psihanalistul l ajut pe pacient oIerindu-i
idei, sistematiznd materialul n secven|e si punndu-i ntrebri. Pacientul este
condus spre n|elegerea a ceea ce reIuz s vad si ceea ce este inacceptabil
pentru el.
Uneori este necesar s i se oIere pacientului interpretri Irontale, mai
ales atunci cnd rezisten|ele l mpiedic pe pacient s Iac propriile
interpretri. n acest caz este important tipul de rela|ie (terapeut pacient) si
67
Ielul n care sunt prezentate aceste interpretri. Dac exist o bun rela|ionare
si dac interpretrile nu au un ton acuzator, pot avea un eIect beneIic.
Interpretrile pot Ii Icute cu privire la oricare aspect inconstient sau
par|ial constient al comportamentului sau vie|ii psihice.
Interpretarea rezisten|elor l ajut pe pacient s Iac progrese de la o
sedin| la alta. Interpretarea con|inutului reIulat este utilizat mai rar si doar n
terapia reconstructiv unde terapeutul are o bun rela|ie cu pacientul.
n interpretarea con|inuturilor este important de re|inut c materialul
provenit din vise, acte ratate si maniIestri transIeren|iale nu trebuie
interpretate direct pn cnd pacientul nu dovedeste c este constient sau
preconstient de acest material.
Pentru a Ii eIiciente, interpretrile trebuie repetate. Pacientul poate
rezista la prima interpretare. Cnd Iocarul rezisten|ei este eliminat, pacientul
ar putea remarca acurate|ea observa|iilor terapeutului.
IV.3.3. Analiza viselor
Analiza viselor, considera Freud c va duce la decriptarea nevrozelor
si va oIeri o cale de acces spre inconstient. Visul ca ,realizare a unei dorin|e,
n opinia lui Freud, reprezint o trecere de la interpretarea con|inutului
maniIest al visului spre cel latent. n plus, Freud a analizat natura deIormrii
viselor artnd c este n parte generat de cenzur si de travaliul visului,
proces prin care ideile latente sunt transIormate.
Psihanalistii, ncepnd cu Freud, consider c visele con|in inIorma|ii
importante legate de idea|ia inconstient si conIlictele pacien|ilor (Lane si
Harris, 2002).
Conjinutul manifest al visului este conceptul psihanalitic care
sugereaz o legtur direct cu constientul, deci reamintirea unor aspecte ale
unui vis.
Conjinutul latent reprezint un ansamblu de semniIica|ii la care se
ajunge prin analiza unui anumit produs al inconstientului persoanei (n acest
caz: visul). Visul decriptat poate Ii redus la o sum de idei sau un discurs care
exprim o sum de dorin|e.
Psihanalistii interpreteaz visele prin analiza con|inutului maniIest ca
paravan al dorin|elor inconstiente si n mod special a celor cu natur sexual
sau agresive. Freud aten|iona psihoterapeu|ii n legtur cu tendin|a de
suprainterpretare, astIel Freud glumea pe aceast tem spunnd: ,Uneori un
trabuc este doar un trabuc (Freud, 1993).
Asa cum am vzut n tehnica anterioar pacientul poate Iace reIerire la
vise, metoda solicit orientarea asupra unor detalii care sunt semniIicative Iie
psihanalistului Iie pacientului si nu n ntregime asupra visului.
Literatura de specialitate atest existen|a unei arii largi de vise, totusi
din punct de vedere psihanalitic interpretrile psihoterapeutice se Iac pe baza
viselor simbolice si de angoas. AstIel, visele simbolice presupun o anumit
68
structur (logic), ns pot Ii si nestructurate (ilogice). Visele de angoas
exprim Irecvent pulsiuni bazale cu o not agresiv.
Freud (1994) a artat c nu exist un simbolism universal al viselor,
astIel eIicien|a interpretrii va creste dac analiza visului va Ii completat cu
materialul unor alte vise.
Interpretarea sau analiza viselor este capitolul poate cel mai Iascinant
al psihanalizei. Primim Ioarte multe mesaje care ne solicit interpretarea unor
simboluri. Aceast Iascina|ie se datoreaz credin|ei c visele exprim mesaje
exterioare, de la entit|i spirituale sau poate chiar de la Dumnezeu, mesaje n
care Iie vedem ce urmeaz s se ntmple, Iie suntem avertiza|i n privin|a
unor evenimente neplcute viitoare.
Psihanaliza nu trateaz visul n acest context spiritual. Interpretarea
viselor este un instrument care ajut la descoperirea con|inuturilor psihice
(emo|ii si aspira|ii reIulate, tendin|e instinctuale blocate) aIlate n inconstient,
con|inuturi care se maniIest patologic prin simptome nevrotice.
Tehnica interpretrii viselor
n prima etap, pacientul va relata visul n timp ce psihanalistul
consemneaz tema (temele) visului, evenimentele n Iunc|ie de Ielul (ordinea
de prezentare) n care le prezint pacientul. Analistul este necesar s acorde
aten|ie emo|iilor trite de pacient pe parcursul relatrii si legturii acestora cu
tema, rela|iile spa|iale care pot indica rela|ii interpersonale. n etapa
urmtoare pornind de la con|inutul maniIest, pacientul este invitat s Iac
asocia|ii libere adunndu-se treptat inIorma|ii (con|inut latent). n ultima
etap, pe baza materialului acumulat, psihanalistul prezint o interpretare care
rela|ioneaz con|inutul maniIest cu cel latent (Lane si Harris, 2002).
EIicien|a tehnicii interpretrii viselor este dependent de credibilitatea
acordat si de msura n care interpretarea este acceptat de ctre pacient. n
consecin| este mai important plauzibilitatea dect adevrul absolut, ceea ce
va conduce spre depsirea anxiet|ii (prin oIerirea unei interpretri sau mit
terapeutic) si desigur la diminuarea probabilit|ii ca visul s se repete.
IV.3.4. Transferul
TransIerul este un aspect esen|ial si inevitabil al rela|iei pacient-
analist. TransIerul este un concept psihanalitic care descrie situa|ia n care
pacientul raporteaz la analist rela|ii retrite si importante din via|a sa
personal. Un pacient ar putea interac|iona cu analistul / terapeutul ca si cum
acesta ar Ii un iubit sau printe. Cnd transIerul domin terapia, comentariile
pacien|ilor ar putea Ii |intite direct spre via|a personal a analistului.
TransIerul este adesea diIicil de nvins n psihanaliz, dar acesta poate Ii
utilizat terapeutic ca model al Ielului n care pacientul se raporteaz la
oamenii importan|i din via|a sa.
69
Rela|ia analist-pacient are un caracter ira|ional, proiectiv si
ambivalent. Pacientului i se explic modul n care Iunc|ioneaz aceast rela|ie
precum si rdcinile sale n istoria de via|.
TransIerul este o repeti|ie a experien|elor traumatice din copilrie, care
vor Ii transIerate asupra analistului. Prin urmare, analistul si va men|ine
atitudinea proIesional si neutralitatea. Pacientul trieste aceast experien|
nu att prin reamintirea evenimentelor ct si prin retrirea strii aIective care a
Iost important n trecut. Pe parcursul tratamentului pot s dispar simptome
datorit rela|iei de tip transIeren|ial, pacientul considernd adesea c
problemele sale au disprut.
Repetarea acestor modele de comportament n cadrul rela|iei
terapeutice a Iost numit nevro: de transfer. AstIel, psihanalistul este privit
ca Iiind superior, uneori cu anxietate (supunere) sau cu ostilitate
(revendicativ, resentimente etc.).
Sarcina curei analitice este punctarea sentimentelor si atitudinilor
pacientului, ceea ce va determina o abordare realist a analistului (n primul
rnd), iar n etapa urmtoare o rela|ionare adecvat si cu ceilal|i.
IV.3.5. Rezistena
Rezisten|a din punct de vedere psihanalitic reprezint strategiile
deIensive inconstiente ale pacien|ilor care mpiedic analistul s n|eleag
problemele acestora. Rezisten|a se instaleaz ca urmare a conIlictelor si
neplcerilor pe care le determin la nivelul constiin|ei. AltIel spus, prin
rezisten|, pacien|ii nu intr n contact cu propriile probleme.
Absen|a de la sedin|e sau recunoasterea ulterioar a rezisten|elor,
dialogul contradictoriu cu analistul, IalsiIicarea asocia|iilor libere sunt doar
cteva exemple poten|iale de rezisten|e. Unii pacien|i evit s discute subiecte
triviale si evit s nIrunte propriul conIlict. Prin urmare, un scop major al
analistului este chiar depsirea acestei rezisten|e.
IV.3.6. Analiza aciunilor pacientului
Sunt analizate adesea modiIicarea comportamentului n Iamilie, la
munc, cu prietenii precum si apari|ia si dispari|ia unor simptome.
Comportamentul nonverbal si verbal (pronun|ii eronate) sunt de asemenea
indicatori ai strii pacientului si a modiIicrilor survenite n diIerite etape ale
analizei.
IV.3.7. Contratransferul
ContratransIerul se reIer la acele triri aIective pe care terapeutul le
experien|eaz Ia| de pacient si care reprezint o repetare a tririlor aIective
pe care terapeutul le-a avut Ia| de persoane semniIicative n cursul istoriei
sale de via| sau care reprezint o reac|ie inconstient la transIerul
70
pacientului. Terapeu|ii sunt pregti|i s recunoasc maniIestrile
contratransIerului si s le blocheze sau s le utilizeze creativ n terapie.
ContratransIerul se maniIest prin reac|ii emo|ionale puternice,
pozitive sau negative, nejustiIicate de situa|ia terapeutic Ia| de pacient,
Iantezii sexuale cu pacientul si cresterea nejustiIicat a Irecven|ei ntlnirilor
dintre pacient si terapeut (Meissner, 2002).
Constientizate, maniIestrile contratransIerului pot Ii blocate printr-o
autoanaliz sau prin recurgerea la supervizare sau pot Ii utilizate creativ
(ampliIicarea transIerului pacientului si cresterea ritmului instalrii nevrozei
de transIer), dinamiznd astIel demersul terapeutic. Nevroza de transIer
reprezint o retrire a conIlictelor pacientului din prima copilrie n cadrul
terapiei, usurnd astIel identiIicarea si rezolvarea lor.
Este important ca analistul s nu rspund emo|ional la solicitrile
pacientului si s-si controleze propriile atitudini.
IV.3.8. Prelucrri asupra materialului
Interpretrile asupra materialului verbalizat de ctre pacient vor
continua chiar dac pacientul nu le asimileaz emo|ional sau nu le accept.
Constructele oIerite de analist se reIer la anumite aspecte ale personalit|ii
acestuia.
Prelucrarea asupra materialului asociativ este progresiv, repetitiv si
va dura pn cnd semniIica|iile psihologice sunt integrate si n|elese de ctre
pacient.
IV.4. ANALIS1UL
Analistul este necesar s stie c simptomele nu pot Ii n|elese direct si
anume de ce nu pot Ii n|elese direct. Orice ncercare de interpretare imediat
a simptomelor se dovedeste a Ii o eroare, ducnd n cel mai bun caz la
pierdere de timp. De obicei, pacientul nu agreeaz acest mod de a proceda,
doreste s-si vad explicate pe loc simptomele si respinge ceea ce el crede a Ii
o inutil tergiversare. Pe de alt parte constatm n practica clinic
resentimente ale pacien|ilor n momentul n care ncercm s le ptrundem
secretele personalit|ii.
EIicient este ca psihanalistul s-i explice mobilul stilului su de a
proceda si s analizeze reac|iile pacientului la aceste explica|ii.
Un obiectiv pertinent n plan terapeutic este identiIicarea tendin|elor
nevrotice, descoperirea Iunc|iilor ndeplinite si a consecin|elor pe care le au
asupra personalit|ii pacientului.
Tehnicile cu care opereaz analistul sunt n general cele recomandate
de Freud si anume asocia|iile libere si interpretrile, studierea detaliat a
rela|iilor dintre pacient si analist, ca mijloc de descoperire a naturii rela|iilor
pacientului cu al|i oameni.
71
Analistul trebuie s-si asume un rol relativ pasiv, s asculte asocia|iile
pacientului cu o aten|ie uniIorm distribuit si totusi interpretrile date
pacientului s exercite o inIluen| activ asupra asocia|iilor pacientului.
Rela|ia terapeutic implic nu numai examinarea asump|iilor
Iundamentale nen|elese ci si modiIicarea lor. n prezent, procesul terapeutic
poate Ii bine delimitat n timp sau n cazul terapiei psihanalitice clasice se
poate extinde pe o perioad nedeterminat de timp.
Tehnicile terapeutice delimitate temporal sunt utilizate n cazul n care
pacientul prezint abilit|i cognitive cel pu|in la un nivel mediu, inteligen| si
probleme care pot Ii conceptualizate ca Iiind un conIlict Iocalizat.
Pentru producerea unui rezultat, alian|a terapeutic este mai mult
dect necesar, Iapt sus|inut de Lindsay si Powell (1994) precum si de ctre
Davidson si Neale (1994). Pacien|ii se simt cel mai probabil n|elesi si
aprecia|i. Barierele n dezvoltarea unei alian|e terapeutice includ o diminuare
a capacit|ii Iiecrui participant de a se angaja ntr-o rela|ie intens dar
structurat, de exemplu rela|ii personale prea ,strnse dintre pacien|i si
terapeu|i sau consumul abuziv de toxice.
Abilitatea de a Iurniza un cadru pentru schimbare si de a Iacilita
nv|area terapeutic n timp ce sunt controlate reac|iile pacien|ilor este de
maxim importan|. Cercetrile au |intit identiIicarea altor aspecte ale terapiei
psihanalitice, astIel Iocalizarea pe tehnici speciIice este util n cazul
pacien|ilor care au Iost diagnostica|i pe baza DSM-IV (1994). De exemplu,
metodele terapiei interpersonale sau centrate pe persoan au eIecte pe termen
lung prin Iocalizarea pacien|ilor asupra rela|iilor interpersonale, examinarea
sentimentelor n cadrul rela|iei terapeutice. Terapeutul joac rolul de
,participant-observator n via|a pacientului.
IV.S. LIMI1L ALL PSIHANALIZLI
Adesea psihanaliza a Iost considerat subiectiv si nestiin|iIic iar
no|iunile psihanalitice de proces inconstient, ego, deIense sunt aproape n
ntregime incapabile de a indica conexiuni comportamentale msurabile
obiectiv si valide.
Contextul social este adesea ignorat n tratamentul psihanalitic.
Focalizarea aproape exclusiv asupra aplanrii intrapsihice a indivizilor
neglijeaz sinele ca subsistem al Iamiliei. Tulburrile si Iixa|iile sunt atribuite
conIlictelor interne mai degrab dect disIunc|ionalit|ilor si problemelor
sociale. Tatlui i se acord un rol periIeric, astIel impactul printelui n
Iamilie precum si Iormarea si socializarea copilului este minimalizat.
Terapia psihanalitic are un rol limitat n tratamentul tulburrilor
psihotice majore (de exemplu schizoIrenia). EIicacitatea acestei metode de
tratament n situa|ii clinice n care adesea este prescris este vizibil n
tratamentul tulburrilor de personalitate si mai pu|in n cazul tulburrilor de
72
anxietate, Iapt sus|inut de Beck (1976) precum si de ctre Ingram si Kendall
(1986). Totusi, rmne de stabilit n viitor veridicitatea acestei abordri.
Tulburrile psihosomatice (din perspectiv psihanalitic) sunt Iormate
din tendin|a pacientului de a minimaliza, ignora sau chiar de a nega existen|a
bolii; n esen|, este vorba de o ncercare a pacientului de a exclude boala din
constiin|a sa, Iapt a crui valoare adaptativ nu trebuie neglijat, mai ales din
perspectiva strii psihice a celui n cauz n Iaza acut a tulburrii
psihosomatice.
Rezisten|a pacien|ilor la terapie este dat de:
slaba complian| Ia| de terapiile somatice;
regresia prin care pacientul caut n boal n mod inconstient, anumite
beneIicii secundare legate mai ales de aten|ia celorlal|i si de ngrijire.
Regresia pacien|ilor cu boli psihosomatice nainteaz spre un
comportament care corespunde unei perioade intens conIlictuale sau
psihotraumatizante din antecedente.
Spre deosebire de pacien|ii psihiatrici, regresia pacien|ilor cu boli
psihosomatice mbrac dou aspecte care determin: alterare a capacit|ii Ego-
ului de a percepe si evalua pericolele; si utilizarea energiei restante, ne-
neutralizate, n reac|ii resomatizate Ia| de semnalele de pericol Ials percepute.
ntmpinat cu ncredere si uneori cu entuziasm, psihanaliza a Iost
acreditat, ini|ial, cu o mare eIicacitate clinic. Datele cercetrilor ulterioare
(multe dintre ele comunicate de clinicienii psihanalisti), nu au conIirmat
rezultatele ini|iale. Trebuie s |inem cont de Iaptul c psihoterapia nu
constituie abordarea speciIic n nici o boal psihosomatic, dup cum nu
poate constitui unica interven|ie terapeutic.
Psihoterapia nu vindec boala somatic dar, aplicat adecvat, poate
contribui la evolu|ia Iavorabil a bolii. Aceasta nu nseamn c psihoterapia
si disput ntietatea cu Iarmacologia n terapia bolilor psihosomatice ci
dimpotriv, cel pu|in n Iorma acut a bolii, constituie abordare terapeutic
secundar care, n Iunc|ie de context, poate deveni complementar.
IV.6. 1LRAPII PSIHODINAMICL CON1LMPORANL
Cu toate c terapia psihodinamic a suIerit transIormri semniIicative
de-a lungul secolului XX, cei mai mul|i psihoterapeu|i psihodinamici nc
sondeaz inconstientul pacien|ilor n legtur cu experien|ele copilriei pentru
a Iurniza rezolvarea problemelor curente ale acestora. Mul|i terapeu|i
psihodinamici contemporani ncearc s-si ajute pacien|ii s ptrund si s
n|eleag propriile conIlicte reprimate precum si ncrctura aIectiv sau
sentimentele.
n ultimele decenii, doar un mic procentaj din terapeu|i urmeaz cu
rigurozitate modelul director a lui S. Freud. Totusi, n prezent psihoterapeu|ii
adep|i ai acestei orientri pe lng accentuarea inconstientului si a primelor
73
experien|e din Iamilie, acord o importan| considerabil constientului si
rela|iilor curente n n|elegerea problemelor pacien|ilor (Gogleaz, 2002).
ntr-un numr relativ limitat de cazuri se utilizeaz ,divanul si pozi|ia
orizontal a pacientului conIorm prescrierilor lui Freud sau ntlnirile dintre
terapeut si pacient de mai multe ori pe sptmn. n prezent, pacien|ii n mod
uzual negociaz sptmnal, ziua si ora de ntlnire si sunt pozi|iona|i
conIortabil ,Ia| n Ia| cu terapeutul.
Abordrile psihodinamice contemporane accentueaz dezvoltarea
sinelui n context social cum ar Ii Erikson, Kohut si Mahler. De exemplu, n
perspectiva lui Kohut rela|iile timpurii mpreun cu atasamentul sunt de o
importan| decisiv. Felul n care ne dezvoltm si Ielul n care renun|m la
aceste Iiguri ale atasamentului precum si continuitatea nevoii de acestea sunt
aspecte subliniate n perspectiva neopsihanalitic. Kohut recomanda pentru
terapie implicarea pacien|ilor n identiIicarea si descoperirea rela|iilor cu
ceilal|i.
Conceptele prezentate anterior (empatia si n|elegerea) sunt pietre de
temelie ale terapiilor dinamice si umaniste prin Iaptul c ncurajeaz pacien|ii
s-si descopere sensul sinelui.
Terapiile actuale accentueaz importan|a anxiet|ii de separare n
copilrie precum si rela|iile sociale din perioada copilriei, mai ales a celor
dintre copii si prin|i (Olea, 1997; Stein si Edwards, 2002) care pot aIecta
dezvoltarea copilului conducnd spre o susceptibilitate ridicat la anxietate n
via|a adult.
Terapiile dinamice de scurt durat au limitat drastic numrul
ntlnirilor dintre pacient si analist cu o Iocalizare preponderent asupra
problemelor de ordin interpersonal precum si adoptarea unei atitudini mult
mai active renun|nd la ,neutralitatea binevoitoare.
Neopsihanalistii ncorporeaz principiile cardinale ale psihanalizei
cum ar Ii rezisten|ele, valoarea interpretrii etc. n mod clar nu toate detaliile
tratamentului pot Ii planiIicate, prin urmare terapeu|ii vor utiliza n mod
constient diverse tehnici ntr-o manier Ilexibil.
Terapeu|ii n mod evident sunt mult mai directivi cnd utilizeaz
terapia analitic limitat n timp, dect atunci cnd utilizeaz analiza standard
prescris de Sigmund Freud.
74
Capitolul XI
1LRAPIA LXIS1LN[IALIS1A
Augustina Ilisie
XI.1. Teoria personalitii
XI.2. Teoria psihopatologiei
XI.2.1. Rela|ia terapeutic
XI.2.2. Interven|ia terapeutic
XI.2.3. Practica terapeutic
XI.3. Logoterapia
XI.3.1. Strategii terapeutice
XI.3.2. Limite
XI.4. Gestalt-terapia
XI.4.1. InIluen|e IilosoIice
XI.4.2. Baze teoretice
XI.4.3. Blocajele constiin|ei
XI.4.4. Obiectivele terapiei
XI.4.5. Strategii terapeutice
XI.4.6. Rela|ia terapeutic
XI.4.7. Formatul sedin|elor
XI.4.8. Limite
XI.4.9. Tendin|e
XI.5. Perspective
75
XI.J. 1LORIA PLRSONALI1A[II
Psihoterapia existen|ialist este o abordare pu|in cunoscut n
psihopatologie si insuIicient delimitat conceptual de gndirea Ienomenologic.
La baza acestei orientri stau ideile si principiile IilosoIiei existen|ialiste - asa
cum au Iost ele enun|ate de Soren Kierkegaard, urmat de Martin Heidegger si
Jean-Paul Sartre care au Iost structurate pentru a contura o abordare clinic a
terapiei.
Spre deosebire de psihanaliz - care s-a dezvoltat n jurul Iigurii
marcante a lui Freud ori de terapia centrat pe persoan construit n
practica lui Rogers psihoterapia existen|ialist nu este dominat de numele
unui singur terapeut, poate pentru c nici unul dintre ei nu a elaborat o teorie
comprehensiv a psihoterapiei. Dintre precursorii acestei abordri i amintim pe
Ludwig Binswanger (cel care a propus metoda de analiz a sinelui urmnd
ideile IilosoIiei lui Heidegger Dasein, sau ,a-Ii-n-lume) si Medard Boss,
care n anii 60, urmnd exemplul IilosoIilor existen|ialisti au Icut cunoscut
perspectiva lor terapeutic, de conIruntare constient cu aspectele ntunecate,
dar pline de semniIica|ie ale vie|ii. Ulterior, ideile lor au Iost preluate de c|iva
psihoterapeu|i americani (Rollo May si James Bugental) care le-au sistematizat
si mbog|it cu experien|e personale si cazuri clinice.
Existen|ialismul se traduce prin expresia ,a-Ii-n-lume, adic unitatea
activ dintre o persoan si mediul su, care pune n lumin n mod simultan,
att unicitatea Iiecrui individ ct si datul invariabil, transcultural, caracteristic
speciei umane. Existen|a nu desemneaz o stare a unui individ, ci reprezint o
devenire, un proces dinamic si activ, o interac|iune dintre individ si lumea lui.
Existen|ialistii nu caut s reconcilieze diIeritele viziuni asupra lumii (dinamic
ori comportamental), ci rmne la un nivel descriptiv, Ienomenologic, pentru a
accepta si n|elege Iiin|a uman n toate particularit|ile sale de a privi si
construi lumea conIorm standardelor personale.
Personalitatea individual, ca o sum de trsturi stabile si constante
este mult mai pu|in important, ceea ce conteaz de Iapt este existen|a sau
rela|ia pe care Iiecare dintre noi o are n raport cu 3 lumi: cu lumea
inconfurtoare, cu lumea aproapelui nostru si cu lumea din interiorul nostru.
Acestea semniIic Iiin|a biologic si aspectele Iizice ale lumii, sau ,a-Ii-n-
natur (umwelt), totalitatea rela|iilor interpersonale care se reIer la sIera
social a lumii, sau ,a-Ii-cu-ceilal|i (mitwelt) si rela|ia cu noi nsine, care
cuprinde experien|a subiectiv a persoanei, sau ,a-Ii-pentru-sine (eigenwelt)
(May, 1977).
Oamenii si personalit|ile lor sunt diIeri|i datorit discrepan|elor n
Iunc|ionarea la aceste trei niveluri. S ne imaginm de exemplu c suntem pe o
plaj exotic, la malul oceanului n acest moment, unii ar dori s se scuIunde
n apele rcoroase, al|ii s-ar ngrijora din cauza pericolelor ascunse; unii si-ar
dori s aib aproape persoana iubit, n vreme ce al|ii ar preIera s rmn
singuri; unora Ior|a oceanului li se pare surs de energie si de via|, asa cum pot
exista persoane care s si doreasc s-si sIrseasc via|a n apele lui.
76
Atunci cnd ,suntem-cu-ceilal|i, suntem constien|i de Iaptul c ei se
gndesc la noi, ne evalueaz si ne judec, astIel nct avem tendin|a de a evita
acest lucru si anticipnd gndurile si sentimentele lor s ne controlm
comportamentul, pentru a crea o impresie Iavorabil. Aceast modalitate
existen|ial de aparent apropiere, de ,a-Ii-pentru-ceilal|i, ne ndeprteaz de
Iapt de ei - prin mimarea unor reac|ii dezirabile ori prin abordarea unor subiecte
superIiciale si neutre n discu|ie, Ir a ne exprima adevratele stri, de team
c nu vom Ii accepta|i si ceilal|i ne vor respinge. Totusi, exist si ocazii n care
Iiecare se gndeste la sine si si evalueaz existen|a Ir a se mai preocupa de
ceea ce cred cei din jurul su; ,a-Ii-pentru-sine nseamn a-|i asuma
responsabilitatea introspec|iei, a reIlecta n mod constient si echilibrat la via|a
interioar, Ir a neglija ns si celelalte niveluri ale existen|ei.
ntr-o lume att de ambigu, deschis si dispus la multiple
interpretri, teoria existen|ialist propune o solu|ie unic: autenticitatea. O
existen| autentic este natural si Iunc|ional, pentru c persoana este un
ntreg n care sunt integrate armonios toate nivelurile existen|ei, Ir ca
Iunc|ionarea unuia s se realizeze n detrimentul celorlalte (ignorarea
aprecierii personale n Iavoarea aprobrii celor din jur, de exemplu).
Persoanele autentice sunt disponibile s interac|ioneze n mod direct,
constient si spontan cu lumea, pentru c nu se tem s-si dezvluie gndurile si
emo|iile, pentru c nu pretind a Ii altcineva dect sunt. Dar de ce atunci este
att de diIicil pentru multe persoane s aleag o existen| autentic? De ce
att de mul|i par a se teme c dac vor Ii cunoscu|i cu adevrat, nu vor mai Ii
plcu|i si iubi|i? De ce personalitatea orientat ctre ceilal|i pare s Iie
dominant n societatea de astzi?
Rspunsul oIerit de terapia existen|ial este construit n jurul
conceptului de anxietate existenjial. Aceasta reprezint o stare de team Ir
s existe un obiect speciIic, o primejdie real sau o amenin|are vital
(obiectiv, constient, actual) si care are n comun cu starea de angoas no|iunea
de amenin|are, dar se diIeren|iaz de aceasta printr-o structur mai complex.
Anxietatea existen|ial este rezultatul inevitabil al unor condi|ii inerente vie|ii,
pe care oamenii evit s le constientizeze si mpotriva crora se mobilizeaz
mecanismele de aprare ale Eu-lui.
Prima surs generatoare de anxietate o reprezint constiin|a mor|ii
personale (Kierkegaard), dar si teama c la un moment dat, necunoscut,
persoanele cele mai apropiate si vor sIrsi existen|a si o dat cu ele va muri si o
parte din Iiin|a noastr. Constiin|a Iaptului c nu putem controla evenimentele
si c trim sub semnul hazardului ne tulbur si cutm s ac|ionm astIel nct
s ne crem iluzia c avem puterea de a stpni realitatea si de a preveni
eventualele accidente care ne-ar putea aIecta pe noi si pe cei apropia|i.
ConIruntat cu diIeren|ele interculturale n percep|ia si reprezentarea
Ienomenului mor|ii, May sus|ine c lumea occidental suIer din cauza negrii
si reIuzului mor|ii. Acceptarea ei ar mbog|i si dezvolta constientizarea
propriei existen|e. n acest sens, este relevant experien|a personal a lui May,
77
care timp de doi ani (ca urmare a unei boli grave) a oscilat ntre cele dou
perspective: aceea de negare, de nepsare exagerat n Ia|a mor|ii iminente si
aceea a disperrii, a abandonului total, iar ,numrtoarea invers s-a
transIormat pentru el ntr-o provocare, n care acceptnd inevitabilul, Iiin|a nu
mai are de ce se teme, iar timpul rmas devine din ,stpn, un ,cadou, la
dispozi|ia dorin|elor si alegerilor sale.
Pentru Sartre angoasa rezult din sentimentul necunoasterii
consecin|elor op|iunilor noastre - angoasa alegerii (apud Ionescu, 1990).
Dilema uman - n opinia IilosoIiei existen|ialiste - const n Iaptul c omul este
simultan subiect (care simte, doreste) si obiect n raport cu situa|iile externe.
Dobndirea constiin|ei de sine este nso|it de constiin|a necesit|ii de a ac|iona
ntr-un Iel sau altul.
Fiecare dintre noi ne conIruntm cu decizii care ne vor aIecta tot restul
vie|ii (ce carier s urmm, proIesionale, Iamiliale, sociale, cu cine s ne
cstorim, dac s avem sau nu copii etc.) Ir s stim dinainte cu certitudine
care vor Ii consecin|ele lor, astIel nct trim sub semnul nesiguran|ei si al
culpei de a Ii Icut alegerea gresit. Capacitatea de a lua decizii reprezint o
caracteristic deIinitorie a maturit|ii personalit|ii si o aIirmare a curajului, a
capacit|ii si a voin|ei de a ac|iona independent n sensul stpnirii anxiet|ii
spre atingerea libert|ii si a integrrii personale.
Tillich n 1952 sus|inea c Iiecare aspect al lumii este investit cu un
rost, cu un n|eles pentru Iiecare persoan, iar absen|a semniIica|iei vie|ii
genereaz anxietate (apud Ionescu, 1990). Atunci cnd aceast structurare
semniIicativ se dezintegreaz, apare neputin|a omului de a se orienta n
propria existen|. Persoana gseste de exemplu c proIesia care i oIerea attea
satisIac|ii, a devenit plictisitoare si nu-l duce nicieri, c rela|ia cu partenerul,
odat vital nu mai are s-i oIere nimic nou (May, 1953).
n acest context existen|ialistii abordeaz tema religiei, care nu este
altceva dect o aIirmare a semniIica|iei vie|ii. Dilema care apare la acest nivel
nu este dac religia n sine sus|ine sau nu starea de sntate, ci sub ce Iorm
este utilizat; prezen|a ori absen|a ei din via|a unei persoane nu este ilustrat
prin Iormulrile intelectuale si verbale, ci prin orientarea general a vie|ii sale.
Atitudinea religioas a unei persoane se identiIic n punctul n care ea crede
ntr-o serie de valori ale existen|ei umane pentru care merit s triasc si s
moar (May, 1977).
O alt surs care produce anxietate este n opinia lui Bugental
singurtatea Iiin|ei umane si izolarea ei; orict de mult am cuta intimitatea
celorlal|i, niciodat nu vom putea Ii n locul lor sau ei n locul nostru.
mprtsirea experien|elor ne ajut s ne apropiem de ei, dar ntotdeauna va
exista o piedic n n|elegerea deplin a celorlal|i. Mai mult, alegerea propriei
direc|ii si crearea unei semniIica|ii personale n via| poate s ne ndeprteze de
ceilal|i, iar aceast perspectiv a respingerii duce la disconIort psihic.
Toate aceste condi|ii existen|iale pun n lumin o caracteristic
deIinitorie a Iiin|ei umane: limitarea. Moartea reprezint limita vie|ii,
78
accidentele - limita puterii si a cunostin|elor noastre, pierderea semnificajiei -
limita valorilor n care credem, singurtatea limita empatiei, iar respingerea -
limita controlului pe care-l de|inem asupra unei alte persoane. O existen|
autentic nu se realizeaz prin evitarea si negarea limitelor, pretinznd a Ii
altcineva (atotputernic, atotstiutor, nemuritor), ci prin constientizarea,
conIruntarea si ncercarea de a le Iace Ia|.
Persoana nu rmne astIel cantonat la nivel de obiect determinat si
controlat de Ior|ele destinului sau ale hazardului ci si asum atitudinea de
subiect activ al schimbrii.
XI.2. 1LORIA PSIHOPA1OLOGILI
Principala |int a terapiei existen|ialist-Ienomenologice o constituie
tocmai disIunc|ionalitatea modalit|ilor prin care oamenii ncearc s evite
angoasa. Anxietatea poate Ii astIel n|eleas si ca pierderea sentimentului eu-lui
n raport cu realitatea obiectiv; ea se instaleaz pentru c lumea valorilor cu
care persoana se identiIic este amenin|at. n loc s accepte realitatea, adesea
oamenii preIer s o resping ori s o nege, ceea ce duce la dezvoltarea
nevrozei. n maniIestrile patologice persoana devine un obiect al temerilor si
al amenin|rilor, nu mai de|ine controlul asupra Iaptelor sale pentru c voin|a sa
nu mai este independent, ci a devenit strns legat de sursa generatoare de
anxietate.
Negarea sau ,minciuna poate s se maniIeste la oricare nivel al
existen|ei. Toate mecanismele deIensive, indiIerent de denumirea lor (proiec|ie,
regresie, negare etc.) nu sunt altceva dect Iorme ale minciunii care cu timpul
au trecut la nivel inconstient si au devenit obisnuin|e. Persoanele ipohondre
mint despre natura bolii lor, ele si construiesc o teorie conIorm creia bolile
respective pot Ii prevenite doar dac merg ct mai urgent si mai Irecvent la
medic. n acest caz, organismul lor a devenit o surs constant de anxietate,
care i limiteaz n Iunc|ionarea la celelalte niveluri (,a-Ii-cu-ceilal|i si ,a-Ii-
pentru-sine) de vreme ce ei discut si se gndesc tot timpul la maladia lor.
Poate cel mai obisnuit nivel la care apare minciuna este ,pentru-
ceilal|i. ntr-o anumit msur, abilitatea de a juca diverse roluri este
considerat drept natural, apreciat si ncurajat chiar n societatea noastr,
ns ea devine o problem atunci cnd sunt sacriIicate n Iavoarea altora
atitudinile, sentimentele si convingerile personale.
nc din copilrie Iiecare nva| c i poate inIluen|a pe ceilal|i
preIcndu-se trist, bolnav sau nevinovat, n Iunc|ie de punctul lor slab, ceea
ce l Iace s se simt puternic, Ir a uita ns de teama c poate Ii descoperit
si acoperit de rusine. Peste ani, teama si rusinea cresc, astIel nct persoana se
comport, simte si gndeste asa cum se asteapt ceilal|i de la ea, deoarece a
ajuns s cread c dac cei din jur ar sti cu adevrat cine este ea de Iapt, ar
respinge-o si ar rmne singur. Uneori aceste persoane si promit s nu mai
mint, s nu mai Iac ,de dragul nimnui compromisuri dup ce vor
79
ajunge ntr-o anumit situa|ie: dup ce vor termina studiile, dup ce se vor
angaja, dup ce vor ob|ine promovarea asteptat etc.
Negarea la nivelul subiectiv al experien|ei este mai complex; ntr-o
prim etap, (care de multe ori se dezvolt n copilrie) persoana are constiin|a
neadevrului, dup care treptat, ajunge s cread propriile proiec|ii. De
exemplu, persoanele perIec|ioniste, consider c pot Iace totul la superlativ
astIel nct evit criticile si respingerea celorlal|i doar dac muncesc tot mai
mult si sIrsesc prin a deveni dependen|i de supraactivitate (motorie,
intelectual, proIesional). n acest Ienomen al negrii, oamenii si construiesc
o lume Ials, din cr|i de joc, care se poate prbusi oricnd. Prin acceptarea
minciunii ca parte a ceea ce o deIineste, persoana devine responsabil pentru
pierderea oportunit|ilor de a Ii autentic si pentru apari|ia sentimentului de
vinov|ie existen|ial (May, 1953).
O caracteristic esen|ial a psihopatologiei const n alterarea
percep|iei dimensiunilor spa|io-temporale, care pot Ii cel mai bine ilustrate de
ctre practica psihiatric; astIel, s-a constatat de exemplu, c Iuga de idei din
manie nseamn tocmai o derulare cu o vitez Ioarte mare a timpului si c n
strile melancolice are loc ncetinirea ritmului Iundamental al tririi psihice.
Keen n 1970 men|iona si alte caracteristici si anume:
deteriorarea viitorului, care nseamn c persoana crede si simte c
via|a sa si lumea nconjurtoare au o traiectorie descendent, c deteriorarea sau
alterarea reprezint starea Iinal a tuturor aspectelor realit|ii. Aceast concep|ie
se traduce prin pierderea speran|ei, neajutorare, deprimare si n Iinal,
indiIeren|.
presiunea viitorului ctre atingerea unor obiective, tendin| observabil
la acele persoane care si promit c ntr-o bun zi vor ncepe s triasc cu
adevrat. Pn atunci, ei Iac economii (Iinanciare, de timp liber, ori de planuri
de viitor) ceea ce i mpiedic s triasc n mod autentic. Ei se comport ca si
cum semniIica|ia vie|ii ar Ii dat de aspectele exterioare - averi, titluri, pozi|ii
sociale si nu de luarea deciziilor importante n plan personal.
viitorul fante:ie, persoanele visnd la momentul n care lucrurile se
vor schimba dintr-o dat, n mod radical (se vor cstori cu so|i boga|i, vor
cstiga la loterie, ori vor gsi un terapeut care le vor rezolva instantaneu toate
problemele). Aceast Iantezie, bazat pe ntrebarea ,ce ar Ii dac.?
deschide n Ia|a persoanei o multitudine de alternative (iluzorii, de altIel) si
neag Iaptul c prezentul este rezultatul deciziilor si alegerilor Icute n trecut
si c viitorul creste din angajamentele pe care ei si le iau acum.
omnipre:enja trecutului, care reprezint o tulburare comun n multe
maniIestri psihopatologice si care reIlect regretele intense pe care le prezint
o persoan Ia| de evenimentele trecute. Ea se ,aga| de cele ntmplate si
crede c i se mai poate acorda o a doua sans, o alt ocazie, ca si cum s-ar
ntoarce n timp si ar putea lua o alt hotrre, ar ac|iona ntr-un alt mod. Trind
n minte cu ipoteticul ,ce ar Ii Iost dac, ea nu-si poate accepta greselile si nu
si le poate integra n dezvoltarea personal (apud Proshaska si Norcross, 1994).
80
ntr-o existen| natural, autentic, persoana trebuie s constientizeze
Iaptul c nu are la dispozi|ie dect momentul prezent, c trecutul si viitorul au o
anumit semniIica|ie si o anumit inIluen| doar prin prisma clipei de acum.
Att trecutul ct si viitorul devin poten|ial realitate numai prin reprezentrile
actuale la nivel mental. A tri n viitorul lui ,cand ori n trecutul lui ,atunci
nu nseamn altceva dect o separare artiIicial a sinelui de realitatea concret.
Trecutul are n|eles doar pentru c ne lumineaz prezentul, iar viitorul pentru c
aproIundeaz si l mbog|este (May, 1953).
XI.2.1. Relaia terapeutic
Rela|ia terapeutic este una direct si poate Ii rezumat prin Iormula
,a Ii mpreun, n care cei doi si mprtsesc experien|ele de via|. Rolul
terapeutului Iiind acela de a-l ajuta pe pacient s si identiIice rezisten|ele si s
preia controlul asupra schimbrilor din via|a sa, mai degrab dect s caute
noi moduri de schimbare.
Terapeutul nu intervine n exprimarea procesului decizional pentru a
Iavoriza o direc|ie sau alta; el are rolul de a clariIica aspectele pe care le
prezint Iiecare op|iune cu care se conIrunt clientul si de a-i Iacilita acestuia
nsusirea constient a bog|iei si a complexit|ii propriei experien|e de via|.
Demersul terapeutic pune accentul pe Iormarea unei rela|ii autentice,
n care clientul este ncurajat s devin constient de propria persoan n
calitate de subiect, liber s se exprime chiar dac are alte opinii dect
terapeutul si chiar s decid momentul n care va Iinaliza sedin|ele.
XI.2.2. Intervenia terapeutic
n demersul terapeutic de tip existen|ialist sunt pu|in obisnuite
procedurile Iormale de evaluare si diagnostic, iar accentul se pune pe
colaborarea deschis si onest a pacientului care se Iocalizeaz asupra auto-
dezvluirii. nainte de prima ntlnire pacientul este inIormat asupra procedurii
terapeutice si i se cere consim|mntul scris de a participa si a se implica n
terapie.
Din aIirma|iile semniIicative ale pacientului, ob|inute prin interviu sau
chestionare, terapeutul extrage semniIica|iile generale, Iundamentale, clusterii
de teme si idiosincraziile, pe care le integreaz ntr-o descrip|ie reIlectiv,
adecvat a Ienomenului investigat, ntr-un Iormat neechivoc.
Remediul pentru simptomatologia psihopatologic este autenticitatea,
la care se poate ajunge prin dezvoltarea constiin|ei de sine si asumarea
responsabilit|ii. Terapia existen|ialist urmreste n primul rnd nu eliminarea
anxiet|ii, ct transIormarea aspectelor sale psihopatologice n maniIestri ce
pot Ii ncadrate n categoria normalului. Dup Iinalizarea terapiei clientul va
putea tolera si constientiza anxietatea dar se va si adapta n mod constructiv.
Procesul de contienti:are se realizeaz prin aplicare de tehnici
psihanalitice si rogersiene, terapeutul asistndu-l pe client ntr-un proces similar
81
asocia|iei de idei, dar denumit experimentare liber. Subiectul este ncurajat s
se exprime liber si n mod sincer, reIeritor la tot ceea ce trieste n momentul
actual, s si interpreteze activ trecutul prin Iiltrul rela|iilor sale actuale, al
aspira|iilor si obiectivelor sale viitoare. Pacientul devine astIel constient de
Iaptul c este prins ntr-un tipar existen|ial rigid si repetitiv (viitorul Iantezist,
omniprezen|a trecutului etc.) si c exist o disIunc|ionalitate la un anumit nivel
al personalit|ii sale.
O alt metod utilizat este confruntarea (Proshaska si Norcross, 1994)
n care terapeutul reac|ioneaz onest si autentic la inIorma|iile prezentate de
client. ConIruntarea existen|ialist diIer de cea psihanalitic prin Iaptul c
terapeutul si dezvluie propria experien| si nu reIlect pur si simplu - numai
experien|a clientului. Este posibil ca subiectul s ncerce n virtutea stilului
neautentic de ,a-Ii-cu-ceilal|i manipularea terapeutului pentru a-l atrage de
partea sa. Dac pacientul ntreab: ,Nu crezi c a te nIuria reprezint o reac|ie
imatur?, n mod subtil, implicit, l preseaz pe terapeut s Iie de acord cu el,
dar primeste din partea acestuia un rspuns sincer: ,Nu, uneori m nIurii si nu
m simt ca un copil. Autenticitatea terapeutului, prin dimensiunea sa verbal si
experen|ial provoac n procesul conIruntrii, constientizarea simptomelor
clientului si totodat, a alternativelor de ,a-Ii-n-lume prin schimbarea
modului de a tri. Terapeutul trebuie s lase la o parte opiniile si convingerile
personale si s n|eleag lumea din perspectiva clientului, concentrndu-se pe
experien|a sa imediat, pe percep|ia si pe semniIica|ia acesteia. Existen|ialismul
accept semniIica|ia trecutului n via|a oamenilor, dar se ab|ine de la
presupunerea unui determinism cauzal ntre evenimentele trecute si
experien|ele prezente.
Al doilea proces prin care se urmreste dobndirea unei existen|e
autentice l reprezint luarea deci:iilor. nc din primele sedin|e clien|ii se
conIrunt cu o serie de alegeri (legate de persoana terapeutului, de implicarea n
schimbare, de subiectele abordate, de durata terapiei s.a.m.d.) pe care dup ce
le-au constientizat, trebuie s si le asume.
Ideea alegerii din perspectiva existen|ialist-Ienomenologic a Iost
deseori n|eleas n mod eronat, omul avnd libertatea nelimitat de a alege
cum si cine s Iie. De Iapt, Iiin|a uman poate inIluen|a rela|ia sa cu destinul,
prin deciziile pe care le ia, prin libertatea de a alege cum anume s rspund la
evenimentele impredictibile si de neevitat. Libertatea personal se exprim prin
exercitarea voin|ei n hotrrile critice ale vie|ii, analiznd Iiecare op|iune si
alegnd una dintre ele, cu responsabilitate si curaj, chiar cu riscul de a gresi si
de a suporta consecin|ele. May (1972, apud Ionescu, 1990) l citeaz pe Tillich,
care sus|ine c ,omul nu devine cu adevrat uman dect n momentul deciziei.
Clientul este ncurajat s nu se considere o victim a psihopatologiei si
s-si Ioloseasc abilit|ile si capacit|ile de care dispune pentru a crea
alternative ra|ionale ntr-o situa|ie existen|ial aparent ira|ional. Numrul
mare de op|iuni reprezint o surs de incertitudine si nehotrre, individul
urmnd s ia acea decizie care n opinia lui are consecin|ele cele mai
82
valoroase, iar semniIica|ia s se integreze armonios n proiectul personal al
vie|ii. Atta timp ct proiectul ales dispune de obiective clare, de reguli si
strategii de ac|iune, el va putea da sens vie|ii. Pe lng inten|ia de a ndeplini
un anumit proiect trebuie s existe si coresponden|a n ac|iune, prin eIortul
depus concret si consecvent - n vederea atingerii obiectivelor.
n acest punct, se impune distinc|ia dintre proiectele autentice si cele
neautentice. Cele dinti descriu sIera tematic a unei persoane constiente de
libertatea de care dispune n luarea deciziilor si care se bazeaz pe o puternic
motiva|ie intrinsec si pe evaluarea ra|ional a experien|ei sale. IndiIerent de
alegere, proiectul este autentic atta timp ct reprezint o expresie congruent
a ceea ce simte si crede persoana. Proiectul neautentic de via| nu este
descoperit de persoan - care motivat din exterior si preia rolul prescris de
al|ii - ci este acceptat, pentru c ,asa trebuie, pentru c toat lumea Iace la Iel
si n consecin|, nu are de ales.
XI.2.3. Practica terapeutic
Acest tip de terapie este recomandat n special pacien|ilor care si
conceptualizeaz problemele si tulburrile prin prisma dilemelor si
impasurilor existen|iale si nu ca aspecte ale patologiei. Modelul este eIicient
pentru indivizii care se simt suprasolicita|i de contextul social, ori sunt ntr-un
punct de criz, conIruntndu-se cu moartea, izolarea, inutilitatea sau alte
modiIicri dramatice n via|a personal (van Deurzen-Smith, 1988).
Desi prezentat adesea ca o terapie destinat celor cu o capacitate
intelectual si lingvistic superioar, abordarea de tip existen|ialist se
centreaz n special pe dorin|a si abilit|ile pacien|ilor de a-si exprima
atitudinile, sentimentele si perspectivele asupra vie|ii. AstIel, este mult mai
important capacitatea de a verbaliza n mod direct si deschis experien|ele de
via|. Cea mai mare parte a terapiilor existen|ialiste se adreseaz indivizilor, si
mai pu|in grupurilor sau Iamiliilor.
Asemeni psihanalizei, terapia existen|ialist se desIsoar pe o
perioad mai ndelungat de timp, de la cteva luni pn la un an, Ir a se
nregistra pn acum inten|ia de a propune si o variant mai scurt. Frecven|a
sedin|elor este sptmnal, dar poate Ii si de mai multe ori pe sptmn, cu
o durat de 50 de minute; n cazurile n care clientul se conIrunt cu o criz
existen|ial, terapeutul poate interveni si prelungi durata sedin|ei pn la
cteva ore, dac este ntr-adevr nevoie.
Orientarea existen|ialist si-a dovedit eIicacitatea n domeniul snt|ii,
n consilierea multi-cultural si a grupurilor minoritare (van Deurzen,-Smith,
1988). Primii sus|intori ai terapiei existen|ialiste au avut n principal o
pregtire psihanalitic; treptat ns, genera|iile urmtoare au Iost inIluen|ate
semniIicativ si de alte orientri, n special de cele umaniste, adleriene sau
gestalt, astIel nct au adus inova|ii si alternative viabile teoriei ini|iale, precum
logoterapia si gestalt terapia pe care le vom prezenta mai departe.
83
XI.3. LOGO1LRAPIA
Dintre sursele generatoare de anxietate existen|ial, logoterapia (logos
cuvnt, sens, n|eles, principiul ordonator al Universului) se Iocalizeaz asupra
absen|a semniIica|iei vie|ii, care duce la apari|ia strii de ,vacuum existen|ial.
Psihiatrul vienez Victor Frankl, dup experien|a dramatic din anii petrecu|i n
lagrele naziste si emigrarea sa n Statele Unite la Iinele celui de al doilea
rzboi mondial, a pus bazele unei noi orientri existen|ialiste, care pune
accentul pe dezvoltarea voin|ei de a n|elege semniIica|ia realit|ii si de a gsi
motivele pentru care via|a merit s Iie trit. Asa numita stare de ,vid
existen|ial - speciIic societ|ilor avansate, ca rezultat al industrializrii si
pierderii valorilor tradi|ionale - este pus n eviden| prin plictiseala persoanelor
crora li se pare c via|a lor nu are nici un rost, nu au de rspuns la provocri si
nu au de atins nici un obiectiv; ele ncearc s reduc acest gol interior prin:
munc excesiv, acumularea de bunuri materiale, cutarea plcerii sau
dobndirea puterii.
Logoterapia urmreste diminuarea anxiet|ii existen|iale prin gsirea
n|elesurilor si a valorilor vie|ii ea nu nseamn altceva dect vindecare prin
semniIica|ie. Dar ce anume reprezint aceast semniIica|ie? Dup Frankl
(1967) exist dou niveluri ale semniIica|iei: a) n|elesul prezent, sau
semniIica|ia momentului si b) semniIica|ia ultim, sau meta-semniIica|ia
vie|ii, adic valorile pentru care persoana este gata s si dea via|a. Oamenii
au nevoie s stie si s simt c triesc si c lupt pentru un |el anume; acest |el
poate constitui o surs consistent de explorat n rela|ia terapeutic.
Terapeutul orienteaz convorbirea nspre acele domenii n care pot Ii
descoperite semniIica|ii si l ncurajeaz pe client s aproIundeze, s
desciIreze n|elesul unic si speciIic al Iiecrui eveniment din via|, s accepte
Iaptul c n lume nu exist alt semniIica|ie si n|eles n aIara celor pe care le
crem noi nsine, c nu ne putem baza cu certitudine pe Iapte ori pe obiective,
c nu avem cum s stim ce ni se ntmpl dup ce ncetm a mai Ii n aceast
lume (van Deurzen-Smith, 1988; Yalom, 1980). Demersul se Iocalizeaz
asupra dezbaterilor legate de semniIica|ia ultim, numai dac clientul are o
atitudine deschis Ia| de religie (Fabry, Bulka si Sahakian, 1995). Pornind
tocmai de la aceste considerente si devenind constient de Iormele non-
existen|ei, pacientul va putea descoperi bog|ia si proIunzimea vie|ii,
asumndu-si responsabilitatea pentru atitudinea pe care o adopt n Ia|a
destinului. Ceea ce conteaz nu sunt evenimentele trite ci atitudinea pe care
o avem Ia| de acestea si care ne oIer suIerin|a ori bog|ia vie|ii.
Se contureaz astIel libertatea voin|ei pentru c n poIida tuturor
condi|ionrilor, Iiecare om este liber s si aleag atitudinea cu care si nIrunt
vitregiile vie|ii pentru a-si transcende destinul. Victimele din lagrele de
concentrare - de exemplu - puteau alege s se sacriIice pentru a salva pe cineva
drag, ori s colaboreze cu dusmanii, luptndu-se s supravie|uiasc n Iiecare
nou zi (Frankl, 1967; 1978).
84
Logoterapia - prin abordarea sa stoic - ne ndeamn s trim ca si
cum am experimentat deja situa|iile respective, iar acum avem o a doua sans
(Frankl, 1967). Asa cum Epictet sus|inea c oamenii nu sunt impresiona|i de
evenimente, ci mai degrab de interpretrile date lor, ,ntlnirea cu Iiecare
moment chiar si cu durerea sau moartea - trebuie abordat cu luciditate,
responsabilitate si curaj pentru a descoperi semniIica|ia unic a existen|ei
personale n clipa respectiv (Brehm, 1966; 1981).
ConIorm concep|iei ontologice a lui Frankl, Iiin|a uman exist n trei
dimensiuni: somatic, mental si spiritual; acestea trebuie n|elese n
totalitatea lor, pentru c persoana reprezint o unitate n complexitate (Frankl,
1978). Una dintre asump|iile Iundamentale ale logoterapiei este aceea c
spiritul uman reprezint esen|a snt|ii; desi poate Ii blocat de boala Iizic
sau psihic, el va rmne intact, astIel nct persoana este liber s ia o
atitudine Ia| de organismul su, investind boala cu o anumit semniIica|ie si
valoare.
XI.3.1. Strategii terapeutice
n ceea ce priveste con|inutul terapiei, acesta este similar n mare parte
cu clasica analiz existen|ial - chiar dac Frankl acord un rol mai important
semniIica|iei vie|ii dar se apropie sub anumite aspecte de Iorm si de terapia
de tip scurt, n special de cea adlerian. Ideile IilosoIice sunt discutate ntr-o
manier deschis, cald, tolerant, dar terapeutul l va si provoca pe client s
ia parte la dialogul socratic sau la o serie de exerci|ii de conIruntare,
interpretare si persuasiune pentru a-i Iacilita constientizarea momentului
prezent si descoperirea semniIica|iei speciIice, a libert|ii si responsabilit|ii
personale.
Viktor Frankl (1967) este cel care a dezvoltat si a aplicat n practic
strategiile paradoxale. Termenul de paradoxal desemneaz o Iorm directiv
de interven|ie care are ca obiectiv o ac|iune voluntar a pacientului (Raskin si
Klein, 1976). Aceast tehnic i d pacientului impresia c de|ine controlul
asupra terapiei (Haley, 1963) si implicit, si asupra maniIestrilor
disIunc|ionale. Exist dou categorii de interven|ie paradoxal: prescrierea
simptomului si interzicerea ac|iunii asupra simptomatologiei.
Prescrierea simptomului
Aceast interven|ie si-a dovedit eIicien|a ntruct permite pacientului
s se conIrunte direct cu temerile sale (Frankl, 1967) prin acceptarea si
experimentarea n mod constient si deliberat a simptomatologiei. Prin
schimbarea comportamentului obisnuit de tip evitant cu unul de auto-
eIicacitate si auto-control, clien|ii pot descoperi c ac|iunea anticipat nu
corespunde realit|ii concrete, c prin dobndirea libert|ii interioare ei pot
ntrerupe cercul vicios si pot evita ntrirea si Iixarea simptomelor. Unui
student cruia i era team c i va Ii ru dac va participa la o ntrunire
85
studen|easc, i s-a cerut s mearg acolo si s si provoace n mod inten|ionat
starea de ru si s-si pregteasc explica|ii hazlii pentru aceast situa|ie;
participnd la sedin| a realizat c atunci cnd a ncercat s realizeze n mod
voluntar ac|iunea de care se temea, de Iapt a dobndit mai mult control asupra
anxiet|ii ini|iale. Pacien|ilor care acuz anxietate li se recomand s si
ampliIice trirea anxioas, s observe astIel senza|iile corporale si gndurile
speciIice din situa|ia respectiv pentru a nv|a cum pot s tolereze si s
controleze anxietatea.
Prescrierea simptomului este o interven|ie construit pe un nivel
ridicat de complian| a pacientului la terapie si este recomandat celor cu un
coeIicient redus de reactivitate si pentru care simptomatologia nu prezint si
avantaje secundare.
Inter:icerea acjiunii asupra simptomatologiei
Porneste de la premisa conIorm creia atitudinea terapeutului de
acceptare necondi|ionat a pacientului (pe care nu-l Ior|eaz s se schimbe)
Iaciliteaz procesul de modiIicare terapeutic. Prin aceast tehnic terapeutul i
comunic pacientului c nu are inten|ia s l constrng s Iac schimbrile
pentru care nc nu se simte pregtit: ,nu vrem s ne grbim, ,o vom lua
ncetisor, pas cu pas. Interzicerea de ctre terapeut a oricrei modiIicri n
apari|ia si maniIestarea simptomelor solicit o reac|ie natural din partea
pacientului, care va cuta s si modiIice simptomatologia ,n ciuda
terapeutului. AstIel, orice schimbare minim se datoreaz numai deciziei si
ini|iativei pacientului cruia i revine ntreaga responsabilitate. Este o tehnic
des utilizat n cazul disIunc|iilor sexuale, n care s-a constatat c, cu ct
individul se gndeste si si propune s Iie mai potent, cu att scad sansele de a-
si creste perIorman|a; de aceea se recomand amnarea sau chiar evitarea
Iinalizrii actului sexual.
Tehnica este recomandat pacien|ilor reactivi, rezisten|i si deIensivi la
interven|ia terapeutic si cu anumite avantaje secundare simptomelor.
Anticiparea reapari|iei simptomelor permite n cazul adeveririi o evolu|ie
Iireasc si necatastroIal a terapiei; iar dac pacientul se amelioreaz si
simptomele nu reapar, demersul si-a dovedit cu att mai mult / din plin
eIicien|a.
Utilizarea tehnicilor paradoxale trebuie s |in cont de mai mul|i Iactori:
n primul rnd, rela|ia terapeutic trebuie s Iie optim, terapeutul s aib o
conceptualizare clar a problemei si mpreun cu pacientul s urmreasc
obiective comune. Aceste interven|ii nu sunt recomandate pentru persoanele
care se aIl n situa|ii de criz, care au Iost victimele unui abuz sau au poten|ial
auto- sau heteroagresiv (Weeks si L`Abate, 1982).
Umorul reprezint una dintre modalit|ile de detasare si de crestere a
controlului asupra problemei; aceast tehnic s-a dovedit a Ii eIicace (n 80
90 din cazuri) si are eIecte imediate totusi, utilizarea ei trebuie Icut cu
86
precau|ie, ea Iiind interzis n cazul clien|ilor cu risc suicidar si la cei cu
schizoIrenie.
Rolul terapeutului este acela de a extinde clientului orizontul
semniIica|iilor pentru evenimentele din trecut, prezent si viitor, n mod
creativ, experien|ial si atitudinal. O surs important de semniIica|ii o
reprezint valoarea pe care persoana o acord realizrilor sale, evenimentelor
existen|iale precum si atitudinilor adoptate Ia| de situa|ii aparent de
nen|eles. Logoterapia nu poate Ii practicat Ir a n|elege spiritul uman sau
dimensiunea spiritual a existen|ei umane.
Pornind de la modelul ini|ial propus de logoterapie, n ultimii ani s-au
dezvoltat noi tendin|e n psihoterapie, care se Iocalizeaz n principal pe
abordarea sistematic a valorilor si a semniIica|iilor personale (J. Crumbaugh,
1973, co-autorul testului obiectivului vie|ii Purpose in LiIe Test). De
asemenea, pentru eIicientizarea demersului terapeutic si stiin|iIic s-a propus
conceptualizarea spiritului uman sub Iorma resurselor personale care stau la
dispozi|ia Iiecruia si contribuie la mobilizarea mecanismelor de coping la
stres. Principiile logoterapiei se regsesc n parte n noi abordri
psihoterapeutice, precum consilierea si terapia centrat pe semniIica|ie (Wong
si Fry, 1998) si care integreaz procese cognitiv-comportamentale si narative,
sus|inute empiric de cercetrile realizate.
XI.3.2. Limite
Deseori modelul existen|ialist a Iost prezentat ca neinteresat de
aspectele practice ale terapiei, astIel nct literatura de specialitate cuprinde
pu|ine studii si cercetri riguroase care s ateste eIicacitatea terapeutic. n
Iapt ns, el urmreste o metodologie descriptiv si a avut un rol major n
dezvoltarea abordrilor de tip calitativ n cercetare. Existen|ialismul este o
abordare psihoterapeutic la Iel de ,ra|ional, coerent si sistematic, ca
oricare alta (Yalom, 1980).
Un alt aspect controversat se reIer la Iaptul c, desi include n
repertoriul su practic att de multe tehnici psihanalitice, terapia
existen|ialist respinge Iundamentul lor teoretic si consider c toat
responsabilitatea asupra maniIestrilor psihopatologice le revine clien|ilor. n
Iine, o ultim critic vine dintr-o perspectiv contextual, care sus|ine c
psihoterapia de tip existen|ialist este o terapie individual de tip elitist, care
ignor realitatea concret si contextul cotidian al societ|ii actuale (Brehm,
1966; 1981).
n ceea ce priveste logoterapia, situa|ia este asemntoare; tehnica
interven|iei paradoxale s-a dovedit a Ii la Iel de eIicient ca si alte modalit|i
terapeutice tradi|ionale, ns cercetrile respective nu au urmrit eIicien|a
logoterapiei ci aplicarea n diverse cazuri a unui grup mai larg de tehnici,
care includeau si metoda propus de Frankl (Proshaska si Norcross, 1994).
Acest reIuz de a raporta experien|a subiectiv la standardele cercetrii
87
empirice ilustreaz pozi|ia logoterapiei vis a vis de metodele experimentale,
considerate ca Iiind nejustiIicate n studiul Iiin|elor umane.
Absen|a datelor obiective legate de cazurile tratate prin aceast
abordare psihoterapeutic, dar si a dorin|ei de a demonstra modalit|ile de
asistare a clientului pentru mbunt|irea situa|iei actuale - reprezint
principala |int a criticilor venite din partea altor perspective (terapiile
comportamentale, Iamiliale, de tip scurt etc.). Aceast atitudine de respingere
a evalurii stiin|iIice ncurajeaz neasumarea de ctre terapeut a
responsabilit|ii de evaluare a eIicien|ei demersului su si subiectivitatea
criteriilor de apreciere a terapiei.
XI.4. GLS1AL1-1LRAPIA
Inclus n abordrile umanist-existen|iale, gestalt-terapia vizeaz
capacitatea nnscut a persoanelor de schimbare si dezvoltare, dar si
responsabilitatea personal asupra propriei vie|i si a propriilor decizii
(constiin|a noastr de ,a Ii' n lume).
De Iorma|ie psihanalitic, Iondatorul gestalt-terapiei, Frederick Perls a
preluat o serie de termeni din psihologia gestaltist pe care i-a mbinat cu
concepte ale psihologiei abisale si existen|ialismului, sub umbrela unei noi
concep|ii psihoterapeutice. La dezvoltarea acestei orientri n anii 1940-1960
au contribuit n mod mai mult ori mai pu|in direct - o serie de proIesionisti
din domeniul psihiatriei, psihologiei, literaturii si IilosoIiei n primul rnd
Laura Perls - so|ia sa - Paul Goodman, Isadore From si al|ii care au mbog|it
treptat, repertoriul teoretic si tehnic al gestalt-terapiei.
XI.4.1. Influene filosofice
n Gestalt-teorie si perspectiva sa asupra vie|ii se identiIic trei
concep|ii IilosoIice. Prima dintre acestea este teoria cmpului, derivat din
Iizic, n accep|iunea creia ,cmpul reprezint un sistem dinamic
interrela|ional, n care Iiecare component exercit inIluen|e asupra celorlalte
componente. Cmpul terapeutic cuprinde istoria pacientului si situa|ia
prezent, rela|ia terapeutic, stilul de comunicare, mesajele nonverbale
(postur, gestic, expresia Ie|ei, tonul vocii etc.), tririle pacientului, ale
terapeutului, precum si impactul pe care unul l are Ia| de cellalt.
Terapia presupune si o abordare Ienomenologic, cu accentul pe
experien|a subiectiv a pacientului, pe ceea ce simte acesta, mai pu|in pe
explica|ii si interpretri. Terapeutul la rndul su si dezvluie senza|iile si
sentimentele dac acestea sunt utile pentru pacient.
Cea de a treia inIluen| o exercit dialogul, n sensul c terapeutul
trebuie s Iie disponibil si pre:ent n interac|iunea cu pacientul. Acest mod de
rela|ionare este unul spontan, direct si reciproc si contribuie la o rela|ie
terapeutic beneIic prin ea nssi.
88
XI.4.2. Baze teoretice
n prima sa abordare Perls (Perls, HeIIerline si Goodman, 1951) a
promovat Gestalt-terapia ca pe o aplicare a legilor percep|iei descoperite si
studiate de psihologia gestaltist. Aceasta sus|ine c oamenii au o tendin|
natural de a organiza activ cmpul percep|iei si de a completa sau ncheia o
Iorm. Gestalt-terapia extinde aceste principii asupra ntregii Iunc|ionri
psihice. Conceptul de gestalt - tradus prin structur sau configurajie - se reIer
att la un ntreg de elemente Iizice - precum un organism ct si la o structur
de idei de pild Drepturile Omului.
Un individ poate Ii la un moment dat considerat un ntreg pentru c are
o inim, o minte, o poveste - iar alt dat el poate Ii doar o parte component
dintr-un ntreg: un cuplu, un grup, o echip.
Gestalt-terapia sus|ine c Iiin|a uman nu poate Ii n|eleas dect dintr-o
perspectiv integralist. Asa cum percep|ia imaginilor se realizeaz nu doar
prin nsumarea pr|ilor componente ci prin interac|iunea lor complex, n
cadrul personalit|ii, sunt organizate si integrate multiple conIigura|ii active.
Gestalt-terapia se centreaz asupra ideii c noi trim transIormnd Iiecare
experien| ntr-un ntreg. Sentimentul ntregirii este o calitate deIinitorie pentru
o existen| sntoas, ca eIect al unit|ii dintre minte, trup si spirit si al unit|ii
ecologice dintre oameni si mediu.
Existen|a uman este un proces deschis, o devenire continu a
necesit|ilor care se contureaz n cmpul constiin|ei si se cer a Ii satisIcute.
Organismul si mediul sunt considerate ntr-o rela|ie de interdependen|; omul
intr n legtur cu realitatea extern printr-o :on de contact. Aceasta are un
caracter dualist: mbin creativitatea individului (unicitatea personalit|ii
umane) cu adaptarea sa la mediu (reciprocitatea necesar vie|ii sociale).
,Metabolismul mental re|ine si proceseaz preponderent acele
inIorma|ii care i Iaciliteaz acceptarea de sine si adaptarea la mediu si le
respinge pe cele care nu-i mai sunt necesare. Acest proces presupune
parcurgerea urmtoarelor etape: 1. constientizarea; 2. clariIicarea nevoilor si a
intereselor; 3. scanarea mediului; 4. ac|iunea; 5. contactul; 6. asimilarea; si 7
retragerea.
Func|ionarea sntoas nseamn constientizarea nevoii celei mai
presante, care se aIl n prim-plan, satisIacerea acesteia, nchiderea ei si
nlocuirea cu o alt nevoie din ierarhie. Dac n realizarea acestui ciclu de
satisIacere a nevoilor psihologice apar interIeren|e din exterior, persoana
trebuie s gseasc variante de adaptare. n timp, aceste modalit|i creative de
adaptare si pierd caracteristicile ini|iale si pot deveni disIunc|ionale, rigide,
automate obstacole n calea mplinirii.
XI.4.3. Blocajele conytiinei
Simptomele si mecanismele deIensive reprezint indicatori ai
blocajului n procesul natural de maturizare. n opinia lui Perls, Iiecare dintre
89
noi poart cu sine conIlicte nerezolvate, tipare comportamentale si emo|ionale
rigide. Gestalt-terapia nu ncearc s nlture ori s interpreteze aceste deIense
si simptome, dar caut s le aduc n cmpul constiin|ei, pentru a le putea
cunoaste si gestiona mai bine si n Iine, pentru a le reorganiza.
Principalele mecanisme deIensive prin care persoanele evit si resping
contactul cu realitatea ,aici si acum n scopul protejrii sinelui sunt:
introiecjia - presupune permeabilitatea excesiv a zonei de contact
pentru inIorma|iile din mediu. Ea poate avea o Iunc|ie pozitiv, ntruct
permite integrarea constient a unor valori si strategii adaptative, dar poate
duce si la blocaje prin internalizarea pasiv si necritic a unor comportamente
si norme care nu sunt n concordan| cu nevoile si convingerile personale ca
introiec|ia parental: ,Nu esti bun de nimic. Introiec|iile Iavorizeaz apari|ia
tulburrilor de identitate si structurarea unei personalit|i inautentice, cu un
caracter rigid si imatur.
proiecjia are loc atunci cnd individul atribuie altor persoane sau
obiecte din mediu - gnduri, sentimentele si atitudini pe care el la nivelul
constientului nu si le recunoaste si le neag. De exemplu, o persoan care se
nIurie Ioarte greu poate din cauza unei introiec|ii l percepe nejustiIicat pe
un altul ca Iiind mnios pe el. Mecanismul de proiec|ie se maniIest prin
diIerite Iorme, pornind de la Ienomenele artistice creatoare, pn la
supersti|iile n care oamenii atribuie unor obiecte sau Ienomene exterioare un
rol determinant n existen|a lor. Accentuat patologic, proiec|ia se exprim n
idea|ia de tip paranoic, n care mediul individului nu reprezint altceva dect
o permanent surs de suspiciune, ostilitate si inten|ii agresive ori
persecutorii, n poIida eviden|elor si argumentelor logice.
retroflecjia similar n parte cu reprimarea sau reIularea psihanalitic
- const n reorientarea ctre sine a energiei sau a ac|iunii destinate ctre
ceilal|i. RetroIlec|ia se prezint sub dou Iorme: prima se reIer la auto-
direc|ionarea anumitor gnduri, sentimente si comportamente adresate ini|ial
altor persoane. De pild ntr-un conIlict, un alt individ care se nIurie Ioarte
greu poate ajunge s se nvinov|easc pentru cele ntmplate si s-si reprime
Irustrarea - ,si musc buzele pentru a se ab|ine de la adresarea unei remarci
usturtoare.
n a doua Iorm de maniIestare a retroIlec|iei, zona de contact se
comport asemeni supraIe|ei unei oglinzi, astIel nct individul se comport
cu sine asa cum ar dori ca al|ii s se comporte cu el se rsIa|, si cumpr
cadouri, n loc s le primeasc; ori preIer s se masturbeze dect s ia
ini|iativa unui comportament sexual Ia| de o alt persoan. Aceast tulburare
de contact cu mediul se poate exprima printr-o simptomatologie
psihosomatic.
deflecjia - presupune evitarea contactului direct cu realitatea prin
activarea unor tipare ac|ionale, rigide care repozi|ioneaz zona de contact.
Individul reIuz s ia parte n mod activ ,aici si acum la experien|a vie|ii si
urmreste s stabileasc rela|ii cu alte aspecte ale mediului dect cele date, iar
90
impulsul ctre o anumit ac|iune este redirec|ionat spre un substitut din
mediu. Pentru a evita implicarea emo|ional de exemplu, o persoan poate
intra n dialog Ir nici o legtur cu subiectul ini|ial, abordnd generalit|i
care i permit s se distan|eze de punctul ,Iierbinte al interac|iunii. Cnd
angajatul vine Iurios de la munc pentru c seIul i-a Icut ,moral, el si
descarc Irustrarea pe cinele care se maniIest mai vioi dect de obicei;
ac|iunea este ,deturnat ctre o alt |int.
confluenja - apare prin ,dizolvarea' zonei de contact, a barierei dintre
sine si lume. Datorit excesivei permeabilit|i a zonei de contact, persoana nu
mai discerne realitatea interioar de ceea ce se ntmpl n exterior, situa|iile
imaginare de evenimentele lumii reale. Fiecare trieste aceast experien| a
unit|ii dintre sine si lumea nconjurtoare n perioada copilriei, cnd zona de
contact este nc n stadiul de Iormare. Exist o serie de experien|e proIund
umane care au aceast caracteristic a conIluen|ei, precum uniIicarea cu
divinitatea sau experien|a iubirii, n care persoanele depsesc condi|ionrile
interioare si se simt una cu cellalt, parte dintr-un ntreg. Forma cea mai
intens de maniIestare patologic a conIluen|ei const n depersonalizarea din
delirul psihotic cnd apare scindarea personalit|ii (apud Latner, 1973).
Aceste blocaje ale constiin|ei nu ac|ioneaz independent, ci n strns
legtur unele cu altele.
XI.4.4. Obiectivele terapiei
Spre deosebire de Freud, Perls nu s-a Iocalizat asupra Iactorilor cauz
din timpul copilriei care stau la originea actualei simptomatologii. El a pus n
eviden| modalit|i prin care pacientul si poate regsi si recstiga controlul
asupra dorin|elor, sentimentelor si comportamentelor de la nivelul
inconstientului. Gestalt-terapia este axat predominant pe proces dect pe
con|inut. Ea urmreste dezvoltarea constiin|ei, a ceea ce Iace individul si a
modului cum o Iace, dect de ce, a motivelor sale, evitnd astIel deIensele si
ra|ionalizrile.
Gestalt-terapia este paradoxal n sensul c schimbarea nu reprezint
rezultatul ncercrilor de a modiIica situa|ia, ci are loc spontan, n momentul n
care pacientul intr n contact autentic cu sine si cu trirea deplin a experien|ei
prezente. Aceast constientizare aduce la supraIa| noi modalit|i de a rspunde
nevoilor actuale si noi op|iuni de comportament si rela|ionare.
Constientizarea temerilor, a nevoilor si a resentimentelor uitate, dar care
nc sunt active la nivel inconstient si distorsioneaz percep|ia realit|ii, i
permite persoanei s-si rezolve ac|iunea neIinalizat care o mpiedic s
Iunc|ioneze eIicient. Prin acordarea unei noi semniIica|ii, conIlictul interior este
Iinalizat, acceptat, asimilat si integrat n ,metabolismul interior, astIel nct are
loc reconIigurarea gestalt la nivelurile proIunde ale personalit|ii. De exemplu,
scopul terapiei pentru un pacient poate Ii acela de a-i dezvolta capacitatea de a
91
experien|ia, tolera si exprima durerea, dezamgirea, Iuria pentru a-i extinde
abilit|ile de a tri n mod autentic si de a rela|iona eIicient cu ceilal|i.
Obiectivele terapiei (apud Tucker-Ladd, 1996) sunt:
aproIundarea cunoasterii de sine si auto-acceptarea necondi|ionat;
asumarea auto-responsabilit|ii pentru toate deciziile, sentimentele si
ac|iunile personale;
autenticitatea si independen|a sinelui, care nu se conIormeaz pasiv
expectan|elor mediului social si
trirea prezentului ,aici si acum, Ir a regreta trecutul ori a planiIica
excesiv viitorul.
Un adult matur este capabil s-si asume propriile gnduri,
comportamente si emo|ii pe care le integreaz n experien|a personal, Ir a se
preocupa de expectan|ele sociale pe care ceilal|i le au Ia| de el si Ir a
interveni la rndul su n via|a acestora.
XI.4.5. Strategii terapeutice
Gestalt-terapia propune o serie de tehnici si metode care sus|in
procesul constientizrii sinelui si al iluminrii (insight-ului). Dezvoltarea
constientizrii presupune n primul rnd eliberarea de lumea idealurilor si a
Ianteziilor, de concep|iile teoretice despre cum ar trebui lumea si via|a s Iie.
Trezirea din aceast trans intelectual se realizeaz prin ,ntoarcerea la
sim|uri, la experien|a senzorial a realit|ii.
Experimentarea ,aici i acum`
Experien|a senzorial imediat reprezint baza Ienomenologic a
gestalt-terapiei. Aceasta sus|ine c trim excesiv la nivel mental si c evitm
senza|iile Iizice sau denumirea emo|iilor resim|ite. Obiectivul acestei metode
este acela de a deschide pacientul spre ceea ce gndeste sau simte pe
parcursul exerci|iului, devenind mai constient de ceea ce i transmite corpul
su, urmnd dictonul lui Pearls: ,Pierde-|i mintea si ntoarce-te la sim|uri.
Mediul trebuie s Iie linistit, Ir surse exterioare disturbante de
stimulare (TV, radio, teleIon etc.). Terapeutul i cere pacientului ca ntr-un
interval de 2 minute s observe ce intr n aten|ia constiin|ei sale. Apoi el
descrie aspectele asupra crora s-a Iocalizat mai mult:
Lumea cognitiv cu gnduri, Iantezii, probleme, amintiri, planuri de
viitor;
Lumea aIectiv emo|ii, sentimente, senza|ii corporale (puls, nervozitate,
ncordare muscular, oboseal, transpira|ii etc.);
Lumea exterioar sunete, obiecte sau alte persoane din ncpere.
Se noteaz care sunt aspectele predominante si cele care au tendin|a de
a Ii neglijate sau evitate. Focalizarea asupra spa|iului personal, a posturii
corporale, mimicii, ritmului respirator, tonusului muscular, tonalit|ii vocii,
s.a.m.d. dezvolt capacitatea de auto-constientizare. Limbajul trupului si
92
senza|iile corporale sunt markeri ascunsi ai conIlictelor si tririlor de la
nivelul inconstientului. Blocajele emo|ionale pot Ii rezultatul unor mesaje
interne de tipul ,Nu Ii slab!, ,Brba|ii nu plng! De aceea, pacientul este
Irecvent ntrebat: ,Ce se ntmpl n corpul tu acum?, ,Pari Ioarte ncordat,
ce nseamn asta?, ,|ii pumnii strnsi, ce sim|i acum? etc. Anxietatea este
rezultatul temerii c anumite nevoi sau emo|ii ,inacceptabile se vor
maniIesta la un moment dat; depresia poate Ii eIectul reprimrii Iuriei sau a
amrciunii, stima de sine sczut deriv din direc|ionarea ctre sine a
Irustrrii si criticii destinate ini|ial altcuiva.
Se prescriu apoi ca teme ntre sedin|e, sarcini de constientizare
aproIundat n diIerite situa|ii de via| si de descriere a detaliilor sau a
rezisten|elor observate. Este nevoie de mult practic pentru ca pacientul s
ajung la constientizarea ntregului dintre sine si elementele aparent disparate
ale mediului si s surprind o nou semniIica|ie a acestora.
Contienti:area i acceptarea contrariilor
Aceast tehnic, asemntoare imageriei dirijate (vezi cap. V)
porneste de la asump|ia conIorm creia Iiecare aspect al realit|ii are si un
revers. Pentru a putea cunoaste Iericirea, trebuie s Ii cunoscut si triste|ea.
Teoria gestalt consider c individul constientizeaz Ioarte pu|ine emo|ii si
are tendin|a de a le ignora pe celelalte mai pu|in intense, inclusiv emo|ia
contrar a ceea ce avem n minte. Constientizarea tuturor componentelor
personalit|ii si a dinamicii conIlictelor dintre dorin|e si pulsiuni elibereaz si
Ilexibilizeaz gndirea.
Pacientul primeste sugestia de a-si imagina anumite situa|ii n
contradic|ie cu realitatea (Perls, HeIIerline si Goodman, 1951). De exemplu,
s-si imagineze ce s-ar Ii ntmplat dac ar Ii rspuns negativ (si nu aIirmativ,
asa cum a Icut-o) ntr-o decizie important; dac e brbat, cum ar Ii
reac|ionat s Ii Iost Iemeie? Dac pacientul are un complex de inIerioritate, i
se cere s observe dac nu maniIest superioritate n alte situa|ii; dac o
persoan se consider atrgtoare, se exploreaz aspectele care o Iac s se
simt neatrgtoare sau chiar respins. Dac pacientul se crede un ratat, n
plan imaginar el si va maximiza poten|ialul si va Ii un om de succes. Apoi,
pacientul trebuie s se Iocalizeze asupra unei situa|ii problematice reale si s
descrie ct mai concret cum percepe, ce simte si cum ac|ioneaz el de obicei
n situa|ia respectiv.
Urmeaz ,rsturnarea situa|iei n plan imaginar, la nivelul percep|iei,
emo|iilor si reac|iilor comportamentale prin tehnici dramatice (substituirea
perspectivei negative cu cea pozitiv, a Iuriei cu indiIeren|a, a conduitei
agresive cu comportamente pasive). Repetijia sau exagerarea sunt utilizate de
ctre actori pentru ampliIicarea tririlor dintr-o situa|ie dat (Proshaska si
Norcross, 1994). Clientului i se cere s exagereze ori s repete n mod
inten|ionat, exprimarea anumitor emo|ii, gnduri sau miscri pentru a intra
ntr-un contact autentic cu sine si cu tririle lor n contextul respectiv.
93
Introducerea elementului inten|ional permite cresterea sentimentului de
control asupra experien|ei si asupra reac|iilor propriului organism. Dup
experimentarea modalit|ilor de a rspunde la situa|ie, mpreun cu terapeutul
se caut gsirea ,numitorului comun, a strategiei adecvate de utilizat n
situa|iile concrete. Din plan mental, prin scderea anxiet|ii se trece treptat n
cotidian si se generalizeaz, n Iunc|ie de puterea alian|ei terapeutice, de
nivelul auto-sus|inerii si durata terapiei. Prin expunerea si experimentarea
diIeritelor alternative, pacientul si Ilexibilizeaz pattern-ul cognitiv si si
mbog|este repertoriul emo|ional si comportamental.
Tehnica scaunului gol (de:voltat de Frit: Perls in l969)
Exerci|iul presupune desIsurarea unui dialog (10-30 de minute) si a
unei interac|iuni emo|ionale intense ntre pacient si un interlocutor imaginar,
aIlat pe un scaun gol din apropierea sa. n postura de interlocutor pot Ii att
persoane reale (care au avut sau au o inIluen| semniIicativ asupra
pacientului), ct si obiecte (reIeratul neterminat, masina, verigheta), simptome
(migrene, oboseal) sau trsturi ale pacientului (pesimism, impulsivitate,
teama de o anumit boal, perIec|ionism la locul de munc etc.) care devin
|inte ale demersului terapeutic. Pacientul trebuie nti s descrie ct mai clar si
mai detaliat caracteristicile interlocutorului, ca si cum acesta s-ar aIla n Ia|a
sa, s se exprime liber, spunndu-i tot ceea ce simte si gndeste la adresa sa,
dup care alternativ, ia rolul persoanei / obiectului / trsturii si continu
conversa|ia cu sine nsusi.
Obiectivul tehnicii este acela de a-l Iace pe pacient s constientizeze
c toate conIlictele pe care el le are cu ceilal|i i apar|in si coexist n
interiorul su. Pentru c avem tendin|a de a ne identiIica doar cu una din pr|i
si de a le ignora sau exclude pe celelalte; utilitatea acestei metode const n
solu|ionarea conIlictelor interne prin prezentarea si argumentarea ambelor
,tabere.
Cnd conIlictul apare ntre instan|ele sinelui, se aplic o variant,
denumit de Perls ,Top Dog-Under Dog`. Clientul este pe rnd, ,Top Dog
sau ,cinele de ras (SuperEgo-ul, cu atitudine autoritar, critic,
perIec|ionist, justi|iar) si ,Under Dog sau ,cinele maidanez (care
reIlect atitudinea de neajutorare, de victim, care pare supus cerin|elor
ideale ale constiin|ei, dar pe care o saboteaz). Fiecare persoan dispune n
grade diIerite de asemenea dualit|i, care intr n conIlict atunci cnd o
dimensiune caut s se impun si s preia controlul n deIavoarea celeilalte. n
Iunc|ie de maturitatea sa, individul este sau nu capabil s le accepte: masculin
si Ieminin, lider si subordonat, puternic si slab, generos si egoist etc. Prin
intermediul acestui joc de rol, persoana are ocazia de a-si recunoaste pr|ile
aIlate n conIlict, de a le integra si de a le accepta n mod constient ca Iiind
deIinitorii pentru sine.
94
Tehnici de limbaf
n gestalt-terapie, limbajul este Iolosit pentru a permite clientului s se
distan|eze de ,prea-plinul experien|ei, evitnd verbalizarea Ir sIrsit,
explica|iile si interpretrile. Obiectivul acestor exerci|ii este de a activa
pacientul s-si asume responsabilitatea propriilor decizii, alegeri, dorin|e,
temeri sau slbiciuni. Dac ini|ial pacientul si descrie n mod impersonal
emo|iile, tririle si problemele atunci discursul trebuie n primul rnd
personalizat, prin asumarea pronumelui ,Eu. ntruct deseori pacien|ii evit
s-si asume propriile gnduri si pun ntrebri, li se cere s reIormuleze
interoga|iile sub Iorm de aIirma|ii.
Terapeutul utilizeaz preponderent interoga|ii orientate, directive si
evit ntrebrile care l provoac pe client s se justiIice, s explice ori s
interpreteze cele spuse (apud MitroIan, 2000).
Utilizarea anumitor cuvinte si Iormule lingvistice ilustreaz stilul
cognitiv al pacientului. Expresii precum: ,trebuie / nu pot / mi-e Iric / nu
sunt capabil s, contribuie substan|ial la apari|ia si men|inerea strilor de
ineIicien|, neajutorare, insatisIac|ie si nemul|umire Ia| de sine si Ia| de cei
din jur. Dup ce sunt identiIicate aceste expresii se trece la nlocuirea lor cu
altele Iunc|ionale: ,aleg s n loc de ,trebuie, ,nu voi Iace un anumit lucru
n loc de ,nu pot, ,mi-ar place s n loc de ,mi-e Iric, ,nu doresc s
depun atta eIort n loc de ,nu sunt capabil s. Acest exerci|iu necesit
repeti|ii multiple n timp si presupune Iormarea unui nou set mental.
De:vluirea emojiilor reprimate
Muriel SchiIIman (1971) a propus o metod experen|ial de
reactualizare a emo|iilor negative reprimate care inIluen|eaz nc tririle si
comportamentele din prezent. Gestalt-terapia nu analizeaz ,ac|iunea
neIinalizat (,unIinished business), ci caut reactualizarea, reexperimentarea
si rezolvarea ei. Cnd pacientul se conIrunt cu o emo|ie disIunc|ional intens
(Iurie, depresie, anxietate) pasii de urmat sunt:
1) aproIundarea si trirea deplin a emo|iei respective;
2) cutarea emo|iilor secundare (adesea plictiseala mascheaz depresia,
dependen|a - sentimentul de mnie, simptomatologia somatic anxietatea,
Iuria acoper teama);
3) constientizarea a ct mai multor triri, chiar dac superIiciale si diIicil
de acceptat social / moral (de exemplu iritarea Ia| de prietenul care nu a
reusit s te nveseleasc, ori senza|ia de satisIac|ie atunci cnd cineva a avut
un esec etc.);
4) re-experimentarea tririlor timpurii pentru a eviden|ia legtura dintre
trecut si sentimentele prezente. ,Ce anume |i reamintesc aceste emo|ii si
situa|ii de acum?, ,Care sunt primele experien|e similare trite?. Acest lucru
se poate realiza prin: descrierea verbal a situa|iilor trecute si a celor actuale;
retrirea n imaginar a situa|iilor din trecut si a celor din prezent; notarea
emo|iilor curente si ulterior recitirea lor pentru a vedea ce amintiri evoc; sau
95
preluarea unei emo|ii intense (din realitate, dintr-un Iilm, ori o carte) si
explorarea legturii dintre aceasta si sentimentele reale din experien|a personal
(SchiIIman, 1971). Experen|ierea deplin a acestor emo|ii ascunse Iaciliteaz
constientizarea modului n care ele inIluen|eaz nc prezentul.
5) dup utilizarea repetat, pe parcursul mai multor sptmni, a acestor
proceduri, se identiIic pattern-ul emo|ional al pacientului, de exemplu:
atitudinea pasiv, evitant sau indiIerent, n locul atitudinii active, de rezolvare
a problemelor, reprimarea si neexprimarea Iuriei, negarea si evitarea
constientizrii anumitor emo|ii etc. n acest mod se extinde autocontrolul
asupra reac|iilor emo|ionale, cognitive si comportamentale n situa|iile viitoare.
Anali:a viselor
Dac S. Freud considera visul drept ,calea regal spre inconstient, F.
Perls sus|ine c acesta reprezint ,calea regal spre integrare. Analiza viselor
este inclus n gestalt-terapie ntruct se consider c ele reprezint ,mesaje
existen|iale sau cea mai spontan exprimare a personalit|ii umane. Fiecare
detaliu al visului reprezint un Iragment al personalit|ii, care pentru a deveni
integral, unitar, Ir conIlicte, presupune reunirea diIeritelor Iragmente si
proiec|ii onirice.
Pentru a ajunge la catharsis, nu este suIicient relatarea con|inutului
visului, ci este necesar reactualizarea lui. Clien|ii sunt ncuraja|i s se
relaxeze si s intre imaginar n decorul oniric, ca si cum visul s-ar desIsura
chiar n momentul prezent. Focalizndu-se asupra senza|iilor corporale si a
emo|iilor resim|ite, el retrieste ac|iunea si se identiIic pe rnd, cu Iiecare
detaliu, indiIerent de aparenta sa insigniIian|. Pacientul se substituie Iiecrui
obiect sau persoane, n special celor legate de momentul emo|ional culminant
al visului (Perls, 1969).
Rolul terapeutului este acela al unui regizor: clientul odat intrat n
scenariul visului, trebuie ghidat pentru a constientiza care sunt tririle,
comportamentele, scopurile persoanelor sau obiectelor respective, care nu
sunt altceva dect multiple proiec|ii ale sinelui. Terapeutul oIer Ieed-back si
provoac pacientul s se implice ct mai intens, chiar dac se conIrunt cu
scene teriIiante ori jenante. Pentru a extrage concluzii si interpretri valide
este necesar analiza mai multor vise si a componentelor lor: actuala situa|ie
de via| si reminiscen|ele zilei precedente, teme si motive comune, conIlicte
psihologice constiente curente si conIlicte psihologice proIunde, inconstiente.
n gestalt-terapie exerci|iile sunt mijloace pentru a Iacilita
constientizarea pacientului, si nu scopuri n sine.
XI.4.6. Relaia terapeutic
n cadrul rela|iei, terapeutul trebuie s se deschid empatic
pacientului, pentru a crea un canal comun de comunicare, s si mprtseasc
experien|ele, Iolosind acelasi limbaj si aceleasi semniIica|ii (Proshaska si
96
Norcross, 1994). Abordarea terapeutic este directiv, pentru c nu to|i
pacien|ii dispun de un nivel intelectual si de capacitate imaginativ superior
dezvoltate.
Psihoterapeutul l asist pe pacient s perceap realitatea ca pe un
ntreg si s descopere principiile sale de structurare. mpreun introduc o
ordine care s dea sens si semniIica|ie unor experien|e disparate, care la prima
vedere par a nu avea nici o legtur ntre ele. Clien|ii sunt asista|i pentru a
trece de la o pozi|ie de dependen| (inclusiv Ia| de terapeut) la o stare de
auto-sus|inere adaptativ si Iunc|ional.
Procesul creativ n gestalt-terapie pune n eviden| un terapeut artist
care trebuie s dispun de o gam larg de exerci|ii care pot Ii propuse,
deoarece setul de tehnici nu este predeterminat. Terapeutul trebuie s Iie o
persoan matur, Ir a ncerca s Iie responsabil si pentru ceilal|i, altIel el va
Ii usor de manipulat de ctre clien|ii care i vor solicita sprijinul.
XI.4.7. Formatul yedinelor
Solicitarea terapiei apare mai ales n situa|iile de impas existen|ial, crize
de identitate, tulburri de adaptare social, tulburri de alimenta|ie, tulburri
aIective, de personalitate, doliu, dar pot beneIicia si persoanele interesate de
optimizarea si dezvoltarea personal.
Terapia poate Ii individual, de grup, Iamilial, cu o larg
adresabilitate: copii, adolescen|i, adul|i, vrstnici, pacien|i cu boli psihice.
Durata este variabil, de la cteva luni la un an sau chiar mai mult, n Iunc|ie
de particularit|ile clientului, ale problemei si de terapeut. Sedin|ele sunt
sptmnale, Ir a exista un Iormat tipic. Ele se construiesc n Iunc|ie de
spontaneitatea si creativitatea terapeutului, utiliznd tehnici pentru a dezvolta
capacitatea de constientizare a clientului.
XI.4.8. Limite
Legtura istoric pretins de F. Perls dintre psihologia gestalt si
terapie se aIl sub semnul ntrebrii. El nu a Iost acceptat de ctre
reprezentan|ii psihologiei-gestalt, iar activitatea sa nu reprezint o aplicare n
domeniul clinic al psihologiei stiin|iIice (Henle, 1978).
Spre deosebire de alte abordri psihoterapeutice, n gestalt-terapie
maniIestrile psihopatologice nu sunt evaluate prin teste si interviuri nainte
de a ncepe terapia, ceea ce reduce considerabil din valoarea dezvoltrii unei
teorii asupra psihopatologiei.
Din perspectiv behaviorist, o alt critic are ca obiect absen|a unui
model sistematic al comportamentului uman. Apoi, nu s-a dovedit empiric
Iaptul c dezvoltarea constientizrii are ca rezultat cert adaptarea Iunc|ional a
pacientului. Este posibil chiar ca n anumite situa|ii, aceasta s ntrzie si s
blocheze depsirea crizei si ameliorarea personal.
97
Controverse a ridicat si rela|ia pacient-terapeut, care are un caracter
prea vag si nu este suIicient de bine precizat, lsnd loc interpretrilor
subiective personale (Proshaska si Norcross, 1994).
XI.4.9. Tendine
n vreme ce gestalt-terapia clasic se Iocaliza n special pe dezvoltarea
constiin|ei de sine si dobndirea armoniei dintre individ si mediul su, terapia
contemporan se centreaz pe constiin|a rela|iei cu sinele, cu ceilal|i, cu
lumea, punndu-se un accent mai puternic pe natura rela|iei terapeutice.
n abordrile eclectice este indicat utilizarea tehnicilor din gestalt-
terapie care au si sus|inere empiric, dincolo de experien|a clinic si studiile
de caz (tehnica scaunului-gol, Paivio si Greenberg, 1995).
XI.S. PLRSPLC1IVL
InIluen|a existen|ialismului n istoria stiin|elor umaniste - dar si n
psihoterapie este de necontestat; conceptele sale de baz semniIica|ie,
libertate, responsabilitate, autenticitate, decizie au Iost ncorporate n
majoritatea sistemelor psihoterapeutice contemporane si stau la baza practicii
clinice, Ir a Ii recunoscute n mod explicit. Dezvoltarea sa ulterioar se aIl
ns sub semnul echivocului: absen|a suportului empiric o va ndeprta din
paleta serviciilor oIerite popula|iei, ns atta timp ct vor mai Ii
psihoterapeu|i cu orientri IilosoIice si clien|i stpni|i de anxietatea
existen|ial, acest sistem se va men|ine ca o orientare terapeutic distinct.
Bogata oIert de terapii de tip scurt, centrate pe problem, pe solu|ii, s.a.m.d.
poate n mod paradoxal stimula dorin|a clien|ilor de a se angaja ntr-o
terapie proIund, pe termen lung, care le permite s si exploreze via|a
interioar ntr-o manier comprehensiv.
98
Capitolul XIII
1LRAPIA DL GRUP
Letiia Iilimon
XIII.1. Evoluia terapiei de grup
XIII.2. Modele teoretice
XIII.3. Principii generale ale terapiei de grup
XIII.3.1. Contractul terapeutic
XIII.3.2. Opera|ii terapeutice
XIII.3.3. Legtura terapeutic
XIII.3.4. Rela|iile intrapersonale
XIII.3.5. Impactul n sesiune
XIII.4. Educarea yi pregtirea clienilor pentru terapia de grup
XIII.4.1. InIorma|ii oIerite clien|ilor
XIII.4.1.1. InIorma|ii generale n legtur cu terapia de grup
XIII.4.1.2. Poate grupul s ajute individul?
XIII.4.1.3. n ce const terapia de grup?
XIII.4.1.4. Mituri comune despre terapia n grup
XIII.4.1.5. Cum s beneIiciezi la maximum de terapia de grup
XIII.4.1.6. Depsirea obstacolelor
XIII.4.1.7. Expectan|ele grupului
XIII.5. Program de intervenie
XIII.5.1. Criterii n alctuirea unui program de grup
XIII.5.2. Grupul antidepresiv interpersonal
XIII.5.2.1. Strategii de management
XIII.6. Cercetri privind terapia de grup
99
AIilierea si identiIicarea cu grupul se ncadreaz n categoria
trebuin|elor primare. Apartenen|a individului la grup, voluntar sau nu, i
permite satisIacerea nevoilor, de la cele biologice elementare, pn la cele de
autorealizare. Exist situa|ii n care prezen|a n grup se explic prin similaritatea
sau complementaritatea membrilor, prin dorin|a de a interac|iona a celor ce au
n comun anumite nsusiri, norme, valori si principii sau probleme. Pe parcursul
vie|ii, atunci cnd oamenii au nevoie de ajutor, de aprobare sau de compasiune,
caut puncte de sprijin n grupurile primare. Dac problemele se agraveaz si
suIerin|ele devin greu sau imposibil de suportat, dac resursele personale si
suportul social sunt depsite de diIicult|i, dac Iunc|ionarea este semniIicativ
perturbat, terapia de grup poate oIeri o sans.
Capitolul XIII oIer o imagine de ansamblu asupra psihoterapiei de
grup. Sunt prezentate momente semniIicative din devenirea acesteia, modelele
teoretice care o legitimeaz, principiile generale.
XIII.J. LVOLU[IA 1LRAPILI DL GRUP
nceputurile valoriIicrii poten|ialului terapeutic al grupului se
identiIic n primul deceniu al secolului trecut n activitatea americanului
Joseph H. Pratt care a lucrat cu grupuri de pacien|i suIerind de tuberculoz.
Interven|iile sale similare cu cele practicate n grupurile psihoeduca|ionale,
cognitiv-comportamentale, sau de ntrajutorare, urmreau diminuarea
distresului provocat de probleme Iizice sau psihologice comune. El a Iost
urmat de Trigant Burrow cruia i se atribuie termenul de analiz de grup si
derularea psihoterapiei cu pacien|i neinstitu|ionaliza|i. n primele decenii ale
secolului XX, terapia de grup cu pacien|i spitaliza|i s-a desIsurat pe dou
direc|ii: cea a mediului, ambian|ei sau comunit|ii terapeutice si cea a
interven|iilor experimentale. Conceptul de mediu terapeutic atribuit lui
Maxwell Jones se reIer la rolul de sprijin pe care l are mediul social n
ameliorarea si vindecarea pacientului. O puternic inIluen| n dezvoltarea
terapiei de grup a avut-o nIiin|area n 1948 a Asocia|iei Americane de
Psihoterapie de Grup de ctre Samuel Slavson. Acesta a pus bazele
psihoterapiei de grup avnd ca pacien|i copiii (Alonso, Alonso si Piper, 2003).
Cel cruia i se atribuie termenul de terapie de grup a Iost psihiatrul de
origine romn Jacob L. Moreno, identiIicat cu psihodrama, cu jocul de rol, cu
trainingul de rol. Cu toate c nu a desIsurat psihoterapie de grup n mod
oIicial, Sigmund Freud este recunoscut pentru deschiderile spre problemele si
valen|ele terapeutice ale grupului. Concep|ia conIorm creia grupul este altceva
dect suma pr|ilor sau elementelor sale, c este un ntreg cu atribute distincte,
utilizarea termenului de dinamici de grup sunt legate de numele lui Kurt Lewin.
n timpul si dup al doilea rzboi mondial, necesitatea tratrii problemelor
mentale ale unui mare numr de persoane, a impulsionat extinderea
psihoterapiei de grup. Se remarc n acest context, concep|ia lui WilIred R.
100
Bion asupra vie|ii mentale a grupului cu propriile stri si dinamici si activitatea
desIsurat cu grupul conceptualizat ca ntreg (Alonso, Alonso si Piper, 2003).
XIII.2. MODLLL 1LORL1ICL
Asemenea psihoterapiei individuale, psihoterapia de grup se
Iundamenteaz pe teoriile stiin|iIice general recunoscute n comunit|ile
psihologilor din mediile academice sau din cercetare, ori din practica clinic.
Cele mai semniIicative dintre acestea sunt prezentate n capitolele anterioare.
Desi terapia de grup a Iost bazat la originile ei pe principii psihanalitice, astzi
coexist numeroase abordri teoretice din care izvorsc diIerite strategii,
metode si tehnici de interven|ie terapeutic de grup. AstIel, umbrela
psihodinamic ce acoperea teoria psihanalitic clasic, teoria rela|iilor de
obiect, psihologia eului si psihologia selIului este completat de teoriile
intersubiective, umanist-existen|iale, abordrile de Iactur Ieminist, teoriile
gestaltiste, analiza tranzac|ional, teoriile cognitiv-comportamentale.
XIII.3. PRINCIPII GLNLRALL ALL 1LRAPILI DL GRUP
Fa| de modelul generic al psihoterapiei individuale (Orlinsky, Grave si
Parks, 1994), terapia de grup se diIeren|iaz mai ales, prin natura procesului
psihoterapeutic. n tratamentul individual, componentele rezult din interven|ia
terapeutului n rela|ia sa cu clientul. n psihoterapia de grup, situa|ia este radical
diIerit. Participan|ii interac|ioneaz si experimenteaz atmosIera grupului
rezultat din mixarea tuturor contribu|iilor. Calit|ile speciIice proceselor de
grup creeaz un domeniu de interac|iune mult mai complex dect ntr-o terapie
individual. Sub aspect tehnic, complexitatea rezult n principal, din natura
interven|iei si din rela|ia terapeutic. Interac|iunile multidirec|ionale schimb
ntregul model.
n continuare sunt discutate principiile generice ale terapiei n cadrul
grupului mic (apud MacKenzie, 1997) incluse n tabelul XIII.1.
XIII.3.1. Contractul terapeutic
Componentele de baz ale contractului terapeutic sunt similare cu cele
din psihoterapia individual. Anumite componente sunt ns schimbate.
Liderul grupului prin deciziile privind compozi|ia acestuia, poate aIecta nssi
natura grupului. Dac stabileste un nivel nalt al omogenit|ii participan|ilor,
eIectul este direc|ionarea spre activit|i de grup si coeziunea grupului.
Omogenitatea interIereaz cu patternuri conIruntative sau poate spori
abilit|ile membrilor de a identiIica deIensele altora. n cazul unor nivele de
coping discrepante, grupul rmne ntr-o continu negociere n cursul
sesiunilor.
101
Interven|ia pe durat limitat se organizeaz cu un numr si o
compozi|ie Iix (grup nchis). Momentul Iinal este predeterminat.
Mul|i clien|i au rezerve serioase Ia| de terapia de grup. Ca atare este
necesar o atent explorare a atitudinilor si expectan|elor acestora. Interven|ia
de grup este destinat diIicult|ilor maniIestate n rela|iile interpersonale. De
aceea, scopurile prioritare sunt antrenarea limbajului interpersonal sau
accentuarea prin nv|are, a asertivit|ii. Accentul cade n special, pe utilizarea
ambian|ei de grup n scopul experimentrii reac|iilor implicate n raporturile
interpersonale, a stimulrii maniIestrilor interpersonale. Pentru a Iacilita
acest proces, terapeutul trebuie s depun eIorturi n vederea n|elegerii
normelor constructive de grup. Dac n interven|ia individual rolurile sunt
bine determinate, n grup este necesar o explorare mai temeinic a rolului de
lider si a Ielului n care intrarea unui membru devine o component
terapeutic semniIicativ.
Tabelul XIII.1. Principii generice ale psihoterapiei de grup
1. Contractul terapeutic:
Compozi|ia grupului;
Grupuri nchise;
Scopuri interpersonale.
2. Operaii terapeutice:
Prezentarea problemelor personale;
Procesul de n|elegere a naturii problemelor;
Luarea n considerare a ntregului grup n determinarea strategiilor de
interven|ie;
Feed-back multidimensional.
3. Legtura terapeutic:
Coeziunea grupului;
Rela|ii multiple.
4. Relaii intrapersonale:
Modelarea;
Previziunea social.
5. Impact n sesiune:
Incidente critice implicnd anumi|i membri.
XIII.3.2. Operaii terapeutice
Opera|iile terapeutice sunt substan|ial diIerite de cele desIsurate n
cursul procesului diadic. Concentrarea interesului pe ceea ce are loc aici i
acum este esen|ial, n timp ce n interven|ia individual, principiul aici i acum
nu reprezint un predictor major al rezultatului. Grupul oIer condi|ii de
rela|ionare mai apropiate de lumea real, iar maniIestrile participan|ilor rezult
din ntreaga ambian|, nu numai din raportarea la rolul autoritar al terapeutului.
Contextul grupului inIluen|eaz toate componentele opera|iilor
terapeutice si interac|iunea lor:
102
1. Prezentarea problemelor personale provoac n general o anxietate
ini|ial mai ridicat n grup dect n interven|ia individual, probabil datorit
anticiprii reac|iilor celorlal|i. Climatul de grup inIluen|eaz mai mult
anxietatea. AtmosIera pozitiv si receptiv Iace ca prezentarea si descoperirea
Eului n grup s se Iac usor si devreme. Acestea pot Ii stimulate de modelul
comportamental al unora din membrii grupului. Fiecare membru ntr-o anumit
msur apar|ine grupului. n consecin|, rolul ocupat (ce poate Ii schimbat n
timp) inIluen|eaz autodescoperirea, iar coeziunea grupului si impactul
normelor de grup inIluen|eaz modul de prezentare si natura problemelor
dezvluite n Ia|a celorlal|i.
2. Pentru n|elegerea naturii problemelor personale, clientul trebuie s ia
n considerare pe lng rspunsul liderului si reac|iile altor membri. Acest
proces de recunoastere reciproc a problemelor, tinde s se accelereze n grup
datorit prezen|ei unor Iactori terapeutici si educativi cum ar Ii universalitatea
problemelor si altruismul. Tabelul XIII.2. sintetizeaz Iactorii terapeutici
comuni n toate psihoterapiile de grup (McKenzie, 1997; Yalom si Leszcz,
2005; Joyce, Piper si Ogrodniczuk, 2007). Acesti Iactori apar numai n
contextul grupului, iar al|ii care exist n rela|ia diadic, se maniIest diIerit n
grup. Odat declansat, procesul de autodezvluire si Ieed-back n sesiunile de
nceput ale grupului, dinamizeaz ntregul proces. O opinie sau o reac|ie a
unuia din membri stimuleaz o diversitate de rspunsuri n grup si promoveaz
explicit nevoia de integrare a opiniilor. Aceast situa|ie creeaz un mediu mai
Ilexibil dect n interven|ia individual. AtmosIera de lucru se schimb pe
msur ce grupul se dezvolt. Cu Iiecare stagiu apare un nou climat
interac|ional n care se prezint alte probleme.
3. Strategiile de interven|ie trebuie s Iie privite pe dou nivele: la
nivelul grupului si la nivelul liderului. Numrul mai mare de interven|ii este
realizat de ceilal|i membri ai grupului nu de terapeut. Acestia exprim
numeroase interpretri, idei, sugestii, experien|e comune, oIerind Iiecrui
membru avantajele Ieedback-ului. De multe ori, rspunsurile spontane ale
celor aIla|i ntr-o situa|ie similar sunt mai degrab acceptate ca surse de
Ieedback dect rspunsul Ioarte tehnic al psihoterapeutului. Mai mult,
conIruntrile interpersonale aprute nc de la primele sesiuni, Iac ca
individul s accepte ceea ce pare ra|ional sau logic. Grupul poate mobiliza un
puternic suport prin mecanismele identiIicrii si n|elegerii. Felul n care este
interpretat rolul de membru al grupului determin tipul de interven|ie
direc|ionat de ceilal|i membri spre Iiecare.
Natura climatului interac|ional este n Iunc|ie de stadiul la care se aIl
grupul n evolu|ia sa si normele de interac|iune. n stadiul ini|ial de angajament,
sunt puternic mobiliza|i Iactorii suportivi, iar n stadiul de lucru se maniIest
mai multe provocri. Interven|iile liderului sunt direc|ionate spre problemele
grupului si aIecteaz climatul grupului ntr-o msur mai mare comparativ cu
membrii. Rolul de lider tinde s Iie mai pu|in directiv n activitatea de grup
103
comparativ cu psihoterapia individual ntruct, grupul nsusi este cel care
direc|ioneaz evolu|ia activit|ii.
4. Receptivitatea individului la Ieed-back se stabileste nc de la
nceputurile Iunc|ionrii grupului. De multe ori, subiec|ii care nu au rspuns la
terapia individual sunt supusi unor presiuni suportive dar si persistente din
partea celorlal|i membri, pentru a participa la activitatea grupului. Rezisten|a si
scepticismul pot Ii nvinse prin modelarea de ctre ceilal|i a deschiderii si
activismului. Polarizarea puterii, inerent terapiei diadice, este nlocuit n grup
printr-un proces de diIuzare si diminuare, astIel nct, tendin|a unor pacien|i de
a se justiIica sau de a se apra n Ia|a autorit|ii terapeutului, se reduce.
XIII.3.3. Legtura terapeutic
Asa cum, n cadrele psihoterapiei individuale, rela|ia terapeutic este
cel mai puternic predictor al rezultatului si n terapia de grup, ea ndeplineste
aceeasi Iunc|ie. Cea mai apropiat analogie cu terapia diadic este dat de
coe:iunea grupului. Proprietatea vizeaz grupul ca ntreg. n literatura de
specialitate se arat c grupurile cu un nivel nalt de coeziune au mai mul|i
membri care privesc propria implicare n mod pozitiv. Nu este obligatoriu ca
to|i membrii s-si alinieze pozi|ia la punctul de vedere al grupului. Reac|ia
individual n msura n care este acceptat, poate Ii exprimat independent
de nivelul coeziunii grupului.
n grup exist numeroase rela|ii ce se apropie Ioarte mult de situa|iile
reale. Participan|ii au posibilitatea aIirmrii pozitive, beneIiciaz de atitudini
suportive, dar pot Ii si |inte ale provocrilor sau conIruntrilor. Terapeutul
intervine n asemenea situa|ii subliniind scopurile majore ale grupului si n
Iunc|ie de nivelul la care se aIl grupul, depune eIort pentru realizarea
coeziunii. Natura rela|iei terapeutice inIluen|eaz alegerea strategiilor si a
tehnicilor de ac|iune.
XIII.3.4. Relaiile intrapersonale
Cea mai semniIicativ deosebire Ia| de psihoterapia individual, este
c membrii grupului au posibilitatea de a-si modela conceptul de Eu dup
ceilal|i participan|i. Grupul cu nivel nalt de coeziune exercit presiuni asupra
indivizilor, accentund nevoia de grup.
XIII.3.5. Impactul n sesiune
Deosebirea Ia| de modelul individual este c incidentele critice n
grup implic mai mul|i membri. Climatul de lucru are un eIect major, iar
Iactorii terapeutici pot contribui la realizarea unor schimbri semniIicative ale
membrilor. n acelasi timp, dac un membru devine |inta criticii sau a
respingerii din partea altora, sau din partea grupului, poate ajunge la triri
negative cu poten|ial traumatizant.
104
Tabelul XIII.2. Factori terapeutici comuni n prihoterapiile de grup
Acceptare
Sentimentul de a Ii acceptat de ceilal|i membri ai
grupului; diIeren|ele de opinie sunt tolerate si nu exista
cenzura.
Altruism
Ac|iunea prin care un membru este de ajutor altui
membru; a pune nevoia altuia naintea nevoilor personale si a
nv|a valoarea ac|iunii de a drui. Freud credea c reprezint
un Iactor major n stabilirea coeziunii de grup si a
sentimentului de comunitate
Catharsis
Exprimarea ideilor, a gndurilor si a emo|iilor reprimate.
Este nso|it de un rspuns emo|ional care produce o stare de
eliberare
Coeziune
Sentimentul c grupul lucreaz pentru un obiectiv comun;
denumit si sentimentul de ,noi. Este considerat cel mai
important Iactor n rela|ie cu eIectele terapeutice pozitive.
Contagiune
Procesul prin care expresia unei emo|ii de ctre un
membru stimuleaz constiin|a unei emo|ii similare la un alt
membru.
Familia sau originea
Grupul re-creeaz Iamilia sau originea unor membri care
si pot rezolva psihologic unele conIlicte originare prin
interac|iunea n grup (ex., rivalitate ntre Ira|i, mnia asupra
prin|ilor etc.).
Intuiie/Perspicacitate
Constientizarea activ si n|elegerea propriilor
psihodinamici si simptome de comportament maladaptativ.
Majoritatea terapeu|ilor disting intre doua tipuri: a) intui|ie
intelectual, sau cunoasterea si constientizare Ir schimbri n
comportamentul maladaptativ; b) intui|ie emo|ional:
constientizarea si n|elegerea aduc schimbri pozitive n
personalitate si comportament.
Inspiraie
Procesul de a mprtsi membrilor grupului un sentiment
de optimism; abilitatea de a recunoaste c cineva are
capacitatea de a nvinge problemele. Este cunoscut si ca
inocularea speran|ei.
Interaciune
Schimbul liber si deschis de idei si sentimente printre
membrii grupului. Interac|iunea eIicient este ncrcat
emo|ional.
Interpretare
Procesul prin care liderul grupului Iormuleaz sensul sau
semniIica|ia rezisten|ei, deIensivei si a simbolurilor unui
pacient; se creeaz astIel un cadru cognitiv n care pacientul
si n|elege comportamentul.
nvare
Pacien|ii acumuleaz cunostin|e despre domenii noi, cum
ar Ii abilit|i sociale sau comportament social; ei primesc
sIaturi, ndrumare, ncearc s inIluen|eze si sunt la rndul lor
inIluen|a|i de al|i membri ai grupului.
Testarea realitii
Abilitatea unei persoane de a evalua n mod obiectiv
lumea din aIara sinelui; include capacitatea de a se percepe cu
acurate|e att pe sine, ct si pe ceilal|i membri ai grupului.
Auto-descoperire
Exprimarea sentimentelor, ideilor, evenimentelor
reprimate ctre al|i membri ai grupului; mprtsirea secretelor
personale care amelioreaz senza|ia de rusine sau vina.
Generalizare
Constientizarea pacientului c nu este singurul care are
probleme, c si al|ii mprtsesc proleme similare, si de
asemenea c pacientul nu este unic.
105
XIII.4. LDUCARLA I PRLGA1IRLA CLILN[ILOR PLN1RU
1LRAPIA DL GRUP
XIII.4.1. Informaii oferite clienilor
De multe ori clien|ii sunt sceptici n legtur cu eIicien|a terapiei de
grup. InIorma|iile lor provin din media, mai ales din televiziune si poart
amprenta dominant a spectacolului, a senza|ionalului. De aceea, atitudinea
constructiv privind utilitatea interven|iei trebuie elaborat cu mult precau|ie
printr-un proces consistent. Aceasta implic nsusirea unor materiale generale
reIeritoare la utilitatea grupurilor, iar dup ce ideea a prins contur, se pot da
inIorma|ii mai detaliate. Un astIel de material pus la dispozi|ia poten|ialilor
clien|i este cel prezentat de ctre MacKenzie in lucrarea Time-Managed
Psychotherapy. Effective Clinical Applications (1997). Coordonatorul grupului
trebuie s ia msuri proactive pentru a inIorma membrii despre valoarea
interven|iei psihoterapeutice de grup. El poate accentua n prezentare,
avantajele speciIice acestei abordri. Un exemplu n acest sens, ar putea Ii
ajutorul dobndit din discutarea problemelor cu alte persoane. Discutarea
problemelor n grup aduce mai multe idei si oIer sansa diversiIicrii Ieedback-
ului, dar mai ales, oportunitatea de a nv|a din interac|iunile actuale. Clien|ii
trebuie s aIle si s ajung la concluzia c psihoterapia de grup este la Iel de
eIicient ca si interven|ia individual. n paginile urmtoare se prezint sintetic
acest material inIormativ pus la dispozi|ia pacien|ilor (MacKenzie, 1997).
Mesajul terapeutului este diIeren|iat prin caractere italice.
XIII.4.1.1. Informaii generale n legtur cu terapia de grup
Aceste informajii sunt oferite persoanelor aflate in situajia de a incepe
terapia de grup sau care o consider un posibil afutor. Este util pentru
persoanele decise s urme:e acest proces s aib anumite idei de ansamblu
privind modul in care grupurile pot afuta oamenii i cum pot ei beneficia in cel
mai inalt grad de o asemenea experienj. Intervenjia de grup este diferit de
cea individual, deoarece, multe din evenimentele de afutor au loc intre
membri i nu numai intre conductorul grupului i participanji. Acesta este
motivul important ce fustific o pre:entare general inaintea inceperii
activitjii.
Sunteji rugat s citiji materialul cu atenjie i s v simjiji liber de a
discuta orice parte sau fragment cu liderul. Problemele aprute in acest
material pot fi discutate in timpul primelor sesiuni in grup.
XIII.4.1.2. Poate grupul s ajute individul?
Terapia de grup este larg utili:at i a devenit parte a tratamentului
standard in ultimii 40-50 de ani. Uneori se utili:ea: ca principal sau ca
tratament unic, in special in serviciile ambulatorii. Alteori este utili:at ca i
106
parte a abordrii terapeutice ce include psihoterapia individual,
farmacoterapia sau alte activitji.
Cercetrile tiinjifice au demonstrat eficienja terapiei de grup. Nivelul
eficienjei este comparabil cu al terapiei individuale. Diferenja faj de aceasta
este c in grup fiecare membru trebuie s tie cate pujin despre ceilalji, dar
acesta poate fi cel mai mare avantaf. Cei mai mulji oameni au participat la
activitji de grup in coal, la biseric sau in comunitate. Terapia de grup are
multe din caracteristicile acestora. Deosebirea faj de activitjile cunoscute,
este c aici liderul are responsabilitatea de a asigura fiecrui membru condijii
de concentrare asupra scopurilor tratamentului i de a face posibil
participarea fiecruia.
XIII.4.1.3. n ce const terapia de grup?
Terapia de grup se intemeia: pe ideea c cele mai multe dificultji din
viaja oamenilor sunt injelese ca probleme trite i de aljii. Asemenea copiilor,
noi invjm s ne apropiem i s vorbim cu alji oameni despre probleme
asemntoare i despre cile de re:olvare a problemelor. Aceste modele
invjate timpuriu sunt aplicate in relajiile adultului. Uneori, in ciuda bunelor
intenjii, cile de re:olvare nu sunt atat de eficiente cum am dori.
Deseori simptome ca anxietatea, nefericirea, sentimentele negative in
legtur cu propria persoan, insatisfacjia general referitoare la drumul de
viaj, reflect starea nesatisfctoare a relajiilor interpersonale. Uneori
asemenea simptome re:ult din problemele sau dificultjile de relajionare (de
exemplu, iritabilitatea sau retragerea). Grupurile ofer ansa de a invja mai
mult despre aceste modele sau tipare relajionale, indiferent cum au inceput.
Grupurile sunt de multe feluri. Unele sunt destinate informrii
membrilor pe diferite teme (de exemplu, tulburri de comportament alimentar)
altele sunt direcjionate spre anumite abilitji (comunicarea, stabilirea i
menjinerea relajiilor). Exist grupuri mai structurate in care se utili:ea:
scrisul, de exemplu, in grupurile cognitiv-comportamentale sau in grupuri
axate pe o mai ampl injelegere a propriei persoane i a relajiilor
interpersonale. Nu este esenjial tipul de grup in care v aflaji, ci modul de a
beneficia de experienja de grup i mai ales, modul de a objine avantafe maxime
dintr-o astfel de experienj.
XIII.4.1.4. Mituri comune despre terapia n grup
Dac grupul ofer o cale eficient de a trata mai mulji oameni
deodat, nu inseamn c terapia de grup este mai ieftin, nici c este un
tratament de valoare secundar sau de man a doua, mai pujin eficient decat
altele. Studiile arat c terapia de grup are acelai grad de eficienj ca i alte
tipuri.
Unii oameni sunt ingriforaji de riscul obligativitjii confesiunilor
detaliate referitoare la propria viaj. Teama lor este exagerat. Grupurile vor
putea progresa dup cum membrii vor deveni mai apropiaji unul de altul, mai
107
familiari, mai deschii i vor putea avea incredere unul in cellalt. In grup se
discut in general despre modele de relajii i despre semnificajiile lor, iar
detaliile nu sunt relevante. Participanjii vor descoperi propriul nivel de confort
in funcjie de nivelul la care vor s-i de:vluie viaja personal. Detaliile
privind domiciliul, locul de munc, numele de familie sunt neesenjiale pentru
implicarea in activitatea grupului.
Unii clienji sunt ingriforaji c existenja in aceeai camer a mai multor
oameni care au probleme, ii va aduce pe toji intr-o situajie i mai proast.
Ideea c orbii ii conduc pe orbi este de injeles, dar in realitate, participanjii
vor descoperi ca discutarea propriilor probleme este de mare afutor. J:and
c i aljii au probleme similare, vor dobandi incredere i vor fi incantaji s
aib ceva de spus sau de oferit, vor fi surprini c pot chiar s-i afute pe aljii.
Unele pre:entri prin media sugerea: c in grup oamenii ii vor
pierde controlul i se vor supra atat de tare incat, nu vor putea funcjiona ori
se vor infuria i vor afunge la violenj. Sen:ajionalul difu:at media are in
realitate o frecvenj rar. Este posibil ca in cadrul psihoterapiei de grup unii
indivi:i s-i piard controlul. Terapeutul trebuie s urmreasc aceste
semnale i s acjione:e pentru diminuarea tensiunii, pentru inlturarea sau
pentru evitarea acestor situajii.
Cand ii imaginea: terapia de grup, unii oameni pot fi ingriforaji de
posibila respingere sau excludere venite din partea altor participanji. Frica de
fudecata aspr a celorlalji, teama pierderii sensului propriei existenje ii
determin uneori, s nu mai opte:e pentru aceast terapie. Aceste frici sunt de
injeles i intr-adevr, maforitatea oamenilor triesc asemenea experienje
atunci cand intr intr-o nou situajie social sau intr-un grup. Este bine s se
discute despre aceste temeri de la inceput, astfel incat, s fie injelese i
depite.
XIII.4.1.5. Cum s beneficiezi la maximum de terapia de grup
Cu cat v puteji implica mai mult intr-un grup cu atat beneficiaji mai mult
de influenjele sale,
Incercaji s identificaji gandurile care v tulbur sau v supr,
Incercaji s fiji cat se poate de cinstit i deschis in ceea ce spuneji,
Timpul grupului este prejios. Grupul este un loc pentru a solujiona
probleme serioase nu doar pentru a petrece o parte din timpul :ilei,
Ascultaji ce spun oamenii, gandiji-v la ce vor s spun, la semnificajiile
mesafului lor i incercaji s-i descoperiji sensul,
Ii puteji afuta permijandu-le s cunoasc efectele destinuirii lor asupra
dumneavoastr, lsandu-i s afle cum v afectea: ceea ce au spus,
Multe probleme discutate in grup sunt general umane i noi toji ne putem
identifica in situajiile de viaj pre:entate in grup,
108
In acelai timp, ascultaji atent ce spun aljii despre rolul dumneavoastr in
grup. Procesul de invjare din experienjele altora este o cale important
de a beneficia de experienja grupului,
Pentru a aprecia cat de mult puteji fi afutat este nevoie de timp, aa incat,
trebuie s participaji la cateva sesiuni inainte de a decide dac merit,
Grupul poate fi privit ca un laborator veridic al relajiilor interpersonale.
Este locul unde puteji incerca noi moduri de a vorbi cu oamenii i locul
unde puteji s v asumaji anumite riscuri. Ca membru al grupului sunteji
responsabil i v puteji manifesta, astfel incat, experienja grupului s fie
eficient pentru fiecare,
Un model util al afutorului pe care grupul il poate oferi este urmtorul.
consideraji c cineva risc s-i de:vluie probleme personale. Dup
ascultarea prerilor ceilalji participanji, referitoare la problemele sale,
dac i se par corecte, incearc s le dea sens i s transfere experienja in
viaj,
Cel mai bine este s v exprimaji reacjiile interne prin cuvinte. Grupul nu
este un mifloc modern de distracjie, ci locul in care se incearc explorarea
semnificajiilor,
Amintiji-v c felul cum vorbesc oamenii este la fel de important ca i ceea
ce spun. Ascultaji deci, dar treceji dincolo de cuvinte pentru a descoperi
adevratele semnificajii. Uneori semnificajiile cuvintelor nu sunt atat de
importante ca informajia sau expresia fejei,
Intrucat grupul este un mediu favorabil invjrii din experienja altora,
este important s v concentraji la ceea ce se petrece in interiorul camerei
in care lucrea: grupul - ce se intampl intre membrii grupului, intre
fiecare membru i lider. De multe ori, injelegerea acestor raporturi d o
nou perspectiv asupra relajiilor exterioare. Mulji oameni au descoperit
cat de util este s se gandeasc la ceea ce tiu i la ceea ce nu tiu despre
ei inii sau la ceea ce cunosc sau nu aljii,
Una dintre sarcinile grupului este de a extinde cunotinjele publice. Se
utili:ea: de trei metode. In primul rand, participanjii vorbesc despre
lucruri pe care in mod normal le pstrea: ascunse. Ele se refer la
propria persoan i la cei cu care interacjionea:. Procesul se numete
autode:vluire. In al doilea rand, fiecare ascult ceea ce ii spun ceilalji
despre aa-numitele pete oarbe (feed-back), despre ceea ce nu tia relativ
la propria persoan. In al treilea rand, trebuie s ascultaji i s gandiji
intens pentru a afla mai multe despre propriul Eu.
XIII.4.1.6. Depyirea obstacolelor
Strile de anxietate legate de participarea la grup sunt normale.
Maforitatea le experimentm intr-o anumit msur. A discuta despre aceste
stri inc de la primele sesiuni ale grupului repre:int cea mai bun cale
pentru a le stpani.
109
Rolul liderului este de a incurafa participanjii s vorbeasc unul cu
altul i de a menjine concentrarea activitjii grupului spre sarcinile esenjiale.
Liderul nu furni:ea: rspuns pentru toate problemele specifice. Jeji
experimenta in grup cum s invjaji din discujiile cu ceilalji participanji i veji
invja s nu v muljumiji cu rspunsuri ablon.
Transpuneji in cuvinte ceea ce simjiji sau felul in care reacjionaji
atunci cand sunteji cu alji oameni fie in grup, fie in afar. Procesul de
injelegere a reacjiilor sau a emojiilor in termeni relajionali este benefic.
Mulji membri ai grupului triesc stri conflictuale sau afung la
descurafare dup emojiile din primele sesiuni. Acest stagiu trebuie depit, dar
intotdeauna grupurile au nevoie de timp pentru a de:volta intregul lor potenjial
util. Dup depirea inerentelor neliniti ale inceputului, grupul ii poate
de:vlui tot mai mult valenjele po:itive.
Din cand in cand, in timpul terapiei de grup veji avea stri afective -
de:amgire, frustrare, chiar furie. Este important s se discute aceste
sentimente intr-o manier constructiv. Mulji oameni au dificultji in
stpanirea strilor emojionale negative. Una din sarcinile grupului este s
examine:e astfel de ca:uri, s le discute, chiar dac uneori strile sunt
orientate spre lider.
Incercaji s aplicaji ceea ce aji invjat in grup, la situajii exterioare.
Mulji oameni au descoperit c este foarte util s discute in grupul terapeutic
despre transferarea experienjelor invjate prin discujii cu ceilalji participanji,
la condijiile lor specifice de viaj. Schema demersurilor include. discujii,
autode:vluiri, invjarea unor experienje in grup, aplicarea experienjelor in
viaja real, discutarea aplicrii in grup. Studiile arat c terapia devine mai
real, iar beneficiile ei sporesc pe msur ce schema devine mai frecvent i de
mai mare amploare.
Mulji oameni doresc s participe la sesiunile grupurilor terapeutice
pentru c lucrurile nu merg prea bine in viaja lor. Exist tentajia de a lua
primul sfat primit i de a-l pune in aplicare intr-o deci:ie mafor de
schimbarea a drumului de viaj. Este esenjial s se atepte luarea unei astfel
de hotrari pan cand nu trece prin filtrul gandirii personale i pan cand nu
este anali:at in grup.
XIII.4.1.7. Expectanele grupului
Confidenjialitatea
Este foarte important ca ceea ce se discut in grupul terapeutic s nu
fie discutat in afar. Poate doriji s discutaji experienjele trite in grup cu
persoane din exterior de care v simjiji apropiaji. Chiar in acest ca:, este
important s nu folosiji nume i s nu daji informajii specifice. In experienja
noastr este extrem de neobinuit s existe vreo ruptur in confidenjialitatea
grupului terapeutic.
110
J rugm s fiji atenji i s nu vorbiji despre aljii, tot aa cum, nu aji
vrea s se vorbeasc despre dumneavoastr in afara grupului.
Participare i punctualitate
Este foarte important s participaji la toate sesiunile i s afungeji la
timp. Odat ce grupul a inceput s funcjione:e ca grup, chiar un singur
membru daca lipsete, nu mai este acelai lucru. Deci pentru dumneavoastr
i pentru toji ceilalji, v rugm s participaji cu regularitate. Dac din
anumite motive nu puteji, sunaji inainte i discutaji cu liderul.
Pentru grupurile care funcjionea: in sistemul ambulatoriu este util
discutarea absenjelor mai lungi (excursii, vacanje) i cum se pot planifica i
re:olva pentru a nu afecta grupul.
Sociali:area cu alji membri ai grupului
Este important s concepem grupul ca un cadru de tratament i nu ca
o cale de stabilire a unor activitji sociale noi. Membrii grupului sunt sftuiji
s nu aib contacte intre ei in afara sesiunilor. Motivul il repre:int
interferenja relajiilor cu activitatea grupului sau cu maximi:area avantafelor
re:ultate din interacjiunile din grup. Jeji descoperi c aveji secrete faj de
grup i nu veji putea formula probleme, deoarece aveji prieteni in grup (din
cau:a relajiilor de prietenie din grup).
Dac totui aveji legturi in afara sesiunilor cu alji membri ai
grupului, atunci trebuie s discutaji despre ele cu ceilalji participanji, astfel
incat, efectele contactelor exterioare grupului, s poat fi luate in
considerare. Aveji chiar obligajia de a raporta in grup, despre existenja unor
astfel de contacte.
De remarcat, c anumite grupuri in care se invaj i se aplic abilitji
sociale pot incurafa membrii s se antrene:e impreun.
Contactul intre sesiunile grupului
In general terapeutul nu se ateapt s aib contacte cu membrii
grupului in afara sesiunilor, decat atunci cand se ivete ceva foarte urgent.
Toate aceste relajii vor fi considerate ca i cadre mai largi ale experienjei
grupului. Terapeutul le va putea aduce ca materiale sau teme de discujie in
sesiunile grupului. In general nici o angafare in alte terapii cu excepjia
celor recomandate de medic nu este permis in perioada angafrii in
terapia de grup. Toate preocuprile sau proiectele legate de cutarea altor
terapii trebuie discutate cu liderul grupului inainte de inceperea activitjilor
propriu-:ise.
Alcool i droguri
Grupurile sunt destinate discutrii problemelor personale ale
participanjilor. Este important s nu participaji la sesiuni sub influenja
alcoolului sau a altor substanje, cu excepjia celor recomandate de medic. Nu
111
putem spune despre consumul de alcool, droguri sau medicamente dac este
bun sau ru. Putem remarca doar interferenja cu activitatea grupului. Ca
regul general, atunci cand comportamentul dumneavoastr este semnificativ
afectat de consumul de substanje, veji fi rugat s prsiji sesiunea. In camera
in care se desfoar activitjile de grup sunt inter:ise fumatul, consumul de
alcool i droguri, consumul de alimente, intrucat, toate acestea perturb
reali:area sarcinilor i atingerea obiectivelor.
XIII.S. PROGRAM DL IN1LRVLN[IL
XIII.5.1. Criterii n alctuirea unui program de grup
Alctuirea unui program de interven|ie n grup, ar putea avea la baz
urmtoarele criterii (MacKenzie, 1992, 1997; Corey, 2007):
1. Se consider c pentru nceput, grupul de management al crizelor de
scurt durat este un loc potrivit pentru mul|i pacien|i. Accesului rapid la acest
grup care-si schimb membrii si numrul redus de sesiuni, 6-8 pentru Iiecare
participant, i se suprapune abordarea Ioarte structurat si aten|ia acordat
strategiilor de coping imediat. Grupul poate Ii util sistemelor de servicii care
combin Iunc|iile tratamentului activ, ale evalurii si selec|iei. De asemenea,
poate Ii Iolositor ca mijloc de nlocuire a spitalizrii.
2. Pentru pacien|ii care necesit interven|ie psihoterapuetic mai intens
pe o perioad determinat de timp (12-25 de sesiuni), grupul poate servi:
a) La conIirmarea disponibilit|ii de a urma o astIel de terapie;
b) La evaluarea motiva|iei;
c) La determinarea oportunit|ii unui tratament de lung durat.
Majoritatea pacien|ilor ajung s descopere c acest tip de grup este
adecvat problemelor lor.
3. Grupul nchis, ce Iunc|ioneaz pe o perioad limitat este mai adecvat
pentru al doilea curs de psihoterapie. Uneori Iace excep|ie grupul cu grad de
structurare mai ridicat.
4. Accentul pe scopurile generale ale grupului n msura posibilit|ilor.
Acest tip de grup cu durat limitat este potrivit pentru un management eIicient
al unui larg spectru de probleme, de exemplu poate servi unui segment, cel al
pacien|ilor nonpsihotici. AstIel, grupurile pentru depresie, anxietate, tulburri
de apetit, terapia parental sau marital pot Ii Ioarte solicitate. Capacitatea
interac|ional a membrilor poate Ii antrenat printr-o structurare nalt, adecvat
celor cu disponibilit|i interac|ionale mai reduse sau prin accentuarea n|elegerii
psihologice si a nv|rii din interac|iunile grupale pentru pacien|ii cu poten|ial
interac|ional ridicat. Fiecare se deruleaz n timp limitat si ar putea include
tehnici psihoterapeutice suportive.
5. Grupul omogen cu durat limitat serveste nevoilor psihoterapeutice.
Resursele sale pot Ii exploatate n tulburrile de apetit sau n dobndirea unor
112
abilit|i cum ar Ii asertivitatea, managementul Iuriei ori pentru anumite grupuri
de risc cum ar Ii tulburrile postpartum, adaptarea la boli medicale severe sau
invalidante, experimentarea unor pierderi grave. Grupurile intensive cu timp
limitat sunt alctuite de obicei din pacien|i cu disIunc|ii semniIicative si cu
simptome accentuate ale distresului. Lor li se adreseaz terapiile cognitiv-
comportamentale, terapia interpersonal si terapia psihodinamic.
6. Hotrrea de a plasa pacientul ntr-o terapie de lung durat este cea
mai diIicil din toate ntruct, solicit resurse sporite. Grupurile de lung durat
pot Iunc|iona cel mai bine n cadrul unui program cu deschidere redus sau cu
perioade de lucru segmentate n care pot Ii admisi noi membri.
7. n cazul constituirii grupului de lung durat trebuie s se acorde o
importan|a decisiv scopului n Iunc|ie de care se determin mai mult sau mai
pu|in riguros, compozi|ia grupului. De exemplu, pacien|ii cu tulburri de
personalitate care au disIunc|ii serioase, utilizeaz intens serviciile de tratament
pentru o perioad de 1-2 ani. n aceast situa|ie, decizia asupra compozi|iei
necesit aten|ie deosebit. Dac scopul terapiei este de a asigura men|inerea
Iunc|ionrii si suport probabil pentru toat via|a - de exemplu n cazul
schizoIreniei, decizia privind compozi|ia grupului se bazeaz mai ales pe
nivelul Iunc|ionrii psihosociale dect pe diagnoz.
8. Organizarea eviden|ei statistice ghideaz deciziile n viitor.
XIII.5.2. Grupul antidepresiv interpersonal
Grupul antidepresiv este destinat clien|ilor care au experimentat
episoade repetate de depresie major sau au o istorie semniIicativ a tulburrii
distimice, dar nu este indicat pacien|ilor cu tulburare bipolar, nici celor care
prezint tulburare depresiv sever cu simptome psihotice si nici persoanelor cu
risc suicidar ridicat (MacKenzie, 1997).
Activitatea grupului ncepe cu explorarea amnun|it a sindromului
depresiv si a impactului su n via|a participan|ilor. Aceasta include urmrirea
patternului stilului de via| pentru stabilirea conexiunilor dintre depresie si
legturile interpersonale si pentru a combate izolarea. Conexiunea dintre
depresie si rela|iile interpersonale este att de complex, nct autorii evit
Iormulrile de tip cauzal. Abordarea intensiv si semistructurat a rela|iilor
actuale este mai util. Se accentueaz problemele curente si cele de perspectiv.
Nu se ncurajeaz extinderea discu|iilor asupra unor subiecte legate de
experien|ele anterioare.
n grup nu se utilizeaz medicamente. Grupul se ntlneste sptmnal,
timp de 16 sesiuni, a cror durat este de 90 de minute. Nu sunt admisi noi
pacien|i dup a treia sesiune. Modelul grupului antidepresiv este o adaptare a
strategiilor psihoterapiei interpersonale (IPT) de tip diadic publicat de
Klerman si Weissman n 1984. nainte de aplicarea n grup, clinicianul trebuie
s acumuleze experien| n terapia individual (Yalom si Leszcz, 2005).
113
Aceast abordare terapeutic a Icut obiectul unor numeroase cercetri.
Studiile au eviden|iat rezultate pozitive, comparabile cu cele ale terapiei
cognitiv-comportamentale, cu precizarea c psihoterapia interpersonal poate
avea eIecte mai bune pe termen lung (McDermut, Miller si Brown, 2001).
Chiar n tulburarea depresiv cu simptome endogene accentuate s-au ob|inut
rezultate asemntoare eIectelor medica|iei antidepresive (Elkin, 1994).
Grupul antidepresiv interpersonal este adecvat pentru terapia depresiei
majore nonpsihotice, a distimiei sau pentru interven|ie n cazurile diIerite de
diagnostic dual - depresie si distimie - unde se presupune c exist probleme
caracteriologice majore, n principal, aspecte obsesive combinate adesea cu
trsturi de tip evitativ, dependent sau pasiv/agresiv. n toate aceste situa|ii, se
recomand n special, terapia de grup dac simptomele depresive sunt asociate
cu probleme interpersonale semniIicative sau dac rela|iile sociale ale
individului reprezint Iactorii ce declanseaz episoadele depresive. Scopul
terapiei este de a Iolosi climatul grupului pentru schimbarea rela|iilor reale si
pentru atenuarea sau nlturarea simptomelor depresive.
Pacien|ii cu tulburare depresiv major sau cu distimie au avut probabil,
ncercri de utilizare a medica|iei antidepresive. De aceea, se recomand
ntemeierea unei rela|ii de colaborare cu medicul psihiatru specializat n
managementul Iarmacologic al tulburrilor de dispozi|ie sau n caz contrar, o
bun parte a timpului destinat sarcinilor grupului se poate pierde cu specula|ii
despre medicamentele utilizate de participan|i. Prin stabilirea unor limite clare
ntre principiile grupului si cele ale chimioterapiei, asemenea discu|ii pot Ii
reduse la minimum sau transIerate n aIara grupului.
Strategiile psihoterapiei interpersonale sunt localizate ntre terapia
interpersonal psihodinamic si terapia cognitiv - comportamental.
Concentrarea asupra pattern-urilor de baz ale rela|iilor si asupra schemelor
care determin semniIica|ia lor psihologic reprezint esen|a abordrii
terapeutice interpersonale. |intele sale sunt suprarea si pierderea, disputele
interpersonale, tranzi|iile de rol, singurtatea si izolarea social.
Terapeutul lucreaz cu tehnicile suportive si evit interven|iile
interpretative. El nu este mai rezervat sau mai neutru dect este necesar si poate
s-si exprime acceptarea, simpatia si respectul pentru client. Este n|elegtor
ntr-o manier proIesional, Ioloseste stilul conversa|ional Ir a ajunge la
discu|ii ntmpltoare. Conversa|ia este direc|ionat spre scopurile terapiei:
identiIicarea patternurilor comportamentale, cognitive sau interpersonale astIel
nct, s poat Ii schimbate. n modelul respectiv, eIorturile se canalizeaz spre
cresterea nivelului stimei de sine. Pot Ii Iolosite ncurajrile, recunoasterea
progreselor, ntre|inerea speran|ei, premierea. Anxietatea legat de terapie este
evitat si pus n discu|ie dac apare ca rezultat al activit|ii grupului.
Tehnicile de lucru sunt concentrarea, rencadrarea, clasiIicarea si
provocarea. Ele se pun n serviciul maximizrii autonomiei participan|ilor. Se
mai pot Iolosi sugestii, linistirea sau calmarea. ntrirea strategiilor de coping si
mobilizarea resurselor actuale, provocarea reac|iilor emo|ionale pot contribui la
114
cresterea autonomiei si a stimei de sine. TransIerul negativ este pus n discu|ie
dac interIereaz cu modelul, iar despre cel pozitiv nu se va discuta.
XIII.5.2.1. Strategii de management
Evaluarea
n interviul ini|ial, clinicianul trebuie s descopere circumstan|ele
instalrii episodului (episoadelor) depresiv. Procesul ncepe cu explorarea
atent a evenimentelor care ar Ii putut declansa depresia. De obicei, ele sunt
identiIicate n domeniul rela|ional. Episoadele depresive sunt legate de
perioadele de prbusire a rela|iilor. Sunt implicate si diIicult|i ale creativit|ii,
probleme legate de controlul Iuriei. Chiar dac se poate stabili un reper
temporal precis este greu de determinat rolul componentelor interpersonale
dac ele sunt cauze sau eIecte ale strilor depresive.
Simptomele depresive si Iunc|ionarea interpersonal se aIl ntr-un cerc
interactiv inIluen|ndu-se reciproc. Dac severitatea depresiei creste, Ir a
putea Ii corelat cu evenimentele de via|, probabilitatea etiologiei biologice
este mai ridicat. n acest sens, se indic Iolosirea Iarmacoterapiei si extinderea
utilizrii medicamentelor n scop proIilactic, dar uneori pot Ii de Iolos si
strategiile terapiei de grup.
n evaluare, clinicianul trebuie s identiIice strategiile de coping Iolosite
de pacient si nsusirile pozitive ce pot Iacilita realizarea sarcinilor psihoterapiei.
Se utilizeaz modalit|ile de evaluare prezentate n prima parte a lucrrii.
Sesiunile de inceput
Prima sarcin a grupului este de a analiza n detaliu, sindromul depresiv
experimentat de Iiecare membru. Aceast trecere n revist poate accentua
simptomele tulburrii depresive, aspectele comune, datele epidemiologice,
predic|ia tratamentului. Analiza precis a sindromului depresiv este important
deoarece multe simptome somatice interIereaz cu Iunc|ionarea cotidian. Se
discut si despre idea|ia suicidar ca si component a depresiei majore.
Este stimulat Iolosirea de ctre pacien|i a jurnalului zilnic n scopul
men|inerii concentrrii asupra situa|iei actuale. Discu|iile legate de impactul
simptomelor depresive vor duce n mod Iiresc, la analiza impactului asupra
stilului de via|. Unii terapeu|i pot opta pentru Iolosirea jurnalului ca mijloc de
analiz la nceputul si la sIrsitul Iiecrei sesiuni. AstIel, pacien|ii pot s-si
Iixeze scopurile activit|ii pentru urmtoarea sesiune. Nivelele si Iormele
materialului scris pot Ii schimbate n Iunc|ie de speciIicul situa|iei.
Clasificarea patternurilor interpersonale
Dup realizarea sesiunilor de nceput, grupul si continu activitatea
prin analiza patternurilor rela|ionale identiIicate n cursul evalurii. Fiecare
participant are o autobiograIie scris. Accentul n aceast declara|ie cade pe
inIorma|iile (din sIera raporturilor) interpersonale. Structurarea si n|elegerea
115
pot Ii Iacilitate prin valoriIicarea unor liste de lucru (McKenzie, 1997)
reIeritoare la rela|iile cele mai importante si la activit|ile interpersonale.
Se pune accent pe rela|iile actuale, inclusiv, pe cele care s-au terminat
recent. Pot Ii incluse si rela|iile semniIicative din trecut care provoac gnduri
intruzive. Analiza structural a comportamentului social poate demonstra c
rela|iile cheie sunt obiectul cogni|iilor negative. Ele exagereaz sau
distorsioneaz percep|ia rela|iilor.
Scopul discu|iilor l constituie identiIicarea patternurilor repetate pe
parcursul drumului de via|. Aceste inIorma|ii trebuie apoi raportate la cel mai
recent episod depresiv, pentru a determina consisten|a patternului. n al treilea
rnd, inIorma|iile trebuie privite prin prisma rela|iilor actuale, mai ales a celor
relevante pentru instalarea si men|inerea strii depresive. n al patrulea rnd,
trebuie deIinite n termenii celor patru categorii de probleme precizate mai
nainte: suprare si pierdere, dispute interpersonale, tranzi|ii de rol, singurtate
si izolare social.
Revizuirea detaliat a istoriei rela|iilor participan|ilor necesit mai
multe sesiuni. Aceasta nu reprezint un timp pierdut. Membrii grupului vor
nv|a mai mult despre ei nsisi, ascultnd relatrile celorlal|i. De aceea, vor Ii
ncurajate procesele interactive. Rezultatul acestei etape trebuie s-l constituie
acordul Iiecrui membru asupra contactului interpersonal de cea mai mare
importan| si acordul asupra problemelor implicate. De obicei apar mai multe,
uneori chiar toate patru. Este util ierarhizarea sau acordarea de ranguri acestor
probleme si consemnarea n jurnalul zilnic.
Managementul stagiului de diferenjiere
Odat cu trecerea timpului si prin concentrarea asupra experimentelor
rela|ionale, climatul grupului se schimb, devenind mai evoluat si mai critic.
Sarcinile din acest stagiu se realizeaz cu mai multe conIruntri ntre
participan|i si cu o cot de asertivitate mai ridicat. Noul stil de lucru si pune
amprenta asupra personalit|ii membrilor mai vulnerabili. Procesul poate Ii
mediat prin trei tehnici aIlate la dispozi|ia terapeutului:
1. se oIer suporturi verbale reIeritoare la importan|a nIruntrii problemelor si
accentueaz rolul Ieedback-ului ca suport al normalizrii experien|ei
grupului si ntrii eIectelor grupului.
2. se traseaz paralele ntre procesele grupului, probleme sau diIicult|i n
asertivitate, Iurie, sensibilitate ridicat la dezaprobare sau la dezacord, pe de
o parte si simptomele descrise de membrii grupului. Asemenea idei si
comportamente disIunc|ionale pot Ii depsite n grup tocmai prin natura
conIruntativ a sesiunilor din aceast etap.
3. se exploreaz rspunsurile autocritice. Recunoasterea gndurilor negative si
a nevoii de asertivitate, implic perspectiva cognitiv-comportamental.
Interven|iile sunt menite s aproIundeze si s intensiIice activitatea grupului
si s ntemeieze explorarea mai proIund a problemelor rela|ionale.
116
Abordarea celor patru categorii de probleme
Abordarea semistructurat si orientarea discu|iei spre rela|iile
importante vizeaz cresterea capacit|ii de explorare si stpnire a cilor
alternative de interac|iune social. Se accentueaz rolul credin|elor si al
percep|iilor Ialse mergnd pe ci ocolite, prin prezentarea inIorma|iilor ntr-o
Iorm anecdotic. Fiecare din cele patru categorii de probleme dispune de un
set de strategii bazate pe principiile terapiei interpersonale.
Participan|ii si-au stabilit deja propriile ierarhii precum si implica|iile pe
care le au n via|a lor. Existen|a mai multor probleme n majoritatea cazurilor,
determin cresterea nv|rii interactive. Folosirea jurnalului zilnic si n aceast
etap, ajut la adaptarea experien|elor grupului la scopurile personale.
Fiecare categorie de probleme necesit mai multe sesiuni. Discu|iile
evolueaz de la identiIicarea speciIicului pentru Iiecare membru, la expectan|e
si percep|ii, iar n Iinal, la elaborarea solu|iilor de stpnire a problemei si apoi,
de ncercare a unui nou comportament.
Primele dou categorii suprare/pierdere si dispute interpersonale sunt
cele mai Irecvente. Ele au implica|ii rela|ionale directe. Problema tranzi|iei de
rol complic de cele mai multe ori interac|iunile sociale dar, poate Ii o
provocare important pentru client. Izolarea social si singurtatea implic
diIicult|i majore n ini|ierea si sus|inerea rela|iilor. Depsirea nu este deloc
simpl, dar dac subiec|ii particip la activit|ile grupului, nseamn c au un
nivel de acceptare si apropiere superior celui cu care au intrat n grup. n astIel
de situa|ii, terapia de grup poate Ii de mai mare ajutor dect cea diadic.
Chiar dac activitatea grupului are o anumit organizare, nu nseamn
c este controlata de terapeut sau c interac|iunile membrilor nu mai au
importan|. Principala activitate a specialistului rmne men|ionarea
concentrrii asupra problemelor relevante si ncurajarea explorrii lor prin
discu|iile participan|ilor. Prezen|a mai multor teme comune Iace ca
interac|iunile s Iie mai intense dect n etapele anterioare. Pe msur ce grupul
progreseaz se pot aborda si teme legate de valori si semniIica|iile lor n via|a
participan|ilor. Men|inerea n centrul preocuprilor a problemelor actuale ale
adaptrii, impune analiza periodic a stilului de via|. Analiza trebuie s se
centreze pe ntrebarea cheie pus la nceputul sesiunilor: Cum se de:volt un
stil de viaj nondepresiv?, deoarece, ideile emise n grup urmeaz s Iie
aplicate n situa|ii reale.
Incheierea intervenjiei
Prin utilizarea unor strategii speciIice, etapa Iinal poate Ii valoriIicat
ca si component a experien|ei dobndite n grup. Strategiile utilizate sunt:
1. Considera|ia asupra selec|iei si compozi|iei, const n identiIicarea
pacien|ilor care necesit terapie de lung durat datorit caracterului cronic
al tulburrii depresive;
2. Utilizarea Iormatului de grup nchis este cel mai adecvat pentru
determinarea limitelor de timp. ntruct to|i participan|ii desIsoar
117
activitatea terapeutic n acelasi Iormat, este posibil concentrarea ntregului
grup spre Iinalizare;
3. ClariIicarea limitelor de timp. Cadrul temporal este precizat clar nc din
etapele de evaluare si pregtire, de preIerin|, n scris. Se precizeaz
Iormatul grupului cu date despre prima sesiune, numrul de sesiuni, durata
exact a Iiecreia, data ultimei sesiuni. Pacien|ii sunt inIorma|i c o nou
terapie va ncepe dup aproximativ 4-6 luni de la terminarea ultimei sesiuni
si sunt sItui|i s nu caute alte Iorme de tratament n aceast perioad;
4. ntrirea cadrului temporal.
Grupul antidepresiv are durat limitat. n prima parte a programului
nu se Iace nici o precizare privind ncheierea, ntruct, ar interIera cu
dezvoltarea. La jumtatea programului, terapeutul anun| c grupul a ajuns la
acest moment si precizeaz data ultimei sesiuni. De asemenea, aten|ioneaz
asupra sansei pe care o au participan|ii de a-si analiza activitatea personal n
raport cu obiectivele terapiei. Fiecare sesiune care urmeaz dup jumtatea
programului con|ine reIeriri la numrul celor rmase si la data ultimei
ntlniri.
Concentrarea activitjii asupra terapeutului
Psihoterapeutul va ncuraja aplicarea abilit|ilor dobndite prin
participarea la sesiunile grupului, n activit|ile reale. Aceasta presupune un
proces de Iixare a ceea ce s-a nv|at, de interiorizare a experien|ei, si de
stabilire a unor indicatori de reactualizare la care va Iace apel n situa|iile reale.
Fiecare grup ncearc s evite ncheierea, dar psihoterapeutul, mai ales
n ultimele sesiuni, va sesiza prezen|a strilor de anxietate asociate. Ele se
maniIest n discu|ii centrate pe tema separrii sau pierderii. Rolul
psihoterapeutului n grupul antidepresiv interpersonal este de a veghea la
abordarea direct a acestor teme, ncurajnd participarea tuturor membrilor. El
trebuie s reziste tenta|iei de a discuta deschis despre ncheierea terapiei,
deoarece, reac|iile participan|ilor nu pot Ii anticipate precis. Pentru un terapeut
neexperimentat demoralizarea, Iuria, blamarea, nemul|umirea pacien|ilor pot
crea sentimente de vinov|ie sau de esec. De aceea trebuie evitat mprtsirea
strilor emo|ionale si stimulat men|inerea unei atitudini pozitive n raport cu
timpul.
Predicjia incheierii premature
Cu patru sesiuni nainte de ultima, psihoterapeutul anun| ncheierea
programului pentru a evita momentele diIicile inerente Iinalului. ntrebnd
participan|ii dac li se pare ntr-adevr prematur terminarea, i pune n
situa|ia de a analiza constructiv problemele ncheierii si de a marca nceputul
Iazei Iinale a programului.
Predic|ia Iormal a ncheierii premature este o strategie prin care
terapeutul este determinat s nu tergiverseze Iinalul activit|ii.
118
Teme finale
Temele apar mai ales, n condi|iile ncheierii terapiei, n grupurile
interactive cu nivel ridicat de coeziune.
Terapeutul trebuie s se asigure c toate temele vor Ii verbalizate si
supuse discu|iilor n grup. Aceste teme pot Ii: privarea de interven|ii nso|it de
triste|e sau depresie, Iuria si resentimentele, respingerea, rejec|ia, suprarea si
pierderea, responsabilitatea Ia| de propria existen| (cum as putea deveni
propriul meu terapeut?).
Principalele abordri psihoterapeutice ale depresiei (terapia cognitiv-
comportamental, terapia interpersonal si terapia psihodinamic de scurt
durat) nregistreaz rate semniIicative de recuren| chiar dac, accentul
interven|iei se deplaseaz pe parcurs, spre educa|ie. Aceast particularitate a
tulburrii depresive explic continuarea eIorturilor pe termen lung. Grupul
antidepresiv interpersonal ar putea oIeri o solu|ie de men|inere a snt|ii
interpersonale prin sesiuni lunare. Programul poate Ii conceput ca o reluare a
unor teme parcurse n grup. n acelasi timp, trebuie accentuate si antrenate
abilit|ile de coping cognitiv comportamental si rela|ional.
Grupul antidepresiv este un model integrativ ce combin valen|ele
terapiei suportive de grup cu un tratament consacrat al depresiei si distimiei.
Modelul poate Ii extins datorit adaptabilit|ii principiilor terapiei
interpersonale.
XIII.6. CLRCL1ARI PRIVIND 1LRAPIA DL GRUP
n ultimele trei decenii, cercettorii n domeniul terapiei de grup s-au
concentrat asupra demonstrrii eIicien|ei acesteia (Callahan, 2004; Kanas,
2005, 2006; Bateman, 2008). Folosindu-se de metodologii si scheme utilizate
n mod normal la terapia individual, ei au ncercat s demonstreze Iaptul c
prin terapia n grup se ob|in rezultate clinice care depsesc condi|iile de control
(pacien|ii aIla|i pe listele de asteptare pentru terapia de grup). n plus, au
demonstrat c terapia de grup este la Iel de eIicace precum terapia individual si
este aplicabil la tot attea tipuri de probleme ale pacien|ilor. Ei sus|in c din
moment ce psihoterapia de grup este la Iel de eIicace si aplicabil ca si cea
individual, din punct de vedere economic este mai eIicient sau mai pu|in
costisitoare (Piper si Joyce, 1996).
Studiile de metaanaliz reIeritoare la eIicacitatea, aplicabilitatea si
eIicien|a terapiei de grup arat c pentru un numr mare de tulburri, mrimea
eIectului pentru terapia individual si de grup este echivalent (Fuhriman si
Burlingame, 1994; McRoberts, Burlingame si Hoag, 1998). n ciuda acestei
concluzii, unii evaluatori ai cercetrilor (Bednar si Kaul, 1994) au criticat Iaptul
c s-a pus prea mult accent pe eIicacitate, aplicabilitate si eIicien|, omi|nd n
acelasi timp, alte probleme semniIicative:
Ce tipuri de pacien|i beneIiciaz mai mult din partea diIeritelor tipuri de
terapie de grup? DiIeren|ele dintre pacien|i includ personalitatea,
119
caracteristicile socio-demograIice si diagnosticul. Tipurile de psihoterapie de
grup includ diIeren|e teoretice, tehnice si de ordin temporal.
Ce tipuri de pacien|i beneIiciaz mai mult de pe urma terapiei de grup sau de
pe urma celei individuale?
Ce tipuri de caracteristici ale terapeu|ilor si ale interven|iilor duc la rezultate
mai bune?
Ce mecanisme sunt responsabile pentru schimbrile terapeutice?
Ce Iactori contribuie la men|inerea mbunt|irilor?
Chiar dac cercetrile demonstreaz valen|ele pozitive ale psihoterapiei
de grup, exist nc ndoieli asupra valorii sale, iar pacien|ii preIer terapia
individual mai mult dect terapia de grup. Prezen|a problemelor si a surselor
de rezisten| att din partea pacien|ilor, ct si din partea terapeu|ilor, duce la
temeri legate de participarea la terapia de grup. Terapia de grup pare mai
intimidant si mai pu|in atrgtoare dect cea individual, iar pacien|ii
experimenteaz deseori pierderea controlului si diminuarea sentimentul de
individualitate n grani|ele grupului. Exist posibilitatea pentru o mai redus
n|elegere a sensului evenimentelor dintr-o sesiune sau pentru experien|ierea
unor stri greu de deIinit. Discu|iile de grup deseori trec de la un subiect la
altul, de la o persoan la alta. Grupurile oIer mai pu|in conIiden|ialitate sau
pacien|ii sunt mereu expusi si nu pot avea garan|ia unei conIiden|ialit|i
depline. Sentimentul de siguran| poate scdea datorit controlul sczut pe
care-l are individul ca membru al grupului, dar mai ales, datorit existen|ei mai
multor surse generatoare de critic. AstIel, problemele legate de pierderea
controlului si a individualit|ii, de n|elegere, intimitate si siguran| personal
duc la re|ineri legate de participarea la terapia de grup.
Rezisten|a la terapia n grup poate Ii perceput si de terapeu|i inIluen|a|i
de aceeasi Iactori care aIecteaz pacien|ii. n plus, este mult mai complicat s
organizezi grupuri terapeutice comparativ cu organizarea terapiei individuale.
Aceste diIicult|i |in de ob|inerea numrului de pacien|i necesar Iormrii
grupului, de riscul renun|rii sau abandonrii dup nceperea activit|ii de grup.
Congruen|a optim a pacien|ilor cu terapiile reprezint un domeniu de
cercetare insuIicient explorat. Caracteristicile pacien|ilor, cum ar Ii variabilele
de personalitate sau socio-culturale, tind s se piard si s Iie ignorate sau nu li
se d importan|. ntruct clinicienii trateaz indivizi, nu date statistice, este
nevoie de studii care Iundamenteze interac|iunea ntre caracteristicile
pacien|ilor si tipurile de terapie.
120
BIBLIOGRAIIL